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B978-3-437-41414-5.00010-8

10.1016/B978-3-437-41414-5.00010-8

978-3-437-41414-5

Zeichen der Vorhofhypertrophie.

Linkshypertrophie mit P-mitrale.

Linksverspätung: OUP > 0,05 s; QRS ≤ 0,12 s;

Sokolow-Lyon-Index: RV5 + SV2 > 3,5 mV;

Diskordanz der Nachschwankung.

Rechtshypertrophie mit P-pulmonale.

Rechtsverspätung: OUP ≥ 0,03 s; QRS ≤ 0,12 s;

Sokolow-Lyon Index: RV1 + SV6 ≥ 1 mV;

Diskordanz der Nachschwankung.

Hypertrophiezeichen

  • 10.1

    Allgemeine Kriterien43

  • 10.2

    Hypertrophie der Vorhöfe44

    • 10.2.1

      Rechtsatriale Hypertrophie (P-pulmonale)44

    • 10.2.2

      Linksatriale Hypertrophie (P-mitrale)44

    • 10.2.3

      Biatriale Hypertrophie (P-biatriale)44

  • 10.3

    Hypertrophie der Ventrikel45

    • 10.3.1

      Linksventrikuläre Hypertrophie45

    • 10.3.2

      Rechtsventrikuläre Hypertrophie46

IMPP-Hits

Allgemeine Kriterien

HypervoltageWie jeder Muskel reagiert auch das Herz auf vermehrte Leistungsanforderung – sei es durch höheren Druck (Hypertonie des großen oder kleinen Kreislaufs) oder durch erhöhte Volumenbelastung (bei Klappeninsuffizienzen oder Defekten des Vorhof- oder Kammerseptums) – mit einer Größenzunahme der Muskelfasern. Dickere Muskelfasern produzieren mehr Aktionspotenzial. Je nachdem, ob die Herzvorhöfe oder die Herzkammern von der Hypertrophie betroffen sind, wird das EKG also eine Erhöhung der P-Wellen-Amplitude oder der Amplitude des Kammerkomplexes zeigen.

Diskordanz der NachschwankungÜberschreitet die Zunahme der Muskelmasse in einer der Herzkammern ein gewisses Ausmaß, kommt es nicht mehr zur gleichzeitigen und vollständigen Erregung aller Muskelpartien, was ja Voraussetzung dafür ist, dass die dem Kammerkomplex folgende ST-Strecke „isoelektrisch“ (auf der Null-Linie liegend) ist. Deshalb geht jede relevante Hypertrophie der Herzkammern mit einer Auslenkung der ST-Strecke in Gegenrichtung (diskordant) zum Vektor des hypertrophierten Ventrikels einher.

Da die Repolarisationsphase der Vorhöfe im Oberflächen-EKG nicht sichtbar ist (Kap. 3.1), kommt sie bei der Hypertrophiediagnostik auf Vorhofebene nicht in Betracht.

Verzögerte ErregungsausbreitungVor allem Hypertrophie durch Volumenbelastungen (exzentrische Hypertrophie) führt zu einer – meist geringfügigen – Verbreiterung der P-Welle (Vorhofhypertrophie) bzw. des Kammerkomplexes (Ventrikelhypertrophie).

LagetypNatürlich hat die Zunahme der ventrikulären Muskelmasse auch Einfluss auf die elektrische Herzachse. Eine Linkshypertrophie wird eher eine Linkslage, eine Rechtshypertrophie eher eine Steillage zur Folge haben. Von allen Hypertrophiekriterien ist jedoch der Lagetyp das schwächste.

Alles in allem muss man sagen, dass die Sensitivität des EKG zur Erkennung einer Hypertrophie der Vorhöfe und Kammern nicht sehr hoch ist. So schließt das Fehlen von Hypertrophiezeichen eine Hypertrophie nicht aus. Das gilt insbesondere für die Rechtsherzhypertrophie.

Hypertrophie der Vorhöfe

Rechtsatriale Hypertrophie (P-pulmonale)

Um die Hypertrophiezeichen auf Vorhofebene zu verstehen, müssen wir uns klarmachen, dass sich die P-Welle aus einem ersten, dem rechtsatrialen und einem zweiten, dem linksatrialen Anteil zusammensetzt (Abb. 10.1a).Hypertrophie:Rechtsatriale, P-pulmonale
HypervoltageEine isolierte Hypertrophie des rechten Vorhofs zeigt sich im EKG durch eine Erhöhung der Amplitude des ersten Teils der P-Welle. Besonders deutlich ist dies in den Ableitungen, die den rechtsatrialen Teil der P-Welle optimal sehen. Das sind die Ableitungen II, aVF und III (Abb. 10.1b).
Verzögerte ErregungsausbreitungDie Basis (Dauer) der P-Welle ist dabei nicht wesentlich verbreitert, da die hypertrophiebedingte geringfügig verzögerte Erregungsausbreitung des rechten Vorhofs mit der Erregung des linken Vorhofs zusammenfällt (Abb. 10.1b).
Ursache für das sogenannte P-pulmonale ist vor allem die pulmonale Hypertonie.

Merke

P-pulmonale: hohe P-Amplitude bei schmaler P-Basis in Abl. II, aVF, III.

Linksatriale Hypertrophie (P-mitrale)

HypervoltageEine isolierte Hypertrophie des linken Vorhofs zeigt sich im EKG durch eine Erhöhung der Amplitude und Verlängerung des zweiten Teils der P-Welle.

Verzögerte ErregungsausbreitungDiese führt zu einer Verbreiterung der P-Basis über 0,10 s, zu doppelgipfligen P-Wellen in der Abl. II (aVF) (Abb. 10.1c) und biphasischen P-P-Welle:biphasischWellen in der Abl. V1 (Abb. 10.1d).

Wir sehen das sogenannte P-mitrale z. B. bei MitralvitienMitralvitien oder einer LinksherzinsuffizienzLinksherzinsuffizienz mit Erhöhung des linksventrikulären enddiastolischen Drucks.

Merke

P-mitrale: Doppelgipfliges P in II, (aVF); biphasisches P in V1, verbreiterte Basis (> 0,10 s).

Biatriale Hypertrophie (P-biatriale)

Sind beide Vorhöfe hypertrophiert, mischen sich die Kriterien von P-pulmonale und P-mitrale. Ausgeprägt biphasische und verbreiterte P-Wellen sind besonders deutlich in Abl. V1 zu sehen (Abb. 10.1e).Hypertrophie:Biatriale, P-biatriale

Hypertrophie der Ventrikel

Linksventrikuläre Hypertrophie

Hier sind die allgemeinen Hypertrophiekriterien wegen der großen Muskelmasse des linken Ventrikels besonders deutlich – vor allem in den Brustwandableitungen – zu erkennen.

Brustwandableitungen

HypervoltageMan sieht tiefe S-Zacken rechtspräkordial (V1–V3/V4) und hohe R-Zacken linkspräkordial (V5–V6).

Als Sokolow-Lyon-Sokolow-Lyon-IndexHypertrophie:Sokolow-Lyon-IndexBrustwandableitungen:Sokolow-Lyon-IndexIndex bezeichnet man die Summe von tiefstem S rechtspräkordial und höchstem R linkspräkordial. Ein Wert von ≥ 3,5 mV deutet auf eine Linkshypertrophie hin (Achtung: Manche EKG-Geräte schalten bei sehr hohen Amplituden des Kammerkomplexes automatisch auf die Eichung 1 mV = 5 mm um!). Dabei ist jedoch zu beachten, dass extrakardiale Faktoren (Lungenemphysem, linksseitiger Pleuraerguss) die Amplituden der linkspräkordialen Brustwandableitungen stark dämpfen können. Insofern sind sehr tiefe S-Zacken rechtspräkordial ein starkes Indiz für das Vorliegen einer Linksherzhypertrophie, auch wenn linkspräkordial keine besonders hohen R-Zacken vorhanden sind und der Sokolow-Lyon-Index kleiner als 3,5 mV gemessen wird.

Sie erinnern sich: Die S-Zacken der rechtspräkordialen Ableitungen sind in gleicher Weise Ausdruck der Erregung des linken Ventrikels wie die R-Zacken der linkspräkordialen Ableitungen. Durch die Position von V1/V2 außerhalb des Bereichs der „absoluten Dämpfung“ (kein Lungengewebe zwischen Herz und Thoraxwand), sind extrakardiale Störfaktoren (Lungenemphysem etc.) hier viel weniger wirksam als in den linkspräkordialen Ableitungen.

Diskordanz der NachschwankungVor allem die verzögerte Repolarisation (länger haftende Elektronegativität) der hypertrophierten Ventrikelmuskulatur ist der Grund, weshalb die ST-ST-StreckeStrecke und der Beginn der T-T-WelleWelle in den linkspräkordialen Ableitungen gesenkt sind. Korrespondierend dazu erwarten wir bei der Linkshypertrophie eine Hebung des ST-Segments ST-Hebungin den rechtspräkordialen Ableitungen.

Verzögerung der Erregungsausbreitung:VerzögerungErregungsausbreitungVor allem die Volumenüberlastung des linken Ventrikels führt zu einer Verzögerung der Erregungsausbreitung. Sie wird gemessen an der Zeit vom Beginn des Kammerkomplexes bis zum „oberen Umschlagspunkt“ (OUP). Gemeint ist der Punkt, an dem der Kammerkomplex sich endgültig abwärts bewegt („Beginn der endgültigen Negativitätsbewegung“) (Abb. 10.2).

Dauert dies, gemessen in V5/V6, länger als 0,05 s, spricht man von „Linksverspätung“. In Analogie zum inkompletten Rechtsschenkelblock (Kap. 11.1.2.1) könnte man auch von „inkomplettem Linksschenkelblock“ sprechen. Die Dauer des gesamten Kammerkomplexes ist dabei nicht länger als 0,12 s.

R-R-ProgressionProgressionTypisch für eine Linkshypertrophie:R-ProgressionLinkshypertrophie ist eine verzögerte R-Progression in den Brustwandableitungen, also eine Verschiebung der Übergangszone nach links mit abruptem R/S-Umschlag lateral von V3/V4 (Abb. 10.2).

Extremitätenableitungen

Wegen ihrer Herzferne sind die Zeichen einer Linksherzhypertrophie in den Extremitätenableitungen sehr viel weniger deutlich.

HypervoltageLewis-Index: (RI–SI) + (SIII–RIII) ≥ 1,7 mV. Da in den Extremitätenableitungen die Amplituden stark von extrakardialen Faktoren (Ödeme etc.) abhängen, hat der Lewis-Index in meinen Augen keine große Bedeutung.

Diskordanz der NachschwankungEs finden sich ST-Senkungen in aVL und I sowie ST-Hebungen in aVF und III.

LagetypLagetypBei einer Linkshypertrophie ist eher eine Linkslage als ein Steiltyp zu erwarten. Eine überdrehte Linkslage ist jedoch durch eine Linkshypertrophie alleine nicht zu erklären. (Kap. 11.1.2.4). Auf der anderen Seite schließt ein Steiltyp (z. B. bei leptosomem Habitus, Trichterbrust etc.) eine Linkshypertrophie nicht aus.

Zusammenfassung

Zeichen der Linksherzhypertrophie (Abb. 10.2)

  • Brustwandableitungen:Brustwandableitungen

    • a.

      Hohe R-Zacken linkspräkordial, tiefe S-Zacken rechtspräkordial, Sokolow-Lyon-Index ≥ 3,5 mVLinksherzhypertrophie:ZeichenHypertrophie:Linksherz-

    • b.

      Diskordanz der Nachschwankung: ST-Senkung mit präterminal negativem T linkspräkordial, ST-Hebung rechtspräkordial

    • c.

      Linksverspätung (nicht obligat)

    • d.

      Abrupter R/S-Umschlag lateral von V3/V4 (obligat)

  • Extremitätenableitungen:Extremitätenableitungen

    • a.

      Linkslage (nicht obligat)

    • b.

      Lewis-Index ≥ 1,7 mV (nicht obligat)Lewis-Index

    • c.

      Diskordanz der Nachschwankung

    • d.

      P-mitrale (nicht obligat)

Rechtsventrikuläre Hypertrophie

Ursachen für eine rechtsventrikuläre Hypertrophie sind schwerste pulmonale Hypertonie, Pulmonalstenose oder kongenitale Vitien (z. B. falsch einmündende Lungenvenen).
Hypertrophie:RechtsventrikulärHypervoltageAuch bei der rechtsventrikulären Hypertrophie kann man die aus der Zunahme der rechtsventrikulären Muskelmasse resultierende Hypervoltage objektivieren: Man addiert die Amplitude der höchsten R-Zacke rechtspräkordial mit der Amplitude der tiefsten S-Zacke linkspräkordial (rechtsventrikulärer Sokolow-Lyon-Index).Sokolow-Lyon-Index Bereits ein Wert ≥ 1,0 mV gilt als pathologisch.
Diskordanz der NachschwankungEs zeigt sich eine ST-Senkung mit präterminal negativem T in den Ableitungen mit hohem R rechtspräkordial und eine ST-Hebung in den linkspräkordialen Ableitungen (meist nur angedeutet).
Verzögerte ErregungsausbreitungErregungsausbreitung:Verz?erungEine Rechtshypertrophie Rechtshypertrophieführt häufig zu einer Verzögerung der Erregungsausbreitung. Hier gilt schon ein auf ≥ 0,03 s verzögerter oberer Umschlagspunkt (OUP), gemessen in V1, als pathologisch und wird als „Rechtsverspätung“ oder „inkompletter Rechtsschenkelblock“ bezeichnet (Kap. 11.1.2.1).
LagetypLagetypEine ausgeprägte, isolierte Rechtsherzhypertrophie geht häufig mit einer Steil- oder sogar Rechtslage einher (Abb. 10.3).
Durch die physiologische Dominanz des linken Ventrikels beim Erwachsenen wird man nur selten und nur bei sehr ausgeprägter Rechtshypertrophie die dafür typischen EKG-Veränderungen finden. Dagegen zeigt das EKG beim Kleinkind wegen der physiologischen intrauterinen Dominanz des rechten Ventrikels regelmäßig die Zeichen einer „Rechtshypertrophie“. Glaubt man beim Erwachsenen die Zeichen einer Rechtshypertrophie im EKG zu sehen, muss man die drei wichtigsten Differenzialdiagnosen ausschließen:
  • Rechtsschenkelblock (RechtsschenkelblockKap. 11.1.1.1)

  • Sternal-positives WPW-Syndrom (WPW-Syndrom:sternal-positivKap. 11.2.3)

  • Großer posteriorer Herzinfarkt (Kap. 12.3)

Zusammenfassung

Zeichen der Rechtsherzhypertrophie (Abb. 10.3)

  • Hohe R-Amplitude V1/V2, deutliche S-Zacken bis V6, rechtsventrikulärer Sokolow-Lyon-Index ≥ 1 mVRechtsherzhypertrophie:ZeichenHypertrophie:Rechtsherz-

  • Rechtsverspätung (OUP in V1 ≥ 0,03 s)

  • Diskordanz der Nachschwankung: ST-Senkung mit präterminaler T-Negativität in V1/V2; ST-Hebung in V5/V6 (meist nur angedeutet)

  • Steil- oder Rechtstyp (häufig)

  • P-pulmonale (häufig)

  • Cave: Verwechslungsgefahr mit Rechtsschenkelblock, sternal-positivem WPW-Syndrom und posteriorem Infarkt

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