© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-42653-7.00044-1

10.1016/B978-3-437-42653-7.00044-1

978-3-437-42653-7

Thrombozytopenie

Anamnese

Sie Thrombozytopenie#Thrombozytopenie$Blut und blutbildende Organe:44 Thrombozytopeniewerden als internistischer Konsiliarius in die chirurgische Notaufnahme zu einem 39-jährigen Metzger gerufen, der sich eine tiefe Schnittwunde des linken Zeigefingers zugezogen hat und dabei viel geblutet habe. Die chirurgischen Kollegen haben Sie nun gerufen, da die Thrombozytenzahl im ansonsten unauffälligen Blutbild bei 28 Tsd/μl liegt. Unabhängig von der akuten Verletzung berichtet der Patient, dass er schon bei leichtem Anstoßen einer Körperpartie zu „blauen Flecken“ neige und ihm häufiger „kleine rote Punkte“ beider Füße und der Unterschenkel aufgefallen seien, so wie sie aktuell auch bestehen (Bild [T127]). Die Frage nach vorausgegangenen Infekten oder anderen Grundkrankheiten werden von dem Patienten verneint, Medikamente würden regelmäßig nicht eingenommen.

Untersuchungsbefunde

39-jähriger Mann in gutem AZ und normalem EZ. BD 125/80 mmHg, Puls 66/min. Kopf/Hals: Schleimhäute feucht, enoral wenige punktförmige Einblutungen. LK: zervikal und supraklavikulär unauffällig. Herz: HT rhythmisch, keine pathologischen Geräusche. Lunge: sonorer KS, vesikuläres Atemgeräusch bds., keine RG. Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie, Darmgeräusche positiv. Extremitäten: Z. n. Wundversorgung Dig II Hand links mit vier Einzelknopfnähten, bds. kleinfleckige Einblutungen der Haut im Sinne von PetechienPetechien, Hämatom Ellenbeuge rechts nach Blutentnahme, keine Ödeme, periphere Pulse gut tastbar. Neurologisch orientierend unauffällig.

  • 1.

    Welche Ursachen für Thrombozytopenien kennen Sie?

  • 2.

    Beschreiben Sie die Heparin-induzierten Thrombozytopenien näher! Gehen Sie dabei auf die Therapie ein!

  • 3.

    Was verstehen Sie unter einer Pseudothrombozytopenie? Wie können Sie diese ausschließen?

  • 4.

    Äußern Sie eine Verdachtsdiagnose und beschreiben Sie die Pathogenese der vermuteten Erkrankung!

  • 5.

    Welche weiteren diagnostischen Maßnahmen leiten Sie ein?

  • 6.

    Besteht hier eine Therapieindikation? Wie behandeln Sie die vermutete Grunderkrankung?

1. Übersicht Thrombozytopenien

Eine ThrombozytopenieThrombozytopenie:PathogeneseThrombozytopenie besteht bei Absinken der Thrombozytenzahl auf ≤ 150 Tsd/μl. Das Blutungsrisiko steigt mit abnehmender Thrombozytenzahl, wobei schwere Blutungen und Spontanblutungen in der Regel erst ab einer Thrombozytenzahl von < 30 Tsd/μl auftreten. Die Ursachen sind sehr verschieden, generell lassen sich Bildungsstörungen (pathologische Thrombozytopoese), Umsatzstörungen (beschleunigter Verbrauch) und eine vermehrte Thrombozytensequestration in der Milz unterscheiden:

Bildungsstörungen:

  • Angeboren: z. B. Fanconi-Anämie.

  • Verdrängung der Megakaryopoese durch Malignome: Leukämie, maligne Lymphome, Plasmozytom, Metastasen.

  • Knochenmarkschädigung z. B. durch Zytostatika, Strahlentherapie oder Chemikalien.

  • Ineffektive Thrombozytopoese z. B. bei Vitamin-B12- oder Folsäuremangel.

  • Infektionen, z. B. Parvovirus, CMV.

Periphere Umsatzstörungen:

  • Immunologische Mechanismen durch Antikörper gegen Thrombozyten:

    • Primäre Immunthrombozytopenie (ITP, früher idiopathische thombozytopenische Purpura).

    • Sekundäre Immunthrombozytopenie z. B. bei SLE, malignen Lymphomen, HIV-Infektion, medikamenteninduziert.

    • Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT).

  • Nichtimmunologische Mechanismen:

    • Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS, Gasser-Syndrom): ANV und mikroangiopathische hämolytische Anämie infolge vorausgegangener Infekte, Medikamenteneinnahme, Schwangerschaft.

    • Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP, Moschcowitz-Syndrom): wie HUS und zusätzlich zerebrale Symptome (z. B. Krampfanfall).

    • Disseminierte intravasale Gerinnung (Verbrauchskoagulopathie, DIC).

    • Thrombozytenzerstörung z. B. mechanisch an künstlichen Herzklappen.

  • Thrombozytensequestration: Hypersplenismus bei Splenomegalie.

2. Heparininduzierte Thrombozytopenien

Die heparininduzierten Thrombozytopenie:heparininduzierteThrombozytopenien (HIT) sind Nebenwirkungen einer Therapie meist mit unfraktioniertem, seltener mit niedermolekularem Heparin. Man unterscheidet die nichtimmunologische (Typ I) und die immunologische Form (Typ II), die zeitlich unterschiedlich auftreten und aufgrund ungleicher Symptome und Komplikationen jeweils eigener Maßnahmen bedürfen:

  • HIT I (nichtimmunologische Frühform): dosisabhängiges Thrombozytopenie:HIT IAuftreten sofort bis 5 Tage nach Beginn einer Heparintherapie durch direkte Interaktion mit Thrombozyten (Hemmung der Adenylatzyklase). Absinken der Thrombozytenzahl um max. 30 % des Ausgangswerts (Thrombozyten meist > 100 Tsd/μl), Heparingabe kann fortgesetzt werden, spontane Erholung der Thrombozytenzahl innerhalb einer Woche.

  • HIT II (immunologische Spätform): dosisunabhängiges Thrombozytopenie:HIT IIAuftreten meist 5–14 Tage nach Beginn einer Heparintherapie (bei sensibilisierten Personen auch deutlich schneller) durch Bildung von Antikörpern gegen Plättchenfaktor 4/Heparinkomplex. Absinken der Thrombozytenzahl um > 50 % des Ausgangswerts (Thrombozyten meist < 100 Tsd/μl), Diagnose durch Nachweis von Antikörpern gegen Plättchenfaktor 4/Heparinkomplex (Heparin-PF4-ELISA) oder Heparin-induzierter Plättchenantikörper (HIPA-Test). Sofortiges Umstellen der Heparintherapie auf ein Ersatzantithrombotikum (z. B. Argatroban, Lepirudin) aufgrund der Gefahr venöser und arterieller Thrombosen. Wegen der Gefahr des White-Clot-Syndroms White-Clot-Syndrom(lebensbedrohliche Thrombose in etwa 50 % der Fälle, z. B. Lungenembolie) keine Thrombozytengabe.

Merke

Um unter einer Heparintherapie eine HIT zu erkennen, sollte vor Beginn der Therapie ein Ausgangswert der Thrombozyten bekannt sein.

3. Pseudothrombozytopenie

Eine PseudothrombozytopeniePseudothrombozytopenie ist eine Thrombozytopenie durch Agglutination der Thrombozyten im EDTA-Blut. Im Blutausstrich besteht eine Verklumpung der Thrombozyten, die bei automatisierter Bestimmung entsprechend zu einer falsch niedrigen Thrombozytenzahl führt. Die Abgrenzung gegenüber einer tatsächlichen Thrombozytopenie gelingt über die Thrombozytenzahl in Zitrat- oder Heparinblut.

Merke

Bei fehlender hämorrhagischer Diathese sollte bei niedrigen Thrombozytenzahlen im EDTA-Blut eine Messung im Zitrat- oder Heparinblut zum Ausschluss einer Pseudothrombozytopenie erfolgen.

4. Verdachtsdiagnose

Unabhängig von der akuten Verletzung liegt bei diesem Patienten eine Thrombozytopenie vor. Bei fehlenden Grund- und Vorerkrankungen (keine Infekte erinnerlich) und leerer Medikamentenanamnese sprechen die Symptome (Petechien der Mundschleimhaut und Extremitäten, Hämatomneigung, keine palpable Organomegalie) am ehesten für Thrombozytopenie:primäre idiopathischeeine primäre Immunthrombozytopenie (ITP). Da die Blutungssymptome bereits länger zu bestehen scheinen, ist von einer chronischen ITP (Werlhof-Krankheit) Werlhof-Krankheitauszugehen. Korrelat dieser Erkrankung ist meistens ein Autoimmungeschehen mit freien und plättchenassoziierten IgG-Antikörpern (PA-IgG) gegen Adhäsionsmoleküle der Thrombozytenmembran (GP IIb/IIIa u. a.).

5. Diagnostik

Die ITP ist eine Ausschlussdiagnose bei isolierter Thrombozytopenie ohne erkennbare Ursache, die neben Anamnese und körperlicher Untersuchung durch folgende diagnostische Maßnahmen gesichert Thrombozytopenie:Diagnostikwird:

  • Laboruntersuchungen: Blutbild (Bi-/Panzytopenie? Hinweis auf Vitamin-B12-/Folsäuremangel?), Nierenretentionswerte, Hämolyse- (Haptoglobin, LDH, Bilirubin) und Gerinnungsparameter, Transaminasen, mikroskopische Durchsicht des Blutausstrichs (z. B. Fragmentozyten als Hinweis auf HUS oder TTP, große Thrombozyten als Hinweis für gesteigerte Neubildung), Virusserologie (u. a. HIV).

  • Urinuntersuchung: U-Stix (Harnwegsinfekt? Proteinurie? Mikrohämaturie?), Urinmikroskopie.

  • Immunologie: z. B. Bestimmung von ANA (SLE?). Der Nachweis von Glykoprotein-spezifischen Antikörpern (z. B. GP-IIb/IIIa-Ak) ist nicht sinnvoll, da diese auch bei sekundärer ITP vorkommen.

  • Knochenmarkpunktion: Beurteilung der Thrombozytopoese (erhöhte Megakaryozytenzahl bei primärer ITP und anderen Umsatzstörungen, verminderte Megakaryozytenzahl bei Bildungsstörung), wird bei Verdacht auf ITP nur bei atypischen Befunden und bei älteren Patienten (> 60 Jahre) durchgeführt.

  • Abdomensonografie: Größenbestimmung der Milz (Thrombozytensequestration bei Splenomegalie). Lymphadenopathie?

  • Röntgen-Thorax: pulmonaler Infekt? Hinweise auf Lymphom?

6. Therapie

Die Indikation zur Therapie bei primärer Thrombozytopenie:TherapieITP ist abhängig von der Blutungsneigung und nicht von der Thrombozytenzahl, zumal Spontanremissionen häufig sind. Bei Patienten mit mittelschweren bis schweren Blutungen wird eine Therapie empfohlen. Bei geringer oder fehlender Blutungsneigung besteht keine gesicherte Therapienotwendigkeit. Nutzen und Risiken (z. B. berufliches Verletzungsrisiko, Komorbiditäten) müssen individuell abgewogen werden. Vor invasiven Eingriffen sollte die Thrombozytenzahl prozedurspezifische Anforderungen nicht unterschreiten (z. B. für Bronchoskopie Thrombozyten > 20.000/μl), sodass sich daraus auch bei bislang fehlenden Blutungszeichen eine Therapieindikation ergeben kann.

Folgende Therapieoptionen stehen zur Behandlung der primären ITP zur Verfügung:

  • Glukokortikoide: Erstlinientherapie (z. B. Prednison). Initial Beginn mit hoher Steroiddosis, Dosisreduktion nach 1–2 Wochen, dann ausschleichen.

  • Immunglobuline: zusätzlich bei schweren Blutungen oder zur Operationsvorbereitung, schnellerer Wirkungseintritt als Glukokortikoide. Verminderung des Abbaus antikörperbeladener Thrombozyten durch Hemmung des Monozyten-Makrophagen-Systems.

  • Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten: Stimulation der Thrombozytenneubildung; bei ITP relativer Thrombopoetinmangel (Spiegel im Vergleich zu anderen Erkrankungen mit vergleichbarem Thrombozytenmangel inadäquat niedrig).

  • Immunsuppressiva: als Zweitlinientherapie, z. B. Azathioprin.

  • Splenektomie: bei therapierefraktären Verläufen; Zweitlinientherapie mit höchster Rate an dauerhaften Remissionen, präoperative Pneumokokkenimpfung.

Die Gabe von Thrombozytenkonzentraten ist nur bei schweren Blutungen und in Kombination mit Glukokortikoiden und Immunglobulinen indiziert, da aufgrund des schnellen Abbaus lediglich eine kurzfristige Anhebung der Thrombozytenzahl erreicht wird und oft Iso-Antikörper gegen Thrombozyten gebildet werden. Bei Nachweis von H. pylori wird eine Eradikationstherapie empfohlen, da eine ITP begünstigt werden kann.

Bei diesem Patienten mit Erstdiagnose einer ITP kann eine Erstlinientherapie begonnen werden, da die stattgehabte vermehrte Blutung zwar nicht bedrohlich, der weitere Verlauf jedoch nicht absehbar ist.

Zusammenfassung

Unter einer Thrombozytopenie versteht man einen Abfall der Thrombozytenzahl < 150 Tsd/μl. Die Ursachen sind vielfältig und lassen sich in Bildungsstörungen (z. B. bei Knochenmarkschädigung), Umsatzstörungen (z. B. Immunthrombozytopenie oder HUS) und Thrombozytensequestration (Hypersplenismus) einteilen. Das spontane Blutungsrisiko (Hautblutungen bei Mikrotraumen, Petechien) ist in der Regel erst ab einer Thrombozytenzahl < 50 Tsd/μl gegeben, stärkere Blutungen entstehen meist erst ab einer Zahl < 30 Tsd/μl. Bei Thrombozytopenie und fehlenden Blutungssymptomen sollte eine durch EDTA-Agglutination bedingte Pseudothrombozytopenie im Zitratblut ausgeschlossen werden.

Die primäre Immunthrombozytopenie (ITP) hat eine autoimmunbedingte Pathogenese ohne nachweisbare Grunderkrankungen (z. B. SLE, HIV-Infektion), die ihrerseits entsprechend zu einer sekundären ITP führen können. Die Symptome treten abhängig von der Thrombozytenzahl im Sinne einer gesteigerten Blutungsneigung auf (z. B. Petechien, Nasenbluten, Hämatome nach Bagatellverletzungen). Die primäre ITP ist eine Ausschlussdiagnose, die durch eine isolierte Thrombozytopenie ohne erkennbare Ursache gekennzeichnet ist. Die Therapie richtet sich nach der Blutungsneigung. In erster Linie werden Glukokortikoide verabreicht und bei lebensbedrohlichen Blutungen mit Immunglobulinen und ggf. Thrombozytenkonzentraten kombiniert. Bei therapierefraktären Verläufen kann eine Splenektomie zu einer Remission führen.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen