© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-42653-7.00034-9

10.1016/B978-3-437-42653-7.00034-9

978-3-437-42653-7

CDC-Klassifikation der HIV-Infektion.

Tab. 34.1
Klinische Kategorie
A B C
CD4+-T-Lymphozyten/μl Asymptomatisch oder akute HIV-Infektion (grippeartig) oder Lymphadenopathiesyndrom Symptomatisch, aber weder A noch C AIDS-definierende Erkrankungen
1 > 500 A1 B1 C1
2 200–499 A2 B2 C2
3 < 200 A3 B3 C3

Schmerzhafte Effloreszenzen

Anamnese

Eine HIV-Infektion#HIV-Infektion$Infektionen:34 Schmerzhafte Effloreszenzen28-jährige Patientin stellt sich mit einem seit 2 Tagen bestehenden, schmerzhaften Hautausschlag am Brustkorb in Ihrer Praxis vor. Sie klagt außerdem über Abgeschlagenheit, Nachtschweiß und Gewichtsverlust (7 kg in 6 Monaten). In den letzten Monaten habe sie mehrfach Fieber und Durchfälle gehabt. Eine beim Hausarzt durchgeführte Stuhlprobe sei negativ gewesen. Außerdem seien die Hals- und Leistenlymphknoten seit einigen Monaten geschwollen, aber nicht schmerzhaft. Die Patientin stammt aus Kenia, besitzt ein Schmuckgeschäft und hält sich aus beruflichen Gründen seit 4 Jahren wechselnd in Deutschland und Afrika auf. Vor 6 Jahren sei sie in Nairobi notfallmäßig appendektomiert worden, ansonsten habe sie keine Vorerkrankungen. Nikotin- und Alkoholkonsum werden verneint.

Untersuchungsbefunde

28-jährige Patientin in leicht reduziertem AZ und normalgewichtigem EZ (169 cm, 60 kg). HF 72/min, BD 125/80 mmHg, AF 13/min, Temperatur 36,7 °C. Haut: warm, trocken, normaler Turgor. Linksthorakal besteht in den Dermatomen Th 4 und 5 ein Exanthem mit flüssigkeitsgefüllten Bläschen und verschorften Arealen. Schleimhäute: feucht, orale Mukosa gerötet. Weißlicher, abwischbarer Belag auf Zunge, weichem Gaumen und Rachen. LK: schmerzlose Schwellungen zervikal, axillär und inguinal. Herz: HT rhythmisch, keine pathologischen Geräusche. Lunge: sonorer KS, vesikuläres Atemgeräusch, keine RG. Abdomen: unauffällig. Nierenlager: frei. Extremitäten: unauffällig. Neurologisch orientierend unauffällig.

Laborbefunde

Leukozyten 3,9 Tsd/μl; Erythrozyten 4,2 Mio/μl; Hb 11,7 g/dl; Hkt 35,2 %; MCV 83,8 fl; MCH 27,9 pg; MCHC 33,2 g/dl; Thrombozyten 212 Tsd/μl; Natrium 138 mmol/l; Kalium 4,4 mmol/l, CRP 14 mg/l. Unauffälliges Differenzialblutbild. Quick, PTT, Glukose, Harnstoff, Kreatinin, GOT und GPT im Normbereich.

  • 1.

    Welche Erkrankungen sind aufgrund der Anamnese und des klinischen Bilds wahrscheinlich?

  • 2.

    Welche Grunderkrankung könnte damit in Zusammenhang stehen? Wie sichern Sie deren Diagnose?

  • 3.

    Beschreiben Sie die Pathogenese der Grunderkrankung!

  • 4.

    Erläutern Sie die Stadieneinteilung!

  • 5.

    Nennen Sie Erkrankungen, die die Zuordnung zum Stadium C bedingen!

  • 6.

    Beschreiben Sie die Therapie der Grunderkrankung! Welche Laborparameter eignen sich zur Therapiekontrolle?

1. Aktuelle Erkrankungen

Bei HIV-InfektionHerpes zosterdem Hautausschlag der Patientin handelt es sich am ehesten um einen Herpes zoster. Er entsteht durch die endogene Reaktivierung des Varicella-Zoster-Virus, das nach abgelaufener Primärinfektion in den Spinalganglien persistiert (sog. Latenzphase). Typisch sind unilaterale und strikt segmentale schmerzhafte vesikuläre Eruptionen.

Des Weiteren spricht der Untersuchungsbefund für eine oropharyngeale Kandidose (Soorstomatitis). Typisch für diese Infektion mit Hefepilzen der Gattung Candida sind die weißen abwischbaren Auflagerungen im Bereich der oralen und pharyngealen Mukosa.

2. Grunderkrankung

Die Anamnese HIV-Infektionund der Untersuchungsbefund lassen an eine HIV-Infektion denken. Für diese Grunderkrankung sprechen:

  • Herpes zoster: tritt bei jungen Patienten vorwiegend im Rahmen einer Immunkompromittierung auf, z. B. infolge HIV-Infektion.

  • Oropharyngeale Kandidose: tritt vor allem bei Patienten mit Abwehrschwäche auf.

  • Schmerzlose generalisierte Lymphadenopathie: Etwa die Hälfte der HIV-Infizierten LymphadenopathiesyndromAIDS entwickelt, wie diese Patientin, ein Lymphadenopathiesyndrom mit persistierenden Lymphknotenschwellungen (> 3 Monate) an mindestens zwei extrainguinalen Lokalisationen.

  • Allgemeinsymptome: Die Allgemeinsymptome der Patientin (Abgeschlagenheit, Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust und Durchfälle) sind zwar wenig spezifisch, aber typisch für eine HIV-Infektion.

  • Herkunft: Die Patientin stammt aus Kenia, einem Hochprävalenzgebiet von HIV.

Differenzialdiagnostisch kommen HIV-Infektion:Differenzialdiagnosenvor allem infrage:

  • Tuberkulose: Lymphadenopathie, Allgemeinsymptome und Herkunft/Reiseanamnese der Patientin.

  • Malignes Lymphom: Lymphadenopathie, Allgemeinsymptome und opportunistische Infektionen.

  • Angeborener oder sekundärer Immundefekt: opportunistische Infektionen.

Bei klinischem Verdacht HIV-Infektion:Screening-TestHIV-Infektion:Diagnostikauf eine HIV-Infektion wird als serologischer Screening-Test zunächst ein ELISA eingesetzt (Suchtest mit hoher Sensitivität und geringerer Spezifität). Ist dieser Test reaktiv, wird als Bestätigungstest aus derselben Probe zusätzlich HIV-Infektion:Western-Blotein Western-Blot durchgeführt. Bestätigt auch dieses diagnostische Verfahren die HIV-Infektion, sollte zum Ausschluss einer Probenverwechslung eine zweite Blutprobe untersucht werden, bevor der Patient über die Diagnose informiert wird.

Sofern die serologischen Verfahren keine zuverlässige Aussage erlauben, z. B. bei einer Infektion vor < 6 Monaten, sodass möglicherweise noch keine Antikörper nachgewiesen werden können oder bei neugeborenen Kindern HIV-positiver Mütter, die aufgrund der mütterlichen Antikörper auch bei fehlender Infektion serologisch positiv sind, erfolgt der direkte Nachweis der Virus-RNA mittels PCR.

Merke

Nach gegenwärtiger Rechtslage muss vor Durchführung eines HIV-Tests das Einverständnis des Patienten eingeholt werden. Neu entdeckte HIV-Infektionen unterliegen zudem der nichtnamentlichen Meldung an das Robert-Koch-Institut.

3. Pathogenese

Erreger der HIV-Infektion:PathogeneseInfektion ist das Human Immunodeficiency Virus (HIV), ein einzelsträngiges RNA-Virus aus der Familie der humanen Retroviren. Die Übertragung erfolgt sexuell, parenteral (i. v.-Drogenabusus, Blutprodukte) und vertikal (von HIV-infizierter Mutter auf das Kind). Die gegen das Virus gebildeten Antikörper führen nicht zu dessen Eliminierung. Das Virus infiziert selektiv Zellen, die den CD4-Rezeptor an ihrer Oberfläche tragen (v. a. T-Helferzellen, aber auch Makrophagen und Mikroglia). Nach Einschleusung des Virus in die Wirtszelle wird die RNA freigesetzt und von der viruseigenen reversen Transkriptase als Vorlage für die Synthese einer doppelsträngigen DNA-Kopie verwendet. Diese wird in die Wirts-DNA integriert, sodass bei jeder Aktivierung der Zelle auch die Virus-DNA abgelesen wird. Langfristig führt dies zur Zytolyse der infizierten Zelle. Durch die Zerstörung der T-Helferzellen entsteht eine Immunschwäche mit einer Reduktion des CD4/CD8-Verhältnisses (normal > 2, bei Werten < 1,2 drohen opportunistische Infektionen). Die klinische Latenzphase (Zeit zwischen Infektion und Auftreten der Immundefizienz) beträgt im Mittel 10 Jahre. Des Weiteren kann die Destruktion von Makrophagen und Mikroglia im ZNS zu einer HIV-assoziierten Enzephalopathie führen.

4. Stadieneinteilung

Die klinisch gebräuchlichste Stadieneinteilung HIV-Infektion:Stadieneinteilungder HIV-Infektion ist CDC-Klassifikationdie CDC-Klassifikation (Centers for Disease Control), die in Tabelle 34.1 dargestellt ist. Die Zuordnung zu den Kategorien richtet sich nach der klinischen Symptomatik (A–C) und der Anzahl der CD4-positiven T-Lymphozyten (1–3). Patienten werden dem schlechtesten jemals erreichten Stadium zugeordnet, eine Rückstufung erfolgt nicht.

5. AIDS-definierende Erkrankungen

Durch HIV-Infektion:AIDS-definierende ErkrankungenAIDS-definierende Erkrankungen bestimmte Indikatorerkrankungen erfolgt bei bekannter HIV-Infektion die Zuordnung zum Stadium C der CDC-Klassifikation und damit die Diagnose AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome). Zu diesen AIDS-definierenden Erkrankungen gehören:

  • Opportunistische Infektionen: z. B. durch Protozoen (ZNS-Toxoplasmose), Pilze (Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie, Kryptokokkenmeningitis, Candida-Ösophagitis), Viren (z. B. Zytomegalie- und Herpes-simplex-Infektionen) und Bakterien (z. B. Tuberkulose, Infektionen mit atypischen Mykobakterien).

  • Malignome: z. B. Kaposi-Sarkom, invasives Zervixkarzinom, Non-Hodgkin-Lymphome.

  • Sonstige Erkrankungen: z. B. HIV-Enzephalopathie, Wasting-Syndrom (ungewollter Gewichtsverlust > 10 % des Körpergewichts mit Fieber, Abgeschlagenheit und persistierender Diarrhö).

Merke

Obwohl Herpes zoster und die Kandidose des Oropharynx durch den HIV-vermittelten Immundefekt begünstigt werden, gehören sie nicht zu den AIDS-definierenden Erkrankungen.

6. Therapie

Im Zentrum der Behandlung steht die lebenslange hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART),Hochaktive antiretrovirale Therapie die seit ihrer Einführung die Prognose der HIV-Infektion deutlich verbessert hat. Ziel der HAART ist die Reduktion der Viruslast unter die Nachweisgrenze. Durch Hemmung der Virusreplikation kann sie das Fortschreiten der Erkrankung hinauszögern und zur Rückbildung HIV-assoziierter Symptome führen.

Folgende Substanzgruppen stehen zur Verfügung:

  • Nukleosidanaloge Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI): konkurrieren Reverse-Transkriptase-Inhibitoren:nukleosidanalogemit den körpereigenen Nukleosiden um die Bindung an die reverse Transkriptase und lösen einen Kettenabbruch aus (z. B. Zidovudin, Lamivudin).

  • Nichtnukleosidanaloge Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI): hemmen die Reverse-Transkriptase-Inhibitoren:nichtnukleosidanalogereverse Transkriptase durch nichtkompetitive Bindung (z. B. Nevirapin).

  • Protease-Inhibitoren (PI): hemmen Protease-Inhibitorendie virale Protease (z. B. Indinavir).

  • Fusionsinhibitoren: verhindern Fusionsinhibitorendas Eindringen des Virus in die Wirtszelle durch Hemmung der Verschmelzung der Virushülle mit der Zellmembran (z. B. Enfuvirtid).

  • Integrase-Inhibitoren: hemmen Integrase-Inhibitorendie Integration des viralen Erbguts in die Wirts-DNA (z. B. Raltegravir).

  • CCR5-Inhibitoren: neue Wirkstoffklasse, die die CCR5-InhibitorenBindung von bestimmten HIV-Typen an den Chemokinrezeptor-5 der CD4+-Zellen und dadurch ein Eindringen in die Zelle verhindert (z. B. Maraviroc).

Um die Entwicklung von Resistenzen zu verhindern und die Viruslast maximal zu reduzieren, wird eine Kombination aus mindestens drei antiretroviralen Substanzen verwendet (meist 2 NRTI und 1 NNRTI oder 1–2 PI). Eine hohe Einnahmetreue insbesondere in der ersten Behandlungsphase ist von entscheidender prognostischer Bedeutung. Die HAART ist indiziert bei symptomatischen Patienten unabhängig von der CD4+-Zellzahl sowie bei asymptomatischen Patienten, die bestimmte Zusatzkriterien erfüllen (z. B. hohe Plasmavirämie von > 100.000 Kopien/ml, HCV-Koinfektion, Schwangerschaft, Alter > 50 J.). Liegen bei asymptomatischen Patienten keine Zusatzkriterien vor, ist die Indikation für eine HAART von der CD4+-Zellzahl abhängig: bei < 350 CD4+-Zellen/μl wird die HAART empfohlen, bei > 350 CD4+-Zellen/μl kann eine HAART unter Abwägung von Nutzen und Risiken erfolgen. Neben der HAART kommt vor allem der Prophylaxe und Therapie opportunistischer Infektionen, der psychosozialen Unterstützung des Patienten und der Infektionsprophylaxe im Umfeld des Patienten eine große Bedeutung zu.

Die wichtigsten Laborparameter für HIV-Infektion:Therapiekontrolledie Therapiekontrolle und Verlaufsbeurteilung sind die quantitative Bestimmung der CD4+-T-Lymphozyten und der Viruslast (viral load). Sie sollten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung und anschließend in zwei- bis dreimonatigen Abständen bestimmt werden. Kurzfristigere Kontrollen sind zu Beginn und bei Umstellung der antiretroviralen Behandlung erforderlich.

Aufgrund des deutlich verlängerten Überlebens unter HAART gewinnen Nebenwirkungen der Therapie an Bedeutung, z. B. das Lipodystrophiesyndrom (Fettverteilungsstörung).

Zusammenfassung

Die HIV-Infektion wird durch das Human Immunodeficiency Virus (HIV) hervorgerufen, ein Retrovirus, dessen Zielzellen den CD4-Rezeptor an ihrer Oberfläche aufweisen. Die Übertragung erfolgt sexuell, parenteral oder vertikal. Auf ein initiales Mononukleose-ähnliches Stadium (akute HIV-Infektion) folgt in der Regel ein symptomfreies Intervall (klinische Latenzphase), das nach Jahren durch die chronisch symptomatische HIV-Infektion mit dem Endstadium AIDS abgelöst wird. Die Stadieneinteilung erfolgt nach der CDC-Klassifikation. AIDS (Stadium C) liegt vor, wenn bei nachgewiesener HIV-Infektion bestimmte opportunistische Infektionen oder Tumoren (AIDS-definierende Erkrankungen) auftreten. Die Diagnose erfolgt serologisch (ELISA, Western-Blot) und durch direkten Erregernachweis (PCR). Zur Verlaufs- und Therapiekontrolle eignet sich die Bestimmung der CD4+-Zellzahl und der Viruslast im Plasma. Die wichtigste therapeutische Maßnahme ist die antiretrovirale Kombinationstherapie (HAART), welche die Prognose der Patienten seit ihrer Einführung erheblich verbessert hat.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen