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B978-3-437-42653-7.00046-5

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978-3-437-42653-7

AV-Block 3. Grades in Ableitung II.

[L231]

Rezidivierende Synkopen

Anamnese

Eine 72-jährige SynkopeSynkope:rezidivierendeAV-Block#Synkope#AV-Block$Herz:46 Rezidivierende Synkopenehemalige Laborantin wird von ihrem Sohn in die medizinische Notaufnahme gebracht, nachdem sie in der letzten Woche mehrfach das Bewusstsein verloren habe. Ihr sei jeweils plötzlich „Schwarz vor Augen“ geworden und sie habe vorher über Schwindel und Übelkeit geklagt. Dann sei sie für schätzungsweise eine halbe Minute nicht ansprechbar gewesen. Einmal sei sie auch gestürzt, verletzt habe sie sich aber nicht. Der Akte entnehmen Sie, dass eine KHK bekannt ist und vor 2 Jahren bei einem Nicht-ST-Hebungsinfarkt eine Stentimplantation in den Ramus interventricularis anterior erfolgt war. Als kardiovaskuläre Risikofaktoren liegen eine arterielle Hypertonie und eine Hypercholesterinämie vor. Weitere Vorerkrankungen werden verneint. Als Dauermedikation nimmt die Patientin ASS, Bisoprolol, Ramipril und Simvastatin ein.

Untersuchungsbefunde

72-jährige Patientin in leicht reduziertem AZ und leicht übergewichtigem EZ, wach, zu Person, Ort und Zeit orientiert. Haut: normale Farbe, Schleimhäute feucht. Normalbefund für Kopf und Hals. Lunge: über allen Lungenabschnitten vesikuläres Atemgeräusch, keine RG. Herz: HF 45/min, HT rhythmisch, keine Herzgeräusche. Abdomen: Bauchdecke weich, kein Druckschmerz, Darmgeräusche vorhanden. Extremitäten: periphere Pulse seitengleich tastbar, warm, keine peripheren Ödeme. Neurologie: orientierend unauffällig. Nach der körperlichen Untersuchung schreiben Sie ein EKG (Bild [L231]).

  • 1.

    Welche Diagnose stellen Sie? Befunden Sie das EKG!

  • 2.

    Beschreiben Sie die Einteilung der Rhythmusstörung und die Pathophysiologie!

  • 3.

    Welche Ursachen der hier vorliegenden Rhythmusstörung kennen Sie?

  • 4.

    Was versteht man unter einer Synkope? Welche Formen sind Ihnen bekannt?

  • 5.

    Welche diagnostischen Maßnahmen führen Sie im Rahmen einer Synkopenabklärung durch?

  • 6.

    Wie werden die verschiedenen Formen dieser Rhythmusstörung behandelt? Nehmen Sie kurz Stellung zu Schrittmachersystemen!

1. Diagnose

Der SynkopeAV-BlockSchwindel, der plötzliche Bewusstseinsverlust und der bisher einmalige Sturz sind Merkmale einer Synkope, die unter Berücksichtigung des EKGs bei unauffälliger neurologischer Untersuchung am ehesten durch einen AV-Block 3. Grades erklärbar ist. SynkopeAV-BlockDie Patientin leidet unter rezidivierenden Synkopen, denen als typische Prodromi Übelkeit und Schwindel vorangehen. Im Rhythmusstreifen AV-Block 3. GradesAV-Block 3. Grades:EKG-Befund (hier Ableitung II) erkennt man einen AV-Block Grad 3. Vorhöfe und Kammern schlagen regelmäßig, aber unabhängig voneinander (komplette AV-Dissoziation). Bei einer Aufzeichnungsgeschwindigkeit von 25 mm/s beträgt die Kammerfrequenz 45/min, die Vorhoffrequenz liegt bei 79/min. Die Blockade ist hier proximal des His-Bündels lokalisiert, da die QRS-Komplexe schmal sind (s. u.). Die Pfeile in Abb. 46.1 kennzeichnen die P-Wellen, die teilweise im QRS-Komplex und der T-Welle verborgen sind.

Merke

Eine Synkope infolge bradykarder Herzrhythmusstörungen bezeichnet man auch als (hypodynamen) Adams-Stokes-Anfall. Je Adams-Stokes-Anfallnach Asystoliedauer kommt es zu unterschiedlichen Symptomen, die von Schwindel über Synkopen bis hin zum Krampfanfall (infolge längerer zerebraler Minderperfusion) und Atemstillstand reichen können.

2. Einteilung/Pathophysiologie

Bei einem AV-Block AV-Block:SchweregradeAV-Block:Pathophysiologiekommt es zu einer Leitungsverzögerung oder -unterbrechung der Erregungsweiterleitung von den Vorhöfen auf die Kammern. Anhand des Musters der Reizweiterleitung und der Lage des Blocks lassen sich drei Schweregrade unterscheiden:

  • AV-Block Grad 1: konstante AV-Block 1. GradesVerzögerung der Erregungsleitung im AV-Knoten mit Verlängerung der PQ-Zeit > 0,2 s, keine Symptome, EKG-Befund.

  • AV-Block Grad 2: intermittierender AV-Block 2. Grades Ausfall der Erregungsüberleitung.

    • Typ Wenckebach (Mobitz 1): Die AV-Block 2. Grades:Typ WenckebachBlockierung ist oberhalb des His-Bündels lokalisiert, die PQ-Zeit nimmt bei konstanten PP-Intervallen zu, bis eine Überleitung ausfällt. Die so entstehende Pause ist kürzer als ein doppeltes PP-Intervall, die PQ-Zeit kann nach der Pause < 0,2 s sein.

    • Typ Mobitz (Mobitz 2): Die Blockierung ist AV-Block 2. Grades:Typ Mobitzinnerhalb oder unterhalb des His-Bündels lokalisiert, intermittierendes Aussetzen ohne vorangegangene Zunahme der PQ-Zeit mit fixierter Blockierung, sodass z. B. nur jede zweite (2:1-Block) oder jede dritte Vorhoferregung (3:1-Block) auf die Kammern übergeleitet wird. Es besteht die Gefahr der Progredienz zum AV Block Grad 3.

  • AV-Block Grad 3: komplette AV-Block 3. GradesUnterbrechung der Erregungsüberleitung, sodass Vorhöfe und Kammern unabhängig voneinander schlagen. Dabei sind die P-Wellen regelmäßig, aber ohne Beziehung zu den QRS-Komplexen. Je nach Ebene der kompletten Leitungsunterbrechung resultiert eine unterschiedliche Herzfrequenz. Übernehmen sekundäre Reizbildungszentren im AV-Knoten oder im His-Bündel die Schrittmacherfunktion, bestehen schmale QRS-Komplexe und eine HF > 40/min. Bei tertiären Reizbildungszentren im Kammermyokard unterhalb des His-Bündels bestehen breite QRS-Komplexe (schenkelblockartig) und eine HF < 40/min. Bei fehlendem ventrikulärem Ersatzrhythmus kommt es zur Asystolie.

3. Ursachen

  • Erhöhter Vagotonus: z. B. bei Ausdauerathleten ohne pathologische Bedeutung (AV-Block Grad 1), (reversibel).

  • Medikamentös-toxisch bei Überdosierungen: z. B. Antiarrhythmika (Kalziumantagonisten, Betablocker), Digitalis, (reversibel).

  • Elektrolytentgleisungen: z. B. bei Hyperkaliämie (reversibel).

  • Strukturelle Herzerkrankung: z. B. kongenitaler AV-Block, KHK, Myokardinfarkt, Kardiomyopathie, Myokarditis (einschließlich Borreliose), als Komplikation nach kardiochirurgischer OP sowie nach Ablationstherapie (teilweise reversibel).

4. Synkopen

Eine Synkope ist ein plötzlicher, kurzzeitiger Bewusstseinsverlust (meist < 20 s) durch eine transiente globale zerebrale Minderperfusion mit spontaner und vollständiger Erholung. Oft gehen Prodromi voraus (z. B. Schwindel, Blässe, Übelkeit, Schwitzen und Schwäche), häufig fehlen diese Warnsignale aber auch. Möglich ist eine retrograde Amnesie für das Ereignis. Synkopen werden nach ihren Ursachen eingeteilt in:

  • Reflexvermittelte Synkope: häufigste Synkope:reflexvermittelteSynkopenform. Autonome kardiovaskuläre Reflexe, die normalerweise der Kreislaufsteuerung dienen, sind vorübergehend als Antwort auf einen Reiz fehlgeschaltet (führt zu Vasodilatation und/oder Bradykardie):

    • Vasovagale Synkope (neurokardiogen): Auslöser sind z. B. Synkope:vasovagaleAngst, Stress oder Schmerz.

    • Karotis-Sinus-Synkope: Überempfindlichkeit Synkope:Karotis-Sinusder Barorezeptoren bei Reizung der Karotisgabel.

    • Situationsbedingte Synkope: z. B. bei Husten, Miktion, Defäkation, postprandial oder nach körperlicher Belastung.

  • Orthostatische Synkope: Aufgrund Synkope:orthostatischeeiner autonomen Dysregulation fehlt beim plötzlichem Aufstehen aus liegender Position oder beim längeren Stehen eine adäquate Orthostatische DysregulationVasokonstriktion.

  • Kardiovaskuläre Synkope:

    • Arrhythmogene Synkope: bei Synkope:arrhythmogeneBradykardien (z. B. bei höhergradigem AV-Block, Sick-Sinus-Syndrom, medikamenteninduziert) oder Tachykardien (z. B. ventrikuläre Tachykardie).

    • Strukturelle Herz-/Gefäßerkrankung: z. B. bei Synkope:strukturelleAortenklappenstenose, hypertropher Kardiomyopathie, akutem Myokardinfarkt oder Lungenembolie.

5. Diagnostik/Synkopenabklärung

Neben Synkope:Diagnostikeinem 12-Kanal-EKG stehen folgende diagnostische Maßnahmen zur Synkopenabklärung zur Verfügung:

  • Labor: Blutbild, Elektrolyte, Blutzucker, Infektwerte, Herzenzyme, TSH, ggf. BGA. Bei Verdacht auf Überdosierung Bestimmung des Digitalis- oder Amiodaronspiegels. Serologische Untersuchungen nur im Einzelfall bei begründetem Verdacht (z. B. Borrelien-Antikörper-Bestimmung).

  • Echokardiografie zum Ausschluss struktureller Herzerkrankungen.

  • Ischämiediagnostik: Belastungs-EKG (auch zur Abschätzung der chronotropen Kompetenz) oder Stress-Echokardiografie, ggf. Koronarangiografie.

  • Kipptisch-Untersuchung/Schellong-Test zur Abklärung einer orthostatischen Dysregulation oder reflexvermittelten Synkope.

  • Nichtinvasives oder invasives EKG-Monitoring: Langzeit-EKG, Monitorüberwachung (wenn stationär), Event-Rekorder oder implantierbare Loop-Rekorder, selten His-Bündel-EKG (intrakardiale EKG-Ableitung mittels Herzkatheter) zur genauen Lokalisation des Blocks.

  • Karotissinus-Druckversuch: zur Detektion von hypersensiblen Druckrezeptoren des Karotissinus.

  • Karotisduplexuntersuchung: zur Abklärung vaskulärer Ursachen einer Synkope. Liegt dem Bewusstseinsverlust eine Karotisstenose zugrunde spricht man definitionsgemäß allerdings nicht von einer Synkope, da keine globale Minderperfusion des Gehirns vorliegt.

  • Neurologische Abklärung: u. a. Ausschluss Epilepsie als Differenzialdiagnose der Synkope.

6. Therapie/Schrittmacher

Während ein AV-Block Grad 1 nicht therapiebedürftig ist, empfiehlt sich bei höhergradigen AV-Blockierungen folgendes Vorgehen:

  • Kausale Therapie: Absetzen bradykardisierender Medikamente, Ausgleich von Elektrolytstörungen, Therapie kardialer Erkrankungen, die einen potenziell reversiblen AV-Block hervorrufen können (z. B. Revaskularisation bei akutem Myokardinfarkt). In diesen Fällen empfiehlt sich zunächst ein abwartendes Vorgehen bezüglich der Implantation eines permanenten Schrittmachers.

  • Symptomatische Bradykardie: Monitorüberwachung. Anlage einer passageren Schrittmachersonde bei persistierender Symptomatik bis zur definitiven Versorgung. Gefahr des kompletten AV-Blocks bei Gabe von Atropin.

  • Persistierender höhergradiger AV-Block: Implantation eines permanenten Schrittmachers empfohlen bei z. B. symptomatischen Patienten mit AV-Block Grad 2 und 3.

Zur SchrittmachersystemeTherapie eines höhergradigen AV-Blocks werden in der Regel Zweikammersysteme als AV-sequenzielle Schrittmacher (DDD) eingesetzt, bei denen je eine Elektrode im rechten Vorhof und der rechten Kammer platziert wird, die nach Unterschreiten einer festgelegten Frequenz in physiologischer Folge stimuliert werden. Durch diese Synchronisation ist die Auswurfleistung des Herzens besser als bei Einkammerschrittmachersystemen.

Die Schrittmacherkodierung lässt die Funktion erkennen, die Schrittmachersysteme:KodierungBuchstaben stehen der Reihenfolge nach für:

  • Stimulationsort (1. Buchstabe): Vorhof (A), Ventrikel (V) oder beide (D).

  • Wahrnehmungsort (2. Buchstabe): Vorhof (A), Ventrikel (V) oder beide (D).

  • Betriebsart (3. Buchstabe): Inhibition (I), Triggerung (T) oder Dual (D, also I und T).

  • Optionale Buchstaben:

    • Frequenzmodulation unter körperlicher Belastung (R = 4. Buchstabe).

    • Multifokale Stimulation (5. Buchstabe): Kodierung wie beim Stimulationsort.

Die am häufigsten verwendeten Systeme sind der DDD- und der VVI-Schrittmacher, letzterer wird bei Bradyarrhythmien bei Vorhofflimmern eingesetzt.

Zusammenfassung

Ein AV-Block ist eine Rhythmusstörung mit Verzögerung oder -unterbrechung der Erregungsweiterleitung von den Vorhöfen auf die Kammern. Abhängig von Lage des Blocks und Muster der Weiterleitung werden drei Schweregrade unterschieden (AV-Block Grad 1–3). Klinisch kommt es vor allem beim AV-Block Grad 3 abhängig von der Länge der Pause zwischen Beginn des Blocks und Beginn des Ersatzrhythmus zu Symptomen, die von Schwindel über Synkopen bis hin zu Krampfanfall und Atemstillstand reichen. Zur Diagnostik gehören Laboruntersuchungen, Echokardiografie und (Langzeit-)EKG. Die Therapie erfolgt kausal (z. B. Absetzen bradykardisierender Medikamente) und bei höhergradigen, persistierenden AV-Blockierungen durch einen permanenten Schrittmacher (DDD-Schrittmacher).

Synkopen sind plötzliche, kurzzeitige und vollständig reversible Bewusstseinsverluste durch eine globale zerebrale Minderperfusion. Ätiologisch sind reflexvermittelte, orthostatische und kardiovaskuläre (arrhythmogene bzw. strukturelle) Ursachen zu unterscheiden. Die Therapie erfolgt je nach Ursache kausal oder symptomatisch. Reflexvermittelte und orthostatische Synkopen haben eine gute Prognose, während arrhythmogene Synkopen vom Schweregrad und von der Therapie der verursachenden Erkrankung abhängen (z. B. bei KHK).

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