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B978-3-437-41414-5.00006-6

10.1016/B978-3-437-41414-5.00006-6

978-3-437-41414-5

Technik der EKG-Registrierung

  • 6.1

    Platzierung der Elektroden25

  • 6.2

    Technische Daten25

  • 6.3

    Aufzeichnung des EKG26

  • 6.4

    Die wichtigsten Artefakte26

Voraussetzung für einen EKG-Befund sind regelrecht registrierte, möglichst artefaktfreie Kurven. Dazu müssen die Registriergeräte und die registrierenden Personen einige Bedingungen erfüllen.

Platzierung der Elektroden

Die Extremitätenableitungen sind farbkodiert und müssen folgendermaßen angebracht werden: Rot am rechten Unterarm, Gelb am linken Unterarm, Grün am linken Unterschenkel, Schwarz am rechten Unterschenkel. Die ElektrodenElektroden:ExtremitätenExtremitätenelektroden müssen an den Innenseiten der Unterarme bzw. der Unterschenkel angebracht werden, da hier aufgrund fehlender Behaarung der Übergangswiderstand geringer ist. Das registrierende Personal muss berücksichtigen, dass es um die Registrierung von elektrischen Phänomenen im Millivoltbereich geht. Dazu müssen die Elektroden optimalen Kontakt zur Haut haben. Gebräunte Haut – oder gar Sonnenbrand – erhöhen durch Verdickung der Epidermis den Übergangswiderstand erheblich. Für eine bessere Leitungsfähigkeit bei Verwendung von Klammerelektroden ist zu empfehlen, zwischen den Extremitätenelektroden und der Haut ein gut mit Leitungswasser befeuchtetes Löschblatt zu legen.
Die Platzierung der Elektroden:BrustwandBrustwandelektroden verlangt besondere Sorgfalt. Um eine Verletzung der Haut zu vermeiden, dürfen die üblichen Saugelektroden nur so kurz wie notwendig angebracht bleiben. Folgendes Vorgehen hat sich bewährt: Gerät einschalten, Patientendaten eingeben, Extremitätenelektroden platzieren, Brustwandelektroden anbringen, registrieren und umgehend die Brustwandelektroden wieder entfernen! Der Gebrauch des beliebten Elektroden-Gels ist auf ein Minimum zu beschränken und anschließend sorgfältig von der Elektrode (und der Haut!) zu entfernen: Angetrocknetes Elektroden-Gel erhöht den Übergangswiderstand drastisch!
Zudem muss der Patient aufgeklärt werden, dass die EKG-Registrierung schmerzlos und ungefährlich ist. Von einem ängstlichen, frierenden Patienten kann man kein verwertbares EKG registrieren!

Technische Daten

EichungEichungÜblich sind 1 Millivolt (mV) = 10 mm. Bei sehr hohen Ausschlägen kann man eine Eichung von 1 mV = 5 mm wählen. Manche Geräte schalten bei einer Hypervoltage automatisch auf die niedrigere Eichung. So können die Extremitätenableitungen mit der üblichen Eichung, die Brustwandableitungen aber mit der niedrigeren Eichung registriert sein. Wer das nicht bemerkt, wird z. B. leicht die Zeichen einer Linksherzhypertrophie übersehen!
EKG:PapiergeschwindigkeitPapiergeschwindigkeitÜblich sind im deutschsprachigen Raum 50 mm/s. Die in den angelsächsischen Ländern üblichen 25 mm/s haben sich bei uns nicht generell durchgesetzt. Zwar spart die 25-mm/s-Registrierung 50 % kostbares Papier, mit der 50-mm/s-Registrierung sind jedoch Details der Kurve besser zu erkennen und die Zeiten exakter zu messen. Eine nicht unerhebliche Quelle fehlerhafter EKG-Befunde ist der Wechsel von 50 mm/s zu 25 mm/s. Ein an 50 mm/s gewöhntes Auge erkennt mit erstaunlicher Sicherheit und „auf den ersten Blick“ Abweichungen der Zeitwerte; das EKG-Lineal wird nur in Zweifelsfällen benutzt. Blickt ein auf 50 mm/s trainiertes Auge ausnahmsweise auf ein mit 25 mm/s registriertes EKG, muss es ganz bewusst „den ersten Blick“ abstellen, sonst werden z. B. Verlängerung der PQ-Zeit (AV-Block 1. Grades) oder QRS-Verbreiterungen (Schenkelblöcke etc.) nicht erkannt.
EKG:FilterFilterUm ein „schönes Kurvenbild“ zu bekommen, erfreuen sich Frequenzfilter großer Beliebtheit. Ein 50-Hz-Filter unterdrückt Wechselstromartefakte, das 35-Hz-Filter niedrigere Frequenzen z. B. durch Muskelzittern. Bei der Befunderhebung muss man berücksichtigen, dass womöglich wichtige Details der EKG-Kurve weggefiltert werden. Ein Beispiel: In jedem ungestörten EKG erwarten wir in den Ableitungen III und V1 eine kleine positive Anfangsschwankung des Kammer-Komplexes (Ausdruck des initialen Septumvektors, wie Sie bereits wissen). Fehlt das initiale R in III oder V1, eröffnet sich ein breites Interpretationsspektrum, das von ungewöhnlicher elektrischer Herzachse bis zum Myokardinfarkt reicht! Ist aber das 35-Hz-Filter aktiviert, kann dies durchaus die Ursache dafür sein.
Ein weiteres Beispiel sind die im Rettungsdienst verwendeten Defibrillatoren/Monitore. Sie verfügen sowohl über einen diagnostischen Modus zur Aufzeichnung eines 12-Kanal-EKG als auch über einen Überwachungsmodus zum Rhythmus- und Frequenzmonitoring. Dabei kommen verschiedene Filter zum Einsatz, im diagnostischen Modus 0,05–150 Hz und im Monitormodus 0,67–40 Hz. Bei Letzterem ist insbesondere die Beurteilung der ST-Strecke (Infarktdiagnostik!) erschwert.
Es ist also große Zurückhaltung bzw. ein „wachsames Auge“ bei dem Einsatz von Filtern zu empfehlen.
Die heute üblichen Registriergeräte bedienen sich fast ausnahmslos digitaler Technik. Die ausgedruckten Kurven geben also das Messergebnis nicht direkt (analog) wieder, sondern sind Ergebnisse eines Rechenprozesses. Es ist deshalb unabdingbar, dass die Geräte regelmäßig durch den Kundendienst bezüglich konstanten Papiervorschubs und Eichung überprüft werden.

Aufzeichnung des EKG

Die sechs Extremitätenableitungen und die sechs Brustwandableitungen sollten jeweils synchron aufgezeichnet werden, um den Stromkurvenverlauf aus möglichst vielen Richtungen ereignisparallel beurteilen zu können. Nach dem, was wir anhand des Cabrera-Kreises zu den topografischen Beziehungen der Extremitätenableitungen gelernt haben, ist es logisch und sinnvoll, die Extremitätenableitungen in der Reihenfolge aVL, I, −aVR, II, aVF und III darzustellen. Das erleichtert die EKG-Beurteilung erheblich. Die meisten kardiologischen Abteilungen bedienen sich deshalb der „Cabrera-Schaltung“, die im Einstellungsmenü an jedem EKG-Gerät problemlos programmiert werden kann.EKG:Aufzeichnung
Bisher ist es jedoch leider üblich, erst I, II, III und darunter +aVR, aVL und aVF darzustellen. Es ist schwer zu verstehen, warum die getrennte Darstellung der Einthoven- und Goldberger-Ableitungen immer noch Standardprogramm der EKG-Geräte ist.

Die wichtigsten Artefakte

WechselstromüberlagerungZu erkennen an regelmäßigen 50-Hertz-Schwingungen der Grundlinie. Meist die Folge schlecht sitzender Elektroden.EKG-ArtefakteArtefakte\t \"Siehe EKG-Artefakte
MuskelstromüberlagerungZu erkennen an unregelmäßigen Schwingungen der Grundlinie. Meist die Folge von Angst oder Frieren des Patienten. Bei Patienten mit Morbus Parkinson muss mit Geduld ein tremorfreies Intervall abgewartet werden, um ein verwertbares EKG zu registrieren.
Wandernde GrundlinieNach Anlegen der Elektroden muss man etwa 10 Sekunden warten, bis das System sich justiert hat. Auch Bewegung der Extremitäten führen zu einem Wandern der Grundlinien.
Alles in allem empfehle ich jedem, der EKGs befundet, selbst EKGs zu registrieren. So lernt man am besten die Tücken der Registrierung und die vielfältigen Ursachen für Artefakte kennen. Außerdem weiß man es dann erst zu schätzen, wenn man ein einwandfrei registriertes EKG zur Beurteilung vorgelegt bekommt.

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