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Röntgen-Thorax mit Bronchialkarzinom mit großer Raumforderung links perihilär (Pfeil 1) und kleinerer Raumforderung links apikal (Pfeil 2, z. B. Metastase).

[T547]

Histologische Einteilung des Bronchialkarzinoms.Bronchialkarzinom:histologische Einteilung

Tab. 4.1
Histologie Häufigkeit Lokalisation Metastasierung Rauchen als Risikofaktor
SCLC Kleinzelliges Karzinom 15 % Meist zentral Sehr früh +++
NSCLC Plattenepithelkarzinom 40 % Meist zentral Früh +++
Adenokarzinom 35 % Meist peripher Spät +
Großzelliges Karzinom 10 % Meist zentral Früh +++

Husten und Hämoptysen

Anamnese

Ein Bronchialkarzinom#Bronchialkarzinom$Lunge:04 Husten und Hämoptysen54-jähriger Postbote klagt über produktiven Husten HustenHämoptysenmit bräunlichem Auswurf, der sich seit 2 Monaten hartnäckig halte, sowie über eine neu aufgetretene, belastungsabhängige Atemnot, v. a. beim Treppensteigen. Außerdem habe er an Gewicht verloren. Wie viel wisse er nicht, aber mehrere Bekannte hätten ihn bereits darauf angesprochen. Gestern seien ihm Blutfäden im Sputum aufgefallen, die ihn so sehr beunruhigten, dass er umgehend einen Termin in Ihrer Praxis vereinbarte.
Dem Patienten wurde vor 8 Jahren die Gallenblase entfernt. Ansonsten sei er immer kerngesund gewesen. Er gibt an, seit seinem 16. Lebensjahr täglich ein Päckchen Zigaretten zu rauchen. Alkohol trinke er selten. Bei der körperlichen Untersuchung finden Sie, abgesehen von einem leicht reduzierten EZ und AZ, keine Auffälligkeiten. Sie nehmen dem Patienten Blut ab, schreiben ein EKG und lassen ein Röntgenbild des Thorax anfertigen. Während die Laborbefunde und das EKG unauffällig sind, ergibt das Röntgen des Thorax folgendes Bild (Bild [T547]).

  • 1.

    Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Welche Differenzialdiagnosen kommen infrage?

  • 2.

    Sie weisen den Patienten ins Krankenhaus ein. Welche weiteren Untersuchungen sollten Ihre Kollegen durchführen?

  • 3.

    Wie wird die Erkrankung histologisch eingeteilt? Wie legt man das Tumorstadium fest?

  • 4.

    Welche Therapie sollte der Patient erhalten und wie sieht die Prognose aus?

  • 5.

    Es fällt ein Serumnatriumspiegel von 110 mmol/l bei hyperosmolarem Urin (350 mosm/kg) auf. Was könnte die Ursache sein?

1. Verdachts- und Differenzialdiagnose

Die Symptome Husten, Belastungsdyspnoe, Hämoptysen (blutig tingierter Auswurf) und Gewichtsabnahme in Kombination mit der Raucheranamnese sprechen für ein Bronchialkarzinom. Das BronchialkarzinomRöntgenbild (Abb. 4.1) untermauert die Verdachtsdiagnose.

Differenzialdiagnosen bei Husten mit blutigem Auswurf sind eine Lungentuberkulose, Pneumonie, Bronchitis, Bronchiektasen, benigne Raumforderungen der Lunge (z. B. Chondrom, Neurinom, Fibrom), Lungenmetastasen eines extrapulmonalen Malignoms sowie ein pulmorenales Syndrom (z. B. Goodpasture-Syndrom).

Merke

Das Bronchialkarzinom ist die häufigste Krebstodesursache bei Männern und die dritthäufigste bei Frauen (nach Brust- und Darmkrebs). Es wird meist in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert, da es keine Frühsymptome verursacht. Jeder Husten, der länger als 4–6 Wochen andauert, sollte unverzüglich abgeklärt werden, ebenso ein veränderter Hustencharakter bei Patienten mit chronischem Husten, z. B. bei COPD.

2. Diagnostisches Vorgehen

Bronchialkarzinom:DiagnostikZiel ist die Sicherung der Erkrankung sowie die Feststellung der anatomischen Ausbreitung. Neben Anamnese, körperlicher Untersuchung und dem Röntgen des Thorax in 2 Ebenen (hier aus Platzgründen nur p. a.-Aufnahme dargestellt) sollten folgende basisdiagnostische Maßnahmen durchgeführt werden:

  • CT-Thorax mit Kontrastmittel inkl. Oberbauchschnitte: u. a. zur Diagnosestellung und Lokalisationsdiagnostik vor einer weiterführenden invasiven Untersuchung.

  • Bronchoskopie mit Probebiopsie: wichtigstes Verfahren zur Diagnosesicherung. Alternative Verfahren zur histologischen Diagnosesicherung sind abhängig von der Tumorlokalisation u. a. Sputumzytologie, Nadelaspiration, Ultraschall- oder CT-gesteuerte transthorakale Punktion, Mediastinoskopie und Thorakoskopie.

  • Abdomen-Sonografie zur Metastasensuche (vor allem Leber und Nebennieren), evtl. ergänzend Abdomen-CT.

  • Lungenfunktionstests (z. B. Plethysmografie, Spirometrie, Spiroergometrie) und Blutgasanalyse zur Abschätzung der Operabilität bei resektablem Tumor.

  • Tumormarker (z. B. NSE, CEA, CYFRA) zur Verlaufskontrolle und Nachsorge. Sie sind für die Früherkennung ungeeignet.

Nach histologischer Sicherung eines Bronchialkarzinoms sind für die Feststellung der anatomischen Ausbreitung (Staging) weitere Untersuchungen erforderlich (z. B. FDG-PET/CT-Untersuchung, CT/MRT Schädel, Knochenszintigrafie, bronchiale oder ösophageale ultraschallgesteuerte Punktionen).

Merke

Beim Bronchialkarzinom:MetastasenBronchialkarzinom gibt es vier typische Lokalisationen für hämatogene Fernmetastasen: Leber, Gehirn, Nebennieren und Knochen (bes. Wirbelsäule).

3. Histologische Einteilung

Man unterscheidet Bronchialkarzinom:nichtkleinzelliges (NSCLC)Bronchialkarzinom:kleinzelliges (SCLC)Bronchialkarzinom:Einteilungdas kleinzellige Bronchialkarzinom (SCLC, Small Cell Lung Cancer) vom nicht kleinzelligen Bronchialkarzinom (NSCLC, Non-small Cell Lung Cancer), das wiederum in drei Untergruppen unterteilt wird (Tab. 4.1).

Seit TNM-KlassifikationTNM-Klassifikation:BronchialkarzinomBronchialkarzinom, nichtkleinzelliges (NSCLC):StadieneinteilungBronchialkarzinom:Stadieneinteilungdem Jahr 2010 gilt die 7. Auflage der TNM-Klassifikation, die zu einer Anpassung der Stadieneinteilung der UICC geführt hat:

  • T: Ausdehnung des Primärtumors; je nach Größe und Infiltration des Tumors Zuordnung zu TIS, T1, T2, T3 oder T4.

  • N: Vorhandensein und Lokalisation befallener regionärer Lymphknoten; je nachdem ob bzw. wo der Patient Lymphknotenmetastasen aufweist, erfolgt die Zuordnung zu N0, N1, N2 oder N3 (kontralateraler Befall).

  • M: Vorhandensein von Fernmetastasen; M0 bedeutet keine Fernmetastasierung; M1 bedeutet Metastasen in der kontralateralen Lunge, maligner Pleurabefall (M1a) oder Fernmetastasierung (M1b).

Aus dem Resultat der TNM-Klassifikation leitet sich die Stadieneinteilung nach UICC ab. Abhängig von der Größe des Primärtumors sowie der Lymphknoten- und Fernmetastasierung erfolgt die Zuordnung zu den Stadien 0, Ia, Ib, IIa, IIb, IIIa, IIIb oder IV.

Da das SCLC zum Bronchialkarzinom, kleinzelliges (SCLC):StadieneinteilungDiagnosezeitpunkt meist schon weit fortgeschritten ist, kann auch eine vereinfachte Stadieneinteilung verwendet werden. Man unterscheidet:

  • Very Limited Disease: T1–2, N0–1.

  • Limited Disease: Tumor auf eine Thoraxhälfte beschränkt.

  • Extensive Disease: Tumorausbreitung auf kontralaterale Lunge und/oder Fernmetastasen.

Wie in der WHO-Klassifikation vorgegeben, werden die Grade der Differenzierung G1 (gut), G2 (mäßig) und G3 (schlecht differenziert) für Plattenepithelkarzinome, Adenokarzinome und adenosquamöse Karzinome verwendet. Dagegen werden kleinzellige und großzellige Karzinome als G4 (undifferenziert) eingestuft.

4. Therapie

Die Bronchialkarzinom:TherapieTherapie erfolgt abhängig vom histologischen Befund und vom Tumorstadium in interdisziplinärer Absprache. Da die Leitlinien sehr genau zwischen den einzelnen Tumorstadien differenzieren, sind die Therapieempfehlungen komplex. Bronchialkarzinom, nichtkleinzelliges (NSCLC):TherapieBeim NSCLC bis maximal Stadium IIIa (bis T3N1M0) ist die radikale Resektion (i. d. R. Lobektomie) mit systematischer ipsilateraler Lymphknotendissektion als potenziell kuratives Verfahren die Therapie der Wahl. Die chirurgischen Maßnahmen können durch adjuvante oder neoadjuvante Radio- und/oder Chemotherapie ergänzt werden. Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose sind lediglich ein Drittel der Patienten operabel. Bei Inoperabilität, Ablehnung der OP sowie fortgeschrittenem Tumorstadium kommen Radio- und Chemotherapieverfahren einzeln oder kombiniert zum Einsatz.

Für das SCLC Bronchialkarzinom, kleinzelliges (SCLC):Therapie besteht nur in begrenzten Erkrankungsstadien (Very Limited und Limited Disease) ein kurativer Therapieansatz. Nur im Stadium der Very Limited Disease wird eine chirurgische Resektion mit (neo-)adjuvanter Chemotherapie empfohlen. Im Stadium Limited Disease gilt als Standard die kombinierte Radio-/Chemotherapie. Liegt bereits eine Extensive Disease vor, ist die therapeutische Intention palliativ. Es wird eine Polychemotherapie durchgeführt, bestrahlt werden lediglich Gehirn- und Knochenmetastasen sowie lokale Komplikationen (z. B. bei oberer Einflussstauung).

Zusätzlich werden sowohl beim NSCLC als auch beim SCLC palliative Verfahren eingesetzt (z. B. tracheobronchiale Stents, endobronchiale Lasertherapie, Gabe von Bisphosphonaten bei Knochenmetastasen).

Die Prognose ist insgesamt schlecht, entscheidend sind das Tumorstadium und der histologische Typ. Beim NSCLC ist die Prognose deutlich besser als beim SCLC (wegen früher Fernmetastasierung) und bei lokal begrenzten, resektablen Tumoren deutlich besser als bei inoperablen Tumoren.

Merke

Symptome, die durch das Einwachsen des Tumors in Nachbarorgane hervorgerufen werden (z. B. Horner-Syndrom bei Infiltration des Ganglion stellatum), sprechen in der Regel für eine infauste Prognose.

5. Hyponatriämie bei Bronchialkarzinom

Die Hyponatriämie: bei BronchialkarzinomBronchialkarzinom:Hyponatriämie“wahrscheinlichste Ursache für die Hyponatriämie ist das SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion). Dieses ist Syndrom der inadäquaten ADH-SekretionSchwarz-Bartter-Syndromgekennzeichnet durch eine pathologisch erhöhte ADH-Produktion, die zu Wasserretention und Verdünnungshyponatriämie führt. Im Labor imponiert ein erniedrigtes Serumnatrium bei hyperosmolarem Urin. Die Symptome sind unspezifisch und reichen von Übelkeit und Kopfschmerzen bis zum Koma. Therapeutisch steht die Flüssigkeitsrestriktion an erster Stelle. Das schwere, symptomatische SIADH wird zusätzlich vorsichtig mit hypertoner Kochsalzlösung i. v. behandelt. Dabei darf der Serumnatriumspiegel um nicht mehr als 12 mmol in 24 Stunden angehoben werden, da eine zu schnelle Korrektur der Hyponatriämie eine pontine Myelinolyse auslösen Myelinolyse, pontinekann. Schleifendiuretika und ADH-Antagonisten (in klinischer Erprobung) sind weitere therapeutische Optionen.

Das SIADH gehört zu den paraneoplastischen Syndromen, die beim Bronchialkarzinom:paraneoplastische SyndromeBronchialkarzinom in ca. 10 % der Fälle auftreten. Sie sind tumorassoziiert, werden aber nicht durch die lokale Wirkung des Tumors oder seiner Metastasen hervorgerufen. Stattdessen gehen sie auf die Produktion von hormonähnlichen Substanzen, deren Sekretion typischerweise keinem physiologischen Regelkreis unterliegt, oder auf Tumor-getriggerte Autoimmunreaktionen zurück. Besonders häufig werden sie beim SCLC beobachtet. Die Symptome von paraneoplastischen Syndromen korrelieren nicht mit der Größe des Primärtumors und können zeitlich vor der Diagnose des Grundleidens oder im Verlauf auftreten.

Zusammenfassung

Das Bronchialkarzinom stellt die häufigste Krebstodesursache bei Männern und die dritthäufigste bei Frauen dar. Hauptrisikofaktor für das Bronchialkarzinom ist das Rauchen. Die Leitsymptome sind Husten, Hämoptysen, Dyspnoe und Gewichtsabnahme. Paraneoplastische Syndrome treten beim Bronchialkarzinom in 10 % der Fälle auf. Differenzialdiagnostisch ist v. a. an Lungenmetastasen, eine benigne Raumforderung und eine Lungentuberkulose zu denken. Die wichtigsten diagnostischen Maßnahmen sind die Bronchoskopie mit Biopsie sowie Röntgen- und CT-Thorax. Histologisch unterscheidet man zwischen dem kleinzelligen (SCLC) und dem nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom (NSCLC). Die Therapie der Wahl erfolgt in lokal begrenzten Stadien primär chirurgisch (radikale Resektion und Lymphknotendissektion). Bei fortgeschrittenen Stadien, nichtresektablem Tumor oder Inoperabilität werden Chemo- und/oder Radiotherapie eingesetzt. Die Prognose ist insgesamt schlecht, da die Diagnose meist erst in fortgeschrittenen Erkrankungsstadien gestellt wird (insbesondere beim SCLC).

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