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B978-3-437-41414-5.00016-9

10.1016/B978-3-437-41414-5.00016-9

978-3-437-41414-5

Das Wichtigste auf einen Blick

  • 16.1

    Elektrophysiologie117

  • 16.2

    Elektroanatomie117

  • 16.3

    Ableitungssysteme117

    • 16.3.1

      Die Cabrera-Regeln118

  • 16.4

    EKG-Registrierung118

  • 16.5

    EKG-Befundung118

  • 16.6

    Erregungsausbreitungs-störungen118

    • 16.6.1

      Schenkelblöcke118

    • 16.6.2

      WPW-Syndrom118

  • 16.7

    Herzinfarkt118

  • 16.8

    Herzrhythmusstörungen118

Elektrophysiologie

  • Erregter Muskelbezirk verhält sich gegenüber noch nicht erregtem Muskelbezirk elektro-negativ („bioelektrisches Grundgesetz“).Elektrophysiologie

  • Die Richtung des Aktionsstroms weist immer vom bereits erregten (elektronegativen) zum noch nicht erregten (elektropositiven) Muskelbezirk.

  • Der Betrag (die „Stärke“) des Aktionsstroms ist abhängig von dem aktuellen Verhältnis bereits erregter (elektronegativer) Muskelmasse zu noch nicht erregter (elektropositiver) Muskelmasse. Deshalb ist der Betrag des Aktionsstroms vor Beginn der Erregung (homogene Elektropositivität) und nach Abschluss der Erregung (homogene Elektronegativität) „Null“. Der Betrag des Aktionsstroms ist in dem Augenblick am größten, in dem gerade so viel Muskelmasse erregt wie (noch) nicht erregt ist.

Elektroanatomie

  • Die Herzvorhöfe und die Herzkammern sind elektrisch vollkommen voneinander getrennt zu betrachten. Ausschließlich über den AV-Knoten treten Vorhöfe und Kammern elektrisch miteinander in Verbindung.Elektroanatomie

  • Die Reizbildung erfolgt primär im Sinusknoten (an der Mündung der V. cava sup. in den rechten Vorhof); sekundäre Reizbildung ist im AV-Knoten, tertiäre Reizbildung in der Ventrikelmuskulatur (Purkinje-System) möglich.

  • Die Reizleitung in die Ventrikel erfolgt über die Aschoff-Tawara-Bündel, wobei das Kammerseptum vom linken Tawara-Schenkel versorgt wird.

Daraus folgt: Der Aktionsstrom der Vorhöfe ist – im Augenblick seines größten Betrags – von hinten-rechts-oben nach vorne-links-unten gerichtet. Auf dem Cabrera-Kreis sitzen dort die „Beobachter“ II und aVF.
Die Kammererregung beginnt von links im Septum mit einem (zunächst schwachen) Aktionsstrom in Richtung von links-hinten nach vorne-rechts-unten. Auf dem Cabrera-Kreis sitzen dort die „Beobachter“ III (in der Frontalebene) und V1 (in der Horizontalebene).
Unter der „elektrischen Herzachse“ (oder „Lagetyp“) versteht man die Richtung der Kammererregung im Augenblick ihres größten Betrags in Projektion auf die Frontalebene.

Ableitungssysteme

  • Jede Ableitung registriert die Projektion des Aktionsstromverlaufs auf eine Strecke (z. B. Ableitung I zwischen rechtem und linkem Handgelenk) in einer bestimmten Ebene (z. B. Frontalebene).Ableitungssysteme

  • Daraus folgt: Was in einer EKG-Ableitung zu sehen ist, hängt nicht zuletzt davon ab, wie gut oder schlecht sich der Aktionsstrom gerade auf diese Ableitungsstrecke projiziert. Wenn also in einer Ableitung ein Teil der EKG-Kurve (z. B. die P-Welle) nicht zu sehen ist, dann heißt dies nicht notwendigerweise, dass dieses Teil nicht existiert, sondern heißt zunächst nur, dass es in dieser Ableitung nicht sichtbar ist.

  • Nur die Betrachtung aller zwölf synchron registrierten Ableitungen gestattet eine seriöse Beurteilung des EKG.

Die Cabrera-Regeln

  • Läuft der Aktionsstrom auf einen „Beobachter“ zu, registriert dieser einen positiven Ausschlag.Cabrera-Regeln

  • Läuft der Aktionsstrom von einem „Beobachter“ weg, registriert dieser einen negativen Ausschlag.

  • Läuft der Aktionsstrom direkt auf einen „Beobachter“ zu bzw. von ihm weg, registriert dieser den größten (positiven oder negativen) Ausschlag.

  • Läuft der Aktionsstrom senkrecht zur Verbindung von „Beobachter“ und Kreismittelpunkt, registriert der „Beobachter“ einen ±-Null-Ausschlag.

EKG-Registrierung

Wer die Saugelektroden für die Brustwandableitungen länger als unbedingt erforderlich platziert lässt, macht sich der fahrlässigen und mutwilligen Körperverletzung schuldig!EKG:Registrierung

EKG-Befundung

  • Der häufigste Grund für Fehlinterpretationen: Das Phänomen der „selektiven Wahrnehmung“.EKG:Befundung

  • Wichtigstes Gegenmittel: Systematik nach dem Prinzip „Eins nach dem Anderen“.

  • Beurteilung setzt Beschreibung voraus.

  • Die Beurteilung muss die Grenzen der Methode respektieren: Nur wer die Grenzen einer Methode kennt, kann die Methode verantwortungsvoll anwenden!

  • Erst durch den schriftlichen, leserlich signierten Befund wird das EKG zu einem Dokument.

Erregungsausbreitungs-störungen

Schenkelblöcke

  • Allgemeine Kriterien: Verbreiterung des QRS-Komplexes über 0,12 s; Diskordanz der Nachschwankung zur Richtung des verspäteten Potenzials.SchenkelblockErregungsausbreitungsstörungen

  • Ob es sich um einen Rechts- oder Linksschenkelblock handelt, zeigt die Richtung, in die sich das verspätete Potenzial bewegt. V1 zeigt dies am deutlichsten: rSR' = RSB; rS = LSB.

WPW-Syndrom

  • Allgemeine Kriterien: Verbreiterung des QRS-Komplexes durch Auftreten einer Delta-Welle; Verkürzung der PQ-Zeit (bzw. P-Delta-Zeit); Diskordanz der Nachschwankung in Bezug auf die Richtung der Delta-Welle (positive Delta-Welle = Senkung der ST-Strecke; negative Delta-Welle = Hebung der ST-Strecke).WPW-Syndrom

Herzinfarkt

Ein „normales“ EKG schließt einen akuten Herzinfarkt nicht aus!Herzinfarkt
Die drei morphologischen Anomalien, die während des Infarktverlaufs von „direkten“ Beobachtern registriert werden:
  • ST-Elevation

  • Pathologisches Q (R-Verlust)

  • Terminale T-Negativierung

Herzrhythmusstörungen

  • Die drei notwendigen Kriterien eines ungestörten Sinusrhythmus:Herzrhythmusstörungen

    • a.

      Zwischen zwei QRS-Komplexen (nur) eine P-Welle.

    • b.

      PQ-Zeiten konstant.

    • c.

      Der P-Vektor weist nach vorne-links-unten (positives P in II, aVF).

  • Die drei Kriterien für Vorhofflimmern:

    • a.

      Ständig wechselnde Richtung des P-Vektors

    • b.

      Polymorphie der P-Wellen

    • c.

      Unregelmäßige RR-Abstände

  • Die drei Kriterien für Vorhofflattern:

    • a.

      Konstante Richtung des P-Vektors

    • b.

      Monomorphie der P-Wellen

    • c.

      Regelmäßige RR-Abstände und PQ-Zeiten (solange das Überleitungsverhältnis konstant ist)

  • Vorhofflimmern in Verbindung mit einem WPW-Syndrom ist eine schwer zu erkennende, potenziell lebensbedrohliche Rhythmusstörung. Merke: Eine Tachyarrhythmie mit breitem QRS-Komplex („FBI“ = Fast, Broad, Irregular) gilt so lange als Vorhofflimmern + WPW (und wird auch so behandelt!), bis das Gegenteil bewiesen ist. Cave Digitalis, cave Verapamil!Vorhofflimmer

  • Vorhofflattern mit 2 : 1-Überleitung ist eine häufige, aber häufig übersehene Rhythmusstörung. Merke: Eine regelmäßige Tachykardie mit Frequenz um 140/min gilt so lange als 2 : 1-Überleitung bei Vorhofflattern, bis das Gegenteil bewiesen ist.Vorhofflattern

  • AV-Blöcke:

    • a.

      Alle Formen der AV-Blockierung weisen regelmäßige Abstände der P-Wellen auf.

    • b.

      Bei einer konstanten AV-Blockierung 3. Grades sind die R-R-Abstände immer regelmäßig.

Merke

Ob Muskeln, Knochen oder Wissen: Alles, was nicht ständig benutzt wird, wird von der Natur als überflüssig behandelt und verschwindet über kurz oder lang. Und kaum etwas verschwindet so schnell wie mühsam erworbenes EKG-Wissen, wenn es nicht ständig benutzt wird.

Mein Tipp für Sie: Lehren ist für den Erwachsenen die beste Methode zu lernen. Wenn Sie glauben, das EKG im Wesentlichen begriffen zu haben, suchen Sie Gelegenheiten, es anderen zu erklären.

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