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B978-3-437-42653-7.00015-5

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978-3-437-42653-7

Markerkonstellationen verschiedener Verlaufsformen einer HBV-Infektion.

Tab. 15.1
Verlaufsform HBsAg Anti-HBs HBeAg Anti-HBe Anti-HBc-IgG Anti-HBc-IgM HBV-DNA GPT
Akut + + + + + ↑↑
Chronisch aktiv + + + −/(+) + Normal/↑
Inaktiver HBs-Träger + + + −/(+) Normal/(↑)
Ausheilung + ± + Normal
Impfimmunität + Normal

Müdigkeit und Abgeschlagenheit

Anamnese

Ein MüdigkeitHepatitisAbgeschlagenheit#Hepatitis$Leber, Galle, Pankreas:15 Müdigkeit und Abgeschlagenheit$Infektionen:15 Müdigkeit und Abgeschlagenheit27-jähriger Arzt kommt wegen Neueinstellung zur betriebsärztlichen Untersuchung. Ihm ginge es prinzipiell gesundheitlich gut. Bei der Systemanamnese gibt er zögerlich zu, sich manchmal ungewohnt müde und abgeschlagen zu fühlen. Er treibe trotzdem viel Sport und sei in seinem Alltag nicht eingeschränkt. Andere Symptome habe er nicht bemerkt. Alkohol würde er nur selten trinken, geraucht habe er nie.
Die körperliche Untersuchung ist unauffällig. Sie nehmen Blut ab und schicken auch Serum zur virologischen Untersuchung. Dabei erwähnt der Patient, die Hepatitisimpfung bisher versäumt zu haben, diese aber nun nachholen zu wollen.

Laborbefunde

Leukozyten 4,6 Tsd/μl; Erythrozyten 5,40 Mio/μl; Hb 13,9 g/dl; Hkt 42,5 %, MCV 82,0 fl; MCH 26,9 pg; MCHC 32,8 g/dl; Thrombozyten 208 Tsd/μl; Quick 100 %; INR 1,0; Natrium 138 mmol/l, Kalium 4,3 mmol/l, Harnstoff 29 mg/dl; Serumkreatinin 1,05 mg/dl; GOT 144 U/l; GPT 287 U/l; γ-GT 42 U/l; Bilirubin gesamt 0,9 mg/dl; Albumin 3,8 g/dl.
Hepatitisserologie: Anti-HAV-IgM negativ; Anti-HAV-IgG negativ, HBs-Ag positiv; HBe-Ag positiv; Anti-HBc-IgM negativ; Anti-HBc-IgG positiv; Anti-HBs negativ; Anti-Hbe negativ; HBV-DNA positiv (> 100.000 Kopien/ml); Anti-HDV negativ und Anti-HCV-IgG negativ.

  • 1.

    Wie lautet die Diagnose? Was fällt Ihnen an den Laborwerten auf? Beschreiben Sie diese!

  • 2.

    Welche anderen virusserologischen Konstellationen können bei der Erkrankung auftreten?

  • 3.

    Welche klinischen Verlaufsformen und Komplikationen können bei dieser Erkrankung auftreten?

  • 4.

    Was wissen Sie zur Epidemiologie und Übertragung des Virus?

  • 5.

    Welche Therapiemöglichkeiten kommen infrage?

  • 6.

    Was wissen Sie generell zur Prophylaxe der Erkrankung?

1. Diagnose

Die Hepatitis BHepatitis B:SerologieHepatitis B:DiagnostikKonstellation weist auf eine chronisch-infektiöse Hepatitis B hin: positives HBs- und HBe-Antigen bei fehlenden entsprechenden Antikörpern sowie positiver HBV-DNA. Das positive Anti-HBc-IgG zeigt in diesem Fall nur den Zustand nach HBV-Primärinfektion an. Da bisher keine Serokonversion von HBe-Ag zu Anti-HBe erfolgt und die Anzahl der HBV-DNA-Kopien hoch ist, besteht eine Phase mit entzündlicher Aktivität. Auch die Transaminasen belegen eine Hepatitis De-Ritis-Quotient (De-Ritis-Quotient aus GOT und GPT < 1). Die Syntheseleistung der Leber ist aktuell normal (Normalwerte von Albumin und Quick-Wert). Die restlichen Laborbefunde sind unauffällig.

Die differenzialdiagnostisch in Betracht kommenden anderen Hepatitiden können serologisch ausgeschlossen werden. Eine Infektion mit dem Hepatitis-A-Virus ist bisher nicht erfolgt (negative Antikörper), auch eine Super- oder Koinfektion mit dem Hepatitis-D-Virus liegt nicht vor. Bei negativem Anti-HCV-IgG gibt es kurz nach der Infektion eine diagnostische Lücke. Im Zweifel sollte zum Ausschluss einer Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus eine Bestimmung der HCV-RNA erfolgen.

2. Konstellationen der Virusserologie

Abhängig von der Hepatitis B:SerologieVerlaufsform ergeben sich verschiedene Konstellationen spezifischer Antigene und Antikörper, die in Tabelle 15.1 dargestellt sind. Die serologische Diagnostik sollte einem Stufenschema folgen, beginnend mit Tests auf HBs-Ag sowie Anti-HBc (Gesamt-Ig, falls positiv auch Anti-HBc-IgM).

Eine akute Virushepatitis wird als chronisch bezeichnet, wenn sie nach 6 Monaten nicht ausgeheilt ist. Die Viruspersistenz geht mit einem positiven HBs-Ag einher. Wie in unserem Fall ist Anti-HBc-IgM dann meist negativ, sodass eine akute, frische Infektion ausgeschlossen werden kann. Solange HBsAg und HBeAg nachweisbar sind, muss von Infektiosität ausgegangen werden, zusätzlich spielt auch die Menge der ausgeschiedenen HBV-DNA eine Rolle (bei negativer HBV-DNA keine Infektiosität).

3. Verlaufsformen und Komplikationen

Die meisten Hepatitis B:VerlaufsformenPatienten (≈ 70 %) haben eine klinisch inapparente Hepatitis-B-Infektion; etwa 30 % erkranken an einer akuten Hepatitis (Ikterus, Anstieg der Transaminasen). In etwa 99 % der akuten Fälle heilt die Infektion aus. Bei den verbleibenden Fällen kommt es zum fulminanten akuten Verlauf, der zu einer Leberinsuffizienz führt, die im Labor anhand der verminderten Syntheseleistung (Quick ↓, INR ↑, Albumin ↓, Cholinesterase ↓) erkennbar wird, und im akuten Leberversagen (Gerinnungsstörung, Ikterus, Bewusstseinsstörung) tödlich enden kann (Letalität 50 %).

In 5–10 % aller Fälle kommt es zum chronischen Verlauf mit Viruspersistenz, entweder in Form einer immunaktiven Hepatitis (hochvirämische Form, etwa 30 %) oder als immuninaktive HBs-Trägerschaft (niedrigvirämische Form, etwa 70 %), die sich konsekutiv entwickeln können. Bei jährlich 5–10 % erfolgt eine Serokonversion von HBeAg zu Anti-HBe und damit zur inaktiven, asymptomatischen Verlaufsform (HBs-Träger). Eine spontane Ausheilung (Verschwinden der HBV-DNA) ist selten (1 %/Jahr).

Neben Hepatitis B:Komplikationenverschiedenen extrahepatischen Manifestationen (z. B. Arthritis, Glomerulonephritis) sind bei der chronischen Hepatitis folgende Komplikationen relevant, die vor allem bei hoher Viruslast (104 Kopien DNA/ml) auftreten:

  • Leberzirrhose: Etwa 20 % der Patienten mit LeberzirrhoseHepatitis B:Leberzirrhose“chronisch aktiver Hepatitis (positives HBeAg) entwickeln nach 10 Jahren eine Leberzirrhose.

  • Primäres Leberzellkarzinom (HCC): Bei Leberzellkarzinom, primäresHepatitis B:Leberzellkarzinom“chronisch aktiver Hepatitis (positives HBeAg) besteht ein um den Faktor 60 erhöhtes Risiko für ein HCC. Von den Patienten mit virusassoziierter Leberzirrhose erkranken 5 % pro Jahr an einem HCC.

Merke

Während die Hepatitis-B-Infektion bei Erwachsenen in 90–95 % der Fälle spontan und folgenlos abheilt, beobachtet man bei Neugeborenen Hepatitis B:Neugeborenemit perinataler Infektion in 90 % der Fälle einen chronischen Verlauf.

4. Epidemiologie und Übertragungswege

Das Hepatitis-B-Virus (HBV) Hepatitis-B-VirusHepatitis B:Epidemiologieist ein DNA-Virus, das weltweit abhängig von der geografischen Lage unterschiedlich häufig vorkommt. So findet man in Zentralafrika und Südostasien bei mehr als 8 % eine chronische Infektion. In Deutschland sind 0,6 % HbsAg-Träger und damit chronisch infiziert. Die HBV-Übertragung erfolgt parenteral, sexuell oder perinatal. In Risikogruppen z. B. bei i. v.-Drogenabhängigen und medizinischem Personal breitet sich das Virus bevorzugt parenteral aus, in Ländern mit hoher Prävalenz bevorzugt vertikal (perinatal) von der chronisch infizierten Mutter auf das Neugeborene. Manchmal lässt sich der Infektionsweg nicht klären.

Merke

Etwa 60 % der Hepatitis-B-Infektionen werden sexuell übertragen.

5. Therapie

Die Therapie erfolgt abhängig Hepatitis B:allgemeine Therapiedavon, ob es sich um eine akute oder chronisch aktive Hepatitis-B-Infektion handelt.

Bei der akuten Hepatitis sind folgende Aspekte von Bedeutung:

  • Allgemeinmaßnahmen: Meiden lebertoxischer Substanzen (z. B. hepatotoxische Medikamente, Alkohol), körperliche Schonung, Überwachung von Transaminasen und Syntheseparametern der Leber.

  • Keine antivirale Therapie: aufgrund der hohen Spontanheilungsrate nicht sinnvoll.

  • Keine Gabe von Glukokortikoiden: behindern Viruselimination, verschlechtern Prognose.

  • Fulminante Hepatitis und akutes Leberversagen: bei frühen Anzeichen einer Leberinsuffizienz Lamivudin sinnvoll (geringere Transplantationsrate), ggf. Indikation zur Lebertransplantation stellen und frühzeitige Verlegung in Transplantatzentrum organisieren.

Bei der chronischen Hepatitis sind neben Allgemeinmaßnahmen (s. o.) abhängig von der entzündlichen Aktivität (HBV-DNA, Transaminasen, Biopsiestatus) und der vorhandenen Komplikationen antivirale Therapiemaßnahmen sinnvoll. Hepatitis B:antivirale Therapie Das Ziel ist eine dauerhafte Suppression der HBV-DNA unter die Nachweisgrenze sowie eine Serokonversion von HBeAg zu Anti-HBe:

  • α-Interferone: subkutane Applikation, häufig NW (z. B. Myalgien, grippeähnliche Symptome und Fieber), pegyliertes Interferon α bietet Hepatitis B:<03B1>-Interferone“patientenfreundlichere Anwendung (nur 1 ×/Woche s. c.), KI: z. B. dekompensierte Leberzirrhose, Autoimmunerkrankungen, Schwangerschaft. Dauer 24–48 Wochen.

  • Nukleosidanaloga (z. B. Lamivudin, Entecavir, Telbivudin) und Nukleotidanaloga (z. B. Tenofovir): Hepatitis B:Nukleotidanaloga“Hepatitis B:Nukleosidanaloga“ bei Versagen, NW oder KI einer Interferontherapie. Orale Therapie; Resistenzen sind teilweise möglich (z. B. gegen Lamivudin). NW: gastrointestinal und nephrotoxisch (insbesondere Nukleotidanaloga).

Die speziellen Maßnahmen erfordern bei der chronischen Hepatitis B eine langfristige Medikation von bis zu einem Jahr und länger je nach Medikament und Ansprechen. Die HBV-DNA sollte im Verlauf regelmäßig kontrolliert werden.

Bei unserem Patienten besteht bei chronischer Hepatitis B mit positiven HBs-Ag und HBe-Ag sowie erhöhten Transaminasen die Indikation zur antiviralen Therapie. Entzündliche Aktivität und Fibroseausmaß lassen sich durch eine Leberbiopsie bestimmen. Abhängig vom Genotyp und bei fehlenden KI kann in erster Linie pegyliertes Interferon gegeben werden.

6. Prophylaxe

Hepatitis B:ProphylaxeZunächst sind Allgemeinmaßnahmen wichtig, die die Hygiene verbessern und Schutz vor einer HBV-Übertragung durch infektiöse Gegenstände oder Flüssigkeiten bieten, z. B.:

  • Sicherheitskanülen, Abwurfgefäße.

  • Screening-Untersuchung bei Blutspendern.

  • Verwendung von Kondomen, Vermeiden von Risikosituationen.

  • Aufklärung bei Risikogruppen (z. B. über Infektionswege).

Darüber hinaus existieren eine aktive und passive Immunisierung, die vor einer HBV-Infektion schützen sollen:

  • Aktive Immunisierung (präexpositionell) mit HBsAg, Hepatitis B:aktive Immunisierungindiziert entsprechend der STIKO-Indikationsliste bei Säuglingen (ab dem 3. Lebensmonat), Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren, die noch nicht geimpft wurden sowie Erwachsenen, die einer Risikogruppe angehören (z. B. medizinisches Personal, Dialysepatienten, bei chronischen Lebererkrankungen, i. v.-Drogenabhängige, Kontakt mit HBs-Ag Trägern, u. a.), dreimalige Impfung und Kontrolle des HBs-Titers im Verlauf (erfolgreiche Immunisierung, wenn Anti-HBs-Titer > 100 IE/l), in Kombination mit Immunisierung gegen Hepatitis A möglich.

  • Passive Immunisierung (postexpositionell) erfolgt Hepatitis B:passive Immunisierungals aktiv-passive Impfung mit HBV-Immunglobulin und aktiver Impfung (HBs-Ag), indiziert bei Neugeborenen HBs-Ag-positiver Mütter und nach Verletzung mit HBV-infektiösem Material innerhalb von 48 Stunden nach Exposition.

Zusammenfassung

Die Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus verläuft in etwa 70 % der Fälle klinisch inapparent. In etwa 30 % der Fälle entsteht eine akute Hepatitis, die selten (bis zu 1 %) fulminant verläuft und dann in der Hälfte der Fälle letal endet. Ein chronischer Verlauf ergibt sich bei 5–10 % aller Patienten und ist durch ein positives HBs-Ag nach 6 Monaten gekennzeichnet. Die Diagnose erfolgt durch spezifische serologische Tests und definierte Markerkonstellationen. Das klinische Bild hängt vom Infektionsverlauf ab und ist sehr variabel: Bei akuter Infektion können grippale Symptome, gastrointestinale Beschwerden und ein Ikterus auftreten. Bei chronischer Hepatitis reichen die Symptome abhängig von der entzündlichen Aktivität von Müdigkeit (häufig) bis zu Symptomen der Leberzirrhose (Aszites, Gerinnungsstörungen, Ikterus). Die akute Hepatitis B bedarf aufgrund der hohen Spontanheilungsrate lediglich einer symptomatischen Therapie, während bei der chronischen Hepatitis die antivirale Therapie im Vordergrund steht. Komplikationen der chronischen Hepatitis sind Leberzirrhose und primäres Leberzellkarzinom. Zur Prophylaxe sind eine aktive und aktiv-passive Immunisierung verfügbar.

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