© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-42653-7.00030-1

10.1016/B978-3-437-42653-7.00030-1

978-3-437-42653-7

Spritzende, arterielle Blutung im Duodenum.

[R211]

Übelkeit, Melaena und Hämatemesis

Anamnese

Ein Ulcus ventriculiÜbelkeitMelaenaHämatemesisGastrointestinale Blutung, obere#Ulcus ventriculi#Gastrointestinalblutung, obere$Magen-Darm-Trakt:30 Übelkeit, Melaena und Hämatemesis75-jähriger berenteter KFZ-Meister erbricht plötzlich größere Mengen frisches Blut. Seine Frau ruft umgehend den Notarzt, der den Patienten in die Klinik begleitet. Die Ehefrau berichtet weiter, dass ihr Mann bereits 2 Tage zuvor schwarzen Stuhl abgesetzt habe. Aufgrund von Schmerzen bei einer schweren pAVK habe der Patient seit über einem Jahr täglich Ibuprofen eingenommen. Nach einer Stentanlage in der A. iliaca communis rechts vor wenigen Wochen wurde außerdem ASS und Clopidogrel verabreicht. Schon seit Längerem habe er über eine leichte Übelkeit und gelegentliche Schmerzen im Oberbauch geklagt, vor allem nach der Nahrungsaufnahme, denen er aber nicht viel Bedeutung beigemessen habe. Alkohol trinke er selten, allerdings würde er trotz pAVK weiter rauchen (etwa 40 py).

Untersuchungsbefunde

75-jähriger Mann in akut reduziertem AZ und schlankem EZ, zu Person, Ort und Zeit orientiert. BD 90/60 mmHg, HF 119/min. Haut/Schleimhäute: blasse Farbe, gerötetes Gesicht, Schleimhäute feucht. LK: unauffällig. Herz: reine, regelmäßige HT, keine pathologischen Geräusche. Lunge: bronchiales Atemgeräusch mit diskreter Spastik, keine RG. Abdomen: Bauchdecke weich, leichter epigastrischer DS, keine Resistenzen, Darmgeräusche positiv. Gefäßstatus: periphere Pulse der unteren Extremitäten nicht tastbar, Füße seitengleich kühl, Ulkus an Dig V rechts, Z. n. Amputation Dig V links. Neurologisch orientierend unauffällig.

  • 1.

    Welche Verdachtsdiagnose haben Sie? Erläutern Sie die wahrscheinlichste Ursache!

  • 2.

    Welche Maßnahmen leiten Sie in der Notaufnahme in der Reihe des praktischen Vorgehens umgehend ein?

  • 3.

    Welche anderen Ursachen des zugrunde liegenden Krankheitsbilds kennen Sie? Welche Diagnostik kommt zum Einsatz?

  • 4.

    Beschreiben Sie das therapeutische Vorgehen bei der Erkrankung!

  • 5.

    Welche anderen Ursachen der oberen Gastrointestinalblutung kennen Sie? Ordnen Sie nach der Häufigkeit!

  • 6.

    Was verstehen Sie unter der Forrest-Klassifikation?

1. Verdachtsdiagnose/Ursache

Die klinischen Symptome Teerstuhl (Melaena) und Bluterbrechen (Hämatemesis) sprechen Ulcus ventriculi:UrsachenGastrointestinale Blutung, obereGastrointestinale Blutung, obere:Ulcus ventriculifür eine obere gastrointestinale (OGI) Blutung. Die Anamnese und die Medikation des Patienten lassen am ehesten auf ein Ulkus als Blutungsursache schließen. Dafür sprechen vor allem die langfristige Einnahme der nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) Ibuprofen und ASS sowie die Erhöhung der Blutungsbereitschaft durch ASS und Clopidogrel. Trotz der eher unspezifischen Symptome sind Übelkeit und postprandial zunehmende Schmerzen am ehesten für ein Ulcus ventriculi typisch. Beim Ulcus duodeni kommt es Ulcus duodeniklassischerweise zur Schmerzbesserung nach Nahrungsaufnahme.

2. Sofortmaßnahmen

Bei Ulcus ventriculi:SofortmaßnahmenGastrointestinale Blutung, obere:Sofortmaßnahmeneiner akuten OGI-Blutung mit hämodynamischer Instabilität (Hypotonie und Tachykardie) steht zunächst die Kreislaufstabilisierung im Vordergrund, auf die so schnell wie möglich eine Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) folgen sollte. Der Reihe nach sind folgende Maßnahmen sinnvoll:

  • Kurze Anamnese, klinische Untersuchung und Überwachung der Vitalfunktionen.

  • Patient nüchtern lassen.

  • Sauerstoffgabe.

  • Großlumige venöse Zugänge (mindestens zwei).

  • Laborchemische Analyse: Blutbild, Blutgruppenbestimmung, Gerinnung, Nierenfunktion, Elektrolyte.

  • Erythrozytenkonzentrate bestellen (mindestens vier) und auf Abruf bereithalten.

  • Gezielte Volumensubstitution bis zum Eintreffen der Erythrozytenkonzentrate, z. B. durch kristalloide Lösungen (z. B. isotonische Elektrolytlösungen).

  • Erythrozytensubstitution bei Hb < 7 g/dl, je nach Vorerkrankungen und hämodynamischem Verlauf auch früher, zusätzlich FFP (Fresh Frozen Plasma) und Thrombozytenkonzentrate. Versorgung auf der Intensivstation abhängig vom Verlauf, ggf. mit arterieller Blutdrucküberwachung und Gabe von Katecholaminen. Bei schwerem Schock, Bewusstseinstrübung oder drohender Aspiration (massive Hämatemesis) Intubation.

  • Ösophagogastroduodenoskopie: zur endoskopischen Diagnostik (Abb. 30.1) und Therapie (z. B. Unterspritzung, Gefäßclip). Die Endoskopie zeigt als Korrelat der Beschwerden und der OGI-Blutung in diesem Fall eine spritzende, arterielle Blutung im Duodenum.

  • Bei endoskopisch nicht beherrschbarer Blutung frühzeitig chirurgisches Konsil organisieren.

Merke

Gemeinsam mit einer engmaschigen hämodynamischen Überwachung (anfangs keine Änderung des Blutbilds!) ist der rasche Volumenersatz und das Bereithalten von Erythrozytenkonzentraten von Bedeutung.

3. Weitere Ursachen/Diagnostik

Neben der Einnahme von NSAID und bzw. oder Glukokortikoiden ist die chronische Infektion mit Helicobacter pylori (HP) mit Gastritis eine Ulcus ventriculi:Helicobacter pyloriHelicobacter pyloriwichtige Ursache des Ulcus ventriculi bzw. duodeni. Dabei steigt das Gesamtrisiko bei gleichzeitigem Vorliegen der beiden Hauptursachen (NSAID und HP-positive Gastritis) deutlich an. Auch bestimmte genetische Faktoren scheinen bei der Genese von Duodenalulzera eine Rolle zu spielen, so ist das Risiko bei Patienten mit der Blutgruppe 0 etwas höher. Ebenso gelten Umweltbedingungen (z. B. Rauchen) als begünstigende Faktoren.

Nachfolgend sind die Ursachen der Ulkuskrankheit und die entsprechende Diagnostik aufgeführt:

  • HP-positive Ulkuskrankheit: Bei Ulcus ventriculi:Helicobacter pyloriUlcus duodeni:Helicobacter pyloriHelicobacter pylorietwa 97 % der Duodenalulzera sowie 50–75 % der Magenulzera findet sich eine HP-Infektion. Die Häufigkeit der HP-Besiedlung der Magenschleimhaut nimmt in Deutschland mit dem Alter zu (etwa 50 % der Gruppe der über 50-Jährigen sind HP-positiv). Bei Verdacht bzw. Nachweis eines gastroduodenalen Ulkus können folgende diagnostische Mittel zum HP-Nachweis eingesetzt werden (2 Wochen nach Ende einer PPI-Therapie und 4 Wochen nach vorheriger Eradikation):

    • Invasiv aus mehreren Biopsien: Helicobacter-Urease-Schnelltest (HUT), Histologie, kultureller Nachweis (Antibiogramm zur Resistenzmessung ist möglich).

    • Nichtinvasiv: C13-Atemtest (verminderte Sensitivität unter Gabe von PPI), HP-Antigennachweis im Stuhl (geringe klinische Relevanz), Antikörpernachweis im Serum.

  • Akutes Stressulkus: Anamnestische StressulkusAngaben können auf diese Ätiologie hindeuten, z. B. vorangegangene große Operation, Polytrauma oder Verbrennungen.

Weitere seltene Ursachen sind:

  • Gastrinom (Zollinger-Ellison-Syndrom): Gastrinproduzierender Zollinger-Ellison-SyndromGastrinomTumor, der meist im Pankreas lokalisiert ist (80 %) und in dessen Folge es zu einer massiven Stimulation der Säuresekretion kommt. Diagnose durch Messung des Gastrinspiegels basal und nach Provokation mit Sekretin.

  • Primärer Hyperparathyreoidismus: Kalzium und Parathormon im Serum sind erhöht.

Merke

Von einem Ulkus spricht man bei einem Schleimhautdefekt, der über die Muscularis mucosae hinausgeht. Dagegen ist diese bei der Erosion intakt und der Defekt der Schleimhaut ist auf die Mukosa beschränkt. ErosionErosionen können durch diffuse Blutungen imponieren.

4. Therapie

Das therapeutische Vorgehen bei Ulcus ventriculi:TherapieUlcus duodeni:TherapieNachweis eines gastroduodenalen Ulkus hängt von der Ursache ab.

  • HP-bedingte Ulkuskrankheit: Die kausale Therapie der Wahl ist eine Eradikation des Erregers, bei der zwei Antibiotika mit einem Protonenpumpeninhibitor (PPI) als „Triple-Therapie“ kombiniert werden. Aufgrund der aktuellen Resistenzlage sollte die sog. italienische Triple-Therapie Triple-Therapiemit Kombination von Clarithromycin, Metronidazol und hoch dosiertem PPI (z. B. Pantoprazol in der doppelten Standarddosis) angewendet werden. Alternativ eignet sich die sog. französische Triple-Therapie, bei der anstelle von Metronidazol auf Amoxicillin ausgewichen wird. Die Eradikationstherapie wird für 7 Tage mit einer hohen Erfolgsrate durchgeführt, sodass das Rezidivrisiko gering ist (etwa 1 %/Jahr).

  • NSAID-assoziiertes Ulkus und HP-negative Ulzera: Im Vordergrund stehen das Absetzen des NSAID und die Therapie mit PPI als Mittel der 1. Wahl. Je nach Ausprägung des Ulkus ist unter Umständen die doppelte Standarddosis notwendig, unter der es innerhalb von etwa 14 Tagen zur Abheilung des Ulkus kommen sollte. Im Verlauf kann die PPI-Dosis meist auf die Standarddosis reduziert werden. Außerdem sollte auf Rauchen verzichtet und Stress gemieden werden.

  • Chirurgische Therapie: Indikation ist nur bei Komplikationen gegeben, z. B. bei endoskopisch nicht beherrschbarer Blutung, bei Perforation oder bei Magenausgangsstenose. Aufgrund des breiten Einsatzes der Eradikationstherapie und guten endoskopischen Ergebnissen sind Ulkus-Operationen kaum noch notwendig.

Merke

Zum Malignomausschluss sollte beim Ulcus ventriculi auch bei unkompliziertem Verlauf zwingend eine Kontrollgastroskopie mit ggf. erneuten Biopsien nach etwa 6 Wochen erfolgen.

Forrest-Klassifikation und Risiko einer Rezidivblutung.

Tab. 30.1
Forrest-TypArtRisiko Rezidivblutung
IAktive BlutungaArterielle (spritzende) Blutung90 %
bSickerblutung10–20 %
IIInaktive Blutungasichtbarer Gefäßstumpf50 %
bKoagel25–30 %
cHämatin7–10 %
IIILäsion ohne Zeichen einer BlutungKeines der obigen Kriterien3–5 %

5. Obere gastrointestinale Blutung

In etwa 35 % Gastrointestinale Blutung, obere:Ursachender Fälle handelt es sich um die in diesem Fall beschriebene Blutung aus einem Ulkus. Als Ursachen einer oberen gastrointestinalen Blutung kommen unterschiedliche Krankheitsbilder in Betracht (nach Häufigkeit geordnet).

  • Ulkusblutung: Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni.

  • Erosive Gastritis, Duodenitis oder Refluxösophagitis.

  • Varizenblutung: Ösophagus- und/oder Fundusvarizen.

  • Mallory-Weiss-Läsion: longitudinaler Mallory-Weiss-LäsionSchleimhauteinriss am gastroösophagealen Übergang, besonders bei starkem Erbrechen.

  • Karzinom des Magens.

  • Angiodysplasien: insbesondere bei älteren Menschen.

In etwa 5 % der Fälle lässt sich keine eindeutige Blutungsquelle finden. Mehrere Läsionen können gleichzeitig vorliegen, sodass z. B. eine ÖGD immer komplett erfolgen sollte, um weitere Blutungsquellen auszuschließen.

6. Forrest-Klassifikation

Bei der Forrest-Klassifikation handelt es Gastrointestinale Blutung, obere:Forrest-KlassifikationForrest-Klassifikationsich um eine endoskopische Einteilung der Blutungsaktivität. Gleichzeitig lässt sich je nach Typ das Rezidivrisiko einer Blutung abschätzen. Bei der in Abbildung 30.1 dargestellten Läsion des 75-jährigen Patienten handelt es sich um ein Forrest-Stadium Ia.

Zusammenfassung

Bei der oberen gastrointestinalen Blutung handelt es sich um ein prinzipiell lebensbedrohliches Krankheitsbild, das je nach Ausmaß und Ursache im hämorrhagischen Schock enden kann. Die typischen Symptome sind Hämatemesis und Melaena. Ursache sind in etwa der Hälfte der Fälle Ulkusblutungen (Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni), die sich nach Forrest einteilen lassen. Therapeutisch im Vordergrund stehen die endoskopische Intervention, hämodynamische Stabilisation und die Therapie der Grundkrankheit. Die kausale Therapie der Ursache ist zur Prophylaxe von Rezidiven entscheidend.

Die gastroduodenale Ulkuskrankheit ist im Wesentlichen durch zwei Hauptfaktoren bedingt: eine Infektion mit Helicobacter pylori und die Einnahme von NSAID und/oder Glukokortikoiden. Klinisch können Ulzera durch Oberbauchschmerzen, Übelkeit und Komplikationen (z. B. Blutung) imponieren, in vielen Fällen (v. a. NSAID) verläuft die Ulkuskrankheit asymptomatisch. Die wichtigste diagnostische Maßnahme besteht in der Durchführung einer ÖGD. Bei HP-positiven Ulzera steht die Eradikation des Erregers durch eine Triple-Therapie im Vordergrund, bei NSAID und Stressulzera sind das Absetzen des auslösenden Medikaments und die Gabe von PPI Therapie der Wahl. Chirurgische Maßnahmen kommen nur bei Komplikationen in Betracht. Besonders beim Ulcus ventriculi sollte im Verlauf ein Malignomausschluss erfolgen. Die Prognose der unkomplizierten Ulkuskrankheit ist gut.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen