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B978-3-437-42653-7.00042-8

10.1016/B978-3-437-42653-7.00042-8

978-3-437-42653-7

CRB-65-Index zur Risikostratifizierung von Patienten mit CAP (0–4 Punkte sind in der Summe möglich).Pneumonie:CRB-65-IndexCRB-65-Index

Tab. 42.1
Kriterium Punkte
Confusion Verwirrtheit, Desorientiertheit zu Person, Ort und Zeit 1
Respiratory rate Atemfrequenz > 30/min 1
Blood pressure Systolischer Blutdruck < 90 mmHg und/oder diastolischer Blutdruck < 60 mmHg 1
65 Alter > 65 Jahre 1

Produktiver Husten und Schüttelfrost

Anamnese

Ein 67-jähriger SchüttelfrostPneumonieHusten:produktiver#Pneumonie$Lunge:42 Produktiver Husten und Schüttelfrost$Infektionen:42 Produktiver Husten und SchüttelfrostRentner stellt sich wegen eines seit 2 Tagen bestehenden produktiven Hustens mit gelblich-bräunlichem Auswurf in der Notaufnahme vor. Darüber hinaus klagt der Patient über Fieber bis 39,7 °C, rezidivierenden Schüttelfrost und ein allgemeines Krankheitsgefühl. Wenn er tief einatme, verspüre er einen rechtsbetonten, stechenden Schmerz im Brustkorb. An Vorerkrankungen sind ein Glaukom und eine KHK mit Bypass-OP vor 10 Jahren bekannt, Allergien bestehen nicht. Der Patient trinkt täglich ein Glas Wein, geraucht habe er früher mal (25 py).

[T547]

Untersuchungsbefunde

67-jähriger, dyspnoeischer Patient in deutlich reduziertem AZ und adipösem EZ. HF 91/min, BD 135/80 mmHg, AF 32/min, Temperatur 38,9 °C. Haut/Schleimhäute: leichte Lippenzyanose, mehrere flüssigkeitsgefüllte Bläschen und verschorfte Areale am linken Mundwinkel. LK: unauffällig. Herz: reizlose Sternotomienarbe, HT rhythmisch, keine pathologischen Geräusche. Lunge: KS abgeschwächt, über der rechten Lunge dorsal abgeschwächtes Atemgeräusch und feinblasige RG, Bronchophonie positiv, Stimmfremitus fraglich positiv, linke Lunge unauffällig. Abdomen: unauffällig. Nierenlager: frei. Extremitäten: unauffällig. Neurologisch orientierend unauffällig.

  • 1.

    Welche Erkrankungen liegen am wahrscheinlichsten vor? Wie lauten die Differenzialdiagnosen?

  • 2.

    Wie häufig ist die Erkrankung? Nach welchen Kriterien lässt sie sich einteilen?

  • 3.

    Nennen Sie die typischen Erreger dieser Erkrankung! Welcher ist mit Abstand der häufigste?

  • 4.

    Welche diagnostischen Maßnahmen führen Sie durch?

  • 5.

    Wie behandeln Sie die Krankheit? Wie verfahren Sie bei dem Patienten?

1. Verdachtsdiagnose/Differenzialdiagnosen

Pneumonie:SymptomatikAnamnese (Husten mit putridem Auswurf, Fieber, Schüttelfrost und allgemeines Krankheitsgefühl) und klinisches Bild (Dyspnoe, Tachypnoe, Fieber, Lippenzyanose, auffälliger Auskultations- und Perkussionsbefund der Lunge) sprechen für eine Pneumonie des rechten Lungenunterlappens. Die stechenden rechtsseitigen Thoraxschmerzen bei tiefer Inspiration könnten auf eine parapneumonische Begleitpleuritis hinweisen. Dafür spricht auch die Verschattung im rechten Unterlappen (Bild) mit fraglichem Begleiterguss.

Die Hauteffloreszenz am linken Mundwinkel ist am ehesten ein Herpes labialis, der z. B. infolge eines fieberhaften Infekts reaktiviert wird. Typisch Herpes labialisHerpes labialis:Symptomatiksind die perioralen flüssigkeitsgefüllten Bläschen und die verschorfenden Areale.

Differenzialdiagnostisch und als Entstehungswege kommen infrage:

  • Infarktpneumonie nach Lungenembolie.

  • Poststenotische Pneumonie bei bronchialer Obstruktion (z. B. im Rahmen eines zentralen Bronchialkarzinoms).

  • Stauungspneumonie bei kardialer Dekompensation.

  • Aspirationspneumonie.

  • Akute Exazerbation einer COPD.

2. Epidemiologie/Einteilung

In Deutschland Pneumonie:Epidemiologieerkranken jährlich schätzungsweise mehr als 500.000 Personen an einer Pneumonie, der häufigsten tödlich verlaufenden Infektionskrankheit der Industrienationen. Die Letalität variiert erheblich abhängig von Genese, Vorerkrankungen sowie Alter und beträgt bei ambulanten Patienten < 1 % und bei stationären Patienten ca. 15 %.

Pneumonien Pneumonie:Einteilungwerden nach folgenden Kriterien eingeteilt:

Nach Vorerkrankungen:

  • Primäre Pneumonie: ohne Pneumonie:primäreprädisponierende Erkrankungen.

  • Sekundäre Pneumonie: prädisponierende Pneumonie:sekundäreErkrankungen sind z. B. Stauungspneumonie bei Linksherzinsuffizienz, Infarktpneumonie bei Lungenembolie oder poststenotische Pneumonie bei Bronchialkarzinom.

Nach klinischem Bild:

  • Typische Pneumonie: klassischerweise Pneumonie:typischemit akutem Beginn, schwerer Symptomatik (eitriger Auswurf, hohes Fieber, Schüttelfrost) und auffälligem Untersuchungsbefund (Tachypnoe, RG und abgeschwächtes Atemgeräusch in der Lungenauskultation).

  • Atypische Pneumonie: subakuter Pneumonie:atypischeVerlauf und grippeartige Symptomatik (Fieber < 38,5 °C, wenig Auswurf) mit diskreten Auffälligkeiten in der Lungenauskultation.

Nach Infektionsort:

  • Ambulant erworbene Pneumonie (= Community Acquired Pneumonia, CAP): Auftreten Pneumonie:ambulantezu Hause bzw. > 4 Wochen nach einer Krankenhausentlassung.

  • Nosokomiale Pneumonie (= Hospital Acquired Pneumonia, HAP): Auftreten definitionsgemäß Pneumonie:nosokomialefrühestens 48 h nach Beginn einer Hospitalisierung. Man unterscheidet:

    • Frühe HAP: bis zum 5. Tag der Hospitalisierung.

    • Späte HAP: nach dem 5. Tag der Hospitalisierung.

Nach Röntgenbefund:

  • Lobärpneumonie: Infiltrat Pneumonie:LobärpneumonieLobärpneumonietypischerweise scharf auf einen Lappen begrenzt.

  • Bronchopneumonie: Veränderungen Pneumonie:BronchopneumonieBronchopneumoniehäufig diffus und lappenübergreifend.

  • Pleuropneumonie: pneumonisches Pneumonie:PleuropneumoniePleuropneumonieInfiltrat mit parapneumonischem Pleuraerguss.

Nach Lokalisation:

  • Alveolär (häufig bakteriell).

  • Interstitiell (häufig viral).

3. Erreger

Die typischen Erreger Pneumonie:Erregereiner Pneumonie sind:

  • Bei CAP: am häufigsten Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae, 40 % d. F.), deutlich seltener Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionellen, Enterobakterien und respiratorische Viren.

  • Bei früher HAP: wie bei der CAP.

  • Bei später HAP: häufig gramnegative Bakterien (z. B. Pseudomonas aeruginosa, Klebsiellen, E. coli) und Staphylococcus aureus, bei Aspirationspneumonie zusätzlich Anaerobier.

  • Bei immunsupprimierten Patienten: Zusätzlich zu den bereits genannten Erregern kommen opportunistische Erreger infrage, die bei Gesunden keine wesentliche Rolle spielen, z. B. Pneumocystis jiroveci, Pilze (z. B. Candida, Aspergillen) und Viren (z. B. CMV).

Der Patient leidet unter einer CAP, der wahrscheinlichste Erreger ist damit Streptococcus pneumoniae.

4. Diagnostische Maßnahmen

Neben Anamnese Pneumonie:Diagnostikund körperlicher Untersuchung mit Erhebung der Vitalparameter sind bei Verdacht auf eine Pneumonie folgende diagnostische Maßnahmen sinnvoll:

  • Röntgenthorax in 2 Ebenen: Generell sollte eine konventionelle Röntgendiagnostik der Lunge immer in 2 Ebenen erfolgen, da die retrokardialen Anteile des linken Unterlappens sowie die retrosternalen Anteile des linken Oberlappens nur im lateralen Bild zuverlässig beurteilt werden können (aus Platzgründen hier p. a.-Aufnahme abgebildet).

  • Laboruntersuchung: Blutbild (Leukozytose?), Differenzialblutbild (Linksverschiebung?), CRP, evtl. Procalcitonin, Elektrolyte, Blutgasanalyse bei Verdacht auf respiratorische Insuffizienz.

  • Erregerdiagnostik: mikroskopische und kulturelle Sputumdiagnostik (häufig kontaminiert durch oropharyngeale Keime). Bei hospitalisierten Patienten Blutkulturen. Bei Verdacht auf Legionellen-Pneumonie Antigenbestimmung im Urin, auch für den Nachweis von Pneumokokken möglich. Bei schwerem Verlauf und bei immunsupprimierten Patienten Bronchoskopie mit Gewinnung von Bronchialsekret oder Durchführung einer bronchoalveolären Lavage (BAL). Die Materialgewinnung sollte vor Beginn einer antibiotischen Therapie erfolgen, diese aber nicht verzögern. Cave: Mit der Routinediagnostik gelingt der Erregernachweis nur in ein bis zwei Drittel der Fälle.

  • Sonografie: bei Verdacht auf einen Pleuaerguss zur quantitativen Abschätzung der Ergussmenge (punktionswürdig?), ermöglicht auch Aussagen zur Qualität der Ergussflüssigkeit (z. B. parapneumonischer Erguss versus Pleuraempyem). Evtl. ultraschallgesteuerte Punktion für Erregerdiagnostik.

  • CT-Thorax: z. B. zum Ausschluss eines Bronchialkarzinoms oder einer Infarktpneumonie nach Lungenembolie, bei Pneumonie nicht generell indiziert.

5. Therapie

Die Behandlung setzt sich bei der Pneumonie:Therapiebakteriellen Pneumonie aus einer antibiotischen Therapie und supportiven Allgemeinmaßnahmen (u. a. Atemtherapie, mukolytische Therapie) zusammen. Abhängig davon, ob es sich um eine ambulant erworbene oder eine nosokomiale Pneumonie handelt, haben sich folgende Behandlungskonzepte durchgesetzt:

  • CAP: Nach der Gewinnung von Probenmaterial (z. B. Blutkulturen, Sputum) ist eine empirische Antibiotikagabe ohne Keimnachweis gerechtfertigt. Die Therapie richtet sich nach dem wahrscheinlichsten Erreger, eine invasive Diagnostik (Bronchoskopie, ggf. BAL) erfolgt nur bei Risikofaktoren Pneumonie:Antibiotika“ (z. B. Immunsuppression) oder Therapieversagen. Mittel der Wahl bei der unkomplizierten CAP sind Aminopenicilline (z. B. Amoxicillin) für 5–7 Tage, wobei nach 48 h eine Reevaluation erfolgen sollte. Alternativ werden Makrolidantibiotika eingesetzt, wobei Pneumokokken bis zu 20 % resistent sind. Bei Risikofaktoren (z. B. chronische internistische Erkrankungen) sollte ein Betalaktamasehemmer (z. B. Amoxicillin/Clavulansäure oder Ampicillin/Sulbactam) ergänzt und ggf. mit einem Makrolid kombiniert werden, alternativ Fluorchinolon.

  • HAP: Vor der Antibiotikatherapie erfolgt häufig eine invasive Diagnostik (Bronchoskopie, ggf. BAL) zum Erregernachweis. Danach wird mit einer empirischen Antibiose begonnen. Die Wahl des initial verwendeten Antibiotikums orientiert sich am individuellen Risikoprofil (Vorerkrankungen, intensivmedizinische Therapie usw.) und wird im Verlauf resistenzgerecht angepasst (z. B. Beginn mit Ampicillin/Sulbactam).

Von großer praktischer Bedeutung ist die Frage, ob eine ambulant erworbene Pneumonie stationär behandelt werden sollte. Diese Entscheidung kann durch eine Risikoabschätzung mittels CRB-65-Index (Tab. 42.1) objektiviert werden. Ohne Nachweis eines der Kriterien kann meist eine ambulante Therapie erfolgen, bei einem positiven Kriterium sollte eine stationäre Aufnahme erwogen oder zumindest eine Abklärung durchgeführt werden, bei ≥ 2 Kriterien besteht im Allgemeinen die Indikation zur stationären Behandlung.

Bei diesem Patienten besteht bei einem CRB-65-Score von 2 die Indikation zur stationären Aufnahme. Nach Gewinnung von Sputum und Blutkulturen sollte zunächst eine kalkulierte antibiotische Therapie mit einem Aminopenicillin in Kombination mit einem β-Lactamaseinhibitor, z. B. Amoxicillin plus Clavulansäure begonnen werden. Abhängig vom mikrobiologischen Befund muss die Behandlung später erreger- und resistenzgerecht angepasst werden. Daneben sollten Allgemeinmaßnahmen erfolgen sowie abhängig vom Ausmaß des Pleuraergusses eine Pleurozentese evaluiert werden. Der Herpes labialis sollte mit einer Aciclovir-Salbe behandelt werden.

Zusammenfassung

Die Pneumonie ist definiert als eine entzündliche Erkrankung des Lungenparenchyms, welche überwiegend durch Bakterien (häufigster Erreger: Pneumokokken) verursacht wird. In Deutschland wird die Inzidenz auf mehr als 500.000 Fälle/Jahr geschätzt. Die Einteilung erfolgt nach unterschiedlichen Gesichtspunkten (z. B. primär vs. sekundär, typisch vs. atypisch). Der Ort der Infektion (ambulant erworben vs. nosokomial) ist von großer therapeutischer und prognostischer Bedeutung. Leitsymptome sind Husten, Atemnot und Fieber. Die wichtigsten diagnostischen Maßnahmen sind die Röntgenthorax-Aufnahme in 2 Ebenen sowie laborchemische und mikrobiologische Untersuchungen. Im Zentrum der Therapie steht die antibiotische Behandlung, die durch allgemeine Maßnahmen (u. a. Atemtherapie) ergänzt wird. Der CRB-65-Index dient bei der ambulant erworbenen Pneumonie als Entscheidungshilfe, ob eine stationäre Therapie erforderlich ist. Die Pneumonie ist die häufigste tödlich verlaufende Infektionskrankheit der Industrienationen. Ihre Letalität beträgt bei ambulanten Patienten < 1 %, bei stationären Patienten liegt sie deutlich höher.

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