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B978-3-437-41414-5.00007-8

10.1016/B978-3-437-41414-5.00007-8

978-3-437-41414-5

Nomenklatur und Zeitwerte der EKG-Kurve (Zeitangabe in Sekunden).

Bezeichnung verschiedener Kammerkomplexformen.

Konkordanz der Nachschwankung (ST-T-Segment) im Bezug auf die Hauptrichtung des Kammervektors (rot), bei einer Außenschichtstörung, z. B.: akuter Infarkt, akute Perikarditis.

Diskordanz der Nachschwankung (ST-T-Segment) im Bezug auf die Hauptrichtung des Kammervektors (rot), bei einer Innenschichtstörung, z. B.: chronische koronare Herzkrankheit, (Linksherz-)Hypertrophie.

Diskordanz der Nachschwankung (ST-T-Segment) im Bezug auf die Richtung des verspäteten Potenzials (rot) bei Linksschenkelblock.

Diskordanz der Nachschwankung (ST-T-Segment) im Bezug auf die Richtung des verspäteten Potenzials (rot) bei Rechtsschenkelblock.

Diskordanz der Nachschwankung (ST-T-Segment) im Bezug auf die Richtung der Deltawelle (rot) bei sternal-positivem WPW-Syndrom.

Diskordanz der Nachschwankung (ST-T-Segment) im Bezug auf die Richtung der Deltawelle (rot) bei sternal-negativem WPW-Syndrom.

Veränderungen der T-Welle.

Der EKG-Befund

  • 7.1

    Systematischer Aufbau des EKG-Befunds27

  • 7.2

    Nomenklatur der EKG-Kurve28

  • 7.3

    Die wichtigsten Herzzeitwerte29

  • 7.4

    Pathologische Veränderungen des ST-Segments29

  • 7.5

    Pathologische Veränderungen der T-Welle30

  • 7.6

    Zur automatischen EKG-Befundung31

Wir alle unterliegen dem Phänomen der „selektiven Wahrnehmung“: Wenn wir etwas Wichtiges wahrnehmen, werden wir geradezu blind für Dinge, die sich am Rand unseres Wahrnehmungsfeldes abspielen. Zwei Beispiele: Sie bekommen ein EKG zur Befundung vorgelegt und sehen „auf den ersten Blick“, dass ein akuter Hinterwandinfarkt vorliegt. Dann ist die Gefahr groß, z. B. eine zusätzliche AV-Blockierung zu übersehen. Oder: Der „erste Blick“ sagt Ihnen, dass das EKG einen kompletten Rechtsschenkelblock zeigt, Sie übersehen aber, dass in der Ableitung V1 die auch beim Rechtsschenkelblock zu fordernde positive Anfangsschwankung fehlt. Und schon haben Sie übersehen, dass neben dem Rechtsschenkelblock – womöglich als dessen Ursache – ein akuter Vorderwandinfarkt vorliegt. Um die Fehlerquelle der selektiven Wahrnehmung möglichst auszuschalten, muss man bei der EKG-Befundung systematisch vorgehen und zwar in mehrfacher Hinsicht.

Systematischer Aufbau des EKG-Befunds

Wenn man ein EKG zur Beurteilung vorgelegt bekommt, muss man sich zunächst über die Zuordnung zu einem Patienten und über die technischen Daten der Registrierung informieren. Auf jedem EKG finden sich diese Angaben als Kopf- oder Fußzeile.EKG-Befundung:Systematik

Merke

Vor Beginn der Beurteilung eines EKG muss man sich über vier Dinge informieren:

  • 1.

    Zuordnung des EKG zu einem Patienten (inkl. Datum, Uhrzeit der Aufzeichnung)

  • 2.

    Geschwindigkeit (Standard 50 mm/s)

  • 3.

    Eichung (Standard 1 mV = 10 mm)

  • 4.

    Sind Filter aktiviert? (z. B. 50 Hz und/oder 35 Hz)

Bei der eigentlichen Befundung ist es wichtig, eine strikte Trennung von Beschreibung und Beurteilung einzuhalten.
Der erste Teil des EKG-Befunds soll sich auf die „wertfreie“ Beschreibung beschränken. Die Beschreibung soll chronologisch erfolgen: Erst die P-Wellen, dann der QRS-Komplex und schließlich das ST-Segment und die T-Welle. Dabei muss man alle zwölf Ableitungen betrachten.
Für die Praxis empfehle ich, den EKG-Befund folgendermaßen aufzubauen:
  • 1.

    P-Wellen: Vektor in II (und aVF) positiv? Dauer ≤ 0,1 s? Anomalien?

  • 2.

    PQ-Zeit konstant?

  • 3.

    QRS-Komplex: Regelmäßig? Frequenz? (EKG-Lineal), Dauer ≤ 0,12 s? Lagetyp? r in V1 und III vorhanden? R-Progression ungestört? Pathologische Q-Zacken? Hypervoltage? Niedervoltage?

  • 4.

    QT-Zeit: 0,38 s ± 15 % bei normaler Herzfrequenz (EKG-Lineal)

  • 5.

    ST-T: Anomalien (ST-Konkordanz/Diskordanz, terminale/präterminale T-Negativität)?

  • 6.

    Von der Beschreibung getrennt erfolgt dann die Beurteilung des Beschriebenen.

Findet man keine morphologischen Besonderheiten und normale Zeitwerte, lautet die Beurteilung: Sinusrhythmus, ungestörter Erregungsablauf.
Zeigt das EKG aber ungewöhnliche Zeitwerte und/oder morphologische AuffälligkeitenEKG:morphologische Auffälligkeiten, besteht die Beurteilung in deren Zuordnung zu einer oder mehreren EKG-Diagnosen (z. B. RechtsschenkelblockRechtsschenkelblock, VorhofflimmernVorhofflimmern, Herzhinterwandinfarkt im Stadium I). Die Beurteilung muss sich strikt auf das Beschriebene beschränken und die Grenzen der Elektrokardiografie respektieren! Funktionelle Begriffe wie „Herzinsuffizienz“ oder „Koronarinsuffizienz“ sind hier fehl am Platz. Im Extremfall (elektro-mechanische Entkoppelung, HerzbeuteltamponadeHerzbeuteltamponade etc.) können Sie annähernd normale EKG-Kurven bei funktioneller AsystolieAsystolie registrieren!
Ein Tipp: Bei der Beurteilung pathologischer Veränderungen des EKG empfiehlt es sich, in einem Dialog mit sich selbst die Beurteilung zu begründen und sich zu fragen: Warum beurteile ich das EKG so und nicht anders? Sind alle Kriterien z. B. eines Rechtsschenkelblocks oder eines Infarkts wirklich erfüllt? Mit dieser Technik erhalten Sie Sicherheit und können Zweifler an der von Ihnen gestellten Diagnose überzeugen.
Jedes EKG muss schriftlich befundet werden. Nur damit gibt man sich selbst Rechenschaft und legt sich fest. Jeder EKG-Befund ist eine Art Gutachten, das mitunter weitreichende, auch juristische Konsequenzen hat (Narkoseführung, Therapieoptionen etc.). Ich gehe so weit zu sagen, dass ein EKG als diagnostische Maßnahme erst mit dem schriftlichen, signierten Befund Bedeutung bekommt.
Die Signatur: Mit der leserlichen Unterschrift oder einem Namensstempel gibt der Befunder zu erkennen, dass er zu seinem Befund steht, dass er gerne zu einer Diskussion seines Befunds bereit ist. Er gibt zu erkennen, dass er sich für fehlbar hält, vielleicht etwas übersehen hat und aus einem Fehler lernen möchte. Die Bereitschaft, aus Fehlern zu lernen, kennzeichnet den gewissenhaften Befunder. Das gilt nicht nur für das EKG, das gilt für die ärztliche Tätigkeit allgemein und das gilt auch für das alltägliche Leben. Umgekehrt wissen Sie jetzt, was Sie von einer fehlenden oder unleserlichen Signatur unter einem EKG-Befund zu halten haben.

Merke

Der EKG-Befund beurteilt den Stromkurvenverlauf des Herzens. Die Zuordnung des EKG-Befunds zu einem Patienten verlangt Kenntnisse zu Klinik und Anamnese des Patienten! Ein Beispiel: Ein kompletter Linksschenkelblock kann, wie wir noch lernen werden, das Bild eines akuten Vorderwandinfarkts täuschend imitieren. Die endgültige Beurteilung verlangt zusätzliche Informationen zu Anamnese, klinischem Befund und Labor etc.

Nomenklatur der EKG-Kurve

Zunächst möchte ich an dieser Stelle die Nomenklatur der EKG-Kurve rekapitulieren. Dazu betrachten wir den Erregungsablauf des Herzens aus der annähernd idealen Position II (Abb. 7.1).EKG-Kurve:Nomenklatur
Einthoven hatte für die Nomenklatur der EKG-Kurve willkürlich die Buchstaben P, Q, R, S, T vorgeschlagen.
Die Depolarisation der Vorhöfe erkennen wir an der P-Welle. Das ist eine vergleichsweise träge Welle mit geringer Amplitude, die in II positiv registriert wird.
Es folgt eine kurze isoelektrische Strecke (Ausdruck der vollständigen Vorhofdepolarisation). Die Repolarisation der Vorhöfe können wir im konventionell abgeleiteten EKG nicht erkennen.
Die Depolarisation der Herzkammern erkennt man am QRS-EKG:QRS-KomplexKomplexQRS-Komplex. Die positiven Ausschläge werden mit R, negative Ausschläge werden mit Q bezeichnet, wenn keine Positivität vorausgeht. Negative Ausschläge werden mit S bezeichnet, wenn sie einem positiven Ausschlag folgen. Anders ausgedrückt: Positive Ausschläge bezeichnet man immer mit R. Negative Ausschläge heißen Q, wenn der Kammerkomplex mit einer Negativität beginnt oder S, wenn die Negativität im Kammerkomplex einem positiven Ausschlag folgt. Gibt es mehr als eine Positivität, so wird die erste mit R, die folgende(n) mit R' bzw. R'' usw. bezeichnet. Die Amplitude des Ausschlags wird in der schriftlichen Beschreibung durch Groß- bzw. Kleinbuchstaben zum Ausdruck gebracht (Abb. 7.2).
Leider hat es sich eingebürgert, auch dann vom „QRS-Komplex“ zu sprechen, wenn z. B. die Q-Zacke oder die S-Zacke fehlt. Es wäre besser, nur vom „Kammerkomplex“ als Ausdruck der Kammerdepolarisation zu sprechen.
Dem Kammerkomplex folgt – als Ausdruck der vollständigen Depolarisation mit gleichmäßiger Verteilung von Elektronegativität – die kurze isoelektrische ST-Strecke.
Ausdruck der Repolarisation der Herzkammern ist die T-Welle. Da die Repolarisation Zeit benötigt und Energie verbraucht, ist die Basis der T-Welle entsprechend breit.

Die wichtigsten Herzzeitwerte

Bei normaler Herzfrequenz gelten folgende Zeitwerte als normal (Abb. 7.1):EKG:HerzzeitwerteHerzzeitwerte
  • Atrioventrikuläres Überleitungsintervall (PQ-Zeit): ≤ 0,20 s.

  • Dauer des QRS-Komplexes ≤ 0,12 s.

  • Die Zeit vom Beginn der Depolarisation bis zum Ende der Repolarisation der Kammer (QTc-Zeit) ist erheblich von der Herzfrequenz abhängig: 0,38 s ± 15 % bei 60/min (Kap. 13.6.1). Am einfachsten kann sie an einem Nomogramm auf dem EKG-Lineal abgelesen werden.

Da wir immer in Betracht ziehen müssen, dass sich Anteile der EKG-Kurve, z. B. der Beginn der P-Welle, auf die eine oder andere Ableitungsstrecke schlecht oder überhaupt nicht projizieren, gilt bezüglich der Herzzeitwerte der Grundsatz, dass sie in derjenigen Ableitung gemessen werden, in der sie am längsten sind. Mitunter ist sogar eine ableitungsübergreifende Messung erforderlich (z. B. bei sehr breiten Schenkelblöcken).

Merke

Die Herzzeitwerte werden in der Ableitung gemessen, in der sie am längsten sind.

Pathologische Veränderungen des ST-Segments

Wir haben bei der Beschreibung morphologischer Auffälligkeiten der ST-Strecke und der T-Welle Begriffe verwendet, die ich noch nicht erklärt habe:ST-Strecke:pathologische Veränderungen
Wie Sie wissen, ist die normalerweise isoelektrische ST-Strecke Ausdruck der vollständigen, gleichmäßigen Depolarisation des Herzmuskels. Störungen der Depolarisation haben zur Folge, dass die ST-Strecke nicht mehr isoelektrisch verläuft, sondern nach oben oder unten ausgelenkt ist. Zur Beschreibung pathologischer ST-Strecken werden die Begriffe konkordant (in die gleiche Richtung wie …) und diskordant (in die Gegenrichtung von …) gebraucht.

Merke

  • ST-Konkordanz zum Kammerkomplex gilt als Zeichen einer Störung der Außenschichten (subepikardial) des Herzens.ST-Strecke:Konkordanz

  • ST-Diskordanz zum Kammerkomplex gilt als Zeichen einer Störung der Innenschichten (subendokardial) des Herzens.ST-Strecke:Diskordanz

Die besondere Bedeutung und Schwierigkeit bei der Beurteilung des ST-Segments liegt darin, dass dessen pathologische Veränderungen Ausdruck eines sehr breiten Spektrums unterschiedlicher kardialer Gegebenheiten sein können mit entsprechend verschiedenen therapeutischen Konsequenzen. Dieses Spektrum reicht von einem akuten Infarkt über eine chronische KHK bis hin zur Schenkelblockierung (Abb. 7.3, Abb. 7.4, Abb. 7.5, Abb. 7.6, Abb. 7.7, Abb. 7.8). Die ST-Streckenveränderungen werden in Kap. 13 und im praktischen Teil des Buches noch genauer besprochen.

Pathologische Veränderungen der T-Welle

Oben haben wir gelernt, dass der Vektor der T-Welle (Ausdruck der Repolarisation) in etwa die Richtung des Kammer-Komplexes (Ausdruck der Depolarisation) hat.T-Welle:pathologische Veränderungen
Für pathologische Veränderungen der T-Welle haben sich die Begriffe präterminal-negativ und terminal-negativ eingebürgert (Abb. 7.9):
  • Präterminal-negativ bezeichnen wir T-Wellen, die zum Ende hin wieder positiv sind. Diese sind z. B. typisch für eine Links- oder Rechtshypertrophie.

  • Als terminal-negativ bezeichnen wir T-Wellen, die bis zum Ende negativ bleiben. Sie sind ein typisches Zeichen einer subakuten Außenschichtschädigung wie z. B. in den subakuten Stadien eines Herzinfarkts oder bei einer Perikarditis.

Zur automatischen EKG-Befundung

Jedes moderne EKG-Gerät verfügt heute über die Option der automatischen EKG-Befundung. Es ist unbestreitbar, dass sich die Qualität der Befundungsprogramme in den letzten Jahren verbessert hat. Gleichwohl stellen sie gerade für den Anfänger aus zwei Gründen ein großes Problem dar:EKG-Befundung:automatisch
  • 1.

    Die Hersteller können natürlich keine Garantie für den ausgedruckten Befund übernehmen und verlangen dessen Überprüfung durch den Arzt. Geradezu gefährliche Fehlinterpretationen der Software sind durchaus keine Ausnahme. Vor allem Herzrhythmusstörungen werden oft verkannt.

  • 2.

    Ein gedruckter, von einem Computer erstellter Befund vermittelt einen starken Eindruck von Richtigkeit. Es verlangt sehr fundierte Kenntnisse und große Erfahrung, dem zu widersprechen. Wer also noch unsicher in der EKG-Befundung ist, neigt dazu, dem Computerbefund zu vertrauen und auf die systematische, eigene Befunderhebung zu verzichten. Und das ist eine sichere Methode, zu vergessen, was man einmal gelernt hat.

Deshalb ist meine Empfehlung, die Option der automatischen Befundung – wenn überhaupt – erst dann zu verwenden, wenn man über stabile EKG-Kenntnisse und Erfahrung verfügt und sich in der Lage fühlt, den Computerbefund ggf. zu korrigieren.
Damit sind wir am Ende des theoretischen Teils dieses etwas anderen EKG-Lehrbuchs angelangt. Die Mühe, die Sie aufgewendet haben, soll nun belohnt werden. Der zweite Teil des Buches wird nichts anderes sein, als die Pathophysiologie der wichtigsten Herzkrankheiten mit dem bisher Gelernten in Verbindung zu bringen. Sie werden vorhersagen können und verstehen, welche EKG-Veränderungen bei welcher Herzkrankheit zu erwarten sind.

Zusammenfassung

  • Wichtig ist ein systematisches Vorgehen bei der EKG-Befundung. Vor der Befundung sollte man den Patienten kennen, sowie die technischen Daten der Registrierung.

  • Bei der Befundung selbst müssen Beschreibung und Beurteilung strikt voneinander getrennt erfolgen.

  • Bei der Beschreibung der EKG-Kurve verwendet man die von Einthoven vorgeschlagene Nomenklatur: P-Welle für die Vorhoferregung, QRS-Komplex für Kammerdepolarisation, die ST-Strecke für die Zeit der vollständigen Kammererregung und T-Welle für die Kammerrepolarisation.

  • Die Beschreibung eines EKG sollte chronologisch sein in folgender Reihenfolge:

    • a.

      P-Welle

    • b.

      QRS-Komplex

    • c.

      Zeitwerte

    • d.

      Elektrische Herzachse

    • e.

      Nachschwankung

    • f.

      Morphologische Auffälligkeiten

  • Eine besondere Bedeutung kommt der Beschreibung und Beurteilung des ST-Segments und der T-Welle, also der Phase der Erregungsrückbildung des Ventrikels zu. Morphologische Auffälligkeiten dieser Segmente sind Bestandteil einer Vielzahl von pathologischen Veränderungen am Herzen mit sehr unterschiedlichen diagnostischen und therapeutischen Konsequenzen.

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