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B978-3-437-22283-2.00011-0

10.1016/B978-3-437-22283-2.00011-0

978-3-437-22283-2

Phasen des Aktionspotenzials (li) u. Wirkung von Antiarrhythmika auf das Aktionspotenzial (re)

[A300]

Blutungsrisiko unter Antikoagulation in Abhängigkeit vom INR-Wert

[L157]

Herzglykoside – Pharmakokinetik,Vancomycin:Serumspiegel Herzglykoside:PharmakokinetikHerzglykoside:DosierungDosierung

Tab. 11.1
Digoxin Digitoxin
Abklingquote/d Ca. 20 % Ca. 7 %
Eliminationsweg Unverstoffwechselt renal Hepatische Metabolisation
Eliminationshalbwertszeit 1,6 d 7 d
Wirkbeginn Oral 1,5–6 h i. v. < 30 Min. Oral 3–6 h i. v. < 1 h
Orale Darreichungsform (Auswahl) Novodigal Tbl.® (= 0,2 mg)Novodigal mite Tbl.® (= 0,1 mg) Digimerck 0,1 Tbl.® (= 0,1 mg)Digimerck minor Tbl.® (= 0,07 mg)Digimerck pico Tbl.® (= 0,05 mg)
i.v. Darreichung (Auswahl) Lanicor®Amp. à 0,25 mg Digimerck Ampullen® Amp. à 1 ml = 0,1 mgAmp. à 1 ml = 0,25 mg
Erhaltungsdosis/d 0,1–0,4 mg (0,05–)0,07–0,1 mg(–0,2 mg)
Langsame Aufsättigung Beginn mit 0,2 mg/d Beginn mit 0,1 mg/d
Schnelle Aufsättigung 0,8–1,2(–1,5 mg)/d p. o. od. i. v. (i. v. nicht als 1 Gabe!) 0,8–1,2 mg/d p. o. od. i. v. (i. v. nicht als 1 Gabe!)
Therap. Bereich Ca. 0,8–2 ng/ml Ca. 9–30 ng/ml

Wechselwirkungen von Digoxin:DosierungDigoxin:DosierungDigitoxin:DosierungDigitoxin:DosierungHerzglykosiden

Tab. 11.2
Medikament Wechselwirkungen
Digoxin
  • Phenytoin, Verapamil, Nifedipin, Flecainid, Propafenon, Chinidin, Amiodaron: Digoxinspiegel ↑

  • Hypokaliämie bei Diuretika- bzw. Steroidgabe: Digoxinwirkung ↑ (v. a. kardiale NW!)

  • Penicillin, Salicylate: Digoxinresorption ↑

  • Antazida, Colestyramin, Neomycin, p-Aminosalicylsäure, Sulfasalazin, Metoclopramid: Digoxinresorption ↓

  • Schilddrüsenhormone: Digoxinwirkung ↓

  • Bei gleichzeitiger Gabe von Antiarrhythmika mit neg. dromotroper Wirkung: verstärkte Leitungsblockierung

Digitoxin
  • Phenobarbital, Phenytoin, Spironolacton u. Rifampicin: Digitoxinwirkung ↓

  • Kumarinderivate, Sulfonylharnstoffe u. Heparin, Hypokaliämie infolge einer Diuretika- bzw. Steroidther.: Digitoxinwirkung ↑ (v. a. kardiale NW!)

  • Bei gleichzeitiger Gabe von Antiarrhythmika mit neg. dromotroper Wirkung: verstärkte Leitungsblockierung

Sympathoadrenerge Stimulation verschiedener OrganeNoradrenalinDopaminDobutaminAdrenalin

(aus: Braun J./Preuss R. Klinikleitfaden Intensivmedizin. 8. A. München: Elsevier 2012)

Tab. 11.3
Erfolgsorgan Parameter Rezeptortyp Transmitter/Wirkung
Adrenalin Noradrenalin Dopamin Dobutamin
Herz Frequenz β1
SV β1 ↑↑ ↑↑ ↑↓
HZV β1 ↑↑↑ ↑ ↔ ↓ ↑↑
Arrhythmien β1 ↑↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑
Koronardilatation β2 ↑↑ ↔ ↑ ↔ ↑
Koronardurchblutung K = α
D = β
↑↑ ↑↑
Gefäße Systolisch ↑↑ ↑↑↑ ↑ ↔ ↓
Mittel ↑↑ ↑ ↔ ↓
Diastolisch ↑ ↔ ↓ ↑↑↑ ↔ ↑ ↑ ↔ ↓
Pulmonalart. ↑↑ ↑↑ ↔ ↑
Gefäßwiderstand ↑↑ ↔ ↑
Haut Konstriktion, Durchblutung K = α ↓↓ ↓↓ ↔ ↓ ↔ ↑
Muskulatur Durchblutung K = α
D = β2
↑↑↑ ↔ ↓ ↑↑ ↔ ↑
Gehirn Konstriktion, Durchblutung α ↑↑ ↔ ↓ ↔ ↑
Lunge Bronchiallumen K = α
D = β2
↔ ↑ ↔ ↑
Nieren Durchblutung K = α
D = β2
↓↓ ↓↓
Magen-Darm-Trakt Durchblutung K = α
D = β2
↑↑ ↓↓

K = Konstriktion, D = Dilatation. Die Pfeile markieren die resultierende Wirkung.

Dobutamin – Dobutamin:DosierungDosierung

Tab. 11.4
Körpergewicht Niedrig
3 μg/kg KG/Min.
Mittel
6 μg/kg KG/Min.
Hoch
12 μg/kg KG/Min.
50kg 1,8 ml/h 3,6 ml/h 7,2 ml/h
70kg 2,5 ml/h 5,0 ml/h 10 ml/h
90kg 3,2 ml/h 6,4 ml/h 12,8 ml/h

Perfusor: 250mg/50ml

Dopamin – Dopamin:DosierungDosierung

Tab. 11.5
Körpergewicht Niedrig
2 μg/kg KG/Min.
Mittel (HZV u. RR)
8 μg/kg KG/Min.
Hoch (RR)
16 μg/kg KG/Min.
50kg 1,2 ml/h 4,8 ml/h 9,6 ml/h
70kg 1,7 ml/h 6,7 ml/h 13,4 ml/h
90kg 2,2 ml/h 8,7 ml/h 17,3 ml/h

Perfusor: 250mg/50ml

Dopexamin – Dopexamin:DosierungDosierung

Tab. 11.6
Körpergewicht 0,5 μg/kg KG/Min. 2 μg/kg KG/Min. 4 μg/kg KG/Min.
50kg 1,5 ml/h 6 ml/h 12 ml/h
70kg 2,1 ml/h 8,4 ml/h 16,8 ml/h
90kg 2,7 ml/h 10,8 ml/h 21,6 ml/h

Perfusor: 50mg/50ml

Adrenalinperfusor: 3 mg auf 50 ml NaCl 0,9 %Adrenalin:Perfusor

(nach: Braun J./Preuss R. Klinikleitfaden Intensivmedizin. 8. A. München: Elsevier 2012)

Tab. 11.7
KG Dosierung
Niedrig: 0,01 μg/kg/Min. Hoch: 0,4 μg/kg/Min.
50kg 0,5 ml/h 2 ml/h
70kg 0,7 ml/h 2,8 ml/h
90kg 0,9 ml/h 3,6 ml/h

Noradrenalinperfusor: 3 mg auf 50 ml NaCl 0,9 %Noradrenalin:Perfusor

(aus: Braun J./Preuss R. Klinikleitfaden Intensivmedizin. 8. A. München: Elsevier 2012)

Tab. 11.8
KG Dosierung
Niedrig: 0,05 μg/kg/Min. Hoch: 0,3 μg/kg/Min.
50kg 2,5 ml/h 15 ml/h
70kg 3,5 ml/h 21 ml/h
90kg 4,5 ml/h 27 ml/h

Dosierungsbeispiel Enoximon (Perfan®)

Tab. 11.9
Körpergewicht Niedrige Dosis
2,5 μg/kg KG/Min.
Mittlere Dosis
7,7 μg/kg KG KG/Min.
Hohe Dosis
10 μg/kg KG/Min.
50kg 7,5 ml/h 15 ml/h 30 ml/h
70kg 10,5 ml/h 21 ml/h 42 ml/h
90kg 13,5 ml/h 27 ml/h 54 ml/h

Infusomat: 50mg/50ml

Wirkungsprofile der Betablocker:WirkungsprofileBetablocker

Tab. 11.10
Substanz Kardioselektivität ISA Membranstabilisierende Wirkung Lipophilie (L), Hydrophilie (H) HWZ (h)
Propranolol + L 4
Metoprolol + L 3–6
Pindolol + L 3–4
Sotalol H 13
Atenolol + H 6–8
Nebivolol + L 10–30

Pharmakologische Daten der BetablockerBetablocker:WirkungBetablocker:Pharmakokinetik

(aus: Braun J./Preuss R. Klinikleitfaden Intensivmedizin. 8. A. München: Elsevier 2012)

Tab. 11.11
Medikament Wirkung Pharmakokinetik
Propranolol Kompetitive Hemmung der β1- u. β2-Rezeptoren, keine ISA; Membranstabilisierung
Antiarrhythmischer Wirkungsort: Sinusknoten +, Vorhof +, AV-Knoten ++, HIS 0, Ventrikel 0
Orale Bioverfügbarkeit 10–50 % (variabel bei hepatischem First-Pass-Metabolismus), HWZ 4 h, Verteilungsvolumen ca. 4 l/kg KG, Plasmaproteinbindung 85 %. Elimination: hepatisch, teilweise zum aktiven Metaboliten 4-OH-Propranolol (kürzere HWZ als Propranolol), Wirkungseintritt wenige Min. nach i. v. Applikation
Metoprolol Selektive Blockierung der β1-Rezeptoren, keine unspezifische Membranwirkung, keine ISA
Antiarrhythmischer Wirkungsort: Sinusknoten +, Vorhof +, AV-Knoten ++, HIS 0, Ventrikel 0
Orale Bioverfügbarkeit ca. 40 % (hepatischer First-Pass-Effekt), HWZ 3–6 h (interindividuell variabel bei genetischem Polymorphismus), Verteilungsvolumen 4 l/kg KG, Plasmaproteinbindung 12 %, Elimination: überwiegend hepatisch teilweise zu schwächer wirksamen aktiven Metaboliten
Nevibolol Hohe β1-Selektivität, Freisetzung von endogenem Stickoxid (NO) mit konsekutiver Vasodilatation, keine ISA
Antiarrhythmischer Wirkungsort: Sinusknoten +, Vorhof 0, AV-Knoten +, HIS 0, Ventrikel 0
Orale Bioverfügbarkeit bis 90 %, Lipophilie, deutlicher First-Pass-Effekt, Plasma-HWZ 22 h, aktive Metaboliten vorhanden, Eliminations-HWZ 10–25 h, Elimination: hepatisch, < 1 % renal, Bioverfügbarkeit ist stark abhängig von genetischer Metabolisierungskapazität (individuell variierend von 12–96 %!). Metabolisierung über CYP450 (hohe Plasmakonz. bei Langsam-Metabolisierern in 10 %)
Atenolol Selektive Blockierung der β1-Rezeptoren, keine unspezifische Membranwirkung, keine ISA
Antiarrhythmischer Wirkungsort: Sinusknoten +, Vorhof +, AV-Knoten ++, HIS 0, Ventrikel 0
Orale Bioverfügbarkeit ca. 50 % (hydrophiler Wirkstoff → unvollständige Resorption), HWZ 6–8 h, Verteilungsvolumen 1 l/kg KG, Plasmaproteinbindung 5 %. Elimination: 90 % unverändert renal, Rest hepatisch
Sotalol Antiarrhythmikum der Klasse III (Verlängerung der Aktionspotenzialdauer) mit gleichzeitiger β1- u. β2-Blockierung wie bei Klasse II
Antiarrhythmischer Wirkungsort: Sinusknoten +, Vorhof +, AV-Knoten ++, HIS 0, Ventrikel +
Orale Bioverfügbarkeit annähernd 100 %, HWZ 13 h, Verteilungsvolumen 1,5 l/kg KG, Plasmaproteinbindung 10 %. Elimination: fast vollständig unverändert renal. Therap. Plasmakonz. 0,8–2,7 mg/l (3–10 μmol/l)
Esmolol Selektive Blockierung der β1-Rezeptoren, keine ISA, keine membranstabilisierende Wirkung
Antiarrhythmischer Wirkungsort: Sinusknoten +, Vorhof +, AV-Knoten ++, HIS 0, Ventrikel 0
Nur parenterale Gabe, HWZ 8 Min., Verteilungsvolumen 2 l/kg KG, Plasmaproteinbindung 55 %. Elimination: renale Ausscheidung inaktiver Metaboliten nach Hydroxylierung in den Erythrozyten
Carvedilol Kompetitiver Rezeptorantagonist, β- u. α1-Blockade, keine ISA Schnelle Resorption, HWZ 6–10 h, hepatische Elimination

Betablockierende Wirkung vorhanden (+), stark ausgeprägt (++), fehlend (0)

Differenzialindikation der Betablocker

(aus: Braun J/Preuss R. Klinikleitfaden Intensivmedizin. 8. A. München: Elsevier 2012)

Tab. 11.12
Erkrankungen Betablocker
Chron. obstruktive Lungenerkr. Betablocker kontraindiziert; wenn trotzdem nötig: kardioselektiv, Nebivolol
Chron. Herzinsuff. Kardioselektiv, Carvedilol (α1- u. Betablocker)
Diab. mell. Kardioselektiv
Essenzielle Hypertonie Je nach Begleiterkr. (α1- u. Betablocker)
ACS Keine ISA
Hyperthyreose Kardioselektiv, keine ISA od. Propranolol
PAVK Kardioselektiv + ISA, Nebivolol
Phäochromozytom (nach Vorbehandlung mit Alphablockern) Keine ISA
Sinusbradykardie, AV-Block I.° ISA
Zentralnervöse NW Hydrophilie

Betablocker – Dosierung1 u. Pharmakokinetik (Auswahl) SotalolPropranololNebivololNadololMetoprololEsmololCeliprololCarvedilolBisoprololBetablocker:DosierungAtenololAcebutolol

Tab. 11.13
Wirkstoff Dosierung HWZ β1-selektiv ISA
Acebutolol>
(z.B. Prent®)
Tbl. à 200/400 mg;
1 × 400–800 mg/d
7–9 h + +
Atenolol
(z.B. Tenormin®)
Tbl. à 25/50/100 mg;
1 × 25–100 mg/d
6–9 h +
Bisoprolol
(z.B. Concor®)
Tbl. à 1,25/2,5/3,75/5/7,5/10 mg
1 × 1,25–10 mg/d
6–10 h +
Carvedilol2(Dilatrend®) Tbl. à 6,25/12,5/25 mg; 1 × 12,5–50 mg/d 7 h
Celiprolol
(z.B. Selectol®)
Tbl. à 200 mg;
1 × 100–400 mg/d
4–5 h + +
Esmolol
(z.B. Brevibloc®)
I. v. Gabe, Dos. 11.6.8 9 Min. +
Metoprolol
(z.B. Beloc®, mite; Beloc Zok® [=Retard], mite, forte)
Tbl. à 50/100 mg;
2 × 25–100 mg/d
Beloc-Zok®-Tbl. à 47,5, 90, 190 mg; 1 Tbl./d
3–4 h +
Nadolol
(z.B. Solgol®, mite)
Tbl. à 60/120 mg;
1 × 60–120 mg/d
12–24 h
Nebivolol
(z.B. Nebilet®)
Tbl. à 5 mg 1 × ½–1 Tbl./d 10–30 h +
Propranolol
(z.B. Dociton®, ret.)
Tbl. à 10, 20, 40 mg; 3 × 1 Tbl. bzw. 1 × 160 mg ret. 2–3 h
Sotalol3
(z.B. Sotalex®, mite)
Tbl. à 80/160 mg;
2 × 40–3 × 80 mg/d
8–13 h

1

Zur Hypertonusther., bei KHK (wesentl. geringere Mengen bei Herzinsuff.)

2

α1- u. Betablocker (in etwa ausgewogen). Dos. bei Herzinsuff. (11.3.3).

3

Auch Klasse-III-antiarrhythmische Aktivität

ACE-Hemmer – Dosierung u. RamiprilQuinaprilPerindoprilLisinoprilFosinoprilEnalaprilCilazaprilBenazeprilACE-Hemmer:DosierungPharmakokinetik

Tab. 11.14
Wirkstoff Dosis HWZ Elimination
Benazepril
(Cibacen®)
Tbl. à 5, 10, 20 mg; anfangs 1 × 2,5 mg/d, max. 40 mg/d 10–11 h Renal > hepatisch
Cilazapril
(Dynorm®)
Tbl. à 0,5; 1; 2,5; 5 mg; anfangs 1 × 0,25 mg/d, max. 1 × 5 mg/d 9 h Renal
Enalapril
(Pres®, Xanef®, Xanef Cor®)
Tbl. à 2,5 (Xanef® cor, Pres®), 5, 10, 20 mg; anfangs 1 × 2,5–5 mg, max. 20 mg/d p. o.: ca. 11 h i . v.: 1 h Renal
Fosinopril
(Dynacil®, Fosinorm®)
Tbl. à 5, 10, 20 mg; anfangs 1 × 10 mg/d, max. 1 × 40 mg/d 10,5 h Renal u. hepatisch
Lisinopril
(Acerbon®, CORIC®)
Tbl. à 2,5, 5, 10, 20 mg; anfangs 1 × 2,5–10 mg, max. 20 mg/d Ca. 11 h Renal
Perindopril
(Coversum® Cor)
Tbl. à 2, 4 mg; anfangs 1 × 2–4 mg/d, max. 8 mg/d Ca. 25 h Renal
Quinapril
(Accupro®)
Tbl. à 5, 10, 20 mg; anfangs 2 × 2,5–10 mg/d, max. 40 mg/d Ca. 3 h Renal
Ramipril
(Delix®)
Tbl. à 1,25, 2,5, 5 mg; anfangs 1 × 1,25–2,5 mg/d, max. 10 mg/d Ca. 15 h Renal

Dosis: Bei Herzinsuff. niedrig beginnen u. nach RR möglichst hoch steigern; bei Hypertonus mit mittlerer Dosis beginnen, Dosis nur langsam steigern. Alle ACE-Hemmer: längere Wirkdauer als nach HWZ zu erwarten durch Bindung an ACE. Nicht für alle Präparate liegt eine Zulassung zur Ther. der Herzinsuff. vor.

Dosierung der AT1-Rezeptorantagonisten (Auswahl)ValsartanTelmisartanLosartanIrbesartanEprosartanCandesartan

Tab. 11.15
Wirkstoff Bioverfügbarkeit Tagesdosis HWZ (h) Elimination (%)
Candesartan
(Blopress®, Atacand® Tbl. à 4, 8, 16, 32mg)
14 % 1 × 4–32 mg 3–11 hep 40 + ren 60
Eprosartan
(Teveten® Tbl. à 300, 400mg)
13 % 1 × 600–800 mg 5–7 hep 90 + ren 10
Irbesartan
(Aprovel®, Karvea® Tbl. à 75, 150, 300mg)
80 % 1 × 150–300 mg 11–15 hep 80 + ren 20
Losartan
(Lorzaar® Tbl. à 12,5; 50mg)
Ca. 33 % 1 × 50–100 mg 2–9 hep 70 + ren 30
Telmisartan
(Micardis® Tbl. à 40, 80mg)
50 % 20–80 mg/d 24 hep 98
Valsartan
(Diovan® 80/160, Tbl. à 80/160mg)
25 % 2 × 80–160 mg 9 hep 70 + ren 30

hep = hepatisch, ren = renal

Wirkcharakteristik der Kalziumantagonisten

Tab. 11.16
Wirkstoffgruppe Vasodilatation Kontraktilität SA- u. AV-Überleitung HF
Dihydropyridine (z.B. Amlodipin) ↑↑ −/(↓)
Benzothiazepine (Diltiazem) ↓↓
Phenylalkylamine (Verapamil) ↓/↓↓; ↓↓

Charakteristika der Wirkstoffe werden nur annähernd wiedergegeben, da z.B. Dihydropyridine wirkähnlich, aber nicht identisch sind.

Kalziumantagonisten – Dosierung

Tab. 11.17
Substanz (Handelsname) Indikation Dosierung
Kurz wirksames Dihydropyridin
Nifedipin Stabile A. p., vasospastische A. p., art. Hypertonie, Raynaud-Sy. 3 × 5–10 bis 3 × 20 mg/d (unretardiert), 2 × 20 bis 2 × 40 mg/d (retardiert)
Hypertensiver Notfall 10-mg-Kps. zerbeißen, Wdh. nach frühestens 30 Min.
Mittellang bis lang wirksame Dihydropyridine
Amlodipin (Norvasc®) Art. Hypertonie, stabile A. p. od. vasospastische A. p. 1 × 5 bis 1 × 10 mg/d, Maximaldosis 10 mg
Felodipin (Modip®) Art. Hypertonie 1 × 5 bis 1 × 10 mg/d
Isradipin (Vascal®) Art. Hypertonie 1 × 5 bis 1 × 10 mg/d
Lercanidipin (Carmen®) Art. Hypertonie 1 × 10 bis 1 × 20 mg/d
Nisoldipin (Baymycard®) Art. Hypertonie, stabile A. p. 2 × 5 bis 2 × 10 mg/d
Nitrendipin (Bayotensin®) Art. Hypertonie 2 × 10 bis 2 × 20 mg/d
Hypertensiver Notfall 1 Phiole à 5 mg p. o., Wdh. nach 30–60 Min.
Phenylalkylamine
Verapamil (Isoptin®) Art. Hypertonie 240 mg/d p. o., Maximaldosis 480 mg/d
KHK 240–480 mg/d unretardiert in 3–4 ED p. o., retardiert in 2 ED
SVT 240–480 mg/d unretardiert in 3–4 ED p. o., retardiert in 2 ED; bei i. v. Gabe (Erw.) 5 mg langsam i. v., bei Bedarf Wdh. in 10 Min.; Dauerinfusion 5–10 mg/h
Benzothiazepine
Diltiazem (Dilzem®) Art. Hypertonie, KHK Art. Hypertonie, KHK: 3 × 60 mg p. o./d unretardiert, 2 × 90 bis 2 × 120 mg p. o./d retardiert. Maximaldosis 360 mg

Antiarrhythmikadosierung bei terminaler Niereninsuffizienz

Tab. 11.18
Substanz Dosisreduktion Substanz Dosisreduktion
Ajmalin Keine Metoprolol Keine
Chinidin Keine Propranolol Keine
Lidocain Keine Atenolol Ca. 50 %
Phenytoin Keine Sotalol Ca. 30 %
Flecainid Ca. 50 % Amiodaron Keine
Propafenon Keine Diltiazem Keine
Verapamil 50–75 %

Betablocker – i. v. PropranololPindololMetoprololEsmololDosierung

Tab. 11.19
Präparat Darreichung I. v. Dosierung
Propranolol(Dociton®) 1 Amp. à 1 ml = 1 mg 1 mg langsam i. v. (1–2 Min.) wiederholbar in 2–5-Min.-Abständen bis max. 4 mg. Max. 10 mg/d; bei Narkose 5 mg/d
Metoprolol (Beloc®) 1 Amp. à 5 ml = 5 mg 5 mg langsam i. v. (max 1 mg/Min.!), wiederholbar nach 10 Min. Max. 20 mg/d
Esmolol(Brevibloc®) 1 Amp. à 10 ml = 100 mg 3–4 ml langsam i. v. Erhaltung: Perfusor mit 5 Amp. (= 500 mg/50 ml; 1 ml = 10 mg). 50–200 μg/kg KG/Min.; bei 70 kg 21–84 ml/h
Pindolol(Visken®) 1 Amp. à 2 ml = 0,4 mg 0,4 mg langsam i. v., wiederholbar (0,2 mg) nach 10–20 Min.

Dosierung Lepirudin (z. B. Refludan®)Lepuridin

Tab. 11.20
Körpergewicht Initialdosis Erhaltungsdosis
Krea
normal
Krea
> 1,5 mg/dl
Krea
< 1,5 mg/dl
Krea
1,6–2 mg/dl
Krea
2–3 mg/dl
Krea
3–6 mg/dl
50kg 20 mg = 10 ml1 10 mg = 5 ml 3,8 ml/h 1,9 ml/h 1,1 ml/h 0,6 ml/h
70kg 28 mg = 14 ml 14 mg = 7 ml 5,3 ml/h 2,6 ml/h 1,6 ml/h 0,8 ml/h
90kg 36 mg = 18 ml 18 mg = 9 ml 6,8 ml/h 3,4 ml/h 2,0 ml/h 1,0 ml/h

1

ml = Menge aus Perfusor bei 100mg/50ml. Erhaltungsdosis nach PTT anpassen!

CHADS2-Score

Tab. 11.21
Risikokriterien Score
Z.n. TIA 2
Alter > 75 J. 1
Art. Hypertonie 1
Diab. mell. 1
Herzinsuff. 1

Dosierung Abciximab (ReoPro®)

Tab. 11.22
Körpergewicht Anfangsbolus1 Folgedosis1
50kg 6,25 ml 1,8 ml/h
70kg 8,75 ml 2,6 ml/h
90kg 11,25 ml 3 ml/h

1

Bolus: Unverdünntes Präparat. Folgedosis: Perfusor mit 10mg/50ml

Dosierung Tirofiban (Aggrastat®)

Tab. 11.23
Körpergewicht Erste 30 Min. Folgedosis nach 30 Min.
50kg 24 ml/h 6 ml/h
70kg 33,6 ml/h 8,4 ml/h
90kg 43 ml/h 10,8 ml/h

Perfusor: 10mg/50ml

Dosierung Eptifibatid (Integrilin®)

Tab. 11.24
Körpergewicht Anfangsbolus Folgedosis
50kg 4,5 ml 8 ml/h
70kg 6,3 ml 11,2 ml/h
90kg 8,1 ml 14,4 ml/h

Dosierung Tenecteplase (Metalyse®)

Tab. 11.25
Körpergewicht mg Metalyse® (ml)
< 60kg 30 mg (6 ml)
60–70kg 35 mg (7 ml)
70–80kg 40 mg (8 ml)
80–90kg 45 mg (9 ml)
> 90kg 50 mg (10 ml)

CSE-Hemmer – Dosierung u. SimvastatinPravastatinLovastatinFluvastatinAtorvastatinKosten

Tab. 11.27
Wirkstoff Präparat(Beispiel) Dosierung
Atorvastatin Sortis® 10–80 mg/d
Fluvastatin Cranoc®, LOCOL® 20–80 mg abends
Lovastatin Mevinacor® 20–80 mg abends
Pravastatin Liprevil®, Pravasin® 10–40 mg/d
Simvastatin Denan®, Zocor® 10–80 mg abends
Rosuvastatin Crestor® 5–40 mg/d

Antibiose bei fehlendem Keimnachweis Venenkatheterinfektion:AntibioseVenenkatheterinfektion:AntibioseVancomycinVancomycinSepsis:AntibioseSepsis:AntibioseSchrittmacherkabelinfektion:AntibioseSchrittmacherkabelinfektion:AntibioseRifampicinRifampicinPneumonie:AntibiosePneumonie:AntibioseMeningitis:AntibioseMeningitis:AntibioseHarnwegsinfekt:AntibioseHarnwegsinfekt:AntibioseGentamicinGentamicinFosfomycinFosfomycinFlucloxacillinFlucloxacillinErythromycinErythromycinDiabetischer Fuß:AntibioseDiabetischer Fuß:AntibioseCefotaximCefotaximCefazolinCefazolinAntibiotika

Tab. 11.28
Infektion Anfangsantibiose Beispiel Dosierung1/d
Endokarditis (auch V.a.) 6.1.1
Sepsis unklarer Genese, ambulant erworben Ceftriaxon+ Ciprofloxacin od. Gentamicin Rocephin® + Ciprobay® od. Refobacin® 1 × 2 g + 2 × 200 mg i. v. od. 3 × 80 mg i. v.
Sepsis unklarer Genese, stationär erworben Piperacillin/Tazobactam + Ciprofloxacin od. Gentamicin Tazobac® + Ciprobay® od. Refobacin® 3 × 4,5 g + 2 × 200 mg i. v. od. 3 × 80 mg i. v.
Harnwegsinfekt Trimethoprim/Sulfamethoxazol od. Ofloxacin Bactrim forte® od. Tarivid® 2 × 1 Tbl. 2 × 1 Tbl.
Pneumonie, ambulant erworben, keine Lungenvorerkr. Cefuroxim od. Clarithromycin Zinacef® od. Klacid® 3 × 0,75–1,5 g i. v. od. 2 × 250 mg p. o.
Pneumonie, ambulant erworben, vorbestehende chron. Bronchitis Ceftriaxon Rocephin® 1 × 2 g/d i. v.
Pneumonie, stationär erworben Ceftriaxon Rocephin® 1 × 2 g/d i. v.
Pneumonie, v.a. Aspiration Imipenem Zienam® 3 × 0,5 g i. v.
Pneumonie, unter Antibiose entstanden Imipenem + Clindamycin Zienam® + Sobelin® 3 × 0,5 g3 × 600 mg i. v.
Beatmungspneumonie Ceftriaxon + Ciprofloxacin od. Gentamicin Rocephin® + Ciprobay® od. Refobacin® 1 × 2 g + 2 × 200 mg i. v. od. 3 × 80 mg i. v
Venenkatheterinfektion, SM-Kabel- od. -tascheninfektion Vancomycin Vancomycin 2 × 1 g i. v.
Diabetischer Fuß/Fußinfektion bei art. Verschlusskrankheit Ciprofloxacin + Clindamycin Ciprobay® + Sobelin® 2 × 500 mg p. o. od. 2 × 200 mg i. v. 3 × 600 mg i. v. od. p. o.
Meningitis Ceftriaxon Rocephin® 1 × 2 g i. v.

1

Angegebene Dos. gelten nur bei normaler Nierenfunktion!

Pharmakotherapie

Ulrich Stierle

  • 11.1

    Positiv inotrope Pharmaka543

    • 11.1.1

      Herzglykoside543

    • 11.1.2

      Sympathomimetika545

    • 11.1.3

      Phosphodiesterasehemmer551

    • 11.1.4

      Levosimendan553

  • 11.2

    Diuretika554

    • 11.2.1

      Übersicht554

    • 11.2.2

      Schwach wirksame Diuretika (Thiaziddiuretika)554

    • 11.2.3

      Spironolacton555

    • 11.2.4

      Hochwirksame Diuretika (Schleifendiuretika)557

  • 11.3

    Antianginosa558

    • 11.3.1

      Nitrate558

    • 11.3.2

      Molsidomin560

    • 11.3.3

      Betablocker560

    • 11.3.4

      Ivabradin565

    • 11.3.5

      Ranolazin566

  • 11.4

    Vasodilatanzien566

    • 11.4.1

      ACE-Hemmer566

    • 11.4.2

      AT1-Rezeptorantagonisten568

    • 11.4.3

      Direkter Renininhibitor570

    • 11.4.4

      Natriumnitroprussid570

    • 11.4.5

      Dihydralazin571

    • 11.4.6

      Minoxidil572

    • 11.4.7

      Urapidil573

  • 11.5

    Kalziumantagonisten574

  • 11.6

    Antiarrhythmika576

    • 11.6.1

      Übersicht577

    • 11.6.2

      Chinidin579

    • 11.6.3

      Ajmalin580

    • 11.6.4

      Lidocain581

    • 11.6.5

      Phenytoin583

    • 11.6.6

      Flecainid583

    • 11.6.7

      Propafenon585

    • 11.6.8

      Betablocker586

    • 11.6.9

      Sotalol587

    • 11.6.10

      Amiodaron589

    • 11.6.11

      Dronedaron590

    • 11.6.12

      Verapamil592

    • 11.6.13

      Diltiazem593

    • 11.6.14

      Adenosin593

    • 11.6.15

      Magnesium595

    • 11.6.16

      Atropin, Ipratropiumbromid596

    • 11.6.17

      Orciprenalin597

  • 11.7

    Antikoagulanzien598

    • 11.7.1

      Heparin (unfraktioniert)598

    • 11.7.2

      Niedermolekulare Heparine600

    • 11.7.3

      Lepirudin601

    • 11.7.4

      Danaparoid-Natrium602

    • 11.7.5

      Bivalirudin603

    • 11.7.6

      Argatroban604

    • 11.7.7

      Fondaparinux604

    • 11.7.8

      Dabigatran605

    • 11.7.9

      Rivaroxaban607

    • 11.7.10

      Apixaban608

    • 11.7.11

      Vitamin-K-Antagonisten608

  • 11.8

    Thrombozytenaggregationshemmer613

    • 11.8.1

      Acetylsalicylsäure (ASS)613

    • 11.8.2

      ADP-Rezeptorantagonisten614

    • 11.8.3

      GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten618

  • 11.9

    Fibrinolytika621

    • 11.9.1

      Streptokinase622

    • 11.9.2

      Urokinase623

    • 11.9.3

      Alteplase (t-PA)623

    • 11.9.4

      Reteplase (r-PA)623

    • 11.9.5

      Tenecteplase624

  • 11.10

    Elektrolyte624

  • 11.11

    Fettstoffwechseltherapeutika625

    • 11.11.1

      Cholesterinsynthesehemmer (CSE-Hemmer)625

    • 11.11.2

      Ezetimib627

    • 11.11.3

      Cholesterinbinder627

    • 11.11.4

      Fibrate628

  • 11.12

    Antibiotika629

Positiv inotrope Pharmaka

Herzglykoside

Digoxin u. Digitoxin sind die einzigen Medikamente mit pos. inotroper Wirkung Digoxinzur oralen Anwendung.
Wirkmechanismus
  • DigitoxinHemmung der myokardialen Na+/K+-ATPase: Intrazelluläre Na+-Herzglykoside:WirkmechanismusZunahme → intrazelluläre Ca2+-Konz. steigt. Den kontraktilen Elementen steht mehr Ca2+ zur Verfügung → pos. inotroper Effekt.

  • Steigerung parasympathischer Aktivität: Senkung der Sinusfrequenz (neg. chronotrop). Kaum Effekt in Ruhe, deutlich bei körperl. Belastung. Hemmung der AV-Überleitung (neg. dromotrop) → Kammerfrequenz ↓ bei SVT.

  • Direkte Hemmung von Sinus- u. AV-Knoten (verlängerte Refraktärperiode): Gefahr von Sinusarrest u. komplettem AV-Block, v. a. bei Überdosierung.

  • Erhöhte Automatiebereitschaft (pos. bathmotrop): oberhalb üblicher Serumspiegel beschleunigte diastol. (Phase 4) Depolarisation, evtl. auch durch vermehrtes Auftreten von Spätpotenzialen → Gefahr tachykarder ventrikulärer Arrhythmien.

  • Vasokonstriktion: direkte Beeinflussung der Gefäße, rel. schwache Wirkung.

Indikationen
  • Chron. Herzinsuff. bei Sinusrhythmus NYHA III u. IV sowie bei NYHA II mit persistierenden Symptomen trotz ACE-Hemmer, Diuretika, Betablocker u. Aldosteronantagonist. Niedrigen Plasmaspiegel anstreben (0,5–0,8 ng/ml Digoxin).

  • Bei akuter Herzinsuff. sind Glykoside nur bei gleichzeitiger Vorhofflimmerarrhythmie angezeigt.

  • Vorhofflimmern/-flattern mit schneller Überleitung: Digitalis senkt Kammerfrequenz in Ruhe, versagt aber bei körperl. Belastung. Komb. mit niedrig dosierten Betablockern sinnvoll. Die Konversion von VHF in den Sinusrhythmus wird nur geringfügig gefördert.

Kontraindikationen
HOCM, WPW-Sy., SSS. AV-Blockierung (insbes. bei Hyperkaliämie), K+- od. Mg2+-Mangel, Hyperkalzämie, komplexe ventrikuläre Arrhythmien.
Nebenwirkungen
  • Häufig: AV-Leitungsstörungen; Übelkeit, Erbrechen.

  • Selten: neurol.,Herzglykoside:Nebenwirkungen psychiatrische Beschwerden (Störung des Farbsehens, Verwirrtheit, Krämpfe, Halluzinationen), Gynäkomastie. Kardial: jede Art supraventrikulärer u. ventrikulärer Arrhythmien. Bes. typisch: AV-Knoten-Tachykardie (Vorhoftachykardie mit Block).

  • Sehr selten: Art. Vasospasmen (Angina abdominalis bis zum Mesenterialinfarkt).

Tipps & Tricks

  • Erhaltungsdosis nach Serumspiegel anpassen ( Tab. 11.1, Tab. 11.2). Digitalisbedarf bei einigen Pat. sehr gering (bis ca. 0,15 mg Digitoxin/Wo.!).

  • Bei Rhythmusstörungen i. d. R. schnell digitalisieren, bei Herzinsuff. ist dies selten erforderlich.

  • Werden Herzglykoside trotz symptomatischer Herzinsuff. abgesetzt, verschlechtert sich der AZ des Patienten.

  • Glykoside bei Herzinsuff. so dosieren, dass niedrig normale Plasmaspiegel erreicht werden (0,5–0,8 ng/ml), sonst droht Übersterblichkeit (v. a. bei Frauen).

EKG-Kontrolle nach Digitalisierung: AV-Leitungsstörung?

Digitalisintoxikation

Häufige Symptome: DigitalisintoxikationSinusbradykardie/-arrest, AV-Blockierung, VES, schnelle ventrikuläre Rhythmen. Im EKG: evtl. muldenförmige ST-Strecken-Senkung (nicht sehr sensitiv!). Erbrechen, zentralnervöse Störungen.

Ther.:

  • Daran denken (bei jeder Art von Rhythmusstörung)!

  • Frühzeitige Monitorüberwachung bei hohem Digitalisspiegel auch ohne Rhythmusstörungen (Digoxin > ca. 6 ng/ml, Digitoxin > ca. 45 ng/ml), bei Rhythmusstörungen eher (die Reanimation bei Digitalisintoxikation ist meist erfolglos).

  • Ther. der Rhythmusstörungen (7.2, 7.5).

  • Bei schwerer, symptomatischer Intoxikation: Bindung durch Fab-AK (z. B. Digitalis-Antidot BM®). 80 mg Digitalis-AK über 6 h infundiert binden 1 mg Digoxin. Wirkeintritt nach ca. 30 Min., HWZ: ca. 20 h. Ggf. wiederholte Gabe alle 12 h (der Komplex dissoziiert wieder). Dosis: mehrere Amp., je nach Digitalisspiegel bzw. bis Rhythmusstörungen abklingen. NW: evtl. Allergie auf Fremdeiweiß → vor Gabe testen. Bei vitaler Ind. evtl. dennoch zusammen mit Prednisolon (250 mg i. v.) geben. Zusätzlich zur Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs: alle 6 h 8 g Cholestyramin p. o.

  • Hämoperfusion bei Digitoxin effektiv, bei Digoxin wirkungslos. Hämodialyse bei Digitoxin u. Digoxin wirkungslos.

  • Symptomatische Ther.: Korrektur Wasser-E‘lyt-Haushalt (K+!), Arrhythmien (ventrikuläre Ektopien, bradykarde Arrhythmien).

Die Digitalisintoxikation ist eine der häufigsten schwer verlaufenden Intoxikationen auf Intensivstationen: Gerade angesichts der schwachen pos. inotropen Wirkung von Herzglykosiden jede Digitalisierung kritisch hinterfragen.

Sympathomimetika

Kurz wirksame, wirkstarke Medikamente zur i. v. Gabe mit Beeinflussung von Herz u. Gefäßsystem. Substanzen Sympathomimetikaunterscheiden sich in ihren Wirkungen auf myokardiale Kontraktilität u. art. Gefäßtonus. Wirkdauer aller Sympathomimetika: wenige Minuten.
Wirkmechanismus
Direkte od. indirekte (durch Freisetzung von Noradrenalin) Aktivierung sympathischer Sympathomimetika:WirkmechanismusRezeptoren. Die unterschiedliche Aktivierung bedingt die Wirkunterschiede ( Tab. 11.3):
  • α1-Rezeptoren: Tonussteigerung glatter Muskeln → Steigern art. Gefäßtonus.

  • α2-Rezeptoren: Feedback-Hemmung auf α1-Rezeptoren.

  • β1-Rezeptoren: kardiale Kontraktilität ↑, Beschleunigung der AV-Überleitung, Sinusknotenfrequenz ↑.

  • β2-Rezeptoren: Bronchodilatation, Vasodilatation der Arteriolen.

  • Dopaminerge Rezeptoren: renale, koronare u. Splanchnikusvasodilatation.

Nebenwirkungen
Entsprechen meist überschießenden Wirkungen der Wirkstoffe:
  • Art. Hypertension, bes. bei versehentlicher Bolusgabe (bes. Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin).

  • Tachykardie (bes. Dopamin, Dopexamin, Adrenalin).

  • Induktion ventrikulärer Rhythmusstörungen (bes. Adrenalin, Dopamin).

  • Art. Vasospasmen mit Organminderversorgung: A. p., Nierenversagen, Extremitätenischämie (bes. Noradrenalin, Adrenalin, Dopamin in hoher Dosis).

  • Hypokaliämie, Hyperglykämie.

Dobutamin
Kein reines Medikament für Intensivstation, bei vorsichtiger Dos. u. unter Monitorkontrolle kann es zur Behandlung Dobutaminder Lungenstauung in der Aufnahme u. auf der Station eingesetzt werden.
Wirkmechanismus
Stärkere Aktivierung der β1- als β2-Rezeptoren, nur gering der α1-Rezeptoren. Dominierende Wirkung: Steigerung des HZV durch Steigerung der myokardialen Kontraktilität (pos. inotrop). RR steigt nur bei sehr hoher Dosis. Bei Dosen ≤ 5 μg/kg KG/Min. Nachlastsenkung. In höherer Dos. wird Noradrenalin freigesetzt → Vasokonstriktion (Nachlast ↑). HF steigt gering, Nierendurchblutung wird gering gemindert, PAP ↓. Steigerung der Koronardurchblutung, daher trotz pos. inotroper Wirkung bei MI keine Vergrößerung der Nekrosegröße.
Indikationen
  • Akutbehandlung der Linksherzinsuff. ggf. in Komb. mit Diuretika u. Nachlastsenkern (Nitrate).

  • Kardiogener Schock: in Komb. mit vasokonstriktorisch wirksamen Katecholaminen (Dopamin, Adrenalin) zur Steigerung des HZV.

  • Stressecho: zur pharmakologischen Stimulation (oft in Komb. mit Atropin bei mangelndem Frequenzanstieg).

Kontraindikationen
Terminale Herzinsuff. ohne Perspektive, obstruktive CMP. Rel. KI: Volumenmangel, Myokardischämie.
Interaktionen
Wirkungsabschwächung durch Betablocker. Dopamin: bei gemeinsamer Gabe verstärkter RR-Anstieg.
Dosierung
Tab. 11.4. Z. B. Dobutamin-ratiopharm® 250 Infusionslsg.: 1 Amp. à 50 ml enthält 250 mg Dobutamin. Dosis: 2–25(–40) μg/kg KG/Min. per Perfusor, d. h. 250 mg/50 ml, 2–20(–40) ml/h. Gabe meist ausschleichend. Wirkverlust durch Tachyphylaxie nach ca. 3 d. NW s. o.
Dopamin
Wirkmechanismus
Dopamin wirkt unterschiedlich je nach Dosierung:
  • ≤ 2 μg/kg KG/Min.: Aktivierung dopaminerger DopaminRezeptoren → Nieren-, Splanchnikus- u. Koronardurchblutung ↑ (geringe RR-Wirkung).

  • Ca. 4–10 μg/kg KG/Min.: Aktivierung der β1-Rezeptoren → Herzkraft ↑, HF ↑, HZV ↑. RR ↑ durch Noradrenalinfreisetzung.

  • > 10 μg/kg KG/Min.: α1-Aktivierung steigert Vasokonstriktion weiter (auch der Niere), HZV ↓ (erhöhte Nachlast).

  • !

    Die Wirkungen sind individuell sehr unterschiedlich, im Einzelfall kann auch eine Dosis von 3 μg/kg KG/Min. noch deutlich RR-steigernde Wirkung haben. Im Gegensatz zu Dobutamin stets Steigerung der HF.

Indikation/Kontraindikationen
  • Ind.: Schock jeder Genese. Bei kardiogenem Schock meist in Komb. mit Dobutamin. Nach Herz-OP wird Trennung von der Herz-Lungen-Maschine erleichtert.

  • KI: HOCM. Rel. KI: Volumenmangel, tachykarde Herzrhythmusstörungen, Myokardischämie.

Nebenwirkungen
s. o.
Dosierung
Tab. 11.5. Z. B. Dopamin Fresenius 250 mg/50 ml Infusionslösungskonzentrat: unverdünnt in Perfusor aufziehen (1 ml = 5 mg). Ausschleichend dosieren.
  • !

    Bei septischem Schock Verschlechterung der Prognose durch verminderte Splanchnikusdurchblutung.

  • Kein Nachweis einer nephroprotektiven Wirkung.

  • Synergismus mit Dobutamin.

  • Tachyphylaxie, deshalb Intervallther.

  • Reboundhypotonie nach Absetzen.

  • Verstärkung einer Ulkusblutung.

  • Bei hoher Dosis Diurese ↓, akrale Durchblutung ↓, Nekrosenbildung, Laktat ↑.

  • Nicht in alkalischer Lsg. lösen. Kein Haloperidol über denselben Zugang injizieren.

Dopexamin
Wirkmechanismus
Stimulierung dopaminerger Rezeptoren, stärkere Aktivierung der β2- als β1-Rezeptoren, α-Rezeptoren Dopexaminwerden nicht stimuliert. Schwach pos. inotrop, aber deutlich vasodilatatorisch. Nachlastsenkung mit Zunahme der Nieren- u. Splanchnikusdurchblutung, deutliche Steigerung des HZV bei geringerer Steigerung des myokardialen O2-Verbrauchs als durch Dobutamin. Leichter RR-Abfall v. a. bei niedriger Dos., bei höherer Dos. geringer RR-Anstieg durch Hemmung der Noradrenalin-Wiederaufnahme. Wirkung ähnelt einer Komb.-Behandlung mit Natriumnitroprussid plus Dobutamin.
Indikation
Akutbehandlung der Linksherzinsuff. mit Rückwärtsversagen. Keine Anwendung bei Hypotonie/Schock. Dopexamin ist Dobutamin in der klinischen Wertigkeit nicht überlegen.
Kontraindikationen
Hypovolämie, HOCM/AS, septischer Schock.
Interaktionen
Nicht über einen Zugang mit NaHCO3, Heparin, Hydrokortison, Penicilline.
Dosierung
Tab. 11.6. Z. B. Dopacard® Amp. à 50 mg in 5 ml, auf 50 ml verdünnen (1 ml = 1 mg). Mit 0,5 μg/kg KG/Min. beginnen, ca. alle 10 Min. bis auf 4 μg/kg KG/Min. steigern.

Dopexamin ist kein Katecholamin zur Schockther., es steigert das HZV v. a. durch Nachlastsenkung.

Adrenalin
Wirkmechanismus
Etwas stärkere Aktivierung der kardialen β1-Rezeptoren (pos. Inotropie) als der peripheren α1-Rezeptoren (Adrenalinsteigender Gefäßtonus → steigende Nachlast), deutlicher RR- u. HF-Anstieg. Rel. hohe proarrhythmogene Wirkung. Auch bronchiale β2-Rezeptoren werden stimuliert (→ Bronchusdilatation).
Indikation
  • Reanimation: bei fortdauerndem Kammerflimmern trotz 2 Defibrillationen (2.1.2), bei A- od. Hyposystolie (nach ReanimationAusschluss nichtkardialer Ursachen, z. B. Hypoxie).

  • Anaphylaxie: Minderung von Bronchialkonstriktion u. Vasodilatation.

  • Schock: nur bei Schockformen mit erniedrigtem peripheren Widerstand u. erniedrigtem HZV (z. B. Sepsis bei Herzinsuff., low output nach ACVB). Bei rein kardiogenem Schock ist Adrenalin allein ungünstig, da die ausgelöste Nachlaststeigerung den pos. inotropen Effekt am Herzen überlagert. Bei unter adäquat dosiertem Dopamin u. Dobutamin unzureichendem RR Adrenalin trotz Nachlaststeigerung geben.

  • Schwerster Asthmaanfall: bei intubationspflichtigem Asthma intrabronchiale Gabe (1 : 100–250 verdünnt!).

Kontraindikationen
HOCM, AS (evtl. akuter Tod).
Dosierung
Tab. 11.7. Z. B. Suprarenin®, 1 ml Ampulle = 1 mg (= 1 : 1.000). Vor Anwendung verdünnen, z. B. 1 : 10 (= Enddosis 1 : 10.000). Alternativ: Fertigspritze 1 : 10.000. (Adrenalin IMS 1 : 10.000 Minijet® Notfallsystem Injektionslösung).
  • Reanimation: bei Asystolie, Kammerflimmern 1 mg (= 10 ml) 1 : 10.000 verdünnte Lsg. i. v. od. als Erstmaßnahme 3 mg in den Tubus (in Exspiration, mit viel Luft in der Spritze), ggf. alle 3–5 Min. wiederholt. Bei Hyposystolie wiederholt 3–5 ml (= 0,3–0,5 mg) i. v. Stets vor NaHCO3 geben.

  • Anaphylaxie: 0,1–0,4 mg i. v., ggf. 0,3–0,5 mg i. m.

  • Schock: per Perfusor (z. B. 3 mg in 50 ml NaCl 0,9 %), je nach RR 0,01–0,4 μg/kg KG/Min. Ggf. höhere Dos. (geringere Verdünnung im Perfusor). Obere Dosisgrenze existiert bei korrekter Ind. nicht, da Unterdosierung den Tod des Pat. bedeutet.

Bei wiederholtem Kammerflimmern bei Reanimation: an Adrenalinüberdosierung denken. Evtl. geringe Menge Betablocker i. v., z. B. 10 mg Sotalol (¼ Amp. Sotalex®).

Noradrenalin
Wirkmechanismus
Stärkere Stimulierung der α1- als der β1-Rezeptoren → ausgeprägte art. Vasokonstriktion bei geringer NoradrenalinSteigerung der Herzkraft. HF bleibt konstant od. sinkt gering. Weniger arrhythmogen.
Indikation
  • Schock durch Vasodilatation, z. B. septischer Schock, neurogener Schock, evtl. anhaltende Anaphylaxie, Schock bei Hyperthermie.

  • Bedingte Ind.: fraglicher Nutzen bei reiner Rechtsherzinsuff. (z. B. Rechtsherzinfarkt 3.6.5) mit RR-Abfall durch fehlende Vorlast des LV. Begleitend zur Volumengabe evtl. Noradrenalin geben.

Dosierung
  • Z. B. Arterenol®Lsg. 1 ml Amp. à 1 mg (= 1 : 1.000).

  • Initial: 0,3 mg i. v., evtl. 0,3–0,8 mg i. m. od. s. c. (Arterenolhierzu z. B. 1 Amp. Arterenol® auf 10 ml NaCl 0,9 % verdünnen, 3–8 ml injizieren).

  • Perfusor: 0,05–0,3 μg/kg/Min., Verdünnung: 3 mg (= 3 Amp.) od. 5 mg (= 5 Amp.) mit NaCl auf 50 ml = 60 od. 100 μg/ml (Tab. 11.8).

  • Dosisobergrenze besteht bei korrekter Ind. nicht, da Unterdosierung den Tod des Pat. bedeutet.

Tipps & Tricks

  • Noradrenalin ist kein Medikament zur Behandlung der Herzinsuffizienz. Bei Sepsis plus Herzinsuff. Komb. mit Dobutamin sinnvoll.

  • Bei Zentralisation, Akrozyanose u. Anurie Ther. überdenken.

  • Diureserückgang durch Abnahme der Nierendurchblutung.

  • Verbesserung der Koronarperfusion bei kardiogenem Schock.

  • Bei Paravasat Hautnekrose möglich → mit NaCl 0,9 % umspritzen.

Phosphodiesterasehemmer

PDE-Hemmer wirken pos. inotrop u. vasodilatierend. Derzeit sind nur Medikamente zur i. v. Gabe Phosphodiesterasehemmererhältlich.
Wirkmechanismus
PDE III baut cAMP ab, einen Second Messenger nach Aktivierung von β-Rezeptoren. PDE-Hemmer steigern die intrazelluläre cAMP-Konz., wodurch die intrazelluläre Phosphorylierung diverser Effektormoleküle ausgelöst wird → zunehmende Inotropie. Außerdem ausgeprägte Vasodilatation, vorwiegend Lungenstrombahn u. venöse Gefäße: Vorlastsenkung des LV. HZV steigt deutlich, myokardialer O2-Verbrauch bleibt konstant.

Bei normalem PAP RR-Abfall unter PDE-Hemmern. Ein Pulmonaliskatheter zur Ther.-Steuerung ist hilfreich.

Indikation
Ther. der diuretika- u. katecholaminrefraktären Herzinsuff., postop. nach Herz-OP.
Kontraindikationen
Hypovolämie, obstruktive CMP, AS, unbehandeltes Vorhofflimmern/-flattern mit schneller Überleitung. Schwere Niereninsuff.
Nebenwirkungen
Arrhythmie, gastrointestinale Störungen, Thrombopenie (v. a. Amrinon), Hepatotoxizität, Myositis, Vaskulitis. PDE sind NW-reicher als Sympathomimetika. Wegen inakzeptabel hoher NW (Rhythmusstörungen, plötzlicher Herztod) stehen oral resorbierbare Medikamente für die Dauerther. nicht mehr zur Verfügung.
Interaktionen
Nicht über einen Zugang mit Furosemid od. Dobutamin geben. Enoximon nicht mit Glukose-Lsg. infundieren.
Pharmakokinetik
HWZ 2,4 h (Milrinon) bis 4,4–6,2 h (Enoximon). Enoximon u. Milrinon kumulieren bei Niereninsuff.
Dosierung
  • Amrinon: z. B. Wincoram®, 20 ml Amp. à 100 mg. Initial 0,5 mg/kg KG langsam i. v., Erhaltungsdosis 5–10 μg/kg KG/Min. i. Amrinonv.

  • Milrinon: z. B. Corotrop®, 10 ml Amp. à 10 mg. Initial 50 μg/kg KG über 10 Min. i. v., Erhaltungsdosis 0,375–0,75 μg/kg MilrinonKG/Min. i. v. (Dosisreduktion bei Niereninsuff.).

  • Art der Verdünnung: siehe Gebrauchsinformationen (Beispiel s. u.). Dosis bei Niereninsuff. anpassen.

  • Enoximon: z. B. Perfan®, 20 ml Amp. à 100 mg. Initial 0,5 mg/kg KG langsam i. v., Erhaltungsdosis 2,5–10 μg/kg KG/Min. i.Enoximon v. (Tab. 11.9, Dosisreduktion bei Niereninsuff.).

    • Initialdosis: (100 mg in 20 ml) unverdünnte Lsg. 0,5 mg/kg KG i. v., → bei 70 kg 7 ml über einige Minuten i. v.

    • Erhaltungsdosis: 2,5–10 μg/kg KG/Min. (eher niedrige Dosis wählen). 5 Amp. (100 mg in 20 ml) mit 400 ml NaCl 0,9 % verdünnen (= 500 ml Lsg.), Gabe per Infusomat.

Tipps & Tricks

  • Amrinon verursacht häufig Thrombopenie: eher Enoximon od. Milrinon verwenden.

  • Da Wirkung der PDE-Hemmer nicht über Betarezeptoren vermittelt wird, sind sie gut geeignet zur Ther. der betablockerinduzierten Linksherzdekompensation.

Levosimendan

Wirkungsmechanismus
Levosimendan bindet als „Kalziumsensitizer“ an Troponin C der Myozyten u. erhöht die Empfindlichkeit gegenüber Ca2+ → pos. inotrope Wirkung. Zusätzliche Öffnung von ATP-sensitiven K+-Kanälen der glatten Muskulatur → Vasodilatation mit Vor- u. Nachlastsenkung.
Indikation
Low cardiac output ohne schwere Hypotonie (nicht bei RR < 85 mmHg) bei Versagen der Standardther.
Kontraindikation
Hypotonie, Tachykardie, AS, Torsade-Arrhythmien, schwere Leber-, Nierenfunktionsstörungen.
Nebenwirkungen
Hypotensionen.
Pharmakokinetik
HWZ 1 h, aktive Metaboliten (HWZ bis 80 h). Hämodynamische Wirkung kann bis 1 Wo. anhalten. Fast vollständige hepatische Metabolisierung.
Dosierung
1 ml ≙ 2,5 mg Levosimendan (Simdax®). Initial: 6–12 μg/kg über 10 Min. Erhaltungsdosis 0,1 μg/kg/Min. Bei Komb. mit Vasodilatatoren u./od. anderen inotropen Substanzen niedrige Initialdosis wählen.

Diuretika

Diuretika lindern die Folgen der Herzinsuff. mit Luftnot u. Beinödemen durch Verminderung der Wasserretention. Die DiuretikaHerzinsuff. selber wird nicht beeinflusst, d. h., das HZV steigt nicht. Ein art. Hypertonus wird gebessert.

Übersicht

Substanzen: hoch wirksame Schleifendiuretika (Furosemid, Piretanid, Torasemid), mäßig wirksame SchleifendiuretikaThiaziddiuretika, Aldosteronantagonisten (Spironolacton) u. K+Thiaziddiuretika-sparende AldosteronantagonistenDiuretika. Auf der Intensivstation v. a. rasch wirksame Schleifendiuretika u. bei bes. Ind. Spironolacton.
Diuretika:kaliumsparendeIndikationen
  • Schleifendiuretika: zur raschen Entwässerung, z. B. bei Herzinsuff., Überwässerung bei Nieren- od. Lebererkr., Hyperkaliämie u. -kalzämie, hypertensive Krise, forcierte Diurese mit Volumenersatz bei Intoxikation.

  • Aldosteronantagonisten: primärer (Conn-Sy.) u. sek. Diurese, forcierteHyperaldosteronismus bei Leberzirrhose mit Aszites u. Ödemen, Rechtsherzinsuff. mit Stauungsleber, art. Hypertonie (in Komb. mit Saluretika), Hypokaliämie.

  • Thiazide: Ödeme jeder Genese, milde art. Hypertonie, therapierefraktäre Ödeme in Komb. mit Schleifendiuretika. KI: Schwangerschaft, Stillzeit, Hypokaliämie. Rel. KI: Gicht, Diab. mell.

Vorgehen beim Ausschwemmen massiver Ödeme

  • Ind.-Stellung u. Auswahl Ödem(e):peripheredes Diuretikums (s. o.). Unterstützung der med. Ther. durch Reduktion von NaCl-Zufuhr (max. 2,5 g/d) u. Trinkmenge (1,0–1,5 l/d) mit Einberechnung der Infusionen.

  • Täglich E‘lyt-, Krea- u. Gewichtskontrolle, evtl. ZVD.

  • Gewichtsabnahme bei Ödemen max. 1,5 kg/d, bei alleinigem Aszites 0,5 kg/d!

  • Bei bettlägerigen Pat. od. erhöhter Thromboseneigung Low-Dose-Heparinisierung (11.7.2). Bei Pat. mit Leberinsuff. auf Zeichen einer hepatischen Enzephalopathie achten (Müdigkeit, Flapping-Tremor, Schriftbildveränderungen, NH3+ ↑↑).

Cave

  • Bei Diuretikaresistenz mit refraktären Ödemen (außer bei ANV) auch Komb. aus Thiaziddiuretikum, z. B. Hydrochlorothiazid (Esidrix®), + Schleifendiuretikum, z. B. Furosemid, sinnvoll (sequenzielle Nephronblockade).

  • Bei Leberzirrhose auch Komb. von Spironolacton u. Furosemid möglich (cave: hepatorenales Sy.).

Schwach wirksame Diuretika (Thiaziddiuretika)

Wirkmechanismus
Hemmung der Na+-Thiaziddiuretika u. Cl-Rückresorption im distalen Tubulus. Da bereits Diuretika:schwach wirksame“\t“Siehe Thiaziddiuretikaca. 90 % des filtrierten Na+ in glomerulusnäheren Abschnitten rückresorbiert werden, ist die diuretische Wirkung rel. schwach. Zunahme der Mg2+- u. K+-Ausscheidung, Ca2+-Retention. Ödeme bei Herz- od. Niereninsuff. werden ausgeschwemmt. Geringer RR-Rückgang. Bei deutlich erhöhtem Krea als Monother. wirkungslos. Wirkdauer: 12–24 h.
Indikation
  • Ödeme jeder Genese u. (annähernd) normale Nierenfunktion,

  • art. Hypertonus (Mono- od. Komb.-Ther.),

  • bei therapierefraktären Ödemen in Komb. mit Schleifendiuretika (sequenzielle Nephronblockade).

Kontraindikationen
Schwangerschaft, Stillzeit, Hypokaliämie. Rel. KI: Gicht.
Nebenwirkungen
K+- u. Mg2+-Verlust, metabolische Alkalose, verminderte Glukosetoleranz, Anstieg von Harnsäure u. LDL-Chol., Nierenfunktionsverschlechterung, bes. bei intravasalem Volumenmangel, Hautjucken, Urtikaria. Selten: Pankreatitis. Sehr selten: diuretikainduzierte Ödeme.
Dosierung
Z. B. Esidrix® Tbl. à 25 mg Hydrochlorothiazid. 1 × ½–3 × 1 Tbl./d (Hypertonus: 1 × 1 Tbl./d).

Diuretika sind schwächere Antihypertensiva als viele neuere Pharmaka, dennoch liegen für diese alten Wirkstoffe sehr gute Daten zum protektiven Wert vor: Komb. mit K+-sparendem Diuretikum vermindert bei älteren Pat. die KHK-bedingte Mortalität um 40–50 %.

Bei Hypokaliämie ggf. HydrochlorothiazidKomb.-Präparat mit K+-sparendem Diuretikum (z. B. Triamteren, Amilorid): z. B. 25 mg Hydrochlorothiazid plus 50 mg Triamteren (z. B. Dytide®H Tbl.): 1 × ½–2 × 1 Tbl./d.

Spironolacton

Wirkmechanismus
Mineralkortikoidrezeptorantagonist. Spironolacton u. sein aktiver Metabolit Canrenoat blockieren den SpironolactonMineralokortikoidrezeptor → Hemmung der Aldosteronwirkung. Am distalen Tubulus langsam einsetzender diuretischer Effekt mit gleichzeitiger K+-Retention. Da Aldosteron auch die Myokardfibrose fördert u. den Sympathikus stimuliert, hat Spironolacton vermutlich auch in nichtdiuretischer Dosis kardioprotektiven Effekt. Bessere Wirksamkeit bei Hyperaldosteronismus: Leber-, Herzinsuff.
Indikation
  • Herzinsuff.: additiver Effekt zu Standardther. mit ACE-Hemmer, Diuretika, Digitalis u. Betablocker. Diuretischer Effekt weniger bedeutsam, entscheidend ist die neurohumorale Suppression, deshalb frühzeitiger Einsatz bereits bei NYHA II u. EF < 35 %.

  • Ödeme, Aszites bei Leberinsuff. frühzeitiger Einsatz in niedriger Dosis bis 25 mg, Herzinsuff. NYHA III, IV u. bei relevant eingeschränkter systol. LV-Funktion.

  • Primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Sy. 9.1.8).

Kontraindikationen
Hyperkaliämie, eingeschränkte Nierenfunktion (Krea > 175 μmol/l [> 2 mg/dl]), GFR < 30 ml/Min., bei Eplerenon GFR < 50 ml/Min., Anurie. Schwangerschaft, Stillzeit.
Moderner Aldosteronantagonist Eplerenon zeigt verminderte NW-Rate (v. a. weniger Gynäkomastien) bei gleicher Wirksamkeit.
Nebenwirkungen
  • Gefahr lebensbedrohlicher Hyperkaliämie bes. bei Niereninsuff., Ther. mit ACE-Hemmern od. NSAR. Laborkontrollen!

  • Nierenfunktionsverschlechterung (reversibel), Gynäkomastie, Impotenz, Hirsutismus, Menstruationsstörungen, selten zerebrale Störungen, ulzerogene Wirkung.

Pharmakokinetik
Orale Bioverfügbarkeit 70 %, rasche Metabolisierung in aktiven Wirkstoff Canrenon (HWZ 10–30 h), Elimination hepatisch zu aktiven u. inaktiven Metaboliten, Wirkeintritt nach 1–3 Tagen, Wirkdauer nach Absetzen 4–10 Tage.
Dosierung
  • Herzinsuff.: z. B. Aldactone® 25/50/100, initial 25 mg/d, nach K+- u. Krea-Kontrolle ggf. auf 50 mg/d steigern.

  • Leberinsuff. (Aszitesther.): initial bei normaler Nierenfunktion 100–400 mg/d. Zur Ther.-Einleitung bei massivem Aszites kurzzeitige i. v. Gabe oft besser wirksam: z. B. Aldactone® 10 ml Lsg. à 200 mg, täglich 1–2 Amp. i. v. Die unverdünnte Injektion ist evtl. schmerzhaft, ggf. in 100 ml NaCl 0,9 % verdünnt als Kurzinfusion.

  • Eplerenon (Inspra®) als selektiver Mineralkortikoidrezeptorantagonist hat v. a. weniger hormonelle NW als Spironolacton (Gynäkomastie!).

  • Spironolacton u. Eplerenon können zu bedrohlichen Hyperkaliämien führen. Risiko hoch bei Niereninsuff., gleichzeitiger Ther. mit ACE-Hemmer/AT1-Antagonist, Diab. mell. u. hyperreninämen Hypoaldosteronismus → sorgfältige K+- u. Krea-Überwachung bei Ther.-Beginn u. im Verlauf.

  • Ein spezifischer Vorteil von Eplerenon (außer NW) besteht nicht.

  • Spironolacton als Antihypertensivum: in Komb.-Ther. teils sehr effektiv bei „therapierefraktärer Hypertonie“.

  • Trend: Ind.-Erweiterung bei Herzinsuff. als Partner einer Komb.-Ther. → ACE-Komedikation + Nierenfunktionsstörungen werden Hyperkaliämien im klinischen Alltag häufiger vorfinden lassen (> 50 % der herzinsuffizienten Pat. werden mittelfristig niereninsuffizient!).

Hochwirksame Diuretika (Schleifendiuretika)

Wirkmechanismus
Hemmung der Na+Schleifendiuretika-, K+- u. Cl-Kotransporter in der Henle-Schleife. Diuretika:hochwirksame“\t“Siehe SchleifendiuretikaZunahme der Ca2+- u. Mg2+-Ausscheidung. Hoher diuretischer Effekt, jedoch abgeschwächt bei Niereninsuff. u. Dauertherapie. Rascher Wirkeintritt. Wirkdauer bei Furosemid (Lasix®) kurz (HWZ 1 h), bei Torasemid (Unat®) deutlich länger Furosemid(HWZ 3–4 h).
Indikation
  • Akutther. des TorasemidLungenödems (i. v.),

  • Ödeme jeder Genese, bes. bei eingeschränkter Nierenfunktion,

  • Lungenödem:DiuretikaHerzinsuff. mit Ödemen,

  • art. Hypertonus bei eingeschränkter Nierenfunktion (Komb.-Ther.),

  • therapierefraktäre Ödeme in Komb. mit Hydrochlorothiazid (z. B. Esidrix®) od. Spironolacton (z. B. Aldactone®).

Bei Komb. unterschiedlicher Diuretika Gefahr des prärenalen Nierenversagens sowie der E‘lytentgleisung (Na+ ↓, Cl ↓, K+ ↑ od. ↓, Alkalose): Laborkontrolle!

Nebenwirkungen
Hypotonie durch Volumenmangel, Exsikkose, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Anstieg von Harnsäure u. LDL-Chol., verminderte Glukosetoleranz, metabolische Alkalose. Photosensitivität, Pankreatitis, Hörstörungen, Thrombopenie, langfristig Gefahr der Osteoporose durch Kalziurese.
Relative Kontraindikationen
Hypokaliämie (ausgleichen); Gicht (mit Allopurinol kombinieren); intravasale Hypovolämie; respiratorische Globalinsuff. (Verminderung des Atemantriebs durch metabolische Alkalose).
Pharmakokinetik
Furosemid: stark intra- u. interindividuell verminderte bzw. wechselnde Resorption bei schwerer Herzinsuff. (Torasemid wird zuverlässiger resorbiert). Verminderte Wirksamkeit bei Na+-reicher Kost (Ziel: < 3 g/d). Verminderte Wirksamkeit bei Gabe von NSAR.
Dosierung
  • Z. B. Lasix® (Furosemid) Tbl. à 40 mg, Lasix 500 Tabs®: Bei normaler Lasix®Nierenfunktion ½–2 Tbl. à 40 mg/d, bei Krea-Erhöhung je nach FurosemidWirkung bis 1,5 g/d.

  • Lasix 20/40 mg®: Amp. mit 20/40 mg Furosemid in 2/4 ml; bei dringend erwünschter Wirkung, z. B. Prälungenödem, 40–80 mg i. v., bei bekannter Niereninsuff. auch mehr.

  • Lasix 250 mg® Infusionslsg.: 250 mg in 25 ml, Perfusor mit 500 mg/50 ml, 1–8 ml/h (Tageshöchstdosis 1,5 g/d), bei Beginn (z. B. Lungenödem) Bolus i. v. (z. B. 40–80 mg).

  • Z. B. Unat RR/Cor/10/200® (Torasemid): Tbl. à 2,5/5/10/200 mg, je nach Wirkung u. Nierenfunktion 2,5–200 mg/d.

  • Bei Herzinsuff. nie Monother. mit Diuretikum, zumindest mit ACE-Hemmern kombinieren.

  • Torasemid scheint in Langzeitther. besser wirksam zu sein als Furosemid.

  • Diuretika lindern Symptome der Herzinsuff., Einfluss auf Letalität nicht belegt.

  • Ursachen einer Diuretikaresistenz: intravasaler Volumenmangel, Rebound der Natriurese bei kurz wirksamen Diuretika, sehr niedriges HZV, gestörte enterale Resorption bei Darmwandödem (bei Rechtsherzinsuff.), intra- u. interindividuelle Variabilität der Resorption (v. a. Furosemid), Complianceprobleme des Pat., Begleitmedikation (NSAR).

  • Sequenzielle Tubulusblockade: Diuretika werden kombiniert, die an verschiedenen Bereichen angreifen, z. B. Schleifendiuretikum (Henle-Schleife) mit Thiazid (distaler Tubulus) → starke natriuretische Wirkung. In Komb. können Thiazide auch bei Krea > 2 mg% eingesetzt werden. Eine Monother. mit Schleifendiuretikum induziert bei Langzeitgabe eine Hypertrophie der tubulären Epithelzellen im distalen Tubulus → Na+-Resorptionskapazität wird erhöht! → Wirkung des Schleifendiuretikums nimmt ab → sequenzielle Tubulusblockade durchbricht den Teufelskreis.

Antianginosa

Nitrate

Wirkmechanismus
Nitrate liefern den körpereigenen Vasodilatator NO: Durch TorasemidAntianginosaRelaxation der glatten Muskulatur senken sie die Vor- u. Nitrategeringer auch die Nachlast des LV → Blutpooling im venösen System. Umverteilung des koronaren Blutflusses zugunsten von Bereichen mit Koronarstenosen mit verbesserter Durchblutung poststenotischer Gebiete, erniedrigter LVEDP u. PAP. In der Summe sinkt der myokardiale O2-Verbrauch.
Indikationen
  • Stabile Angina: Beseitigung od. Vorbeugung eines A.-p.-Anfalls, verbesserte anginafreie Belastbarkeit (p. o. Gabe).

  • ACS: lindert Angina, verkleinerte Infarktgröße, fraglich geringere Inzidenz von Rhythmusstörungen (i. v. Gabe für wenige Tage).

  • Akutther. der Linksherzinsuff. (in Komb mit Diuretikum, ggf. Antihypertensivum od. Dobutamin).

  • Bedingte Ind.: Oligo-/asymptomatische KHK. Nitrate können Phasen stummer Ischämie (z. B. im Schlaf) vermindern. Nutzen für Pat. nicht nachgewiesen.

Nitrate lindern A. p., verbessern die Belastbarkeit u. mindern die Luftnot bei pulmonaler Stauung. Sie haben keinen Einfluss auf die Prognose bei KHK.

Nebenwirkungen
Kopfschmerz (evtl. geringer bei wiederholter Anwendung), RR-Abfall, Tachykardie, Flush.
Interaktionen
Dihydroergotaminspiegel erhöht (RR-Anstieg), RR-senkende Pharmaka (RR-Abfall), PDE-5-Hemmer (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil) → Potenzierung der RR-Senkung (KI!), Abschwächung der Heparinwirkung.
Glyceroltrinitrat
Indikation
A.-p.-Anfall; Vorbeugung von Angina bei körperl. Belastung; ACS; Rechtsherzentlastung bei Lungenembolie; GlyzeroltrinitratLinksherzdekompensation (Vorlastsenkung durch Erniedrigung des PAP).
Pharmakokinetik
HWZ 2 Min. Wirkbeginn als Kps./Spray binnen ca. 2–3 Min. Bei kontinuierlicher i. v. od. wiederholter p. o. Gabe Wirkabschwächung nach einigen Stunden (Tachyphylaxie). Diese kann kurzzeitig durch Dosiserhöhung überwunden werden, dann ist eine mehrstündige Nitratpause erforderlich, um Nitrate wieder wirksam einsetzen zu können.
Präparate
  • Spray: z. B. Nitrolingual Pumpspray® (1 Hub = 0,4 mg).

  • Kps.: z. B. Nitrolingual® Zerbeißkps. à 0,8 mg.

  • Nitratpflaster: z. B. Nitroderm® TTS 5 bzw. 10 (25 bzw. 50 mg Glyzeroltrinitrat/Pflaster). Anwendung vermeiden wegen Tachphylaxie, eher ISMN geben (s. u.).

  • I. v.: z. B. perlinganit.® Infusionslösung. à 50 mg/50 ml.

Angina-pectoris-Anfall

1–2 Sprayhübe (à 0,4 mg) s. l., od. 1 Nitro-Kps. zerbeißen (à 0,8 mg): Wirkeintritt nach ca. 4 Min., Wirkdauer 15–20 Min.

Dosierung
  • MI, instabile A. p., Lungenembolie: i. v. Ther., z. B. 50 mg/50 ml, Perfusor 0,5–5 ml/h, je nach RR (systol. nicht < 110 mmHg senken). Dauer: 2–3 Tage, danach Folgether. p. o. nur bei fortbestehender Angina.

  • A.-p.-Anfall, Anfallsprophylaxe: 1–2 Hub Nitro-Spray bei A. p. od. vor größeren Anstrengungen. Nitro-Pflaster vermeiden (teuer, Tachyphylaxie, Angina-Reboundgefahr wenn Pflaster entfernt wird).

Alternative bei Linksherzdekompensation: NatriumnitroprussidNatriumnitroprussid (11.4.4) senkt PAP kaum, steigert aber HZV deutlich durch Nachlastsenkung. Oder: PDE-Hemmer (11.1.3).

Isosorbiddinitrat (ISDN), Isosorbidmononitrat (ISMN)
Pharmakokinetik
ISDN unterliegt einem nicht kalkulierbaren Isosorbiddinitrathepatischen First Pass u. wird zum eigentlichen Wirkstoff IsosorbidmononitratIsosorbidmononitrat (ISMN) metabolisiert. Bei ISDN-Gabe sehr unterschiedliche Mononitratspiegel. Wirkdauer: ISDN ca. 3–6 h, als Retardzubereitung 6–10 h. ISMN ca. 7 h.
Spezielle Indikation
Anfallsprophylaxe bei häufiger A. p.
Dosierung
Zur Vermeidung einer Toleranzentwicklung täglich ca. 10-stündiges nitratfreies Intervall einhalten.
  • ISMN: z. B. Ismo® 20 Tbl. à 20 mg od. Ismo® retard à 40 mg. Morgens u. mittags 20 mg od. nur morgens 40 mg; deckt aktive Tageszeit ab, ggf. in der nächtlichen Nitratpause zusätzlich Molsidomin.

  • ISDN: z. B. Isoket® (Tbl. à 5–40 mg), Isoket retard® (Tbl./Kps. à 20–120 mg). Je nach Beschwerden 2–4 × 1 Tbl. à 5 od. 10 mg bzw. 1–2 × 1 Retardtbl. à 40 od. 60 mg od. 1 × 1 Tbl./Kps. à 80 od. 120 mg.

Wegen übersichtlicherer Pharmakokinetik besser ISMN verwenden.

Molsidomin

Vasodilatator mit gleicher Wirkung wie Nitrate (NO-Freisetzung 11.3.1), führt aber nicht zu Toleranz. Pharmakokinetik: MolsidominHWZ 1,5–4,5 h. Weniger verwendet als Nitrate. Grund: vermutlich die fehlende Zulassung in den USA. Eine Toleranz ähnlich der Nitrattoleranz ist wahrscheinlich.
Indikation
Dauerther. bei A. p., instabile Angina u. MI. Komb.-Partner von Nitrat zur Beherrschung komplex symptomatischer Koronarerkr.
Kontraindikationen
Profunde Hypotonie, Schock, Schwangerschaft (Teratogenität nicht ausgeschlossen), gleichzeitige Ther. mit PDE-5-Hemmer (z. B. Sildenafil u. a.).
Nebenwirkungen
Leichter RR-Abfall, Kopfschmerz. Im Tierexperiment in hohen Dosen karzinogen.
Dosierung
  • Corvaton retard® (Tbl. à 8 mg): 1–3 Tbl./d bzw. 1 Tbl. im nitratfreien Intervall.

  • Corvaton/forte® (Tbl. à 2/4 mg): 2–3 × ½–1 Tbl./d.

  • Corvaton® (Amp. à 2 mg): initial 2–4 mg i. v., dann ggf. alle 2–4 h wiederholen. Alternativ: Perfusor 50 mg/50 ml (= 25 Amp.!), 4 ml/h.

Betablocker

Senken RR u. HF, reduzieren Letalität nach MI u. wirken symptomatisch antianginös. <03B2>-Rezeptorenblocker“\t“Siehe BetablockerSie senken die Letalität bei Herzinsuff. in allen Stadien u. wirken bei tachykarden Rhythmusstörungen (rhythmogene Wirkung 11.6.8).
Übersicht
Die betablockierenden Substanzen unterscheiden sich hinsichtlich Kardioselektivität, β-Antiarrhythmika:Klasse IIstimulierender Eigenwirkung (ISA), Hydro-oder Lipophilie u. membranstabilisierender Wirkung (Betablocker:ArrhythmienTab. 11.10).
  • ISA: partieller Betarezeptorenagonismus bei Bradykardie u. pAVK erwünscht, bei ACS unerwünscht.

  • Kardioselektivität: geringere bronchiale u. andere systemische NW.

  • Lipophilie: mehr zentralnervöse NW.

  • Membranstabilisierende Wirkung: bei Rhythmusstörungen erwünscht.

  • Sonderfall Sotalol: Betablocker mit Klasse-III-Eigenschaften (Verlängerung des Aktionspotenzials).

  • Sonderfall Nebivolol (Nebilet®): β1-selektiver Blocker mit zusätzlicher NO-Freisetzung (Gefäßerweiterung).

  • NebivololSonderfall Carvedilol: Betablocker mit zusätzlicher α1-Blockade: Ind. bei essenzieller Hypertonie u. chron. Herzinsuff.

Wirkmechanismus
  • Hemmung der durch Betarezeptoren vermittelten Katecholaminwirkung: Senkung von Sinusfrequenz u. AV-Überleitung sowie membranstabilisierende Wirkung mit Unterdrückung ektoper Zentren (Tab. 11.11).

  • Pharmakokinetik (Tab. 11.11): gute Resorption bei p. o. Applikation (70–90 %). Bioverfügbarkeit u. Elimination von Lipophilie abhängig: je lipophiler, desto geringere Bioverfügbarkeit („First-Pass-Effekt“) u. geringere renale Elimination.

  • Bis 10 % der Bevölkerung sind Langsammetabolisierer für Betablocker, die über CYP450 metabolisiert werden (gilt v. a. für Metoprolol, teils für Carvedilol u. Nebivolol). Folge: Bis zu 5-fach höhere Plasmakonz.! Stärkere Wirkung, vermehrt NW.

  • Hemmung der intrinsischen u. extrinsischen sympathischen Aktivität durch kompetitive Blockierung von Betarezeptoren → dosisabhängig neg. inotrope Wirkung, HF in Ruhe u. bei Belastung ↓, Schutz des insuffizienten Herzens vor erhöhten endogenen Katecholaminspiegeln. Hemmung der AV-Überleitung, kardialer O2-Verbrauch ↓. RR-Senkung durch unterschiedliche Mechanismen (neg. inotrop, verminderte endogene Katecholaminproduktion, erniedrigte Reninspiegel). Außerdem verminderte β2-vermittelte Bronchodilatation u. Glykogenolyse → gefährliche Bronchokonstriktion bei Asthmatikern u. evtl. Hypoglykämie. Kardioselektive Betablocker blockieren überwiegend β1-Rezeptoren, die sympathisch vermittelte Bronchodilatation bleibt teilweise erhalten. Manche Betablocker üben zusätzlich einen betarezeptorstimulierenden Effekt aus (ISA) → geringere Ruhebradykardie.

Indikationen
  • ACS (sofort, Erstgabe i. v., Betablocker ohne ISA),

  • A. p., stabil u. instabil,

  • Herzinsuff. (alle Stadien),

  • art. Hypertonus,

  • weitere Tab. 11.12, Rhythmusstörungen 11.6.8.

Betablocker senken die Akutletalität bei MI u. in der Folgezeit (Sekundärprävention), alle Pat. ohne KI sollten sie erhalten. Pat. mit Herzinsuff. zeigen deutlichere Letalitätsreduktion als Pat. ohne Herzinsuff. (ca. 47 % vs. 13 %). Die TIMI-II-Studie zeigte allerdings keinen Vorteil für Pat. nach erfolgreicher Fibrinolyse.

Kontraindikationen
  • Absolut: Bradykardie (< 50/Min.), RR < 100 mmHg systol., Schock (periphere Hypoperfusion), Ersatzrhythmus, Sinusknotensy., SA-, AV-Block > I°, obstruktive Bronchialerkr., metabolische Azidose, unbehandeltes Phäochromozytom (Gefahr der hypertensiven Krise).

  • Rel.: AV-Block I° (PQ > 0,23 s), Hypothyreose, Raynaud-Sy., Gravidität, Depression, Psoriasis.

Nebenwirkungen
Herzinsuff. (v. a. bei hoher Anfangsdosierung), AV-Blockierung, Bradykardie, Hypotension, Bronchospasmen (v. a. nichtkardioselektive Betablocker), verminderte Glukosetoleranz, Verschleierung der Symptome einer Hypoglykämie, Verschlechterung einer art. Verschlusskrankheit, gastrointestinale Beschwerden, Müdigkeit, Depression (nicht Atenolol), Potenzstörungen, Muskelschwäche, psoriasiforme Exantheme, Auslösung od. Verschlechterung einer Psoriasis.
Interaktionen
Antidiabetika (Hypoglykämie), Cimetidin (Cimetidinspiegel ↑), Kalziumantagonisten vom Verapamil- od. Diltiazem-Typ (Kardiodepression ↑), Antiarrhythmika (Bradykardie, AV-Block, Kardiodepression), Antihypertensiva (RR-Abfall), Wirkverlust von β2-Mimetika.
Dosierung
Wahl des Betablockers
Alle Präparate (außer Sotalol u. Esmolol) sind zur Hochdruckther. zugelassen u. geeignet. Bei KHK: β1-selektive Wirkstoffe wählen. Herzinsuff.: Derzeit sind Bisoprolol, Carvedilol u. Metoprolol zugelassen. Einige Wirkstoffe sind bes. β1-selektiv (Celiprolol, Nebivolol) → geringe bronchiale NW. Nebivolol: schwacher Vasodilatator.
Dosierungsbeispiele
  • Beloc Zoc®/mite/forte Tbl. (95/47,5/190 mg): 1 × 1 Tbl./d (bei KHK genügt meist 1 × 1 mite).

  • Bei Herzinsuff.: in sehr geringer Dosis beginnen, langsam steigern, z. B. Carvedilol 2 × 3,125 mg/d, nach 1 Wo. verdoppeln, bei fehlenden Zeichen der Linksherzdekompensation ggf. erneut verdoppeln (8).

  • I. v. Ther. bei Rhythmusstörungen (11.6.8).

Tipps & Tricks

  • Komb. mit Kalziumantagonisten steigert die antianginöse Wirkung (Vorsicht bei Komb. von Betablockern mit neg. dromotropen Kalziumantagonisten, z. B. Verapamil, Diltiazem).

  • Atenolol ist hydrophiler als andere Betablocker u. besitzt daher als einziger Wirkstoff keine nennenswerte Wirkung auf das ZNS (keine Sedierung).

Ivabradin

Z. B. Procoralan®, Tbl. à 5 mg u. 7,5 mg.
Wirkmechanismus
If-Kanalhemmer. If ist ein Ivabradinunspezifischer Ionenkanal in den SM-Zellen des Sinusknotens u. reguliert die Sinusknotenfrequenz. Kein Einfluss auf Reizleitung u. Inotropie. Ivabradin senkt die HF in Ruhe u. bei Belastung. Keine Veränderung des QT-Intervalls, keine Zunahme der AV-Überleitungszeit, keine proarrhythmischen tachy- od. bradykarden Effekte.
Pharmakokinetik: orale Bioverfügbarkeit 40 %, max. Plasmaspiegel nach 1 h (bei gleichzeitiger Nahrungsaufnahme verzögert), Plasmaeiweißbindung 70 %, Eliminations-HWZ 11 h. Aktive Metaboliten nach Verstoffwechselung über CYP450A4.
Indikationen
Ther. der chron., stabilen A. p. bei Pat. mit Sinusrhythmus u. KI od. Unverträglichkeit von Betablockern bzw. als adjuvante antiischämische Ther. bei HF > 70/Min. Reservepräparat bei stabiler KHK. Weitere Ind. werden derzeit klinisch geprüft.
Dosierung
Anfangsdosis 2 × 5 mg p. o., bei Bedarf bis 2 × 7,5 mg p. o.
Nebenwirkungen
Ausgeprägte Bradykardien, lichtbedinge, visuelle Symptome (Phosphene, Aufhellungen im Gesichtsfeld bei 15 %). Symptome verschwinden im Lauf der Therapie. Keine Langzeiterfahrungen, deshalb kein Einsatz bei Retinitis pigmentosa.
Interaktionen
Gleichzeitige Einnahme starker CYP450A4-Inhibitoren verstärkt die Wirkung (Antimykotika, Makrolidantibiotika, HIV-Proteasehemmer). Grapefruitsaft verdoppelt Plasmaspiegel! Wirksamkeit durch CYP450A4-Induktoren vermindert (Barbiturate, Phenytoin, Rifampicin, Johanniskraut).
Kontraindikationen
  • SSS.

  • Vorsicht bei höhergradigen AV-Leitungsstörungen.

  • Ruhebradykardie < 60/min.

  • ACS inkl. instabiler Angina, Hypotonie, Herzinsuff. NYHA III, IV, QT-Verlängerung.

Ranolazin

Wirkungsmechanismus
Ranolazin hemmt den späten Na+-Einstrom u. reduziert die bei Myokardischämie bestehende intrazelluläre Na+-Akkumulation mit nachfolgender Ca2+-Überladung → Ca2+-Überladung sinkt → Relaxation wird verbessert → Wandspannung u. Energieverbrauch nehmen ab.
Indikationen
Reservepräparat bei therapierefraktärer stabiler A. p.
Kontraindikationen
GFR < 30 ml/Min., deutliche Leberfunktionsstörung, zahlreiche Medikamenteninteraktionen, da über CYP verstoffwechselt.
Dosierung
Ranolazin (Ranexa®) initial 2 × 375 mg p. o., nach 2–4 Wo. 2 × 500 mg p. o., Maximaldosis 2 × 750 mg.
  • !

    Klinischer Stellenwert des neuen antianginösen Ther.-Prinzips ist noch nicht exakt definiert, keine Langzeitdaten verfügbar!

Vasodilatanzien

ACE-Hemmer

Wirkmechanismus
  • Abnahme des vasokonstriktorischen AT II.

  • Abnahme der Aldosteronsekretion: geringere ACE-HemmerNa+- u. Wasserresorption der Nieren.

  • Bradykininwirkung verstärkt: Vasodilatation ↑.

  • Remodeling nach MI ↓.

  • Hemmung/Rückbildung der Myokard-/Gefäßhypertrophie.

  • Nephroprotektion: Proteinurie ↓, Progression der Nierenerkr. ↓.

Indikationen
  • Art. Hypertonus (u. a. Mittel 1. Wahl).

  • Linksherzinsuff.: vorrangig vor Herzglykosiden.

  • Z. n. MI.

  • Art. Hypertonus bei progressiver systemischer Sklerose.

  • Nephroprotektion bei Diab. mell.

Kontraindikationen
Bilaterale NAST; C1-Esteraseinhibitormangel, Angioödem (nach ACE-Hemmer od. idiopathisch), Schwangerschaft, Stillzeit. Vorsicht bei kompensierter Niereninsuff. u. bei Komb. mit K+-sparenden Diuretika u./od. C1-EsteraseinhibitormangelSpironolacton (einschleichen, Krea- u. K+-Kontrollen); äußerste Vorsicht bei AS, MS u. HOCM, Flüssigkeits- u. Salzmangel, Autoimmunerkr., Immunsuppressiva.
Nebenwirkungen
Husten (bis zu 10 %), bei Komb. mit K+-sparenden Diuretika schwere Hyperkaliämie, Krea ↑ bis zum akuten Nierenversagen bes. bei vorgeschädigter Niere, starker RR-Abfall bei Erstgabe (bes. bei schwerer Herzinsuff., AS od. Volumenmangel), Hautausschläge (bis 5 %), angioneurotisches Ödem bei C1-Esteraseinhibitormangel (Absetzen! Cave: Ersticken durch Zungenödem), Ödem(e):angioneurotischesgastrointestinale Beschwerden, Geruchs- u. Geschmacksverlust (meist reversibel).
Dosierung
Wirkstoffe unterscheiden sich nur in der Pharmakokinetik (Tab. 11.14).
Interaktionen
RR-senkende Pharmaka (RR-Senkung ↑), NSAR (RR-Senkung ↓, Hyperkaliämie), Lithium (verstärkter Lithiumeffekt), K+-sparende Diuretika (Hyperkaliämie), orale Antidiabetika, Insulin (BZ ↓, BZ-Schwankungen), Allopurinol, Glukokortikoide, Immunsuppressiva, Zytostatika (BB-Veränderungen).
Dosierungsbeispiele
  • Orale Ther.: Ramipril (z. B. Delix®) bei Herzinsuff. initial niedrig dosieren (2 × 1,25 mg/d, je nach RR Dosis steigern bis 2 × 5 mg/d). Bei art. Hypertonie initial 2 × 2,5 mg/d bis 2 × 5 mg/d (oder 1 × 10 mg/d) steigern.

  • I. v. Ther.: Enalaprilat, z. B. Xanef i. v. 1,25® (Amp. 1,25 mg/1,25 ml); Tageshöchstdosis 16 mg. Initialther.: ½–1 Amp. i. v. (0,625–1,25 mg). Erhaltungsther., z. B. Perfusor mit 4 Amp. (5 mg/50 ml, 1 ml = 0,1 mg), 1–4 ml/h (2,5–10 mg/d).

  • Die Serum-HWZ von Enalaprilat liegt bei 1 h, die Wirkdauer beträgt 6 bis max. ca. 20 h (durch Bindung an ACE?)! Daher zur Ther. der Herzinsuff. bei kreislaufinstabilen Pat. ungeeignet.

  • Von vielen Wirkstoffen liegen Komb.-Tbl. aus ACE-Hemmer + Diuretikum vor (z. B. Delix plus®), eine sinnvolle Möglichkeit der einfachen Hochdruckther.

  • Komb. ACE-Hemmer u. AT1-Antagonist ohne Vorteile.

AT1-Rezeptorantagonisten

Wirkmechanismus
AT II stimuliert mehrere AT-Rezeptoren: RR-steigernde Wirkung über AT1-Rezeptor, AT1-RezeptorantagonistenProliferationshemmung über AT2-Rezeptor. Kardiale Wirkung der AT1-Rezeptorantagonisten (AT-II-Rezeptorantagonisten, „Sartane“) entspricht den ACE-Hemmern (11.4.1), die bradykininbedingten Effekte entfallen (u. a. Husten). Bei Diab. mell. Typ 2 scheinen AT1-Antagonisten ACE-Hemmern in der Nephroprotektion überlegen, bei kardiologischen Ind. besteht vermutlich kein Unterschied.
Pharmakokinetik
Wirkdauer aller AT1-Rezeptorantagonisten: ca. 24 h (Losartan inklusive Metaboliten). HWZ: ca. 5–20 h. Rel. langsamer Wirkeintritt (1–3 h). Keine Dosisanpassung bei Niereninsuff. erforderlich (hepatische u. renale Elimination), teilweise Dosisreduktion bei Leberinsuffizienz. Tagesdosis kann zu einem Zeitpunkt eingenommen werden.
Indikationen
  • Art. Hypertonus (u. a. Mittel 1. Wahl),

  • Diab. mell. Typ 2,

  • Herzinsuff. (wie ACE-Hemmer).

Kontraindikationen
Bilaterale NAST, schwere Leberinsuff., Schwangerschaft, Stillzeit. Bei kompensierter Niereninsuff. einschleichend dosieren, Krea-Kontrollen. Äußerste Vorsicht bei AS (4.7) bzw. HOCM (5.1.1), Flüssigkeits- u. Salzmangel, schwerer Niereninsuff., Komb. mit K+-sparenden Diuretika!
Nebenwirkungen
AT1-Rezeptorantagonisten sind NW-arm. Bei vorbestehender deutlicher Niereninsuff., v. a. bei Exsikkose, evtl. Krea ↑ bis zum Nierenversagen. Vorsicht bei Komb. mit K+-sparenden Diuretika, Spironolacton od. NSAR. Äußerste Vorsicht bei schwerer AS! Husten u. Angioödem kommen vereinzelt vor!
Interaktionen
Wirkungsverstärkung durch Diuretika u. Cimetidin (gering), geringe Wirkungsabschwächung durch Phenobarbital (11.4.1).
Dosierung
Tab. 11.15.

  • Langsamer Wirkungseintritt über 4 Wo., aber keine akuten KO.

  • Kontrolle von K+ u. Krea vor Ther.-Beginn sowie nach 1 u. 2 Wo.

  • Mittlere RR-Senkung systol. 7,2–17,2 mmHg, diastol. 5,2–14,6 mmHg (Wirksamkeit wie bei ACE-Hemmer, Diuretikum od. Betablocker).

  • Bei unzureichender RR-Senkung zunächst keine Dosiserhöhung, sondern Komb. mit Diuretikum (z. B. 25 mg Hydrochlorothiazid, z. B. Esidrix®).

  • Responderrate 50–60 %, durch Komb. mit Diuretikum Erhöhung auf 75 %.

  • Aliskiren (Rasilez®): direkter Renininhibitor. Zusatznutzen gegenüber ACE-Hemmer od. AT1-Antagonist nicht belegt. Alternative bei Unverträglichkeit. Keine Komb. mit ACE-Hemmer.

  • AT1-Antagonisten u. ACE-Hemmer werden als gleichwertig betrachtet, langfristig werden die AT1-Antagonisten die ACE-Hemmer aufgrund der besseren Verträglichkeit ablösen.

Direkter Renininhibitor

Wirkmechanismus
Hemmung der AT-I- u. AT-II-Synthese → Vasodilatation, Hemmung der Aldosteronsekretion (geringere Na+- u. Wasserretention).
Pharmakokinetik
Aliskiren (Rasilez®): Bioverfügbarkeit 2–3 %, keine aktiven Metaboliten, HWZ 40 h, Elimination 80 % unverändert in Faeces.
Indikation
Art. Hypertonie, keine Zulassung bei der Ind. „Herzinsuffizienz“.
Kontraindikation
Keine Komb. mit starken P-Glykoproteininhibitoren (Ciclosporin, Chinidin, Verapamil). Schwangerschaft u. Stillzeit.
Nebenwirkungen
Diarrhö, Hyperkaliämie bei Komb. mit K+-sparenden Diuretika, ACE-Hemmer od. AT1-Blocker.
Dosierung
Aliskiren (Rasilez®): Initialdosis 150 mg/d, Maximaldosis 300 mg/d.
  • !

    Angenommen werden protektive Mechanismen wie bei ACE-Hemmern u. AT1-Antgonisten (pos. Effekte auf Niere, Herz, Gefäße), jedoch keine Langzeitdaten verfügbar! Reservemedikament bei Unverträglichkeit von ACE-Hemmer od. AT1-Antagonist.

Natriumnitroprussid

Wirkmechanismus
Hochpotenter, direkt wirkender art. u. venöser Vasodilatator zur i. v. Gabe → RR ↓, HZV ↑ (NatriumnitroprussidNachlastsenkung). Abnahme des myokardialen O2-Verbrauchs u. gering des PAP. HF bleibt unverändert. Lineare Dosis-Wirkungs-Beziehung. Wird über Zyanid zu Thiozyanat umgewandelt.
Pharmakokinetik
Wirkeintritt beginnt in Sekunden, Wirkdauer wenige Minuten.
Indikationen3
  • Linksherzdekompensation bei RR > 110 mmHg systol. (off label, in Abwägung gegen Nitrate 12.3.1).

  • Intraop. zur kontrollierten RR-Senkung.

  • Aortendissektion: mit Betablockern kombinieren (11.3.3).

  • Therapierefraktäre hypertensive Krise (sehr selten erforderlich).

  • Nichtkardiologische Ind.: OP des Phäochromozytoms, malignes neuroleptisches Sy.

Kontraindikationen
Vorsicht bei Leber- u. Niereninsuff. (cave: Zyanidintoxikation), Lungenerkr. sowie bei zerebrovask. Insuff.
Nebenwirkungen
RR-Abfall, dosisabhängig Übelkeit, Verwirrtheit u. Kopfschmerz. Anstieg des intrazerebralen Drucks, vorübergehende Thrombopenie, nach Absetzen Rebound-Hypertonie.

Zyanidintoxikation

Bei Zyanidintoxikationmehrtägiger Hochdosisther. Zyanidintoxikation, insbes. bei Niereninsuff., möglich.

  • Symptome: Verwirrtheit, Halluzinationen, Tinnitus, Sehstörungen, Bauchschmerz. Warnzeichen ist eine metabolische Azidose.

  • Prophylaxe: HydroxycobalaminHydroxycobalamin (Vit. B12). Bei mehrtägiger Natriumnitroprussid-Ther. Thiozyanatspiegel messen (max. 0,06–0,1 mg/ml). Antidot bei RR-Einbruch: Noradrenalin.

  • Ther. der Zyanidintoxikation: 1–3,25 mg/kg KG 4-DMAPDMAP i. v., anschließend NatriumthiosulfatNatriumthiosulfat 6–12 g i. v. Notfalls Hämodialyse.

Dosierung
Z. B. nipruss®: Trockenamp. à 60 mg, Perfusor 60 mg/50 ml Glukose 5 % (1 ml = 1,2 mg). Initial 0,2 μg/kg KG/Min. (entspricht ca. 1 ml/h). Langsam steigern, bis gewünschter RR erreicht ist. Höchstdosis: ca. 8 μg/kg KG/Min. (entspricht ca. 30 ml/h). Bei Infusion > 2 μg/kg KG/Min. (Perfusor ca. 10 ml/h) Natriumthiosulfat im Verhältnis 1 : 10 infundieren.

Tipps & Tricks

  • Komb. mit pos. inotropen Pharmaka zur Ther. der Herzinsuff. sinnvoll (z. B. Dobutamin).

  • Natriumnitroprussid lichtgeschützt über einen eigenen Zugang geben.

  • Immer art. RR-Messung, Anwendung ausschließlich auf Intensivstation.

Dihydralazin

Wirkmechanismus
  • Vasodilatator mit direktem Angriff an der glatten Gefäßmuskulatur.

  • DihydralazinPharmakokinetik: geringe orale Bioverfügbarkeit wegen First-Pass-Metabolismus in Darm u. Leber, HWZ 1–2 h, Verteilungsvolumen 1,5 l/kg, Plasmaproteinbindung 90 %. Elimination: hepatisch.

Indikationen
Hypertensive Krise (2.2.4), Hypertonie (9.1).
Nebenwirkungen
  • Reflextachykardie, A. p.,

  • Ödeme,

  • Orthostase, Kopfschmerzen,

  • Leukopenie,

  • medikamentös induzierter SLE.

Wechselwirkung
Antihypertensiva: Wirkungsverstärkung.
Dosierung
Z. B. Nepresol® Amp. (2 ml) à 25 mg, Tbl. à 35/50 mg.
  • I. v.: 2 ml (z. B. 1 Amp. Nepresol®) auf 10 ml NaCl 0,9 % verdünnt, fraktioniert mit jeweils 2 ml unter RR-Kontrolle, Nachinjektion alle 5–10 Min.

  • Perfusor: 6 ml auf 50 ml NaCl 0,9 % mit 1–5 ml/h (= 1,5–7,5 mg/h).

  • Nicht bei ACS einsetzen!

  • Mittel der Wahl in der Schwangerschaft.

  • Keine Dosisreduktion bei Niereninsuff. erforderlich.

  • Komb. mit Betablocker, Diuretika od. Nitroglyzerin günstig.

  • Antidot: bei übermäßigem RR-Abfall Volumengabe.

Minoxidil

Wirkmechanismus
  • Öffnung von K+-Kanälen an der glatten Gefäßmuskulatur, Relaxation der Gefäßmuskulatur, Abnahme des peripheren MinoxidilWiderstands. Als Gegenregulation Aktivierung des peripheren sympathischen Nervensystems → Noradrenalin ↑, Renin ↑, HZV ↑, HF ↑. Vermehrt Na+-Reabsorption → Na+- u. Wasserretention.

  • Pharmakokinetik: hepatische Transformation zum wirksamen Metaboliten. Plasma-Peak nach 1 h, HWZ 4 h, Wirkdauer bis 24 h (starke Affinität zur Gefäßmuskulatur, dort Einlagerung der Substanz), renale Elimination.

Indikationen
Art. Hypertonus (Reservemedikament bei therapierefraktären Fällen).
Nebenwirkungen
  • Reflextachykardie,

  • Ödeme (u. a. Perikarderguss u. Aszites),

  • Hypertrichosis,

  • Kopfschmerzen,

  • EKG-Veränderungen (ST, T ↓, in 60 %!).

Wechselwirkung
  • Orthostase bei Komb. mit Alphablockern.

  • Neuroleptika: verstärkte RR-Senkung.

Dosierung
Z. B. Lonolox®, Tabl. à 2,5 mg/10 mg. Beginnend mit 2,5 mg/d; Dosisanpassung nach Wirkung (meist 15–40 mg ausreichend).

  • !

    Immer in Komb. mit Betablocker u. Schleifendiuretikum einsetzen.

  • Bei KHK Gefahr der Destabilisierung (A. p.).

  • Kumulation bei Niereninsuff.: Dosisreduktion ab Krea-Clearance < 30 ml/Min. Minoxidil u. Metaboliten sind dialysierbar.

  • Hypertrichosis nach 3–6 Wo., nach Absetzen voll reversibel.

  • Selten Dosen > 40 mg/d erforderlich. Deutliche Zunahme der NW u. ihrer Stärke.

  • Echo zur Verlaufskontrolle (Perikarderguss).

  • !

    Reservemedikament, nur als Komb.-Parter in der Hand des Erfahrenen einsetzen.

Urapidil

Wirkmechanismus
  • Zentrale Stimulierung präsynaptischer α2-Rezeptoren, periphere Hemmung postsynaptischer α1-UrapidilRezeptoren.

  • Pharmakokinetik: Wirkungseintritt 2–5 Min. nach i. v. Applikation, HWZ 3 h, Verteilungsvolumen 0,8 l/kg, Plasmaproteinbindung 80 %. Elimination: 15 % unverändert renal, Rest hepatisch verstoffwechselt.

Indikationen
Hypertonie, insbes. bei zentraler Regulationsstörung.
Nebenwirkungen
  • RR-Abfall,

  • ZNS-Störungen.

Wechselwirkung
  • Antihypertensiva u. Alkohol: Wirkungsverstärkung.

  • Furosemid: Verstärkung des antihypertensiven Effekts.

Dosierung
Z. B. Ebrantil®, Amp. (5/10 ml) à 25/50 mg, Tabl. à 30/60/90 mg.
  • I. v.: initial langsam 25–50 Urapidilmg (2 mg/Min.).

  • Perfusor: 150 mg auf 50 ml NaCl mit 3–10 ml/h = 9–30 mg/h.

  • Nicht einsetzen bei CoA.

  • Tachyphylaxie nicht bekannt.

  • Individuell unterschiedliche Ansprechbarkeit.

  • Keine Beeinflussung der Nierendurchblutung.

  • Keine Beeinflussung der zerebralen Durchblutung, kein Hirndruckanstieg.

  • Antidot: Volumengabe.

Kalziumantagonisten

Wirkmechanismus
Kalziumantagonisten hemmen passiven Ca2+-Einstrom durch ionenselektive Kanäle entlang eines KalziumantagonistenKonzentrationsgefälles in das Zytoplasma. Niedrigeres intrazelluläres Ca2+ mindert den art. Vasotonus, hemmt die myokardiale Kontraktilität u. das Reizleitungssystem. Es existieren verschiedene Ca2+-Kanäle (lange offene „L-“ u. transient offene „T-Kanäle“) mit unterschiedlichen Eigenschaften u. Verteilung in art. Gefäßen, Arbeitsmyokard u. Reizleitungssystem. Die jeweilige Wirkung der Kalziumantagonisten beruht auf verschiedener Blockierung der einzelnen Kanaltypen.
Wirkungen: RR-Senkung, teilweise neg. inotrop, art. Vasodilatation (teils betont Koronargefäße), antianginös, antiarrhythmisch (11.6).
Wirkstoffklassen
  • Dihydropyridine (z. B. Amlodipin, Nifedipin): geringe kardiale Wirkung (Dihydropyridinenicht/kaum neg. inotrop; kaum/nicht neg. chronotrop), art. Vasodilatation ( FelodipinTab. 11.16). Kurze Wirkdauer, lösen unerwünschte Katecholaminausschüttung aus. Haupt-NW: Ödeme.

  • Benzothiazepine (Diltiazem): neg. chronotrop, Vasodilatation (Tab. 11.16).Benzothiazepine Wirkt antihypertensiv u. antianginös.

  • DiltiazemPhenylalkylamine (PhenylalkylamineVerapamil): rel. geringe vasodilatatierende Wirkung, deutlichste neg. Verapamilchronotrope Wirkung (Tab. 11.16).

Indikationen
  • Art. Hypertonus: V. a. bei älteren Pat. Mittel 1. Wahl. RR-Senkung abhängig vom Ausgangsdruck. Je höher er ist, desto stärker die Wirkung (sehr selten Hypotension). Wahl des Kalziumantagonisten nach Begleiterkr. (Herzinsuff.: lang wirksame Dihydropyridine; VHF mit Tachykardie: Phenylalkylamine od. Benzothiazepine).Gallopamil

  • KHK: meist 3. Wahl nach Nitraten u. Betablockern, bei vasospastischer Angina 1. Wahl. Bei Unwirksamkeit Umstellung auf Stoff einer anderen Gruppe. Cave: selten Verstärkung der Angina durch Dihydropyridine (koronares Steal-Phänomen).

  • !

    Dihydropyridine bei instabiler Angina kontraindiziert.

  • SVT; Reentry-Tachykardie; VHF: wie Klasse-IV-Antiarrhythmika (11.6).

  • HCM: Verapamil alternativ zu Betablockern.

  • Nichtkardiologische Ind.:

    • M. Raynaud: symptomatische Besserung durch Dihydropyridine.

    • Migräne: Beschwerdebesserung einige Wo. nach Ther.-Beginn (Dihydropyridine).

    • Intestinale Koliken: Dihydropyridine.

Kontraindikationen
  • Alle Kalziumantagonisten: Dosisreduktion bei hepatischer Insuff.

  • Phenylalkylamine u. Benzothiazepine: Herzinsuff. NYHA III u. IV, Sinusknotensy., AV-Block II° u. III°, WPW-Sy. mit VHF.

  • Dihydropyridine: höhergradige AS, instabile A. p.

Interaktionen
  • Phenylalkylamine u. Benzothiazepine: verstärkte Bradykardie bei Komb. mit Betablockern. Erhöhte Spiegel von Ciclosporin A (v. a. Diltiazem), Digoxin (v. a. Verapamil) u. Theophyllin.

    • Verapamil: erniedrigte Spiegel von Lithium.

    • Phenylalkylanzien u. Benzodiazepine: erniedrigte Spiegel bei gleichzeitiger Gabe von Rifampicin, Phenytoin od. Barbituraten.

  • Dihydropyridine: Digoxinspiegel gering erhöht, wechselnde Wirkung auf Theophyllinspiegel. Ciclosporinspiegel leicht erhöht.

  • Nifedipin, Diltiazem, Verapamil: erhöhte Spiegel bei gleichzeitiger Gabe von Cimetidin, Ranitidin.

Nebenwirkungen
  • Phenylalkylamine u. Benzothiazepine: AV-Block I°–III°, dosisabhängig, öfter bei i. v. Gabe. Sinusbradykardie, bei Überdosierung Asystolie. Verschlechterung einer vorbestehenden höhergradigen Herzinsuff., Obstipation. Selten: Kopfschmerzen, Flush, Hepatotoxizität, Hyperprolaktinämie mit Gynäkomastie.

  • Dihydropyridine: häufig Flush, Beinödeme, Kopfschmerzen (bei lang wirksamen Wirkstoffen seltener). Tachykardie, selten Zunahme einer A. p. Cave: bei höhergradiger Herzinsuff. Gefahr der Linksherzdekompensation.

  • Nifedipin: Verschlechterung einer fortgeschrittenen Herzinsuff. bei Dauerther. Nifedipin in retardierter od. nichtretardierter Form sollte heute nur noch in Ausnahmefällen zum Einsatz kommen (z. B. Akutbehandlung einer Hochdruckkrise).

Dosierung

Antiarrhythmika

Arrhythmien in der Schwangerschaft (7.12.1), Ther.-Kontrolle bei med. Ther. (7.5), Arrhythmieverstärkung Antiarrhythmikadurch Antiarrhythmika („Proarrhythmie“ 7.5.2), Einschränkungen der Ind. für Klasse-I-Antiarrhythmika (Stufenplan des ehemaligen Bundesgesundheitsamts 7.5.2), Komb. antiarrhythmischer Pharmaka (7.5.2).

Veränderte Konzepte bei der antiarrhythmischen Therapie

  • In der Mehrzahl der Fälle liegen strukturelle Herzerkr. als Ursache von Arrhythmien vor: Ischämie, Hypertrophie, Dilatation, Fibrose, Entzündung. In erster Linie kardiale Grunderkr. optimal behandeln. Nach die Arrhythmie begünstigenden u. auslösenden Faktoren fahnden (Ischämie, Hypoxie, Bradykardie, E‘lytentgleisungen, hyperadrenerge Mechanismen, Vagotonie, Pharmaka mit Wirkungen auf die QT-Zeit u. Pharmaka, die Substrate od. Inhibitoren des CYP sind, angeborene Ionenkanalerkr.).

  • Behandelt werden ausschließlich symptomatische u./od. prognostisch relevante Arrhythmien.

  • Erste Wahl der Dauerther. relevanten Arrhythmier sind heute nichtmed. Interventionen mit Ablation, SM, ICD (Ausnahme: VHF).

  • Med. Ther. hat festen Stellenwert v. a. in der Akutther. von Arrhythmien u. in der Dauerther. von VHF (Rhythmus erhaltend od. Frequenz kontrollierend).

  • Zulassungsbeschränkungen:

    • Klasse-I-Antiarrhythmika dürfen nur bei schwerwiegenden, symptomatischen ventrikulären tachykarden Arrhythmien eingesetzt werden, wenn diese lebensbedrohlich sind.

    • Klasse-III-Antiarrhythmika können bei symptomatischen supraventrikulären u. ventrikulären Arrhythmien eingesetzt werden.

    • Die Neueinstellung auf Klasse-I- u. -III-Antiarrhythmika bei ventrikulären Arrhythmien muss unter kardiologischer Kontrolle erfolgen (Monitorüberwachung).

    • Kein Einsatz von Klasse-I-Antiarrhythmika in den ersten 3 Mon. nach MI od. bei EF < 35 % (Ausnahme bei lebensbedrohlichen ventrikulären Arrhythmien).

    • Einsatz von Klasse-IA- u. -IC-Antiarrhythmika bei symptomatischen tachykarden supraventrikulären Arrhythmien.

Übersicht

Einteilung der Antiarrhythmika nach ihrem elektrophysiologischen Wirkmechanismus auf das Aktionspotenzial. Ihre Effekte entfalten sie durch Interaktionen mit den Na+-, K+- od. Ca2+-Kanälen bzw. den Betarezeptoren. Einteilung (8.5.2, Abb. 11.1).
Wirkung der Antiarrhythmika auf das Aktionspotenzial
Abb. 11.1.
  • Phase 0: schnelle Depolarisation; max. Na+-Einstrom. Anstiegssteilheit bestimmt Leitungsgeschwindigkeit. Abnahme der Anstiegsgeschwindigkeit durch Klasse-I-Antiarrhythmika.

  • Phase 1: frühe Repolarisation.

  • Phase 2: Plateau.

  • Phase 3: schnelle Repolarisation; K+-Ausstrom. Bestimmt die Dauer des Aktionspotenzials u. der Refraktärzeit. Verkürzung durch Klasse-IB-, Verlängerung durch Klasse-IA- u. -III-Antiarrhythmika.

  • Phase 4: diastol. Depolarisation. Anstiegssteilheit bestimmt durch zeitunabhängige K+-Hintergrundströme. Abflachung → Bradykardie (z. B. durch Parasympathikomimetika, Klasse-I-Antiarrhythmika), Zunahme der Anstiegssteilheit → Tachykardie od. vorzeitige ektope Aktivität (abnorme Automatie).

Einteilung der Antiarrhythmika
Klasse-IA-Antiarrhythmika
Klasse-I-Antiarrhythmika reduzieren die max. Anstiegsgeschwindigkeit des Aktionspotenzials durch Klasse-IA-AntiarrhythmikaBlockierung des schnellen Na+-Einstroms in die Zelle (Na+-Antagonisten) u. Abflachung der diastol. Depolarisation (Phase 4). Die Erregungsausbreitung wird verlangsamt, die NatriumantagonistenSpontanautomatie nimmt ab. Zusätzlich bestehen folgende Wirkungen:
  • Klasse IA: Verlängerung des Aktionspotenzials.

  • Klasse IB: Verkürzung des Aktionspotenzials.

  • Klasse IC: keine signifikante Wirkung auf die Dauer des Aktionspotenzials.

Klasse-IA-Antiarrhythmika (Antiarrhythmika vom Chinidin-Typ): Chinidin, Ajmalin. Deutliche Abnahme der Spontanautomatie, QRS-Verbreiterung, Verlängerung von Repolarisation u. QT-Intervall (Zunahme der JT-Zeit), Verlängerung der His-Ventrikel-(HV-) u. Refraktärzeit der Ventrikel.
Klasse-IB-Antiarrhythmika (Antiarrhythmika vom Lidocain-Typ): Lidocain, Phenytoin. Geringerer Effekt auf Spontanautomatie uKlasse-IB-Antiarrhythmika. QRS-Breite als Klasse-IA-Antiarrhythmika. Verkürzung von Repolarisation, QT-Intervall u. Refraktärzeit der Ventrikel. HV-Zeit bleibt unverändert.
Klasse-IC-Antiarrhythmika: Flecainid, Propafenon. Sehr starke Unterdrückung der Spontanautomatie, deutliche Klasse-IC-AntiarrhythmikaVerbreiterung des QRS-Komplexes, Zunahme des QT-Intervalls durch Zunahme der QRS-Dauer, Deutliche Verlängerung der HV-Zeit. Gering ausgeprägt sind Verlängerung der Repolarisation (JT-Zeit) u. Refraktärzeit der Ventrikel.
Klasse-II-Antiarrhythmika
Betablocker (11.6.8).
Klasse-III-Antiarrhythmika
Klasse-II-AntiarrhythmikaSotalol, Amiodaron, Dronedaron. Hemmung insbes. der schnellen Komponente des K+-Ausstroms (Klasse-III-AntiarrhythmikaKaliumantagonisten). Selektive Verlängerung von Aktionspotenzialdauer u. damit Refraktärität. Leitungsgeschwindigkeit wird Kaliumantagonistennicht verlangsamt. Beeinflusst werden alle kardialen Zelltypen vom Sinusknoten bis zum Ventrikelmyokard.
Klasse-IV-Antiarrhythmika
Kalziumantagonisten. Antiarrhythmisch Klasse-IV-Antiarrhythmikawirken nur Kalziumantagonisten vom Verapamil-Typ; der Nifedipin-Typ hat keine Kalziumantagonistenrelevante antiarrhythmische Wirkung. Wirkung über Hemmung des langsamen Ca2+-Einstroms an Sinus- u. AV-Knoten. Keine Beeinflussung des spezifischen ventrikulären Erregungsleitungssystems u. des Arbeitsmyokards.
Antiarrhythmika bei eingeschränkter Nierenfunktion
Dialysierbarkeit
  • Dialysierbar: Chinidin, Sotalol, Atenolol, Metoprolol.

  • Nicht Antiarrhythmika:Dialysierbarkeitdialysierbar: Lidocain, Phenytoin, Flecainid, Propafenon, Amiodaron, Diltiazem, Verapamil.

Faustregel für die Dosisanpassung
Dos. von Antiarrhythmika bei eingeschränkter Nierenfunktion nach der GFR (in ml/Min., u. a. abhängig von Alter, Geschlecht, KG). Zur individuellen Dos. Bestimmungen der Plasmaspiegel der Antiarrhythmika erforderlich.
  • Krea < 2 mg%: unveränderte Dosis (Tab. 11.18).

  • Krea > 2 mg%: Dosisreduktion um 25–50 % bei Flecainid, Atenolol. Übrige Antiarrhythmika können mit unveränderter Dosis gegeben werden.

Chinidin

Wirkmechanismus
Klasse-IA-Antiarrhythmikum. Starker Na+-Antagonist, Vagolyse, Vasodilatation (direkte Gefäßrelaxation), ChinidinAlphablockade. Sinusfrequenz n bis ↑, PQ-Zeit ↓, AH-Zeit ↓, HV-Zeit ↑, QRS-Dauer ↑, QT-Intervall ↑.
  • Therap. Wertigkeit: atrial +++, AV-Knoten +, akzessorische Bahn ++, ventrikulär +++.

  • Kinetik: gute Resorption, Bioverfügbarkeit 75 %, Eliminations-HWZ 5–9 h, max. Plasmaspiegel nach 1,5 h, therap. Plasmaspiegel 2–4 μg/ml, hepatische Metabolisierung (bis 90 %), aktive Metaboliten. CYP450-Metabolisierung.

Indikationen
Med. Kardioversion, umstritten zur Rezidivprophylaxe bei Vorhofflimmern, -flattern (7.7.5, 7.7.6), -tachykardie, SVES.
  • !

    Dauerther. mit Chinidin vermindert Inzidenz des VHF, aber steigert die Letalität. Dauerther. obsolet, kein Einsatz zur Ther. ventrikulärer Arrhythmien!

Kontraindikationen
  • Kardial: Sinusbradykardie, Sinusknotensy., AV-Block II° u. III°, QT-Verlängerung (angeboren, erworben), Digitalisintoxikation.

  • Extrakardial: Chinidinüberempfindlichkeit, Niereninsuff., Hyperkaliämie, Glaukom, Schwangerschaft (außer Behandlung fetaler Arrhythmien).

Nebenwirkungen
  • Gastrointestinale NW am häufigsten (Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö).

  • Allergie: Fieber, Exanthem, Bronchialobstruktion.

  • Kardiale NW: neg. Inotropie, Bradykardie, Asystolie, Beschleunigung der AV-Überleitung, VES, Kammerflimmern, „Chinidinsynkope“ (Torsade-de-pointes-Tachykardien), QRS-Verbreiterung.

  • Atropinartige Wirkung: Glaukomanfall, ChinidinsynkopeHarnverhalt, Harnblasenentleerungsstörung, Panzytopenie, Hepatitis, hämolytische Anämie.

Interaktionen
  • Verstärkung von Kumarinderivaten (Blutungsgefahr), Digoxin (Erhöhung der Glykosid-Konz. im Serum), curareartige Mittel (Relaxierung verstärkt), Reserpin (Depression verstärkt).

  • Rifampicin, Phenytoin u. Barbiturate vermindern Chinidin-Wirkung.

  • Nicht mit QT-verlängernden Pharmaka (z. B. Phenothiazine, Klasse-I- od. -III-Antiarrhythmika) kombinieren.

Dosierung
Z. B. Chinidin Duriles® (200 mg/Tbl.), Optochinidin retard® (250 mg/Tbl.). Dosis: 3 × 200–400 mg/d (3 × 1–2 Tbl. Chinidin Duriles®).

Tipps & Tricks

  • Absetzen, wenn QRS-Komplex > 125 % des Ausgangswerts u./od. QT-Verlängerung auf > 125 % des Ausgangswerts.

  • Bei Vorhofflimmern/-flattern nur in (nicht fixer) Komb. mit Digitalis od. Verapamil, sonst Gefahr der schnellen Überleitung durch vagolytischen Effekt.

  • Chinidin gilt heute als Reservemedikament zur Ther. des VHF. Wegen Proarrhythmie weitgehend verzichtbar.

Ajmalin

Wirkmechanismus
Klasse-IA-Antiarrhythmikum. Chinidinartige, membranstabilisierende Wirkung. Die heterotope Reizbildung wird stärker Ajmalingehemmt als die Erregungsleitung. Sinusfrequenz n bis ↓, PQ-Zeit ↑, AH-Zeit n bis ↑, HV-Zeit ↑, QRS-Dauer ↑, QTc-Intervall n bis ↑.
  • Therap. Wertigkeit: atrial +, AV-Knoten +, akzessorische Bahn + bis ++, ventrikulär ++.

  • Kinetik: gute Resorption von Prajmalin, Bioverfügbarkeit 50 % (hoher First-Pass-Effekt), Wirkungseintritt nach 30 Min., Eliminations-HWZ 5 h, Metabolisierung 85 %, 15 % werden unverändert ausgeschieden, enterohepatischer Kreislauf, aktiver Metabolit nicht bekannt. Bei i. v. Gabe Wirkungseintritt nach 1 Min., Wirkdauer 15 Min.

Indikationen
  • Supraventrikuläre u. ventrikuläre Tachyarrhythmien, bevorzugt bei Präexzitationssy. (rel. spezifische Ind.); med. Notfallther. von anhaltenden VT (effektiver als Lidocain).

  • Ajmalin-Test bei WPW-Sy. (7.8) u. zum Demaskieren des Brugada-Sy. (7.9.6).

Kontraindikationen
Sinusknotensy., AV-Leitungsstörungen, QT-Sy., Schenkelblock (rel. KI), fortgeschrittene Herzinsuff., Schwangerschaft.
Nebenwirkungen
  • Kardial: Bradykardien (SA-, AV-Leitungsstörungen), Kammerflimmern, Exazerbation od. Verschlechterung einer Herzinsuff.

  • Extrakardial: Übelkeit, Cholestase (Leberenzymanstieg), Flush, Agranulozytose, Kopfschmerz, Obstipation.

Interaktionen
  • Verstärkung der antiarrhythmischen Wirkung durch Neuroleptika u. trizyklische Antidepressiva. Verstärkung von curareartigen Medikamenten.

  • Keine Komb. mit Antiarrhythmika, die stark leitungsverzögernd wirken (Gruppe II, III, IV).

  • !

    Nicht in Mischspritze aufziehen. Flockt bei Komb. mit Furosemid aus.

Dosierung
Z. B. Gilurytmal® (Ajmalin) Amp. à 10 ml (= 50 mg). I. v.: Amp. (= 10 ml) langsam (2 ml/Min.) i. v.; EKG-Kontrolle! Perfusor mit 5 AmpAjmalin. à 50 mg (= 250 mg) auf 50 ml NaCl mit 1 mg/kg KG/h (z. B. bei 60 kg 60 mg/h, Perfusoreinstellung 12 ml/h). Max. 300 mg/24 h i. v.! Nach 24 h orale Weitermedikation od. Perfusor mit reduzierter Dosis (12–24 mg/h).

Tipps & Tricks

  • Einsatz zur Demaskierung eines Brugada-Sy. (7.9.6): nach i. v. Gabe von Ajmalin Induktion eines Brugada-typischen EKG-Bilds (RSB mit re-präkordialen ST-Elevationen).

  • Praktisch keine chinidinartige, anticholinerge Wirkung.

  • Bei Vorhofflimmern, -flattern keine Komb. mit Digitalis erforderlich.

  • Gefahr der Leberfunktionsverschlechterung!

Lidocain

Wirkmechanismus
Klasse-IB-Antiarrhythmikum. Antiarrhythmische Wirkung abhängig von der extrazellulären K+-Konzentration. LidocainWirkungsabschwächung bei Hypokaliämie. Deutliche Suppression heterotoper Reizbildungen im His-Purkinje-System. Eine Sinusknotendepression tritt nur bei Sinusknotendysfunktion auf; geringe Beeinflussung der AV-Leitung.
Sinusfrequenz n, PQ-Zeit n, AH-Zeit n, HV-Zeit n bis ↑, QRS-Dauer n bis ↑, QTc-Intervall n.
  • Therap. Wertigkeit: atrial 0, AV-Knoten 0, akzessorische Bahn ++, ventrikulär +++.

  • Kinetik: ausschließlich parenteral. Wirkungseintritt 1–2 Min., Wirkungsdauer 15–20 Min., Bioverfügbarkeit 35 %. Eliminations-HWZ 1–2 h, therap. Plasmaspiegel 2–6 μg/ml, Metabolisierung > 90 % hepatisch, aktiver Metabolit.

Indikation
VES u. VT, bes. nach akutem MI (3.6.4). Rezidivprophylaxe nach Kammertachykardie, -flattern od. -flimmern. Keine Ind. zur prophylaktischen Gabe z. B. beim akuten MI. Zur Ther. ventrikulärer Arrhythmien 2. Wahl, falls Amiodaron nicht verfügbar ist. Keine routinemäßige Gabe vor Defibrillation (erhöht Defi-Schwelle; gilt für alle Antiarrhythmika).
Kontraindikationen
Sinusknotendysfunktion od. AV-Leitungsstörung (II°, III°) ohne temporären SM. Allergie/Unverträglichkeit von Lokalanästhetika.
Nebenwirkungen
Alle Formen bradykarder Arrhythmien. ZNS-Störungen, z. B. Tremor, Benommenheit, Verwirrtheit, Krämpfe, Koma bes. bei älteren Pat.
Interaktionen
Verstärkung der neg. inotropen u. bradykardisierenden Wirkung bei Komb. mit weiteren Antiarrhythmika. Verminderte Clearance bei Propranolol-Gabe.
Dosierung
Z. B. Xylocain® Amp. à 5 ml 2-prozentige Lsg. (= 100 mg); Spezialamp. à 5 ml 20-prozentige Lsg. (= 1.000 mg).
I. v.:
  • Initialdosis: ½–1 Amp. à 5 ml 2-prozentiges Lidocain (= 50–100 mg); EKG-Kontrolle! Evtl. Wdh. der Bolusgabe nach 5–10 Min mit ⅓ bis ½ Dosis. Maximaldosis 200–300 mg.

  • Erhaltungsdosis: Perfusor mit 1 Amp. à 5 ml 20-prozentiges Lidocain (= 1.000 mg) auf 50 ml NaCl, 1–2 mg/kg KG/h (z. B. bei 70 kg 60–120 mg/h; Perfusoreinstellung 3–6 ml/h). Ausnahmsweise auch höhere Dosis möglich. Max. 6 g/d.

Tipps & Tricks

  • Wert einer i. m. Gabe zur Verhinderung von Arrhythmien in der Prähospitalphase des akuten MI nicht gesichert, bei möglicher Fibrinolyse kontraindiziert! Keine prophylaktische Ther.!

  • Auf ausgeglichenen K+-Spiegel achten.

  • Spiegelbestimmung bei Herzinsuff., Hypotonie u. Leberfunktionsstörung wegen Kumulationsgefahr.

Phenytoin

Wirkmechanismus
  • Spontane Depolarisation (Automatie) ↓, effektive Refraktärzeit ↓, Gesamtrefraktärzeit ↑, PhenytoinDepolarisationsgeschwindigkeit ↑, Erregungsbildung ↑, Kontraktionskraft ↓.

  • Therapeut. Wertigkeit: Sinusknoten +, Vorhof +, AV-Knoten +, HIS 0, Ventrikel +.

  • Kinetik: orale Bioverfügbarkeit 90 %, HWZ ca. 20 h (konzentrationsabhängig). Elimination: nahezu vollständige hepatische Oxidation u. Glukuronidierung.

Indikationen
  • Bei therapierefraktären ventrikulären od. supraventrikulären Arrhythmien im Gefolge einer Digitalisintoxikation (off-label),

  • antikonvulsive Ther.

Kontraindikationen
SA-, AV-Block III.°, dekompensierte Herzinsuff., Leukopenie, Schwangerschaft.
Nebenwirkungen (akut)
  • RR-Abfall bei zu schneller i. v.-Applikation, Asystolie, VES, Kammerflimmern.

  • Gangataxie, Schwindel, Erbrechen, Doppelbilder, Dysarthrie, Tremor, Nystagmus, extrapyramidale Hyper- od. Dyskinesien.

Interaktionen
  • Chloramphenicol, Disulfiram, Heparin, Isoniazid, Kumarinderivate, Sulfonamide, Tolbutamid: Wirkungsverstärkung durch Verdrängung aus Eiweißbindung bzw. Hemmung des Abbaus.

  • Chinidin, Gestagene, Östrogene werden beschleunigt abgebaut.

Dosierung
Z. B. Phenhydan®, Amp. (5 ml) à 250 mg, Tbl. à 100 mg.
Herzrhythmusstörungen: initial 125 mg i. v. (25 mg/Min. über 5 Min.), Wdh. nach 20 Min. bis max. 500–750 mg (in 3 h).

  • Außer bei Digitalisintoxikation keine Ind. als Antiarrhythmikum, keine Dauerther.

  • !

    Cave: evtl. nicht mehr wirksame hormonelle Kontrazeption.

  • I. v. Gabe nur bei liegendem Pat. (Orthostasereaktion).

Flecainid

Wirkmechanismus
Klasse-IC-Antiarrhythmikum mit lokalanästhetischer Wirkung (fluoriertes Analogon des Procainamids). Ausgeprägte FlecainidSuppression supraventrikulärer u. ventrikulärer Heterotopien. Neg. inotrop u. neg. dromotrop.
Sinusfrequenz n, PQ-Zeit ↑, AH-Zeit ↑, HV-Zeit ↑, QRS-Dauer ↑, QTc-Intervall ↑.
  • Therap. Wertigkeit: atrial +++, AV-Knoten + (retrograde AV-nodale Bahn), akzessorische Bahn +++, ventrikulär +++.

  • Kinetik: sehr gute Resorption, Bioverfügbarkeit 95 %. Eliminations-HWZ 13–20 h (schlecht steuerbar), therap. Plasmaspiegel 0,2–1 μg/ml, Elimination 70 % hepatisch, 25 % renal, 5 % Faeces, enterohepatischer Kreislauf, aktiver Metabolit.

Indikationen
Symptomatische supraventrikuläre Arrhythmien: Paroxysmales VHF (Dauerther. od. „Pill-in-the-Pocket“-Strategie), AV-Reentry-Tachykardien, paroxysmale SVT bei WPW-Sy.
Kontraindikationen
  • Nicht lebensbedrohliche Tachyarrhythmien bei Z. n. MI u. eingeschränkter LV-Pumpfunktion (EF < 35 %) → Mortalität durch proarrhythmische Effekte erhöht (CAST-Studie).

  • Verschlechterung der Hämodynamik bei Herzinsuff., kardiogener Schock, Hypotonie.

  • Sinusknotendysfunktion u. AV-Leitungsstörungen mit Gefahr kritischer Bradykardien od. Blockierungen. Bei AV- u. intraventrikulären Leitungsstörungen sowie QT-Verlängerung Flecainid vermeiden.

Nebenwirkungen
  • Kardial: alle Formen bradykarder Arrhythmien, Herzinsuff., Hypotonie, tachykarde ventrikuläre Arrhythmien (Proarrhythmie).

  • Extrakardial: Doppelbilder, Schwindel, Kopfschmerzen, Verwirrtheitszustände, Übelkeit, Transaminasenanstieg, cholestatische Hepatose.

Interaktionen
  • Digoxin-Plasmaspiegel steigt um 15–25 %. Spiegelerhöhung auch bei Cimetidin u. Amiodaron.

  • Gegenseitige Wirkungsverstärkung bei Propranolol.

  • Abnahme der Plasmaspiegel von Phenytoin, Phenobarbital u. Carbamazepin.

  • Amp.-Lsg. nur mit Glukose verdünnen, nicht mit NaCl.

Dosierung
Z. B. Tambocor® 1 Amp. à 5 ml (= 50 mg), 1 Tbl. à 100 mg.
  • I. v.:

    • Initialdosis: 50–75 mg i. v. (1–1,5 Amp.), 1 mg/kg KG über 5 Min. (d. h. bei 75 kg max. 1,5 Amp. i. v.), EKG-Monitor! Evtl. nach 20–30 Min. erneute i. v. Gabe von 0,5 mg/kg KG über 5 Min. (z. B. bei 75 kg ¾ Amp. à 5 ml mit 50 mg = 37,5 mg).

    • Erhaltungsdosis: Perfusor mit 5 Amp. à 5 ml (= 250 mg) auf 50 ml Glukose 5 %; Perfusoreinstellung 1,6–3,3 ml/h (= 8–16,6 mg/h). Max. 200–400 mg/d.

  • P. o.: bis 2 × 100 mg/d.

Tipps & Tricks

  • Kein Einsatz bei struktureller Herzerkr. od. höhergradiger LV-Dysfunktion.

  • Praktisch keine Bedeutung mehr bei komplexen ventrikulären Arrhythmien.

  • Proarrhythmische Wirkungen mit > 10 % sehr häufig u. individuell nicht kalkulierbar.

  • Im Verlauf Kontrolle von PQ-, QRS- u. QT-Dauer. Bei QT-Verlängerung > 125 % od. QRS-Verbreiterung > 25 % gegenüber dem Ausgangswert absetzen.

  • Nicht einsetzen bei QT-Syndrom.

  • Vorsicht bei Komb. mit Klasse-IA- u. -III-Antiarrhythmika (starke Leitungsblockierung).

  • Ausgeprägte Leitungsverzögerung: Vorsicht bei AV-Block I° od. Schenkelblock.

  • Dosis bei Niereninsuff. um 25 % reduzieren.

Propafenon

Wirkmechanismus
Klasse-IC-Antiarrhythmikum. Leitungsverzögernde (Purkinje-System, Ventrikelmyokard) u. frequenzerniedrigende PropafenonWirkung auf heterotope u. nomotope SM-Zentren. Gleichsinnige Wirkung auf Vorhöfe, Kammern u. Erregungsleitungssystem. Sinusknotendepression, AV- u. intraventrikuläre Leitungsverzögerung. Retrograde Leitung bei Reentry-Tachykardie des WPW-Sy. wird gehemmt.
Sinusfrequenz n bis ↓, PQ-Zeit ↑, AH-Zeit ↑, HV-Zeit ↑, QRS-Dauer ↑, QTc-Intervall n bis ↑.
  • Therap. Wertigkeit: atrial ++, AV-Knoten +, akzessorische Bahn +++, ventrikulär +++.

  • Kinetik: gute Resorption, Bioverfügbarkeit 50 % bei 600 mg, 25 % bei 300 mg (hoher First-Pass-Effekt), hohe Plasmaeiweißbindung, Eliminations-HWZ 5–8 h, max. Plasmaspiegel nach 2 h, therap. Plasmaspiegel 0,3–3 μg/ml, Elimination 90 % hepatisch, enterohepatischer Kreislauf, aktiver Metabolit.

Indikation
Bei Präexzitationssy. Mittel 1. Wahl. Rhythmisierung bei paroxysmalem VHF (evtl. „Pill-in-the-Pocket“-Strategie). Nach der CAST-I-Studie gelten bei KHK u. Z. n. MI die gleichen Einschränkungen wie bei Flecainid.
Kontraindikationen
Wie bei Flecainid (11.6.6), zusätzlich Bronchialobstruktion.
Nebenwirkungen
  • Kardial: bradykarde u. tachykarde Arrhythmien.

  • Extrakardial: Bronchialobstruktion bei hoher Dos. (betablockerähnliche Wirkung), Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Mundtrockenheit, orthostatische Dysregulation, Cholestase, Psychose, Kopfschmerzen, Allergie, bitterer Geschmack, Hemmung der Spermatogenese, Potenzstörungen.

Interaktionen
WW mit zahlreichen Arzneimitteln! Hemmt sehr stark arzneimittelabbauende Enzyme der Leber.
  • Erhöhung des Digoxin-, Propranolol- u. Metoprololspiegels.

  • Cimetidin erhöht den Propafenonspiegel.

  • Mischung nur mit Glukose, nicht mit NaCl.

Dosierung
Z. B. Rytmonorm® 1 Amp. à 20 ml (= 70 mg), 1 Tbl. à 150 od. 300 mg.
  • I. v.:

    • Initialdosis: 0,5–1 mg/kg KG langsam i. v. (3–5 Min.); EKG-Monitor (z. B. bei 70 kg ½–1 Amp.)! Nachinjektion frühestens 90–120 Min. nach Initialdosis.

    • Erhaltungsdosis: Perfusor mit 2,5 Amp. à 20 ml (= 175 mg); Perfusoreinstellung 3,4–8,5 ml/h (= 12–30 mg/h). Max. Tagesgesamtdosis: 280–560 mg.

  • P. o.: 3 × 150–300 mg/d.

Tipps & Tricks

  • Kein Einsatz bei strukturellen Herzerkr. od. höhergradiger LV-Dysfunktion.

  • Praktisch keine Bedeutung mehr bei komplexen ventrikulären Arrhythmien.

  • Im Verlauf Kontrolle von PQ-, QRS- u. QT-Dauer. Bei QT-Verlängerung > 125 % od. QRS-Verbreiterung > 125 % gegenüber dem Ausgangswert absetzen.

  • Kumulation bei Nieren- u. Leberinsuff.

  • Vorsicht bei Schenkelblock.

  • Mischung nur mit Glukose 5 %, bei NaCl 0,9 % erfolgt Ausfüllung.

Betablocker

In therap. Konz. keine eigene antiarrhythmische Wirkung. Haupteffekt: Suppression der Betablocker:als Antiarrhythmikumkatecholamininduzierten elektrophysiologischen Veränderungen. Unterschiede zwischen den Substanzen in Pharmakokinetik, Lipophilie, Kardioselektivität, ISA (11.3.3) u. einer chinidinartigen Membraneigenschaft.
Wirkmechanismus
Betasympatholyse → neg. Chronotropie (HF ↓), neg. Dromotropie (Erregungsleitung ↓), neg. Inotropie (Kontraktilität ↓), O2- u. Substratverbrauch ↓, antihypertensive Wirkung, lokalanästhetischer Effekt, kalziumantagonistische Wirkung, antiarrhythmische Wirkung (Membraneffekt, „chinidinartig“ → Refraktärzeitverlängerung). Sinusfrequenz ↓, PQ-Zeit ↑, AH-Zeit ↑, HV-Zeit n, QRS-Dauer n, QTc-Intervall n bis ↓.
  • Therap. Wertigkeit: atrial +, AV-Knoten ++, akzessorische Bahn 0, ventrikulär (+).

  • Kinetik: gute Resorption, Bioverfügbarkeit 20–50 % (Propranolol) bzw. 40–50 % (Metoprolol), hoher First-Pass-Effekt, Eliminations-HWZ 3–6 h, nahezu vollständige hepatische Metabolisierung u. anschließende renale Ausscheidung. Esmolol: HWZ 9 Min.

Indikationen als Antiarrhythmikum
  • Hyperadrenerge Stimulation: Sinustachykardie, SVES, VES.

  • Hyperthyreose: Sinustachykardie, SVES, VHF, VES.

  • KHK: VES, Prophylaxe des Reinfarkts.

  • LGL-, WPW-Syndrom.

  • QT-Syndrom.

  • Arrhythmien beim MPS-Syndrom.

  • Arrhythmien durch Digitalisglykoside.

  • Alternative bei paroxysmalen SVT.

  • Alternative bei Vorhofflimmern/-flattern.

  • Komb.-Partner von Lidocain, Amiodaron.

Kontraindikationen, Interaktionen, Nebenwirkungen
Dosierung
I. v. Tab. 11.19, p. o. 11.3.3.

Tipps & Tricks

  • Zur Akutther. betablockerbedürftiger Rhythmusstörungen auf der Intensivstation ist Esmolol Mittel 1. Wahl.

  • Trotz belegtem antiarrhythmischem Wert werden einfache od. komplexe ventrikuläre Arrhythmien nicht messbar beeinflusst.

  • Dosisreduktion bei Nieren- u./od. Leberinsuff. (Atenolol).

  • In der Schwangerschaft β1-selektive Betablocker bevorzugen (Metoprolol, Atenolol).

  • Antidot: Atropin, Orciprenalin. Bei Hypotonie Adrenalin; bei ausgeprägten kardialen NW Glukagon, β1-Sympathikomimetika; bei Atemwegsobstruktion Aminophyllin, β 2-Sympathikomimetikum.

Sotalol

Wirkmechanismus
Klasse-III-Antiarrhythmikum mit gleichzeitiger β1- u. β2-Blockierung wie bei Klasse-II-Antiarrhythmika. SotalolHemmung der Repolarisation wie bei Amiodaron (11.6.10). Bes. wirksam am ischämischen Myokard.
Sinusfrequenz ↓, PQ-Zeit ↑, AH-Zeit ↑, HV-Zeit ↑, QRS-Dauer n, QTc-Intervall n bis ↑.
  • Therap. Wertigkeit: atrial ++, AV-Knoten ++, akzessorische Bahn ++, ventrikulär +++.

  • Kinetik: sehr gute Resorption, Bioverfügbarkeit 90 %. Eliminations-HWZ 10 h, therap. Plasmaspiegel 1–4 μg/ml, renale Ausscheidung (75–90 %), kein aktiver Metabolit.

Indikation
Paroxysmale SVT, Vorhofflimmern/-flattern, Präexzitationssy., VES, VT.
  • !

    Alternative zur Amiodaron-Ther., aber auf atrialem Niveau weniger wirksam.

Kontraindikationen
Wie bei Klasse-II-Antiarrhythmika. Außerdem alle Formen der QT-Verlängerung (angeborenes od. erworbenes QT-Sy. 7.9.3). Allergie gegen Sotalol od. Sulfonamide. Hypokaliämie, Hypomagnesiämie.
Nebenwirkungen
Wie bei Klasse-II-Antiarrhythmika. Zusätzlich ventrikuläre Tachyarrhythmien durch QT-Verlängerung (Torsade-de-pointes-Tachykardien), Allergie.
Interaktionen
Wie bei Klasse-II-Antiarrhythmika. Antiarrhythmika der Klassen IA, IC, II, IV verstärken die Leitungsblockierung.
Dosierung
Z. B. Sotalex®, -mite, Darob®, -mite. 1 Amp. à 40 mg, 1 Tbl. à 160 mg bzw. 80 mg (mite).
  • I. v.: Initialdosis 20 mg (= ½ Amp.) über 5 Min., EKG-Monitor! Wdh. nach 20 Min. (erneut 20 mg i. v. mit 1 mg/Min.!). Max. 1,5 mg/kg KG (bei 70 kg 2,5 Amp.).

  • P. o.: 3 × 80–160 mg/d.

Tipps & Tricks

  • Vorsicht bei relevanter LVH, bei LV-Dysfunktion u. nach MI.

  • Bei Hypokaliämie Gefahr von Torsade-de-pointes-Tachykardien.

  • Schlecht steuerbar wegen langer HWZ, die v. a. von der Nierenfunktion abhängt.

  • Bei Komb. mit anderen Antiarrhythmika (IA, IC) engmaschige klinische u. EKG-Kontrollen, wegen der leitungsverzögernden Eigenschaft → höhergradige AV-Leitungsstörungen möglich.

  • Der Einsatz von Sotalol muss wie bei jedem Antiarrhythmikum kritisch erfolgen. Proarrhythmien treten in bis zu 10 %, Torsade-de-pointes-Tachykardien in 2,5 % auf! Risiko der Proarrhythmie bei Überdosierung mit Bradykardie, Niereninsuff., E‘lytstörung (K+ ↓, Mg2+ ↓), QT-Verlängerung, strukturellen Herzerkr.

  • Nur noch selten bei ventrikulären Arrhythmien eingesetzt, zunehmende Zurückhaltung auch bei supraventrikulären Arrhythmien, inklusive VHF (NW-Rate in der Vergangenheit wohl unterschätzt).

Amiodaron

Wirkmechanismus
Klasse-III-Antiarrhythmikum mit nicht kompetitiver Alpha- u. Betarezeptorenblockade. Intervalle der AV-Leitung (AH-Amiodaron u. HV-Intervall) u. effektive Refraktärperioden von Atrium, AV-Knoten u. Ventrikel nehmen zu. Sinusknotendepression.
Sinusfrequenz ↓, PQ-Zeit ↑, AH-Zeit ↑, HV-Zeit ↑, QRS-Dauer n bis ↑, QTc-Intervall ↑.
  • Therap. Wertigkeit: atrial +++, AV-Knoten ++, akzessorische Bahn +++, ventrikulär +++.

  • Kinetik: enterale Resorption zu 50 %, Bioverfügbarkeit 50 % (schwankt individuell sehr stark), hohe Plasmaeiweißbindung, hohe Fettlöslichkeit, Eliminations-HWZ bei Dauerther. 1–3 Mon., Wirkungseintritt nach 4–6 Tagen, therap. Plasmaspiegel 0,5–3 mg/l (0,8–4,7 μmol/l). Bestimmung erst nach 4–6 Mon. sinnvoll. Metabolisierung in der Leber zu aktiven Metaboliten in 90 %, enterohepatischer Kreislauf, renale Elimination in 10 %.

Indikation
  • Akutther.: Mittel 1. Wahl bei therapierefraktärem (trotz Defibrillation u. Adrenalingabe) Kammerflimmern od. pulsloser VT, Mittel 1. Wahl bei hämodynamisch stabiler VT, therapierefraktären supraventrikulären Tachyarrhythmien u. markanter systol. LV-Dysfunktion.

  • Dauerther.: therapieresistente supraventrikuläre u. ventrikuläre Arrhythmien. Trotz erheblicher (v. a.) extrakardialer NW u. nicht kalkulierbarer Pharmakokinetik bei markanter systol. LV-Dysfunktion (EF < 35 %) Mittel der Wahl.

  • !

    Amiodaron ist nach wie vor ein Reserveantiarrhythmikum. Nach Studiendaten (BASIS, CAMIAT, EMIAT, AVID) ist eine geringere Gefährdung durch einen plötzlichen Herztod nach akutem MI zu erwarten. Sorgfältig überwachte zusätzliche Betablockerther. (z. B. Metoprolol) scheint Effizienz des Amiodarons nach MI zu erhöhen.

Kontraindikationen
  • Kardial: Sinusknotensy., AV-Block II° u. III°.

  • Extrakardial: Schilddrüsenerkr., insbes. latente od. manifeste Hyperthyreose u. Schilddrüsenkarzinom. Lungenerkr., Jodallergie, Frauen im gebärfähigen Alter, Schwangerschaft, gleichzeitige Behandlung mit MAO-Hemmern.

  • !

    Keine Amiodaron-Ther. bei ungeklärter Schilddrüsenfunktion. Amiodaron enthält sehr viel Jod (1 Amp. 56 mg organisch gebundenes Jod, 1 Tbl. 74 mg Jod) → Hyperthyreose!

Nebenwirkungen
Schwere NW in 10 % aller Behandlungsfälle!
  • Kardial: alle bradykarden Rhythmusformen, Torsade-de-pointes-Tachykardien, Hypotonie.

  • Extrakardial: Hyper-, Hypothyreose, Lungenfibrose, Hornhautablagerungen (reversibel in > 6 Mon.), Photosensibilisierung (Hyperpigmentierung, Erythema nodosum, Sonnenbrandneigung), gastrointestinale Störungen (cholestatische Hepatose, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation), ZNS-Störungen (Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Albträume, Tremor, Ataxie, periphere Neuropathie, Muskelschwäche).

Interaktionen
Wirkungsverstärkung von Digoxin, Flecainid, Phenytoin, Kumarin, Betablockern, Ciclosporin u. Kalziumantagonisten. Unter Simvastatin erhöhtes Risiko für Myopathien/Rhabdomyolyse. Bei i. v. Gabe nicht mit anderen Medikamenten mischen; nur in Glukose 5 %! Venenreizung bei i. v. Gabe (besser: ZVK).
Dosierung
Z. B. Cordarex® Amp. à 3 ml (= 150 mg), Tbl. à 200 mg.
  • I. v.:

    • Initialdosis: 5 mg/kg KG als Kurzinfusion über 3 Min., Wdh. nach frühestens 15 Min., od. 300 mg (2 Amp. à 150 mg) in 250 ml Glukose 5 % über > 20 Min.

    • Erhaltungsdosis: 10–20 mg/kg KG über 24 h (bei 70 kg 700–1.400 mg/d). 4 Amp. à 150 mg in 500 ml Glukose 5 %, Infusionsgeschwindigkeit 24 ml/h über 24 h.

  • P. o.:

    • Sättigungsdosis: 600–1.000 mg/d über 1–2 (3) Wo. bis zur Gesamtdosis von ca. 13 g Amiodaron.

    • Erhaltungsdosis: 1 × 200–400 mg/d.

Tipps & Tricks

  • Vor Ther.: Schilddrüsen-, Lungenfunktion (Diffusionskapazität), augenärztliches Konsil, Pat. informieren.

  • Low-T3-High-T4-Sy. typisch: T3 niedrig, T4 u. rT3 hoch. Klassische Low-T3-Sy. (das z. B. bei schweren Allgemeinerkr. auftritt): erniedrigtes T3 u. niedrig normales bzw. erniedrigtes T4 (Low-T3-Low-T4-Sy.). Diese Laborkonstellation nicht mit Veränderungen unter Amiodaron (hohes T4) verwechseln.

  • Wegen extrem langer HWZ schlechte Steuerbarkeit. Rückbildung der NW nur sehr langsam nach Dosisreduktion od. Absetzen.

  • Potenter Lichtschutz bei Aufenthalt in der Sonne erforderlich.

  • Bei dekompensierter Schilddrüsenfunktion, peripherer Neuropathie od. Verschlechterung der Lufu absetzen.

  • Eine Hyperthyreose unter Amiodaron muss in fachendokrinologische Betreuung!

  • Beschleunigte Elimination durch Cholestyramin (Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs).

  • Vorsicht bei Komb. mit Klasse-IA-, -IC-, -II-, -IV-Antiarrhythmika (Leitungsblockierungen).

  • Vorsicht bei Aufsättigung (tägliche EKG-Kontrolle: QT-Zeit!).

  • Kein Einsatz bei QT-Syndrom.

  • Keine Mischung mit anderen Medikamenten (nur in Glukose 5 % lösen).

  • Amiodaron-Plasmaspiegel nicht zum Wirkungsnachweis geeignet, Spiegel korreliert weder mit Verträglichkeit noch mit klinischer Wirksamkeit.

Dronedaron

Wirkmechanismus
  • Nichtjodierter Amiodaronabkömmling, keine Schilddrüsen-NW.

  • Blockade von Na+-, K+- Ca2+-Kanälen („multi channel blocker“), antiadrenerg wirksam (= elektrophysiologische Effekte aller 4-Vaughan-Williams-Klassen, streng genommen ein nichtklassifizierbares Antiarrhythmikum).

  • Kinetik: Bioverfügbarkeit 15 %, gute Resorption (70 %), First-Pass-Metabolismus, HWZ 25–30 h. Elimination < 10 % renal, > 80 % über Faeces, Metabolisierung über CYP3A4, deshalb sind zahlreiche Interaktionen möglich (10–30 % aktive Metaboliten).

Indikation
Rezidivprophylaxe nach Rhythmuskonversion bei nichtpermanentem VHF bei klinisch stabilen Erw., d. h. keine Herzinsuff. NYHA III od. IV. Kein Einsatz nur zur Frequenzreduktion bei permanentem od. persistierendem VHF.
Kontraindikationen
  • Bradykardie < 50/Min.

  • Herzinsuff. EF < 35 %.

  • Hämodynamisch instabile Pat., einschließlich Pat. mit Herzinsuff. NYHA III od. IV.

  • Entwicklung od. Verschlechterung einer Herzinsuff. unter Ther.: Ther.-Abbruch.

  • Überempfindlichkeit.

  • AV-Block, Sinusknotensy., QT-Verlängerung.

  • Schwere Leber- u. Nierenfunktionsstörung.

  • Schwangerschaft, Stillzeit.

Nebenwirkungen
  • Herzinsuff.,

  • Sinusbradykardie, AV-Block,

  • gastrointestinale Symptome,

  • Leberwerterhöhung, selten akutes Leberversagen (dennoch Leberwertkontrollen unter Ther.!),

  • Hornhautablagerungen (Rückbildung 6–12 Mon. nach Absetzen),

  • Geschmacksstörung,

  • Allergie.

Interaktionen
Gleichzeitige Einnahme von CYP3A4-Substraten (Ketoconazol, Itraconazol, Fluconazol, Clarithromycin, Ciclosporin, Ritonavir, Phenothiazine, trizykl. Antidepressiva, Grapefruitsaft): Dronedaronwirkung ↑.
Dosierung
Multaq®, Tbl. à 400 mg.
2 × 400 mg/d p. o.

Tipps & Tricks

Bei Pat. mit Herzinsuff. NYHA III–IV verschlechtert Dronedaron die Symptomatik, erhöht die Mortalität u. ist kontraindiziert!

  • INR bei antikoagulierten Pat. nach Initiierung von Dronedaron engmaschig überwachen.

  • Im Vergleich zu Amiodaron verhindert Dronedaron Rezidive eines VHF deutlich schlechter.

  • Gegenüber Placebo senkt Dronedaron die Rezidivrate von VHF. Keine Reduktion von Mortalität u. kardialer Ereignisrate.

  • Unter den NW dominieren Übelkeit, Durchfall u. Hautreaktionen. Häufig sind auch Bradykardie, QT-Verlängerung u. Krea-Anstieg. Gegenüber Amiodaron treten relevante NW insgesamt gleich häufig, Schilddrüsenfunktionsstörungen u. neurol. Symptome seltener u. Magen-Darm-Beschwerden häufiger auf. Eine bes. Häufung an Medikamenteninteraktionen ist zu erwarten.

  • Aufgrund der aktuellen Datenlage besteht keine Ind. für diese teure Amiodaronvariante (Reservemedikament mit Nischenind.).

Verapamil

Wirkmechanismus
Hemmung langsamer Aktionspotenziale, Verapamildie physiologisch im Sinus- u. AV-Knoten u. unter pathologischen Bedingungen im hypoxischen Myokard vorkommen → Suppression von Ektopien (Hemmung der Spontanentladungen von SM-Zellen) u. Tachyarrhythmien vom Reentry-Typ. Zunahme der AH- bei unveränderter HV-Zeit, Zunahme der effektiven Refraktärperiode des AV-Knotens bei unveränderter atrialer u. ventrikulärer Refraktärperiode. Beeinflussung (Depression) der sinuatrialen Strukturen beim Sinusknotensy., beim Gesunden nur gering ausgeprägt. Neg. Inotropie u. Vasodilatation (teils bedrohliche RR-Abfälle möglich). Sinusfrequenz n bis ↓, PQ-Zeit ↑, AH-Zeit ↑, HV-Zeit n, QRS-Dauer n, QTc-Intervall n.
  • Therap. Wertigkeit: atrial 0, AV-Knoten +++, akzessorische Bahn 0, ventrikulär 0.

  • Kinetik: gute Resorption, Bioverfügbarkeit sehr variabel 10–40 % (im Mittel um 20 %, bei Dauerther. bis 50 %), sehr hoher First-Pass-Effekt! Hohe Plasmaeiweißbindung, Eliminations-HWZ 4,5 h, bei Dauerther. bis 12 h, Metabolisierung nahezu vollständig hepatisch (95 %), sehr geringe renale Ausscheidung in unveränderter Form, aktiver Metabolit möglich.

Indikationen
Paroxysmale SVT (AV-junktionale Reentry-Tachykardien), Vorhofflimmern, -flattern (Ziel: Verminderung der Ventrikelfrequenz, atriale Arrhythmie selbst wird kaum beeinflusst).
Kontraindikationen, Nebenwirkungen, Interaktionen
Dosierung
Z. B. Isoptin® Amp. à 2 ml = 5 mg. Amp. à 20 ml = 50 mg. Tbl. à 40, 80, 120 od. 240 mg.
  • I. v.:

    • Akutther.: 1 Amp. (= 5 mg) über 3–5 Min. i. v. EKG-Monitor! Nach 10 Min. Wdh. möglich.

    • Erhaltungsdosis: 2 Amp. à 20 ml (= 100 mg) auf 50 ml NaCl. Perfusoreinstellung 2–5 ml/h (= 4–10 mg/h). Maximaldosis 5 ml/h (= 10 mg/h). Max. 50–150 mg/d.

  • P. o.: 3 × 40–80–120 mg/d.

Tipps & Tricks

  • Nur geringe Wirkung auf Sinustachykardie.

  • Dosisreduktion bei Leberinsuff.

  • Kein Einsatz bei WPW mit Vorhofflimmern/-flattern: Gefahr der schnellen antegraden Überleitung via akzessorische Bahn.

Diltiazem

Wirkmechanismus
Wie Verapamil. Wirkung auf AV-Knoten geringer ausgeprägt (AH-Zeit ↑, effektive Refraktärperiode des AV-Knotens ↑Diltiazem), geringere neg. Inotropie, ausgeprägtere Vasodilatation. Keine relevante Wirkung auf His-Purkinje-System u. Ventrikelmyokard. Sinusfrequenz n bis ↓, PQ-Zeit ↑, AH-Zeit ↑, HV-Zeit n, QRS-Dauer n, QTc-Intervall n.
  • Therap. Wertigkeit: atrial 0, AV-Knoten +++, akzessorische Bahn 0, ventrikulär 0.

  • Kinetik: gute Resorption, ausgeprägter First-Pass-Effekt, Bioverfügbarkeit 50 %. Hohe Plasmaeiweißbindung, Eliminations-HWZ 4–8 h, therap. Plasmaspiegel 0,1–0,4 μg/ml, Metabolisierung nahezu vollständig hepatisch (95 %), sehr geringe renale Ausscheidung in unveränderter Form, Elimination zu 60 % über Faeces, zu 40 % über Nieren, aktiver Metabolit.

Indikation
Wie Verapamil. Tachykarde Vorhofrhythmusstörungen mit schneller AV-Überleitung (AV-Knoten-Reentry-Tachykardie, Vorhoftachykardie mit Block, Vorhofflimmern, -flattern). Zusätzliche Ind. als Antianginosum u. Antihypertensivum (11.5).
Kontraindikationen, Interaktionen, Nebenwirkungen
Dosierung
Z. B. Dilzem®, -retard. Amp. à 5 ml = 25 mg. Tbl. à 60 mg (-retard 90/120/180 mg).
  • I. v.: Initialdosis 12,5–25 mg; Erhaltungsdosis Perfusor 100 mg/50 ml, Perfusoreinstellung: 6–30 ml/h, Tagesdosis 150–250 mg.

  • P. o.: 3 × 60–120 mg/d.

Tipps & Tricks

  • Dosisreduktion bei schwerwiegenden Störungen der Ventrikelfunktion.

  • Kein Einsatz beim WPW-Sy. mit kurzer Refraktärzeit des akzessorischen Bündels.

Adenosin

Wirkmechanismus
Neg. dromotrop am AV-Knoten (kurzfristige Blockierung der AV-nodalen Überleitung → Terminierung einer AV-nodalen AdenosinTachykardie, wenn AV-Knoten in Reentry mit einbezogen ist: Blockierung der antegrad leitenden langsamen Bahn), neg. chronotrop am Sinusknoten.
  • Therap. Wertigkeit: AV-Knoten +++.

  • Kinetik: nur i. v. Anwendung, dosisabhängie Wirkung mit Wirkmaximum nach 10–30 s. HWZ < 10 s. Metabolisierung durch Phosphorylierung in Erythrozyten od. Endothelzellen.

Indikationen
  • Paroxysmale AV-Reentry-Tachykardien unter Einbezug des AV-Knotens in Reentry-Kreis. Mittel der Wahl bei regelmäßigen SVT.

  • Adenosin zur Rhythmus-DD:

    • Bei SVT kann durch eine kurz dauernde AV-Blockierung die zugrunde liegende Arrhythmie identifiziert werden. Eine AV-Knoten-Reentry-Tachykardie wird terminiert, Vorhoftachykardie, -flattern od. -flimmern wird demaskiert.

    • Unterscheidung zwischen SVT mit Aberration u. VT (Ausnahme: atriale Tachyarrhythmien mit antegrader Leitung über akzessorische Bahn).

    • Zur Diagn. u. Verlaufskontrolle nach Ablation bei Präexzitationssyndrom.

Kontraindikationen
  • Absolute KI: AV-Block u. Sinusknotensy. (ohne antibradykarden Schutz durch SM), Vorhofflimmern/-flattern mit Präexzitation, Asthma bronchiale (Risiko des Bronchospasmus), QT-Verlängerung.

  • Rel. KI: dekompensierte Herzinsuff., instabile A. p., kürzlich durchgemachter MI, schwere Hypertonie, Schlafapnoe-Sy., Li-re-Shunt, bei gleichzeitiger Behandlung mit Dipyridamol. In der Schwangerschaft nur bei vitaler Indikation. Ungenügende Erfahrung bei Kindern.

Nebenwirkungen
Vorübergehend, Maximum nach 30 s, Verschwinden nach 1–2 Min., dosisabhängig!
  • Kardial: AV-nodaler Block (erwünscht), Bradykardien als Sinusbradykardie, kurzfristiger Sinusarrest (atropinrefraktär!).

  • Extrakardial: Wärmegefühl (Flush), thorakales Beklemmungsgefühl, Kopfschmerzen, Husten; selten: Bronchospasmus, Hypotonie.

  • Intoxikationen meist selbstlimitierend, da kurze HWZ. Antidot: Theophyllin. Atropin ohne Effekt!

Interaktionen
Dipyridamol (verstärkt Adenosinwirkung), Theophyllin u. andere Xanthinderivate (ausgeprägte Wirkungsabschwächung von Adenosin), Interaktion mit Medikamenten, die die AV-Überleitung beeinflussen (Betablocker, Verapamil, Digitalis).
Dosierung
Adrekar®, Injektionsflasche mit 2 ml (6 mg).
Initialdosis 3 mg (erfolgreich in 35 %), bei Nichtsistieren der Tachykardie nach 1–2 Min. weitere 6 mg (erfolgreich in 65 %), evtl. weitere Dosen (9, 12 mg) nach 1–2 Min. (erfolgreich in 80 bzw. 90 %).
  • !

    Anwendung nur unter intensivmedizinischen Bedingungen u. den Möglichkeiten der CPR; kontinuierliche EKG-Kontrolle!

  • !

    Wichtig für Wirkung: schnelle Injektion (2 s) in große Vene, nach jeder Dosis mit physiologischer NaCl-Lsg. nachspülen.

Tipps & Tricks

  • Kurzzeitige, reversible AV-Blockierung mit hoher Spezifität, kurzer Wirkdauer u. geringen NW.

  • Wiederauftreten der AV-Knoten-Tachykardie nach Adenosin häufiger als nach Verapamil.

  • Vorsicht bei Vorhofflimmern/-flattern u. WPW: nach Adenosin Blockierung der AV-Leitung u. ausschließlich schnelle Leitung über akzessorisches Bündel.

  • Kein klinisch bedeutsamer Effekt auf RR bei i. v. Bolusgabe.

  • Erhöhte kardiale Empfindlichkeit gegenüber Adenosin bei Herztransplantierten.

  • Antidot: Theophyllin, Atropin ohne Effekt!

Magnesium

Wirkmechanismus
Bei parenteraler Gabe sind SKEZ, AV-Überleitungszeit u. Refraktärzeit des AV-Knotens gering verlängert. QRS-Dauer Magnesiumkann evtl. zunehmen. Effekte gleichen den Wirkungen von Verapamil („physiologischer Ca2+-Antagonist“).
Weitere kardiale Effekte: Abnahme der Häufigkeit des frühen ischämiebedingten Kammerflimmerns, Verhinderung von Reperfusionsarrhythmien, Verminderung ventrikulärer Arrhythmien beim akuten MI u. digitalogener Arrhythmien.
Indikationen
  • Mittel der Wahl bei Torsade-de-pointes-Tachykardien, v. a. unter Antiarrhythmikather. mit QT-Verlängerung.

  • Ventrikuläre Tachyarrhythmien bei Mg2+-Mangel u. bei Digitalisüberdosierung/-intoxikation.

  • Multifokale atriale Tachykardie.

  • Weitere Einsatzgebiete, bei denen ein therap. Wert möglich, jedoch wissenschaftlich nicht ausreichend gesichert ist:

    • Ventrikuläre Tachyarrhythmien beim transmuralen MI.

    • Ventrikuläre Tachyarrhythmien bei Antiarrhythmikather. (ohne Torsade-de-pointes-Tachykardie).

  • VHF mit nachgewiesener Hypomagnesiämie.

Kontraindikationen
Myasthenia gravis.
Nebenwirkungen
AV-Leitungsstörungen, Sinusbradykardie, periphere Vasodilatation.
Interaktionen
Wirkungsabschwächung durch i. v. Kalziumgabe.
Dosierung
Z. B. Magnesium Verla® (Magnesiumhydrogenaspartat) Kautbl. od. Magnesium Verla N® Btl. = 121,5 mg Mg2+ = 5 mmol. Magnorbin® (Magnesiumascorbat) Amp. à 5 ml 10-prozentig (= 0,5 g) = 32,5 mg Mg2+ = 1,34 mmol Mg2+. Amp. à 5 ml 20-prozentig (= 1,0 g) = 65,0 mg Mg2+ = 2,68 mmol Mg2+.
  • I. v.: bei Torsade-de-pointes-Tachykardien. Bolus 2 g in 1–5 Min.; weiterer Bolus von 2 g nach 5–15 Min.; anschließend Perfusorther. 2–20 mg/Min. Alternativ Perfusorther. mit 50 mg/Min. über 2 h = 6 g/2 h.

  • P. o.: bei Mangelzuständen initial 3 × 300 mg/d, Erhaltungsdosis 1 × 300 mg/d.

Tipps & Tricks

  • Beeinflussung von Arrhythmien durch Mg2+ ist kein Beweis, dass Mg2+-Mangel Ursache der Arrhythmien ist!

  • Chron. intrazellulärer Mg2+-Mangel ist bei normalen Plasmaspiegeln nicht ausgeschlossen (gleiche Problematik wie bei K+).

  • Magnesiumaspartat bevorzugen (günstigere Bioverfügbarkeit u. Verträglichkeit).

  • Mg2+-Mangelzustände: einseitige Ernährung (parenterale Ernährung, Alkoholismus), verminderte Resorption (chron. Diarrhö), vermehrter Bedarf (Sport, Schwangerschaft), vermehrte Ausscheidung (Diuretika, Cisplatin, Ciclosporin A, Aminoglykoside, polyurische Zustände).

  • Antidot: Kalzium i. v.

Atropin, Ipratropiumbromid

Wirkmechanismus
Parasympathikolytikum (Vagolytikum), kompetitiver Antagonist Atropindes Acetylcholins mit Überwiegen des IpratropiumbromidSympathikotonus: Sinusfrequenz ↑, AV-Leitung gefördert, His-Purkinje-System wird nicht beeinflusst. Extrakardiale Wirkungen: Gefäßerweiterung, Hemmung von Speichel- u. Magensaftsekretion, Magenmotilität, Spasmolyse, Harnblasenatonie, Bronchospasmolyse, Hemmung der bronchialen Sekretion, Pupillenerweiterung, Augeninnendruck ↑, zentralnervöse Erregung. Ipratropiumbromid (quartäre Ammoniumverbindung) besitzt keine ZNS-Gängigkeit u. damit keine zentralnervöse NW.
  • Therap. Wertigkeit: Sinusknoten +++, AV-Leitung ++.

  • Kinetik: Wirkungseintritt nach i. v. Gabe innerhalb von 30 s, Wirkmaximum nach 3–5 Min., Wirkdauer 30–120 Min. Ipratropiumbromid wird zu 30 % resorbiert, max. Plasmakonz. nach 2–5 h, zu 50–70 % metabolisiert, ca. 25 % (bei Atropin 50 %) renal eliminiert. Eliminations-HWZ 3–4 h. Wirkdauer 2–4 h.

Indikationen
Vagal bedingte Sinusbradykardien (Sinusbradykardien, -arrest), AV-Leitungsstörungen. HWI mit Sinusbradykardien/AV-Leitungsstörungen zur Behebung transienter Bradyarrhythmien.
  • !

    Bei VWI u. Bradyarrhythmien Atropin meist ineffektiv (schwerwiegende, anhaltende Leitungsstörungen durch strukturelle Läsionen).

Kontraindikationen
Bei bedrohlicher Rhythmusstörung keine absolute KI. KI für orale Dauerther.: Glaukom, Prostatahypertrophie, Stenosen des Magen-Darm-Trakts, Frühschwangerschaft. Vorsicht bei AV-Blockierungen II° Typ Mobitz: hier häufig infranodale Leitungsblockierung. Bei Steigerung der Sinusfrequenz durch Atropin droht Zunahme der AV-Blockierung mit kritischer Bradykardie der Kammern → kein Atropin bei AV-Leitungsstörungen, die nicht sicher vagal induziert sind!
Nebenwirkungen
  • Kardial: SVT u. VT, selten Kammerflimmern.

  • Extrakardial: Mundtrockenheit, Obstipation, Sehstörungen, Miktionsstörungen, Glaukomanfall, Hitzegefühl, zentralnervöse Erregung, Halluzinationen, Fieber.

Interaktionen
Wirkungsverstärkung aller anticholinerg wirkenden Medikamente: Antihistaminika, Chinidin, trizyklische Antidepressiva, Antiparkinsonmittel.
Dosierung
Atropinsulfat, 1 Amp. à 1 ml = 0,5 mg. Z. B. Itrop® (Ipratropiumbromid), Tbl. = 10 mg.
  • I. v.: AtropinsulfatInitial 1–2 Amp. (0,5–1,0 mg) i. v., Wdh. nach 3–5 Min.

  • P. o.: 2–3 × 1–2 Tbl./d.

  • !

    Bei Gabe von 0,04 mg/kg KG i. v. vollständige Blockade aller Vagusaktivitäten des Herzens (2 mg bei 50 kg KG).

  • !

    Antidot bei Überdosierung od. Intoxikation: Parasympathikomimetika (Physostigmin 0,01–0,05 mg/kg KG langsam i. v.) od. Sympathikomimetikum (11.1.2).

Tipps & Tricks

  • Ungeeignet zur Langzeitther. bradykarder Herzrhythmusstörungen (kurze Wirkdauer, gravierende extrakardiale NW); gilt auch für Ipratropiumbromid.

  • Ansprechen („Wirkstärke“) individuell außerordentlich unterschiedlich.

  • Bei i. v. Gabe ist eine initiale Bradykardie über wenige Minuten möglich. Kurze Bradykardie v. a. nach niedriger Dosis (0,4–0,6 mg), in hoher Dosis HF-Zunahme in Abhängigkeit vom Vagotonus.

  • Keine routinemäßige Gabe bei CPR mit Asystolie od. PEA.

Orciprenalin

Wirkmechanismus
Betasympathikomimetikum (β1 u. β2), Wirk-HWZ 1,5 h. Impulsbildung des Sinusknotens ↑, OrciprenalinErregungsleitung in Vorhof, AV-Knoten u. His-Purkinje-System ↑, Erregbarkeit heterotoper Automatiezentren ↑, pos. inotrop, myokardialer O2-Verbrauch ↑.
Indikation
In Ausnahmefällen (off-label) Überbrückung des Intervalls bis zur elektrischen SM-Ther. bei akuten, symptomatischen Erregungsleitungs- u. Reizbildungsstörungen (partieller od. totaler AV-Block, Sinusbradykardie, zur Akzeleration primärer, sek.r od. tertiärer Ersatzzentren). Antidot bei Intoxikation mit Betablocker. Alternativ Isoprenalin (Aludrin®).
  • !

    Orale Dauerther. ist obsolet!

Kontraindikationen
HOCM, Asthma bronchiale.
Nebenwirkungen
  • V. a. bei KHK ist mit unerwünschten NW zu rechnen (Ischämie, arrhythmogene Effekte).

  • Kardial: alle Formen der Extrasystolie, Tachyarrhythmien bis Kammerflimmern.

  • Extrakardial: RR-Abfall, Unruhe, Tremor, Kopfschmerz, Psychosy., Parästhesien, Übelkeit, Mundtrockenheit.

Interaktionen
Wirkungsabschwächung von Antidiabetika.
Dosierung
Z. B. Alupent® 1 Amp. à 1 ml = 0,5 mg. 1 Amp. à 10 ml = 5 mg.
  • I. v.: 1 Amp. à 0,5 mg in 10 ml 0,9-prozentiger NaCl-Lsg., Gabe von 2,5–5–10 ml, ggf. wiederholen.

  • Perfusor: 1 Amp. à 5 mg (10 ml) auf 50 ml 0,9-prozentige NaCl-Lsg., Perfusoreinstellung 6–18 ml/h (10–30 μg/Min.), Dosis nach erzielter Frequenz.

  • Auch s. c. od. i. m. Gabe möglich, z. B. ½–1 Amp. à 0,5 mg.

Antidot bei Überdosierung: Betablocker.

Antikoagulanzien

Heparin (unfraktioniert)

Wirkmechanismus
Aktiviert Antithrombin III (Heparin:unfraktioniertAT III), das die AntikoagulanzienUmsetzung von Prothrombin zu Thrombin (Anti-Faktor-Xa-Aktivität) sowie von Fibrinogen zuAntithrombin III Fibrin hemmt. Außerdem werden die Faktoren V, IX, XI u. XII gehemmt.
Pharmakokinetik: HWZ 1–2,5 h.
Indikationen
Kardiologische Indikationen
  • Nach Klappenersatz-OP vor Einleitung einer Kumarinther.: i. v., high dose.

  • Ausgedehnter VWI mit Aneurysma: geringere Inzidenz von Herzwandthromben i. v., high dose.

  • MI-Lyse: bei t-PA Heparin i. v., high dose parallel geben; bei Streptokinase nach Abschluss der Lyse. Bei Urokinase unklar, parallel zur Lyse wahrscheinlich am günstigsten.

  • Antikoagulation bei schwangeren Kunstklappenträgerinnen (s. c., high dose).

  • Zu Beginn einer Kumarinther. überlappend, um „Marcumar®-Nekrosen“ zu vermeiden.

  • Vor u. nach Kardioversion eines VHF.

  • Apoplex u. VHF: bei Marcumar-Nekroseechokardiografisch nachgewiesenen Vorhofthromben (7.7.6), deutlicher Ventrikelhypertrophie, sehr großem LA, MS.

  • Kunstklappenträger (4.21).

Indikation mit Vorbehalt
Eine Heparinisierung ist allgemein üblich, der Nutzen aber nicht erwiesen.
  • MI ohne Lysether.: statistisch geringer Nutzen, vermutlich nicht höher als ASS allein.

  • Instabile A. p.: senkt Infarktinzidenz, allerdings nicht besser als ASS. Komb.-Ther. (Heparin u. ASS) steigert Blutungsinzidenz. Bei Heparingabe ohne ASS nach dem Absetzen Zunahme der A. p. möglich.

  • Nach PCI-Ther. nach Maßgabe des Operateurs.

Kontraindikationen
  • Erhöhte Blutungsbereitschaft:

    • schwere Thrombozytopenie,

    • hämorrhagische Diathese (außer Verbrauchskoagulopathie),

    • schwere Leber-, Niereninsuff.,

  • unkontrollierte Hypertonie,

  • floride Endokarditis,

  • diabetische Retinopathie mit Fundusblutungen,

  • ZNS-Trauma od. -OP,

  • Aktive Blutungen, Trauma, OP od. Interventionen mit erhöhter Blutungsgefahr.

Nebenwirkungen
Blutungen, Haarausfall, bei langfristiger Gabe Osteoporose, selten Hepatitis, häufig geringer reversibler Transaminasenanstieg, Priapismus. Bei Niereninsuff. Dosis reduzieren.

Heparininduzierte Thrombopenie (HIT)

  • Typ I: Thrombopenie:heparininduzierteHeparin:ThrombopenieIn 10–25 % 1–4 Tage nach Ther.-Beginn, mäßige Thrombopenie, selten < 100.000/μl, nicht immunologisch vermittelt, keine KO, kein Absetzen des Heparins erforderlich, spontane Normalisierung, reversibel.

  • Typ II: In 0,1–3 %, AK-vermittelt. Beginn nach ca. 5–20 Tagen, nach zurückliegender Heparinexposition eher. Plötzlich, ausgeprägt, oft von venöser od. art. Thrombenbildung begleitet („white clot White clot syndromesyndrome“). Thrombo-Abfall > 50 % des Ausgangswerts, oft um 40–60.000/μl, AK-Nachweis möglich. Heparin sofort absetzen, Normalisierung nach 7–10 Tagen. Weitere Antikoagulation dringend erforderlich, auf Orgaran® umstellen. Alternativ Hirudin i. v. (deutlich teurer; problematisch bei Niereninsuff.).

Interaktionen
Wirkungsabschwächung von Dobutamin, Dopexamin, Nitraten, t-PA; kein gemeinsamer venöser Zugang! Heparin schwächt Wirkung von Glyzeroltrinitrat ab.
Dosierung
Z. B. Liquemin N® (Heparin-Natrium vom Schwein) 5.000/7.500 IE (0,5/0,375 ml) Amp. od. Fertigspritze. Z. B. Liquemin N® Amp. à 5 ml (= 25.000 IE), Perfusor: z. B. 10.000 IE/50 ml (1 ml = 200 IE).
  • I. v. high dose: initial 5.000–10.000 IE i. v., dann je nach Körpermasse u. Nierenfunktion 600–2.000 IE/h. Perfusor 3–10 ml/h (meist ca. 5 ml/h). Dosis nach PTT anpassen. Ziel: ca. 1,5–2,5-facher oberer Normbereich der PTT.

  • I. v. low dose: ca. 400 IE/h i. v.: Perfusor 2 ml/h.

  • S. c. low dose: 2 × 7.500 IE s. c.

  • S. c. high dose: 3 × 10.000 IE s. c., Dosisanpassung nach PTT.

Therapie der Heparinüberdosierung

  • Überdosierung (Heparin:Überdosierungz. B. falsche Infusionsgeschwindigkeit) bei nicht bes. blutungsgefährdeten Pat. od. nur geringer Blutung: zunächst keine Ther., Pat. überwachen (Wirkdauer < 3 h).

  • Bei gefährdeten Pat. (z. B. aktive Colitis ulcerosa), schwerer Blutung od. nicht aufschiebbaren Eingriffen: z. B. Protamin (Protamin 1.000 Roche® Amp. à 5 ml). 1 ml antagonisiert 1.000 IE Heparin. 1 Amp. in 100 ml NaCl 0,9 % als Kurzinfusion (genügt meist), anschließend Gerinnungskontrolle, ggf. wiederholen.

Tipps & Tricks

  • Immer BB 1 Wo. nach Beginn der Heparinther.: Thrombopenie?

  • Überdosierung von Protamin vermeiden, wirkt selbst gerinnungshemmend.

  • In Studien ist UFH NMH teilweise unterlegen. Ursache ist vermutlich oft die falsche Dos.: V. a. anfangs 2×/d PTT kontrollieren.

Niedermolekulare Heparine

Wirkmechanismus
Wirkt neben der Aktivierung von AT III direkt über die Hemmung von Faktor X. Gerinnungshemmende Heparin:niedermolekularesWirkung in den Standardgerinnungstests schlecht erfasst, PTT erst bei hoher Dos. verlängert. Der korrektere Anti-Faktor-Xa-Test steht selten zur Verfügung. NMH werden weniger als UFH von Proteinen gebunden (z. B. Plättchenfaktor 4), daher ist ihre Wirkung zuverlässiger, die Bioverfügbarkeit höher, ihre HWZ etwa doppelt so lang, ca. 3–4 h. Die gerinnungshemmende Wirkung der NMH ist unterschiedlich, Studienresultate mit einem Präparat können nicht auf andere übertragen werden.
Indikationen
Je nach Ind. unterschiedliche Dos.! Nicht alle Präparate sind für alle Ind. zugelassen.
  • Prophylaxe u. Ther. tiefer Beinvenenthrombosen,

  • instabile A. p.,

  • akuter MI,

  • Hämodialyse.

Nebenwirkungen
Entsprechen UFH (11.7.1), seltener HIT.
Dosierung
Renale Elimination, d. h. Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz. Zugelassen bei ACS ist derzeit nur Enoxaparin (Clexane®).
Enoxaparin (z. B. Clexane® 20/40, Clexane® multi): Amp. à 20/40 mg bzw. Flaschen à 5 ml (100 mg/ml). Bei instabiler A. p. Enoxaparinod. MI 2 × 1 mg/kg KG/d s. c., d. h. bei 75 kg 2 × 0,75 ml Clexane® multi. Zur Thromboseprophylaxe bei normalem Risiko 1 × 20 mg/d, bei hohem Risiko 1 × 40 mg/d. Zur Thrombosether.: wie bei KHK.

Tipps & Tricks

  • NMH werden nicht nach PTT dosiert (d. h. weniger Kontrollbedarf), PTT ist erst bei Überdosierung deutlich verlängert!

  • Bei ACS sind NMH dem UFH allenfalls gering überlegen (v. a. Enoxaparin; ESSENCE-Studie). Vorteile: einfache Applikation u. fehlende Notwendigkeit von Laborkontrollen.

Lepirudin

Wirkmechanismus
  • Rekombinantes Hirudin blockiert spezifisch ein Molekül Thrombin („direkter Thrombinhemmer“). Die Lepirudingerinnungshemmende Wirkung wird nicht von anderen Gerinnungsfaktoren beeinflusst (z. B. AT III, Plättchenfaktor 4) u. kann anhand der PTT gesteuert werden (besser, wenn verfügbar: Ecarin-Zeit). Lepirudin, ein gentechnisch hergestelltes Hirudin, vermindert bei instabiler A. p. Infarktinzidenz u. Letalität stärker als UFH. Blutungshäufigkeit höher als bei Heparin (1,2 % Transfusionsbedarf; OASIS-2-Studie). Nach Thrombolyse sind nach derzeitiger Datenlage Heparin u. Hirudin gleichwertig (TIMI 9B). Hirudin kann alternativ zu Heparin bei thrombembolischen Erkr. eingesetzt werden sowie als Alternative bei HIT Typ II.

  • Pharmakokinetik: Wirkbeginn sofort; HWZ ca. 1,3 h (zunehmend bei Niereninsuff., bei Dialysepflicht Wirkdauer mehrere Tage!); bei verminderter Krea-Clearance proportional abnehmende Elimination. Cave: verminderte Elimination bei Frauen u. im Alter trotz normalem Serum-Krea. Kein Antidot verfügbar!

Indikationen
HIT Typ II (11.7.1), thrombembolische Erkr.
Kontraindikationen
Schwangerschaft, Stillzeit (fehlende Erfahrungen), (prä-)terminale Niereninsuff., Z. n. kürzlicher OP, Organpunktion, Schlaganfall, gastrointestinale Blutung bzw. drohende Blutung (z. B. Ulkusleiden, Ösophagusvarizen), bakterielle Endokarditis, unkontrollierter art. Hypertonus.
Nebenwirkungen
Blutungen (in ca. 10 % schwere Blutung), allergische Reaktionen, selten Fieber. Blutungs-KO entsprechen etwa denen unter Heparin, allerdings musste eine Studie wegen vermehrter intrazerebraler Blutungen abgebrochen werden (HIT-III).
Interaktionen
Erhöhtes Blutungsrisiko bei Komb. mit Vit.-K-Antagonisten od. Fibrinolytika, Komb. mit ASS od. Clopidogrel möglich.
Dosierung
Lepirudin (z. B. Refludan®): Flaschen mit 50 mg Pulver, in NaCl 0,9 % od. aqua ad injectabila lösen. Perfusor: z. B. Lepuridin100 mg/50 ml (1 ml = 2 mg).
  • Initial: Bei normaler Nierenfunktion 0,4 mg/kg KG i. v. (bei 75 kg KG 15 ml aus Perfusor mit 100 mg/50 ml), bei eingeschränkter Nierenfunktion 0,2 mg/kg KG.

  • Erhaltung: Bei normaler Nierenfunktion zunächst 0,15 mg/kg KG/h i. v., nach PTT anpassen (Ziel: 1,5–3-Faches der oberen Norm; tägliche Kontrolle). Eingeschränkte Nierenfunktion: Krea-Clearance 45–50 ml/Min. → 50 %, 30–44 ml/Min. → 30 %, 15–29 ml/Min. → 15 % (ungefähre Dos. Tab. 11.20). Bei Krea-Clearance < 15 ml/Min. nicht anwenden!

  • Dos. muss v. a. bei erhöhtem Krea nach Krea-Clearance erfolgen. Zu den Richtwerten des Serum-Krea, wenn Bestimmung der Krea-Clearance nicht möglich ist Tab. 11.20.

Tipps & Tricks

  • Bei Hirudinüberdosierung kein Antidot verfügbar. Fraglich beschleunigte Ausscheidung durch Hämofiltration bzw. -diafiltration über „High-flux“-Membranen.

  • Anwendung bei fortgeschrittener Niereninsuff. möglichst vermeiden, da hohes Blutungsrisiko bei langer Wirkdauer u. fehlendem Antidot.

  • Hirudin ist wesentlich teurer als UFH.

Danaparoid-Natrium

Wirkmechanismus
Heparinoid: Mischung aus niedermolekularen sulfatierten Glycosaminoglykanen (tierische Darmmukosa) mit Hemmung des aktivierten Faktors X (Anti-Xa-Wirkung).
Indikationen
  • Antikoagulation bei HIT Typ II, wenn Hirudin nicht angewendet werden kann; max. über 14 Tage.

  • Heparinunverträglichkeit.

  • Zur Anwendung bei den anderen Ind. der Heparine liegen nur geringe Erfahrungen mit kleinen Fallzahlen vor.

Kontraindikationen
  • Kreuzreaktion der HIT-II-AK auch gegen das Heparinoid in max. 12 %.

  • In der Schwangerschaft nicht empfohlen. Kein Inhibitor od. Antidot bekannt. Bei Intoxikation evtl. Dialyse, möglichst schnelle Umstellung auf orale Antikoagulation.

Nebenwirkungen
Toxische Wirkungen wie Kollaps, Tachykardie, Krämpfe, Schweißausbruch, Kopfschmerzen.
Dosierung
Orgaran®, Amp. (0,6 ml à 750 IE, Anti-Faktor Xa = 1.250 IE/ml); s. c. u. i. v.
  • Low Dose (s. c.): KG < 90 kg 1 Amp. à 750 IE/12 h, KG > 90 kg 1 Amp. à 750 IE/8 h (einzige zugelassene Dos.).

  • High Dose (s. c.): 2 × 1.500 IE/d (< 50 kg) bis 3 × 1.500 IE/d s. c. (> 90 kg)!

  • High Dose (i. v.): kontinuierliche Gabe mit initialem Bolus von 1.250 IE i. v. (< 50 kg) bzw. 2.500 IE (55–90 kg) bzw. 3.750 IE (> 90 kg), danach für 4 h 400 IE/h, danach für 4–8 h 300 IE/h, anschließend fortlaufend mit 200 IE/h (Perfusor mit 7.500 IE [10 Amp. à 750 IE] auf 50 ml NaCl 0,9 % mit 2,7 ml/h bzw. 2 ml/h bzw. 1,3 ml/h).

  • Hämodialyse (i. v.): jeden 2. Tag, beginnend mit 2.500 IE (< 55 kg) bzw. 3.250 IE (> 55 kg) 1. u. 2. Dialyse, dann Bolus von 2.000–3.000 IE

  • Monitoring i. d. R. nicht notwendig, Ausnahme Niereninsuffizienz. Evtl. Messung der Anti-Xa-Aktivitat: Zielwerte < 0,4 U/ml bei Low-Dose- bzw. 0,5–0,8 U/ml bei High-Dose-Ther.

Bivalirudin

Wirkmechanismus
Synthetisches Hirudinanalogon. Wirkt antikoagulatorisch durch direkte Hemmung von löslichem u. gerinnselgebundenem Thrombin („direkter Thrombinhemmer“). Thrombinhemmung resultiert auch in einer zusätzlichen TAH. Komb. mit Gp-IIb/IIIa-Rezeptorantagonist möglich. Gerinnungsmonitoring meist nicht erforderlich (im Bedarfsfall PTT od. aktivierte Gerinnungszeit ACT bestimmen).
Indikationen
  • Antikoagulation bei PCI,

  • ACS (instabile A. p., NSTEMI),

  • Antikoagulation bei HIT II (off-label in Deutschland).

Kontraindikationen
Aktive Blutungen, Niereninsuff. (GFR < 30 ml/Min.), Gerinnungsstörungen, koronare Brachyther.
Nebenwirkungen
Blutungs-KO (weniger als unter Heparin!), gelegentlich Thrombozytopenien, INR-Erhöhung.
Dosierung
Angiox®, Durchstechflasche, 250 mg Pulver, nach Verdünnung 1 ml = 5 mg. I. v. Bolus u. i. v. Infusion.
  • Bei PCI: Bolus 0,75 mg/kg, dann Erhaltungsdosis 1,75 mg/kg/h für die Dauer des Eingriffs bis max. 4 h nach PCI.

  • Bei ACS: Bolus 0,1 mg/kg, Erhaltungsdosis 0,25 mg/kg/h, bei kons. Ther. Infusion bis 72 h. Falls PCI erforderlich wird, erneuter i. v. Bolus von 0,5 mg/kg, Erhaltungsdosis auf 1,75 mg/kg/h für die Dauer der Intervention erhöhen, nach der Intervention Reduktion der Dosis nach den klinischen Erfordernissen.

Argatroban

Wirkmechanismus
Synthetisches L-Arginin-Derivat. Wirkt antikoagulatorisch durch direkte Hemmung von löslichem u. gerinnselgebundenem Thrombin („direkter Thrombinhemmer“). Thrombinhemmung resultiert auch in einer zusätzlichen TAH. Monitoring mittels aPTT möglich (1,5–3-Faches des Ausgangswerts, aber < 100 s).
Indikation
Antikoagulation bei HIT II.
Kontraindikationen
Aktive, unkontrollierte Blutungen, schwere Leberfunktionsstörungen.
Nebenwirkungen
Blutungs-KO.
Dosierung
  • Argatra®, Durchstechflasche, 2,5 ml Konzentrat, entspricht 250 mg, nach Verdünnung 1 ml = 1 mg i. v. Gabe.

  • 2 μg/kg KG/Min. als Dauerinfusion, Maximaldosis 10 μg/kg KG/min, Steuerung nach aPTT. Bei mäßiger Leberfunktionsstörung 0,5 μg/kg KG/Min.

Fondaparinux

Wirkmechanismus
Synthetischer selektiver Inhibitor (Pentasaccharid, synthetisches Heparinanalogon) des aktivierten Faktor X (Anti-Xa-Wirkung), antithrombinvermittelt.
Pharmakologie: max. Plasmaspiegel nach 2 h, 97 % an Plasma gebunden, spezifisch an Antithrombin, keine Metabolisierung, Elimination renal, HWZ 13–21 h.
Indikationen
  • Primäre Prophylaxe venöser thrombembolischer Ereignisse bei Pat. mit größeren orthopädischen Eingriffen an den unteren Extremitäten (Hüftfrakturen, Hüft- od. Kniegelenkendoprothesen),

  • Thromboseprophylaxe bei internistischen Pat.,

  • Ther. der Phlebothrombose,

  • Ther. der submassiven Lungenembolie,

  • ACS (außer vor PCI).

Kontraindikationen
Bekannte Überempfindlichkeit gegen Fondaparinux, aktive, unkontrollierte Blutung, akute bakterielle Endokarditis, schwere Niereninsuff. GFR < 20–30 ml/Min.
Nebenwirkungen
  • Erhöhtes Blutungsrisiko bei gleichzeitiger Gabe anderer gerinnungshemmender Medikamente.

  • < 10 % Anämie, Blutungen an OP-Stelle u. im Gastrointestinaltrakt, Hämaturie, Hämoptoe, Thrombopenie mit Purpura, veränderte Leberwerte, Ödeme.

  • < 1 % Thrombozytose, Schwindel, Kopfschmerzen, RR-Abfall, Übelkeit, Erbrechen, Gastritis, Diarrhö, Obstipation, Hautreaktionen.

Dosierung
Arixtra®, 2,5 mg/0,5 ml Fertigspritze.
  • S. c. 1 ×/d 2,5 mg 6 h nach OP-Ende bis zur vollständigen Mobilisation des Pat., mind. 5–9 Tage, nach Hüftfraktur über weitere 24 Tage.

  • Bei Fortführung der Antikoagulation mit NMH sollte erste Gabe 24 h nach der letzten Fondaparinux-Gabe erfolgen.

  • Vorsicht bei Niereninsuff. (s. u.).

  • Bei Leberinsuff. keine Dosisanpassung.

  • Keine Beeinflussung von ACT (Activated Coagulation Time), Quick-Wert, Thrombinzeit od. aPTT (allenfalls gering verlängert) od. der nach ASS verlängerten Blutungszeit.

  • Messung der Konz. in Milligramm über die Anti-Xa-Aktivität mit eigenem Standard, kann nicht mit herkömmlichem Standard der NMH durchgeführt werden.

Dabigatran

Wirkmechanismus
Oraler, direkter, selektiver Thrombininhibitor. Prodrug. Ausscheidung über Niere (ca. 85 %, Kumulationsgefahr bei schwerer Niereninsuff.! Dosisreduktion bei GFR 30–50 ml/min). CYP450-unabhängige Metabolisierung. Plasma-HWZ: 14–17 h. Max. Plasmakonz. nach ca. 2 h. Verlängerung der aPTT, Thrombinzeit u. ECT, keine routinemäßige Kontrolle der Gerinnung erforderlich.
Indikationen
  • Thrombembolieprävention bei nichtvalvulärem VHF (primäre u. sek. Prävention), wenn ein od. mehrere RF vorliegen: Z. n. zerebralem Apoplex, TIA od. systemischer Embolie, LV-EF < 40 %, symptomatische Herzinsuff. NYHA II od. höher, Alter > 75 J., Alter > 65 J. in Komb. mit Diab. mell. od. KHK od. art. Hypertonie.

  • Prophylaxe venöser thrombembolischer Ereignisse bei Hüft- u. Kniegelenkersatz.

  • Studienergebnisse zur „Behandlung der venösen Thrombembolien“ (RECOVER) wurden veröffentlicht. Folgestudie abgeschlossen. Zulassung wird aber nicht vor 2013 erwartet.

Nebenwirkungen u. Kontraindikationen
  • NW:

    • Akute klinisch relevante Blutungen. Pat. sollten den Pradaxa-Pass ständig bei sich tragen.

    • Gastrointestinale Beschwerden, unter Dabigatran häufiger untere gastrointestinale Blutungen als unter Marcumar®.

    • Evtl. höhere Inzidenz an MI als unter Marcumar®.

  • KI:

    • KI gegen Lyse. Akute klinisch relevante Blutungen; Organschäden, die das Blutungsrisiko erhöhen od. hämostaserelevante Begleitmedikation.

    • Schwere Niereninsuff. (Krea-Clearance < 30 ml/Min.).

    • Lebererkr. mit Beeinträchtigung der Blutgerinnung.

    • Komedikation mit Ketoconazol, Ciclosporin, Itraconazol od. Tacrolimus.

Interaktionen
Dabigatran ist Substrat des Effluxtransporters P-Glykoprotein. Deshalb vermehrt WW.
  • Dabigatranwirkung ↑: Amiodaron, Verapamil (sollte abgesetzt werden), Chinidin, Ketoconazol, Clarithromycin.

  • Dabigatranwirkung ↓: Rifampicin, Johanniskraut, Carbamazepin, Phenytoin, Protonenpumpenhemmer.

Dosierung
Pradaxa®, Kps. à 75 mg, 110 mg, 150 mg.
Standarddosis 2 × 1 Kps. à 150 mg. Dosisreduktion bei Niereninsuff.!
Ein spezifisches Antidot wird z. Zt. entwickelt. Im Notfall FFP od. PPSB. Dialyse möglich!

  • In höherer Dosis (150 mg) scheint Dabigatran dem Marcumar® bei gleicher Blutungshäufigkeit überlegen zu sein. Bei niedriger Dosis (110 mg) geringere Blutungshäufigkeit bei vergleichbarem Thrombembolieschutz.

  • Vor Ther. mit Dabigatran Kontrolle der Nierenfunktion, Verlaufskontrolle unter Ther.!

  • Bei schwerer Niereninsuff. ist Dabigatran kontraindiziert (GFR < 30 ml/Min.).

  • Bei älteren Pat. (> 75 J.) u. Pat. mit Niereninsuff. sollte die Nierenfunktion mind. 1 ×/J. kontrolliert werden.

  • Blutungsrisiko ist potenziell erhöht bei Pat. > 75 J., mäßig eingeschränkter Nierenfunktion (GFR 30–50 ml/Min.), gleichzeitiger Behandlung mit einem P-Glykoprotein-Inhibitor, geringem KG (< 50 kg), gleichzeitiger Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern u. NSAR, Gerinnungsstörungen, Thrombozytopenie, gastrointestinale Ulzera, Z. n. kürzlich zurückliegenden Blutungen/Traumata/Eingriffen/bakterieller Endokarditis.

  • Geeignet v. a. für Pat., die mit der bisherigen Antikoagulation mit Vit.-K-Antagonisten nicht zurechtkommen, schlecht einstellbar sind od. vermehrt Blutungs-KO erlitten haben. Die „Welt der Antikoagulation bei Vorhofflimmern“ wird sich durch Dabigatran (wie auch durch Rivaroxaban, s. u.) ändern, die endgültige Beurteilung des klinischen Werts dieser extrem teuren Ther. wird erst in den kommenden Jahren möglich sein.

Rivaroxaban

Wirkmechanismus
Oraler, direkter, selektiver Faktor-Xa-Inhibitor. Antikoagulationseffekt ohne Beteiligung von Antithrombin.
Pharmakokinetik: mittlere HWZ 5–7 h. Max. Plasmakonz. nach ca. 2–4 h. Einmal tägliche Applikation. ⅓ wird direkt renal eliminiert (Dosisreduktion bei GFR 15–30 ml/Min.), ⅔ nach CYP450-abhängiger hepatischer Metabolisierung.
Indikationen
  • Thrombembolieprävention bei VHF (primäre u. sek. Prävention),

  • Akutbehandlung u. Sekundärprophylaxe der tiefen Beinvenenthrombose,

  • Prophylaxe thromboembolischer Ereignisse nach elektivem Knie- u. Hüftgelenkersatz.

Nebenwirkungen u. Kontraindikationen
  • NW: Blutung (im Vergleich zu Kumarin weniger schwerwiegende Blutungsereignisse, jedoch vermehrt leichte Blutungen u. Hb-Abfälle > 2 g%). Anstieg der γ-GT, Transaminasenanstieg.

  • KI: klinisch relevante akute Blutungen, Lebererkr., die mit einer Koagulopathie u. einem klinisch relevanten Blutungsrisiko verbunden sind. Schwangerschaft, Stillzeit, schwere Lebererkr.

  • Anwendung bei Niereninsuff. mit Krea-Clearance < 15 ml/Min. nicht empfohlen.

Interaktionen
  • Rivaroxabanwirkung ↑: Azol-Antimykotika (Itraconazol, Ketoconazol), Proteasehemmstoffe.

  • Rivaroxabanwirkung ↓: durch CYP-Induktoren wie Carbamazepin, Johanniskraut, Phenytoin, Rifampicin.

Dosierung
Xarelto®, Filmtbl. à 10 mg.
  • Schlaganfallprophylaxe bei nichtvalvulärem VHF: 1 × 20 mg/d p. o. (bei mittelschwerer bis schwerer Niereninsuff. 1 × 10–15 mg).

  • Thrombembolieprophylaxe nach Knie- od. Hüftgelenksersatz: 1 × 10 mg/d p. o.

  • Ther. der tiefen Beinvenenthrombose sowie Prävention rezid. Thrombosen u. Lungenembolien nach akuter Beinvenenthrombose bei Erw.: 2 × 15 mg über 3 Wo., dann 20 mg/d p. o.

  • Dosisanpassung bei Niereninsuff.: Krea-Clearance 15–30 ml/Min.: 1 × 15 mg/d p. o.

  • Kein spezifisches Antidot vorhanden. Im Notfall FFP od. PPSB i. v.

  • Kein Routinemonitoring notwendig. Im Bedarfsfall trotzdem über Anti-Xa-Aktivität möglich, aber spezielle Kalibrierung notwendig.

Apixaban

Wirkmechanismus
Oraler, direkter, selektiver Faktor-Xa-Hemmer.
Pharmakokinetik: HWZ 8–14 h. Max. Plasmakonz. nach ca. 3–4 h. 2 × tägliche Einnahme. Elimination zu 75 % biliär u. 25 % renal.
Indikationen
Thrombemboliprophylaxe bei VHF, Prophylaxe der tiefen Beinvenenthrombose nach Hüft- u. Kniegelenkersatz.
Nebenwirkungen u. Kontraindikationen
  • KI: Klinisch relevante akute Blutungen, Lebererkr., die mit einer Koagulopathie u. einem klinisch relevanten Blutungsrisiko verbunden sind. Schwangerschaft, Stillzeit.

  • Pat. mit Krea-Clearance < 5 ml/Min. od. Pat. unter Dialyse: Anwendung nicht empfohlen.

  • Schwere Nierenfunktionsstörung (15–29 ml/Min.): Plasmakonz. von Apixaban kann erhöht sein. Apixaban allein od. in Komb. mit ASS aufgrund eines höheren Blutungsrisikos nur mit Vorsicht anwenden, evtl. Dosisanpassung nach Bestimmung der Anti-Faktor-Xa-Aktivität.

  • Leichte od. mäßige Nierenfunktionsstörung: Keine Dosisanpassung.

Wechselwirkungen
  • Anwendung von Apixaban nicht bei gleichzeitiger Ther. mit starken CYP3A4- u. P-Glykoprotein-Inhibitoren wie Azol-Antimykotika (z. B. Ketoconazol, Itraconazol) u. mit Proteaseinhibitoren (z. B. Ritonavir). Apixabanwirkung kann bei zusätzlichen Faktoren (z. B. schwere Nierenfunktionsstörung) um das 2-Fache od. stärker erhöht sein.

  • Gleichzeitige Anwendung von Apixaban mit starken Induktoren von CYP3A4 u. P-Glykoprotein (z. B. Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Johanniskraut) kann zur Reduktion der Apixabanwirkung um ca. 50 % führen.

  • Vorsicht bei gleichzeitiger Ther. mit Thrombozytenaggrationshemmern.

Dosierung
Eliquis®, Filmtbl. à 2,5 mg.
  • 2 × 2,5 mg/d.

  • Kein spezifisches Antidot. Im Notfall FFP od. PPSB.

  • Kein Routinemonitoring notwendig.

Vitamin-K-Antagonisten

Wirkmechanismus
Kompetitive Verdrängung von Vit. K, das zur Synthese der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX u. X Vitamin-K-Antagonistenerforderlich ist. Auch die Inhibitoren der plasmatischen Gerinnung Protein S u. C fallen ab (noch Wo. nach Ther.-Ende verstärkte Gerinnungsneigung).
Pharmakokinetik: Wirkbeginn nach ca. 24 h bis max. 72 h. Phenprocoumon u. Warfarin unterscheiden sich nur in HWZ (150 bzw. 40 h). PhenprocoumonGeringe therap. Breite.
Indikationen
Kardiologische Indikationen
  • VHF u. MS od. Embolie in der Vorgeschichte: INR 3–4.Warfarin

  • VHF u. Alter > 65 J., art. Hypertonus, Diab. mell. od. deutliche LVH: INR 2–3 (5.1.1).

  • Herzwandthrombus nach MI/bei Vorderwandaneurysma: 3–6 Mon. nach MI, dann individuelle Entscheidung, INR ca. 3.

  • Herzklappenbioprothesen: ca. 3 Mon. postop., nach MK-Ersatz bei großem LA u./od. VHF auf Dauer.

  • Kunstklappen: lebenslang INR 2,5–3,5, bei vorausgegangener Embolie evtl. INR 3,5–4,5.

  • Elektive Elektrokardioversion: optimal 3 Wo. vor u. 4 Wo. nach Kardioversion.

Indikation mit Vorbehalt
  • MKP u. Embolieanamnese 4.6.

  • Vorhofmyxome (6.9.1): Häufige Emboliequellen, Studien zur Antikoagulation fehlen.

  • Erhöhte Emboliegefahr bei endokardialer Fibroelastose (6.2.6), PFO (4.16) u. erhöhtem re-kardialem Druck, VSD (4.15): Antikoagulation indiziert. Studien, die einen Nutzen durch Vit.-K-Antagonisten zeigen, fehlen.

  • Z. n. ACVB: Effekt gering, nicht größer als ASS.

  • KHK.

ASS od. Vit.-K-Antagonisten bei KHK

Vit.-K-Antagonisten senken im Vergleich zu ASS nach MI die Reinfarktrate um 26 %, die Letalität sinkt nicht, schwere Blutungen sind um den Faktor 4 vermehrt.

Kontraindikationen
  • Absolute KI: Schwangerschaft, Non-Compliance des Pat., rezid. peptische Ulzera, nicht beherrschter art. Hypertonus. Evtl. Malignome (je nach Lokalisation u. Metastasierungsgrad). Aktuelle Blutungen, Endokarditis nativer Klappen, Z. n. kürzlicher OP (ca. 10 d), Blutungsneigung (z. B. dekompensierte Leberzirrhose, schwere Thrombozytopenie).

  • Rel. KI: hohes Alter, Anfallsleiden, Nierensteine, proliferative diabetische Retinopathie, Stillzeit (geht in Muttermilch über, ggf. Säugling mit Vit. K substituieren).

Nebenwirkungen
  • Blutungsgefahr (Abb. 11.2): korreliert nichtlinear mit Quick-Wert. Bei Quick 20 (INR ca. 3) vielfach höheres Risiko als bei Quick 40 (INR ca. 1,8).

  • „Marcumar®-Nekrosen“: Nekrosen im Bereich der Haut bei Ther.-Beginn. Ursache: Hyperkoagulabilität bei Ther.-Beginn durch Marcumar-Nekrosebevorzugte Synthesehemmung von Protein C u. S → Kapillarthrombosen → mit weiterer Synthesehemmung der Gerinnungsfaktoren Einblutung in das geschädigte Gewebe → hämorrhagische Infarzierung mit Nekrose. Beginn 3.–5. Tag nach Marcumar®-Gabe. Risiko erhöht bei Protein-C- od. -S-Mangel, adipösen Frauen nach der Menopause. Prophylaxe: simultane Heparingabe in der Initialphase der Ther., hochdosierte Aufsättigung meiden.

  • Haarausfall (Wechsel auf Warfarin oft vorteilhaft).

  • Verzögerte Kallusbildung.

Interaktionen
  • Wirkungsverstärkung durch Paracetamol, Allopurinol, Sulfonamide, Salicylate, Chinidin, Propafenon, Amiodaron, Sulfonamide, Tetrazykline, Erythromycin, Fibrate, Cimetidin.

  • Wirkabschwächung durch Barbiturate, Carbamazepin, Rifampicin, Glukokortikoide od. Alkoholgenuss (bei einmaligem Rausch).

  • Pat. informieren: Pat. darf keine Medikamente einnehmen, ohne den Arzt auf seine Antikoagulation hinzuweisen. Pat. sollte Nahrungsgewohnheiten möglichst nicht drastisch ändern. Bes. vit.-K-reich sind grünes Blattgemüse (Kohl, Spinat), Milch, Leber, Eier u. manche Zerealien.

Dosierung
Bedarf schwankt interindividuell erheblich. Marcumarisierung nur unter Heparin beginnen (Gefahr von „Marcumar®-Nekrosen“).
  • Phenprocoumon (Marcumar®): 1. Tag 3 Tbl. à 3 mg, dann nach INR/Quick-Wert, Folgetage ggf. 3–2–1 Tbl. Erhaltungsdosis: je nach INR/Quick-Wert ca. 3 Tbl./Wo. bis ca. 2 Tbl./d.

  • PhenprocoumonWarfarin (Coumadin®): initial ca. 4 Tbl. à 5 mg, ab 2. Tag nach Quick/INR. Erhaltungsdosis: 0,5–3 Tbl./d (selten erbliche Warfarin-Resistenz).

  • Ziel INR: 2–3, bei Warfarinmechanischen Klappenprothesen u. vorangegangener Embolie evtl. bis 4,5.

Vit.-K-Antagonisten – Therapiesteuerung

Ther.-Steuerung Vitamin-K-Antagonisten:Therapiesteuerungerfolgt durch Kontrolle des Quick-Quick-WertWerts bzw. der INR (International Normalized INR (International Normalized Ratio)Ratio).

  • Normalwerte: Quick 100 %, entspricht INR 1,0.

  • Niedrigdosisther.: Quick ca. 40 %, entspricht INR ca. 2.

  • Hochdosisther.: Quick ca. um 18 %, entspricht INR ca. 4.

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Überdosierung von Vit.-K-Antagonisten

Vitamin-K-Antagonisten:ÜberdosierungQuick < 10 % bzw. INR > 7.

  • Keine aktuelle Blutung bzw. keine erhöhte Blutungsgefahr (z. B. Magenulkus): Marcumar®-Pause, tägliche Gerinnungskontrolle. Mit erneuter Marcumar®-Gabe nicht zu spät beginnen, ca. bei Quick 12 % bzw. INR 6.

  • Geringfügige (äußere) Blutung: Vit. K (Konakion®) p. o.: leichte Quick-Anhebung ca. 5–10 Tr., komplette Antagonisierung 20 Tr., wiederholt an 2–3 Tagen. Wirkbeginn nach ca. 10 h, max. Wirkung nach 1–2 Tagen.

  • Im Notfall (größere Verletzung, Not-OP, größere Blutung): Gerinnungsfaktoren (PPSB od. FFP) mit sofortigem Wirkungseintritt.

    • 1 IE PPSB/kg KG hebt den Quick-Wert um ca. 1 % an. Z. B.: Gemessener Quick 10 %, gewünschter Quick 60 %. 60 kg: 50 (gewünschte Quick-Anhebung [60–10]) × 60 (kg) = 3.000 IE PPSB.

    • Alternativ: 2 Beutel Fresh Frozen Plasma.

  • Wegen langer Phenprocoumon-HWZ zusätzlich Konakion® für ca. 5 Tage!

Tipps & Tricks

  • Blutgruppenausweis u. Marcumar®-Pass für alle oral antikoagulierten Patienten.

  • Vit. K besitzt keine lineare Dosis-Wirkungs-Beziehung. Geringe Dosisänderung kann starke Änderung der Gerinnungssituation auslösen.

  • Komb. von Marcumar® + ASS nur bei speziellen Ind. (z. B. nach PCI, Thrombembolie trotz ausreichender Antikoagulation ohne weitere behebbare Ursachen); Triple-Ther. (+ ASS + ADP-Antagonist nach PCI mit Stentimplantation für 1–6 Mon.).

  • HIT II: keine Marcumar®-Ther. in der Akutphase. Initial Lepirudin od. Danaparoid od. Argatroban, nach Tagen mit niedrig dosierter Marcumar®-Ther. beginnen.

Unterbrechung der oralen Antikoagulatinstherapie („Bridging“)
  • Kritische Ind.-Stellung zum Bridging, Möglichkeit der Fortsetzung der Gerinnungshemmung prüfen: kleinere Eingriffe (z. B. Zahnextraktion, diagn. Ösophagogastroskopie, flexible Sigmoidoskopie bzw. Koloskopie) häufig ohne Ther.-Änderung durchführbar.

  • Zeitraum des Absetzens des Vit.-K-Antagonisten von Plasma-HWZ u. Bioverfügbarkeit abhängig machen (Phenprocoumon 7 Tage, Warfarin 5 Tage, Acenocoumarol 3 Tage).

  • Gabe von Vit. K (1–2 mg p. o.) sehr zurückhaltend einsetzen, überlappende Heparinther. erforderlich. Gabe von Gerinnungskomponenten nur bei schwerwiegenden Blutungen.

  • Bei Niereninsuff. NMH durch UFH ersetzen.

  • Dos. der NMH: therap. Dosis (äquivalent einem INR 2,5–3,2), z. B. Enoxaparin 2 × 1 mg/kg/d, Dalteparin 2 × 100 IE/kg/d, bei Halbdosisantikoagulation halbe Menge der Volldosis (äquivalent einen INR um 2,0). Letzte Gabe 24 h vor Prozedur. Dos. des UFH, sodass PTT 1,5–2-fach verlängert, z. B. 250 IE/kg.

1. Bestimmung des periop. Thrombembolierisikos:
  • Hochrisikogruppe (Thrombembolierate unbehandelt > 10 %/J.): mechanischer MK-Ersatz, Kippscheiben- od. ältere Herzklappenprothesen, Doppelflügel-AoK-Prothesen u. mehr als ein RF, Doppelklappenersatz, biologische MK-Prothese mit VHF, venöse Thrombembolie < 3 Mon., venöse Thrombembolie mit Lungenembolie 6–12 Mon. od. bei Thrombophilie (Antithrombinmangel, Antiphospholipidantikörper u. a.); CHADS2-Score 5–6 od. zerebrale Ischämie < 3 Mon.

  • Mittlere Risikogruppe (5–10 %/J.): Doppelflügel-AoK-Prothese u. ein zusätzlicher RF (VHF, art. Hypertonie, Diab. mell., Herzinsuff., Alter > 75 J., Z. n. zerebraler Ischämie), biologische Herzklappenprothese od. Herzklappenrekonstruktion (erste 3 Mon., Sinusrhythmus), venöse Thrombembolien 3–12 Mon., rezid. Thrombembolien, Z. n. Thrombembolie bei aktivem Krebsleiden (Palliativsituation od. Behandlung < 6 Mon. zurückliegend), nichtvalvuläres VHF mit CHADS2-Score 3–4.

  • Niedrigrisikogruppe (< 5 %/Jahr): Doppelflügel-AoK-Prothese (> 3 Mon.) bei Sinusrhythmus ohne weitere RF; venöse Thrombembolie > 12 Mon., nichtvalvuläres VHF mit CHADS2-Score 0–2 u. keine frühere zerebrale Ischämie.

2. Bestimmung des Blutungsrisikos:
  • Hohes Blutungsrisiko: große OP (Bauch, Gefäße, orthopädisch, intrathorakal inkl. kardiochirurgisch, neurochirurgisch, urologisch, komplexe Tu-Chirurgie), Punktion nichtkomprimierbarer Gefäße.

  • Geringes Blutungsrisiko: diagn. Endoskopie, Katarakt-OP, Dentalchirurgie/Zahnextraktion, Punktion komprimierbarer Gefäße, dermatologische Chirurgie, Hernien-OP, Skrotal-OP, TEE.

3. Bestimmung des Thrombembolierisikos bei nichtvalvulärem VHF nach CHADS2-Score (Tab. 11.21; Score-Punkte addieren, Summe entspricht dem CHADS2-Score).
4. Vorgehen nach Thrombembolierisiko:
  • Geringes Risiko: NMH in Thrombembolieprophylaxedosis bzw. UFH in Thrombembolieprophylaxedosis.

  • Mittleres Risiko: NMH in therap. (oder halbtherap.) Dosis. Bei hohem Blutungsrisiko in Thrombembolieprophylaxedosis bzw. UFH in entsprechender Dosis.

  • Hohes Risiko: NMH in therap. Dosis bzw. UFH in Standarddosis.

5. Vorgehen nach Blutungsrisiko:
  • Geringes Risiko: Vit.-K-Antagonisten-Ther. mit INR im niedrig therap. Bereich fortsetzen.

  • Hohes Risiko: Absetzen der Vit.-K-Antagonisten-Therapie. Weitere Ther. mit NMH entsprechend Thrombembolierisiko (s. o. Nr. 4).

6. Vorgehen bei hohem Blutungsrisiko:
  • Und geringem Thrombembolierisiko: Vit.-K-Antagonist 7 Tage vor Eingriff absetzen, NMH in Thrombembolieprophylaxedosis periprozedural, Vit.-K-Antagonist innerhalb von 24 h nach Prozedur beginnen, Absetzen des NMH, wenn INR im therap. Bereich. Individuell evtl. Halbdosisther. mit NMH ab 48 h nach Prozedur bei mittlerem Embolierisiko bis INR im therap. Bereich.

  • Und hohem Thrombembolierisiko: Vit.-K-Antagonist 7 Tage vor Eingriff absetzen, NMH in therap. Dosis (24 h vor Prozedur letzte NMH-Gabe); periprozedural NMH in Thrombembolieprophylaxedosis; Vit.-K-Antagonist innerhalb von 24 h nach Prozedur beginnen, zusätzlich NMH in therap. Dosis (nach chirurgischer Maßgabe); Absetzen des NMH, wenn INR im therap. Bereich.

Thrombozytenaggregationshemmer

Acetylsalicylsäure (ASS)

Wirkmechanismus
ASS hemmt irreversibel die Acetylsalicylsäurethrombozytäre Zyklooxygenase bereits gebildeter Thrombos, Thrombozytenaggregationshemmerhierdurch Blockierung der Synthese des Prostaglandins Thromboxan A2. Thromboxan A2 bewirkt Thrombozytenaggregation u. Vasokonstriktion. Im Gefäßendothel wird die Synthese von Prostazyklin gehemmt, einem Vasodilatator u. Hemmer der Thrombozytenaggregation. Diese Wirkung ist kürzer als die Zyklooxygenase-Wirkung.
Pharmakokinetik: Wirkbeginn binnen Minuten, Wirkdauer abhängig von Thrombozytenlebenszeit (ca. 10 Tage).
Indikationen
  • ACS.

  • Stabile A. p.: Infarktinzidenz um 50 % geringer, Koronarletalität sinkt deutlich, Gesamtletalität gering.

  • Sekundärprophylaxe der KHK.

  • Z. n. ACVB-Versorgung: Bypass-Verschlussrate sinkt.

  • PCI: Gabe vor PCI beginnen (in Komb. mit ADP-Antagonist).

  • Sekundärprophylaxe ischämischer Hirninsulte: bis 300 mg/d.

  • Primärprophylaxe der KHK (fragliche Ind.).

Kontraindikationen
Florides peptisches Ulkus, Koagulopathie (Hämophilie, dekompensierte Leberzirrhose). Kinder < 12 J. (Gefahr des Reye-Sy.), Gicht (ggf. Komb. mit Allopurinol), letzter Schwangerschaftsmonat.
Nebenwirkungen
  • Reye-SyndromPeptische Ulzera: ggf. bei Ulkusleiden mit Misoprostol 2 × 200 μg/d (Cytotect®) od. Protonenpumpenhemmer (z. B. Omeprazol® 1 × 20 mg/d) kombinieren. Alternative: ADP-Antagonist (11.8.2).

  • Selten: Atemwegsbeschwerden bis schwerer Bronchospasmus, allergische Urtikaria. Bei Hochdosisther. (mehrere Gramm pro Tag) Tinnitus, Schwindel, Erbrechen.

Interaktionen
Alkohol verstärkt Gastrotoxizität, erhöhte Blutungsrate bei Komb. mit Vit.-K-Antagonisten. Weitere Interaktionen nur bei antiphlogistischer Dos. relevant (antipyretische Wirkung, Erhöhung von Lithium- od. Digoxinspiegel etc.).

Die gleichzeitige Gabe von Ibuprofen blockiert den thrombozytenhemmenden Effekt von ASS!

Dosierung
Z. B. Aspirin® Tbl. (0,5 g ASS), Aspirin® 100/300 Tbl. (100 mg/300 mg ASS). Aspisol® Fl. (0,5 g ASS) zur i. v. Gabe.
Um die Zyklooxygenase komplett zu hemmen, sind weniger als 100 mg/d erforderlich. Für viele Ind. liegen nur Studien mit 175 od. 325 mg vor, vermutlich reicht meist wesentlich weniger aus.
Dosierungsvorschlag: Erstgabe von 500 mg p. o. od. i. v. (z. B. Aspisol®). Anschließend bei KHK 100 mg/d.

ADP-Rezeptorantagonisten

Clopidogrel
Wirkmechanismus
Irreversible (wie ASS) Hemmung der ADP-vermittelten Thrombozytenaggregation (P2Y12-Rezeptor). KeinADP-Rezeptorantagonisten Effekt auf die Zyklooxygenase.
Pharmakokinetik: Thienopyridin. HWZ 7,7 h. Resorptionsrate mind. 50 %. Clopidrogel ist ein Prodrug (verzögerter Wirkeintritt, Zeit kann durch hohe Loading-Dosis verkürzt werden), aktiver Metabolit ist ein Thiolderivat. Wirkbeginn nach 2–4 h, Wirkdauer 3–10 Tage. Metabolisation in der Leber. Ausscheidung der Metaboliten in Urin u. Stuhl zu gleichen Teilen. Überdosierungsfälle zeigten keine NW, kein Antidot bekannt.
Indikationen
  • Sekundärprophylaxe atherosklerotischer Erkr. nach einem ACS und Sekundärprophylaxe ischämischer Ereignissen (in Komb. mit ASS),

  • PCI mit od. ohne Stent-Implantation (in Komb. mit ASS),

  • ischämischer zerebraler Insult,

  • pAVK,

  • TAH bei Unverträglichkeit von ASS (ASS-Allergie, hohes gastrointestinales Ulkusrisiko).

Kontraindikationen
Agranulozytose, Blutbildungsstörungen (auch in der Anamnese), Blutungsneigung. Leberfuktionsstörungen, Schwangerschaft, Stillzeit.
Nebenwirkungen
Allergische Reaktionen, Blutungs-KO geringer als nach ASS, selten thrombotisch-thrombozytopenische Purpura.
Dosierung
Iscover® od. Plavix® od. Generikum, Tbl. à 75 mg.
  • Einmalige Gabe von 1 × 75 mg/d, ggf. auch in Komb. mit ASS, ggf. Loading Dose: 300–600 mg p. o. bei ACS.

  • Erhaltungsdosis: 75 mg/d p. o.

  • Dauer der Ther.: Bei ACS in Komb. mit ASS bis 12 Mon., nach Implantation eines unbeschichteten Stents in Komb. mit ASS 4 Wo., bei beschichtetem Stent mind. 6–12 Monate. Bei hohem Thromboserisiko kombinierte Ther. evtl. > 1 J., bei Unverträglichkeit von ASS Gabe von Clopidogrel auf unbestimmte Zeit.

Tipps & Tricks

  • Goldstandard unter den ADP-Rezeptorantagonisten.

  • Einsatz als Monother. (ASS-Ersatz) od. in Komb. mit ASS.

  • Rel. große interindividuelle Variabilität der TAH in bis zu 30 % („poor metabolizer“, „Clopidogrel-low-and-non-responder“)! Ursache: genetischer CYP2C19-Polymorphismus.

  • Interaktionspotenzial mit Protonenpumpenhemmern (via CYP450). Wirkungsabschwächung durch Omeprazol wohl ohne klinische Relevanz, Gabe von Pantoprazol wird als Alternative bevorzugt. Kein Verzicht auf Protonenpumpenhemmer bei erhöhtem gastrointestinalen Blutungsrisiko unter Clopidogrel u. ASS!!

  • Clopidogrel aufgrund der irreversiblen Thrombozytenhemmung mind. 7 Tage vor operativen Eingriffen absetzen.

Prasugrel
Wirkmechanismus
Thienopyridin wie Clopidogrel. Prasugrel ist ein Prodrug. Sein aktiver Metabolit hemmt die ADP-vermittelte Thrombozytenaktivierung u. -aggregation über die irreversible Bindung an den P2Y12-Rezeptor (Wirkmechanismus wie bei Clopidogrel).
Pharmakokinetik: Thienopyridin. HWZ ca. 7 h, Wirkbeginn nach 30 Min., Wirkdauer 5–10 Tage, Ausscheidung der inaktiven Metaboliten in Urin (79 %) u. Stuhl (39 %). Kein Antidot bekannt.
Indikationen
In Komb. mit ASS Prävention atherothrombotischer Ereignisse bei Pat. mit ACS (instabile A. p., NSTEMI, STEMI) mit primärer od. verzögerter PCI.
Kontraindikationen
Überempfindlichkeit, bei Schlaganfall od. TIA, bei schwerer Leberfunktionsstörung, eingeschränkter Blutstillung u. akuten, pathologischen Blutungen. Schwangerschaft, Stillzeit.
Nebenwirkungen
Im Vergleich zu Clopidogrel erhöhtes, z. T. lebensbedrohliches Blutungsrisiko, häufig Symptome der verringerten Thrombozytenfunktion wie Hämaturie, gastrointestinale Blutung, Hämatom, Epistaxis u. Bluthusten.
Dosierung
Efient®, Filmtabletten à 10 mg.
  • Loading Dose: 60 mg p. o.

  • Erhaltungsdosis: 10 mg/d p. o.

  • Keine Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion u. leicht bis moderater Leberfunktionsstörung.

Tipps & Tricks

  • Prasugrel senkt bei Pat. mit interventionell behandeltem ACS im Vergleich zu Clopidogrel die Rate nichttödlicher MI. Sterblichkeit u. Schlaganfallrate unterscheiden sich nicht. Blutungs-KO nehmen unter Prasugrel zu. Ungeklärt ist eine Zunahme neuer Malignome unter Prasugrel.

    Die optimale Dauer der Akutther. ist den Studiendaten nicht zu entnehmen, jenseits von 30 Tagen scheint der Zusatznutzen von Prasugrel nicht mehr signifikant zu sein, während das Risiko schwerer Blutungen unverändert relevant ist.

  • Vorteil der besseren Wirksamkeit (schnellere u. stärkere Hemmung der Thrombozytenaggregation) wird weitgehend durch den Nachteil der erhöhten Blutungsneigung aufgehoben.

  • Kein Einsatz von Prasugrel bei Z. n. zerebraler Apoplexie od. TIA (anamnestisch), Pat. > 75 J., KG < 60 kg (hier evtl. 5 mg Erhaltungsdosis).

  • Kein Einsatz, wenn weitere gerinnungsaktive Arzneimittel eingenommen werden: orale Antikoagulanzien, Clopidogrel, NSAR, Fibrinolytika.

  • Prasurel aufgrund der irreversiblen Thrombozytenhemmung mind. 7 Tage vor operativen Eingriffen absetzen.

  • Studienlage derzeit unzureichend, um Clopidogrel abzulösen. Alternative bei Pat. mit nicht erhöhtem Blutungsrisiko u. Pat. mit Stentthrombose unter chron. Clopidogrelther. bzw. Pat. mit ungenügender Clopidogrelwirkung (Clopidogrelresistenz).

Ticagrelor
Wirkmechanismus
Analogon des natürlichen Antagonisten des P2Y12-Rezeptors, strukturell dem ATP ähnlich. Selektiver u. reversibler ADP-Rezeptorantagonist am P2Y12-Rezeptor; hemmt ADP-vermittelte Thrombozytenaktivierung u. -aggregation.
Pharmakokinetik: Cyclopentyltriazolopyrimidin. HWZ 7–8 h, Wirkbeginn nach 30 Min., Wirkdauer bis 3 Tage. Nahezu vollständige hepatische Metabolisierung. Kein Antidot bekannt.
Indikationen
In Komb. mit ASS Prävention atherothrombotischer Ereignisse bei ACS (instabile A. p., NSTEMI, STEMI), u. zwar sowohl bei kons. behandelten Pat. als auch bei Pat., bei denen eine PCI od. eine CABG durchgeführt wurde.
Kontraindikationen
Überempfindlichkeit, schwere Leberfunktionsstörung, eingeschränkte Blutstillung u. akute, pathologische Blutungen. Intrakranielle Blutungen in der Vorgeschichte. Schwangerschaft, Stillzeit. Komedikationen (s. u.). Vorsicht bei Bradykardien, Blockbilder im EKG u. bei chron. obstruktiven Lungenerkr. (Verwandtschaft des Ticagrelor mit Adenosin!). Gleichzeitige Anwendung starker CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Clarithromycin, Ritonavir, Atazanavir)
Nebenwirkungen
  • Dyspnoe,

  • Epistaxis, gastrointestinale Blutungen, s. c. od. dermale Blutungen, Hämatome,

  • Bradyarrhythmien,

  • Anstieg der Nierenretentionsparameter.

Interaktionen
  • Die gleichzeitige Anwendung starker CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Clarithromycin, Ritonavir, Atazanavir) kann zu erheblichem Anstieg der Ticagrelor-Konz. führen.

  • Die Anwendung starker CYP3A4-Induktoren (z. B. Rifampicin, Dexamethason, Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital) kann zur Verringerung der Ticragelor-Konz. u. -Wirksamkeit führen.

  • Die Anwendung der CYP3A4-Substrate Simvastatin od. Lovastatin kann zur Erhöhung ihrer Konz. führen, Dosen > 40 mg werden nicht empfohlen.

Dosierung
Brilique®, Filmtbl. à 90 mg.
  • Loading-Dose: 180 mg.

  • Erhaltungssosis: 2× 90 mg/d p. o.

  • Keine Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion u. leicht bis moderater Leberfunktionsstörung. Keine Erfahrungen bei Dialyse-Pat.

Tipps & Tricks

  • Ticagrelor vermindert gegenüber Clopidogrel innerhalb von 12 Mon. die kardiovask. u. Gesamtmortalität um ca. 1 %, MI werden in ähnlichem Maße reduziert. In der aktuellen ESC-Leitlinie ist Ticagrelor bei ACS vor Clopidogrel aufgeführt.

  • Pat. mit instabiler A. p. scheinen weniger zu profitieren. Die Ergebnisse sind unabhängig davon, ob eine invasive od. eine rein med. Ther. geplant u. durchgeführt wird.

  • Unter Ticagrelor sind behandlungsbedürftige Blutungen um 1–2 % häufiger als unter Clopidogrel, schwerwiegende u. tödliche gleich häufig.

  • Weitere relevante NW sind Dyspnoe, Bradyarrhythmien, Krea- u. Harnsäureanstiege.

  • Ticagrelor ist bei ACS eine gute, aber sehr teure Alternative zu Clopidogrel. Eine allgemein akzeptierte Differenzialind. für Clodpidogrel, Prasugrel u. Ticagrelor kann im Moment noch nicht gegeben werden.

Unterbrechung plättchenhemmender Therapien („Bridging“)
  • Stabile KHK (seit 1 J. kein ACS) od. andere Atherosklerosemanifestationen: TAH bei elektiven Prozeduren 7 Tage zuvor beenden. Kritische Nutzen-Risiko-Abwägung, da häufig nicht so relevante Blutungen unter Fortsetzung der TAH.

  • Duale Plättchenhemmung (ASS + ADP-Antagonist):

    • Erste 12 Mon. nach ACS (mit/ohne Stentimplantation): keine Daten zum Bridging verfügbar. Mit zunehmendem zeitlichen Abstand zum ACS u. stabiler KHK abnehmendes Risiko durch Absetzen. Bei Eingriffen mit geringem bis mittlerem Blutungsrisiko (11.7.11) evtl. Absetzen des ADP-Antagonisten, ASS fortsetzen.

    • Koronare Stentimplantation: Duale TAH 1–3 Mon. BMS, 6–12 Mon. nach DES.

    • Bei nicht aufschiebbaren Prozeduren: wenn möglich, keine Unterbrechung der dualen TAH, ansonsten ASS-Monother. u. für einige Tage Pausieren des ADP-Antagonisten (stationäre Bedingungen). Bei hohem Koronarrisiko individuelle Entscheidung zur präop. Gabe von GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten mit kurzer HWZ. Prozeduren nach Absetzen einer dualen TAH nur in Zentren mit interventionell versierter Abteilung.

    • Bei elektiven Eingriffen: Vermeiden einer PCI mit Stent in den 6 Wo. vor geplanter OP. Falls PCI erforderlich, dann ohne Stentimplantation (nicht medikamentenfreisetzenden Stent bevorzugen). Verschieben der OP in Erwägung ziehen (> 4 Wo. nach BMS, > 6 Mon. nach DES).

    • Wiederaufnahme der TAH-Ther. nach Rücksprache mit dem Operateur, evtl. Beschleunigung des Wirkeintritts durch Erhöhung der Startdosis (ASS 300 mg, Clopidogrel 600 mg).

  • !

    Antikoagulanzien (gilt auch für die häufig eingesetzten NMH) können die TAH nicht ersetzen!

GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten

Wirkmechanismus
GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten verhindern die Thrombusentstehung durch Blockierung der GP-IIb/IIIa-RezeptorantagonistenThrombozyten-Fibrinogen-Vernetzung. Sie blockieren den Fibrinogenrezeptor der Thrombos (Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptor), die Thrombozytenaggregation wird dosisabhängig praktisch komplett gehemmt, die Blutungszeit steigt u. U. auf > 30 Min. Die derzeit verfügbaren Präparate unterscheiden sich in der Pharmakokinetik. Abciximab ist ein gentechnisch hergestelltes Fab-Fragment eines AK gegen den GP-IIb/IIIa-Rezeptor. Eptifibatid u. Tirofiban sind synthetische Nichtpeptidmoleküle. EptifibatidAbciximab hat eine weit Tirofibanhöhere Rezeptoraffinität als Tirofiban u. Eptifibatid, die Thrombos werden irreversibel Abciximabblockiert. Alle Präparate werden gemeinsam mit ASS u. Heparin gegeben.
Pharmakokinetik: Alle Präparate werden i. v. gegeben u. wirken nach ca. 2 Min. Abciximab: HWZ ca. 10–30 Min., Wirkdauer 24–48 h (durch hohe Rezeptoraffinität schnelle Entfernung aus dem Serum). Tirofiban: HWZ ca. 1,8 h, Elimination vorwiegend renal. Erhöhte Spiegel bei Krea-Clearance < 30 ml/Min. Durch Dialyse entfernbar. Eptifibatid: HWZ ca. 2,5 h, Elimination vorwiegend renal.
Indikationen
  • Hochrisiko-PCI v. a. bei Bailout-Situationen (begleitend zu ASS u. Heparin): Infarktinzidenz sinkt im Verlauf um ca. 40–56 %, die Notwendigkeit von Re-Interventionen um ca. 50–70 %.

  • Instabile A. p. mit hoher i. c. Thrombuslast trotz üblicher Medikation (ASS, Heparin): Infarktinzidenz sinkt (je nach Präparat 10–50 %).

  • NSTEMI, STEMI mit hoher i. c. Thrombuslast.

  • Keine unkritische Gabe von GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten ohne Kenntnis des Koronarangiogramms.

  • Einsatz von GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten nur bei spezieller Ind.:

    • Bailout-Situation bei elektiver PCI.

    • PCI bei ACS mit hoher i. c. Thrombuslast.

  • Die aktuelle duale TAH (ASS + ADP-Antagonist) ist äußerst effektiv, der Zusatznutzen von GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten eher geringer. Erhöhte Blutungs-KO machen den Nutzen zunichte.

Kontraindikationen
Komb. mit Fibrinolytika. Pat. mit erhöhtem Blutungsrisiko: gastrointestinale Blutungsquellen, Z. n. Trauma (OP, fraglich Reanimation), Malignom, intrakranieller/spinaler Tu, nicht einstellbare art. Hypertonie, Thrombozytopenie, proliferative diabetische Retinopathie, eingeschränkte Leberfunktion, schwere Niereninsuff.
Nebenwirkungen
Thrombozytopenie. Blutungen, Inzidenz stark abhängig von der Heparindosis.

Vermeiden von Blutungskomplikationen

  • Überheparinisierung vermeiden (PTT-Kontrolle).

  • Möglichst sorgfältige Punktion der Arterien bei Herzkatheter (Durchstechen vermeiden).

  • Schleuse ca. 6 h nach PCI entfernen, mind. 4 h vorher Heparinisierung beenden (zuvor PTT-Kontrolle).

  • Möglichst keine Heparingabe nach PCI, keine unnötigen Zugänge legen (ZVK, Blasenkatheter).

  • ZVK nur in komprimierbare Venen legen (cave: V. subclavia).

  • Blutentnahme durch bereits liegende Zugänge.

Schwere Blutungen unter Abciximab können durch Gabe mehrerer Thrombo-Konzentrate gelindert werden. Integrellin u. Eptifibatid liegen im hohen Überschuss im Serum vor, daher sind Thrombo-Konzentrate wirkungslos, evtl. hilft Hämodialyse.

Interaktionen
Alle Präparate führen zur vermehrten Blutungsneigung bei Komb. mit anderen Gerinnungshemmern (Heparin, ASS etc.).
Abciximab vermindert den Heparinbedarf → PTT-Kontrollen. Möglichst keine Gabe von Dipyridamol u. niedermolekularen Dextranen. Nicht zusammen mit Vit.-K-Antagonisten. Eptifibatid: nicht gemeinsam mit Furosemid od. Dextranen infundieren.
Art der Anwendung
Alle GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten: zusätzlich zu ASS u. UFH high-dose (PTT-Kontrolle! Abciximab: s. spezielle Vorschriften!).
Dosierung
Abciximab
Z. B. ReoPro® : 1 Amp. (5 ml) enthält 10 mg Abciximab. Entnahme aus Ampulle über Filter.
Initialdosis (Tab. 11.22): Bolus von 0,25 mg/kg KG KG (ggf. ca. Abciximab10 Min. vor PCI). Anschließend: Infusion von 0,125 μg/kg KG/Min., (max 10 μg/Min.), z. B. Perfusor aus 5 ml Reopro® (= 10 mg) u. 45 ml NaCl 0,9 % (1 ml = 0,2 mg). Infusionsdauer: 24 h, bzw. max. 12 h nach PCI.
  • Vor PCI: Ist Pat. noch nicht heparinisiert → 70 IE/kg KG (bei 75 kg ca. 5.000 IE) Heparin (z. B. Liquemin®); bei höherer Dosis erhöhte Blutungsinzidenz.

  • Bei PCI: ggf. gewichtsadaptierte Heparinisierung, ca. 7 IE/kg KG/h (75 kg: 500 IE/h).

  • Nach PCI: möglichst kein Heparin mehr (bzw. in Abwägung der kardialen Risiken gegen eine schwerwiegende Blutung). Ggf. nur ca. 7 IE kg KG/h, unbedingt PTT engmaschig kontrollieren.

Tirofiban
Z. B. Aggrastat® Infusionskonzentrat: 1 Flasche à 50 ml enthält 12,5 mg Tirofiban (1 ml = 0,25 mg). Aggrastat® 1 + 4 mit NaCl 0,9 % od. Glukose 5 % verdünnen auf 1 ml = 0,05 mg, z. B. Perfusor aus Tirofiban10 ml Aggrastat® + 40 ml NaCl 0,9 %.
Initial über 30 Min. 0,4 μg/kg KG/Min. (Tab. 11.23), anschließend Infusion von 0,1 μg/kg KG/Min. Bei Niereninsuff. mit Krea-Clearance < 30 ml/Min.: Dosis halbieren. Behandlungsdauer: mind. 48 h, nach PTCA 12 bis max. 24 h.

Nach 30 Min. unbedingt Infusionsgeschwindigkeit von Aggrastat® reduzieren!

Eptifibatid
Z. B. Integrilin®. Fertiglösung, 10- ml-Amp. mit 20 mg (1 ml = 2 mg) für Initialbolus, 100-ml-Flasche mit 75 mg (1Eptifibatid ml = 0,75 mg) für Folgedosis (unverdünnt aufziehen).
Initialbolus von 180 μg/kg KG (Tab. 11.24), anschließend Infusion von 2 μg/kg KG/Min. Bei Krea > 2 mg/dl (176 μmol/l): evtl. Dosis reduzieren (keine exakten Vorschriften). Behandlungsdauer: Max. 72 h, nach PCI ca. 24 h, dann beträgt die Behandlungsdauer max. 96 h.

  • Kurzwirksame GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten sind besser steuerbar (z. B. bei Blutungen), haben aber schlechtere Langzeitergebnisse: Infarktinzidenz nach 30 Tagen nur für Abciximab signifikant vermindert (um 50 %).

  • Gabe (auch aus Kostengründen) vorwiegend bei PCI von Typ-B- od. -C-Stenosen (3.10.4) sowie bei Koronarthromben bei PCI/Stentanlage.

  • Bei instabiler Angina: med. Stabilisierung gegen sofortige Koronarintervention abwägen (Pat. ggf. in kardiologisches Zentrum verlegen).

Fibrinolytika

Wirkmechanismus
Bei den meisten MI entsteht ein Koronarthrombus auf einer vorbestehenden Koronarstenose (4.17). FibrinolytikaFibrinolytika aktivieren das körpereigene Fibrinolytikum Plasminogen, das Fibrin in Fibrinogen umwandelt. Alteplase, Reteplase u. Tenecteplase aktivieren Plasmin, nachdem es an einen Thrombus gebunden hat (fibrinselektive Thrombolytika). Streptokinase u. Urokinase aktivieren Plasminogen im gesamten Gefäßsystem, dabei entstehen Spaltprodukte, die ihrerseits die Gerinnung hemmen.
Indikation
  • STEMI < 12 h, sofern keine PCI verfügbar,

  • Lungenembolie III, IV,

  • tiefe Bein-, Beckenvenenthrombose,

  • akuter thrombembolischer art. Verschluss,

  • akuter ischämischer zerebraler Insult,

  • evtl. bei Reanimation infolge akuter Lungenembolie, im Einzelfall bei ACS,

  • !

    Thrombolytika nur unter intensivmedizinischen Bedingungen, bei STEMI od. fulminanter Lungenembolie auch präklinisch im Notarztwagen.

Kontraindikationen
Blutungen sind zwar nicht sehr häufig, aber evtl. tödlich. Lyserisiko gegen Infarktrisiko abwägen. Z. B. ist bei großem VWI die Infarktletalität ohne Lyse hoch, KI fallen weniger ins Gewicht, bei strikt posteriorem MI wiegen Lyserisiken ungleich schwerer.
  • Absolute KI: aktuelle, nicht oberflächliche, nicht stillbare Blutung; florides peptisches Ulkus, Ösophagusvarizen, Hirn-Tu, aktueller RR > 200 mmHg systol., ischämischer Schlaganfall vor < 6 Mon., hämorrhagischer Insult od. Insult unbekannter Ätiol. zu jedem Zeitpunkt, Aortendissektion, gatrointestinale Blutung innerhalb des letzten Monats.

  • Rel. KI: Z. n. Reanimation, Colitis ulcerosa, M. Crohn, Pankreatitis, anamnestisches Ulkusleiden, Nierensteine, proliferative diabetische Retinopathie, Leberzirrhose, aktive Lungen-Tbc, Endokarditis, OP in den vergangenen 4–8 Wo., i. m. Injektion in den letzten Tagen, Malignom (je nach Ausdehnung evtl. absolute KI), Gefäßfehlpunktion (ZVK), geringes Letalitätsrisiko durch den Infarkt, TIA < 6 Mon., orale Antikoagulation.

  • !

    Keine KI: Schwangerschaft im 2. od. 3. Trimenon (Fibrinolyse-Ind. sehr eng stellen!), Regelblutung.

Nebenwirkungen
  • Blutungen: ca. 5 %, lebensbedrohlich in ca. 0,3–0,5 %, zerebrale 0,3–0,7 %

  • Diabetische Retinopathie: evtl. retinale Blutung, Erblindungsgefahr.

  • Allergische Reaktionen: v. a. auf Streptokinase, APSAC.

  • Erfolgreiche Lyse → Rhythmusstörungen, Hypotension (Reperfusionsarrhythmien 7.7.3).

Schwere Blutung unter Fibrinolytika

  • Lyse beenden (nur bei t-PA wirklich hilfreich), Heparinisierung beenden.

  • Wirkung von t-PA klingt ohne weitere Maßnahmen in Minuten ab.

  • Bei schwerer Blutung Fibrinogen (z. B. Haemocomplettan®, 2–4 g langsam i. v., bei anhaltender Blutung mehr) od. Fresh Frozen Plasma (2 Beutel).

  • Bei lebensbedrohlichen Blutungen: Antagonisieren mit Aprotinin od. Tranexamsäure, Heparinwirkung mit Protamin antagonisieren.

Auswahl des Fibrinolytikums
  • Urokinase: sehr geringes Risiko anaphylaktischer Reaktionen, sehr teuer, nicht zur Ther. des MI zugelassen.

  • Fibrinolytika:AuswahlStreptokinase: schlechtestes Fibrinolytikum, preiswert, nicht unerhebliches Risiko anaphylaktischer Reaktionen.

  • Alteplase, Reteplase, Tenecteplase: Alle drei senken die Letalität gegenüber Streptokinase u. APSAC um weitere 14 %, die Wiedereröffnung eines Koronarverschlusses ist deutlich schneller. Hirnblutungsrate steigt von 0,5 % unter Streptokinase auf etwa 0,7 %, die Gesamtkomplikationsrate ist allerdings niedriger. Dem statistisch insgesamt geringen Vorteil gegenüber anderen Fibrinolytika stehen höhere Kosten pro Lyse (6-fach höherer Preis als Streptokinase) gegenüber. Tenecteplase wird als Einzelbolus gegeben, Reteplase als Doppelbolus, d. h. die einfache Verabreichung macht die Gabe auch z. B. im Notarztwagen möglich.

Streptokinase

Aus Streptokokken gewonnenes Eiweiß. Noch 24 h nach Gabe Gerinnungsstörung durch StreptokinaseFibrinspaltprodukte. Eröffnungsrate von Koronararterienverschlüssen ist rel. niedrig. In großen Studien ist es hinsichtlich der Letalität t-PA nur gering unterlegen.
Pharmakokinetik: langsamer Wirkeintritt, lange Wirkdauer.
  • !

    Pat. vor Behandlung nach möglichem Streptokokkeninfekt fragen.

Nebenwirkungen
S. o. In 6 % allergische Reaktionen, wiederholte Anwendung binnen Monaten nicht möglich.
Interaktionen
Keine Begleitther. mit Heparin (Blutungsrisiko ↑ ohne Wirkvorteile).
Dosierung
Z. B. Streptase® 100.000, 250.000, 750.000, 1 500.000.
  • 250 mg Prednisolon vor i. v. Gabe (Allergiegefahr!).

  • I. v.: Trockensubstanz in 5 ml NaCl 0,9 % lösen, ggf. weiterverdünnen. Streptase-Trockensubstanz 1,5 Mio. IE auf 50 ml mit NaCl 0,9 % per Perfusor über 1 h, verlängern (Perfusor 50 ml/h). Heparinperfusor vor Lysebehandlung ausstellen u. danach wieder anstellen (ideal: Die PTT nicht mehr durch Fibrinolyse verlängert).

  • I. c.: 10.000 IE Bolus, dann 3.000 IE/Min. bis 30 Min. nach Reperfusion, längstens 60 Min.

Urokinase

Aus menschlichem Harn gewonnener nicht fibrinselektiver Plasminogenaktivator. Lange UrokinaseGerinnungshemmung durch Bildung von Fibrinspaltprodukten, aber geringer als bei Streptokinase. Nicht zur Fibrinolyse bei MI zugelassen, es existieren kaum Studien. Vermutlich ist es bis auf das fehlende Allergierisiko in etwa mit Streptokinase vergleichbar, aber viel teurer.
Dosierung

Risikoadaptiertes Schema zur Cholesterinsenkung zusätzlich zu Basismaßnahmen1

Tab. 11.26
RisikokategorieZiel-LDL
Bestehende KHK od. sonstige Arteriosklerose< 100 mg/dl (< 2,59 mmol/l)
≥ 2 RF2< 130 mg/dl (< 3,36 mmol/l)
Keine RF< 160 mg/dl (< 4,14 mmol/l)

1

Basismaßnahmen: Nikotinkarenz, Gewichtsnormalisierung, ggf. RR-Einstellung (1)

2

RF: Rauchen, Bluthochdruck (≥ 140/90 mmHg), HDL < 40 mg/dl, Familienanamnese für KHK in jungen Jahren, Alter (Männer ≥ 45 J., Frauen ≥ 55 J.), Diab. mell.

Z. B. Corase® 250.000, 500.000 IE Trockensubstanz in 5 ml NaCl 0,9 % lösen, ggf. weiterverdünnen.
  • I. v.: Bei MI 1,5 Mio. IE als Bolus u. weitere 1,5 Mio. IE über 30–60 Min. High-Dose-Heparinisierung i. v. (11.7.1) parallel zur Urokinasegabe (Ind. nicht zugelassen).

  • I. c.: 6.000 IE/Min., max. für 2 h.

Alteplase (t-PA)

Aus E. coli gewonnener rekombinanter menschlicher Plasminogenaktivator. KurzeAlteplase HWZ, daher gut steuerbar. Kaum t-PAFibrinspaltprodukte, begleitende Heparinisierung erforderlich.
Dosierung
Z. B. Actilyse® 10/20/50 mg. Trockensubstanz in mitgeliefertem aqua ad injectabila lösen.
  • Akuter MI (< 12 h nach Symptombeginn):

    • Akzelerierte Gabe: über 90 Min., Pat. mit Symptombeginn < 6 h. 15 mg Bolus i. v., dann 50 mg als Infusion über 30 Min., dann 35 mg als Infusion über 60 Min. (= 100 mg über 90 Min.).

    • 3-h-Infusion: Pat. mit Symptombeginn 7–12 h. 10 mg Bolus i. v., dann 50 mg als Infusion über 60 Min., dann 40 mg als Infusion über 2 h (= 100 mg über 3 h).

  • Lungenembolie: 100 mg über 2 h im Perfusor, davon 10 mg als Bolus.

  • !

    Begleitend zur Fibrinolyse:

  • ASS 500 mg.

  • Heparin 5.000 IE i. v. Bolus vor Lyse, dann 1.000 IE/h mit PTT 1,5–2,5-fach verlängert.

Reteplase (r-PA)

Gentechnisch hergestellte Mutante von Alteplase mit nur gering unterschiedlichem Wirkprofil: etwas weniger Reteplasefibrinselektiv, geringere Wirkung an alten Thromben, noch schnellerer Wirkeintritt als t-PA, längere HWZ. Hinsichtlich Überlebensrate u. kardialen Ereignissen (z. B. Schock, Reinfarkt) sowie NW unterscheiden sich Alteplase u. Reteplase nicht signifikant. Die längere Wirkdauer von Reteplase erlaubt die Gabe als Doppelbolus im Abstand von 30 Min.
Dosierung
Z. B. Rapilysin® 10 U: Eine Packung enthält 2 Flaschen à 10 Einheiten Wirkstoffpulver. In aqua ad injectabila lösen, nicht schütteln.
  • Inhalt einer Flasche (10 U) über ca. 2 Min. injizieren, nach 30 Min. Inhalt einer weiteren Flasche (10 U).

  • !

    Begleitend zur Fibrinolyse High-Dose-Heparin i. v. u. ASS.

Tenecteplase

Gentechnische Variante von Alteplase mit längerer HWZ. Gleiche klinische TenecteplaseWirksamkeit wie Alteplase, gleich viele zerebrale, etwas weniger transfusionsbedürftige Blutungen. Einfachste Dos. aller modernen Fibrinolytika als Einzelbolus.
Dosierung
Tab. 11.25. Packung mit Flaschen à 40 mg (Metalyse® 8.000 U) + Fertigspritze mit 8 ml Wasser u. à 50 mg (Metalyse® 10.000 U) + Fertigspritze mit 10 ml Wasser verfügbar.
Begleitend zur Fibrinolyse High-Dose-Heparin i. v. u. ASS.

Elektrolyte

Magnesium
Kalium
Wirkmechanismus
ElektrolyteErniedrigtes Serumkalium führt zu Hyperpolarisation der Zellmembranen, die Refraktärperiode wird verlängert, die KaliumNeigung zu Reentry-Arrhythmien steigt, Inzidenz digitalisinduzierter Rhythmusstörungen ist deutlich erhöht. Das Auftreten tachykarder supraventrikulärer u. ventrikulärer Rhythmusstörungen einschließlich Kammerflimmern wird begünstigt. Stark erschwerte Reanimation bei Hypokaliämie. Der Einsatz von Antiarrhythmika bei erniedrigtem od. niedrig normalem Kalium ist wenig sinnvoll.
Pharmakokinetik: Tagesbedarf bei normaler Nierenfunktion ca. 50–100 mmol.
Indikation
Hypokaliämie bei jedem Herzkranken ausgleichen.
Kontraindikationen
Hyperkaliämie; unbekanntes Serumkalium.
Nebenwirkungen
Übelkeit, Erbrechen, Hyperkaliämie. Brausetbl.: Verstärkung einer metabolischen Alkalose. KCl: Schleimhautreizung, bei fehlender Peristaltik Ulcera ventriculi. I. v. Gabe: Nekrosen an der Injektionsstelle (bei ZVK-Fehllage od. unverdünnter Gabe über periphere Vene).
Interaktionen
Keine.
Dosierung
  • P. o.: Z. B. Kalium-Duriles® Tbl. (= 10 mmol KCl): 2 bis ca. 8 Tbl./d, je nach Bedarf zu den Mahlzeiten. od. Kalinor-Brausetbl.® (= 40 mmol K+ als Zitrat u. Hydrogenkarbonat) 1–3 Tbl./d.

  • I. v.: Z. B. Kaliumchlorid 7,45 % Braun®, Flaschen à 100 ml: Perfusor 50 ml (= 50 mmol); 5–20 ml/h. Unverdünnt nur über zentralen Zugang, als Zusatz zu anderen Infusionslsg. max. 40 mmol/l. Mind. 1× tägliche K+-Kontrolle, bei Infusion von über 5 ml/h mehrmals täglich.

Bei Diuretikather. verstärkt Hydrogenkarbonat eine evtl. bereits bestehende metabolische Alkalose, diese fördert wiederum die Kaliurese. Daher bei nicht ulkusgefährdeten Pat., die oral Nahrung zu sich nehmen, KCl (z. B. Kalium Duriles®) Kalium-Brausetabletten (z. B. Kalinor Brause®) vorziehen.

Fettstoffwechseltherapeutika

Cholesterinsynthesehemmer (CSE-Hemmer)

Wirkmechanismus
Hemmung des Enzyms HMG-CoA-Reduktase, HMG-CoA-Reduktase-Hemmer“\t“Siehe CSE-HemmerFettstoffwechseltherapeutikaCSE-Hemmerdes geschwindigkeitsbestimmenden Enzyms der Chol.-Synthese → deutlicher AbfallCholesterinsynthesehemmer“\t“Siehe CSE-Hemmer von Gesamt- u. LDL-Chol., geringer Anstieg von HDL-Cholesterin. Dadurch Hemmung der Progression atherosklerotischer Stenosen der Koronararterien u. Karotiden. In der Sekundärprophylaxe der KHK weniger koronarer Ereignisse (A. p., MI) u. Senkung der Letalität („4S“-Studie). Bei der Primärprophylaxe der KHK Senkung koronarer Ereignisse u. geringe Senkung der Letalität („WOS“-Studie).
Indikation
Senkung des LDL-Chol. entsprechend dem individuellen Risikoprofil. Ther.-Ziel ist bei bekannter KHK: LDL-Chol. < 100 mg/dl.
Basismaßnahme ist stets die Überprüfung der Lebensgewohnheiten (1).
Atorvastatin u. Simvastatin sind die wirkstärksten Präparate, sie sind v. a. bei therapierefraktärer Hypercholesterinämie indiziert. Atorvastatin senkt stärker als die anderen CSE-Hemmer die Triglyzeride, Einsatz v. a. bei gemischter Hyperlipidämie sinnvoll.
CSE-Hemmer bei unzureichender Wirkung mit Ezetimib (11.11.2) kombinieren. Bei Erfolglosigkeit der med. Ther. Lipidapherese erwägen.
Kontraindikationen
Lebererkr., Myopathien, Überempfindlichkeit, Schwangerschaft, Stillzeit, Vorsicht bei Kindern, Rosuvastatin nicht mit Ciclosporin kombinieren.
Nebenwirkungen
Magen-, Darmbeschwerden, Transaminasenanstieg, CK-Erhöhung, Hepatitis, Myopathie u. Rhabdomyolyse (v. a. bei Komb. mit Fibraten), Rücken- u. Gelenkbeschwerden.
Interaktionen
Vit.-K-Antagonisten: verstärkte Gerinnungshemmung. Immunsuppressiva, Fibrate, Nikotinsäure: erhöhtes Risiko einer Myopathie. Teilweise erhöhte Digoxinspiegel. Abbauhemmung von Atorvastatin, Lovastatin u. Simvastatin durch Inhibitoren von CYP3A4 (Clarithromycin, Erythromycin, Ketoconazol, Itraconazol, Verapamil, HIV-Proteaseinhibitoren) → erhöhtes Myopathierisiko.
Dosierung
Tab. 11.27.

  • Das Serum-Chol. ist nach MI oft für einige Wo. niedriger als sonst: Blutfette ca. 6 Wo. nach MI kontrollieren.

  • Bei V. a. CSE-Hemmer-induzierte Myopathie CK kontrollieren: Sie ist meist (nicht immer!) erhöht. Dann Ind. kritisch prüfen.

  • Ein geringer Anstieg der Transaminasen ist häufig u. kein Grund, das Präparat abzusetzen. Gelegentlich entwickelt sich aber auch eine schwere Hepatitis, v. a. bei Lebervorschaden.

Ezetimib

Wirkmechanismus
Ezetimib hemmt die Chol.-Resorption im Dünndarm, wodurch der Chol.-Gehalt der Leber sinkt u. die Chol.-Clearance aus demEzetimib Blut steigt. 10 mg Ezetimib senken das LDL-Chol. im Schnitt um 18 %. Die Wirkung ist additiv zu CSE-Hemmern, eine Komb.-Ther. ist sinnvoll.
Indikation
Primäre Hypercholesterinämie als Monother. od. in Komb. mit Statin. Datenlage unzureichend. Reservemedikament bei Unverträglichkeit eines CSE-Hemmers.
Kontraindikationen
Schwangerschaft, Stillzeit. Leberinsuff., Komb. mit Fibraten nicht empfohlen.
Nebenwirkungen
Transaminasenanstieg, gastrointestinale Unverträglichkeit.
Interaktionen
Erhöhte Fibratspiegel bei gleichzeitiger Anwendung.
Dosierung
Z. B. Ezetrol® Tbl. à 10 mg: 1 Tbl./d (Einnahmezeitpunkt unbedeutend), Komb. von Ezetimib + Simvastatin (Inegy®) in der Dosis 10/10 bis 10/80 mg.

Cholesterinbinder

Wirkmechanismus
Chol.-Binder sind nichtresorbierbare Harze, die im Darm Gallensäuren binden. Die hepatische Neusynthese von CholesterinbinderGallensäuren senkt den Chol.-Pool. Gesamt- u. LDL-Chol. fallen, HDL-Chol., aber auch Triglyzeride, steigen geringfügig. Koronarangiografisch geringe Verminderung der Progression atheromatöser Stenosen von Koronargefäßen u. Venenbypässen. Inzidenz koronarer Ereignisse bei Hochrisikopat. sinkt, Letalität reduziert sich geringfügig. Chol.-Binder sind wirkschwächer als CSE-Hemmer, die Einnahme ist unangenehm. Bei Hypercholesterinämie werden sie vorrangig bei Unverträglichkeit von CSE-Hemmern eingesetzt.
Indikation
  • Hypercholesterinämie,

  • chologene Diarrhö,

  • Pruritus bei partiellem Gallenwegsverschluss,

  • Digitoxinintoxikation (Entfernung von Digitoxin aus enterohepatischem Kreislauf).

Kontraindikationen
Kompletter Gallenwegsverschluss, Ileus. Vorsicht bei Obstipation, Darmmotilitätsstörung.
Nebenwirkungen
Obstipation (dosisabhängig, Ther. einschleichen), Steatorrhö. Kurzzeitig bei Ther.-Beginn: Anstieg von AP u. γ-GT. Langzeitther.: Mangel an fettlöslichen Vit. möglich (Vit.-D-Mangel → Osteoporose; Vit.-K-Mangel → Blutungsneigung).
Interaktionen
Grundsätzlich ist mit einer verminderten Resorption aller oral verabreichten Pharmaka zu rechnen. Hemmung der Resorption von Digitoxin, Digoxin, Vit.-K-Antagonisten, Thiaziddiuretika, Loperamid, Barbituraten, Schilddrüsenhormonen u. oral einzunehmenden Antibiotika → Einnahme 1 h vor Cholestyramin. Unterbricht enterohepatischen Kreislauf von Amiodaron. Trotz zeitlich versetzter Einnahme Resorptionseinschränkungen möglich (Kontrazeptiva!).
Dosierung
  • Z. B. Quantalan® (Cholestyramin): Beutel à 4 g. Einschleichend, meist genügen 3–4 Beutel/d (12–16 g), selten bis 36 g/d. CholestyraminJahrestherapiekosten: ca. 1.450 €.

  • Z. B. Cholestabyl® (Colestipol): Beutel à 5 g. Einschleichend 5–30 g/d. Jahrestherapiekosten: Ca. 1.400 €.

  • Die regelmäßige Einnahme der Harze ist belästigend u. nur von Pat. mit exzellenter Compliance zu erwarten.

  • Tendenziell steigen Triglyzeride unter Chol.-Bindern an: bei stark erhöhten Triglyzeriden nicht verordnen.

Fibrate

Wirkmechanismus
Steigerung des Katabolismus der triglyzeridreichen VLDL (Lipoproteinlipase ↑), Hemmung der Chol.-Synthese u. ColestipolFibrateSteigerung der biliären Chol.-Ausscheidung. Dadurch Abfall der Triglyzeride u. in geringerem Maße des Cholesterins. Lediglich Gemfibrozil zeigte eine Reduktion der koronaren Mortalität, allerdings keine Reduktion der Gesamtmortalität. Fibrate sind ein Indikator für ein hohes KHK-Risiko, sie sind oft mit anderen RF verbunden. Allein stellen sie einen schwachen RF dar.
Indikation
  • Primäre Hyperlipoproteinämie,

  • sek. Hypertriglyzeridämie.

Kontraindikationen
Schwere Leberfunktionsstörungen, fortgeschrittene Niereninsuff., Gravidität, Stillzeit. Keine Komb. von Gemfibrozil mit Statinen (Myopathierisiko ↑).
Nebenwirkungen
Gastrointestinale Beschwerden, Hautbeschwerden, Alopezie, Impotenz, Anämie, Myopathie (v. a. in Komb. mit CSE-Hemmern u. bei Nierenerkr. mit Hypalbuminämie), vermehrte Gallensteinbildung, Pankreatitis.
Interaktionen
Wirkungsverstärkung von oralen Antidiabetika, Ciclosporin A, Nikotinsäure. Bezafibrat: keine Komb. mit MAO-Hemmern → gesteigerte Hepatotoxizität. Benzafibrat, Gemfibrozil, Fenofibrat → verstärkte Wirkung von oralen Antikoagulanzien. Antazida, Austauschharze binden Fibrate → verminderte Lipidsenkung.
Dosierung
Bezafibrat (z. B. Cedur® retard), Clofibrat (z. B. Regelan® uno), BezafibratEtofibrat (z. B. Lipo Merz®-retard), ClofibratFenofibrat (z. B. Lipanthyl® 250 EtofibratRetardkapseln, Normalip pro®), Gemfibrozil (FenofibratGevilon® uno): jeweils 1 Tbl. zum Abendessen.

  • Möglichst keine Komb. mit HMG-CoA-Reduktasehemmern: erhöhte Gefahr von Myopathie u. Rhabdomyolyse.

  • Fibrate sind sinnvoll bei führender Erhöhung der Triglyzeride.

Antibiotika

Ind. u. Dos. bei fehlendem Keimnachweis Tab. 11.28.Gemfibrozil
Serumspiegel
  • Gentamicin: Tal < 2 mg/l (nicht überschreiten!), Berg 8 mg/l (30 Min. nach Infusion, mäßige Überschreitung rel. ungefährlich).

  • Gentamicin:SerumspiegelAmikacin: Tal 5–10 mg/l (nicht überschreiten!), Berg < 35 mg/l (30 Min. nach Infusion, mäßige Überschreitung rel. ungefährlich).

  • Amikacin:SerumspiegelVancomycin: Tal 5–10 mg/l (nicht überschreiten!), Berg < 40 mg/l (30 Min. nach Infusion, Infusion über 1 h).

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