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B978-3-437-42653-7.00033-7

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Schmetterlingserythem Systemischer Lupus erythematodes:SchmetterlingserythemSchmetterlingserythemdes Gesichts bei SLE.

[M123]

Muskelschmerzen, Abgeschlagenheit und Ödeme

Anamnese

Eine 31-jährige Frau Systemischer Lupus erythematodesÖdemeMuskelschmerzenLupus erythematodes, systemischer\t \"Siehe Systemischer Lulus erythematodes (SLE)Abgeschlagenheit#Systemischer Lupus erythematodes$Immunsystem und Rheumatologie:33 Muskelschmerzen, Abgeschlagenheit und Ödemekommt an einem Sonntagmorgen in die medizinische Notaufnahme. Da sie bisher trotz rezidivierender gesundheitlicher Probleme nie zum Arzt gehen wollte, ist es nun zu einem Familienstreit gekommen und die Patientin erzählt Ihnen unter Tränen alles auf einmal. Sie erfahren, dass es bereits seit etwa 4 Jahren immer wieder zu diffusen Gelenkschmerzen, vor allem der Hände, und zu verteilten Muskelschmerzen gekommen sei. Außerdem fühle sie sich häufig abgeschlagen und ihrer beruflichen Verantwortung als Versicherungskauffrau nicht gewachsen. Seit 2 Tagen habe sie nun Fieber um 39 °C, Schmerzen beim Atmen und leichte Schwellungen der Unterschenkel. Ähnliche Episoden seien schon mehrfach aufgetreten. Auf gezieltes Nachfragen erfahren Sie, dass die Patientin Sonnenbaden nur sehr schlecht vertrage, da es bereits nach kurzer Zeit zu einer deutlichen Rötung der exponierten Körperstellen komme. An Vorerkrankungen sind rezidivierende Harnwegsinfekte bekannt, eine Algurie verspüre sie aktuell nicht. Vor 2 Jahren habe sie einen Abort in der 12. Schwangerschaftswoche gehabt, seitdem sei sie nicht mehr schwanger geworden. Medikamente nehme sie keine ein.

Untersuchungsbefunde

31-jährige Frau in akut gemindertem AZ und normalem EZ, wach, zu Person, Ort und Zeit orientiert. HF 86/min, BD 145/88 mmHg. Haut: blass, enoral zwei Aphthen der Schleimhaut. Sonst Normalbefund für Kopf und Hals. Lunge: gedämpfter KS und abgeschwächtes Atemgeräusch basale Lungenabschnitte rechts > links, übrige Bereiche vesikuläres Atemgeräusch, keine RG. Herz: HT rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche. Abdomen: Bauchdecke weich, kein DS, Darmgeräusche vorhanden. Extremitäten: periphere Pulse seitengleich tastbar, beidseits diskrete Unterschenkelödeme, keine Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose. Neurologie: orientierend unauffällig.

  • 1.

    Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? Begründen Sie diese!

  • 2.

    Worum handelt es sich bei Kollagenosen? Nennen Sie Beispiele!

  • 3.

    Welche weiteren Untersuchungen führen Sie durch? Welche Befunde erwarten Sie?

  • 4.

    Nennen Sie Diagnosekriterien für die vermutete Erkrankung!

  • 5.

    Welche Therapien stehen zur Verfügung? Wie ist die Prognose?

  • 6.

    Beschreiben Sie das Antiphospholipidsyndrom!

1. Verdachtsdiagnose

Bei Systemischer Lupus erythematodes:Symptomatikder Patientin bestehen vielfältige Symptome verschiedener Organe, die insgesamt am ehesten mit der Verdachtsdiagnose eines systemischen Lupus erythematodes (SLE) vereinbar sind. Bei dieser immunologischen Systemerkrankung kommt es fast immer zu Allgemeinbeschwerden, die sich hier als Abgeschlagenheit und Fieber präsentieren sowie oft zu Gelenk- und Muskelschmerzen, die bei der Patientin rezidivierend seit 4 Jahren bestehen. Die aktuellen Beschwerden mit Schmerzen beim Atmen sind am ehesten als Korrelat einer lupusbedingten Pleuritis zu werten.

Zu der Verdachtsdiagnose SLE passen auch Alter und Geschlecht der Patientin (Erstdiagnose überwiegend bei Frauen im gebärfähigen Alter) sowie die Befunde der körperlichen Untersuchung mit Aphthen aphthösen Mundschleimhautveränderungen und dem basal abgeschwächten Atemgeräusch, wahrscheinlich im Rahmen der Pleuritis mit Begleiterguss. Die peripheren Ödeme und der über die Norm erhöhte Blutdruck könnten in Zusammenhang mit einer Lupusnephritis stehen. Schließlich ist auch die Fotosensibilität mit nachfolgenden Hautveränderungen typisch.

2. Kollagenosen

Kollagenosen sind Systemischer Lupus erythematodes:DifferenzialdiagnosenKollagenoseneine Gruppe von Bindegewebserkrankungen, die sich als chronisch autoimmunvermittelte Systemerkrankungen manifestieren und sich klinisch und immunologisch ähneln. Gemeinsamkeiten sind eine genetische Disposition, eine Häufung bei Frauen und der Nachweis von antinukleären Antikörpern (ANA). Folgende Krankheitsbilder lassen sich abgrenzen:

  • SLE: im vorliegenden Fall am wahrscheinlichsten.

  • Systemische Sklerodermie: generalisierte Sklerodermie, systemischeEntzündung des Bindegewebes mit starker Fibrosierung der Haut (z. B. Mikrostomie und mimische Starre des Gesichts) und innerer Organe (z. B. Lungenfibrose oder Herzbeteiligung mit Myokarditis), ebenfalls Arthralgien und Myositis.

  • Polymyositis und Dermatomyositis: Muskelschwäche PolymyositisDermatomyositis im Bereich der Schulter-/Beckenmuskulatur, bei Dermatomyositis zusätzlich charakteristische Hautveränderungen (z. B. Erytheme im Gesicht).

  • Sjögren-Syndrom: chronische Sjögren-SyndromEntzündung vor allem der Speichel- und Tränendrüsen mit Xerostomie (Mundtrockenheit) und Xerophthalmie (Augenaustrocknung), sog. Sicca-Sicca-SymptomatikSymptomatik.

  • Sharp-Syndrom (Mischkollagenose): Überlappungsphänomene Sharp-Syndromaus SLE, Sklerodermie, Polymyositis und rheumatoider Arthritis, obligat sekundäres Raynaud-Syndrom (anfallsartige, schmerzhafte Vasospasmen mit Ischämie eines oder mehrerer Finger).

3. Diagnostik

Zur diagnostischen Abklärung bei Verdacht auf Systemischer Lupus erythematodes:Diagnostikeinen SLE sind folgende Untersuchungen sinnvoll:

  • Laboruntersuchung: Blutbild Systemischer Lupus erythematodes:Labordiagnostik(autoantikörperinduzierte Leuko- und Thrombopenie sowie meist hämolytische Anämie), Entzündungswerte (BSG ↑, CRP oft normal), Nierenretentionsparameter und Elektrolyte (eingeschränkte Nierenfunktion bei LupusnephritisLupusnephritis), Gerinnungsparameter, Eiweißelektrophorese (häufig Hypergammaglobulinämie), Komplementkonzentration (Aktivierung, CH50, C3 und C4 ↓ und C3d ↑).

  • Immunologie: Antinukleäre Antikörper (ANA) sind bei SLE in 90–95 % positiv, aber nicht spezifisch für die Erkrankung. Systemischer Lupus erythematodes:ImmunologieDagegen besitzen Antikörper gegen Doppelstrang-DNA (Anti-dsDNA-Ak) und gegen nukleäres Glykoprotein (Anti-Sm-Ak) eine hohe Spezifität, sind aber nicht so sensitiv wie ANA. Antiphospholipid-Ak sind in 40 % der Fälle nachweisbar. Differenzialdiagnostisch kann die Bestimmung weiterer Antikörper, z. B. Rheumafaktoren, sinnvoll sein.

  • U-Status: Proteinurie? Hämaturie? Urinsediment? HWI? 24-h-Sammelurin.

  • Röntgenthorax: Infiltrat? Erguss?

  • Abdomen- und Pleurasonografie: u. a. Darstellung der Nieren und der ableitenden Harnwege, Pleuraerguss?

  • EKG und Echokardiografie: Perikarditis? Rechtsherzbelastung? Perikarerguss?

  • Lunge: Funktionsprüfung.

  • Liquoruntersuchung: bei neurologischen Befunden mit der Frage nach Lymphozytose und Schrankenstörung.

  • Biopsie: Haut (selten erforderlich), Niere (je nach Schweregrad der Nierenbeteiligung werden 6 Grade unterschieden).

  • Konsiliarische Mitbetreuung: Dermatologie, Nephrologie, Neurologie.

Merke

Der medikamentös induzierte Lupus erythematodes (z. B. durch Procainamid, Hydralazin, Interferon) tritt geschlechtsunabhängig gehäuft in höherem Lebensalter auf und manifestiert sich klinisch meist als Polyarthritis, Pleuritis oder Perikarditis. Nieren- und ZNS-Beteiligung sind selten. Typischerweise sind neben ANA auch Anti-Histon-Antikörper positiv, Antikörper gegen Doppelstrang-DNA sind nicht vorhanden. Die Symptomatik ist nach Absetzen des auslösenden Medikaments reversibel.

4. Diagnosekriterien

Das American College of Rheumatology (ACR) Systemischer Lupus erythematodes:Diagnosekriterienhat elf Diagnosekriterien für den SLE aufgestellt (bei mindestens vier vorhandenen Kriterien liegt mit einer Wahrscheinlichkeit von > 95 % ein SLE vor):

  • Schmetterlingserythem (Abb. 33.1).

  • Diskoider SLE.

  • Fotosensibilität.

  • Ulzerationen der oralen und nasalen Schleimhaut.

  • Polyarthritis: nichterosive Arthritis von ≥ 2 Gelenken.

  • Serositis (Pleuritis, Perikarditis).

  • Nephritis (persistierende Proteinurie > 0,5 g/d oder Zylindrurie).

  • ZNS-Beteiligung: neuropsychiatrische Auffälligkeiten (Psychose, Angststörung, Depression) oder Krampfanfälle.

  • Hämatologie: Coombs-positive hämolytische Anämie, Leukopenie, Lymphopenie < 1.500/μl, Thrombopenie < 100.000/μl.

  • Immunologie: Anti-ds-DNS, Anti-Sm-AK, Antiphospholipid-Ak.

  • Antinukleäre Antikörper (ANA).

Insbesondere zu Krankheitsbeginn kann die Diagnosestellung schwierig sein, da nur 70 % der Patienten die aufgeführten Diagnosekriterien erfüllen.

5. Therapie/Prognose

Die Therapie des Systemischer Lupus erythematodes:TherapieSLE besteht aus allgemeinen und medikamentösen Maßnahmen, ein kausaler Ansatz ist nicht verfügbar:

  • Allgemeinmaßnahmen: Vermeidung auslösender Faktoren, z. B. Meiden von UV-Licht, hochgradiger Sonnenschutz (LSF 60), Verzicht auf Hormontherapie (z. B. keine orale Kontrazeption mit östrogenhaltigen Präparaten).

  • Medikamentöse Therapie: Bei leichten Fällen ohne viszeralen Befall Behandlung mit NSAID und Chloroquinderivaten. Bei mittelschwerer Organbeteiligung Azathioprin, Methotrexat oder Ciclosporin A und bei schwerer Organbeteiligung (Niere, ZNS) Cyclophosphamid-Bolustherapie. Mykophenolat Mofetil (MMF) kann bei Therapieversagen oder bei Kontraindikationen gegen andere Immunsuppressiva eingesetzt werden. Glukokortikoide kommen bei Schüben zusätzlich zum Einsatz (nach Möglichkeit zeitlich begrenzt aufgrund der Nebenwirkungen). „Biologicals“ z. B. Rituximab (Anti-CD20-Ak) werden aktuell bei therapierefraktären Fällen im Rahmen klinischer Studien eingesetzt.

  • Ultima Ratio: autologe Stammzelltransplantation (in diesem Zusammenhang noch experimentell).

  • Supportive Therapie: u. a. konsequente Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren, insbes. einer arteriellen Hypertonie. Nikotinkarenz. Osteoporoseprophylaxe bei Glukokortikoid-Langzeittherapie.

Der SLE zeigt stark variable Krankheitsverläufe, die Prognose des SLE ist vor allem von der Nierenbeteiligung, den ZNS-Symptomen und kardiovaskulären Folgen abhängig. Ziel der Therapie ist es daher, irreversible Langzeitschäden zu vermeiden. Die 10-Jahres-Überlebensrate beträgt heute 90 %.

Merke

Häufigste Todesursache beim SLE sind Myokardinfarkte infolge vorzeitiger Atherosklerose (u. a. infolge häufig langjähriger Einnahme von Glukokortikoiden).

6. Antiphospholipidsyndrom

Das Anti-Phospholipidantikörper-Syndrom (APS) AntiphospholipidsyndromAntiphospholipidsyndrom:Immunologiewird bei etwa einem Drittel der SLE-Fälle beobachtet. Ursächlich sind Antikörper gegen Phospholipide, die sich u. a. gegen Thrombozytenrezeptoren und Gerinnungsfaktoren richten. Hierdurch kommt es zu einer Hyperkoagulabilität mit der Folge von Thrombembolien (arteriell oder venös, z. B. Thrombosen, Myokardinfarkt, zerebrale Insulte) und Thrombozytopenien. Rezidivierende Aborte werden ebenfalls gehäuft beobachtet, sodass der beschriebene Abort der Patientin auch in diesem Zusammenhang gesehen werden kann.

Therapeutisch sollte Antiphospholipidsyndrom:Therapiezur Primärprophylaxe (bisher kein thrombembolisches Ereignis) die Einnahme von ASS diskutiert werden, in Situationen mit erhöhtem Thrombembolierisiko wird eine konsequente Thromboseprophylaxe empfohlen. Nach stattgehabten Thrombembolien ist eine dauerhafte orale Antikoagulation mit einem Kumarinderivat indiziert. Nach wiederholten Spontanaborten werden ASS und Heparin jeweils niedrig dosiert zur Verhinderung weiterer Aborte verordnet. Bei ausgeprägter Thrombozytopenie werden Glukokortikoide oder Immunglobuline eingesetzt.

Zusammenfassung

Beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) handelt es sich um eine Kollagenose, bei der es durch Ablagerungen von Immunkomplexen zu zahlreichen Symptomen und pathologischen Veränderungen kommen kann. Betroffen sind in erster Linie Frauen, die Erstdiagnose wird meist im gebärfähigen Alter gestellt. Das klinische Bild ist sehr variabel. Neben Allgemeinsymptomen (Fieber, Abgeschlagenheit) können unterschiedliche Organe betroffen sein (z. B. Haut, Muskeln und Gelenke, Nieren, Herz, Lunge, ZNS). Auch ein sekundäres Antiphospholipidsyndrom kann auftreten und zu der typischen Trias bestehend aus Thrombozytopenie, venösen und arteriellen Thrombembolien und Aborten führen. Diagnostisch ist vor allem der Nachweis von Antikörpern (ANA, Anti-dsDNA-Ak, Anti-Sm-Ak) wegweisend. Zur Diagnosestellung müssen vier von elf Diagnosekriterien erfüllt sein. Therapeutisch wird neben Allgemeinmaßnahmen vor allem eine immunsuppressive Behandlung eingesetzt, bei der je nach Schweregrad der Organbeteiligung Glukokortikoide, Chloroquinderivate, Azathioprin, Methotrexat oder Cyclophosphamid verordnet werden. Die Prognose ist vor allem von der Nierenbeteiligung, den ZNS-Symptomen und kardiovaskulären Folgen abhängig, dabei beträgt die 10-Jahres-Überlebensrate etwa 90 %.

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