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B978-3-437-22283-2.00014-6

10.1016/B978-3-437-22283-2.00014-6

978-3-437-22283-2

Hinweise zur DD Funktionelle Herzbeschwerden – KHKHerzbeschwerden:funktionelle

Tab. 14.1
Funktionelle Herzbeschwerden KHK
Alter meist < 40 J. Alter meist > 40 J.
Leitsymptom Angst Leitsymptom Schmerz
Meist kein Zusammenhang mit körperl. Belastung od. Besserung bei körperl. Belastung Auslösung od. Verstärkung durch körperl. Belastung
Beschwerden werden eher aggraviert; hypochondrische, blumige Schilderung Beschwerden werden eher dissimuliert, bagatellisiert od. verleugnet
Ständige Forderungen nach weiterer apparativer Diagn. Tendenz, sich apparativer Diagn. eher zu entziehen
Häufige Arztbesuche, häufiger Arztwechsel Arztbesuch nur wenn nötig

Phasenspezifische Psychotherapie nach Psychotherapie:nach MyokardinfarktMyokardinfarkt

Tab. 14.2
Phase Therapie Therapeut
Phase 1Akutkrankenhaus Ärztliches GesprächSupportive Psychother. Intensivmediziner; Stationsarzt, KardiologeKonsiliar- u. Liaisondienst
Phase 2Reha-Zentrum Psychoedukation, Entspannungsther., Gruppenbehandlung, Partnergespräche, Einzelther. bei bes. Ind. Reha-Ärzte,ärztlich od. psychologische Psychotherapeuten
Phase 3Ambulante Psychotherapie Supportive Psychother., psychosomatische GrundversorgungEvtl. Gruppenther. bei Pat. mit AnpassungsproblemenEinzelther. bei begleitender psychischer Störung (z. B. depressiver Episode, Angststörung, PTSD) HausarztÄrztliche od. psychologische PsychotherapeutenÄrztliche od. psychologische Psychotherapeuten, Psychiater

Psychokardiologie

Beate Probst-Wiemuth

  • 14.1

    Grundlagen der Psychokardiologie704

    • 14.1.1

      Anamnese u. Visitengespräche705

    • 14.1.2

      Psychosomatische Therapie706

  • 14.2

    Funktionelle Herzbeschwerden709

  • 14.3

    KHK u. Myokardinfarkt711

  • 14.4

    Tako-Tsubo-Kardiomyopathie715

  • 14.5

    Herzrhythmusstörungen716

  • 14.6

    Arterielle Hypertonie717

  • 14.7

    Synkopen719

    • 14.7.1

      Vasovagale Synkopen719

    • 14.7.2

      Konversionsneurotische Synkopen720

  • 14.8

    Interventionelle Therapieverfahren/Kardiochirurgie721

    • 14.8.1

      Psychosomatische Aspekte in der interventionellen Kardiologie721

    • 14.8.2

      Psychosomatik bei Herzoperationen722

    • 14.8.3

      Psychosomatik bei Herztransplantation723

    • 14.8.4

      Patienten mit Herzschrittmacher724

  • 14.9

    Reanimation724

Grundlagen der Psychokardiologie

Psychokardiologie Dieses Kapitel vermittelt psychosomatische Grundkenntnisse, um Ind. zum psychosomatischen Konsil od. zur Überweisung zu Psychotherapeuten/Psychiatern stellen zu können. Psychosomatische Aspekte einiger kardiovask. Krankheitsbilder werden dargestellt. Organische Diagn. u. Ther. bitte in den entsprechenden Kapiteln nachlesen.

Bei weiterem Interesse am Fachgebiet

  • Publikationen der Statuskonferenz Psychokardiologie (eigene Buchreihe im Verlag für Akademische Schriften).

  • http://www.psychokardiologie.de: Expertisen für Ärzte u. Hinweise für Pat. mit Buchtipps u. Internetadressen.

  • Empfehlenswertes Buch, auf das ich mich teilweise beziehe: Herrmann-Lingen C, Albus C, Tischer G. Psychokardiologie, Ein Praxisleitfaden für Ärzte u. Psychologen. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2008.

Bei 20–30 % der Pat. einer kardiologischen Ambulanz findet sich keine organische Ursache für die Symptomatik, sie leiden unter funktionellen Herz-Kreislauf-Beschwerden. Auch bei organisch bedingten kardiovask. Erkr. spielen immer seelische u. soziale Aspekte eine Rolle bei Krankheitsentstehung, -verlauf u. -verarbeitung. Chron. Erkr. u. aufwendige therap. Maßnahmen sind chron. Belastungssituationen, die häufig mit psychischer Komorbidität, körperl. Befindlichkeitsstörungen, sozialem Rückzug u. Einschränkung der Lebensqualität einhergehen. Daher:
  • Bei jedem Pat. seelische u. soziale Aspekte bei Diagn. u. Ther. berücksichtigen.

  • Mit Psychosomatikern (psychosomatische Abteilung od. Klinik, Fachärzte für Psychotherapeutische Medizin, ärztliche od. psychologische Psychotherapeuten, Psychiater) eng zusammenarbeiten.

  • Frühzeitig psychosomatische Diagn. (ausführliche Anamnese, psychosomatisches Konsil, Überweisung zum Psychotherapeuten od. Psychiater) beginnen. Möglichst bereits parallel zur apparativen Diagn., spätestens aber, wenn kein organischer Befund nachweisbar ist.

Durch rechtzeitige psychosomatische Diagn. u. Ther. unnütze Wiederholungsuntersuchungen u. Ärztehopping vermeiden (verhindert endlose Pat.-Karrieren u. trägt zur Kostendämpfung bei).

Erkrankungsmechanismen u. Erkrankungsformen
  • Es bestehen multiple Wechselwirkungen zwischen somatischen, psychischen u. sozialen Faktoren bei Krankheitsentstehung u. -verlauf.

  • Seelisches Befinden u. Herz-Kreislauf-System sind über das vegetative Nervensystem eng verbunden, z. B. Tachykardie bei Angst, Schreck, Wut, Aufregung.

  • Psychosomatische Krankheiten: nachweisbare organische Veränderungen, bei denen psychische u. soziale Faktoren eine Rolle spielen, z. B. KHK.

  • Funktionelle Störungen ohne organisches Substrat (ICD-10: Somatoforme Störungen), z. B. Herzneurose.

  • Psychische Reaktionen auf primär somatische Erkr, z. B. depressive Depressive Reaktion:HerzinfarktReaktion nach MI.

Paradigmenwechsel in der Medizin

Früher nur:

  • Pathogenetische Perspektive

  • Was macht krank?

  • Belastungsfaktoren

  • Vulnerabilität

Jetzt auch:

  • Salutogenetische Perspektive

  • Was hält gesund?

  • Schutzfaktoren

  • Resilienz (Widerstandskraft)

Organisationsformen der Psychokardiologie
  • Konsiliardienst: Konsil auf Anforderung durch Stationsärzte (Kardiologen, Internisten, Kardiochirurgen), nur selten auf Pat.-Wunsch. Voraussetzung: psychosomatische Grundkenntnisse der behandelnden Ärzte. Vorbereitung des Pat. durch Stationsarzt nötig. Dauer der Gespräche 10 Min. bis 1,5 h. Anpassung an den Stationsablauf, das Befinden des Pat. u. die geplante Entlassung. Inhalte der Konsiliargespräche: psychosomatische Diagn., begleitende supportive Gespräche während stationärer Behandlung, Verbesserung der Kommunikation mit Ärzten, Pflegepersonal u. nahen Bezugspersonen bei „schwierigen“ Pat. od. mangelnder Compliance (Vermittlerrolle des Psychosomatikers), Ther.-Empfehlungen für poststationäre Phase.

  • Liaisondienst: regelmäßige Mitarbeit eines Psychotherapeuten auf einer „somatischen“ Station, Teilnahme an Visiten u. Stationsbesprechungen, daher direkter Zugang zu den Pat. Erkennen psychischer Komorbidität u. somatoformer Störungen wird erleichtert, Möglichkeit der psychosomatischen Mitbehandlung auf der Station u. Einbeziehung der Angehörigen, Teamsupervision bei „schwierigen“ Pat.

  • Integrierte internistisch-psychosomatische Abteilung: Internisten u. ärztliche od. psychologische Psychotherapeuten in einer Abteilung, teilweise mit Doppelqualifikation. Enge Zusammenarbeit von Organmedizinern u. Psychotherapeuten im Team. Umfassende internistische u. psychotherapeutische Diagn. u. Ther. möglich. Bes. geeignet für Pat. mit schwerer organischer Erkr. u. psychischer Komorbidität.

  • Psychosomatische Fachabteilungen an Allgemeinkrankenhäusern: meist von Ärzten mit Doppelqualifikation (Internist u. Psychotherapeutische Medizin) geleitet. Angebot eines spezifisch internistisch-psychosomatischen Behandlungssettings. Akutbehandlung komplexer u. schwerer Störungen, regionales Kompetenzzentrum für psychosomatische Erkr.

Anamnese u. Visitengespräche

  • Visitengespräch:psychosomatischesAnamnese:psychosomatischeBegrüßen u. vorstellen, um Anonymität zu vermeiden.

  • Beziehung von Anfang an vertrauensvoll gestalten. Nur dann ist ein Arbeitsbündnis zwischen Arzt u. Pat. möglich.

  • Gespräch in Ruhe, nicht unter Zeitdruck führen. Auf richtigen Zeitpunkt (nicht zur Essens- od. Besuchszeit) u. bequeme Lage od. Sitzposition achten.

  • Pat. Angaben mit seinen eigenen Worten machen lassen.

  • Offene Fragen (Was führt Sie her? Wie geht es Ihnen?) meist günstiger als geschlossene Fragen (Geht es Ihnen heute besser?).

  • Nicht nur objektive Daten registrieren, auch auf Mimik, Gestik, Stimmung achten.

  • Selbstbeobachtung während des Gesprächs: Nicht „unkooperativer Pat.“ schreiben, sondern überlegen: „Was ärgert mich eigentlich? Warum bin ich so wütend od. so ungeduldig? Was hat das mit mir (z. B. Stress, müde, eigene Probleme) zu tun? Was hat das mit dem Pat. (z. B. verlangsamt, vergesslich, ängstlich, depressiv) zu tun?“

  • Diagn. u. Ther. möglichst verständlich erklären. Alle Fragen offen beantworten. Pat. nicht mit Fachwörtern bombardieren, sondern sich seinem Bildungsniveau anpassen.

  • Bei symptomatischen Pat. nach neg. organischer Diagn. niemals sagen: „Sie sind gesund!“ od. „Sie haben nichts am Herzen!“. Besser: „Zum Glück haben wir bei den Untersuchungen nichts Krankhaftes gefunden. Wir müssen jetzt gemeinsam nach anderen Ursachen für Ihre Beschwerden suchen.“

Pat. mit seinen Beschwerden ernst nehmen, er soll sich nicht als Simulant od. Querulant fühlen.

Psychosomatische Anamnese
Zusammenhang zwischen Symptomatik, aktueller Lebenssituation u. Biografie des Pat. erfragen:
  • Aktuelle Beschwerden u. Probleme, momentane Lebensumstände, wichtige Bezugspersonen.

  • Zeitpunkt u. Lebenssituation beim ersten Auftreten der Beschwerden: Psychische (Mit-)Verursachung? Lebenswichtige Veränderungen? Konflikte? Krise (z. B. beruflicher Stress, Scheidung, Tod od. schwere Krankheit eines Angehörigen, finanzielle Probleme)?

  • Krankheitsverlauf: Wodurch verstärken od. vermindern sich die Beschwerden?

  • Andere psychische Symptome od. Krankheiten (z. B. Schlafstörungen, depressive Verstimmung)? Suchtprobleme (Rauchen, Alkohol, Tabletten, Drogen)?

  • Biografie: Kindheit, Schulzeit, Beruf, Beziehung zu Eltern u. Geschwistern, Partnerschaft, sexuelle Entwicklung, eigene Familie, Freizeitgestaltung.

  • Auswirkungen der Erkr. auf Beruf, Partnerschaft, Familie, Freizeit: Wo bestehen Einschränkungen? Wie reagieren die Angehörigen?

  • Erfahrungen mit Ärzten u. bisheriger Behandlung.

  • Krankheitsverständnis: „Wie stellen Sie sich vor, wie es zu Ihrer Krankheit kam? Wie soll die Behandlung in Ihren Augen aussehen?“

Vor Entlassung:Entlassung:Weiterbetreuung, psychosomatische nicht nur abklären, wer die kardiologische, sondern auch wer die psychosomatische Weiterbetreuung des Pat. übernimmt.

Psychosomatische Therapie

Therapie:psychosomatischePrinzipiell können alle hier genannten Ther.-Verfahren bei Pat. mit Herz-Kreislauf-Erkr. eingesetzt werden. Ind. für eine bestimmte Ther.-Form hängt weniger vom somatischen Krankheitsbild als vielmehr von Persönlichkeit, aktuellen Konflikten, psychosozialer Situation, Belastbarkeit u. Motivation des Pat. ab.

Wirkfaktoren der Psychotherapie bei körperlich Kranken

  • Empathische Beziehungsgestaltung,

  • emotionale Entlastung,

  • aktive Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung,

  • Ressourcenaktivierung,

  • Problemaktualisierung im Hier u. Jetzt,

  • Problembewältigung (Coping),

  • Entspannungsverfahren.

Ärztliches Gespräch
Jedes Arzt-Pat.-Gespräch (Anamnese, Visite, ambulantes Gespräch) ist auch therap. wirksam. Dem Pat. dabei Aussprachemöglichkeit bieten, Verständnis für gegenwärtige Lebenssituation (körperl. Krankheit, seelische Probleme, soziales Umfeld) entgegenbringen, den Aufbau einer tragfähigen Beziehung ermöglichen. Ziele: Lebensführung ansprechen, um RF zu eliminieren, bei Krankheitsverarbeitung unterstützen, psychosoziale Probleme ansprechen, zur Psychother. motivieren.

Jeder Arzt kann seine Kompetenz im Umgang mit psychosomatischen Pat. durch eine Balint-Balint-GruppeGruppe od./u. einen Kurs in psychosomatischer Grundversorgung erhöhen.

Supportive (stützende) Psychotherapie
Psychotherapie:supportiveRegelmäßige stützende Gespräche von 15–20 Min. Ziele: Angebot einer tragfähigen Beziehung, Hilfe bei Krankheitsverarbeitung, Änderung der Lebensführung (z. B. Risikofaktoren), Bewältigung von aktuellen Problemen (Beruf, Familie).
Entspannungsverfahren
EntspannungsverfahrenEinzel- od. Gruppenther., auch Volkshochschulkurse. Ind.Therapie:p∗sychosomatische∗: alle mit Spannung u. Verkrampfung verbundenen Beschwerden, funktionelle Erkr., Schlafstörungen, Hypertonie, nach MI.
  • Autogenes Training: konzentrative Selbstentspannung mithilfe von Autosuggestion („Ich bin ruhig u. entspannt …“).

  • Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson: Progressive Muskelrelaxation (Jacobson)systematische Anspannungs- u. Entspannungsübungen der gesamten Muskulatur.

  • Funktionelle Entspannung nach Fuchs: vertiefte EntspannungsverfahrenWahrnehmung körperl. Vorgänge, insbes. von Verspannungen in Abhängigkeit vom Atemrhythmus.

Verhaltenstherapie
VerhaltenstherapieDieTherapie:psychosomatische psychische Erkr. wird auf krankmachende Verhaltensweisen, Gefühle, Gedanken od. Vorstellungen zurückgeführt. Ziele: Symptombeseitigung durch Änderung von krankmachendem Verhalten u. Einstellungen. Methoden z. B.:
  • Systematische Desensibilisierung: Angstreaktionen auf bestimmte Auslösereize werden beseitigt durch Entspannung, Übungen u. Konfrontation mit den Reizen.

  • Biofeedback: direkte Rückmeldung von physiologischen Parametern (z. B. RR, Puls) mit technischen Hilfsmitteln. Z. B. lernt ein Hypertoniepat. durch Entspannung, seinen RR zu senken u. dies am Monitor selbst zu kontrollieren.

  • Verhaltenstraining zur Stressbewältigung.

  • Kognitive Ther.: Veränderung krank machender Gedanken, Einstellungen u. Erwartungen.

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
Psychotherapie:tiefenpsychologisch fundierteTherapie:psychosomatischeDie psychische Erkr. wird als Ausdruck einer aktuellen äußeren od. inneren Konfliktsituation interpretiert, die auf unbewusste, nicht gelöste, frühkindliche Konflikte zurückgeführt wird. Ind. nur wenn Pat. motiviert ist, die zugrunde liegenden unbewussten Konflikte zu bearbeiten. 1–2 h/Wo.; Gespräche im Sitzen mit Blickkontakt zum Therapeuten. Ziele: Verstehen, Bearbeiten u. Bewältigen des aktuellen Konflikts durch Einsicht in unbewusste Zusammenhänge vor dem Hintergrund der Lebensgeschichte.
„Klassische“ psychoanalytische Therapie
Therapie:psychoanalytischeWie tiefenpsychologisch fundierte Psychother., nur wesentlich intensiver u. aufwendiger. 3–5 h/Wo. Pat. liegt auf der Couch, kein Blickkontakt (besseres Assoziieren). Ziele: neben der Bewältigung des aktuellen unbewussten Konflikts auch psychische Strukturänderung mit Nachreifen der Persönlichkeit.
Psychotraumatherapie (traumazentrierte Psychotherapie)
Psychotherapie:traumazentrierteTherapie:psychosomatischeSpezielle Psychother.Psychotraumatherapie nach psychischer Traumatisierung (seelischer Verletzung), d. h. bei akuten traumabedingten Reaktionen u. PTSC (z. B. nach akutem MI). Typische Ther.-Phasen:
  • 1. Stabilisierung (Ziele: Wiedererlangen von Selbstkontrolle u. Sicherheit, Selbstfürsorge, Erlernen eines kontrollierten Umgangs mit überflutendem traumatischen Material, Stärkung eigener Ressourcen u. sozialer Kontakte. Imaginations- u. Achtsamkeitsübungen),

  • 2. Traumasynthese (Ziele: Traumaverarbeitung u. -integration. Methoden: EMDR [Eye Movement Desensitization and Reprocessing], Bildschirmtechnik, Beobachtertechnik),

  • 3. Trauer u. Neuorientierung (Ziele: Verluste betrauern, Veränderung des Selbsterlebens, Zukunftsplanung).

  • Psychotraumather. stationär od. ambulant, als Gruppen- od. Einzeltherapie.

Familientherapie/Paartherapie
PaartherapieFamilientherapieHerkunftsfamilieTherapie:psychosomatische oderTherapie:psychosomatische Partner des Pat. wird in Ther. mit einbezogen. Nicht der einzelne Pat., sondern das System „Familie“ od. „Paar“ wird als krank angesehen. Ziele: Veränderung krankmachender Verhaltensweisen, Beziehungsstrukturen u./od. Lösung unbewusster Konflikten im System. Verschiedene Arbeitsweisen, z. B. verhaltenstherapeutisch od. tiefenpsychologisch orientiert.
Gruppentherapie
GruppentherapieGruppenprozesseTherapie:psychosomatische werden als Behandlungsinstrument genutzt. Ziele: Hilfe bei der Krankheitsbewältigung durch andere Gruppenmitglieder; soziales Lernen. Formen: z. B. psychoanalytische od. verhaltenstherapeutische Gruppenther., themenzentrierte Interaktion (ein von den Teilnehmern gewähltes Thema wird besprochen).
Stationäre Psychotherapie
Psychotherapie:stationäreIntegrierte psychosomatische Behandlung (Somato- u. Psychother.) mit gleichzeitiger Anwendung mehrerer Ther.-Verfahren nach individuellem Behandlungsplan: z. B. Einzel-, Gruppen-, Entspannungsther., Malen, körperbezogene Ther., aber auch physikalische u. med. Therapie. Therap. wirksam ist auch die vorübergehende Distanz von eingefahrenen Rollen in Familie u. Beruf (Schonraum). Ziele: psychische u. somatische Stabilisierung, Motivierung zur ambulanten Weiterbehandlung, differenzialdiagn. Abklärung, Krisenintervention. Dauer: Meist 1–3 Mon.
Selbsthilfegruppen
SelbsthilfegruppenPat.Therapie:psychosomatische mit gleichem Krankheitsbild (z. B. Herzinfarktpat., Angstpat., Anonyme Alkoholiker) treffen sich regelmäßig in einer Gruppe ohne Arzt od. Psychotherapeuten, um über die mit ihrer Krankheit verbundenen seelischen u. sozialen Probleme zu sprechen. Ziel: gegenseitige Hilfe bei der Krankheitsbewältigung.

Funktionelle Herzbeschwerden

Synonyme
Herzphobie“\t“Siehe Herzbeschwerden, funktionelleHerzneurose“\t“Siehe Herzbeschwerden, funktionelleHerzangstsyndrom“\t“Siehe Herzbeschwerden, funktionelleDa-Costa-Syndrom“\t“Siehe Herzbeschwerden, funktionelleHerzneurose, Herzphobie, Herzangstsyndrom, Da-Costa-Syndrom.Herzbeschwerden:funktionelle
Klassifikation nach ICD-10
Somatoforme autonome Funktionsstörung des kardiovask. Systems (F45.30).
Definition
Funktionelle Störung des kardiovask. Systems mit hartnäckigen Symptomen wie Herzschmerzen, -klopfen, -rasen, -stolpern, teils auch Schwindel od. Atemnot, die vom Pat. als Ausdruck einer Herzerkr. erlebt werden, ohne dass sich bei entsprechender Diagn. eine organische Ursache finden lässt.
Oft sind funktionelle Herzbeschwerden auch Symptome einer Panikstörung, einer generalisierten Angsterkr. od. einer depressiven Störung. Nicht nur bei jungen, auch bei älteren Pat. finden sich immer wieder funktionelle Herzbeschwerden ohne nachweisbare Ischämie. Herzangstsymptomatik kann auch bei KHK-Pat., nach MI u. bei vollständig revaskularisierten Koronarpat. vorliegen mit heftigen pektanginösen Beschwerden ohne Ischämie od. Palpitationen ohne dokumentierbare Rhythmusstörung. Diese funktionellen Beschwerden bei Koronarpat. können dann zur Durchführung wiederholter Kontrollangiografien verleiten.
Klinik
  • Kardiale Symptome wie Herzschmerzen, -klopfen, -rasen, -jagen, -brennen, -stolpern, -stechen.

  • Vegetative Symptome wie Unruhe, Schwindel, Dyspnoe.

  • Hypochondrische Fixierung auf das Herz, herzbezogene Ängste, Angst vor MI, Herzstillstand, -tod.

  • Auch nach intensiver internistischer Diagn. u. Ausschluss organischer Ursachen beharren Pat. auf ihrer Überzeugung, an einer Herzerkr. zu leiden.

Psychosoziale Auswirkungen
Vermeidung belastender Situationen, Einengung der Lebensbezüge, Vermeidung von körperl. Belastungen u. Sexualität, lange Arbeitsunfähigkeit, Berufsaufgabe, Stellung von Rentenanträgen; häufiger Arztwechsel, bes. wenn der Arzt rein somatisch orientiert ist, aber auch Anklammerungstendenzen an Arzt u. Angehörige.
Psychodynamik
  • Auslöser der Symptomatik sind oft Krankheiten, Unfälle, Todesfälle (bes. Herztodesfälle) in der näheren Umgebung, Trennungskonflikte (Angst vor Verlassenwerden u. Alleinsein), berufliche Krisen, drohende Arbeitslosigkeit.

  • Häufig Ambivalenz zwischen Wunsch nach symbiotischer Anklammerung an nahe Bezugspersonen u. Trennungstendenzen; starke Leistungsorientierung, allgemeine Ängstlichkeit, Depressivität, Aggressionsabwehr.

Psychosomatische Diagnostik
  • Anamnese (14.1.1): Auslöser? Symptomatik genau schildern lassen (Übertreibt der Pat.? Stehen Ängste im Vordergrund?), psychischen Befund miterfassen (depressiv? ängstlich?), psychosoziale Auswirkungen der Erkr.

  • Psychosomatisches Konsil, wenn organischer Befund die Symptomatik nicht ausreichend erklären kann od. bei Hinweisen für funktionelle Herzbeschwerden in Anamnese od. Untersuchung.

Differenzialdiagnose
Tab. 14.1.

Tipps & Tricks

  • Auch bei deutlichen Hinweisen auf funktionelle Herzbeschwerden gesamte internistische DD li-thorakaler Schmerzen berücksichtigen.

  • Bei KHK ist eine Fixierung auf die kardialen Beschwerden mit herzneurotischer Entwicklung möglich (Zweitkrankheit).

Psychosomatische Therapie
Psychosomatische Grundversorgung durch den behandelnden Arzt
  • Pat. als kranHerzbeschwerden:funktionellek akzeptieren (er simuliert nicht!). Über das Krankheitsbild aufklären. Über Lebenssituation, mögliche Auslöser u. psychische Zusammenhänge sprechen.

  • Arzttermine im Voraus festlegen: Pat. darf auch ohne akute Herzsymptome kommen.

  • So wenig körperl. Diagn. wie möglich, da wiederholte Untersuchungen eine somatische Fixierung u. Chronifizierung begünstigen.

  • Zu Bewegung u. Ausdauersport motivieren, um Angst u. Vermeidungsverhalten abzubauen. Entspannungsverfahren (14.1.2) empfehlen.

  • Wenn nötig, zur Fachpsychother. motivieren.

Medikamentöse Therapie
  • Möglichst keine Herz-Kreislauf-Medikamente, evtl. Betablocker zur Durchbrechung des vegetativen Circulus vitiosus bei rezid. Tachykardie od. Hypertonie.

  • Im akuten Anfall od. bei ausgeprägter Angst evtl. als Bedarfsmedikation Benzodiazepine, z. B. Lorazepam 0,5–1 mg. Cave: wegen Abhängigkeitsrisiko keine Dauerther. mit Benzodiazepinen!

  • Zur Schlafförderung, wenn nötig, sedierendes Antidepressivum, z. B. Mirtazapin 15–30 mg als Einmaldosis zur Nacht.

  • Effektive Ther. extrakardial bedingter Symptome (z. B. Interkostalneuralgie, Myogelosen, Refluxkrankheit).

Fachpsychotherapie
  • Indiziert bei anhaltender Symptomatik, deutlichen psychosozialen od. innerpsychischen Konflikten od. gleichzeitiger psychischer Grunderkr.

  • Hinderlich sind oft mangelnde Krankheitseinsicht, hartnäckige Somatisierung sowie Verleugnung psychischer Ursachen u. zugrunde liegender Konflikte.

  • Anhaltspunkte für die Auswahl des Psychotherapieverfahrens (14.1.2):

    • Ängste u. Vermeidung als Hauptsymptome → Verhaltensther.

    • Motivation, unbewusste Konflikte zu bearbeiten → tiefenpsychologisch fundierte Ther.

  • Bei Chronifizierung od. deutlichen psychosozialen Einschränkungen → stationäre psychosomatische Behandlung. Hauptziel ist nicht die Heilung, sondern das Verstehen psychischer Zusammenhänge u. die Motivierung zur ambulanten Psychother.

Prognose
  • Nichtbehandlung: Neigung zu Chronifizierung mit sozialem Rückzug.

  • Verständnisvolle ärztliche Führung: chron. Verlauf mit Tendenz zu langsamer Besserung.

  • Erfolgreiche Psychother.: Heilung, bes. bei jungen Pat., frühzeitiger Behandlung u. geringer Chronifizierung.

  • Das Herzinfarktrisiko ist nicht erhöht.

KHK u. Myokardinfarkt

Psychosomatische KHK:psychosomatische AspekteAspekte Myokardinfarkt:psychosomatische Aspektespielen bei Ätiol., Verlauf, Prognose u. bes. bei der seelischen Verarbeitung von KHK u. MI eine große Rolle.
Ätiologie
  • Multifaktorielle Genese (3.2.2).

  • Klassische RF (1) werden durch Verhalten (Ernährung), Persönlichkeit, seelisches Befinden u. Umgang mit dem eigenen Körper beeinflusst.

  • Typ-A-Verhalten/Risikopersönlichkeit:Typ-A-Verhalten Risikopersönlichkeitüberdurchschnittliches Streben nach Leistung u. Anerkennung, berufliche Anspannung, anhaltender Erfolgszwang, Konkurrenzverhalten, Zeitdruck, Reizbarkeit, Aggressivität, laute explosible Sprechweise, übertriebenes psychomotorisches Verhalten, teils auch überangepasstes Verhalten.

  • Andere psychosoziale RF: Berufsstatus u. Bildungsniveau niedrig, Arbeitslosigkeit, soziale Isolierung, berufliche, familiäre od. finanzielle Probleme, Erschöpfung, Schlafstörungen, depressive Verstimmung, vorausgegangene belastende Lebensereignisse (z. B. Tod eines Angehörigen).

Typische seelische Reaktionen nach Myokardinfarkt
  • Angst:

    • Vor Schmerzen, körperl. Schwäche, Passivität, mangelnder Leistungsfähigkeit u. sozialem Abstieg. Angst, an den Folgen des MI zu sterben. Angst vor Re-Infarkt.

    • Steigerung der Angst durch Miterleben von Tod od. Reanimation bei Mitpat., durch überprotektive Haltung des Partners.

  • !

    Oft wird das Ausmaß der Angst erst durch Nachfragen deutlich.

  • Verleugnung: Nichtwahrhabenwollen, Angst wird abgewehrt, Schmerzen werden nicht wahrgenommen → verzögerte Aufnahme ins Krankenhaus, zu frühe körperl. Aktivität, Nichteinhalten ärztlicher Ratschläge, schlechtere Compliance u. Prognose.

  • Depressivität:Myokardinfarkt:Depressivität Zurückgezogenheit, Interessenlosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Tendenz zur Selbstaufgabe, Abhängigkeit u. Ohnmachtsgefühle durch körperl. Schwäche u. Hilfsbedürftigkeit, Selbstwertkrise.

  • Posttraumatische Belastungsstörung, posttraumatischBelastungsstörung (PTSD, Post Traumatic Stress Disorder, ICD-10: F43.1): Bei ca. 11 % nach akutem MI, bes. nach schwerem MI, Herzstillstand, langer Intensivbehandlung. Typische Symptome: wiederholtes Erleben des Traumas (hier des MI od. der Reanimation) in sich aufdrängenden Erinnerungen (Flashbacks) od. Albträumen, emotionale Stumpfheit, Teilnahmslosigkeit, Freudlosigkeit, Vermeidung von Aktivitäten u. Situationen, die an das Trauma erinnern, meist vegetative Übererregbarkeit, Schlafstörung, Schreckhaftigkeit, oft Angst, Depression, teilweise Suizidgedanken. Psychodynamik: akuter MI als lebensbedrohliches Ereignis, als Trauma, als bedeutende biografische Bruchstelle.

  • !

    Cave: Chronifizierung! Traumazentrierte Psychother. erforderlich.

Interaktionsprobleme mit Infarktpatienten
  • Verleugnung → Bagatellisierung → Unterbewertung der Symptome durch Arzt → ineffektive Medikation.

  • Vordergründige Kooperation bei innerer Auflehnung, z. B. Übertreten von Verhaltensregeln durch vorzeitige körperl. Belastung.

  • Schwierigkeiten, Hilfe annehmen zu können, aus Angst vor Autonomieverlust u. Abhängigkeit.

  • Depressivität des Pat. muss von Arzt u. Pflegepersonal ausgehalten werden.

  • Abgewehrte Aggressionen des Pat. (Wut auf sich selbst, auf das Schicksal, auf soziales Umfeld) → unterschwellig anklagendes Verhalten gegenüber dem Personal.

Psychosomatische Diagnostik
  • Bei jeder Anamnese auch psychische u. soziale Faktoren erfragen (14.1.1).

  • Gezielt nach Depressivität fragen: z. B. „Fühlen Sie sich in letzter Zeit häufig niedergeschlagen od. hoffnungslos?“ „Hatten Sie in letzter Zeit weniger Interesse od. Freude an Ihren Tätigkeiten?“

  • Psychosomatisches Konsil:

    • bei Anhalt für psychische Mitverursachung, ausgeprägte aktuelle Konflikte od. soziale Belastungen,

    • bei starker Ausprägung der klassischen RF (z. B. Rauchen: Entwöhnung möglich? Adipositas: psychotherap. Hilfe bei Gewichtsabnahme?),

    • bei ausgeprägtem Typ-A-Verhalten,

    • bei starker Angst, Depressivität, Verleugnung od. Symptomen einer PTSD nach MI.

Psychosomatische Therapie bei KHK
  • Ärztliches Gespräch (14.1.2):

    • Über RF u. Risikoverhalten sprechen u. Hilfe anbieten.

    • Arbeitsbündnis zwischen Arzt u. Pat. mit aktiver Beteiligung des Pat. anstreben.

    • Ausreichend u. verständlich über Erkr., Ther. u. Prognose informieren.

  • Psychother.: bei starken psychosozialen Belastungen, typischem Typ-A-Verhalten od. ausgeprägten RF zur Infarktprophylaxe. Psychotherapieverfahren 14.1.2.

Psychosomatische Therapie nach Myokardinfarkt
Phase 1: Akutkrankenhaus
13.2.5.
Ärztliches Gespräch (14.1.2).
  • Durch behandelnden Intensivmediziner, Kardiologen, Stationsarzt.

  • Ein MI ist meist mit Todesangst verbunden, ein life event mit erheblichen psychosozialen Konsequenzen, eine biografische Bruchstelle, teils sogar ein psychisches Trauma. Daher in der Akutphase immer wieder Gespräche anbieten, um Krankheitsverarbeitung zu unterstützen, den Pat. mit seiner Angst (bes. nach Reanimation 14.8) nicht allein lassen.

  • Pat. über Krankheitsverlauf verständlich informieren.

  • Vor Verlegung von der Intensivstation Gespräch führen, dabei Besserung u. Wegfall der unmittelbaren Bedrohung betonen, um Reaktivierung von Ängsten vorzubeugen.

  • Eigene Ängste u. Unsicherheit zulassen. Das erleichtert dem Pat. das Verarbeiten seiner Ängste u. die Trauer über den Verlust der Körperintegrität. Im täglichen Visitengespräch auf psychische Symptome (Depressivität, Ängste, starke Verleugnung, Übererregbarkeit, Albträume) achten, ggf. Ind. für supportive Psychother. stellen u. psychosomatisches Konsil anfordern.

Supportive Psychotherapie
  • Durch Konsiliar- u. Liaisondienst, ärztliche od. psychologische Psychotherapeuten.

  • Ind.: starke Ausprägung von Angst, Depression od. Verleugnung.

  • 2–5 Einzelgespräche von 15–20 Min. meist ausreichend.

  • Tragfähige Beziehung anbieten, um Pat. bei einer realitätsgerechten Verarbeitung seiner Krankheit zu helfen.

  • Enge Zusammenarbeit mit den behandelnden Organmedizinern.

  • Ggf. Partner bzw. Familie mit einbeziehen.

  • An aktuellen Problemen orientieren. Ziele: Angstminderung, Hilfe bei Trauerprozess u. Krankheitsverarbeitung, Bewältigung des Infarkttraumas, emotionale Entlastung.

Phase 2: Reha-Zentrum
13.2.6.
Psychotherapie in kardiologischer Rehabilitation
  • In Deutschland ist die psychotherap. Mitbehandlung von MI-Pat. in der Reha-Klinik inzwischen Standard.

  • Dazu gehören Psychoedukation, Information über die Erkr., Programme zur RF-Modifikation, Entspannungsverfahren, Schulungen zur Stressbewältigung, aber auch Psychother. im engeren Sinne mit Einbeziehung supportiver, kognitiver, verhaltenstherap. u. psychodynamischer Elemente.

  • Meist Gruppenther., Einzelther. nur bei bes. Ind., teilweise Einbeziehung der Partner.

  • Ziele: Krankheitsinformation, bessere Krankheitsbewältigung, emotionale Entlastung, Realisierung eines gesundheitsfördernden Lebensstils, Reduktion der RF, Förderung der Compliance, bessere Stressbewältigung, Suche nach Zukunftsperspektiven, Wiederaufnahme von Aktivitäten u. der Berufstätigkeit.

  • Jedoch: Bei Verweildauer von 3 Wo. ist keine intensive psychotherap. Arbeit möglich. Daher ggf. Empfehlung zu ambulanter psychotherap. Weiterbehandlung.

Phase 3: Ambulante Psychotherapie
Psychosomatische Grundversorgung
  • Ambulante Weiterbehandlung durch Hausarzt, supportive Psychother.

  • Ziele: Hilfe bei Krankheitsbewältigung u. Wiedereingliederung in Alltag u. Berufsleben, Reduktion der RF. Weitere Themen: seelische u. soziale Folgen des MI, Sexualität, MI als Chance zum Neubeginn, körperl. Krise als Anstoß für Änderung von Lebensstil u. -planung.

  • Durch Einbeziehung des Partners od. anderer Familienangehöriger soziale Unterstützung fördern.

  • Bei ausgeprägter psychischer Begleiterkr. (depressive Episode, Angsterkr., PTSD usw.) zum ärztlichen od. psychologischen Psychotherapeuten überweisen.

Ambulante Gruppentherapie
  • Nur selten Angebote ambulanter themenzentrierter Gruppenther. für Infarktpatienten.

  • Ziele: Fortsetzung der Reha-Arbeit, d. h. Hilfen zur Krankheitsverarbeitung, Entspannungsverfahren, Stressmanagement, RF-Reduktion. Austausch mit anderen Infarktpat.

Ambulante Herzgruppe (AHG)
13.2.6; Koronarsportgruppen.
Ambulante Einzelpsychotherapie nach Myokardinfarkt
  • Durch ärztliche od. psychologische Psychotherapeuten,

  • Ind. bei ausgeprägter psychischer Begleiterkr. (depressive Episode, Angsterkr., Anpassungsstörung, PTSD usw.),

  • Überweisung durch Hausarzt nötig, da Herzinfarktpat. nicht von sich aus einen Psychotherapeuten konsultieren kann.

Prognose
Die Psychother. beeinflusst Risikofaktoren u. -verhalten u. verbessert die Prognose nach MI: geringere Mortalität, KO-Rate, Re-Infarktquote; bessere Rückkehr zu normalen Lebensaktivitäten, bessere soziale Wiedereingliederung u. Arbeitsfähigkeit sowie größere emotionale Stabilität.

Tako-Tsubo-Kardiomyopathie

Tako-Tsubo-Kardiomyopathie:psychosomatische Aspekte3.6.5.
Synonyme
Stress-CMP, Syndrom des gebrochenen Herzens, broken heart syndrome, transient left ventricular apical ballooning syndrome.
Definition
Akute schwere myokardiale Funktionsstörung mit heftigen pektanginösen Beschwerden ohne ursächliche Koronarstenose mit vorübergehenden Wandbewegungsstörungen im LV. Typisch sind apikale Ballonierung (apical ballooning) u. basale Hyperkontraktilität des LV in der Systole bei normalem Koro.
Tako-Tsubo ist eine japanische Tintenfischfalle in Form eines Krugs mit kurzem Hals. Bei der Darstellung des LV in der Koro erinnert dieser am Ende der Systole an ein Tako-Tsubo.
Klinik
  • Ähnelt einem akuten MI, einem ACS, mit heftiger plötzlicher A. p., Vernichtungsschmerz, Dyspnoe, teilweise auch Bewusstlosigkeit, Herzrhythmusstörungen, kardiogenem Schock.

  • Sofortiges Notfallmanagement des ACS ist nötig.

  • EKG, Echo u. Labor (CK, Troponin) weisen auf akuten MI hin.

  • Erst in der Lävokardiografie u. Koro zeigt sich das typische Bild der Tako-Tsubo-CMP ohne relevante Koronarstenosen, aber mit isolierter myokardialer Dysfunktion des LV mit typischer apikaler Ballonierung.

Pathogenese
  • Die Pathogenese ist unklar.

  • Häufig deutlich erhöhte Katecholaminspiegel im Blut, Stresshormone, daher der Name Stress-CMP.

  • Häufig gehen der Tako-Tsubo-CMP stark belastende emotionale Erlebnisse voraus wie Trennungen, Unfall od. andere seelische Traumata. Sind diese life events Auslöser?

  • Betroffen sind überwiegend Frauen nach der Menopause.

Verlauf
  • Im Akutstadium lebensbedrohliche KO (Thrombenbildung im LV, Rhythmusstörungen, MR) möglich, daher intensivmedizinische Überwachung nötig.

  • Nach überlebter Akutphase meist gute Prognose mit vollständiger Rückbildung von Symptomatik, Dyskinesie des LV u. Herzinsuffizienz.

Psychosomatische Therapie
  • Schon in der Akutklinik Pat. über Krankheitsbild u. Prognose u. die Unterschiede zum MI aufklären.

  • Wünschenswert ist ein psychosomatisches Konsil noch in der Akutklinik, alternativ ambulante psychosomatische Grundversorgung od. sogar Fachpsychother.

Herzrhythmusstörungen

Herzrhythmusstörungen:psychosomatische AspekteFunktionelle Herzrhythmusstörungen:funktionelleHerzrhythmusstörungen: Herzrhythmusstörungen ohne nachweisbare organische Ursache, wobei psychische Faktoren als Auslöser wirken. Häufig funktionell bedingt sind: Sinus- u. supraventrikuläre Tachykardien, paroxysmale Tachykardien, Anfälle von VHF, Extrasystolien.
  • !

    Auch organisch bedingte Herzrhythmusstörungen können durch psychische Faktoren verstärkt od. ausgelöst werden, z. B. Tachykardie → Angst → stärkere Tachykardie.

Klinik
  • Auftreten unter seelischem Stress (z. B. vor einer Prüfung, Partnerschaftskonflikt, angstbesetzte Situation).

  • Häufig Konditionierung: Rhythmusstörung tritt immer bei ähnlichen Anlässen auf.

  • Angst, Erregung u. innere Anspannung während der Rhythmusstörung.

  • Funktionell bedingte Extrasystolen verschwinden meist nach körperl. Belastung.

Psychosomatische Diagnostik
Psychosomatisches Konsil:
  • wenn keine organische Ursache zu finden ist u. Anamnese Hinweise auf eine psychische (Mit-)Verursachung ergibt,

  • bei wiederholtem Auftreten in ähnlichen konflikthaften Situationen,

  • wenn organisch bedingte Rhythmusstörungen durch psychische Faktoren verstärkt werden od. die Erkr. stark angstbesetzt ist,

  • bei hypochondrischer od. herzneurotischer Entwicklung (14.2).

Immer exakte organische Diagn. (7.1), auch wenn Rhythmusstörung psychisch bedingt erscheint (z. B. WPW-Sy. wird oft als psychisch verkannt).

Psychosomatische Therapie
  • In der Akutsituation: Pat. beruhigen u. über Harmlosigkeit der Symptomatik aufklären. Injektion selten nötig (wirkt oft nur über Placeboeffekt).

  • Psychother. (14.1.2), bes. geeignet: Autogenes Training (durch Autosuggestion kann HF gesteigert od. gesenkt werden), Biofeedback.

Arterielle Hypertonie

9.1.
Ätiologie/Pathophysiologie
90–95 % essenzielle (primäre) Hypertonie, Arterielle Hypertonie:psychosomatische Aspektealso ohne umschriebene organische Ursache. Die art. Hypertonie ist damit eine klassische psychosomatische Erkr. mit multifaktorieller Genese.
Ursächlich sind:
  • genetische Disposition,

  • soziokulturelle Bedingungen,

  • somatische Faktoren (Adipositas, metabolisches Sy.),

  • verhaltensbedingte Faktoren (Bewegungsmangel, Rauchen, übermäßiger Salz-, Kaffee-, Alkoholkonsum),

  • psychologische Faktoren (beruflicher od. familiärer Stress, belastende Lebenssituation).

Pathophysiologisch ist die stressinduzierte RR-Erhöhung als sinnvoller Anpassungsmechanismus in Notfallsituationen zu sehen.
Grenzwerthypertonie
  • Ist mit hochnormalen RR-Werten (systol. 130–139 mmHg, diastol. 85–89 mmHg) eine Vorstufe der manifesten art. Hypertonie.

  • Tritt oft in belastenden Lebenssituationen, bei beruflichem od. familiärem Stress auf.

  • Häufig schwanken RR-Werte zwischen normal u. erhöht (labiler art. Hypertonus).

  • Oft erhöhter Sympathikotonus mit Unruhe, Anspannung, Tachykardie, Schlafstörungen.

  • Bes. hilfreich sind in dieser Phase Entspannungsther., Ausdauertraining, Kurse zur Stressbewältigung, Gewichtsabnahme, Raucherentwöhnung.

Durch rechtzeitige Lebensstiländerungen lässt sich häufig der Übergang von einer Grenzwerthypertonie in eine essenzielle Hypertonie u. eine med. Ther. vermeiden!

Klinik
  • Schweregradeinteilung Tab. 9.1.

  • Symptomfreiheit über Jahre bei leichter u. mittelschwerer Hypertonie häufig, daher oft mangelnde Krankheitseinsicht u. geringe Motivation zur med. Ther.

  • Hohe Dunkelziffer: Ca. 30 % werden nicht diagnostiziert!

  • Unzureichende Behandlung: Ca. 60 % werden nicht od. nicht ausreichend behandelt!

  • Kardiovask. Hyperreagibilität gegenüber Umgebungsreizen:

    • situativer RR-Anstieg bei Angst, Wut, Ärger, Stress, körperl. od. psychischer Belastung,

    • dauerhafter RR-Anstieg bei chron. Spannungszustand, z. B. berufliche od. familiäre Belastungssituation, massive Selbstwertproblematik, aktueller Objektverlust (Tod od. Trennung von Angehörigen), gestörte Arzt-Pat.-Beziehung.

  • Typische Persönlichkeitsmerkmale: aggressionsgehemmt, selbstunsicher, leistungsbetont, pflichtbewusst, überangepasst, hohes Ich-Ideal, hohe eigene Ansprüche, zwanghaft, sensibel, konfliktvermeidend.

Psychosomatische Diagnostik
  • Verhaltensdiagn.:

    • In welchen Situationen RR-Erhöhung?

    • RR-Selbstmessung mit Selbstbeobachtungsprotokoll (Situation? Verhalten? Stress? Stimmung?).

    • RR-Messung bes. in Stresssituationen.

    • 24-h-RR-Messung (9.1.3) unter normaler Belastung mit Selbstbeobachtungsprotokoll.

  • Psychosomatisches Konsil:

    • bei starken RR-Schwankungen u. hohem RR-Anstieg in Stresssituationen,

    • bei ausgeprägten sympathikotonen Begleitsymptomen,

    • bei ausgeprägten psychosozialen Belastungen od. Konflikten,

    • bei med. schwer einstellbarem Hypertonus (Psychosoziale Probleme? Ausreichende Compliance? Regelmäßige Medikamenteneinnahme?).

Therapie
  • Med. Ther. 9.1.4.

  • Ärztliche Gespräche über Lebensführung, Arbeitspensum, Urlaub, ausreichenden Schlaf, Gewichtsreduktion, Bewegung, Ausdauertraining, gesunde Ernährung, Alkohol- u. Nikotinabusus, orale Antikonzeptiva. Aufklärung über Medikamentenwirkungen u. -NW.

  • Tragfähige Arzt-Pat.-Beziehung anstreben, um Compliance zu erhöhen. Häufige Ther.-Abbrüche, da Pat. meist symptomfrei u. ohne Leidensdruck sind. Daher ausreichend über die Krankheit u. deren schwerwiegende Folgen (Schlaganfall, MI) informieren u. Ther. (auch med.!) mit dem Pat. zusammen planen.

  • RR-Selbstmessung: Pat. können selbst Zusammenhang zwischen RR u. Lebenssituation erkennen u. mehr Eigenverantwortung übernehmen.

  • Schulungsprogramm für Hypertoniepat. (Dt. Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdrucks e. V.).

  • Entspannungsther. (14.1.2): bei chron. Anspannung u. Überforderung, wenn ausreichende Motivation besteht.

  • Psychother. (14.1.2): Ind. bes. bei med. schwer einstellbarem Hypertonus u. ausgeprägten psychosozialen Belastungen. Ziele: chron. Konflikte u. belastende Lebenssituation besprechen, Veränderung von Risikoverhalten u. RF, Verbesserung der Compliance.

Prognose
Abhängig von der Konsequenz der med. Ther., der Stabilität des therap. Bündnisses zwischen Arzt u. Pat. u. der Compliance des Pat. Bei ausgeprägten psychosozialen Belastungen verbessert eine Psychother. die Prognose.

Synkopen

Reversibler kurz Synkope(n):psychosomatische Aspektedauernder Bewusstseinsverlust mit spontaner Erholung (9.2.2). Synonyme: Blackout, Ohnmacht, Kollaps. 30–50 % aller Synkopen sind psychogen, bes. in der Pubertät u. bei jungen Erw. (organisch bedingte Synkopen häufiger bei Pat. > 50 J.).
Psychosomatische Diagnostik
  • Genaue Anamnese: Auslösende Situation? Angst? Schreck? Stress? Welche Gefühle? Welche Körperlage? Prodromi? Wiederholtes Auftreten in ähnlichen Situationen? Zeitlicher Zusammenhang mit Belastungen, Problemen od. gestörten Beziehungen?

  • Fremdanamnese: Wer hat Synkope beobachtet? Auffälligkeiten?

Differenzialdiagnose
  • Organisch bedingte Synkopen.

  • Psychogene Synkopen (oft auch Mischformen):

    • vasovagale Synkopen (14.7.1),

    • konversionsneurotische Synkopen (14.7.2),

    • psychogene Synkopen unklarer Genese (meist einmalig u. harmlos, Ther. nur bei wiederholtem Auftreten nötig),

  • Selten Synkope bei Hyperventilationssyndrom.

Vasovagale Synkopen

Synkope(n):vasovagale Synkope durch vasovagale Dysregulation.
Klinik
Bei akutem Angstzustand auftretend (Blutentnahme, Injektion, Zahnarzt), nur im Sitzen od. Stehen. Zuerst Muskelschwäche, Übelkeit, Schweißausbruch, Unruhe, Blässe, dann Tonusverlust der Muskulatur, „Umfallen“ u. plötzlicher Bewusstseinsverlust, Ohnmacht. Dabei RR ↓, HF erst ↑, dann ↓. Dauer 10–35 s, rasch reversibel durch Hinlegen.
Psychodynamik
Bedrohliche Situation mit Angst, ohne sich entziehen zu können u. ohne die Angst offen zeigen zu können. Pat. ist der Situation „ohnmächtig“ ausgeliefert.
Therapie
  • Akut: Lagerung (Beine hoch, Kopf tief), sensorische Reize (Klaps, Ansprechen, Riechfläschchen, kaltes Wasser). Bei anhaltender Symptomatik 0,5–1 mg Atropin schnell i. v.

  • Nach Akutther. (2.1) beruhigendes Gespräch. Pat. nicht als Simulanten behandeln. Nach auslösender Situation u. damit verbundenen Ängsten u. Konflikten fragen.

  • Psychosomatisches Konsil/Psychother.: nur bei rezid. vasovagalen Synkopen mit Krankheitswert u. Leidensdruck. Ziel: Bearbeitung des zugrunde liegenden Konflikts.

Prognose
Wenn es gelingt, die mit der auslösenden Situation verbundenen Ängste zu bearbeiten, meist keine weiteren Synkopen.

Konversionsneurotische Synkopen

Synkope als Konversionssymptom: Durch unbewussten Konflikt ausgelöste unangenehme Gefühle wie Angst, Wut od. Scham werden verdrängt u. zeigen sich durch ein körperl. Symptom, das oft symbolische Bedeutung hat (z. B. Synkope = „Ohnmacht“). ICD-10: Dissoziative Störungen, Konversionsstörungen.
Klinik
  • Plötzliche reversible Bewusstlosigkeit ohne Kreislaufsymptome, in jeder Körperlage auftretend. Dauer: Sekunden bis Stunden, keine EEG-Veränderungen, normale Pupillenreaktion.

  • Meist in Gegenwart anderer, wirkt oft dramatisch, alarmierend, appellativ auf die Zuschauer.

  • Pat. wenig beunruhigt, kann Angst, Wut od. Scham nicht erinnern, kann sich die Bewusstlosigkeit nicht erklären, leugnet meist offensichtliche Probleme od. Konflikte.

  • Anamnese: teilweise auch andere Konversionssymptome (z. B. unklare Bauchschmerzen).

Psychosomatische Therapie
  • Pat. einfühlsam begleiten u. sich bemühen, das Symptom gemeinsam mit dem Pat. allmählich zu verstehen.

  • Psychosomatisches Konsil/Psychother.:

    • zunächst zur Psychother. motivieren, da keine od. nur geringe Einsicht in den Zusammenhang zwischen Konflikt u. Symptom besteht,

    • Klärung u. Bearbeitung des zugrunde liegenden Konflikts bei rezid. konversionsneurotischen Synkopen,

    • Psychotherapieverfahren 14.1.2.

Prognose
  • Wiederholte organische Diagn. führt bei Konversionssymptomen oft zu Fehldiagnosen u. Chronifizierung.

  • Die Prognose mit Psychother. hängt von der zugrunde liegenden psychischen Störung, der Lebenssituation, Persönlichkeitsstruktur u. Dauer der Erkr. ab. Bei Dauer > 2 J. oft Ther.-Resistenz.

  • Bei bewusstseinsnahen, entwicklungsbedingten Konflikten (z. B. in der Pubertät) führen oft einige klärende Gespräche mit behandelndem Arzt od. Psychotherapeuten zur Heilung.

Interventionelle Therapieverfahren/Kardiochirurgie

3.10.4, 12.

Psychosomatische Aspekte in der interventionellen Kardiologie

  • Interventionelle Kardiologie:psychosomatische AspekteZunahme nichtchirurgischer Methoden wie PCI, PTCA, Ballondilatation, Stentimplantation u. Atherektomie zur Behandlung von Koronararterienverschlüssen u. -stenosen u. Abnahme von Bypass-OP bedeutet für den Pat.

    • geringere Komplikationsrate,

    • hohe Erfolgsrate (A. p. verschwindet sofort, Verbesserung der Lebensqualität),

    • wesentlich kürzerer Krankenhausaufenthalt,

    • aber keinen Anstieg der Überlebensrate im Vergleich zur med. Ther.

  • Der Kardiologe wird vom Internisten zum interventionellen Arzt, zum halben Chirurgen, zum Handwerker, der (meist sehr erfolgreich) die verengten Koronarien repariert. Dabei sollte er aber den ganzen Menschen im Blick behalten, den Pat. mit seinen RF, Ängsten u. psychosozialen Bedingungen.

  • Vermieden werden sollte ein okulostenotischer Reflex, eine Einengung des Blicks auf die Stenose, u. damit eine Vernachlässigung der Ursachen des pathogenetischen Prozesses.

  • Vor der PCI:

    • Nicht nur Formulare u. Einverständniserklärung, sondern Aufklärung über Anlass u. Ablauf der Untersuchung im persönlichen Arzt-Pat.-Gespräch.

    • Hinweis auf mögliche Symptome während der PCI, die behandelbar sind, nimmt Ängste.

    • Einsatz von Broschüren od. Videofilmen kann bei Aufklärung helfen.

    • Nach subjektiver Krankheitstheorie des Pat. fragen: „Haben Sie eine Vorstellung, warum dieser Eingriff nötig ist?“

    • Informieren, ausgehend vom Vorwissen des Pat., für den Pat. verständlich erklären. Pat. soll Fragen stellen dürfen.

    • Über Ängste des Pat. sprechen (vor dem Scheitern des Eingriffs, vor KO, vor der Notwendigkeit einer notfallmäßigen Bypass-OP).

    • Angehörige einbeziehen u. informieren, damit diese den Pat. vor u. nach dem Eingriff unterstützen können.

  • Während der PCI: Zuwendung u. Unterstützung durch Arzt u. Team des Katheterlabors: Eine tragfähige Beziehung zu einem stützenden u. steuerndem Objekt reduziert die Angst vor vitaler Bedrohung, Kontrollverlust, Ausgeliefertsein u. Abhängigkeit.

  • Nach der PCI:

    • Arzt-Pat.-Gespräch über Verlauf u. Ergebnis der PCI, aber auch über aufgetretene Probleme u. KO.

    • Aufklären, dass die PCI nicht die KHK beseitigt u. daher weitere kardiologische Behandlung folgen muss.

    • Umstellung des Gesundheitsverhaltens (Reduktion der RF) u. Optimierung der Medikation nötig.

    • Compliance für antithrombotische Medikation (ASS + Clopidogrel) ist nötig, nach einem DES sogar für 6–12 Mon., ansonsten droht die Re- bzw. In-Stent-Stenose.

Psychosomatik bei Herzoperationen

Kardiochirurgie:psychische AspekteHerzoperation:psychosomatische AspektePsychosyndrome sind (nach Herzrhythmusstörungen) die zweithäufigste KO nach OP am offenen Herzen. Häufigkeit: postop. psychopathologische Symptome bei 30–60 % der Pat., abhängig von der OP-Art. Formen:
  • akute organische Psychose (hirnorganische Funktionsstörung als OP- od. Narkosefolge, meist reversibel),

  • organisches Psychosyndrom (irreversible Hirnschädigung, selten),

  • reaktive psychische Störung (psychische Reaktion auf Herz-OP, häufiger bei vorbestehenden psychosozialen Belastungen. ICD-10: akute Belastungsreaktion, Anpassungsstörung od. PTSD),

  • häufig Mischbilder mit organischen u. psychischen Ursachen.

Klinik
  • Postop. Phase: Symptome einer organischen Psychose od. akuten Belastungsreaktion, Auftreten meist am 2.–7. Tag postop., nur bei 10 % länger als 10 Tage andauernd:

    • Emotionale Störung: Depressivität, Zurückgezogenheit, Hoffnungslosigkeit, Antriebslosigkeit.

    • Bewusstseins- u. Orientierungsstörung: Benommenheit, Verwirrtheit, situative Desorientierung.

    • Paranoid-halluzinatorische Störung: optische Halluzinationen, Wahneinfälle, Wahngedanken.

  • Rehabilitationsphase: Depressivität, Hoffnungslosigkeit u. Angst können auch bei komplikationslosem Verlauf u. somatischer Besserung lange anhalten, bes. wenn Pat. schon vor der OP depressiv u. ängstlich war.

  • Teilweise Entwicklung einer Anpassungsstörung od. einer PTSD (14.3).

Psychosomatische Diagnostik
  • Präop.: Immer nach RF fragen: Psychische Störungen? Partnerschafts- od. Familienkonflikte? Soziale Probleme? Neurol. Auffälligkeiten? Zerebrale Vorschädigung? Psychosomatisches Konsil bei ausgeprägten psychosozialen Belastungen od. auffallender Depressivität, Hoffnungslosigkeit, Angst.

  • Postop.: Psychisches Befinden täglich beobachten. Psychosomatisches/psychiatrisches Konsil bei ausgeprägter Depressivität, anhaltenden Angstzuständen, Bewusstseins- od. Orientierungsstörungen, Halluzinationen, Wahnvorstellungen.

Die Beobachtung des psychischen Befindens ist genauso wichtig wie die regelmäßige RR-Messung.

Psychosomatische Therapie u. Prophylaxe
  • Emotionale Unterstützung u. Gespräche anbieten.

  • Pat. informieren über Art u. Verlauf der Herz-OP, KO, postop. Ther.-Maßnahmen u. geplante Rehabilitation.

  • Mitarbeit eines Psychosomatikers im Team wünschenswert.

  • Psychother. (14.1.2) indiziert bei anhaltender Angst, Depressivität, Anpassungsstörung od. PTSD.

Prognose
  • Langzeiterfolg, Rehabilitation u. Überlebensrate nach Herz-OP sind stark von psychosozialen Faktoren abhängig.

  • Deutlich schlechtere Prognose bei bereits präop. depressiven u. hoffnungslosen Pat., starken psychosozialen Belastungen u. aktuellen Partnerschafts- od. Familienkonflikten.

Psychosomatik bei Herztransplantation

Herztransplantation:psychische Aspekte Wartezeit u. HTX können erhebliche psychische Belastungen für Pat. u. Angehörige bedeuten. Daher fordert das Transplantationsgesetz eine psychosomatische Mitbehandlung der Pat. in den Transplantationszentren. Unterschiedliche Symptome erfordern je nach Phase der Transplantation unterschiedliche Angebote:
  • Erstkontakt im Transplantationszentrum: psychologisches Explorationsgespräch mit psychologischer Diagn., Abklärung der Behandlungsentscheidung, Angebot einer psychotherap. Mitbehandlung für Pat. u. Angehörige während des gesamten Transplantationsprozesses.

  • Wartezeit vor der HTX: meist große emotionale Belastung, für viele Pat. u. ihre Familien rückblickend die schwerste Zeit. Angst, an der Erkr. zu versterben, Ungewissheit bzgl. des Transplantationstermins, Warten auf den Tod eines anderen Menschen (des Spenders) mit latenten Schuld- u. Schamgefühlen, Abnahme der Lebensqualität, oft Zunahme von Depressivität, in der akuten Phase zunehmende Einschränkung der Mobilität, Verstärkung der Symptomatik nach Aufnahme auf die HU-Liste (HU = high urgent, hochdringlich), Hospitalisierung, oft Bettlägerigkeit, Abschied vom eigenen Herzen. In der Wartezeit regelmäßige supportive Gespräche od. Teilnahme an einer offenen Transplantationsgruppe für Pat. u. Angehörige anbieten, Hilfe bei Gründung von Selbsthilfegruppen. In der akuten Phase nach stationärer Aufnahme ins Transplantationszentrum tägliche psychotherap. Betreuung ermöglichen, dabei enge Kooperation mit den Transplantationsmedizinern.

  • Frühe postop. Phase nach HTX: häufig delirantes Durchgangssy. (akute organische Psychose), teils mit anhaltender Erinnerung u. erheblicher psychischer Beeinträchtigung. Bei unkompliziertem Verlauf euphorische Phase (honeymoon period), die dann häufig abrupt durch medizinische KO od. Abstoßungsreaktionen unterbrochen wird. Ggf. psychiatrisches Konsil. Psychother. in der akuten postop. Phase eher schwierig, kurze stützende Gespräche u. Entspannungsther. können hilfreich sein.

  • Späte postop. Phase nach HTX: oft erneut Ängste u. Depressivität, Spenderfantasien, teilweise Schuldgefühle (Ich lebe u. er nicht!), Gewöhnung an das „fremde Herz“, Abstoßungsängste, Schmerzen. Fortsetzung der psychotherap. Gespräche aus der präop. Phase möglichst mit dem gleichen Therapeuten, Entspannungsther., Stärkung der Ressourcen, Copingstrategien, Einbeziehung der Angehörigen.

  • Poststationäre Phase: Krankheitsbewältigung, Auseinandersetzung mit Körperveränderungen (NW der Immunsuppressiva), Abstoßungsängste, Disziplin bei Medikamenteneinnahme, Wiedereingliederung ins soziale Leben, ggf. Neuorientierung. Psychische Destabilisierung durch Alltagskonflikte kann weitreichende Folgen haben (z. B. Abstoßungsreaktion bei fehlender Medikamenteneinnahme). Bei Nachuntersuchungen im Transplantationszentrum auch Angebot psychosomatischer Nachgespräche. Bei bes. Ind. (z. B. Anpassungsstörung od. PTSD) ambulante Psychother. am Heimatort empfehlen.

Patienten mit Herzschrittmacher

Klinik
  • Schrittmacher:psychische AspekteKurz nach SM-Implantation häufig depressive Verstimmung, Angst, Skepsis, Gefühl der Abhängigkeit (bes. bei jungen Pat.).

  • Bei komplikationslosem Verlauf meist gute Akzeptanz des SM.

  • Bei vorbestehenden psychosozialen Problemen, depressiven od. ängstlichen Pat. od. nach KO ist eine Fehlverarbeitung mit andauernder Angst, Ablehnung des Fremdkörpers u. depressiven Zuständen möglich.

Psychosomatische Diagnostik
  • Vor u. nach SM-Implantation auch nach psychosozialen Problemen (Beziehung zum Partner? Berufliche Situation?) fragen u. auf seelischen Zustand achten.

  • Psychosomatisches Konsil bei ausgeprägter Angst, Depressivität od. ausgeprägten psychosozialen Problemen.

Psychosomatische Therapie u. Prophylaxe
  • Pat. u. Angehörige ausreichend u. verständlich über SM-Funktion, Ind., KO u. Verhaltensmaßregeln für SM-Träger informieren,

  • emotionale Unterstützung anbieten,

  • Psychother. (14.1.2) bei ausgeprägter Fehlverarbeitung, anhaltenden Ängsten od. starker Depressivität.

Reanimation

Nach Reanimation:psychische AspekteReanimation werden folgende psychische Störungen (häufig auch Mischbilder) beobachtet:
  • akute organische Psychose (Hypoxiefolge, meist reversibel),

  • Psychosyndrom, hirnorganischesorganisches Psychosyndrom (bei irreversibler Hirnschädigung. ICD-10: Andere organische Persönlichkeits- u. Verhaltensstörungen).

  • reaktive psychische Störungen (psychische Reaktion auf Todesnähe; keine Hirnschädigung. ICD-10: Akute Belastungsreaktion, Anpassungsstörung od. posttraumatische Belastungsstörung).

Klinik
  • Akutphase: Symptome einer organischen Psychose u./od. akuten Belastungsreaktion:

    • Initiale Schockreaktion nach Reanimation mit ausgeprägten Störungen von Wahrnehmung, Aufmerksamkeit u. Denken, Gefühl, „tot“ zu sein, keine Schmerzen, keine Gefühle.

    • Später Erinnerungsfragmente an das erschreckende Ereignis, teilweise akustische od. taktile Erinnerungen an die Reanimation, Todesnäheerlebnisse, Auftreten von Angst, schweren Albträumen, jedoch meist weiter Verdrängung u. Verleugnung als Selbstschutz.

  • Rehabilitationsphase:

    • PTSD: anhaltende Ängste, vermehrte Reizbarkeit, Depressivität, Apathie, ausgeprägte Abhängigkeits- u. Versorgungswünsche gegenüber Angehörigen u. Ärzten, hypochondrische Verarbeitung, übertriebene Schonhaltung (Beruf, Familie).

    • Organische Persönlichkeits- od. Verhaltensstörung: Denkstörungen wie reduzierte Einsichtsfähigkeit u. Gedächtnisstörungen; Persönlichkeitsveränderungen.

Psychosomatische Diagnostik
  • Regelmäßige Gespräche anbieten. Auf psychische Reaktion achten. Auch mit Angehörigen sprechen (Persönlichkeitsveränderung?).

  • Psychosomatisches/psychiatrisches Konsil bei ausgeprägten Ängsten od. Depressivität.

  • Neurol. Konsil bei V. a. organische Hirnschädigung: Anhaltende schwere Denkstörungen? Bewusstseinsstörungen?

Psychosomatische Therapie u. Prophylaxe
  • Stützende Gespräche mit Pat. u. Angehörigen: Alle Fragen möglichst offen beantworten, über Gefühle sprechen, Pat. mit seiner Angst nicht allein lassen, über poststationäre Behandlung u. Rehabilitationsmöglichkeiten informieren.

  • Supportive Psychother. (14.1.2) bei anhaltender Depressivität, starken Ängsten od. psychosozialen Problemen.

Prognose
  • Depressivität u. Todesängste bei fast allen nach Reanimation aus dem Krankenhaus entlassenen Pat., bes. in den ersten 6 Monaten.

  • Mortalität in den ersten 6 Mon. nach Krankenhausentlassung 25 %. Von den 6 Mon. Überlebenden behalten ca. 10 % ein hirnorganisches Psychosyndrom.

  • Lebensqualität u. Rehabilitation können durch Psychother. verbessert werden.

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