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B978-3-437-42653-7.00022-2

10.1016/B978-3-437-42653-7.00022-2

978-3-437-42653-7

CT-Abdomen: langstreckig und zirkumferenziell verdickte Sigmawand (weiße Pfeile) und multiple Divertikel (→). Zudem Divertikulitis:Computertomografie“lokale Abszessbildung (schwarze Pfeilspitzen) in unmittelbarer Nachbarschaft zum wandveränderten Sigma.

[M500]

Unterbauchschmerzen

Anamnese

Eine UnterbauchschmerzenDivertikulitis#Divertikulitis$Magen-Darm-Trakt:22 Unterbauchschmerzen69-jährige Italienerin, die seit 9 Jahren in Deutschland lebt, kommt nach Zuweisung durch den Hausarzt in Begleitung ihrer Tochter in die Notaufnahme. Seit wenigen Tagen verspüre sie krampfartige Schmerzen im linken Unterbauch und fühle sich körperlich schwach und müde. Der Hausarzt habe eine Temperatur von 38,5 °C gemessen. Bei den letzten Toilettengängen seien ihr dunkelrote Blutspuren im Stuhl aufgefallen, die sie sehr beunruhigen würden. Zudem habe sie seit etwa 2 Monaten Stuhlunregelmäßigkeiten im Sinne von Durchfällen und Obstipation bemerkt. Sie erfahren, dass in Italien einmal eine Darmspiegelung durchgeführt wurde. Die Patientin erinnert sich nicht genau an den Befund, aber eine damals festgestellte Auffälligkeit sei nicht weiter behandlungsbedürftig gewesen. Bezüglich eines Diabetes mellitus nehme sie Metformin ein.

Untersuchungsbefunde

Adipöser EZ, Abdomen: deutlich druckdolenter linker Unterbauch mit vage zu tastender walzenförmiger Resistenz. Spärliche Darmgeräusche. Haut/Schleimhäute: blasser Teint. Sonst unauffällig.

Laborbefunde

Leukozyten 14,1 Tsd/μl; Erythrozyten 3,53 Mio/μl; Hb 11,1 g/dl; Hkt 33,0 %; MCV 93,5 fl; MCH 31,4 pg; MCHC 33,6 g/dl; Thrombozyten 99 Tsd/μl; Quick 83 %; INR 1,10; PTT 36 sec; CRP 36 mg/l; Natrium 138 mmol/l; Kalium 4,5 mmol/l; Harnstoff 29 mg/dl; Serumkreatinin 0,80 mg/dl; GPT 20 U/l; GOT 27 U/l; γ-GT 60 U/l.

  • 1.

    Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? Bewerten Sie mögliche Differenzialdiagnosen!

  • 2.

    Welchen Befund hat man am ehesten in der zurückliegenden Darmspiegelung gesehen? Was wissen Sie darüber?

  • 3.

    Wie verfahren Sie zur weiteren Abklärung der Beschwerden? Erläutern Sie jeweils die Wertigkeit der Untersuchungen!

  • 4.

    Nennen Sie die wichtigsten Komplikationen der Erkrankung! Welche Stadien der Erkrankung kennen Sie?

  • 5.

    Welche therapeutischen Möglichkeiten haben Sie?

  • 6.

    Was wissen Sie über untere gastrointestinale Blutungen? Welche Ursachen kennen Sie?

1. Verdachtsdiagnose/Differenzialdiagnosen

Die Divertikulitis:SymptomatikEntzündungskonstellation der Blutwerte (Leukozytose, CRP ↑), die subfebrilen Temperaturen zusammen mit der typischen Schmerzsymptomatik („Linksappendizitis“) im linken Unterbauch und den Stuhlunregelmäßigkeiten lassen am ehesten an eine Kolondivertikulitis denken. Die Blutspuren im Stuhl und die leicht erniedrigte Hb-Konzentration deuten auf eine begleitende untere gastrointestinale Blutung hin. Auch die Vorgeschichte passt zur Divertikulitis (Frage 02).

Folgende Differenzialdiagnosen kommen Divertikulitis:Differenzialdiagnosenin Betracht:

  • Kolonkarzinom: Stuhlunregelmäßigkeiten und blutiger Stuhl sind ebenfalls möglich, dagegen spricht die Entzündungskonstellation mit Fieber.

  • Angiodysplasien: besonders aufgrund der unteren gastrointestinalen Blutung möglich, aufgrund der zusätzlichen Entzündungskonstellation eher unwahrscheinlich.

  • Reizdarmsyndrom: häufiges Krankheitsbild mit ähnlichem klinischen Bild, aber in der Regel kein Blutverlust. Ausschlussdiagnose. Häufig längere Beschwerdeanamnese über Jahre und ohne Entzündungskonstellation.

  • Chronisch-entzündliche Darmerkrankung: eher unwahrscheinlich, da das Alter der Patientin nicht typisch für eine Erstmanifestation ist.

  • Gynäkologische Ursachen, z. B. eine Adnexitis, sollten bei klinischem Verdacht abgeklärt werden.

2. Befund auswärtige Koloskopie

Bei DivertikuloseDivertikulitis:Koloskopie“der im Ausland festgestellten Auffälligkeit hat es sich unter Berücksichtigung der aktuellen Symptome am ehesten um den Zufallsbefund einer Divertikulose gehandelt. Darunter versteht man das gleichzeitige Bestehen mehrerer Darmdivertikel, die meist als Pseudodivertikel Pseudodivertikelauftreten, also als Ausstülpung der Darmschleimhaut durch Muskellücken an Gefäßdurchtrittsstellen. Abgegrenzt werden echte Divertikel, bei denen es aufgrund von angeborenen Wandfehlbildungen zu Ausstülpungen der gesamten Darmwand kommt.

Die Divertikulose tritt im zunehmenden Alter häufiger auf und wird in Zusammenhang mit ballaststoffarmer Ernährung und Obstipation gesehen. In den meisten Fällen bleibt sie asymptomatisch und besitzt keinen Krankheitswert. Die Divertikel sind mehrheitlich im Sigma des Kolons lokalisiert. Kommt es zur Entzündung eines oder mehrerer Divertikel, spricht man von einer Divertikulitis, die sich klinisch wie in diesem Fallbeispiel präsentieren kann.

3. Diagnostik

Neben der Divertikulitis:DiagnostikAnamnese sowie körperlicher und laborchemischer Untersuchung stehen für die weitere Abklärung folgende diagnostische Maßnahmen zur Verfügung:

  • Abdomensonografie: zur Darstellung von Divertikeln und Divertikulitis (Darmwandverdickung), bei adipösen Patienten häufig eingeschränkte Beurteilbarkeit.

  • CT- oder MRT-Abdomen: sensitivste Untersuchung, die neben der eindeutigen Diagnose einer Divertikulitis auch Komplikationen und Differenzialdiagnosen darstellen kann (Abb. 22.1). Die Durchführung erfolgt ggf. mit wasserlöslicher Kontrastmittelfüllung von oral und rektal und ist insbesondere bei unklarem akuten Abdomen gerechtfertigt.

  • Röntgen-Abdomenübersicht im Stehen oder Linksseitenlage: dient zum Ausschluss freier Luft (Perforation) und Spiegelbildungen (Kolonobstruktion).

Merke

Eine Koloskopie sollte bei akuter Divertikulitis aufgrund der Perforationsgefahr durch Luftinsufflation unterbleiben und erst im entzündungsfreien Intervall erfolgen, besonders zum definitiven Ausschluss eines Kolonkarzinoms.

4. Komplikationen

Die Divertikulitis Divertikulitis:Komplikationenkann sich durch verschiedene Komplikationen zu einem ernsthaften Krankheitsbild entwickeln:

  • Untere gastrointestinale Blutung: durch Arrosion eines benachbarten Gefäßes in der Darmwand, mit zunehmendem Lebensalter eine der häufigsten Ursachen einer unteren gastrointestinalen Blutung.

  • Perforation: gedeckt mit nachfolgendem perikolischen Abszess oder als freie Perforation mit Peritonitis.

  • Entzündliche Stenosen und möglicher (Sub-)Ileus.

  • Fistelbildung zu benachbarten Darmabschnitten, in die Blase (kolovesikal) oder Vagina (kolovaginal). Bei jungen Patienten differenzialdiagnostisch Morbus Crohn erwägen.

Anhand klinischer Befunde und der Bildgebung (Sonografie, CT, ggf. Koloskopie) kann die Divertikulitis in verschiedene Stadien eingeteilt werden (nach Hansen und Stock):

  • Stadium 0: Divertikulose.

  • Stadium I: akute unkomplizierte Divertikulitis.

  • Stadium II: akute komplizierte Divertikulitis:

    • II a: Peridivertikulitis, phlegmonöse Divertikulitis.

    • II b: abszedierende Divertikulitis, gedeckte Perforation, Fistel.

    • II c: freie Perforation.

  • Stadium III: chronisch-rezidivierende Divertikulitis.

5. Therapie

Divertikulitis:TherapieGrundsätzlich wird bei der Divertikulitis zwischen konservativer und operativer Therapie unterschieden. Bei der akuten Divertikulitis sind zunächst folgende konservative Maßnahmen indiziert:

  • Diätmaßnahmen: je nach Schweregrad flüssige Kost bis Nahrungskarenz und zeitweise parenterale Ernährung.

  • Antibiotische Therapie: Breitbandantibiotika i. v. (z. B. Ciprofloxacin und Metronidazol) über 7–10 Tage.

  • Analgesie: je nach Schmerzintensität.

  • Spasmolytika: z. B. Butylscopolamin bei Bedarf.

Operative Interventionen können bei Komplikationen notfallmäßig oder bei rezidivierender Divertikulitis elektiv indiziert sein.

  • Bildgesteuerte Punktion (Sonografie, CT) zur Drainage von Abszessen.

  • Bei freier Perforation und/oder massiver Blutung sofortige OP-Indikation, dann am ehesten zweizeitiges Vorgehen mit temporärem Anus praeter (z. B. Hartmann-OP).

  • Einzeitiges Vorgehen mit Resektion des betroffenen Darmabschnitts bei elektiver Indikation möglich.

Generell gilt für den Zeitraum nach der akuten Entzündung (Abklingen der Beschwerden, Rückgang Entzündungsparameter), dass zur Rezidivprophylaxe folgende Allgemeinmaßnahmen durchgeführt werden sollten:

  • Ballaststoff- und faserreiche Ernährung.

  • Stuhlregulation.

  • Erhöhte Flüssigkeitszufuhr.

  • Vermehrte körperliche Aktivität.

Merke

Eine komplizierte Divertikulitis erfordert stets eine interdisziplinäre Evaluation, da eine Notoperation aufgrund der hohen Letalität (> 10 %) unbedingt vermieden werden sollte.

6. Untere gastrointestinale Blutung

Als untere gastrointestinale Blutung Gastrointestinale Blutung, unterebezeichnet man Blutungen im Bereich von Kolon und Rektum. Sie imponieren klinisch durch eine rote Darmblutung (Hämatochezie), je Hämatochezienach Passagezeit unter Umständen auch schwärzlich. In Abhängigkeit der Lokalisation zeigen sich Blutungen des Rektums sowie des Analkanals eher als hellrote Stuhlauflagerung, während solche des Kolons eher einen dunkelroten Charakter haben. Die Menge des Blutverlusts spiegelt sich in der allgemeinen Symptomatik (hämodynamische Stabilität) wider. Bei massiven Verlusten kann sich ein hypovolämischer Schock entwickeln.

Die häufigsten Ursachen der unteren gastrointestinalen Blutung in Rektum und Kolon sind:

  • Hämorrhoiden: häufigste rektale Blutungsursache.

  • Angiodysplasien im Kolon, insbesondere bei Personen > 60. Lebensjahr.

  • Divertikulose und Divertikulitis.

  • Chronisch-entzündliche Darmerkrankung (eher Colitis ulcerosa).

  • Polypen.

  • Rektum- und Kolonkarzinom.

  • Infektiöse Kolitis.

  • Ischämische Kolitis.

Zusammenfassung

Bei der Divertikulitis handelt es sich um eine Komplikation der häufig asymptomatischen Divertikulose bei Entzündung eines oder mehrerer Divertikel. Das klinische Bild geht typischerweise mit einem (krampfartigen) linksseitigen Unterbauchschmerz („Linksappendizitis“) und einer laborchemischen Entzündungskonstellation einher. Die sensitivste Diagnostik gelingt durch ein CT-Abdomen, die auch Komplikationen und Differenzialdiagnosen gut erfassen kann und in Kombination mit dem klinischen Bild eine Stadieneinteilung erlaubt. In den meisten Fällen genügt eine konservative Therapie, v. a. mit adäquater Antibiose. Komplikationen, wie die freie Perforation, Stenosen oder massive Blutungen, können eine Operation notwendig machen. Zur Rezidivprophylaxe einer Divertikulose stehen eine ballaststoff- und faserreiche Ernährung sowie eine Stuhlregulation und vermehrte körperliche Aktivität im Vordergrund.

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