© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-41414-5.00015-7

10.1016/B978-3-437-41414-5.00015-7

978-3-437-41414-5

Funktionsschema eines Einkammerschrittmachers.

Regelrechte Funktion (VVI Modus) bei Vorhofflimmern.

a + b Schrittmacherfunktion mit regelrechter ventrikulärer Reizbeantwortung.

c Ungestörte Überleitung; Schrittmacheraktion inhibiert.

d + e Wiedereinsetzen von Schrittmacheraktionen wegen fehlender rechtzeitiger normaler Überleitung.

Die Abstände ab, cd und de sind gleich lang. Der Abstand bc ist kürzer als ab, cd und de.

Fehlfunktion „exit-Block“ (VVI-Modus) bei Vorhofflimmern.

a + b + e Schrittmacherimpulse mit regelrechter Reizbeantwortung.

c + d Schrittmacherimpulse ohne Reizbeantwortung („exit-Block“).

Fehlfunktion „Sensingdefekt“ des VVI-Modus bei Vorhofflimmern.

a + b + e + f Regelrechte Schrittmacheraktion mit regelrechter Reizantwort.

c Normale Überleitung, die nicht wahrgenommen wird (Sensingdefekt).

d Pathologische Schrittmacheraktion wegen Sensingdefekt.

Funktionsschema eines Zweikammerschrittmachers.

Regelrechte Funktion (DDD-Modus) bei temporärem AV-Block.

  • a

    Die Vorhofsonde erkennt keine rechtzeitige Vorhofaktion → Stimulation des Vorhofs.

    Die Ventrikelsonde erkennt keine rechtzeitige Überleitung → Stimulation des Ventrikels.

  • b

    Die Vorhofsonde erkennt eine rechtzeitige normale P-Welle → Inhibition der Vorhofstimulation.

    Die Ventrikelsonde erkennt keine rechtzeitige Überleitung → Stimulation des Ventrikels (vom Vorhof getriggert!).

  • c

    Die Vorhofsonde erkennt keine rechtzeitige Vorhofaktion → Stimulation des Vorhofs.

    Die Ventrikelsonde erkennt eine rechtzeitige Überleitung → Inhibition der Ventrikelstimulation.

  • d

    Die Vorhofsonde erkennt eine rechtzeitige normale P-Welle → Inhibition der Vorhofstimulation.

    Die Ventrikelsonde erkennt eine rechtzeitige Überleitung → Inhibition der Ventrikelstimulation.

Das Schrittmacher-EKG

  • 15.1

    Einkammersystem 111

    • 15.1.1

      Regelrechte Schrittmacherfunktion 111

    • 15.1.2

      Fehlfunktionen 112

  • 15.2

    Zweikammersystem 113

    • 15.2.1

      Regelrechte Schrittmacherfunktion 113

    • 15.2.2

      Fehlfunktionen des Zweikammersystems 113

  • 15.3

    Nomenklatur der Funktionsarten 113

Schrittmacher-EKGEKG:SchrittmacherSeit der ersten Implantation eines Schrittmachers in der Mitte des vorigen Jahrhunderts hat die technische Entwicklung auf diesem Gebiet eine Komplexität und Perfektion erreicht, die die Schrittmachertherapie zu einem Spezialgebiet innerhalb der Kardiologie gemacht hat. Die richtige Interpretation von Schrittmacher-EKGs setzt mitunter genaue Kenntnis der Programmierung voraus. Bei der heute üblichen bipolaren Stimulation haben die im EKG erkennbaren Schrittmacherimpulse eine sehr niedrige Amplitude und sind deshalb nicht in allen Ableitungen eindeutig zu erkennen! Das erschwert die Beurteilung von Schrittmacher-EKGs zusätzlich! Andererseits ist das Erkennen von Schrittmacherfehlfunktionen von großer klinischer Bedeutung. Deshalb sollte jeder, der EKGs beurteilt, über die wichtigsten Grundkenntnisse auch eines Schrittmacher-EKG verfügen.

Die Hauptindikationen zur Implantation eines Herzschrittmachers sind alle Formen bradykarder Rhythmusstörungen, also sowohl Reizleitungs- wie Reizbildungsstörungen.

Je nach Indikation werden Einkammer- oder Zweikammersysteme implantiert. Der Begriff „Kammer“ wird dabei sowohl für den rechten Ventrikel wie für den rechten Vorhof verwendet. Das Schrittmacheraggregat enthält in einem gewebeverträglichen Gehäuse, das etwa die Dimensionen einer Taschenuhr hat, die Batterie und die über einen aufgelegten Magnet von extern programmierbare Elektronik. Die Schrittmachersonden übermitteln die elektrischen Impulse vom Aggregat in das Myokard und – bei Eigenaktionen – vom Myokard an das Aggregat.

Einkammersystem

Einkammersysteme werden heute vor allem bei Vorhofflimmern mit zu langsamer Überleitung (Bradyarrhythmie) verwendet.Schrittmacher-EKG:EinkammersystemEinkammersystem
Das Schrittmacheraggregat wird in der Regel unterhalb des rechten Schlüsselbeins implantiert. Von dort wird die Schrittmachersonde über die V. subclavia und die obere Hohlvene durch den rechten Vorhof und die Trikuspidalklappe in den rechten Ventrikel eingeführt und dort verankert (Abb. 15.1). Das Aggregat verfügt über drei Funktionen:
  • Stimulation (Pacing): Ein elektrischer Impuls wird über die Sonde in den rechten Ventrikel geleitet und löst dort eine Depolarisation aus. Dem Schrittmacherimpuls folgt unmittelbar ein breiter, immer linksschenkelblockartig deformierter Kammerkomplex. Der Schrittmacher löst sozusagen regelmäßige rechtsventrikuläre Extra- bzw. Ersatzsystolen aus. Die Frequenz und die Stromstärke der Impulse sind programmierbar.

  • Wahrnehmung (Sensing): Mit programmierbarer Empfindlichkeit werden ventrikuläre Aktionspotenziale erkannt.

  • Unterdrückung (Inhibition): Wenn das ventrikuläre Aktionspotenzial einer Eigenaktion erkannt wurde, wird der Schrittmacherimpuls unterdrückt. Die Stimulation erfolgt also nur bei Bedarf, andernfalls wird sie inhibiert.

Regelrechte Schrittmacherfunktion

Die im rechten Ventrikel liegende Schrittmachersonde registriert ventrikuläre Eigenaktionen (Wahrnehmung). Solange die Frequenz der Eigenaktionen der Programmierung entspricht, gibt das Aggregat keine Impulse ab (Unterdrückung). Erkennt das Aggregat keine Eigenaktion in der programmierten Zeit, erfolgt Stimulation (Abb. 15.2).Schrittmacherfunktion

Fehlfunktionen

Fehlfunktionen des Einkammerschrittmachers können sowohl die Stimulation (Pacing) als auch die Wahrnehmung (Sensing) betreffen.Schrittmacherfunktion:Fehlfunktionen
Einen Stimulationsdefekt („exit block“) erkennt man im EKG an Schrittmacherspikes ohne Reizantwort, d. h., die Stimulation ist ineffektiv. Als Ursachen kommt z. B. zu geringe Stromstärke des Impulses oder schlechter Kontakt der Sonde zum Myokard in Frage (Abb. 15.3).
Einen Sensingdefekt erkennt man im EKG an vorzeitigen Schrittmacheraktionen nach ventrikulären Eigenaktionen (Abb. 15.4). Anders ausgedrückt: Die ventrikuläre Eigenaktion (c) wird als Signal zur Inhibition nicht wahrgenommen, die Schrittmacheraktion (d) erfolgt in der programmierten Stimulationszykluszeit. Als Ursache kommt z. B. eine zu hoch programmierte Sensingschwelle in Frage.

Zweikammersystem

Die klassische Indikation für die Implantation eines Zweikammersystems ist der AV-Block 3. Schrittmacher-EKG:ZweikammersystemAV-Block:3. GradesGradesZweikammersystem, wenn also normale Vorhofaktionen nicht in die Kammern übergeleitet werden.
Das Schrittmacheraggregat wird ebenfalls unter dem rechten Schlüsselbein implantiert. Von dort aus werden eine Sonde im rechten Vorhof und eine zweite Sonde im rechten Ventrikel fixiert. Deshalb spricht man vom „Zweikammerschrittmacher“ (Abb. 15.5).

Regelrechte Schrittmacherfunktion

Zusätzlich zu den drei Funktionen des Einkammersystems verfügt das Zweikammersystem über die Funktion der Triggerung: Eine normal vom Sinusknoten ausgelöste Vorhoferregung „triggert“ eine Ventrikeldepolarisation über die Ventrikelsonde, wenn keine Ventrikeleigenaktion in programmierter AV-Zeit erfolgt. Über die beiden Sonden kann das Aggregat also seine vier Funktionen – Stimulation, Sensing, Inhibition und Triggerung – nach Bedarf sowohl im rechten Vorhof wie im rechten Ventrikel ausüben. Das Zweikammersystem hat den großen Vorteil, dass eine bedarfsgerechte Frequenz der Ventrikelstimulation möglich ist: Steigt die Sinusknotenfrequenz z. B. bei körperlicher Belastung, erfolgt die Ventrikelstimulation – von der normalen Vorhofaktion getriggert – mit der gleichen Frequenz. Sinkt die Vorhoffrequenz unter einen vorgegebenen Wert – z. B. bei sinuaurikulärer Blockierung – erfolgt Vorhofstimulation mit der programmierten Frequenz (Abb. 15.6).Schrittmacherfunktion

Fehlfunktionen des Zweikammersystems

Bei der Erkennung von Fehlfunktionen eines Zweikammersystems geht man prinzipiell so vor, wie beim Einkammersystem beschrieben: Einen Stimulationsdefekt erkennt man an Schrittmacherspikes ohne Reizantwort also ohne nachfolgende P-Welle oder ohne nachfolgenden Kammerkomplex. Einen Sensingdefekt erkennt man an Schrittmacherspikes unmittelbar nach einer normalen P-Welle bzw. nach einer normal übergeleiteten Kammeraktion oder einer VES.Zweikammersystem:Fehlfunktion

Nomenklatur der Funktionsarten

Nach internationaler Übereinkunft stehen dafür fünf Buchstaben in drei Positionen zur Verfügung:
  • Position 1: Ort der Stimulation: V für Ventrikel, A für Atrium, D („Double“) für Atrium und Ventrikel

  • Position 2: Ort der Wahrnehmung: V, A oder D

  • Position 3: Arbeitsweise: I für inhibiert, T für getriggert, D („Double“) für sowohl getriggert als auch inhibiert

Bei Einkammersystemen wird am häufigsten der VVI-Schrittmacherfunktion:VVI-ModusModus programmiert: Stimulation und Wahrnehmung im Ventrikel; Arbeitsweise inhibiert (keine Stimulation bei Eigenaktion).
Bei Zweikammersystemen wird am häufigsten der DDD-Schrittmacherfunktion:DDD-ModusModus programmiert: Stimulation und Wahrnehmung sind sowohl im Vorhof wie in der Kammer möglich. Arbeitsweise sowohl getriggert wie inhibiert möglich.
Neben diesen zwei häufigsten Funktionsarten gibt es andere, selten indizierte Kombinationen, auf die einzugehen den Rahmen dieser Einführung sprengen würde. Moderne Aggregate können in nahezu allen Parametern programmiert und so dem individuellen Bedarf eines Patienten angepasst werden. Ist ein sog. „Mode Switch“ programmiert, wechselt das Aggregat bei Bedarf, z. B. bei plötzlichen Rhythmusstörungen, selbstständig in einen anderen, besser geeigneten Modus.
Neben der klassischen Indikation zur Implantation eines Ein- oder Zweikammerherzschrittmachers, der signifikanten bradykarden Herzrhythmusstörung, gibt es weitere implantierbare Schrittmacherarten, z. B. biventrikulärer bzw. Dreikammerherzschrittmacher zur Resynchronisationstherapie bei asynchroner linksventrikulärer Kontraktion, meist im Rahmen eines Linksschenkelblocks, mit schwerer Linksherzinsuffizienz oder implantierbarer Kardioverter/Defibrillator (ICD) zur automatischen Therapie tachykarder Herzrhythmusstörungen.
Wie Sie sehen, kann die Beurteilung eines Schrittmacher-EKG eine komplexe Angelegenheit sein, die Spezialkenntnisse verlangt. Im Zweifelsfall muss das EKG einem Kardiologen zur Beurteilung vorgelegt werden.
Von der Theorie zur Praxis
Wollen Sie Ihr neues Wissen gleich ausprobieren? Dann nehmen Sie sich die Übungs-EKGs Nr. 45–48 vor.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen