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B978-3-437-42653-7.00014-3

10.1016/B978-3-437-42653-7.00014-3

978-3-437-42653-7

Schweregradeinteilung der arteriellen Hypertonie nach ESH/ESC.

Tab. 14.1
Kategorie Systolischer Blutdruck (mmHg) Diastolischer Blutdruck (mmHg)
Optimal < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Hoch normal 130–139 85–89
Schweregerad 1/mild 140–159 90–99
Schweregerad 2/mittelschwer 160–179 100–109
Schweregerad 3/schwer ≥ 180 ≥ 110
Isolierte systolische Hypertonie ≥ 140 < 90

Morgendliche Kopfschmerzen

Anamnese

Ein Kopfschmerzen:morgendlicheHypertonie, primäre#Hypertonie$Herz:14 Morgendliche Kopfschmerzen$Gefäße:14 Morgendliche Kopfschmerzen47-jähriger Bankangestellter stellt sich in Ihrer Hausarztpraxis vor, weil beim Blutspenden ein erhöhter Blutdruck aufgefallen ist. Auf Ihre Frage nach Beschwerden berichtet der Patient, dass er seit einiger Zeit unter morgendlichen Kopfschmerzen leide, ansonsten fühle er sich gesund. An Vorerkrankungen sind ein Diabetes mellitus Typ 2 bekannt, der mit Metformin eingestellt ist, sowie eine Hypercholesterinämie, die mit Simvastatin behandelt wird. Der Patient gibt an, seit seiner Jugend täglich eine Schachtel Zigaretten zu rauchen. Abends trinke er gelegentlich eine Flasche Bier oder ein Glas Wein. Da der Vater des Patienten seit Jahren in Ihrer Behandlung steht, wissen Sie, dass er an einer KHK erkrankt ist und sich kürzlich einer koronaren Bypass-Operation unterziehen musste.

Untersuchungsbefunde

47-jähriger Patient in adipösem EZ (176 cm, 94 kg, BMI 30,4 kg/m2) und altersentsprechendem AZ. Vitalparameter: HF 78/min, BD rechts 185/105 mmHg, links 185/110 mmHg, AF 16/min; Temperatur 37,1 °C. Kopf und Hals: stark gerötete Gesichtsfarbe, ansonsten unauffällig. Herz: reine, regelmäßige HT, keine pathologischen Geräusche. Lunge: sonorer Klopfschall, vesikuläres Atemgeräusch, keine RG. Abdomen: Leber 2 cm unter Rippenbogen tastbar, ansonsten unauffällig. Nierenlager: nicht klopfschmerzhaft. Extremitäten: Varizen an beiden Unterschenkeln, sonst unauffällig.

  • 1.

    Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? Was wissen Sie über die Messung des Blutdrucks?

  • 2.

    Beschreiben Sie die Schweregradeinteilung der Erkrankung! In welche Kategorie fällt der Patient?

  • 3.

    Beschreiben Sie die Formen der Erkrankung, die anhand ihrer Ätiologie unterschieden werden!

  • 4.

    Welche diagnostischen Maßnahmen sind sinnvoll?

  • 5.

    Beschreiben Sie die Grundzüge der Therapie! Welches Therapieziel streben Sie bei diesem Patienten an?

  • 6.

    Einige Wochen später treten akute Sehstörungen und Übelkeit auf. Der Blutdruck beträgt 240/145 mmHg. Was tun Sie?

1. Verdachtsdiagnose/Blutdruckmessung

Die Verdachtsdiagnose lautet arterielle Hypertonie. Typisch Hypertonie:Symptomatik ist das weitgehende Fehlen von Symptomen (abgesehen von Kopfschmerzen berichtet der Patient über subjektives Wohlbefinden). Da der Blutdruck von vielen Faktoren beeinflusst wird (z. B. Tageszeit, physische und psychische Belastung), darf die Diagnose erst gestellt werden, wenn mindestens dreimal an 2 verschiedenen Tagen erhöhte Werte gemessen werden. Folglich bestellen Sie den Patienten an einem weiteren Tag in Ihre Praxis ein und führen Kontrollmessungen des Blutdrucks durch.

Um Hypertonie:BlutdruckmessungBlutdruckmessungverlässliche Ergebnisse zu erhalten, muss die Blutdruckmessung standardisiert im Sitzen oder Liegen erfolgen und zum Ausschluss einer Seitendifferenz an beiden Armen (ggf. auch an den Beinen zum Ausschluss einer Aortenisthmusstenose). Eine vorherige Ruhephase von 5 Minuten sowie eine Nikotin- und Kaffeekarenz von mindestens 30 Minuten sind einzuhalten. Die Arme sollten sich auf Herzhöhe befinden. Außerdem ist die Größe der Blutdruckmanschette dem Oberarmumfang des Patienten anzupassen, da eine zu schmale Manschette falsch hohe Werte vortäuscht und umgekehrt. Die Praxismessungen sind durch Blutdruckselbstmessungen zu ergänzen, mit deren Hilfe Weißkittelhypertonieeine „Weißkittelhypertonie“ (erhöhter Blutdruck nur bei Arztbesuchen) aufgedeckt werden kann. Eine 24-h-Blutdruckmessung ist ebenfalls anzustreben; physiologisch ist eine Nachtabsenkung um 10–20 % des Tagesmittelwerts.

2. Klassifikation der arteriellen Hypertonie

Im Hypertonie:Klassifikationklinischen Alltag werden mehrere Hypertonieklassifikationen verwendet, die sich nur geringfügig voneinander unterscheiden. In Tabelle 14.1 ist die häufig angewandte Einteilung der ESH/ESC dargestellt. Fallen der systolische und der diastolische Blutdruckwert bei einem Patienten in unterschiedliche Kategorien, wird von dem höheren Schweregrad ausgegangen. Die arterielle Hypertonie ist ein wesentlicher Faktor zur Beurteilung des kardiovaskulären Gesamtrisikos (z. B. HEART-Score). Dieser Patient leidet bei Bestätigung der gemessenen Werte an einem anderen Tag an einer schweren arteriellen Hypertonie (Grad 3).

3. Formen der arteriellen Hypertonie

Wird Hypertonie, primäreHypertonie:Formenbei der Diagnostik keine Ursache gefunden, spricht man von einer primären (= essenziellen) Hypertonie (> 90 % der Fälle). Sie Hypertonie:essenzielle ist multifaktorieller Genese und wird in etwa 60 % der Fälle vererbt. Risikofaktoren sind u. a. Rauchen, Alkohol, Adipositas, Insulinresistenz, Stress und Bewegungsmangel.

Die sekundäre Hypertonie (< 10 % der Fälle) ist Hypertonie, sekundäre:Ursachenauf eine bestimmte Ursache zurückzuführen:

  • Renale Hypertonie z. B. bei renovaskulären Ursachen (z. B. Nierenarterienstenose) oder renoparenchymatösen Ursachen (z. B. Glomerulonephritis oder Zystennieren).

  • Endokrine Hypertonie z. B. beim primären Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom), Phäochromozytom oder Cushing-Syndrom (Fall 05).

  • Kardiovaskuläre Hypertonie z. B. bei Aortenisthmusstenose.

  • Pharmaka-induzierte Hypertonie z. B. bei Einnahme von Östrogenen, Glukokortikoiden, NSAID, Ciclosporin A oder Amphetaminen.

  • Schlafapnoe-bedingte Hypertonie.

  • Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie bis zur Eklampsie.

  • Neurogene Hypertonie z. B. bei Enzephalitis oder erhöhtem Hirndruck.

Merke

Häufige Ursachen der sekundären Hypertonie sind die Nierenarterienstenose (NAST) Nierenarterienstenose mit einer atherosklerotischen (v. a. im höheren Alter) und einer fibromuskulären Form (v. a. junge Frauen) und der primäre Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom).

4. Diagnostik

Zur Basisdiagnostik der Hypertonie, primäre:DiagnostikHypertonie:Diagnostikarteriellen Hypertonie und Erfassung der kardiovaskulären Risikos gehören neben der Anamnese (insbesondere Medikamente, kardiovaskuläre Risikofaktoren, Begleiterkrankungen) und der körperlichen Untersuchung:

  • Labordiagnostik: Bestimmung von Kreatinin, Elektrolyten (v. a. Kalium), Lipiden, Glukose, Harnsäure und TSH; im Urin Messung von Protein (Mikroalbuminurie?) und Glukose.

  • EKG und Echokardiografie: Hinweise auf eine linksventrikuläre Hypertrophie oder eine KHK?

  • Abdomensonografie: Beurteilung von Nieren (Zystennieren? Schrumpfnieren?), Nebennieren (Tumor?) und großen Gefäßen (Aneurysma? Stenosen?).

Eine weiterführende Diagnostik auf sekundäre Hypertonieformen (z. B. Farbduplexsonografie bei Nierenarterienstenose, endokrinologische Abklärung) ist lediglich bei begründetem Verdacht Hypertonie, sekundäre:Diagnostiksinnvoll. Folgende klinische Zeichen sprechen für eine sekundäre Hypertonie:

  • Pathologisches Blutdruckverhalten (z. B. fehlende Nachtabsenkung, Inversion Tag-Nacht-Rhythmus) in der 24-Stunden-Blutdruckmessung.

  • Erstmanifestation der arteriellen Hypertonie vor dem 30. Lebensjahr.

  • Hypokaliämie, die nicht anders zu erklären ist (Screening auf Conn-Syndrom).

  • Anamnestische Hinweise oder auffällige körperliche Befunde für Phäochromozytom oder Cushing-Syndrom.

  • Therapierefraktäre arterielle Hypertonie (keine Kontrolle unter Dreifachkombination).

Bei diesem Patienten ergeben sich keine Hinweise auf sekundäre Ursachen der Hypertonie, sodass die Diagnose einer essenziellen Hypertonie gestellt wird.

Merke

Die primäre Hypertonie ist eine Ausschlussdiagnose!

5. Therapie

Die Indikation für eine Therapie erfolgt abhängig Hypertonie, primäre:TherapieHypertonie:blutdrucksenkende Therapievom Grad der Blutdruckerhöhung und vom kardiovaskulären Gesamtrisiko. Eine medikamentöse Therapie kann bei hohem Risiko bereits bei hochnormalen Blutdruckwerten indiziert sein.

Für die Behandlung der primären Hypertonie stehen ausschließlich symptomatische Therapieoptionen zur Verfügung. Bei der sekundären Hypertonie kann bei behandelbarer Ursache kausal vorgegangen werden (z. B. Behandlung einer Nierenarterienstenose), andernfalls erfolgt eine Therapie wie bei primärer Hypertonie.

Unabhängig von der Hypertonieform sollte eine Basistherapie mit allgemeinen, nichtmedikamentösen Maßnahmen (Lebensstiländerungen) erfolgen:

  • Gewichtsreduktion.

  • Salzarme Kost und Ernährungsumstellung auf obst- und gemüsereiche Kost.

  • Nikotin- und Alkoholkarenz.

  • Vermehrte körperliche Aktivität durch Ausdauertraining.

  • Therapie weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren.

Bei weiterhin unzureichender Blutdrucksenkung wird zusätzlich eine medikamentöse Therapie eingeleitet:

  • Stufentherapie: Beginn mit einer Monotherapie, die bei unzureichender Effektivität um ein weiteres und ggf. um ein drittes Antihypertensivum ergänzt wird.

  • Primäre Kombinationstherapie: Beginn mit einer Zweifachkombination, im Verlauf Umstellung auf Dreifachkombination möglich.

Zur Verfügung stehen Antihypertensivadafür Diuretika, ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker, Kalziumantagonisten und Betablocker sowie Reserveantihypertensiva (zentral wirkende Antihypertensiva, α1-Blocker, arterioläre Vasodilatatoren). Bei einer Zweifachkombination wird meistens mit einer Kombination aus einem Diuretikum und einem anderen Antihypertensivum der ersten Wahl begonnen. Die Auswahl eines Medikaments bzw. der Kombination richtet sich nach den Begleiterkrankungen und Endorganschäden, z. B. :

  • Bei Herzinsuffizienz und KHK Behandlung mit einem ACE-ACE-HemmerHemmer und Betablocker.

  • Bei Diabetes mellitus Gabe eines ACE-Hemmers oder Angiotensin-Rezeptorblockers aufgrund der nephroprotektiven Effekte (v. a. bei diabetischer Nephropathie).

Primäres Ziel der Hypertoniebehandlung ist die dauerhafte Senkung des Blutdrucks auf < 140/90 mmHg und bei alten Patienten > 80 Jahre auf einen systolischen Blutdruck < 150 mmHg.

Bei therapieresistenten Hypertonieformen kann auf Reserveantihypertensiva zurückgegriffen werden. Seit Kurzem ist mit der renalen sympathischen Denervation ein interventionelles blutdrucksenkendes Verfahren verfügbar (Daten zur langfristigen Effektivität und Sicherheit fehlen noch).

Merke

Die medikamentöse Therapie ist häufig eine Dauertherapie, die lebenslang erfolgen muss.

6. Ambulante Erstbehandlung des hypertensiven Notfalls

Sehstörungen und Hypertonie:NotfallbehandlungÜbelkeit in Kombination mit dem stark erhöhten Blutdruck sprechen für Hypertensiver Notfalleinen hypertensiven Notfall. Ziel der ambulanten Erstversorgung ist die schnelle medikamentöse Senkung des Blutdrucks, jedoch höchstens um 30 % des Ausgangswerts in der ersten Stunde. Zur Verfügung stehen Nitroglyzerin als Spray oder Kapsel, Urapidil i. v. oder Nifedipin oral (kontraindiziert bei ACS). Die weitere Abklärung und Behandlung sollte stationär erfolgen, sodass der Patient mit Notarztbegleitung in das nächstgelegene Krankenhaus eingewiesen werden sollte.

Zusammenfassung

Die arterielle Hypertonie ist nach neuen Leitlinien definiert als eine Blutdruckerhöhung, bei der Diagnostik und Therapie für den Patienten von Vorteil sind. Klinisch werden verschiedene Einteilungen verwendet, als Grenze eines hoch normalen Blutdrucks gilt nach ESH/ESC-Klassifikation 140/90 mmHg. Anhand der Ätiologie unterscheidet man zwischen primären (ca. 90 % der Fälle) und sekundären Hypertonieformen (ca. 10 % der Fälle). Die Erkrankung verläuft meist asymptomatisch. Kommt es dennoch zu Symptomen, klagen die Patienten häufig über Kopfschmerzen, Sehstörungen, Angina pectoris und Belastungsdysnoe. Neben Anamnese und körperlicher Untersuchung gehören verschiedene Blutdruckmessungen und laborchemische Untersuchungen von Blut und Urin zur Basisdiagnostik. Während sekundäre Hypertonien teilweise kausal therapiert werden können, wird die primäre Hypertonie symptomatisch mit allgemeinen Maßnahmen (Lebensstiländerung) und Medikamenten behandelt. Es stehen mehrere Substanzen der ersten Wahl zur Verfügung, die abhängig von Risikofaktoren und Begleiterkrankungen häufig kombiniert angewandt werden.

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