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B978-3-437-41414-5.00018-2

10.1016/B978-3-437-41414-5.00018-2

978-3-437-41414-5

Beurteilung der Übungs-EKGs

Übung 1: 58-jährige Patientin ohne kardiale Beschwerden

Beschreibung

P: 0,08 s, Vektor regelrecht (positiv in II, aVF, III)
PQ: 0,20 s, konstant
QT: 0,38 s
QRS: 0,08 s, Fr. 75/min, Mittellage
ST-T: Ungestört

Beurteilung

SR, Fr. 75/min
AV-Überleitung im oberen Normbereich
Ungestörter Erregungsablauf

Kommentar

Es sind alle Kriterien eines normalen Erregungsablaufs erfüllt: An einem ungestörten SR besteht kein Zweifel (P-Vektor regelrecht, PQ-Zeiten im oberen Normbereich, aber konstant und nur eine P-Welle vor jedem QRS-Komplex). Der QRS-Komplex ist schlank. Entsprechend der Richtung der initialen Septumerregung finden wir positive Anfangsschwankungen in III und V1 und kleine Q-Zacken in aVL und I. Die korrespondierenden Q-Zacken linkspräkordial fehlen, was mit den aktivierten Filtern zu erklären ist. Der Lagetyp und die R-Progression in den Brustwandableitungen sind regelrecht. Auch die Nachschwankung weist keine Anomalien auf.

Übung 2: 30-jähriger Mann, anamnestisch kein Hinweis auf Herzerkrankung

Beschreibung

P: 0,08 s, Vektor regelrecht (positiv in II, aVF, III)
PQ: 0,16 s, konstant
QT: 0,36 s
QRS: 0,08 s, Fr. 80/min, Mittellage (bei +60 Grad), r in V1 sehr klein, R-Progression ungestört; q in III und aVF; s in V6
ST-T: Ungestört

Beurteilung

SR, Fr. 80/min
Diskrete Rechtsverspätung
Ungestörter Erregungsablauf

Kommentar

Die sehr kleinen q-Zacken in III und aVF sind wohl lagebedingt. Bei Zweifel: Kontrolle mit Inspiration. Die diskrete Rechtsverspätung ist bei einem 30-Jährigen noch normal.
Bisher haben Sie ein normales EKG in Cabrera-Schaltung der Extremitätenableitungen (Übung 1) und in konventioneller Schaltung (Übung 2) beurteilt. Die weiteren Übungen werden Sie davon überzeugen, dass die Cabrera-Schaltung sehr viel sinnvoller ist und die Beurteilung einfacher macht.

Übung 3: 60-jähriger Mann mit langjährigem Hypertonus

Beschreibung

P: 0,12 s, Vektor regelrecht, in II und aVF doppelgipflig, in V1 biphasisch
PQ: 0,16 s, konstant
QT: 0,34 s
QRS: 0,10 s, regelmäßig, Fr. 95/min, Mittellage, S in V1 + R in V5 fast 5 mV! Abrupter R/S-Umschlag lateral V2, träger R-Anstieg in II und aVF
ST-T: Diskordant zur Hauptrichtung der QRS-Komplexe, gekerbte T-Welle in V4

Beurteilung

SR, Frequenz 65/min
P-mitrale
Linksherzhypertrophie
Fragliche Deltawelle in II, aVF

Kommentar

Das EKG zeigt mit P-mitrale, positivem Sokolow-Index und Diskordanz der Nachschwankung ausgeprägte Zeichen einer linksatrialen und linksventrikulären Hypertrophie. Auch der abrupte R/S-Umschlag ist für eine Linkshypertrophie typisch. Die Bedeutung der gekerbten T-Welle in V4 ist unklar.
Die durchweg normale PQ-Zeit und das Fehlen einer Deltawelle in den Brustwandableitungen schließen eine Präexzitation (WPW-Syndrom) aus.

Übung 4: 70-jähriger Patient mit langjährigem Hypertonus

Beschreibung

P: 0,12 s, Vektor regelrecht, biphasisch in V1
PQ: 0,20 s, konstant
QT: 0,38 s
QRS: 0,08 s, regelmäßig, Fr. 70/min, Mittellage, S in V2 + R in V4 > 6 mV! Abrupter R/S-Umschlag lateral V3
ST-T: Diskordant zur Hauptrichtung der QRS-Komplexe

Beurteilung

SR, Fr. 70/min,
PQ-Zeit noch im Normbereich
P-mitrale
Linksherzhypertrophie

Kommentar

Wie die Übung 3 zeigt das EKG alle Zeichen einer linksatrialen und linksventrikulären Hypertrophie. Die Beurteilung ist erschwert durch den Wechsel der Eichung: Extremitätenableitungen 10 mm/mV, Brustwandableitungen 5 mm/mV!
Da manche EKG-Apparate bei Hypervoltage der Brustwandableitungen automatisch die Eichung reduzieren, ist die Hypervoltage leicht zu übersehen. Die exakte Messung der Zeiten wird durch die langsame Papiergeschwindigkeit von 25 mm/s erheblich beeinträchtigt.
Der Befund muss die technischen Bedingungen (konventionelle oder Cabrera-Schaltung; Papiergeschwindigkeit; Eichung; aktivierte Filter; Artefakte) der Registrierung berücksichtigen.

Übung 5: 65-jähriger Patient mit pulmonaler Hypertonie bei Lungenfibrose

Beschreibung

P: 0,12 s, Vektor regelrecht, biphasisch in aVL und V1
PQ: 0,18 s, konstant
QT: Wegen Muskelzittern nicht bestimmbar
QRS: 0,10 s, regelmäßig, Fr. 140/min, überdrehte Rechtslage, qR in V1 und V2, S in V6
ST-T: Angedeutete deszendierende ST-Senkung in III und V1

Beurteilung:

Sinustachykardie, Fr. 140/min
Hinweis auf Belastung beider Vorhöfe
Rechtshypertrophie
Durch Muskelzittern und Nulllinienschwankung erschwerte Beurteilung

Kommentar

Typisches EKG bei langjähriger schwerer Rechtsherzbelastung. Die Kriterien eines kompletten RSB sind nicht erfüllt. Das q in V1 kann als Folge der überdrehten Rechtslage erklärt werden.
Muskelzittern kann die Beurteilbarkeit eines EKG erheblich beeinträchtigen(Übung 50a)Zur Optimierung der Ableitungsbedingungen gehört, dass der Patient nicht friert und keine Angst hat.

Übung 6: 60-jähriger Patient ohne kardiale Vorerkrankungen

Beschreibung

P: 0,10 s, Vektor regelrecht, in aVF und III nahezu isoelektrisch
PQ: 0,18 s, konstant
QT: 0,44 s
QRS: 0,14 s, regelmäßig, Fr. 65/min, Querlage (+30 Grad), rsR' in V1, breites S in V4–V6 und in aVL–II
ST-T: Senkung V1 und V2, geringe ST-Hebung V5 und V6

Beurteilung

SR, Fr. 65/min
Kompletter Rechtsschenkelblock vom Wilson-Typ

Kommentar

Es sind alle Kriterien eines kompletten Schenkelblocks erfüllt: QRS-Verbreiterung und Diskordanz der Nachschwankung in Bezug auf die Richtung des verspäteten Potenzials. Da das verspätete Potenzial auf V1 zu (R' in V1) und von V6 weg (S in V6) – also nach rechts – weist, handelt es sich um einen RSB. Die ST-T-Senkung in V1/V2 und die (diskrete) ST-Hebung in V5/V6 entsprechen der für einen Schenkelblock typischen „Diskordanz der Nachschwankung in Bezug auf die Richtung des verspäteten Potenzials“. Die Verlängerung der QT-Zeit (120 %) ist durch den RSB bedingt.
Normale Herzachse und positive Anfangsschwankung in V1 sind unabdingbar für die Diagnose eines unkomplizierten Wilson-Blocks (Übung 9).

Übung 7: 24jährige Patientin, 14 Tage post partum, Einweisung wegen „Hyperventilationstetanie“

Beschreibung

P: 0,10 s, Vektor regelrecht
PQ: 0,14 s, konstant
QT: 0,26 s
QRS: 0,08 s, regelmäßig Fr. 150/min, Rechtslage mit SIQIII-Drehung, rsr's' in V1; OUP in V1 0,05 s, qRs in V6,
ST-T: Geringe, aszendierende ST-Senkung in I, −aVR und V4/V6

Beurteilung

Sinustachykardie, Fr. 150/min
Inkompletter RSB
Hinweis auf akute Rechtsherzbelastung
(inkomplettes McGinn-White-Syndrom)

Kommentar

(Sinus-)Tachykardie, inkompletter RSB, SIQIII-Drehung der Herzachse und ST-Hebungen oder ST-Senkungen in III und V1/V2 werden als Syndrom der akuten Rechtsherzbelastung zusammengefasst. In Übung 7 fehlen zum McGinn-White-Syndrom nur ausgeprägte Nachschwankungsveränderungen in III und rechtspräkordial. Die aszendierenden ST-Senkungen sind mit der Tachykardie zu erklären. Im Zusammenhang mit der Anamnese und dem klinischen Befund (schwerste Dyspnoe, zentrale Zyanose, akzentuierter Schluss der Pulmonalklappe, Angst) erlaubt allein das EKG die Diagnose einer akuten, bedrohlichen Lungenembolie. Ein UKG und die Bestimmung der Blutgaswerte sind als Ergänzung der „bed-side“-Diagnostik zu empfehlen. Umgekehrt schließt das Fehlen akuter Rechtsbelastungszeichen im EKG eine Lungenembolie nicht aus!
Siehe auch Übung 18 zur subakuten Rechtsbelastung.

Übung 8: 76-jähriger Patient, koronare Herzerkrankung und Hypertonus bekannt

Beschreibung

P: Nur in den Brustwandableitungen eindeutig zu erkennen (Vektor deshalb nicht bestimmbar), 0,12 s, biphasisch in V1
PQ: 0,30 s!, konstant
QT: 0,40 s
QRS: 0,18 s, regelmäßig, Fr. 75/min, Mittellage, fehlendes R in V1–V3, Hypervoltage
ST-T: Diskordant zur Richtung des Kammerkomplexes

Beurteilung

SR, Fr. 75/min
P-mitrale
AV-Block 1. Grades
Kompletter LSB

Kommentar

Alle Kriterien eines kompletten LSB sind erfüllt (QRS > 0,12 s, Diskordanz der Nachschwankung in Bezug auf die Hauptrichtung des Kammerkomplexes). Grundsätzlich ist aus einer Hypervoltage bei kompletten LSB nicht auf eine Linksherzhypertrophie zu schließen. In diesem Fall kann angesichts der linksatrialen Belastungszeichen und der Anamnese der Verdacht auf eine Linkshypertrophie geäußert werden. Die extreme Verlängerung des AV-Intervalls sollte zur Frage nach Synkopen in der Anamnese veranlassen.
Die fehlenden R-Zacken und die ST-Hebung in V1–V3 imitieren das Bild eines akuten VW-Infarkts, sind aber hinreichend durch den LSB erklärt. Ob zusätzlich ein VW-Infarkt vorliegt, entscheiden Klinik, Labor etc.

Übung 9: 70-jähriger Patient mit rezidivierenden Synkopen

Beschreibung

P: 0,12 s, Vektor regelrecht, prominent in II, aVF und III, negativ in V1/V2
PQ: 0,22 s, konstant
QT: Wegen QRS-Verbreiterung nicht verwertbar
QRS: 0,16 s, Fr. 80/min, überdrehter Linkstyp, plumpes, tiefes S in V6
ST-T: Ausgeprägte deszendierende ST-Senkung mit präterminaler T-Negativität in aVL, I und V1–V3, korrespondierende aszendierende ST-Hebung und hohe T-Welle in II, aVF, und III

Beurteilung

SR, Frequenz 80/min
AV-Block 1. Grades
Hypertrophie beider Vorhöfe
Kompletter RSB + LAH (bifaszikulärer Block)

Kommentar

Hochpathologischer Befund: Bei den Synkopen in der Anamnese handelt es sich vermutlich um Adams-Stokes-Anfälle durch intermittierend trifaszikuläre Blockierungen. Hier muss die Indikation zur Schrittmachertherapie geklärt werden. Ob die hohen R-Amplituden in aVL, I und V6 Hinweis auf eine Linksherzhypertrophie sind, ist wegen der Rechtsschenkelblockierung aus dem EKG nicht zu entscheiden.

Übung 10: 75-jähriger Patient mit Synkopen in der Anamnese

Beschreibung

P: Nicht sicher zu erkennen
PQ: Nicht messbar
QT: Wegen QRS-Verbreiterung nicht verwertbar
QRS: 0,14 s, unregelmäßig, Fr. um 100/min, überdrehte Rechtslage, rsR' in V1, RS in V6
ST-T: Deszendierende Senkung mit präterminaler T-Negativität in V1/V2

Beurteilung

Vorhofflimmern mit absoluter Tachyarrhythmie, Frequenz um 100/min
Kompletter RSB + LPH (bifaszikulärer Block)

Kommentar

Ein bifaszikulärer Block vom Typ RSB + LPH ist selten und kommt bei schwerer Rechtsherzbelastung vor. Er kann Vorläufer eines trifaszikulären Blocks sein. Die Synkopen in der Anamnese lassen vermuten, dass es sich dabei um Adams-Stokes-Anfälle durch intermittierende trifaszikuläre Blockierung handelt. Auch hier muss die Indikation zur Schrittmachertherapie geklärt werden.

Übung 11: 65-jähriger Patient mit Hypertonus

Beschreibung

P: 0,12 s, Vektor regelrecht, doppelgipflig in aVF, biphasisch in V1/V2
PQ (bzw. P-Delta): 0,12 s, konstant
QT: 0,40 s
QRS: 0,12 s, regelmäßig Fr. 70/min, Linkslage, positive Deltawelle in allen Brustwandableitungen, in aVL und I; negative Deltawelle in II, aVF und III
ST-T: Diskordant in Bezug auf die Richtung der Deltawelle

Beurteilung

SR, Frequenz 70/min
P-mitrale
Sternal-positives WPW-Syndrom

Kommentar

Typisches EKG bei sternal-positivem WPW-Syndrom. Die Deltawelle stellt sich in den Brustwandableitungen positiv, in II, aVF und III negativ dar. In −aVR ist sie nur angedeutet zu sehen, was zur Messung einer normalen „PQ“-Zeit verleitet. Die Differenzialdiagnosen Rechtshypertrophie, RSB oder Z. n. HW-Infarkt sind durch die eindeutige Deltawelle auszuschließen. Das P-mitrale als Zeichen linksatrialer Belastung ist Folge des anamnestisch bekannten Hypertonus.

Übung 12: 30-jähriger Patient, in der Anamnese Episoden von Herzrasen

Beschreibung

P: Dauer 0,10 s, Vektor regelrecht
PQ (bzw. P-Delta): 0,10 s, die P-Welle geht unmittelbar in den QRS-Komplex über
QT (bzw. Delta-T): 0,48 s
QRS: 0,16 s (V1), regelmäßig, Fr. 65/min, Linkslage, ausgeprägte negative Deltawelle in V1 bis V3, aVF und III; positive Deltawelle in V5/V6 und aVL bis −aVR
ST-T: Diskordant in Bezug auf die Richtung der Deltawelle

Beurteilung

SR, Frequenz 65/min
Sternal negatives WPW-Syndrom

Kommentar

Alle morphologischen Anomalien und die verlängerte „QT“-Zeit sind durch die ausgeprägte Präexzitation erklärt. Für die Differenzialdiagnosen Linksschenkelblock, Linkshypertrophie und subakuter Hinterwandinfarkt ist das EKG gleichsam „blind“. Bei den Episoden von Herzrasen handelt es sich mit großer Wahrscheinlichkeit um supraventrikuläre Tachykardien als typische Komplikation des WPW-Syndroms.

Übung 13a: 28-jähriger Patient als Notfall mit Schocksymptomatik eingewiesen, keine Vorerkrankungen bekannt

Beschreibung

P: Nicht sicher erkennbar; fraglich in V3/V4
PQ: Nicht messbar
QT: Nicht messbar
QRS: 0,14 s, regelmäßig, Fr. 250/min, Rechtslage, R in V1, RS in V5, Abl. V6 fehlt
ST-T: Diskordant zum Kammerkomplex

Beurteilung

Tachykardie mit breitem, RSB-artig deformiertem Kammerkomplex;
Ob VT oder SVT, ist nicht sicher zu entscheiden

Kommentar

Bei einer regelmäßigen Tachykardie mit breitem QRS-Komplex kann es sich um eine VT, eine SVT bei Schenkelblock, oder um eine antidrome Tachykardie bei WPW-Syndrom handeln. Angesichts der instabilen Kreislaufsituation sind medikamentöse Therapieversuche (z. B. mit Ajmalin) nicht empfehlenswert. Beachten Sie die konventionelle Schaltung und die unterschiedliche Eichung von Extremitäten- und Brustwandableitungen!

Übung 13b: Gleicher Patient wie Übung 13a nach elektrischer Rhythmisierung

Beschreibung

P: 0,12 s, Vektor regelrecht, prominent in −aVR, II, aVF und III; biphasisch in V1
PQ: 0,12 s, konstant
QT (bzw. Delta-T): 0,40 s
QRS: 0,12 s, regelmäßig, Fr. 80/min, Steillage, positive Deltawelle in −aVR bis III und allen Brustwandableitungen; negative Deltawelle in aVL und I
ST-T: Diskordant zur Richtung der Deltawellen

Beurteilung

SR, Fr. 80/min
P-mitrale
Sternal positives WPW-Syndrom

Kommentar

Nach Rhythmisierung zeigt das EKG die typischen Zeichen eines sternal positiven WPW-Syndroms. Retrospektiv hat es sich im Vor-EKG um eine antidrome Tachykardie bei WPW-Syndrom gehandelt. Das P-mitrale könnte Ausdruck der Vorhofüberlastung während der Tachykardie sein. Mittels Herzecho sollte ein Mitralklappenprolaps ausgeschlossen werden.

Übung 13c: Gleicher Patient wie Übung 13a und 13b wenige Stunden später

Beschreibung

P: Nicht sicher erkennbar, fraglich im ST-Segment (V2!)
PQ: Nicht messbar
QT: 0,24 s
QRS: 0,08 s, regelmäßig, Fr. 180/min, Steillage
ST-T: Unauffällig

Beurteilung

Regelmäßige Tachykardie mit schlankem Kammerkomplex. Bei Kenntnis des Vor-EKG: Orthodrome Tachykardie bei WPW-Syndrom

Kommentar

Eine Deltawelle ist hier nicht erkennbar. Nur die Kenntnis des Vor-EKG gestattet die Diagnose einer orthodromen WPW-Tachykardie. Formal gleicht das EKG einer AV-junktionalen Tachykardie.

Übung 14a: 30-jähriger Patient klagt über Herzrasen, fortlaufende Registrierung bei Gabe von Verapamil

Beschreibung

P: Nicht sicher erkennbar, fraglich im ST-Segment (V4!)
PQ: Nicht messbar
QT: 0,24 s
QRS: 0,08 s, regelmäßig, Fr. 150/min, Steillage
ST-T: Muldenförmige Senkung in −aVR bis III und V4–V6
Nach kurzer Asystolie:
P: 0,10 s, Vektor regelrecht
PQ (P-Delta): 0,10 s, konstant
QT: 0,28 s
QRS: Zunächst 0,12 s, dann 0,16 s, regelmäßig, Fr. 80/min, Querlage, Deltawelle in V1–V6 positiv, in aVF und III negativ
ST-T: Diskordant zur Richtung der Deltawelle

Beurteilung

Zunächst regelmäßige Tachykardie mit schlanken Kammerkomplexen. Unter Verapamil Demaskierung des zugrunde liegenden sternalpositiven WPW-Syndroms.

Kommentar

Bei einer regelmäßigen, schlanken Tachykardie kann ein Therapieversuch mit Adenosin oder Verapamil gemacht werden. (Bei Kenntnis des zugrunde liegenden WPW-Syndroms wird man Adenosin den Vorzug geben.) Interessant ist die Zunahme der Mächtigkeit der Deltawelle nach Umschlag in SR vom ersten zu den drei folgenden QRS-Komplexen.

Übung 14b: Gleicher Patient wie Übung 14a, wenige Stunden später

Beschreibung

P: 0,10 s, Vektor regelrecht
PQ (P-Delta): 0,10 s in V3/V4; 0,16 s in II, aVF!
QT: 0,38
QRS: 0,10 s, regelmäßig, Fr. 90/min, Mittellage; positive Deltawelle in aVL, I, V1–V4, negative Deltawelle in II, aVF und III
ST-T: Diskordant zur Richtung der Deltawelle

Beurteilung

SR, Fr. 90/min
Sternal positives WPW-Syndrom

Kommentar

Die scheinbar unterschiedlichen P-Deltazeiten erklären sich durch die mehr (V3/V4) oder weniger (II, aVF) günstige Projektion der Deltawelle!
Das breite Q mit ST-Hebung in aVF und III imitiert das Bild eines HW-Infarkts! Es handelt sich aber um negative Deltawellen mit Diskordanz der Nachschwankung in Bezug auf die Richtung der Deltawelle.

Übung 15a: 65-jähriger Patient in schlechtem Allgemeinzustand, Blutdruck nicht zu messen, Schocksymptomatik

Beschreibung

P: Nicht zu erkennen
PQ: Nicht messbar
QT: Wechselnd mit der Breite der QRS-Komplexe;
QRS: 0,14–0,16 s, unregelmäßig, Fr 180–250/min, Rechtslage, rechtsschenkelblockartig deformiert
ST-T: Diskordant zur Richtung der Kammerhauptschwankung

Beurteilung

Tachyarrhythmie bei Vorhofflimmern
Verdacht auf WPW-Syndrom

Kommentar

Übung 15 a ist ein ebenso schwieriges wie wichtiges EKG. Eine häufige Fehldiagnose ist „Kammertachykardie“. Dagegen spricht schon die absolute Arrhythmie der Kammerkomplexe. Es handelt sich also um eine „Tachyarrhythmie mit breitem Kammerkomplex“. Das kann entweder Vorhofflimmern mit schneller Überleitung bei vorbestehendem Schenkelblock oder Vorhofflimmern bei WPW-Syndrom sein. Einen Hinweis auf das Vorliegen eines WPW-Syndroms gibt V1: Bei einem RSB ist das erste „Hasenohr“ des Kammerkomplexes in V1 niedriger als das zweite. In unserer Übung ist aber das erste „Hasenohr“ höher als das zweite, was für ein WPW-Syndrom spricht. Wegen der therapeutischen Konsequenzen muss man bei Zweifeln immer von einem WPW-Syndrom ausgehen. Verapamil oder Digitalis sind dabei absolut kontraindiziert! Sie können damit Kammerflimmern auslösen. Die adäquate Therapie besteht in elektrischer Kardioversion unter kontrollierten Bedingungen – zumal bei Schocksymptomatik.
Patienten mit einem akzessorischen Leitungsbündel neigen zu Vorhofflimmern mit „Tachyarrhythmien mit breitem Kammerkomplex“. Deshalb sollte bei Nachweis einer Deltawelle eine Ablation des akzessorischen Bündels angestrebt werden, auch wenn bisher keine tachykarden Rhythmusstörungen aufgetreten sind.

Übung 15b: Gleicher Patient wie in Übung 15a, nach elektrischer Kardioversion

Beschreibung

P: 0,12 s, Vektor regelrecht, biphasisch in V1
PQ (P-Delta): 0,10 s, konstant
QT: 0,38 s
QRS: 0,16 s, regelmäßig Fr. 70/min, Steillage, ausgeprägte Deltawelle in fast allen Ableitungen, positiv in V1
ST-T: unauffällig

Beurteilung

SR, Frequenz 70/min
Sternal positives WPW-Syndrom

Kommentar

Damit ist bewiesen, dass der Rhythmusstörung in Übung 15a Vorhofflimmern bei Vorhandensein eines akzessorischen Bündels zugrunde liegt. Ungewöhnlich ist die Nachschwankung insofern, als wir in der Regel eine Diskordanz der Nachschwankung in Bezug auf die Richtung der Deltawelle erwarten. Das zeigt wieder einmal die große Variationsbreite der WPW-Morphologie.

Übung 16a: 55-jähriger Patient mit retrosternalen Schmerzen

Beschreibung

P: 0,12 s, Vektor regelrecht, doppelgipflig in II
PQ: 0,20 s, konstant
QT: 0,38 s
QRS: 0,10 s, regelmäßig, Fr. 60/min, Mittellage, verzögerte R-Progression in den Brustwandableitungen
ST-T: Ausgeprägte ST-Hebung und hochpositive T-Welle in den Brustwandableitungen, weniger ausgeprägt in aVL und I, korrespondierende ST-Senkung in II, aVF und III

Beurteilung

SR, Fr. 60/min
AV-Überleitung im obersten Normbereich
P-mitrale
perakute Außenschichtischämie im Bereich der VW

Kommentar

ST-Elevation und „Erstickungs-T“ als Zeichen eines drohenden VW-Infarkts. Pathologische Q-Zacken als Hinweis auf eine transmurale Nekrose fehlen (noch). Diese „Stadium 0“ eines Infarkts ist nur kurze Zeit zu sehen. Bei rascher Wiedereröffnung des betroffenen Gefäßes – hier vermutlich des RIVA – ist eine transmurale Myokardnekrose zu vermeiden.

Übung 16b: Gleicher Patient wie in der Übung 16a nach einer Woche

Beschreibung

P: 0,08 s, Vektor regelrecht
PQ: 0,14 s, konstant
QT: 0,38 s
QRS: 0,08 s, regelmäßig, Fr. 65/min, Mittellage, R-Verlust V3–V5
ST-T: Horizontale ST-Hebung und terminale T-Negativität V2–V6, angedeutet in aVL und I
Muskelzittern in II, aVF und III

Beurteilung

SR, Fr. 65/min,
Subakuter Vorderwandinfarkt

Kommentar

Es bestehen jetzt alle Zeichen einer transmuralen Nekrose im Bereich der Vorderwand. Die beginnende terminale T-Negativierung spricht für ein subakutes Stadium. Die AV-Überleitung hat sich normalisiert, die linksatrialen Belastungszeichen sind nur noch angedeutet zu erkennen.

Übung 17a: 75-jähriger Patient mit retrosternalen Schmerzen

Beschreibung

P: 0,12 s, Vektor regelrecht, biphasisch in V1
PQ: 0,20 s, konstant
QT: 0,34 s
QRS: 0,12 s, regelmäßig, Fr. 85/min, überdrehte Linkslage, Rs in V6, pathologisches Q von V2–V4
ST-T: ST-Elevation in aVL, I sowie in V2–V5; korrespondierende ST-Senkung in II, aVF und III
Muskelzittern in den Extremitätenableitungen

Beurteilung

SR, Fr. 85/min
P-mitrale
akuter VW-Infarkt
LAH
Rechtsverspätung

Kommentar

Es bestehen alle Zeichen eines akuten, transmuralen VW-Infarkts mit Hinweis auf linksatriale Belastung. Der LAH und die erhebliche Rechtsverspätung sprechen für eine Mitbeteiligung des Kammerseptums und des linksanterioren und des rechten Bündels, die beide vom RIVA, dem betroffenen Gefäß, versorgt werden. Es droht ein bifaszikulärer Block (RSB + LAH), was eine prognostisch ungünstige Komplikation eines VW-Infarkts darstellt.

Übung 17b: Gleicher Patient wie Übung 17a nach Wiedereröffnung des RIVA

Beschreibung

P: 0,12 s, Vektor regelrecht, biphasisch in V1
PQ: 0,18 s, konstant
QT: 0,38 s
QRS: 0,10 s, regelmäßig, Fr. 85/min, Rechtslage (+120 Grad)!, Sr' in V1, R-Verlust V1–V4, breites Q in aVL und I
ST-T: Horizontale ST-Hebung in aVL, I, V2–V5 mit terminaler T-Negativität, korrespondierende ST-Senkung und prominentes T in aVF und III

Beurteilung

SR, Fr. 85/min
P-mitrale
Subakuter VW-Infarkt
Rechtsverspätung

Kommentar

Bemerkenswert ist der Vektorsprung von überdreht links zur Rechtslage (+120 Grad). Neben der Normalisierung der Leitung im linksanterioren Bündel scheint der Potenzialverlust über der Vorderwand zu dem pathologischen Lagetyp geführt zu haben. Ein ausgeprägter Vektorsprung im Rahmen eines Infarktgeschehens kann als indirekter Hinweis auf einen ausgedehnten Infarkt gewertet werden. Die Zeichen der linksatrialen Belastung bestehen unverändert.

Übung 18: 50-jähriger Patient mit Anfällen von Atemnot nach einer Flugreise

Beschreibung

P: 0,12 s (V1), Vektor regelrecht, biphasisch in V1
PQ: 0,24 s, konstant
QT: 0,34 s
QRS: 0,08 s, regelmäßig, Fr. 70/min, Mittellage mit SIQIII-Drehung; plumpes, tiefes S bis V6, ungestörte R-Progression in den Brustwandableitungen
ST-T: Tiefe terminale T-Negativität V1–V4

Beurteilung

SR, Fr. 70/min, AV-Block 1. Grades
Hinweis auf biatriale Belastung
Inkompletter RSB
Ausgeprägte Zeichen subakuter Rechtsbelastung
DD: Z. n. intramuralem VW-Infarkt

Kommentar

Der Leitbefund ist – ähnlich wie in Übung 17 – die tiefe terminale T-Negativierung in den rechtspräkordialen Brustwandableitungen. Zwei ganz verschiedene Ursachen kommen hier in Betracht: Ein Z. n. nach erheblicher, passagerer koronarer Ischämie, die aber zu keiner transmuralen Nekrose geführt hat (sog. „non Q-wave Infarkt“), oder – was zu wenig bekannt ist – ein Z. n. akuter Rechtsherzüberlastung. Die Flugreise in der Anamnese, die SIQIII Konstellation und die Rechtsverspätung (tiefes S bis V6) geben Hinweise auf die Rechtsherzbelastung. In unserem Fall hat die Lungenszintigrafie mehrere Zirkulationsausfälle gezeigt.

Übung 19: 69-jähriger Patient, beschwerdefrei, Herzinfarkt in der Vorgeschichte

Beschreibung

P: 0,10 s, Vektor regelrecht
PQ: 0,18 s, konstant
QT: 0,38 s
QRS: 0,08 s, regelmäßig, Fr. 75/min, Querlage, R-Verlust V1, path. q und R-Reduktion V1–V4
ST-T: Unauffällig

Beurteilung

SR, Frequenz 75/min
VW-Infarkt Stad. IV (Narbe)
Muskelzittern

Kommentar

Die P-Wellen sind in den Extremitätenableitungen wegen der niedrigen Amplitude und des Muskelzitterns nur angedeutet (II, aVF), in den Brustwandableitungen jedoch gut zu erkennen. Am SR besteht kein Zweifel. Leitbefund sind die kleinen, aber signifikanten Q-Zacken in V2–V4 und die drastische R-Reduktion in V2–V4 als Zeichen der Nekrose im Bereich der Vorderwand. Die ungestörte Nachschwankung zeigt, dass es sich um einen alten VW-Infarkt handelt.

Übung 20: 55-jährige Patientin mit retrosternalen Schmerzen

Beschreibung

P: 0,08 s Vektor regelrecht
PQ: 0,12 s, konstant
QT: Wegen der QRS-Verbreiterung nicht bewertbar
QRS: 0,14 s, regelmäßig, Fr. 130/min, Linkslage, qR V1–V3, RS V6
ST-T: In den Brustwandableitungen ST-Konkordanz zur Richtung des verspäteten Potenzials

Beurteilung

Sinustachykardie Fr. 130/min
Kompletter RSB
Akuter VW-Infarkt

Kommentar

Typisch für einen RSB sind rSR' sowie die ST-T-Diskordanz in Bezug auf die Richtung des verspäteten Potenzials. In unserer Übung fehlt die positive Anfangsschwankung in V1 und die Nachschwankung ist konkordant zur Richtung des verspäteten Potenzials! Die Zeichen eines akuten VW-Infarkts mischen sich mit den Zeichen eines kompletten RSB. Tritt im Verlauf eines VW-Infarkts ein RSB auf, gilt dies als prognostisch ungünstiges Zeichen.

Übung 21: 75-jährige Patientin mit präkordialen Schmerzen

Beschreibung

P: 0,08 s, Vektor regelrecht
PQ: 0,16 s, konstant
QT: 0,34 s
QRS: 0,08 s, regelmäßig, Fr. 95/min, Linkslage, pathologisches Q in II, aVF und III
ST-T: ST-Elevation in II, aVF und III, angedeutet auch in V5 und V6; korrespondierende ST-Senkung in aVL, I und V2, beginnende terminale T-Negativierung in aVF und III

Beurteilung

SR, Fr. 95/min
HW-Infarkt Stad. II

Kommentar

Es bestehen die typischen direkten und indirekten Zeichen eines akuten HW-Infarkts. Die beginnende terminale T-Negativierung kennzeichnet den Übergang in das subakute Stadium.

Übung 22a: 57-jähriger Patient mit heftigen Oberbauchschmerzen

Beschreibung

P: 0,10 s, Vektor regelrecht
PQ: 0,26 s konstant
QT: 0,38 s
QRS: 0,08 s, regelmäßig, Fr. 75/min, Steillage, q in −aVR bis III, R-Progression in den Brustwandableitungen ungestört
ST-T: Hebung von −aVR bis III und V3–V6; korrespondierende ST-Senkung in aVL, I, V1, V2

Beurteilung

SR, Fr. 75/min
AV-Block 1. Grades
akuter, ausgedehnter HW-Infarkt

Kommentar

AV-Blockierungen auch höheren Grades sind eine häufige Komplikation beim akuten HW-Infarkt. Vor allem bei ausgedehnten HW-Infarkten müssen zum Ausschluss einer rechtsventrikulären Beteiligung zusätzlich die rechtspräkordialen Brustwandableitungen geschrieben werden (Übung 22b). Die Schmerzen bei akutem HW-Infarkt projizieren sich nicht selten in den Oberbauch (DD Magenperforation).

Übung 22b: Gleicher Patient wie 22a, mit rechtspräkordialen Ableitungen

Beschreibung

Extremitätenableitungen wie 22 a
In Vr3–Vr6 R-Verlust und ST-Elevation

Beurteilung

Hinweis auf rechtsventrikuläre Beteiligung bei ausgedehntem HW-Infarkt

Kommentar

Eine rechtsventrikuläre Beteiligung stellt eine therapierelevante Komplikation bei einem HW-Infarkt dar.

Übung 22c: Gleicher Patient wie Beispiel 22a und 22b nach Wiedereröffnung eines proximalen RCA-Verschlusses

Beschreibung

P: 0,10 s, Vektor regelrecht
PQ: 0,20 s, konstant
QT: 0,40 s
QRS: 0,08 s, regelmäßig, Fr. 65/min, Linkslage, pathologisches Q in II, aVF und III
ST-T: Minimale ST-Hebung in II, aVF und III; deutliche terminale T-Negativität in II, aVF und III sowie V4–V6. Korrespondierende ST-Senkung in aVL und V2

Beurteilung

SR, Frequenz 65/min
subakuter HW-Infarkt

Kommentar

Beachten Sie die Normalisierung der AV-Überleitung. Die Drehung des QRS-Vektors von Steil- zu Linkslage ist Folge des Potenzialverlusts über der Hinterwand (Übung 17a).

Übung 23: 24-jähriger Patient mit retrosternalen Schmerzen bei fieberhaftem Infekt. Perikardreiben!

Beschreibung

P: 0,10 s, Vektor regelrecht
PQ: 0,16 s, konstant
QT: 0,44 s
QRS: 0,08 s, regelmäßig, Fr. 50/min, Steillage
ST-T: ST-T-Hebung von (I), −aVR bis III, V5/V6; korrespondierende ST-Senkung in V1/V2

Beurteilung

Sinusbradykardie, Fr. 50/min
Perikarditis Stad. I

Kommentar

Die ausgedehnten, eine Gefäßprovinz überschreitenden Zeichen der Außenschichtläsion, die mit der angehobenen Nachschwankung hochgeschlagene S-Zacke und das Fehlen von Nekrosezeichen (pathologische Q-Zacken) sprechen für das akute Stadium einer Perikarditis. In II und aVF ist zudem eine geringe PQ-Streckensenkung zu sehen. Das Alter des Patienten, die Anamnese und der Auskultationsbefund geben wichtige zusätzliche Hinweise auf eine entzündliche Außenschichtschädigung. Zum definitiven Ausschluss eines ausgedehnten HW-Infarkts ist ein Herzecho zu empfehlen.
Die Differenzialdiagnose akuter Infarkt versus Perikarditis ist aus dem EKG alleine oft nicht zu stellen. Die therapeutischen Konsequenzen sind jedoch erheblich: Die bei einem Infarkt übliche Antikoagulation oder Lysetherapie sind bei einer Perikarditis kontraindiziert (Gefahr der hämorrhagischen Perikardtamponade)!

Übung 24: 30-jähriger Patient mit retrosternalen Schmerzen nach grippalem Infekt

Beschreibung

P: Bei Muskelzittern nur angedeutet in I und den Brustwandableitungen zu erkennen. In den Brustwandableitungen täuscht vor dem zweiten Schlag ein Artefakt eine P-Welle vor!
PQ: 0,12 s, konstant
QT: 0,38 s
QRS: 0,10 s, regelmäßig, Fr. 54/min, Steillage
ST-T: Hebung von I–III, V3–V6; hochgeschlagenes s in V4–V6; korrespondierende ST-Senkung V1/V2

Beurteilung

Sinusbradykardie, Fr. 54/min
Perikarditis Stadium I
Muskelzittern

Kommentar

Übung 25: 42-jähriger Mann, herzgesund, Einstellungsuntersuchung

Beschreibung

P: 0,10 s, Vektor regelrecht, unregelmäßig, aber monomorph
PQ: 0,18 s, konstant (!)
QT: Um 0,38 s
QRS: 0,10 s, unregelmäßig, Fr. zwischen 50/min und 80/min, Mittellage
ST-T: Unauffällig

Beurteilung

Ausgeprägte Sinusarrhythmie
Sonst unauffälliger Befund

Kommentar

Beachten Sie die konventionelle Schaltung und die Papiergeschwindigkeit von 25 mm/s! Die meist respiratorische Sinusarrhythmie ist kein krankhafter Befund. Die monomorphen P-Wellen mit konstantem PQ-Intervall widerlegen die im automatischen Befund angebotene Diagnose „supraventrikuläre Extrasystolen“.

Übung 26a: 25-jährige Sportlerin in Ruhe

Nur Extremitätenableitungen

Beschreibung

P: 0,10 s, pathologischer Vektor (über –30 Grad!)
PQ: 0,10 s, konstant
QT: 0,28 s
QRS: 0,08 s, regelmäßig, Fr. 55/min, Mittellage
ST-T: Unauffällig

Beurteilung

Oberer AV-Knotenrhythmus mit retrograder P-Erregung
Sonst unauffälliger Befund

Kommentar

Gerade bei Sportlern fällt in Ruhe die autochthone Sinusfrequenz gelegentlich unter die Frequenz des AV-Knotens ab, der dann die Schrittmacherfunktion übernimmt.

Übung 26b: Gleiche Patientin wie Übung 26a bei leichter körperlicher Belastung

Nur Extremitätenableitungen

Beschreibung

P: 0,10 s, Vektor regelrecht
PQ: 0,14 s, konstant
QT: 0,36 s
QRS: 0,08 s, regelmäßig, Frequenz 75/min, Mittellage
ST-T: Unauffällig

Beurteilung

SR, Frequenz 75/min
Ungestörter Erregungsablauf

Kommentar

Wie zu erwarten hat der Sinusknoten mit dem Frequenzanstieg unter Belastung wieder die Schrittmacherfunktion übernommen.

Übung 27: 40-jähriger Mann ohne kardiale Beschwerden

Beschreibung

P: 0,10 s, Vektor regelrecht
PQ: 0,16 s, konstant
QT: 0,42 s
QRS: 0,12 s, regelmäßig, Fr. 60/min, Quer- bis Linkslage (+/−0 Grad), s in V6, zahlreiche, monomorphe, LSB-artig deformierte Extrasystolen mit fester Koppelung an den vorangehenden Schlag
ST-T: In den Normalschlägen ungestört; bei den VES diskordant zur Hauptrichtung des Kammerkomplexes

Beurteilung

SR, Frequenz 60/min
Zahlreiche rechtsventrikuläre, monotope ES mit kompensatorischer Pause

Kommentar

Beachten Sie die konventionelle Schaltung und die Papiergeschwindigkeit von 25 mm/s. Gelegentliche monotope VES mit fester Koppelung gelten als harmlos, wenn keine schwere Herzerkrankung vorliegt.

Übung 28a: 25-jähriger Patient, klagt über Herzrasen

Beschreibung

P: Nicht zu erkennen
PQ?
QT: 0,20 s
QRS: 0,08 s, regelmäßig, Fr. 250/min, Steillage, rSr' in V1, Rs in V6
ST-T: aszendierende ST-Senkung in V3–V6

Beurteilung

Supraventrikuläre Tachykardie, Frequenz 250/min
Inkompletter RSB

Kommentar

Regelmäßige Tachykardie mit schlankem Kammerkomplex. Neben einer AV-junktionalen Tachykardie könnte es sich um eine orthodrome Tachykardie bei WPW-Syndrom handeln. Eine Deltawelle ist dabei nicht zu erkennen! Wegen der schlanken Kammerkomplexe ist ein Therapieversuch mit Verapamil oder Adenosin zu vertreten (Beispiel 14 a).

Übung 28b: Gleicher Patient wie Übung 28a nach Gabe von 5 mg Verapamil

Beschreibung

P: 0,10 s, Vektor regelrecht
PQ: 0,18 s, konstant
QT: 0,28 s
QRS: 0,08 s, regelmäßig, Fr. 120/min, Steillage, rSr' in V1, Rs in V6
ST-T: Ungestört

Beurteilung

Sinustachykardie, Fr. 120/min
Inkompletter RSB

Kommentar

Auch nach Unterbrechung der AV-junktionalen Tachykardie zeigt sich kein Hinweis auf ein WPW-Syndrom. Das schließt das Vorhandensein eines akzessorischen Bündels aber nicht völlig aus! Der inkomplette RSB ist dem jugendlichen Alter des Patienten zuzurechnen.

Übung 29a: 75-jähriger Patient, LSB bei koronarer Herzerkrankung bekannt

Beschreibung

P: Nicht eindeutig zu erkennen
PQ: –
QT: 0,30 s (wegen des LSB nicht zu bewerten)
QRS: 0,14 s, regelmäßig, Fr. 145/min, überdrehte Linkslage
ST-T: Diskordant zur Richtung der Kammerkomplexe

Beurteilung

Regelmäßige Tachykardie mit breitem Kammerkomplex wie bei LSB
Wegen des bekannten LSB eher supraventrikuläre Tachykardie

Kommentar

Bei einer regelmäßigen Tachykardie mit breitem QRS-Komplex handelt es sich entweder um eine supraventrikuläre Tachykardie bei vorbestehendem Schenkelblock, eine antidrome Tachykardie bei WPW-Syndrom oder um eine ventrikuläre Tachykardie. Die Unterscheidung hat unmittelbare therapeutische Konsequenzen. So hat Verapamil bei antidromer WPW-Tachykardie und ventrikulärer Tachykardie mitunter fatale Folgen (Kap. 14.1.2.2).

Übung 29b: Gleicher Patient wie Übung 29a nach Karotisdruck

Beschreibung

P: 0,10 s, Vektor regelrecht
PQ: 0,28 s!, konstant
QT: 0,40 s (wegen des LSB nicht zu bewerten)
QRS: 0,14 s, regelmäßig, Fr. 80/min, überdrehte Linkslage, fehlendes r in V1–V3
ST-T: Diskordant zur Richtung des Kammerkomplexes

Beurteilung

SR, Fr. 80/min
AV-Block 1. Grades
Kompletter LSB

Kommentar

Nur die Kenntnis des vorbestehenden LSB rechtfertigt den Versuch, durch Karotisdruck die Tachykardie zu beenden. Der nach Normalisierung der Frequenz unverändert bestehende komplette LSB ist der Beweis für die supraventrikuläre Genese der Tachykardie. Ob der R-Verlust in den Brustwandableitungen Zeichen eines alten oder frischen VW-Infarkts ist, kann allein aus dem EKG nicht gesagt werden.

Übung 30a: 43-jähriger Patient mit ischämischer Kardiomyopathie

Beschreibung

P: Nicht sicher zu erkennen
PQ: –
QT: 0,36 s (wegen der QRS-Verbreiterung nicht zu bewerten)
QRS: 0,18 s, regelmäßig, Fr. 130/min, extreme Achsenabweichung, periphere Niedervoltage, fehlendes R in den Brustwandableitungen
ST-T: Ausgeprägte Diskordanz zur Richtung der Kammerkomplexe

Beurteilung

Ventrikuläre Tachykardie

Kommentar

Schon der extreme Lagetyp (beachte die konventionelle Schaltung!), das Fehlen der R-Zacken in den Brustwandableitungen und die Breite der Kammerkomplexe sind Indizien für eine ventrikuläre Reizbildung (Brugada-Kriterien). Bei Vorliegen einer Herzerkrankung mit verminderter Auswurfleistung sind regelmäßige Tachykardien mit breitem Kammerkomplex so gut wie immer ventrikulären Ursprungs.

Übung 30b: Gleicher Patient wie 30a, nach Gabe von Ajmalin

Beschreibung

P: 0,14 s, Vektor regelrecht
PQ: 0,22 s, konstant
QT: 0,36 s
QRS: 0,10 s, OUP in V6 0,06 s, Fr. 90/min, Mittellage (bei +60 Grad); pathologisches Q in aVF und III, 3 ES mit breitem QRS-Komplex wie bei LSB
ST-T: Geringe ST-Hebung in III, geringe ST-Senkung in V6

Beurteilung

SR, Fr. 90/min
AV-Block 1. Grades
Überwiegend linksatriale Belastung
Linksverspätung
Zustand nach HW-Infarkt
3 rechtsventrikuläre ES

Kommentar

Nur bei stabilen Kreislaufverhältnissen ist bei einer VT ein Therapieversuch mit Ajmalin oder Amiodarone gerechtfertigt. Verapamil ist kontraindiziert! Interessant ist die Ähnlichkeit der VES mit den QRS-Komplexen der vorausgegangenen Tachykardie. Der Reizursprung der VES und der Tachykardie liegt offenbar nahe beieinander.

Übung 31a: 47-jähriger Patient ohne kardiale Vorerkrankung, klagt über Herzrasen mit Atemnot

Beschreibung

P: Hochfrequent, mit wechselndem Vektor (wechselnder Form), zeitweise gut abgrenzbar
PQ: Nicht messbar
QT: 0,36 s
QRS: 0,08 s, unregelmäßig, Fr. um 100/min, Mittellage
ST-T: Ungestört

Beurteilung

Grobes Vorhofflimmern
Absolute Tachyarrhythmie, Fr. um 100/min

Kommentar

Der wechselnde Vektor der zeitweise gut abgrenzbaren P-Wellen und die absolute Arrhythmie der Kammerkomplexe sind typisch für Vorhofflimmern und schützen vor der Fehldiagnose Vorhofflattern.

Übung 31b: Gleicher Patient wie Übung 31a, nach spontaner subjektiver Besserung

Beschreibung

P: 0,18 s, Vektor regelrecht, doppelgipflig in II und aVF
PQ: 0,20 s, konstant
QT: 0,40 s
QRS: 0,08 s, regelmäßig, Fr. 60/min, Querlage
ST-T: Unauffällig

Beurteilung

SR, Fr. 60/min
Überwiegend linksatriale Belastung
Sonst ungestörter Erregungsablauf

Kommentar

Intermittierendes Vorhofflimmern mit Tachyarrhythmie kann viele Ursachen haben. Bei diesem Patient zeigte sich als wahrscheinliche Ursache im Herzecho ein erheblicher Mitralklappenprolaps mit Vergrößerung des linken Vorhofs.

Übung 32a: 66-jähriger Patient, klagt über seit einigen Wochen verminderte körperliche Belastbarkeit

Beschreibung

P: Hochfrequent mit wechselnder Amplitude
PQ: Nicht messbar
QT: 0,38 s
QRS: 0,08 s, unregelmäßig, Fr. um 70/min, Linkslage, rSr' in +aVR, Rs in V6, S in V3 plus R in V5 = 3,4 mV
Abrupter R/S-Umschlag lateral V4
ST-T: Unauffällig

Beurteilung

VH-Flimmern
Absolute Arrhythmie, Fr. um 70/min
Geringe Rechtsverspätung
V. a. Linkshypertrophie

Kommentar

Der V. a. Linkshypertrophie ergibt sich aus dem grenzwertigen Sokolow-Index. Es fehlen zwar die typischen Veränderungen der Nachschwankung, jedoch ist damit eine Linkshypertrophie nicht ausgeschlossen.

Übung 32b: Gleicher Patient wie Übung 32a nach Kardioversion

Beschreibung

P: 0,10 s, Vektor regelrecht
PQ: 0,22 s, konstant
QT: 0,42 s
QRS: 0,08 s, regelmäßig, Fr. 60/min, Querlage, r Sr' in +aVR, Rs in V6, S in V3 plus R in V5 = 3,5 mV
Abrupter R/S Umschlag lateral V3
ST-T: Unauffällig

Beurteilung

SR, Fr. 60/min
AV-Block 1. Grades
Geringe Rechtsverspätung
V. a. Linkshypertrophie

Kommentar

Nach Kardioversion besteht SR mit AV-Block 1. Grades (Papiervorschub 25 mm/s!). Dass der R/S-Umschlag nicht mehr in V4/V5, sondern schon in V3/4 erfolgt, hängt vermutlich mit einer nicht exakt gleichen Position der Brustwandelektroden zusammen.

Übung 33: 74-jähriger Patient mit koronarer Herzerkrankung

Beschreibung

P: Hochfrequent mit wechselnder, niedriger Amplitude (wechselnder Vektor)
PQ: Nicht messbar
QT: 0,36 s (wegen des breiten QRS-Komplexes nicht zu bewerten)
QRS: 0,16 s, unregelmäßig, Fr. um 100/min, Steillage, rsR' in V1, RS in V6
ST-T: Ausgeprägte ST-Senkung rechtspräkordial, minimale ST-Hebung in V6

Beurteilung

Tachyarrhythmie bei Vorhofflimmern, Fr. um 100/min
Kompletter RSB

Kommentar

An einer Tachyarrhythmie mit breitem Kammerkomplex besteht kein Zweifel. Gegen die wichtige Differenzialdiagnose „Vorhofflimmern mit WPW-Syndrom“ (Übung 15a und Übung 15b) spricht die typische RSB-Konfiguration in V1/V2 (das erste „Hasenohr“ ist kleiner als das zweite) und der ungestört schnelle Anfangsteil der Kammerkomplexe. Wegen der aktivierten Filter ist die positive Anfangsschwankung in V1 schwer zu erkennen. Zur Bestimmung des Lagetyps beim RSB kommt nur der erste, rasche Teil des Kammerkomplexes in Betracht (Übung 10).

Übung 34a: 62-jährige Patientin, klagt über Herzrasen, koronare Herzerkrankung bekannt

Beschreibung

P: Nur in V1 sicher zu erkennen, 0,06 s, Vektor nicht bestimmbar
PQ: 0,12 s in V1, konstant
QT: 0,30 s
QRS: 0,08 s, regelmäßig, Fr. 150/min, Lagetyp bei +/−0 Grad, rSr' in V1, Rs in V6
ST-T: „Sägezahnförmige“ Grundlinienschwankung in aVF und III, horizontale ST-Senkung in V5/V6

Beurteilung

Regelmäßige Tachykardie mit schlankem Kammerkomplex, Fr. 150/min
V. a. Vorhofflattern mit 2 : 1-Überleitung
Inkompletter RSB

Kommentar

Bei einer regelmäßigen Tachykardie mit Frequenz um 140/min besteht immer der Verdacht auf Vorhofflattern mit 2 : 1-Überleitung! Die deutliche P-Welle in V1 verleitet zu der Fehldiagnose Sinustachykardie. Der Verdacht auf Vorhofflattern wird gestützt von der „sägezahnförmigen“ Grundlinienschwankung in den Extremitätenableitungen. Demaskierung des Vorhofflatterns gelingt regelmäßig durch Gabe von Adenosin. Die horizontale ST-Senkung kann als Zeichen einer Tachykardie bedingten Ischämie gewertet werden.

Übung 34b: Gleiche Patientin wie Übung 34a nach Gabe von Adenosin

Beschreibung

P: Regelmäßige, typische Flatterwellen mit pathologischem Vektor, Fr. 300/min
PQ: 0,18 s, konstant
QT: Nicht sicher bestimmbar
QRS: 0,08 s, regelmäßig, Fr. 75/min, Querlage (bei +30 Grad), Rs in V6
ST-T: Weitgehende Normalisierung der ST-Strecke linkspräkordial

Beurteilung

Vorhofflattern, Fr. 300/min mit konstanter 4 : 1-Überleitung
Kammerfrequenz 75/min
Geringe Rechtsverspätung

Kommentar

Wie zu erwarten hat Adenosin den Verdacht auf Vorhofflattern bestätigt. Aus der 2 : 1-Überleitung ist eine 4 : 1-Überleitung geworden. (Eine P-Welle wird von den Kammerkomplexen überlagert!). Beachten Sie, dass bei Vorhofflattern die Kammerkomplexe regelmäßig und die PQ-Intervalle konstant sind, solange der Überleitungsmodus (hier 4 : 1) konstant ist.

Übung 35: 77-jähriger Patient mit diabetischer Nephropathie

Beschreibung

P: 0,08 s, regelmäßig! (die Abstände sind immer gleich), Vektor regelrecht, Fr. 70/min
PQ: 0,24 s, konstant
QT: 0,46 s
QRS: 0,16 s, regelmäßig, Frequenz 35/min, überdrehter Linkstyp, rsR' in V1, qRS in V6
ST-T: Senkung mit präterminaler T-Negativität in V1; geringe, aszendierende ST-Hebung in V6, hohe, spitze T in V3–V5

Beurteilung

AV-Block 2. Grades mit 2 : 1-Überleitung
Bifaszikulärer Block, Typ RSB und LAH
Verdacht auf Hyperkaliämie

Kommentar

Das EKG zeigt eine Fülle interessanter Befunde. Neben dem Prima-vista-Befund der 2 : 1-Blockierung, ist bei den übergeleiteten P-Wellen die PQ-Zeit verlängert. Nachdem jede zweite P-Welle übergeleitet wird, d. h. die PQ-Zeit nach einer Pause gleichzeitig die PQ-Zeit vor einer Pause darstellt und diese identisch sind, kann nicht zweifelsfrei zwischen einem Typ Wenckebach und Typ Mobitz unterschieden werden. Man spricht von einem 2 : 1- bzw. höhergradigem AV-Block. Nachdem darüber hinaus mit LAH und RSB eine erhebliche Verzögerung der intraventrikulären Erregungsausbreitung besteht, ist eine Läsion im His-Bündel wahrscheinlich. Hier droht der Übergang in einen persistierenden trifaszikulären Block. In aVL ist der QRS-Komplex natürlich nur scheinbar schlank; das verzögerte Potenzial projiziert sich hier weitgehend isoelektrisch. Und schließlich fallen die prominenten T-Wellen linkspräkordial und die – bei Berücksichtigung des RSB – eher kurze QT-Zeit auf. Der gemeinsame Nenner aller pathologischen Befunde ist der Serum-Kalium Wert von 5,6 mmol/l.

Übung 36: 64-jähriger Patient mit diabetischer Nephropathie

Beschreibung

P: 0,18 s, regelmäßig! Vektor regelrecht, Fr. 75/min, jedes dritte P (von der T-Welle maskiert, aber deutlich in V1) wird nicht übergeleitet
PQ: Konstanter Wechsel von 0,28 s und 0,60 s
QT: 0,40 s
QRS: 0,08 s, unregelmäßig, Fr. um 70/min, Querlage
ST-T: Hohe, spitze T in V2–V6

Beurteilung

AV-Block 2. Grades, Typ Wenckebach bzw. Mobitz Typ I
Verdacht auf Hyperkaliämie

Kommentar

Typischer Befund eines AV-Block 2. Grades Typ Wenckebach. In den Extremitätenableitungen ist die jeweils dritte, nicht übergeleitete P-Welle, nur schwer zu erkennen, dafür in V1 nicht zu übersehen. Wie bei allen AV-Blockierungen sind die P-Wellen regelmäßig. Beachten Sie, dass die Wenckebach-Perioden bezüglich PQ-Zeiten und R-R-Abständen gleich sind. Dies gilt natürlich nur für Perioden gleicher Länge. In unserem Beispiel ist immer jede dritte P-Welle nicht übergeleitet, die PQ-Zeit nach dem Überleitungsausfall ist deutlich kürzer als die PQ-Zeit vor der Blockierung. Die hohen, spitzen T-Wellen mit schmaler Basis in V2–V6 legen den Verdacht auf eine Hyperkaliämie nahe.

Übung 37: 70-jähriger Patient mit akutem HW-Infarkt

Beschreibung

P: 0,10 s, regelmäßig, Vektor regelrecht!, Fr. 100/min
„PQ“: Inkonstant
QT: 0,4 s
QRS: 0,08 s, regelmäßig!, Fr. 50/min, Steillage, pathologische Q in II, aVF und III
ST-T: ST-Hebung in II, aVF und III; korrespondierende ST-Senkung in aVL und I, ST-Hebung auch in V1–V4

Beurteilung

AV-Block 3. Grades
AV-Knotenersatzrhythmus
HW-Infarkt Stadium I

Kommentar

Prima vista sind die P-Wellen unregelmäßig. Nimmt man aber den Abstand der beiden P-Wellen zwischen dem 3. und 4. Schlag in den Zirkel, wird klar, dass der 2. QRS-Komplex eine P-Welle vollständig, der 3. QRS-Komplex eine P-Welle teilweise maskiert. Regelmäßige P-Wellen und regelmäßige Kammerkomplexe bei inkonstanten PQ-Zeiten sind die notwendigen Kriterien einer AV-Blockierung 3. Grades. Die schlanken Kammerkomplexe und die Frequenz von 50/min sind typisch für einen AV-Knotenersatzrhythmus. Bei einem akuten HW-Infarkt sind AV-Blockierungen eine häufige Komplikation, da die AV-Knotenarterie ein Ast der rechten Koronararterie ist. Eigentlich erwarten wir beim HW-Infarkt korrespondierende ST-Senkungen rechtspräkordial. Dass stattdessen hier ST-Hebungen zu sehen sind, weist auf eine Mitbeteiligung der VW am Infarktgeschehen hin. Vermutlich ist das „Infarktgefäß“ der Ramus circumflex der linken Koronararterie.

Übung 38: 74-jährige Patientin mit gelegentlichen Schwindelattacken, Zustand nach HW-Infarkt

Beschreibung

P: Hochfrequente Wellen wechselnder Morphologie (ständig wechselnder P-Vektor)
PQ: –
QT: 0,48 s
QRS: 0,16 s, regelmäßig!, Fr. 45/min, Linkslage, rsR' in V1, RS in V6, q in III
ST-T: Schwer zu beurteilen wegen P-Wellen-Überlagerung, geringe horizontale ST-Senkung V1, terminale T-Negativität in III

Beurteilung

Vorhofflimmern
AV-Block 3. Grades mit vermutlich AV-Knotenersatzrhythmus, Fr. 45/min
Kompletter RSB
V. a. Z. n. HW-Infarkt

Kommentar

Sieht man bei Vorhofflimmern regelmäßige Kammeraktionen, ist dies nur mit einer kompletten AV-Blockierung zu erklären. Dies darf man keinesfalls übersehen, da es sich um eine Schrittmacherindikation handelt! Die Frequenz des Ersatzrhythmus spricht für einen AV-Knotenrhythmus. Der komplette RSB besteht offenbar unabhängig von der AV-Blockierung. Ein ventrikulärer Ersatzrhythmus hat zwar auch schenkelblockartig deformierte Kammerkomplexe, jedoch mit einer Frequenz um 25/min.

Übung 39: 30-jährige Patientin mit bekanntem Romano-Ward Syndrom. Rezidivierende Synkopen nach Absetzen der β-Blocker-Therapie

Beschreibung

P: Nur in den Brustwandableitungen zu erkennen, 0,08 s (Vektor nicht zu bestimmen)
PQ: 0,14 s, konstant
QT: 0,56 s, relative QT-Zeit = 130 %!
QRS: 0,10 s, regelmäßig, Fr. 50/min, Querlage
ST-T: Unauffällig, abgesehen von der QT-Verlängerung

Beurteilung

SR, Frequenz 50/min
Long-QT-Syndrom
Muskelzittern

Kommentar

Auch bei der Mutter der Patientin war ein Romano-Ward-Syndrom bekannt. Die Tochter hatte die β-Blocker-Therapie abgebrochen und kam wegen rezidivierender Synkopen zur Aufnahme. Neben dem Muskelzittern sieht man einige kleine, scharf begrenzte Zacken. Dabei handelt es sich um Artefakte, vermutlich durch schlecht sitzende Elektroden.

Übung 40: 38-jährige Patientin mit Diphenhydramin-Vergiftung

Beschreibung

P: 0,10 s, Vektor regelrecht
PQ: 0,18 s, konstant
QT: 0,66 s! (rel. QT-Zeit > 140 %)
QRS: 0,08 s regelmäßig, Fr. 65/min Steillage (bei +90 Grad), S bis V6
ST-T: Flache terminale T-Negativität in aVL und V2–V3

Beurteilung

Durch Diphenhydramin erworbenes Long-QT-Syndrom

Kommentar

Diphenhydramin gehört zu den vielen Pharmaka, die eine QT-Verlängerung und fatale Rhythmusstörungen zur Folge haben können. Die Patientin musste wegen einer Torsade de pointes (siehe Monitorstreifen) defibrilliert werden. Nach Gabe von Magnesium und Detoxikation normalisierte sich das EKG.

Übung 41: 24-jähriger Patient, schwere Drogenvergiftung mit ausgedehnten Muskelnekrosen, Serum-Kalium 8,0 mmol/l!

Beschreibung

P: Nicht zu erkennen
PQ: –
QT: 0,38 s
QRS: 0,14 s, regelmäßig, Fr. 75/min, Rechtslage, q in II, aVF und III, R in V1, RS in V6
ST-T: Aszendierende ST-Senkung V3–V6, hohe, spitze T mit schmaler Basis in V3–V6, präterminale T-Negativität in aVF und III

Beurteilung

V. a. AV-Knotenrhythmus, Fr. 75/min
RSB und LPH
Hyperkaliämie

Kommentar

Typisches EKG bei lebensbedrohlicher Hyperkaliämie bei „Crush-Niere“ durch die ausgedehnten Muskelnekrosen! Die Q-Zacken in II, aVF und III sind durch die pathologische Herzachse zu erklären. Für einen AV-Knotenrhythmus ist die Frequenz von 75/min ungewöhnlich. Bei Kaliumwerten ab 7 mmol/l verschwindet die P-Welle und die QRS-Komplexe werden breit, es drohen Asystolie oder Kammerflimmern. Die QT-Zeit ist bei Hyperkaliämie eher verkürzt. Die hier gemessene, „normale“ QT-Zeit ist jedoch wegen der QRS-Verbreiterung nicht verwertbar.
Nach Senkung des Kaliumspiegels durch Hämodialyse normalisierte sich das EKG.

Übung 42: 54-jährige Patientin mit Pankreatitis und Hypoparathyreoidismus nach Strumektomie, Serum Ca 1,4 mmol/l; Phospat 7,0 mmol/l

Beschreibung

P: Wegen Muskelzittern nur in V1–V3 sicher zu erkennen, 0,06 s, Vektor nicht bestimmbar
PQ: 0,12 s, konstant
QT: 0,38 s, relative QT-Zeit > 130 %!
QRS: 0,10 s, regelmäßig, Fr. 118/min, Mittellage
ST-T: Diffuse T-Abflachung in den Extremitätenableitungen und linkspräkordial

Beurteilung

Sinustachykardie, Fr. 118/min
QT-Verlängerung bei Hypokalzämie

Kommentar

Wie in der Übung 40 handelt es sich hier um ein erworbenes Long-QT-Syndrom, diesmal bei Hypokalzämie. Hypoparathyreoidismus und Pankreatitis summieren sich als Ursachen der Hypokalzämie.
Interessant ist der dritte Kammerkomplex in den Extremitätenableitungen. Sowohl QRS als auch Nachschwankung unterscheiden sich deutlich von den übrigen Schlägen. Eine VES kann es nicht sein, da der Schlag nicht vorzeitig erfolgt. Wenn Sie das Ende der QRS-Komplexe in den Zirkel nehmen, bleibt der dritte Schlag „im Takt“. Vorzeitiger Einfall ist aber das Kardinalmerkmal jeder Extrasystole! Wegen des Muskelzitterns fällt erst auf den zweiten Blick der träge Anstieg des QRS-Komplexes und die ST-T Senkung auf – besonders deutlich in II, aVF und III. Und in aVL zeigt der dritte Schlag ein träges, breites „Q“ und eine minimal angehobene ST-Strecke. Alle Anomalien dieses Schlages sind zu erklären durch eine „Deltawelle mit Diskordanz der Nachschwankung in Bezug auf die Richtung der Deltawelle“. Es handelt sich also um ein „concealed WPW-Syndrom“, das sich hier durch eine einmalige Präexzitation zu erkennen gibt (Übung 44).

Übung 43: Monitorstreifen verschiedener Patienten, Papiervorschub 25 mm/s

Drei supraventrikuläre Extrasystolen mit kompensatorischer Pause

Die Normalschläge sind deutlich an den P-Wellen mit konstanten PQ-Intervallen zu erkennen. Dem 2., 3. und 4. Normalschlag folgen vorzeitig einfallende Kammerkomplexe identischer Form. Die angedeutet erkennbaren P-Wellen vor den Extrasystolen unterscheiden sich nach Form und PQ-Zeit von den P-Wellen der Normalschläge. Die kompensatorische Pause verdoppelt exakt die Abstände der Normalschläge!

Drei ventrikuläre Extrasystolen mit kompensatorischer Pause

Den Normalschlägen folgen in jeweils gleichem Abstand (mit „fester Koppelung“) und vorzeitig schenkelblockartig deformierte Kammerkomplexe. Dies ist in der unteren, synchron registrierten Ableitung nicht eindeutig zu erkennen! In Monitorableitungen, vor allem wenn – wie üblich – nur eine Ableitung registriert wird, muss immer mit dem Verlust wichtiger Kurvendetails durch schlechte Projektionsbedingungen gerechnet werden. Folgen auf einen Normalschlag in immer gleichem Abstand und gleicher Form Extrasystolen, spricht man von supraventrikulärem (Übung 43a) oder ventrikulärem (Übung 43b) „Bigeminus“.

c) Kammerflattern

Typisch sind die monomorphen, „haarnadelförmigen“, regelmäßigen, hochfrequenten Kammerkomplexe.

d) Torsade de pointes mit Übergang in Kammerflimmern

Typisch sind die regelmäßigen, hochfrequenten Kammerkomplexe wechselnder Amplitude, die plötzlich in niedrige, unregelmäßige, polymorphe Kammerkomplexe übergehen.

Übung 44: Zufallsbefund bei einer 45-jährigen, herzgesunden Patientin

Nur Brustwandableitungen

Beschreibung

P: 0,08 s, der Vektor lässt sich aus den Brustwandableitungen nicht bestimmen
PQ: 0,18 s im Wechsel mit 0,10 s
QT: 0,40 s im Wechsel mit 0,44 s
QRS: 0,12 s im Wechsel mit 0,08 s, regelmäßig, Fr. 85/min, Vektor aus den Brustwandableitungen nicht zu bestimmen, sternal-positive Deltawelle vor jedem zweiten QRS-Komplex, R-Reduktion in V2
ST-T: Diskordant zur Deltawelle, sonst unauffällig

Beurteilung

SR, Fr. 85/min
Intermittierendes, sternal-positives WPW-Syndrom
V1/V2 sind vermutlich verpolt

Kommentar

Zu den vielen Besonderheiten des WPW-Syndroms gehört, dass es intermittierend auftreten kann (Übung 42). Der Eindruck, dass es sich um ES nach Art eines ventrikulären Bigeminus handelt, täuscht! Vorzeitig sind nur die Deltawellen der WPW-Schläge. Nimmt man das jeweilige Ende der Depolarisation in den Zirkel, sind die QRS-Komplexe regelmäßig! Der Wechsel der QT-Zeiten kommt durch die Deltawelle der WPW-Schläge zustande, deren Dauer mit gemessen wird. Man sollte also besser von „Delta-T-Zeit“ sprechen. Die R-Reduktion in V2 der normalen Schläge könnte Ausdruck einer Narbe im VW-Bereich sein, wahrscheinlicher ist eine Verpolung von V1/V2.

Übung 45: 75-jähriger Patient, Schrittmacherimplantation wegen Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern

Beschreibung

P: Nur in V1 vereinzelt zu erkennen
PQ: –
QT: Bei stimulierten Kammerkomplexen nicht zu bewerten
QRS: Es sind regelmäßige Schrittmacherimpulse zu erkennen, Fr. 65/min, jeweils gefolgt von schenkelblockartig deformierten Kammerkomplexen, „überdrehter Linkstyp“
ST-T: Diskordant in aVL, I und III

Beurteilung

Regelrechte Stimulationsfunktion des Schrittmachers im VVI-Modus (Kap. 15.1.1)

Kommentar

Alle Schrittmacherimpulse haben eine Ventrikelstimulation zur Folge. Ob auch die Wahrnehmung (das „Sensing“) funktioniert, kann aus diesem EKG nicht beurteilt werden. Die Achsenabweichung der stimulierten Kammerkomplexe nach „überdreht links“ ist typisch, da die Stimulationssonde am Boden des rechten Ventrikels fixiert ist.
Interessant ist, dass der Schrittmacherimpuls in der Ableitung III nicht zu sehen ist. Offenbar verläuft der Schrittmacherimpuls senkrecht zur Ableitungsstrecke III. Nach der vierten Cabrera-Regel (Kap. 5) kann der „Beobachter“ in der Ableitung III den Schrittmacherimpuls nicht sehen.

Übung 46: 79-jährige Patientin nach Schrittmacherimplantation wegen Bradykardie-Tachykardie-Syndrom

Nur Extremitätenableitungen in konventioneller Schaltung

Beschreibung

P: Regelmäßige Vorhofstimulation, Fr. 86/min mit nachfolgender P-Welle, negativ in III
„PQ“ (besser: AV-Zeit): 0,14 s, konstant
QT: Bei stimulierten Kammerkomplexen nicht zu bewerten
QRS: 0,16 s, regelmäßig, Fr. 86/min, „überdrehter Linkstyp“, ausschließlich stimulierte, schenkelblockartig deformierte Kammerkomplexe
S-T: Diskordant zur Richtung der Kammerkomplexe

Beurteilung

Zweikammerschrittmacher im DDD-Modus
Ungestörte Wahrnehmung und Stimulation

Kommentar

Durch die aktivierten Hoch- und Tieffrequenzfilter sind die Schrittmacher-Spikes verhältnismäßig breit. Das macht in den Ableitungen aVL, I und +aVR die Abgrenzung von Schrittmacher-Spike, Kammerkomplex und Nachschwankung schwer. Vor Fehlinterpretationen schützt die Betrachtung der übrigen Ableitungen.

Übung 47: 80-jähriger Patient nach Schrittmacherimplantation bei AV-Block 3. Grades

Nur Extremitätenableitungen in Cabrera-Schaltung

Beschreibung

P: 0,10 s, Vektor regelrecht, Fr. 85/min; von ausgeprägtem Muskelzittern überlagert, in aVF und III aber gut zu erkennen
„PQ“: 0,16 s, konstant
QT: Nicht zu bewerten
QRS: 0,16 s, regelmäßig, Fr. 85/min, „überdrehter Linkstyp“, ausschließlich stimulierte, schenkelblockartig deformierte Kammerkomplexe, eine VES
ST-T: Diskordant zur Richtung der Kammerkomplexe

Beurteilung

Zweikammerschrittmacher im DDD-Modus
Ungestörte Wahrnehmung und Stimulation

Kommentar

Die Vorhoffrequenz von 85/min entspricht dem momentanen „Bedarf“ des Patienten. Die Ventrikelstimulation ist getriggert von den normalen P-Wellen. Man spricht von bedarfsgerechter Ventrikelstimulation. Die regelrecht erkannte VES inhibiert eine Ventrikelstimulation. Sowohl Vorhof- als auch Ventrikelwahrnehmung sind also intakt. Die Stimulationsfunktion der Vorhofsonde kann aus diesem EKG nicht beurteilt werden. Der Unterschied zwischen der mit dem EKG-Lineal gemessenen Vorhof- und Ventrikelfrequenz (85/min) und der vom EKG-Gerät ausgedruckten Ventrikelfrequenz (93/min) ist leicht zu erklären: Bei der Ermittlung der Kammerfrequenz hat der EKG-Computer den Abstand des fünften Kammerkomplexes zur vorzeitig einfallenden VES verwendet.
Beachten Sie: Erst am Ende der VES-Depolarisation stellt der Schrittmacher seine Uhr zurück. Der Abstand vom Ende der VES-Depolarisation zum nächsten Schrittmacherspike entspricht genau dem Abstand zweier Schrittmacherspikes.

Übung 48: 70-jähriger Patient, Zustand nach Implantation eines Zweikammerschrittmachers (DDD-Modus) bei AV-Block III

Nur Brustwandableitungen

Beschreibung

P: 0,10 s, Vektor aus den Brustwandableitungen nicht bestimmbar, regelmäßig!, Fr. 65/min, z. T. von Kammerkomplexen maskiert
„PQ“: Inkonstante P-Spike Intervalle, regelmäßige Impulse der Vorhofsonde ohne Reizantwort
QT: Nicht zu bewerten
QRS: Regelmäßige Schrittmacherimpulse, Fr. 60/min, regelrechte Reizbeantwortung mit schenkelblockartig deformierten Kammerkomplexen
ST-T: Diskordant zur Richtung der Kammerkomplexe

Beurteilung

AV-Block 3. Grades
Sensing- und Stimulationsdefekt der Vorhofsonde
Regelrecht Stimulationsfunktion der Ventrikelsonde

Kommentar

Das EKG spricht für eine Dislokation der Vorhofsonde.

Übung 49: 72-jähriger Patient mit M. Parkinson und ausgeprägtem Lungenemphysem

Beschreibung

P: Nur in III eindeutig zu erkennen, 0,10 s, Vektor regelrecht, biphasisch in V1. In den übrigen Ableitungen überlagert von regelmäßigen, scharf begrenzten „Depolarisationen“ niedriger Amplitude, Fr. 200/min
PQ: 0,14 s, konstant
QT: 0,34 s
QRS: 0,08 s, regelmäßig, Fr. 90/min, Linkslage, ausgeprägte linkspräkordiale (V5/V6) Niedervoltage mit rS-Konfiguration von V1 bis V6

Beurteilung

SR, Fr. 90/min
Linkspräkordiale Niedervoltage
Verdacht auf Rechtsherzbelastung
Zahlreiche Artefakte bei M. Parkinson

Kommentar

Bei M. Parkinson können die Artefakte durch die unwillkürlichen Muskeldepolarisationen Ausmaße annehmen, die eine Beurteilung des EKG nahezu unmöglich machen. Man findet aber meist eine Ableitung – wie hier III – auf die sich die Muskelartefakte nicht projizieren und die P-Welle gut erkennbar ist.
Die ausgeprägte linkspräkordiale Niedervoltage ist durch das Lungenemphysem gut zu erklären. Ein linksseitiger Pleuraerguss oder ein linksseitiger Pneumothorax kommen differenzialdiagnostisch infrage. Die normalen Amplituden der rechtspräkordialen S-Zacken zeigen, dass der linke Ventrikel ein normales Potenzial hat; die linkspräkordiale Niedervoltage muss also eine extrakardiale Ursache haben.

Übung 50a: 25-jähriger, herzgesunder Patient

Beschreibung

P: 0,10 s, patholgischer Vektor: negativ in aVL und I, isoelektrisch in II
PQ: 0,16 s, konstant
QT: 0,38 s
QRS: 0,10 s, regelmäßig, Fr. 48/min, Rechtslage!
ST-T: Aszendierende ST-Senkung und hohe T-Wellen vor allem in den Brustwandableitungen

Beurteilung

Sinusbradykardie, Fr. 48/min
Pathologische Herzachse
Nachschwankung im Sinne einer Vagotonie
Verdacht auf Verpolung der Extremitätenelektroden
Muskelzittern

Kommentar

Eine pathologische Achse von P und QRS sollte, vor allem bei einem Herzgesunden, Anlass zu einer EKG-Kontrolle geben. Dabei muss die korrekte Platzierung der Extremitätenelektroden beachtet werden. Die hohen T-Wellen verleiten zur Annahme einer Hyperkaliämie. Das jugendliche Alter und die Sinusbradykardie sprechen jedoch für ein „vagotones T“ (Kap. 13.4.1.1).

Übung 50b: Der gleiche Patient wie Übung 50a nach korrekter Platzierung der Extremitätenelektroden

Beschreibung

P: 0,10 s, jetzt regelrechter Vektor
PQ: 0,16 s, konstant
QT: 0,38 s
QRS: 0,10 s, regelmäßig, Fr. 48/min, Mittellage
ST-T: Aszendierende ST-Senkung und hohe T-Wellen vor allem in den Brustwandableitungen

Beurteilung

Sinusbradykardie, Fr. 48/min
Zeichen der Vagotonie
Sonst unauffälliger Erregungsablauf

Kommentar

Wie zu erwarten haben sich P- und QRS-Achse normalisiert. Zur Erinnerung: Da sich die Wilson-Sammelelektrode durch eine Verpolung der Extremitäten nicht ändert, sind die Brustwandableitungen davon nicht betroffen.

Die Übungs-EKGs auf einen Blick

Kapitel EKG-Befund Nr. der Übung Abb. Seite Beurteilung Seite
8 Das normale EKG
Normales EKG in Cabrera-Schaltung 1 122 f. 245
Normales EKG in konventioneller Schaltung 2 124 f. 245
10 Hypertrophie
Linkshypertrophie 3
4
126 f.
128 f.
246
246
Rechtshypertrophie 5 130 f. 247
11 Erregungsleitungsstörungen
Rechtsschenkelblock 6 132 f. 247
Inkompletter RSB bei akuter LAE 7 134 f. 248
Linksschenkelblock (+ AV-Block 1) 8 136 f. 248
RSB + überdrehter Linkstyp 9 138 f. 249
RSB + Rechtstyp 10 140 f. 249
WPW-Syndrom sternal positiv 11 142 f. 250
WPW-Syndrom sternal negativ 12 144 f. 250
WPW-Tachykardie orthodrom/antidrom 13 146 ff. 251 f.
WPW-Tachykardie orthodrom 14 153 ff. 252 f.
WPW-Syndrom bei VH-Flimmern 15 156 ff. 253 f.
WPW-Syndrom intermittierend 42
44
230 f.
233
273
274
12 Herzinfarkt
Akuter VW-Infarkt 16
17
160 ff.
164 ff.
254 f.
255 f.
Alter VW-Infarkt 19 170 f. 257
VW-Infarkt bei RSB 20 172 f. 257
HW-Infarkt 21
22
174 f.
176 ff.
258
258 f.
13 Erregungsrückbildungsstörungen
Subakute LAE als DD zu subakutem VW-Infarkt 18 168 f. 256
Perikarditis 23
24
182
184
260
260
Hyperkaliämie 41 228 f. 272
Hypokalzämie 42 230 f. 273
Long-QT-Syndrom: Genetisch bedingt 39 224 f. 271
Long-QT-Syndrom: Erworben 40 226 f. 272
14 Herzrhythmusstörungen
Sinustachykardie 5
7
130 f.
134 f.
247
248
Sinusbradykardie 23
50
182242 ff. 260277
Sinusarrhythmie 25 186 f. 261
AV-Knotenersatzrhythmus 26 f. 188 261 f.
SVES 43 232 273
VES 27
43
44
190 f.
232
233
262
273
274
SVT mit ungestörter Überleitung 28 192 ff. 263
SVT bei Schenkelblock 29 196 ff. 264
VT 30 198 ff. 265
Vorhofflimmern 31
32
202 ff.
206 ff.
266
267
Vorhofflimmern bei Schenkelblock 33 210 f. 268
Vorhofflattern 34 212 ff. 268 f.
AV-Block 1. Grades 8
29 b
136 f.
197
248
264
AV-Block 2. Grades, 2 : 1-Blockierung 35 216 f. 269
AV-Block 2. Grades Typ Wenckebach 36 218 f. 270
AV-Block 3. Grades mit AV-Ersatz 37 220 f. 270
AV-Block 3. Grades bei VH-Flimmern 38 222 f. 271
15 Schrittmacher-EKG
VVI bei VH-Flimmern 45 234 f. 274
DDD 46
47
236 f.
238
275
275
Sensing-Pacing-Defekt 48 239 276
EKG-Überwachung
Monitorstreifen 43 232 273
Artefakte
Parkinson 49 240 f. 276
Verpolung 50 242 ff. 277
Muskelzittern 5
42
47
50
130 f.
230 f.
238
242 ff.
247
273
275
277

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