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B978-3-437-42653-7.00043-X

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978-3-437-42653-7

Ann-Arbor-Klassifikation.B-SymptomatikAnn-Arbor-Klassifikation

Tab. 43.1
Stadium Definition und Befallmuster
I I/N: eine einzige LK-Region oder I/E: ein extranodaler Herd
II II/N: 2 oder mehr LK-Regionen auf einer Seite des Zwerchfells oder II/E: ein extranodaler Herd und ein oder mehrere LK-Regionen auf einer Seite des Zwerchfells
III III/N: 2 oder mehr LK-Regionen auf beiden Seiten des Zwerchfells oder III/E: ein extranodaler Herd und ein oder mehrere LK-Regionen auf beiden Seiten des Zwerchfells
IV Disseminierter Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe mit/ohne LK-Befall
Ergänzung
A Ohne Allgemeinsymptome
B Fieber > 38 °C und/oder Nachtschweiß und/oder Gewichtsverlust (> 10 % des Körpergewichts in 6 Monaten) (sog. B-Symptomatik)

Nachtschweiß und Lymphadenopathie

Anamnese

Ein 21-jähriger NachtschweißLymphadenopathieHodgkin-Lymphom#Hodgkin-Lymphom$Immunsystem und Rheumatologie:43 Nachtschweiß und LymphadenopathieLeistungssportler kommt zur jährlichen Kaderuntersuchung in die sportmedizinische Ambulanz. Mit seinen Wettkampfergebnissen der letzten Saison sei er ganz zufrieden, allerdings fühle er sich seit einigen Wochen vermehrt müde und leide unter nächtlichem Schwitzen, zuletzt sogar so stark, dass er Bettwäsche und Schlafanzug habe wechseln müssen. Auf Nachfrage werden kürzlich zurückliegende Infekte verneint, das Gewicht sei stabil. Ihm seien allerdings an Größe zunehmende Schwellungen des linken Halses aufgefallen, die aber keine Schmerzen bereiten würden. Vorerkrankungen sind nicht bekannt.

Untersuchungsbefunde

21-jähriger Mann in gutem AZ und athletischem EZ (Größe 181 cm, Gewicht 74 kg, BMI 22,6 kg/m2), HF 45/min, BD 126/63 mmHg, zu Person, Ort und Zeit orientiert. Haut: unauffällig, Schleimhäute feucht, enoral reizlos. LK: links zervikal und supraklavikulär mehrere vergrößerte, derbe Lymphknoten tastbar, indolent und nicht verschieblich. Herz: regelmäßige HT, keine pathologischen Geräusche. Lunge: seitengleich belüftet, vesikuläres Atemgeräusch, keine RG. Abdomen: Bauchdecke weich, kein Druckschmerz, keine Resistenzen, Darmgeräusche positiv, Leber unauffällig, Milz palpabel. Gefäßstatus: periphere Pulse gut tastbar, keine Ödeme. Neurologisch orientierend unauffällig.
Nach der körperlichen Untersuchung sonografieren Sie die entsprechenden Lymphknotenstationen (Bild [T599]).

  • 1.

    Nennen Sie eine Verdachtsdiagnose und beschreiben die Erkrankung! An welche Differenzialdiagnosen müssen Sie denken?

  • 2.

    Welche diagnostischen Schritte sollten eingeleitet werden?

  • 3.

    Beschreiben Sie die Stadieneinteilung der Erkrankung! Sind Ihnen Faktoren bekannt, die die Prognose verschlechtern?

  • 4.

    Wie sollte die primäre Therapie der vermuteten Erkrankung erfolgen?

  • 5.

    Welche akuten Nebenwirkungen einer Strahlentherapie sind Ihnen bekannt?

  • 6.

    Was wissen Sie über die Prognose der Erkrankung und wodurch wird sie beeinflusst?

1. Verdachtsdiagnose

Seit Hodgkin-LymphomHodgkin-Lymphom:Symptomatiklängerer Zeit bestehende schmerzlose, größenprogrediente Lymphknotenschwellungen zervikal und supraklavikulär müssen in Zusammenhang mit dem gleichzeitig bestehenden Leistungsknick und Nachtschweiß an ein Hodgkin-Lymphom denken lassen, auch wenn weitere Zeichen der sog. B-Hodgkin-Lymphom:B-SymptomatikB-SymptomatikSymptomatik fehlen (ungewollter Gewichtsverlust > 10 % des Körpergewichts in den letzten 6 Monaten, Fieber > 38 °C ohne andere Ursache). Für diese Verdachtsdiagnose sprechen auch die Splenomegalie und das Alter des Patienten (2 Häufigkeitsgipfel: 20.–30. Lebensjahr und > 60 Jahre). Passend dazu weist das sonografische Bild eines zervikalen Lymphknotens aufgrund des echoarmen Schallmusters und der Größe von 3,7 × 1,1 cm einen eher malignen Charakter auf.

Das Hodgkin-Lymphom ist eine maligne Erkrankung des lymphatischen Systems, das durch eine monoklonale Proliferation von B-Lymphozyten verursacht wird. Die malignen Zellen sind histologisch typischerweise nur in geringer Zahl als einkernige sog. Hodgkin-Zellen oder als mehrkernige Riesenzellen, sog. Hodgkin-Reed-Sternberg-Zellen, nachweisbar und werden von zahlreichen reaktiven Zellen umgeben. In frühen Stadien beschränkt sich die Krankheit auf Lymphknoten, unbehandelt breitet sie sich zunächst lymphogen oder kontinuierlich, später auch hämatogen aus.

Differenzialdiagnostisch kommen Hodgkin-Lymphom:Differenzialdiagnosenin erster Linie Erkrankungen infrage, die ebenfalls mit einer Lymphknotenschwellung einhergehen:

  • Non-Hodgkin-Lymphome.

  • Infektionskrankheiten mit entzündlich bedingter Lymphknotenvergrößerung: z. B. EBV, HIV, Toxoplasmose, Tuberkulose.

  • Lymphknotenmetastasen solider Primärtumoren, z. B. bei Bronchialkarzinom.

  • Sarkoidose, Lokalinfektionen.

2. Diagnostik/Staging

Bei Verdacht auf ein Hodgkin-Lymphom Hodgkin-Lymphom:Diagnostikmuss eine histologische Diagnosesicherung angestrebt werden. Die Resektion eines oder mehrerer suspekter Lymphknoten in toto ist hierfür unerlässlich (nach Möglichkeit nicht inguinal aufgrund einer hohen Rate an Artefakten). Eine Feinnadelaspiration reicht aufgrund des geringen Anteils an malignen Zellen (ca. 1 %) nicht aus. Nach der WHO-Klassifikation wird histologisch das klassische Hodgkin-Lymphom (ca. 95 % der Fälle) vom Lymphozyten-prädominanten Hodgkin-Lymphom abgegrenzt (ca. 5 % der Fälle), wobei letzteres als eigenständige Erkrankung angesehen wird. Nach histologischer Sicherung erfolgt das Staging (Stadienzuordnung). Da die Therapie streng stadienabhängig erfolgt, ist die präzise Durchführung der Staginguntersuchungen zur Erfassung aller Manifestationsorte essenziell. Hierzu gehören neben Anamnese und körperlicher Untersuchung:

  • Labor: Blutbild inkl. Differenzialblutbild, Nieren- und Leberfunktionsparameter, BSG, Harnsäure, LDH (Erhöhung bei vermehrtem Zellumsatz), ggf. Virusserologie (z. B. CMV, EBV, HIV).

  • Bildgebende Verfahren: Röntgen-Thorax, Sonografie Abdomen (insbes. Leber und Milz, paraaortale und iliakale Lymphknoten sowie ggf. Ergu¨sse), Sonografie der peripheren Lymphknotenregionen (Hals, Supraklavikulargruben, Axillae, inguinal), CT Hals, CT Thorax, CT Abdomen.

  • Knochenmarkspunktion mit Zytologie und Histologie.

Die Positronenemissionstomografie (PET), die Magnet-Resonanz-Tomografie (MRT) und die Leberbiopsie sind speziellen Fragestellungen vorbehalten.

Darüber hinaus sollten vor Therapieeinleitung die allgemeinen Organfunktionen der Lunge und des Herzens (Lungenfunktionsprüfung, EKG, Echokardiografie) evaluiert werden. Bei Kinderwunsch sollte außerdem eine Vorstellung in der Reproduktionsmedizin erfolgen (ggf. Spermien-/Oozytenkonservierung vor Therapiebeginn).

3. Stadieneinteilung

Hodgkin-Lymphome Hodgkin-Lymphom:StadieneinteilungHodgkin-Lymphom:Ann-Arbor-KlassifikationAnn-Arbor-Klassifikationwerden, wie alle nodulären Lymphome, anhand der Ann-Arbor-Klassifikation abhängig vom Ausbreitungsgrad in vier Stadien eingeteilt (Tab. 43.1).

Zum lymphatischen System gehören per Definition die Lymphknoten, der Waldeyer-Rachenring, der Thymus, die Milz, der Appendix und die Peyer-Plaques. Laut Deutscher Hodgkin-Lymphom-Studiengruppe (GHSG) gibt es Hodgkin-Lymphom:RisikofaktorenFaktoren, die selbst bei niedrigen Stadien die Prognose verschlechtern können (Risikofaktoren):

  • Großer Mediastinaltumor: > 1⁄3 des maximalen horizontalen Thoraxdurchmessers.

  • Hohe BSG: ≥ 50 mm/1 h bei A-Stadium, ≥ 30 mm/1 h bei B-Stadium.

  • Extranodaler Befall (E-Stadium).

  • ≥ 3 befallene Lymphknotenregionen.

4. Therapie

Das Hodgkin-Lymphom ist eine Hodgkin-Lymphom:Therapiechemo- und strahlensensible Erkrankung. Nach Erstdiagnose besteht fast immer ein kuratives Therapieziel. Zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse und Optimierung der Therapie sollte die Behandlung an einem Zentrum im Rahmen von Studien erfolgen. Bei Erwachsenen werden abhängig von der Ann-Arbor-Klassifikation drei Prognosegruppen unterschieden:

  • Frühe Stadien: Stadium I und II ohne Risikofaktoren.

  • Mittlere Stadien: Stadium I und IIA mit Risikofaktoren, Stadium IIB, wenn kein extranodaler Befall und kein großer Mediastinaltumor vorliegen.

  • Fortgeschrittene Stadien: Stadium IIB bei extranodalem Befall oder großem Mediastinaltumor, Stadium III und IV.

Zum Einsatz kommt in frühen Stadien eine Chemotherapie nach dem ABVD-Schema und die Involved-Field-Bestrahlung (nur Lymphknotenareale mit klinisch manifestem Befall). Die eingesetzten Chemotherapeutika sind Adriamycin, Bleomycin, Vinblastin und Dacarbazin.

In mittleren Stadien wird eine Strahlentherapie:Hodgkin-LymphomHodgkin-Lymphom:StrahlentherapieChemotherapie nach dem eskalierten BEACOPP- und dem ABVD-Schema durchgeführt, gefolgt von einer Strahlentherapie. Die Substanzen des BEACOPP-Schemas sind Bleomycin, Etoposid, Adriamycin, Cyclophosphamid, Oncovin (Vincristin), Procarbazin und Prednison. Beim eskalierten BEACOPP-Schema erfolgt die Zugabe von G-CSF (Granulocyte-Colony Stimulating Factor).

In fortgeschrittenen Stadien wird eine alleinige Chemotherapie nach dem eskalierten BEACOPP-Schema durchgeführt. Nur bei PET-positiven Restlymphomen nach Chemotherapie erfolgt eine zusätzliche lokale Bestrahlung.

5. Akute Nebenwirkungen der Strahlentherapie

Als akute Nebenwirkungen der Bestrahlung StrahlentherapieStrahlentherapie:Nebenwirkungenwerden am häufigsten Entzündungsreaktionen im entsprechend bestrahlten Bereich beobachtet, die klinisch mit Übelkeit, Erbrechen oder Diarrhö einhergehen können. Darüber hinaus kann es zu folgenden Erscheinungen kommen:

  • Strahlendermatitis.

  • Strahlenmukositis.

  • Strahlenzystitis.

  • Strahlenpneumonie.

  • Knochenmarksdepression bei großvolumiger Bestrahlung (ggf. Leuko-/Thrombozytopenie).

Zur Minimierung akuter Nebenwirkungen wird die Strahlendosis fraktioniert.

6. Prognose

Die Prognose ist abhängig vom Erkrankungsstadium Hodgkin-Lymphom:Prognoseund den Risikofaktoren. Unter einer stadienadaptierten Therapie können insgesamt > 80 % der Patienten geheilt werden, sodass das Hodgkin-Lymphom zu den onkologischen Erkrankungen im Erwachsenenalter mit den besten Heilungschancen gehört. In lokalisierten Frühstadien liegt die Heilungsrate bei > 90 % und selbst in fortgeschrittenen Stadien beträgt sie 60 %. Da Hodgkin-Lymphom:RezidiveRezidive meist innerhalb von 5 Jahren auftreten, sind insbesondere in den ersten Jahren nach Therapieende engmaschige Nachsorgeuntersuchungen (Anamnese, körperliche Untersuchung, Laborkontrollen, Bildgebung, ggf. histologische Untersuchung) notwendig. Neben der frühzeitigen Erkennung von Rezidiven dient die Nachsorge auch der Entdeckung und ggf. Behandlung von Spätfolgen der Therapie, da die Langzeittoxizität von Strahlen- und Strahlentherapie:LangzeittoxizitätChemotherapieChemotherapie:LangzeittoxizitätChemotherapie der günstigen Prognose gegenübersteht. Dabei kann es zu den nachstehenden Einschränkungen und Folgeschäden kommen:

  • Risikoerhöhung für Zweitneoplasien: insbesondere Schilddrüsenkarzinom, Mammakarzinom, Non-Hodgkin-Lymphom, akute myeloische Leukämie.

  • Kardiale Toxizität durch Anthrazykline (z. B. dilatative Kardiomyopathie) und mediastinale Bestrahlung (z. B. KHK).

  • Pulmonale Toxizität durch Bleomycin (z. B. Lungenfibrose) und Bestrahlung (Pneumonitis z. B. mit Dyspnoe, Reizhusten).

  • Schilddrüsenfunktionsstörung.

  • Gonadentoxizität.

  • Neurotoxizität durch Vincristin (z. B. Polyneuropathie).

Zusammenfassung

Beim Hodgkin-Lymphom handelt es sich um eine maligne Erkrankung des lymphatischen Systems (monoklonales B-Zell-Lymphom), die histologisch durch einkernige Hodgkin- oder mehrkernige Hodgkin-Reed-Sternberg-Riesenzellen gekennzeichnet ist. Die klinischen Symptome können schmerzlose Lymphknotenschwellungen und Manifestationen der sog. B-Symptomatik (Fieber > 38 °C und/oder Nachtschweiß und/oder Gewichtsverlust > 10 % in 6 Monaten) umfassen. Diagnostisch steht zunächst der zwingende histologische Nachweis aus einer Lymphknotenbiopsie im Vordergrund. Die anschließenden Staginguntersuchungen dienen zur Einteilung des Ausbreitungsgrads in die Ann-Arbor-Klassifikation, die auch prognostische und therapeutische Bedeutung hat. Die Therapiemaßnahmen setzen sich stadienadaptiert aus einer häufig kombinierten Strahlen- und Polychemotherapie (ABVD- und/oder eskaliertes BEACOPP-Schema) zusammen. Die Prognose ist verglichen mit anderen malignen Erkrankungen gut, wird allerdings durch die Langzeittoxizität der Radio-/Chemotherapie beeinflusst, insbesondere bei jungen Patienten.

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