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Dicker PlasmodienMalaria:Erythrozyten“Dicker TropfenTropfen.

[T407]

Kopfschmerzen und Fieber

Anamnese

Ein Malaria:tropicaKopfschmerzenFieber#Malaria tropica$Infektionen:08 Kopfschmerzen und Fieber19-jähriger Patient wird über den Hausarzt an einem Freitagnachmittag stationär eingewiesen. Er habe am Vortag Fieber bis 39,7 °C selbst gemessen, was sich spontan wieder etwas gebessert habe. Darüber hinaus leide er unter starken Kopfschmerzen, die durch das Fieber eher verstärkt würden. Als er sich beim Hausarzt vorstellte, wurde die Temperatur erneut mit 39,9 °C gemessen. Husten, Auswurf, Algurie und Diarrhö werden auf Ihre Nachfrage verneint. Abgesehen von einer Tonsillektomie sind keine wesentlichen Vorerkrankungen bekannt. Vor 2 Tagen sei er von einem zweiwöchigen Familienurlaub aus Togo zurückgekommen. Bis auf einen Sonnenbrand am Rücken ist die klinische Untersuchung unauffällig. Wenige Stunden nach Ankunft des Patienten stellt sich auch die 44-jährige Mutter des Patienten mit ähnlich hohem Fieber und Kopfschmerzen in der Notaufnahme vor.

Laborbefunde

Leukozyten 4,3 Tsd/μl; Erythrozyten 5,46 Mio/μl; Hb 16,3 g/dl; Hkt 47,1 %; MCV 86,3 fl; MCH (HbE) 29,9 pg; MCHC 34,6 g/dl; Thrombozyten 88 Tsd/μl; Quick 53 %; INR 1,35; PTT 38 sec; Natrium 138 mmol/l; Kalium 4,7 mmol/l; Serumkreatinin 0,92 mg/dl; GPT (ALT) 157 U/l; γ-GT 97 U/l; Bilirubin gesamt 2,8 mg/dl.

  • 1.

    Was ist die entscheidende Information der Anamnese? Wie lauten die Verdachts- und Differenzialdiagnosen?

  • 2.

    Welche diagnostischen Schritte leiten Sie ein? Welche Wertigkeit haben diese?

  • 3.

    Erläutern Sie die verschiedenen Arten der Erkrankung! Wie ist das jeweilige klinische Bild?

  • 4.

    Wie kommt es zu den Fieberschüben?

  • 5.

    Welche Komplikationen sind relevant?

  • 6.

    Wie therapieren Sie diese Erkrankung? Was wissen Sie zur Prophylaxe?

1. Verdachts-/Differenzialdiagnosen

Den entscheidenden Malaria:SymptomatikHinweis liefert der kurz zurückliegende Auslandsaufenthalt in Togo, einem Malariaendemiegebiet. Die Frage nach der Reiseanamnese ist bei Fieber unklarer Ursache von besonderer Bedeutung. Aufgrund der fehlenden Vorerkrankungen, des unregelmäßigen Fiebers, der Kopfschmerzen sowie der Laborbefunde mit auffälligen Leberwerten (Erhöhung von GPT, γ-GT, Bilirubin, INR) und Thrombozytopenie lautet die Verdachtsdiagnose Malaria. Dazu passt auch, dass die mitgereiste Mutter ähnliche Symptome aufweist.

Am ehesten handelt es sich um eine Malaria tropica, die Malaria:tropicaam häufigsten (etwa ²⁄₃ der Fälle) auftritt und durch unregelmäßige Fieberschübe imponiert, wobei die anderen Formen (Malaria tertiana, Malaria quartana) zu Beginn ebenfalls mit unregelmäßigem Fieber einhergehen können.

Differenzialdiagnostisch kommen Malaria:Differenzialdiagnosenweitere Tropenerkrankungen (z. B. Dengue-Fieber) infrage. Außerdem sind andere nichttropenspezifische Erkrankungen möglich, z. B. akute Virushepatitis, grippaler Infekt, Harnwegsinfekt oder Gastroenteritis.

2. Diagnostik

Bei Verdacht auf Malaria tropica Malaria:Diagnostikist eine schnelle Diagnostik entscheidend. Goldstandard ist die mikroskopische Untersuchung eines Blutausstrichs und/oder des Malaria:Erythrozyten“Dicker Tropfensog. „dicken Tropfens“ (Abb. 8.1) zum direkten Nachweis des Parasiten. Dabei sind die Erreger als „Einschlüsse“ in den Erythrozyten erkennbar. Der dicke Tropfen ist die sensitivere der beiden Untersuchungen (Sensitivität etwa 20- bis 30-fach höher), da er eine Anreicherung der Plasmodien ermöglicht. Auf der anderen Seite gelingt im Ausstrich durch morphologische Kriterien eher die Differenzialdiagnose der verschiedenen Plasmodienarten. Die Erfahrung des Untersuchers ist zum definitiven Ausschluss einer Malaria entscheidend.

Darüber hinaus existieren weitere diagnostische Tests, welche die mikroskopischen Untersuchungen jedoch nicht ersetzen können:

  • Molekularbiologische Tests: Nachweis Plasmodien-spezifischer DNA mittels PCR. Nicht für die Routinediagnostik geeignet, nur bei speziellen Fragestellungen, zudem teuer.

  • Malaria-Schnelltests: Immunochromatografischer Nachweis von speziellen Proteinen oder Enzymen, falsch-positive und falsch-negative Befunde sind möglich, nur in Ausnahmefällen, kann Blutausstrich nicht ersetzen.

  • QBC-Methode (Quantitative Buffy Quantitative Buffy CoatCoat): keine wesentlichen Vorteile gegenüber dickem Tropfen, nur in Speziallabors, teuer.

  • Serologische Untersuchung: Keine akute Diagnose möglich, da Antikörper erst im Verlauf nachweisbar werden, nicht für die Akutdiagnostik geeignet.

Zur Einschätzung des Schweregrads der Infektion und Abklärung einer Organbeteiligung sollten bei unserem Patienten auch eine Abdomensonografie, EKG und ein Röntgen-Thorax durchgeführt werden. Außerdem sollte die Labordiagnostik um CRP, Procalcitonin, LDH, Kalzium, Blutgase mit Säure-Basen Status sowie Laktat ergänzt werden. Im Verlauf sollten regelmäßig laborchemische Kontrollen sowie die Untersuchung der Parasitämie erfolgen. Da sich das klinische Bild schnell verschlechtern kann, ist eine engmaschige Überwachung notwendig.

Merke

Plasmodien sind grundsätzlich jederzeit im Blut nachweisbar, nicht nur während des Fieberanstiegs. Da die Zahl der Parasiten zu Beginn einer Malaria noch unter der Nachweisgrenze liegen kann und ein einmalig negativer Ausstrich eine Malaria nicht ausschließt, sollten die Untersuchungen mindestens zweimal täglich an 2 aufeinanderfolgenden Tagen wiederholt werden.

3. Erkrankungsarten und klinisches Bild

Je nach Plasmodienart unterscheidet man mehrere Typen der Malaria, die unterschiedlich gefährlich sind und bezogen auf den Fieberrhythmus verschieden imponieren:

  • Malaria tertiana: Erreger Plasmodium vivax oder Plasmodium ovale, unregelmäßiges Malaria:tertianaFieber:Malaria tertianaInitialfieber möglich, dann regelmäßige Fieberschübe mit fieberfreiem Intervall von einem Tag, eher benigne Form ohne letale Bedrohung.

  • Malaria quartana: Erreger Plasmodium malariae, unregelmäßiges Malaria:quartanaFieber:Malaria quartanaInitialfieber möglich, dann regelmäßige Fieberschübe mit fieberfreiem Intervall von 2 Tagen, eher benigne Form ohne letale Bedrohung.

  • Malaria tropica: Erreger Plasmodium falciparum, unregelmäßiger Malaria:tropicaFieber:Malaria tropicaFieberrhythmus ohne fieberfreies Intervall, Fieberkontinua mit hohen Temperaturen möglich, maligne Form mit letaler Bedrohung.

Grundsätzlich Malaria:Komplikationenkönnen verschiedene Organsysteme betroffen sein. Allgemeinsymptome sind neben Fieber mit Schüttelfrost auch Kopf-, Glieder- und Rückenschmerzen. Die Leberbeteiligung (dort ungeschlechtliche Vermehrung der Sporozoiten) kann zu Schmerzen im rechten Oberbauch mit Hepato(spleno)megalie und Ikterus führen. Gastrointestinale Symptome, wie Diarrhö, Übelkeit und Erbrechen, sind ebenfalls möglich. Außerdem werden regelmäßig eine hämolytische Anämie und nicht selten eine Thrombozytopenie beobachtet, die eine klinisch wertvolle Verlaufsmessgröße darstellt.

4. Fieberschübe

Das Fieber bei Malaria wird durch die plasmodienbedingte Destruktion der Wirtserythrozyten ausgelöst. Dabei werden Stoffwechselprodukte der Erreger freigesetzt, die als pyrogene Faktoren das Fieber auslösen. Zu Beginn einer Infektion ist der Vermehrungszyklus der Parasiten noch unregelmäßig, erst im Verlauf kommt es zu einer Synchronisation der Parasitenvermehrung, sodass die typischen Fieberrhythmen resultieren. Bei der Malaria tertiana kommt es entsprechend der Vermehrungszeit alle 2 Tage zu einem Fieberschub, bei der Malaria quartana alle 3 Tage. Wenn bei der Malaria tertiana 2 Parasitenpopulationen in einem 24-stündigen Abstand heranwachsen, kann tägliches Fieber auftreten. Plasmodium falciparum neigt nicht zur Synchronisation, sodass es zu einem unregelmäßigen Fieberrhythmus kommt.

5. Komplikationen

Malaria:KomplikationenBesonders bei der gefährlichsten Form Malaria tropica kann es durch Mikrozirkulationsstörungen zu lebensbedrohlichen Komplikationen kommen. Bedingt sind diese durch eine besondere Adhärenz der befallenen Erythrozyten am Gefäßendothel, sodass es zu einem Verschluss der Gefäße kommt. In der Folge kann sich eine Ischämie verschiedener Organe entwickeln:

  • Nieren: akutes Nierenversagen.

  • Gehirn: zerebrale Malaria mit Benommenheit, Bewusstseinsstörung, zerebralen Krampfanfällen bis hin zum Koma.

  • Herz: progredientes Herzversagen und kardiogener Schock.

  • Lunge: Lungenödem mit respiratorischer Insuffizienz und Hypoxie.

Weitere allgemeine Befunde eines schweren Verlaufs sind Hypoglykämie, Azidose, schwere Anämie (Hb < 6 g/dl), Hämoglobinurie sowie eine Hyperparasitämie (> 2 % der Erythrozyten befallen oder > 100.000 Plasmodien/μl). In diesen Fällen spricht man von einer komplizierten Malaria tropica, die unbehandelt innerhalb weniger Tage zum Tod führen kann.

6. Therapie und Prophylaxe

Grundsätzlich Malaria:Therapieist die Therapie von der Art der Malaria, dem Schweregrad, dem Infektionsgebiet und einer eventuell durchgeführten Prophylaxe abhängig. In jedem Fall muss die Behandlung unverzüglich nach Diagnose begonnen werden, besonders bei der Malaria tropica. Es steht eine Vielzahl von Medikamenten zur Verfügung. Die WHO unterscheidet anhand des unterschiedlichen Malariarisikos und der Resistenzlage gegenüber den Medikamenten (v. a. Chloroquin) verschiedene Zonen, die bei der Therapie zu berücksichtigen sind. Da sich die Resistenzlagen ändern, sind immer auch die aktuellen Empfehlungen einer tropenmedizinischen Einrichtung zu beachten.

  • Malaria quartana: ambulante Behandlung mit Chloroquin.

  • Malaria tertiana: ambulante Behandlung mit Artemether/Lumefantrin oder Atovaquon/Proguanil. Da bei dieser Malariaform Ruhestadien der Parasiten, sog. Hypnozoiten, jahrelang in Hepatozyten überleben können, wird zur Rückfallvorbeugung zusätzlich eine Abschlussbehandlung mit Primaquin empfohlen.

  • Unkomplizierte Malaria tropica: stationäre Behandlung z. B. mit Artemether/Lumefantrin oder Atovaquon/Proguanil.

  • Komplizierte Malaria tropica: zwingend intensivmedizinische Behandlung. Mittel der Wahl ist Artesunat i. v., nach 3 Tagen wird auf Artemether/Lumefantrin oder Atovaquon/Proguanil umgestellt. Falls Artesunat nicht verfügbar ist, kann auf Chinin i. v. ausgewichen werden.

Neben diesen spezifischen Maßnahmen ist vor allem bei Malaria tropica eine supportive Therapie (z. B. Fiebersenkung durch Paracetamol und physikalische Behandlung) entscheidend.

Die Prophylaxe der Malaria:ProphylaxeMalaria erlangt aufgrund der hohen Letalität besondere Bedeutung, allerdings gibt es keinen 100-prozentigen Schutz. Auch hier spielen die WHO-Zonen und aktuelle Empfehlungen der tropenmedizinischen Einrichtungen eine Rolle. Man unterscheidet folgende Ansätze:

  • Expositionsprophylaxe: Schutz vor Stichen Malaria:Expositionsprophylaxeder Anopheles-Mücke bieten Fenstergitter, Moskitonetze, langärmelige Kleidung, Repellents, etc.

  • Chemoprophylaxe: Diese kann den Malaria:Chemoprophylaxeklinischen Ausbruch verhindern, nicht die eigentliche Infektion, z. B. mit Atovaquon/Proguanil.

  • „Stand-by“-Notfallmedikation: Bei Auftreten von Fieber sollte sofort ein Arzt aufgesucht und nur bei Unerreichbarkeit des Arztes direkt ein Stand-by-Mittel eingenommen werden, z. B. Atovaquon/Proguanil.

Eine Impfung gegen Malaria tropica ist in der Entwicklung, eine Anwendung bei Reisenden scheint derzeit nicht sinnvoll.

Zusammenfassung

Malaria ist eine der weltweit wichtigsten Infektionskrankheiten. Die Übertragung erfolgt durch die weibliche Anopheles-Mücke. Man unterscheidet je nach Erregertyp drei verschiedene Formen (Malaria tertiana, quartana und tropica), die klinisch durch unterschiedliche Fieberrhythmen imponieren. Bei der Malaria tropica (Plasmodium falciparum) handelt es sich um die häufigste und schwerwiegendste Form, die letal enden kann. Der wichtigste diagnostische Schritt ist der mikroskopische Parasitennachweis im Blutausstrich und/oder dicken Tropfen. Eine unverzügliche Therapie unter Berücksichtigung der Resistenzlage ist entscheidend (z. B. Atovaquon/Proguanil oder Artemether/Lumefantrin). Neben der Expositionsprophylaxe sind auch die Chemoprophylaxe und die Stand-by-Medikation von besonderer Bedeutung.

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