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B978-3-437-22283-2.00013-4

10.1016/B978-3-437-22283-2.00013-4

978-3-437-22283-2

Patientenempfehlungen zur Risikoverringerung bei KHKÜbergewicht:KHKÜbergewicht:KHKSport/Bewegungsmangel:KHKSport/Bewegungsmangel:KHKRauchen:KHKRauchen:KHKKHK:RisikoverringerungKHK:RisikoverringerungHyperlipidämie:KHKHyperlipidämie:KHKErnährung:KHKErnährung:KHKBluthochdruck:KHKBluthochdruck:KHK

(modifiziert nach den Empfehlungen der European Society of Cardiology [Eur Heart J 2008; 29: 2.909–2.945 u. Eur Heart J 2011; 32: 2.999–3.054])

Tab. 13.1
Ziele der Risikointervention Empfehlungen
Rauchen
Vollständige Aufgabe des Rauchens
Klare ärztliche Empfehlung, das Rauchen vollständig einzustellen; Einbeziehung von Partner od. Familie; Vereinbarung eines Termins für den Rauchverzicht. Empfehlung zur weitergehenden Beratung; Verweis auf entsprechende Literatur (Pat.-Bücher); Nikotinersatz u. Raucherentwöhnungsprogramme, z. B. an Volkshochschulen.
Ernährung
Fettarme antiatherogene Kost
Kaloriengerechte, ballaststoffreiche (> 20 g/d), fettarme Kost mit nur geringem Anteil gesättigter Fette (< 10 % der Kalorien) u. Chol. (< 300 mg/d). Seefisch-Mahlzeiten sind erwünscht. Die Kost sollte reich an Vollkornprodukten, frischen Gemüsen u. Früchten sein.
Übergewicht
Erreichen des Normalgewichts u. Elimination der abdominalen Adipositas
Kalorienreduzierte Kost. Identifizierung der Ursachen des Übergewichts: Alkohol, fette Speisen, Schokolade, Kuchen, übermäßiger Obstverzehr (Kalorien!). Angemessene körperl. Aktivität (s. u.) bes. wichtig bei Pat. mit Hochdruck, erhöhten Triglyzeriden u. Diab. mell.
Hyperlipidämie
  • Idealziel: LDL-Chol. < 100 mg/dl (< 2,5 mmol/l)

  • Sek. Ziele:HDL-Chol. > 40 mg/dl (> 1 mmol/l)LDL-Chol./HDL-Chol. < 2,5Triglyzeride < 200 mg/dl

Erreichen des Normalgewichts ist wünschenswert, ebenso regelmäßige körperl. Aktivität, bes. dann, wenn HDL-Chol. < 35 mg/dl. Wenn das LDL-Ziel trotz Diät nicht erreicht wird, sollte eine Komb.-Ther. erwogen werden:
  • LDL < 100 mg/dl: keine Ther.

  • LDL 100–130 mg/dl: zusätzlich zur strikten Diät sollten Medikamente erwogen werden; insbes., wenn HDL < 35 mg/dl.

  • LDL > 130 mg/dl: zusätzlich zur Diät med. Ther., i. d. R. Statine, Ezetrol, Ionenaustauscherharze – auch kombiniert.

Bewegungsmangel
Ziel: mind. 30 Min. Bewegung 3–4 ×/Wo.
Ein Minimum von 30–60 Min. mäßig intensiver Bewegung 3–4 ×/Wo. (Gehen, Joggen, Radfahren od. andere aerobe Aktivität) unterstützt durch eine aktivere Lebensweise: Spazierengehen in Arbeitspausen, Treppensteigen statt Aufzug, Gartenarbeit. Optimaler Effekt bei 5–6 h Bewegung/Wo. Ärztlich überwachte Programme für Mittel- bis Hochrisiko-Pat. (Koronar-, Übungsgruppe). Die HF sollte bei körperl. Aktivität stets im ausgetesteten ischämie- u. beschwerdefreien Bereich liegen.
Erhöhter Blutdruck
Zielwerte < 130/80mmHg anstreben
Allgemeine Maßnahmen: Gewichtskontrolle, regelmäßige Ausdaueraktivität, < 30 g Alkohol/d (Frauen < 20 g/d), Salzrestriktion bei allen Pat. mit systol. RR > 140 mmHg od. diastol. RR > 90 mmHg. Zusätzlich RR-Medikation individualisiert nach Alter u. weiteren Erkr., wenn systol. RR nach mehrfachen Messungen nicht < 140 mmHg od. diastol RR nicht < 90 mmHg liegt.
Aggregationshemmer/Antikoagulanzien ASS 100 mg/d. Bei KI gegen ASS evtl. Einstellung auf Clopidogrel od. andere Tienopyridine.
ACE-Hemmer nach MI Bei Pat. mit hohem Risiko, z. B. großem MI, EF < 40 %, Zeichen einer Linksherzdekompensation während des Akutereignisses.
Aldosteronantagonist nach MI Bei Pat. mit hohem Risiko, z. B. großem MI, EF < 35 %, Zeichen einer Linksherzdekompensation während des Akutereignisses.
Betablocker Bei Hochrisiko-Postinfarktpat., z. B. mit ventrikulären Arrhythmien, LV-Dysfunktion, belastungsinduzierter Ischämie – unter Beachtung der üblichen KI.

LDL-Zielwerte abhängig vom GesamtrisikoLDL:Zielwerte

(Empfehlungen nach ESC-Guidelines zum Management von Dyslipidämien; Eur Heart J 2011; 32: 1.769–1.818)

Tab. 13.2
Globalrisiko Risikofaktoren LDL-Zielwert
Leicht erhöht Gesamt-Chol. 200–300 mg/dlGesamt-Chol./HDL-Chol. 4,5–5,0Keine Nebenrisikofaktoren 180 mg/dl
Mäßig erhöht Gesamt-Chol. 200–300 mg/dlZ. B. HDL < 35 mg/dlMind. 1 Nebenrisikofaktor 155 mg/dl
Mäßig hoch pAVK od. Gesamt-Chol. > 300 mg/dl oderGesamt-Chol. 200–300 mg/dl und2 Nebenrisikofaktoren od. 1 Hauptrisikofaktor 130 mg/dl
Sehr hoch Bekannte KHK 100 mg/dl

Hauptrisikofaktoren: Männl. Geschlecht > 45 J.; postmenopausaler Status, Rauchen; art. Hypertonie; pos. Familienanamnese für frühzeitige KHK; HDL-Chol. < 35mg/dl; Stammadipositas, Diabetes mellitus.

Nebenrisikofaktoren (nicht durch Interventionsstudien gesichert): Hyperfibrinogenämie, Lipoprotein(a)-Spiegel > 30mg/dl, Hyperhomocysteinämie.

Ernährungsempfehlungen bei KHK (Beispiele) KHK:ErnährungsempfehlungenErnährung:KHK

Tab. 13.4
Erlaubt Nicht erlaubt
Fleisch Fettarme Stücke v. Kalb, Rind, Schwein, Hammel, Geflügel u. Wild. Magerer Aufschnitt, roher u. gekochter Schinken.
Fisch Trockene Fischarten; auch Hering, Makrele, Lachs, Scholle. Aal, Karpfen, Thunfisch, Fischsalate, -stäbchen, -konserven, -marinaden.
Fette Distel-, Weizenkeim-, Sonnenblumen-, Oliven-, Baumwollsaatkeimöl, Margarinen mit hohem Anteil an ungesättigten Fettsäuren. Mayonnaise, Remoulade, Schmalz, Speck, Talg, Plattenfette, Butter. Erhitzte Fette nicht nochmals verwenden, auf erlaubte Fettmenge achten! Keine einseitige milchreiche Ernährung (Trans-Fettsäuren!).
Weitere Produkte Milch: Magermilch, Magerkäse (max. 20–30 % Fett i. Tr.), Quark, Joghurt, Obst, Nüsse. Eigelb, Süßwaren (Schokolade, Nougat, Marzipan), Mandeln.

Frühmobilisation (nach Empfehlungen der DGPR) Frühmobilisation

Tab. 13.5
Tag Aktivitäten
Pat. nach AMI mit unkompliziertem Verlauf
1. Tag Atemgymnastik, passive Bewegungsübungen, Bettkantengymnastik, Bewegen auf Zimmerebene
2. Tag Mobilisation auf Stationsebene, ggf. Treppensteigen (1 Etage) mit Bewegungstherapeuten, selbstständiges Waschen u. Essen
Ab 7. Tag Phase II: Reha-Zentrum
Pat. nach Herz-OP mit unkompliziertem Verlauf
1. u. 2. Tag Atemgymnastik, Bewegungsübungen (Intensivstation)
Ab 3. Tag Bettkantengymnastik, Aufstehen zum Waschen, Stuhlgang, Essen (Normalstation)
3.–7. Tag Mobilisation auf Stationsebene, mehrmalige tägliche Gänge von 5–10 Min. Dauer mit Bewegungstherapeuten, unter Puls- u. RR-Kontrolle
Ab 7. Tag Phase II: Reha-Zentrum

Bewegungsprogramm in der Reha-Phase Belastbarkeit:Reha-Phase IIBelastbarkeit:Reha-Phase IIII

Tab. 13.6
Ergoleistung Therapie Dauer Häufigkeit
< 25 Watt Atemtherapie 10–15 Min. 1–2 × täglich
Einzelgymnastik 10–15 Min. 1–2 × täglich
25 Watt Atemtraining mit Totraumvergrößerung 20 Min. 1 × täglich
Atemgymnastik 10–15 Min. 1 × täglich
Hockergymnastik 10–15 Min. 1 × täglich
Moderates (Alltags-)Krafttraining 10–15 Min. 1 × täglich
25–50 Watt Hockergymnastik 30 Min. 1 × täglich
Terraintraining 20 Min. 2 × täglich
Ab 50 Watt Ergometertraining 15 Min. 1 × täglich
75 Watt Übungsgruppe; u. Übungsgruppe für OP-Pat. 20 Min. 2 × täglich
Wassergymnastik 20 Min. 1 × täglich
Radfahren 20 Min. 1 × täglich
Ratschow-Übung1 3 × 15 Min. 1 × anlernen, dann selbst mehrmals täglich
100 Watt Wassergymnastik 20 Min. 1 × täglich
Schwimmen unter Aufsicht 5–15 Min. 1 × täglich
Peripheres Gefäßtraining 30–40 Min. 1 × täglich
125 Watt Freies Radfahren ca. 1 h 1 × täglich
Freies Schwimmen 15–20 Min. 1 × täglich
150 Watt Intervall-Lauftraining 30–40 Min. 1 × täglich
Physikalische Therapie
Ab 50 Watt Hauffe-Armbäder2 20 Min. 1 × täglich
Sauna 75 °C, 10 % Luftfeuchtigkeit 2 × 8–10 Min. 2 ×/Wo.
Trockenbürsten u. Kneippgüsse 1 × täglich

1

 Rollübung der hochgelagerten Füße zur Hypoxieerzeugung mit Förderung der Kollateralisierung.

2

 Innerhalb 10 Min. von 38 auf 42 °C erwärmtes Armbad zur zentralen u. peripheren reflektorischen Durchblutungsverbesserung.

Belastungen in Alltag u. Freizeit

Tab. 13.7
Ergometer-leistung Haushalt Beruf Herzgruppe Reise
25 Watt Keine Treppe; Arbeit im Sitzen Berentung Keine Taxi, PKW (nicht allein), keine Fern- od. Flugreise
50 Watt 1 Etage, langsam; leichte Tätigkeiten Sitzend, Teilzeit Übungsgruppe streng dynamisches Programm. Kein Schwimmen, kein Tauchen Öffentliche Verkehrsmittel (unter bes. Umständen auch Kurzflüge) mit Hilfsperson. Keine Fernreise
75 Watt Staubsaugen, Bettenmachen, 5 kg einhändig, je 4 kg beidseitig tragen, Treppensteigen Leichte Arbeiten mit Gehen u. Stehen Trainingsgruppe, Radfahren, Schwimmen, kein Tauchen! Öffentliche Verkehrsmittel, Autofahren, Flugreisen
100 Watt Alle üblichen Arbeiten Tragen von Lasten bis 18 kg über kurze Strecken Trainingsgruppe, Tanzen, Golf Wie bei 75 Watt
125 Watt Normale, zeitweise auch schwerere Tätigkeiten Alle Arbeiten ohne statische Belastungsanteile Volleyball, Tennis-Doppel, Intervallgehen/-joggen, Bergwandern Wie bei 75 Watt
150 Watt Alles Alles; Sonderregelungen für bestimmte Berufe (Polizei, Feuerwehr, Lotsen, Personenbeförderung) Joggen, Tennis, Schwimmen, Rudern.Herzgruppe verlassen, dafür Sport in Selbsthilfegruppe od. bei Sportverein Uneingeschränkt
175 Watt Wie 150 Watt U. U. einige Mannschaftssportarten ohne Ehrgeiz od. Wettkampfstress Uneingeschränkt

Prävention u. Rehabilitation

Ronja Westphal

  • 13.1

    Prävention688

    • 13.1.1

      Primärprävention688

    • 13.1.2

      Sekundärprävention688

  • 13.2

    Rehabilitation693

    • 13.2.1

      Ziele693

    • 13.2.2

      Indikationen693

    • 13.2.3

      Verfahren, Kostenregelung693

    • 13.2.4

      Phase I: Akutkrankenhaus694

    • 13.2.5

      Phase II: Reha-Zentrum695

    • 13.2.6

      Phase III: Ambulante Herzgruppe (AHG)697

  • 13.3

    Häufige Fragen der Patienten699

Prävention

Primärprävention

PrimärpräventionVerminderung von RF Präventionvor Entwicklung einer KHK insbes. bei Gefährdeten (z. B. durch familiäre Prädisposition). Die Verbesserung des Gesamtrisikos ist umso erfolgreicher, je mehr RF beseitigt werden können.
  • Beendigung des Zigarettenrauchens: wirksamste Primärprophylaxe. Infarktrisiko sinkt nach 5 J. um 50–70 %. Nach 15 J. ist es so hoch wie bei gleichaltrigen Personen, die nie geraucht haben.

  • RR-Senkung: erst bei sehr hohem Ausgangswert (≥ 115 mmHg diastol.) verminderte KHK-Inzidenz durch RR-Senkung.

  • Körperl. Bewegung mind. 5 × 30 Min./Wo.

Sekundärprävention

3.8.3.
Reduzierung von RF nach erkannter KHK zur Vermeidung eines Erst- od. Re-Infarkts.
Ziele
Ziel der Sekundärprävention ist, der Verschlechterung einer gesicherten KHK vorzubeugen. Maßnahmen, um dieses Ziel zu erreichen:
  • Alle Maßnahmen, die auf eine Verringerung der RF (1) zielen, z. B. Gesundheitstraining (s. u.), RR-Senkung (9.1.4), Chol.- u. Lipidsenkung (11.11), konsequente Ther. eines Diab. mell. sowie psychosomatische Ther. (14).

  • Med. Ther.: ASS u. Betablocker (Inzidenz tödlicher Re-Infarkte ↓) u. ACE-Hemmer (Herzinsuff. nach MI ↓).

  • Beendigung des Zigarettenrauchens.

  • ASS: Bei Männern > 40 J. mit jährlichem KHK-Risiko > 1,5 % senkt die tägliche Einnahme die Infarktinzidenz um ca. ⅓ (geringer bei Frauen), die Letalität ändert sich nicht. Bei ASS-vorbehandelten Pat. oft schwererer Verlauf eines kardialen Akutereignisses. Bei ASS-Unverträglichkeit: Clopidogrel od. andere Tienopyridine. Bei Hochrisiko-Pat. ggf. Clopidogrel in Komb. mit ASS. KHK allein ist keine Ind. für Antikoagulation mit Marcumar®. Auf gastrointestinale NW achten.

  • Chol.-Senkung (11.11): Durch CSE-Hemmer sinken Infarktinzidenz u. -letalität deutlich, die Gesamtletalität geringfügig.

  • RR-Senkung: Zielblutdruck < 140/80 mmHg.

  • Sport: Regelmäßiger Ausdauersport (> 2 h/Wo.) senkt Infarktinzidenz gegenüber Untrainierten um 60 %.

  • Postmenopausale Östrogensubstitution: Z. n. Hysterektomie, z. B. Presomen 0,6® 1 Tbl./d. Zurzeit Empfehlung einer Östrogensubstitution Östrogensubstitutionallein zur KHK-Prävention nicht möglich. Bei nichthysterektomierten Pat. mit KHK aber Komb.-Präparat mit möglichst niedriger Gestagenkomponente einsetzen (Hormonther. in Peri- u. Postmenopause; Interdisziplinäre S3-Leitlinie AWMF 015/062).

  • Reduktion von Übergewicht, strengere Diabeteseinstellung: isolierte Gewichtsreduktion ohne gesicherten Effekt auf KHK u. ihre Folgekrankheiten, aber günstige Beeinflussung fast aller KHK-RF. Ziel: BMI < 25 kg/m2. Taillenumfang < 94 cm für Männer u. < 80 cm für Frauen anstreben. Zunehmende Wertigkeit einer optimalen Diabeteseinstellung in der Verhinderung vaskulärer u. renaler KO einschließlich eines Bluthochdrucks. Frühes Warnsymptom: Mikroalbuminurie.

  • Stressabbau: psychosomatische Ther. (14).

Beseitigung der RF führt auch im Alter > 70 J. noch zu statistisch nachgewiesenen Erfolgen. Ein dosiertes Ausdauerbewegungsprogramm führt auch im Alter zu einer Verbesserung der max. O2-Aufnahme. Das gilt auch für Pat. mit Herzinsuff.

„Empfehlungen zur umfassenden Risikoverringerung für Patienten mit koronarer Herzerkrankung“
Herausgegeben vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- u. Kreislaufforschung, bearbeitet im Auftrag der Kommission für Klinische Kardiologie von Prof. Dr. H. Gohlke, ehem. Bad Krozingen (Vorsitzender); Prof. Dr. P. Mathes, ehem. Bernried; Prof. Dr. E. Fleck, Berlin; Prof. Dr. U. Keil, Münster; Prof. Dr. R. Rost, Köln (aktualisiert durch die neue „Deutsche Leitlinie zur Rehabilitation von Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen“ – DLL-KardReha, DGPR 2007; Überarbeitung derzeit geplant). Siehe hierzu auch „European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)“ Eur Heart J 2012;33:1.635–1.701.
Allgemeines
Durch konsequente Umsetzung sekundärpräventiver Maßnahmen werden nachweislich Prognose u. Leistungsfähigkeit von Pat. mit KHK verbessert, wobei der Pat. selber die Möglichkeit erhält, aktiv den weiteren Verlauf seiner Erkr. zu beeinflussen.
Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Herz- u. Kreislaufforschung empfiehlt, diese Maßnahmen (Tab. 13.1) bei jedem einzelnen Pat. auf ihre Anwendbarkeit zu überprüfen u. ggf. umzusetzen.
Gesundheitstraining (GT) u. Information
Schon im GesundheitstrainingAkutkrankenhaus beginnen u. nach Entlassung aus der Reha-Klinik ambulant (z. B. Hausarzt, ambulante Herzgruppe, Selbsthilfegruppe) weiterführen. Ziele: Verringerung der RF (1). Beim GT Zusammenarbeit eines interdisziplinären Teams.
  • Pat. informieren über Herz-Kreislauf-System, Zusammenhänge von Erkr. u. RF.

  • Gewichtsreduktion: Information u. Schulung Diät:KHKdurch Diätassistenten (ggf. mit Lehrküche); Gespräche mit Psychologen u. Ärzten. Sollgewicht anstreben. Brauchbare Faustregel: Sollgewicht (kg) = Körperlänge (cm) – 100. Genauer: an BMI Body-Mass-Indexorientieren, Adipositas bei BMI > 27 kg/m2.

BMI=Gewicht(kg)÷Körperlänge2(m2)
  • Sowie an Taillenumfang (Abschätzung des viszeralen Fettgewebes) ca. 2 cm unterhalb des Bauchnabels gemessen: Männer < 94 cm; Frauen < 80 cm.

  • Chol.-Senkung: Information u. Schulung durch Diätassistenten u. Ärzte.

  • Nichtrauchertraining: Arzt, Psychologe, Selbsthilfegruppe.

  • Verringerung psychosozialer RF: Psychother. u. Sozialberatung (14).

  • Bewegungsther. (13.2.5) dosiert, überwacht u. gezielt.

  • Erste-Hilfe-Kurs für Pat. u. Angehörige.

  • Sozialberatung: Rentenberatung, Behindertenausweis, Berufs-, Eheberatung.

  • Vorbereitung des Übergangs in Phase III der Reha (koronare Herzgruppe).

  • Angehörigengruppe.

  • Ggf. Kurs zur INR-Wert-Selbstbestimmung.

  • Abschlussgespräch möglichst mit Lebenspartner.

Lipidsenkung
Hypercholesterin- u. LipidsenkungHyperlipoproteinämie HyperlipoproteinämieHypercholesterinämieals KHK-RF (1, 3.11).
Prinzip
Weniger auf die Höhe des Ausgangswerts als auf die prozentuale Senkung des Chol.-Spiegels kommt es an (Tab. 13.2, Tab. 13.2, Tab. 13.4). Bisherige Studien: Optimal ist bzgl. Verzögerung der KHK-Progression, der langfristigen Infarktinzidenzrate u. kardialer Mortalitätsrate eine Chol.-Senkung um 30 %.

Nichtmedikamentöse Therapie der Dyslipoproteinämie

Tab. 13.3
InterventionLDL-Chol.HDL-Chol.Triglyzeride
Aufnahme gesättigter Fettsäuren ↓
Chol.-Zufuhr ↓
KG ↓
Körperl. Aktivität ↓
Rauchstopp
Hypercholesterinämie
HypercholesterinämieLDL > 130 mg/dl, Triglyzeride < 200 mg/dl.
  • Basisther.: Körpergewicht ↓, lipidarme Kost (Fettzufuhr < 30 %), körperl. Aktivität ↓.

  • Med. Ther.: wenn kons. Maßnahmen das Globalrisiko nicht ausreichend reduzieren. LDL-Ausgangswert entscheidend. HMG-CoA-Reduktase-Hemmer (11.11.1) od./u. Ezetrol (11.11.2) od./u. Ionenaustauscherharze (11.11.3). Ziel: LDL < 100 mg/dl.

Gemischte Hyperlipidämie
LDL > Hyperlipidämie130 mg/dl, Triglyzeride > 200 mg/dl.
  • Basisther.: wie bei Hypercholesterinämie. Alkoholkonsum einschränken. Wenn Ther. nicht anspricht, evtl. genetische Komponente → in spezialisierter Lipidambulanz vorstellen.

  • Med. Ther.: LDL-Chol. < 130 mg/dl u. Triglyzeride < 200 mg/dl anstreben. Fibrate (11.11.4) od. Nikotinsäure (1.1).

Hypertriglyzeridämie
HypertriglyzeridämieLDL < 130 mg/dl, Triglyzeride > 200 mg/dl.
  • Basisther.: Korrektur der zugrunde liegenden Ursache (Übergewicht, Alkoholkonsum, Diab. mell., Medikamenteneinfluss, z. B. durch Thiaziddiuretika).

  • Med. Ther.: bei hohem Globalrisiko u. niedrigem HDL-Cholesterin. Bevorzugt Fibrate (11.11.4) einsetzen, alternativ Nikotinsäure (nicht bei Diab. mell.). Bei extrem hohen Triglyzeridwerten (> 1.000 mg) Fischölpräparate, z. B. Lebertrankapseln, Lachsölkapseln (Ameu®, Bilatin®).

  • Bei „metabolischem Syndrom“ (Dyslipoproteinämie, Diab. mell. Typ 2 u. Adipositas): Aktuell: primär Metformin, nachfolgend ggf. zusätzliche Repaglinid (NovoNorm®) bzw. Gliptine.

Rehabilitation

Sie dient Rehabilitationnicht nur der Erholung vom Akutereignis, sondern v. a. der dauerhaften Beeinflussung von RF durch Gesundheitsbildung u. Verhaltensänderung. Basis ist das biopsychosoziale Krankheitsmodell: Gesundheitliche Folgen einer Erkr. auf Aktivitäten u. Teilhabe, Strukturen u. Funktionen unter Berücksichtigung individueller pos. u. neg. Kontextfaktoren (abgebildet in der ICF = internationale Klassifikation von Funktionsstörungen der WHO) sollen durch Aktivierung (körper-)eigener Ressourcen u. Optimierung der Ther. ggf. unter Einsatz von Hilfsmitteln reduziert werden. Besonderheit in der kardiologisch-angiologischen Rehabilitation ist, dass Gesundheitsfolgen im Sinne der ICF nicht immer ersichtlich sind.

Ziele

  • Den Pat. möglichst bald u. vollständig in sein normales häusliches, evtl. auch berufliches Umfeld wiedereingliedern. Seine Lebensqualität soll durch die Krankheit u. ihre Folgen auf Dauer möglichst wenig beeinträchtigt werden. Er soll mit der Krankheit leben lernen.

  • Begrenzung der neg. psychosozialen u. physischen Auswirkungen, Verbesserung der Symptome, Senkung der kardialen Gefährdung, Risikoabschätzung, Beseitigung der RF.

  • Bei Z. n. Infarkt: Beschwerden beseitigen, Organveränderungen heilen, normale Organfunktionen wiederherstellen u. körperl. Belastbarkeit verbessern.

Indikationen

Alle Pat. mit Z. n. kardialen Akuterkr., meist Z. n. Interventionen (z. B. PTCA od. CABG) mit/ohne MI, nach Klappen-OP, HTX, kardialer Dekompensation, SM- bzw. ICD-Versorgung mit KO, aber auch Z. n. Lungenarterienembolie. In diesen Fällen Rehabilitationsmaßnahme als AHB. Akutaufenthalt darf nicht länger als 14 Tage zurückliegen.
Rehabilitationsmaßnahme als sog. „Heilverfahren“ nach § 51 SGB V auf Initiierung der Rentenversicherungsträger, Krankenkasse od. Bundesagentur für Arbeit im Sinne „Reha vor Rente“ bzw. nach „Aussteuerung“ durch Krankenkasse (Ende der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall) od. „Vermittelbarkeit“ durch Bundesagentur für Arbeit aufgrund Erkr. nicht möglich, dann soll über Rehabilitationsmaßnahme das Restleistungsvermögen beurteilt werden.

Verfahren, Kostenregelung

Seit April 2007 gelten die Rahmenbedingungen des neuen Gesundheitsreform-Gesetzwerkes (Bundesversorgungsgesetz BVG u. Sozialgesetzbuch SGB). Danach besteht auf Rehabilitationsmaßnahmen der Phasen I–III bei entsprechender Ind. ein gesetzlicher Anspruch. Die Kosten für die Phasen I u. II werden häufig, insbes. wenn der Kostenträger die GKV ist, durch eine diagnosespezifische Fallpauschale erstattet (Ind. s. „Deutsche Leitlinie zur Rehabilitation von Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen“ – DLL-KardReha, DGPR 2007). Auch für Phase III gesetzlicher Anspruch mit Kostenübernahme durch Kranken- u. Rentenversicherungsträger für max. 90 Übungseinheiten (ca. 2 J.).
Alle im Einzelfall wirksamen Details, z. B. bei Einbindung in kardiologische Netzwerke, Ausnahmen bei der Wahl des Rehabilitationsorts, Notwendigkeit des Abschlusses spezieller Rehabilitationsversicherungsverträge bei Nicht-Rentenversicherten etc., sind nachzulesen auf den Webseiten www.deutsche-rentenversicherung.de u. www.dgpr.de

Phase I: Akutkrankenhaus

  • Aufgrund moderner akutmedizinischer Verfahren u. schonenderer OP-Techniken ist eine Frühmobilisierung vieler Pat. möglich, sodass das „Mobilisationsschema“ nach akutem MI nur noch ganz selten Anwendung findet. Die Phase I Akutkrankenhaus wird nur noch sehr kurz gehalten. Nach MI ca. 1 Wo., Rehabilitation:Phase Ibei unkomplizierter koronarer Bypass-OP 5–12 Tage.

  • Frühmobilisation Tab. 13.5.

  • Erfassung der KHK-RF (1) u. Beginn des Gesundheitstrainings.

  • Erste Fahrrad-Ergo.

  • Empfehlung u. Veranlassung einer stationären AHB bzw. einer ambulanten Alternative (13.2.5).

  • Umfassende Befundübermittlung bei Verlegung.

Besonderheiten der Schnittstelle Akutkrankenhaus/Rehabilitationsklinik (Fallpauschalenregelung FP)
Phase I (Herzchirurgie) ist in FP-Phase A (bis FallpauschalenregelungWundheilung) u. FP-Phase B (bis AHB-Fähigkeit) aufgeteilt. FP-Phase B kann nur in Kliniken mit „Akutbetten“ angeboten werden. Kostenträger: Krankenkasse. Ungefähre Dauer der FP-Phase A 7–9 Tage, der FP-Phase B 7–9 Tage. Die Gesamtdauer der Phase I ist nach OP-Art festgelegt (z. B. 16 Tage). Ob A- u. B-Phasen-Definition korrekt angewendet wurden, entscheidet der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) i. d. R. erst nach Entlassung des Pat. Operierte Pat. können u. U. nach Hause entlassen werden, müssen aber die Reha spätestens 14 Tage nach der Entlassung antreten.
Kostenträger bestimmen z. T. die Reha-Klinik. Im Zuge des Antragsrehaverfahrens gehören Pat.-Beförderung, Vernetzung u. Qualitätssicherung u. a. zu den Leistungen der Reha-Klinik.
Rentenversicherungsträger wird meist nur bei berufstätigen Versicherten eingeschaltet. Ungeachtet der AR-Verträge fordern einige Krankenkassen von Reha-Kliniken Abschlüsse sog. Pauschalkostenverträge inklusive Transport, für strikt max. 21 Tage.

Phase II: Reha-Zentrum

Reha-Zentrum Sekundärprävention 13.1.2.
Stationäre Frührehabilitation u. Rehabilitation in Reha-Kliniken. Dauer 3 Wo.; Ambulante Rehabilitationsmöglichkeiten (Tageskliniken u. praxisassoziierte Reha-Einrichtungen). Sie dienen der AHB bei leichteren Verläufen der üblichen AHB-Ind. od. bei speziellen Ind. (z. B. Z. n. risikoreicher od. KO-trächtiger PTCA ohne MI od. wenn bei Ind. wohnortferne Reha nicht gewünscht od. möglich ist).
AHB-Dauer bei den meisten gesetzlichen Krankenkassen u. Ersatzkassen streng 21 Tage. Bei Versicherten der gesetzlichen Rentenversicherung sind bei rechtzeitiger, schriftlicher medizinischer Begründung Verlängerungen bis ca. 27 Tage möglich.
Aufgaben der Phase II
Diagnostik
  • Aufnahmeuntersuchung, dabei kardiale u. körperl. Belastbarkeit beurteilen.

  • Psychosomatische Diagn. (14.1.1): psychosozialer Hintergrund, Risikoprofil (14.3), psychische Reaktion auf die Erkr.

  • Stufenweise KHK-Diagn., Verlaufsuntersuchungen, Pat. zunehmend belasten. EKG, Echo, Ergometrie, 24-h-RR, Langzeit-EKG, HRV, Spiroergometrie, Stress-Echo (3.9.4).

  • Spiroergometrie hat sich als duldungspflichtige, nichtinvasive Methode zur Leistungsdiagn. etabliert. Ind.: Kardiomegalie im Rö-Thorax, „großer Infarkt“ im EKG, V. a. Aneurysmaausbildung, ausgeprägte ST-T-Senkungen im Belastungs-EKG, zur Planung der Bewegungsther., Kontrolle von Trainingseffekten, Risikostratifizierung nach MI bes. bei Pat. mit körperl. anstrengenden Berufen, Hobbys od. Sportwünschen. Max. O2-Aufnahme dient u. a. als Ther.-Steuerung bei Herzinsuff.

  • Einschwemmkatheter: nur noch Einsatz im Herzkatheterlabor, z. B. Ergänzung in der Diagn. bei PAH. Kalziumantagonisten u. Betablocker mind. 24 h vorher absetzen.

Besondere therapeutische Probleme nach OP od. Infarkt
Ther. von Herzrhythmusstörungen (7), Herzinsuff. (8), nicht therapierbare Koronarinsuff., art. Hochdruck (9.1.4), Diab. mell.
Nach Herz-OP evtl.:
  • Wundheilungsstörungen: Aufgrund früher Verlegung aus der Herzchirurgie nicht selten noch nicht geschlossene OP-Wunden! Pat. mit Wundheilungsstörungen dem Chirurgen vorstellen. Häufige KO sind Wundinfektionen (meist Staphylokokken), Phlegmone od. Abszess, infizierte Sternotomiewunden mit Gefahr der Sternumosteomyelitis u. Mediastinitis.

  • Pleuraerguss: antiphlogistische (z. B. Diclofenac) u. diuretische Ther. (11.2).

  • Postkardiotomiesyndrom (3.6.7).

  • Perikarderguss (6.5.6).

  • Beinödem: häufig nach Saphenektomie. Ther.: Beinhochlagerung, Stützstrümpfe nach Maß od. elastische Beinwickelung u. Diuretikum, Lymphdrainage unter Berücksichtigung von KI.

  • Armplexusirritation: meist Folge von Blockierungen kostovertebraler Gelenke der oberen BWS. Ther.: deblockierende Manualther., Krankengymnastik, aktive Bewegungsbehandlung, evtl. Elektrothere.

  • Psychoorganisches Durchgangssyndrom (14.7.2).

  • Multimorbidität: durch Begleiterkr. häufig eingeschränktes Bewegungsprogramm, verzögerte Rehabilitation, evtl. geringere Compliance, veränderte Resorption, Metabolisierung u. Elimination von Medikamenten, verzögerte Wundheilung.

Bewegungstherapie
Übung
Wdh. Bewegungstherapiegezielter Bewegungsabläufe unter isotonischer Muskelbeanspruchung. Ziel: Verbesserung von Mobilitätsgrad u. Kreislaufadaptation zur kardialen Entlastung. Ohne Trainingseffekt auf die Muskulatur. KI: NYHA IV.
Training
Wdh. gezielter überschwelliger Muskelanspannungen, z. T. mit isometrischer Komponente. Trainiert wird dynamische Ausdauer. Ziel: allgemeine Leistungssteigerung. Vorher Funktionsdiagn. (Ergometrie, Echo, ggf. Rechtsherzkatheter u. Langzeit-EKG) durchführen. Optimale Trainingsintensität bei 80 % der Ausbelastungs-HF der letzten submaximalen symptomlimitierten Fahrrad-Ergometrie.
  • !

    Herzkranke Pat. müssen Maximalleistungen, z. B. Sport mit Wettkampfcharakter, meiden (unkalkulierbare Überlastung u. Stressreaktionen).

Belastbarkeit
Therap. BelastbarkeitBewegungsprogramme u. körperl. Aktivitäten nach AZ, Trainingszustand u. kardialer Belastungsbreite empfehlen. Dabei Höhe, Art u. Begleitumstände einer Belastung sowie Persönlichkeit des Pat. berücksichtigen (Tab. 13.6). Belastbarkeit durch Ergometrie ermitteln. HF-Limit bei submaximaler Belastung von Herzpat.:
  • Liegendergometrie: 160 minus LJ.

  • Fahrradergometrie: 180 minus LJ.

  • Laufbandergometrie: 200 minus LJ.

Gesundheitstraining
Vermittlung der Patienten in koronare Herzgruppen
Antragsformular der Rentenversicherung für Kostenübernahme von Koronare HerzgruppenRehabilitationssport vorbereiten u. mit dem Arztbrief an Hausarzt schicken. Die Vermittlung wird wesentlich beschleunigt, wenn nach schriftlicher Zustimmung des Pat. eine Durchschrift des vorläufigen Arztbriefs am Entlassungstag an die für die Organisation der Herzgruppen zuständige Landesarbeitsgemeinschaft geschickt wird.

Phase III: Ambulante Herzgruppe (AHG)

Herzsportgruppe Ambulante Herzgruppe am Rehabilitation:Phase IIIWohnort (Sportverein fragen). Belastbarkeit durch Ergometrie ermitteln. Ab 50 W Übungsgruppe, ab 75 W bzw. 1 W/kg KG Trainingsgruppe. Ärzte u. lizenzierte Übungsleiter leiten die Treffen. Treffen 1 ×/Wo.
Bei „Herzgruppe plus“ ist KARENA (kardiologisches Rehanachsorgeprogramm) in das Programm der AHG integriert.

  • Gesetzliche Grundlage: Rahmenvereinbarungen vom 1. Januar 2007 zwischen Rehabilitationsträgern (z. B. Krankenkassen) u. Leistungserbringern (z. B. LAG) über den Rehabilitationssport u. das Funktionstraining. Einzelheiten unter www.dgpr.de u. www.bar-frankfurt.de.

  • LAG (Landesarbeitsgemeinschaft für Prävention u. Rehabilitation von Herz-Kreislauf-Krankheiten) od. Deutsche Gesellschaft für Prävention u. Rehabilitation (DGPR) beraten (auch bei Versicherungsfragen) u. organisieren z. B. Ausbildung der Therapeuten sowie Gesundheitstraining in den Herzgruppen u. a. durch Arzt-Pat.-Seminare.

Belastungen in Alltag u. Freizeit
Belastbarkeit:Alltag u. FreizeitAn der ergometrischen Belastbarkeit (Tab. 13.7) orientieren. Arrhythmien, Herzinsuff., Koronarinsuff., Multimorbidität u. bes. Formen der Ther. (ICD, Herzschrittmacher, Antikoagulation, Betablocker) berücksichtigen.
Auswahl der Bewegungs- u. Sportarten
  • Günstig: Spaziergänge (1 h/d, 2 Schritte/s), Radfahren (½ h/d), Schwimmen (15 Min./d), Golf, Intervalljoggen, Joggen, Skilanglauf. Tanzen (Gesellschaftstanz), Volleyball, Reiten (ohne Dressur u. Springen), Tennis-Doppel (ohne Ehrgeiz!).

  • Ungünstig: Sportkegeln, Sportsegeln, Handball, Fußball, Basketball, Surfen, Tauchen, Skiabfahrtslauf (Ungeübte), Turniertanz, Tennisturnier, Leistungsrudern, Kraftsport, Tischtennis, Squash.

Häufige Fragen der Patienten

Alkohol
  • Alkohol:Reha KHKKI: Abhängigkeit.

  • Besonderheiten: Überschätzung der Belastbarkeit, Interaktionen mit Medikamenten, hoher Kaloriengehalt.

  • Empfehlung: bis 2 Glas trockenen Wein od. 0,3 l Bier abends sogar zu empfehlen. Keine harten od. süßen Alkoholika. Nicht innerhalb 1 h vor od. nach Medikamenteneinnahme. Max. 30 g Alkohol/d.

Autofahren (lange Strecke)
  • Autofahren:Reha KHK KI: Arrhythmien mit Synkopen, Einnahme von Betablockern od. Sedativa vor Fahrtbeginn. Noch nicht stabiles Sternum (bis 3 Mon. nach Thorax-OP).

  • Besonderheiten: Eintönigkeit, Konzentration, Vigilanz, Bewegungseinschränkung, Flüssigkeitsmangel, Stress, Zeitdruck.

  • Empfehlung: Reisevorbereitung u. -start rechtzeitig, Pausen nach jeweils 200 km od. 2 h Fahrt. Defensiv fahren. Bei Gurtempfindlichkeit Wäscheklammer am Holmeintritt od. Polster über der Außenschulter.

Autofahren (Stadt)
  • KI: s. o.

  • Besonderheiten: schnelle Situationswechsel, Parkplatznot, Stress.

  • Empfehlung: nur wenn nötig. Auch bei Herzinsuff. NYHA III, da Erleichterung beim Befördern von Traglasten.

Flugreise
  • Flugreise:Reha KHK KI: Herzinsuff. NYHA III u. IV, A. p., schlecht eingestellte, maligne Arrhythmien.

  • Besonderheiten: Reisestress, O2-Mangel, Flüssigkeitsverlust, Bewegungseinschränkung, Klimawechsel, Jetlag.

  • Empfehlung: gut vorbereiten, Gangplatz, bei A. p. zuerst O2-Maske, dann Nitro! Ausreichend trinken. Zunächst keine körperl. Belastungen bei Extremklima od. -höhe. SM-Träger: cave Metalldetektor, Sternalcerclagen ohne Bedeutung.

Kegeln
  • Kegeln:Reha KHK KI: Herzinsuff. NYHA III u. IV.

  • Besonderheiten: statische Belastungen.

  • Empfehlung: Gesellschaftskegeln (3 Wurf) kein Problem. Preiskegeln eher ungünstig für Pat. mit art. Hypertonie, Herzinsuff. u. komplexen Arrhythmien.

Sauna
  • Sauna:Reha KHK KI: keine.

  • Besonderheiten: trockene Hitze, Kaltwassereffekte.

  • Empfehlung: bis 80 °C u. 20 % Luftfeuchtigkeit, kurze Gänge (10 Min.), nie allein. Kaltwasser als Schwalldusche, beginnend an Händen u. Füßen. Keine Aufgüsse. Ruhepausen. Genügend vorher u. hinterher trinken. Cave: bei Temperaturwechsel (Kälte) extreme RR-Anstiege.

Schwimmen
  • Schwimmen:Reha KHK KI: Herzinsuff. NYHA III u. IV. In den ersten 2–3 Wo. nach Thorakotomie, bes. bei gleichzeitigen malignen Rhythmusstörungen.

  • Besonderheiten: bei Immersion Thoraxkompression, Tachykardie, Volumenbelastung.

  • Empfehlung: Testung z. B. durch Wassergymnastik, postop. Rückenschwimmen günstiger. Optimale Wassertemperatur bei 28 °C. Wärmere Bäder vorsichtig testen (Rheumathermen: 33 °C). In freien Gewässern nie allein schwimmen. Tauchen verboten!

Sexualität
Sexualität:Reha KHKSiehe hierzu auch „Sexual Activity and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association“ Circulation published online January 19, 2012. Meist nur männl. Sexualität berücksichtigt, zu weibl. Sexualität kaum Datenlage vorhanden. Allgemein gilt: wer alltagbelastbar ist od. 2 Etagen beschwerdefrei gehen kann, hat keine Einschränkungen
  • KI: Herzinsuff. NYHA IV.

  • Besonderheiten: u. U. statische Belastungskomponente, Leistungsdruck, Tachykardie, RR-Anstieg.

  • Viagra® Viagra®u. andere PDE-5-Hemmer:

    • KI: gleichzeitige Einnahme von Kurz- od. Langzeitnitraten od. Molsidomin wegen ebenfalls durch NO-Freisetzung vermittelter verstärkter RR-Senkung. Cave: anderweitige RR-senkende Medikation. Koronarinsuff. CCS III u. IV, Herzinsuff. NYHA III u. IV, komplexe Herzrhythmusstörungen, Alter (?).

    • Besonderheiten: wirkt durch Arteriolendilatation durchblutungsfördernd u. RR-senkend.

    • Empfehlung: nur nach Rücksprache mit Hausarzt.

Sportarten mit hoher Unfallgefahr
Motorrad, Skiabfahrtslauf, Sportarten:Reha KHKSpring- u. Geländereiten.
  • KI: Marcumar®-Pat.

  • Besonderheiten: Gefahr zerebraler bzw. innerer Blutungen.

  • Empfehlung: Umstellung auf Low-Dose-Antikoagulation prüfen.

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    Vitamin-K-Amp. ist sinnlos.

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