© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-42653-7.00041-6

10.1016/B978-3-437-42653-7.00041-6

978-3-437-42653-7

Koloskopischer Befund eines stenosierenden Sigmakarzinoms.

[T598]

5-Jahres-Überlebensraten der Patienten mit kolorektalem Karzinom in Abhängigkeit des Stadiums nach UICC (2010).

Tab. 41.1
UICC TNM Definition, Infiltrationstiefe 5-Jahres-Überlebensrate in %
0 Tis N0 M0 Carcinoma in situ > 95
I T1–2 N0 M0 Submukosa und Muscularis propria 85–95
II A, B, C T3–4 N0 M0 Alle Wandschichten und Überschreiten der Darmwand 55–85
III A, B, C T1–4 N1–2 M0 Regionale Lymphknoten, nicht an Gefäßstämmen 45–55
IV Tx Nx M1 Fernmetastasen 5

Stuhlunregelmäßigkeiten und gastrointestinale Blutung

Anamnese

Ein StuhlunregelmäßigkeitenKolorektales KarzinomGastrointestinale Blutung, untereDickdarmkrebs\t \"Siehe Kolorektales Karzinom#Kolorektales Karzinom$Magen-Darm-Trakt:41 Stuhlunregelmäßigkeiten und gastrointestinale Blutung68-jähriger Mann wird aus der HNO-Abteilung mit Verdacht auf untere gastrointestinale Blutung auf Ihre internistische Station verlegt. In der HNO-Klinik, wo der Patient zur Abklärung einer länger bestehenden Heiserkeit war, habe er mehrfach Stuhl mit Blutbeimengungen abgesetzt. Trotz seiner Berentung war der Mann bis vor einigen Monaten als Gärtner noch sehr aktiv. In der letzten Zeit habe er sich schwächer gefühlt, gerate vor allem bei körperlicher Belastung schneller in Atemnot und habe zudem Stuhlunregelmäßigkeiten mit Wechsel von Diarrhö und Obstipation bemerkt. In den vergangenen 3 Monaten habe er 5 kg abgenommen. Die Familienanamnese ist blande.

Untersuchungsbefunde

Abgesehen von einer Blässe der Haut und der Konjunktiven sowie Zustand nach unfallbedingter Amputation des rechten Ringfingers keine Auffälligkeiten. Rektale Inspektion und Palpation sind ohne pathologischen Befund.

Laborbefunde

Leukozyten 7,3 Tsd/μl; Erythrozyten 3,70 Mio/μl; Hb 8,8 g/dl; Hkt 28,8 %; MCV 77,8 fl; MCH 23,8 pg; MCHC 30,6 g/dl; Thrombozyten 462 Tsd/μl; Eisen 10 μg/dl; Ferritin 23 μg/l; Natrium 138 mmol/l; Kalium 4,0 mmol/l; Serumkreatinin 0,86 mg/dl.

  • 1.

    Welche Verdachtsdiagnose haben Sie? Welche Differenzialdiagnosen kommen in Betracht?

  • 2.

    Was wissen Sie über die Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese der Verdachtsdiagnose?

  • 3.

    Welche diagnostischen Maßnahmen schließen sich an? Wo suchen Sie besonders nach Metastasen?

  • 4.

    Nennen Sie die UICC-Klassifikation! Welche Therapiemaßnahmen können Sie anwenden?

  • 5.

    Was wissen Sie in diesem Zusammenhang über Vorsorgeuntersuchungen?

  • 6.

    Was ist die wahrscheinlichste Ursache der Anämie?

1. Verdachtsdiagnose/Differenzialdiagnosen

Als Kolorektales KarzinomVerdachtsdiagnose kommt bei unterer gastrointestinaler Blutung, Stuhlunregelmäßigkeiten, körperlicher Abgeschlagenheit, Gewichtsabnahme und Anämie trotz unauffälligem rektalen Tastbefund am ehesten ein kolorektales Karzinom infrage. Da die Symptome nur eine geringe Spezifität aufweisen, Kolorektales Karzinom:Differenzialdiagnosensollten insbesondere folgende Differenzialdiagnosen abgeklärt werden:

  • Benigne Tumoren: Polypen.

  • Stromatumoren.

  • Divertikulitis.

  • Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen: Colitis ulcerosa, Crohn-Krankheit.

  • Obstruktive Läsionen, z. B. Strikturen.

  • Hämorrhoiden.

2. Epidemiologie/Ätiologie/Pathogenese

In Deutschland ist das Kolorektales Karzinom:Epidemiologiekolorektale Karzinom der zweithäufigste Tumor sowohl des Mannes (nach dem Bronchialkarzinom) als auch der Frau (nach dem Mammakarzinom). Derzeit besteht hierzulande eine Inzidenz von etwa 40/100.000 Einwohner, wobei kolorektale Karzinome vor allem nach dem 50. Lebensjahr auftreten (> 90 % der Fälle).

Als genetische Faktoren sind zu Kolorektales Karzinom:RisikofaktorenFamiliäres adenomatöses Polyposissyndrom (FAP)nennen:

  • Familiäres adenomatöses Polyposissyndrom (FAP): obligate Präkanzerose, etwa 1 % aller Fälle.

  • Hereditäres nichtpolypöses kolorektales Karzinomsyndrom (HNPCC, Lynch-Syndrom): Risiko für ein Karzinom bis etwa 80 %Lynch-SyndromHereditäres nichtpolypöses kolorektales Karzinomsyndrom.

Neben den genetischen Ursachen existieren weitere Faktoren mit erhöhtem Risiko für ein kolorektales Karzinom:

  • Kolorektale Adenome.

  • Colitis ulcerosa: bei langjährigem Colitis ulcerosa:kolorektales KarzinomBestehen erhöhtes Risiko.

  • Ernährungsgewohnheiten: ballaststoffarme, fett- und fleischreiche Kost, Übergewicht.

  • Exogene Faktoren: Nikotinabusus, hoher Alkoholkonsum.

Pathogenetisch steht die Entwicklung Kolorektales Karzinom:Pathogenesevon kolorektalen Karzinomen meist in Zusammenhang mit einer Entartung von dysplastischen Adenomen (Adenom-Karzinom-Sequenz). Dabei Adenom-Karzinom-Sequenzkommt es zu einer Reihe von Mutationen mit Aktivierung von Onkogenen und Inaktivierung von Tumorsuppressor-Genen, die im Laufe von ca. 10 Jahren zur malignen Entartung mit unkontrolliertem Zellwachstum führen. Folgende Gene sind in der Reihenfolge ihrer Beteiligung betroffen: APC-Tumorsuppressor-Gen, K-RAS-Onkogen, DCC-Tumorsuppressor-Gen, p53-Tumorsuppressor-Gen.

3. Diagnostik/Metastasen

Folgende diagnostische Maßnahmen Kolorektales Karzinom:Diagnostiksollten zur weiteren Abklärung bei Verdacht auf ein kolorektales Karzinom erfolgen:

  • Komplette Koloskopie als erster diagnostischer Schritt, erlaubt makroskopisch und durch die histologische Untersuchung von Biopsien eine Diagnose (Abb. 41.1), besitzt die höchste Sensitivität und Spezifität für das Auffinden eines kolorektalen Karzinoms.

  • Starre Rektoskopie bei V. a. Rektumkarzinom.

  • CT-Abdomen insbesondere präoperativ, wenn Koloskopie nicht komplett möglich ist (z. B. bei stenosierenden Prozessen) als virtuelle Koloskopie (z. T. auch MRT). Gegebenenfalls ergänzend zur Metastasensuche.

  • Rektale Endosonografie zur Beurteilung der lokalen Tumorausdehnung.

  • Urologische und gynäkologische Untersuchung bei Verdacht auf Infiltration in entsprechende Organe (z. B. Blase oder Uterus).

  • Abdomensonografie zur Metastasensuche.

  • Röntgen-Thorax in 2 Ebenen zur Metastasensuche.

  • Bestimmung des Tumormarkers CEA (karzinoembryonales Karzinoembryonales AntigenAntigen) als Ausgangswert für die postoperative Verlaufskontrolle.

Abbildung 41.1 zeigt den koloskopischen Befund des Patienten, bei dem im oberen Sigma eine die gesamte Zirkumferenz einnehmende tumoröse Formation mit hochgradiger, nicht passierbarer Stenosierung gefunden wurde. Histologisch wurde ein Adenokarzinom mit überwiegend mäßiger und fokal geringer Differenzierung beschrieben.

Das kolorektale Karzinom metastasiert auf zwei Wegen:

  • Hämatogene Metastasierung: Kolorektales Karzinom:Metastasierung, hämatogeneTypischerweise kommt es über den venösen Abfluss und die Portalvene zu Filiae in der Leber (etwa 50 % aller Patienten), danach in der Lunge und später in anderen Organen. Beim distalen Rektumkarzinom können sich Tumorzellen über den direkten Weg der Vena cava in der Lunge absiedeln.

  • Lymphogene Metastasierung: Sie Kolorektales Karzinom:Metastasierung, lymphogeneverläuft beim Rektumkarzinom über die regionalen Lymphabflusswege, die der arteriellen Versorgung entsprechen, sodass je nach Sitz des Tumors im oberen Rektumdrittel paraaortale Lymphknoten, im mittleren Rektumdrittel außerdem die Lymphknoten der Beckenwand und im unteren Rektumdrittel zusätzlich inguinale Lymphknoten betroffen sein können.

4. Klassifikation/Therapie

Die Stadieneinteilung Kolorektales Karzinom:UICC-KlassifikationKolorektales Karzinom:Stadieneinteilungfolgt dem TNM-System, vereinfacht lassen sich die Stadien der UICC (Union Internationale Contre Le Cancer) abgrenzen, die auf der Infiltrationstiefe des Tumors beruhen und sowohl therapeutische als auch prognostische Relevanz besitzen (Tab. 41.1). Die Prognose ist zudem von der Erfahrung des Operateurs abhängig.

Die Therapie des kolorektalen Kolorektales Karzinom:TherapieKarzinoms ist abhängig vom Stadium und Lage des Tumors. Bei der kurativen Zielsetzung steht die radikale Resektion im Vordergrund, ggf. auch von isolierten Leber- und/oder Lungenmetastasen (evtl. nach neoadjuvanter Chemotherapie). Folgende Verfahren kommen zum Einsatz:

  • Chirurgische Maßnahmen: verschiedene Resektionsverfahren je nach Tumorlage.

    • Rektumkarzinom: z. B. anteriore Rektumresektion mit totaler Mesorektumexzision (TME) oder abdomino-perineale Rektumexstirpation (APR).

    • Kolonkarzinom: Hemikolektomie rechts oder links bzw. Transversumresektion oder Sigmaresektion, jeweils im En-bloc-Verfahren unter Mitnahme des regionären Lymphabflussgebiets.

  • Neoadjuvante Therapie: bei fortgeschrittenem Rektumkarzinom ab UICC Stadium II als präoperative Radio-/Chemotherapie.

  • Adjuvante Therapie: Radio-/Chemotherapie, z. B. 6-monatige Chemotherapie (FOLFOX: Oxaliplatin und 5-Fluorouracil und Folinsäure) nach R0-Resektion beim Kolonkarzinom UICC Stadium III mit Verbesserung der 5-Jahres-Überlebensrate.

  • Palliative Maßnahmen: chirurgische und lokal-interventionelle Verfahren (z. B. Kryo-, Lasertherapie) sowie Polychemotherapie und Gabe eines monoklonalen Antikörpers (gegen VEGF: Bevacizumab oder gegen EGFR: Cetuximab) bei metastasierendem kolorektalem Karzinom sind möglich.

Trotz kurativer Zielsetzung können in 10–30 % der Fälle Tumorrezidive auftreten, meistens in den ersten beiden postoperativen Jahren. Daher ist eine sorgfältige Tumornachsorge von besonderer Bedeutung (CEA-Verlauf, Koloskopie, Abdomensonografie, Röntgenthorax, ggf. CT-Abdomen).

5. Vorsorgeuntersuchungen

Aufgrund der geringen Kolorektales Karzinom:VorsorgeuntersuchungenSpezifität der Symptome, die zudem häufig erst in höheren Stadien auftreten, und der pathogenetisch relevanten Adenom-Karzinom-Sequenz ist die Früherkennung im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung von Bedeutung:

  • Nichtrisikopersonen > 50. Lebensjahr: Es sollte eine komplette Koloskopie erfolgen. Bei unauffälligem Befund und fehlenden Risikofaktoren wird eine Wiederholung nach 10 Jahren empfohlen. Bei Personen, die keine Koloskopie wünschen, sollte ein Test auf fäkale okkulte Blutverluste (FOBT, Guaiak-Test: 3 Testbriefchen mit je 2 Auftragsfeldern für konsekutive Stühle) sowie Inspektion des Anus und rektal-digitale Untersuchung erfolgen. Ein positiver Test erfordert eine Koloskopie, der FOBT kann bei geringer Sensitivität und Spezifität eine Koloskopie nicht ersetzen.

  • Risikogruppen: Bei Verwandten ersten Grades von Patienten mit Adenom oder kolorektalem Karzinom sollte die erste komplette Koloskopie 10 Jahre vor dem Erkrankungsalter des Verwandten erfolgen (spätestens mit 40–45 Jahren) und alle 5 Jahre wiederholt werden. Bei Patienten mit FAP bereits ab dem 10. Lebensjahr und bei HNPCC ab dem 25. Lebensjahr mit je einem jährlichen Untersuchungsintervall.

6. Ursache der Anämie

Die EisenmangelanämieAnämie:EisenmangelLaboruntersuchungen (Anämie bei Hämoglobin ↓) deuten aufgrund der mikrozytären, hypochromen Zellen (MCV ↓, MCH ↓) und des niedrigen Eisen- und Ferritinwerts auf eine Eisenmangelanämie hin. In Zusammenhang mit einem kolorektalen Karzinom besteht die Ursache der Anämie am ehesten mit einer chronischen Blutung aus dem Tumor, die konsekutiv zu einem Eisenmangel und damit zu den typischen Veränderungen der Laborbefunde führt.

Zusammenfassung

Das kolorektale Karzinom ist hierzulande der zweithäufigste Tumor des Mannes (nach Bronchialkarzinom) und der Frau (nach Mammakarzinom). Neben allgemeinen Risikofaktoren ist vor allem eine genetische Disposition ätiologisch von Bedeutung. Bei der Pathogenese steht die maligne Entartung von Adenomen im Sinne der Adenom-Karzinom-Sequenz im Vordergrund. Spezifische Symptome fehlen, im Verlauf können Stuhlunregelmäßigkeiten, Blutbeimengungen im Stuhl, Anämie, körperliche Abgeschlagenheit und Gewichtsverlust auftreten. Die wichtigste diagnostische Maßnahme ist die Koloskopie mit histologischer Untersuchung von Biopsien. Beim Tumorstaging sollten weitere bildgebende Verfahren zum Einsatz kommen, um Metastasen und die Infiltrationstiefe zu untersuchen, welche für die Stadieneinteilung (UICC-Stadien) und damit für die Prognose bedeutsam sind. Bei der kurativen Therapie steht je nach Stadium die radikale Resektion im Vordergrund, die stadienabhängig neoadjuvant oder adjuvant durch Radio-/Chemotherapie ergänzt werden kann. Aufgrund des unspezifischen klinischen Bilds sollte bei Personen ohne Risiko ab dem 50. Lebensjahr alle 10 Jahre eine Koloskopie als Vorsorgeuntersuchung erfolgen, bei Risikogruppen schon früher und in kürzeren Abständen.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen