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B978-3-437-42653-7.00002-7

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978-3-437-42653-7

Lungenembolie:ComputertomografieLungenembolie in der CT-Bildgebung mit Kontrastmittel.

[T547]

Thoraxschmerz, Dyspnoe und Tachykardie

Anamnese

Sie ThoraxschmerzTachykardieSchmerzen:Thorax, akuteLungenembolieDyspnoe#Lungenembolie$Lunge:02 Thoraxschmerz, Dyspnoe und Tachykardie$Herz:02 Thoraxschmerz, Dyspnoe und Tachykardie$Gefäße:02 Thoraxschmerz, Dyspnoe und Tachykardieübernehmen eine 54-jährige Patientin (167 cm, 58 kg) von der Notaufnahme auf Ihre Station. Sie wurde mit plötzlich einsetzender Dyspnoe und Tachypnoe (AF 32/min), einer Tachykardie (HF 105/min) und diffusen Thoraxschmerzen notärztlich eingewiesen (BD 110/85 mmHg). Seit einer Woche trägt die Patientin am linken Unterschenkel eine Gipsschiene, da sie sich bei einem Treppensturz eine Bandverletzung des oberen Sprunggelenks zugezogen hat. Im ruhig gestellten Bein habe sie vor 3 Tagen einen ziehenden Schmerz bemerkt, es sei aber nicht wesentlich geschwollen gewesen. Sie sei Nichtraucherin. An Medikamenten nehme sie momentan ein Östrogenpräparat zur Osteoporoseprophylaxe sowie Kalzium und Vitamin D ein. Sie sichten die bisher durchgeführte Diagnostik der Patientin, dabei fällt Ihnen unter anderem folgendes CT-Bild auf (Bild [T547]).Lungenembolie:Computertomografie

  • 1.

    Welche Diagnose stellen Sie aufgrund Anamnese und Bildgebung? An welche Differenzialdiagnosen müssen Sie denken?

  • 2.

    Worauf achten Sie bei der körperlichen Untersuchung besonders? Warum?

  • 3.

    Wie gehen Sie diagnostisch weiter vor? Welche Wertigkeit haben die verfügbaren Untersuchungsmethoden?

  • 4.

    Welche Erstmaßnahmen haben die Kollegen wohl durchgeführt?

  • 5.

    Wie setzen Sie die Therapie fort? Was gilt es dabei zu beachten?

1. Diagnose/Differenzialdiagnosen

Obwohl Lungenembolie:Symptomatikdie Symptome eher unspezifisch sind, lassen sie im Zusammenhang mit den prädisponierenden Faktoren (Immobilisation, Einnahme eines Östrogenpräparats) am ehesten an eine Lungenembolie denken. Markant sind dabei der plötzliche Beginn der Beschwerden (Dyspnoe, Tachykardie, Tachypnoe) und die intermittierenden Schmerzen des ruhig gestellten Beins, die vermutlich durch eine tiefe Venenthrombose Venenthrombose, tiefeausgelöst wurden. Manchmal findet sich Husten, selten auch mit Hämoptysen (blutiger Auswurf). Außerdem sind Synkopen möglich.

Die Lungenembolie ist in dem CT-Bild mit Kontrastmittel (Abb. 2.1) gut zu erkennen. Die Pfeile markieren einen Teil der ausgedehnten Lungenembolie mit embolischem Material in einem Ast der rechten A. pulmonalis (Pfeil 1). Partiell werden die Emboli von Kontrastmittel umflossen (Pfeil 2). Auch in den linken Ästen der A. pulmonalis sind Emboli nachzuweisen (nicht markiert).

Aufgrund der geringen Spezifität der Lungenembolie:DifferenzialdiagnosenSymptome kommt der Differenzialdiagnostik eine besondere Bedeutung zu. Abhängig von den führenden klinischen Symptomen muss dabei vor allem an folgende Erkrankungen gedacht werden:

  • Akute thorakale Schmerzen: Akutes Koronarsyndrom, wobei die thorakalen Schmerzen häufig besser lokalisierbar sind, meist retrosternal, und oft ausstrahlen. Eine etwaige Dyspnoe entwickelt sich eher allmählich. Denkbar wäre auch eine Perikarditis oder Pleuritis sowie eine Aortendissektion.

  • Bei akuter Dyspnoe: Spontanpneumothorax, Lungenödem, Hyperventilation, Exazerbation einer COPD, Asthmaanfall, die hier jeweils unwahrscheinlich erscheinen.

Merke

Eine Lungenembolie kann asymptomatisch verlaufen oder bei entsprechender Größe fatale Ausmaße annehmen. In Deutschland sterben jährlich innerhalb der ersten 2 Wochen nach Diagnosestellung ca. 40.000 Patienten an den Folgen einer Lungenembolie (Letalitätsrate 11 %).

2. Besonderheiten bei der körperlichen Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung ist auf die klinischen Zeichen einer tiefen Venenthrombose zu Venenthrombose, tiefe:Symptomeachten. Anamnestisch sollte nach Spannungsgefühl, Schmerzen, Überwärmung und Schwellung mit Umfangsdifferenz und peripherer Zyanose des Beins gefragt werden. Zusätzlich können bei der Untersuchung die typischen Zeichen (Wadenkompressionsschmerz, Fußsohlendruckschmerz, druckempfindliche tiefe Beinvenen) imponieren.

Da die Venenthrombose als Grundvoraussetzung einer Lungenembolie betrachtet werden kann, ist die Suche nach der ursächlichen Thrombose hilfreich, auch wenn die entsprechenden klinischen Zeichen in vielen Fällen trotz Lungenembolie fehlen.

Merke

Das Prüfen des Homans-Homans-ZeichenZeichens (Schmerz der Wade bei Dorsalflexion des Fußes) kann zur Dislokation des Thrombus führen und sollte daher unterbleiben.

3. Art und Wertigkeit der Untersuchungen

Von Bedeutung ist Venenthrombose, tiefe:DiagnostikLungenembolie:RisikoeinstufungLungenembolie:Diagnostikdie initiale Risikoeinschätzung bei Verdacht auf eine akute Lungenembolie, um eine an die Dringlichkeit angepasste diagnostische und therapeutische Strategie wählen zu können. Ein hohes Risiko mit akut lebensbedrohlicher Situation besteht bei (kardiogenem) Schock und persistierender Hypotonie (Blutdruck systolisch < 90 mmHg, Blutdruck-Abfall um > 40 mmHg über > 15 min). Bei diesem medizinischen Notfall sollte als Methode der 1. Wahl sofort eine CT-Angiografie der Pulmonalarterien durchgeführt werden, sowie bei nicht verfügbarer CT eine Echokardiografie (Zeichen der rechtsventrikulären Dysfunktion).

Bei nicht hohem Risiko und hämodynamisch stabilen Patienten sollte die klinische Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Lungenembolie ermittelt werden (z. B. anhand des Wells-Score aus einer Kombination von Anamnese, klinischen Symptomen und Untersuchungsbefunden). Bei niedrigem oder mittlerem Risiko werden zunächst die D-Dimere bestimmt D-Dimere(hoher negativer prädiktiver Wert). Bei positiven Werten schließt sich eine CT-Angiografie an, die bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit sofort erfolgen sollte und bei unauffälligem Ergebnis eine Lungenembolie ausschließt.

Weitere diagnostische Verfahren, die ergänzend oder alternativ durchgeführt werden können, sind:

  • Lungenperfusionsszintigrafie: Vergleich mit Röntgen-Thoraxbild oder mit Ventilationsszintigramm kann Perfusionsdefekt als Folge des Embolus darstellen. Alternative zur CT, aber weniger spezifisch, jedoch hoher negativer prädiktiver Wert.

  • BNP und Troponine (T/I) können TroponineLungenembolie:Troponine“Lungenembolie:basisches natriuretisches Peptid“Basisches natriuretisches Peptidals prognostische Marker verwendet werden. Ein Anstieg spricht für einen schwereren Verlauf (DD akutes Koronarsyndrom).

  • Blutgasanalyse (BGA): Je nach Schweregrad zeigen sich eine Hypoxie und Hypokapnie, die bei kleinen Embolien fehlen können.

  • EKG: Normalbefund möglich, oft nur Sinustachykardie. Der klassische SIQIII-Typ als Zeichen einer Rechtsherzbelastung ist selten. Möglich sind auch ein (inkompletter) Rechtsschenkelblock und ein sog. P-pulmonale.

  • Röntgen-Thorax: häufig Normalbefunde, bei Lungeninfarkt und Infarktpneumonie zeigen sich keilförmige Verschattungen, evtl. Atelektasen und geringere Zeichnung von Gefäßen möglich.

  • Pulmonalisangiografie: „Goldstandard“, da höchste Sensitivität und Spezifität, aber aufgrund des invasiven Charakters nur noch selten indiziert.

  • Beinvenenduplexsonografie: ggf. Nachweis einer verursachenden Phlebothrombose.

  • Thrombophiliediagnostik: nicht in der akuten Situation, sondern frühestens 3 Monate nach Abklingen des thrombembolischen Ereignisses bei unklarer Ätiologie der Lungenembolie, jungen Patienten, positiver Familienanamnese und Rezidiven.

Merke

Negative D-D-DimereDimere schließen eine frische Lungenembolie mit großer Wahrscheinlichkeit aus (hoher negativer prädiktiver Wert). Da sie jedoch auch bei vielen anderen Ursachen (z. B. Sepsis, Pneumonie, Aortendissektion, postoperativ oder nach Traumen, Einnahme von Gerinnungshemmern) positiv sein können, beweisen sie die Diagnose nicht.

4. Erstmaßnahmen

Je nach Ausdehnung der Lungenembolie kann sich Lungenembolie:Akuttherapieein lebensbedrohliches Krankheitsbild bis hin zu einer Reanimationspflicht (Hoch-Risiko-Lungenembolie) entwickeln. Als Akuttherapie sind folgende Maßnahmen etabliert:

  • Sauerstoffgabe in Abhängigkeit der Pulsoxymetrie.

  • Halbsitzende Lagerung und zunächst Immobilisation, um weitere Embolien zu verhindern. Vorsichtiger Patiententransport in der Prähospitalphase.

  • Bolusgabe von Heparin i. v.

  • Bei Schmerzen Analgesie.

  • Gegebenenfalls Sedierung, z. B. mit Midazolam.

  • Bei Patienten im Schock je nach Blutdruck ggf. Schockbehandlung (z. B. Kristalloide, Katecholamine).

Merke

Aufgrund möglicher nachfolgender Fibrinolyse keine i. m.-Injektionen.

5. Fortsetzung der Therapie

Die Therapie wird abhängig vom Risiko und der Venenthrombose, tiefe:TherapieLungenembolie:Akuttherapiehämodynamischen Stabilität des Patienten fortgesetzt:

  • Antikoagulation: Prinzipiell werden Emboli durch die fibrinolytische Autoaktivität der Lunge aufgelöst und die Gefäße rekanalisiert. Bei hämodynamisch stabilen Patienten genügt die Gabe von niedermolekularem Heparin oder Fondaparinux. Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko oder schwerer Niereninsuffizienz wird unfraktioniertes Heparin zur Prophylaxe weiterer Embolien und zur Senkung der Letalität empfohlen. Die Heparingabe wird im Verlauf überlappend durch eine orale Antikoagulation mit Antikoagulanzieneinem Cumarinderivat bei Erreichen des therapeutischen Bereichs (2,0–3,0 INR) ersetzt. Die Dauer der Langzeitprophylaxe beträgt mindestens 3 Monate (transienter Risikofaktor) oder ist zeitlich unbegrenzt (z. B. bei aktiver Krebserkrankung). Inzwischen sind zur Therapie und Rezidivprophylaxe der Lungenembolie und von venösen Thromben auch neue Antikoagulanzien (NOACs) zugelassen, wie die direkten Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban und Apixaban sowie der direkte Thrombin-Inhibitor Dabigatran.

  • Thrombolyse: bei hämodynamischer Instabilität mit persistierender Hypotension (gesicherte Hoch-Risiko-Lungenembolie) fibrinolytische Therapie mit Alteplase (rt-PA), Streptokinase oder Urokinase zur Auflösung des Embolus.

  • Rekanalisationstherapie: bei Versagen der vorgenannten Therapiemaßnahmen oder Kontraindikation und schwerster Rechtsherzinsuffizienz Kathetermethoden (mechanische oder lokale Lyse) oder operative pulmonale Embolektomie (mit oder ohne Herz-Lungen-Maschine; mit hoher Letalität verbunden.)

Der routinemäßige Einsatz von Vena-cava-Filtern wird nicht empfohlen, nur bei absoluter Kontraindikation gegen eine Antikoagulation oder hohem Rezidivrisiko (z. B. nach neurochirurgischen Eingriffen). Dabei ist eine zeitliche Begrenzung mit wieder entfernbaren Filtern anzustreben.

Zusammenfassung

Eine Lungenembolie entsteht durch Verschluss einer Lungenarterie mit einem venösen Thrombus auf dem Boden einer tiefen Venenthrombose, die häufig klinisch nicht imponiert. Von Bedeutung ist die initiale Risikoeinschätzung (hohes Risiko bei hämodynamischer Instabilität). Bildgebende Verfahren sind zum Nachweis eines Embolus Methode erster Wahl (CT-Angiografie). Da sich eine Lungenembolie zu einem lebensbedrohlichen Krankheitsbild entwickeln kann, sind zügige Akutmaßnahmen bei gesicherter Diagnose entscheidend. Nur bei Hoch-Risiko-Lungenembolie sollte eine Thrombolyse erfolgen. In den übrigen Fällen eröffnen sich durch die spontane fibrinolytische Aktivität der Lungen verstopfte Gefäße, eine Antikoagulation sollte unmittelbar mit Heparin begonnen werden. Im Anschluss an die Akutphase steht die Rezidivprophylaxe im Vordergrund, die mit einem Cumarinderivat oder einem neuen Antikoagulanz erfolgen kann.

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