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B978-3-437-43307-8.00001-4

10.1016/B978-3-437-43307-8.00001-4

978-3-437-43307-8

Schema der immunhistochemischen Reaktion. a. Ablauf der sogenannten indirekten Reaktion: Zunächst reagiert der primäre Antikörper (grün) mit dem gesuchten Antigen (rosa). Dann binden Moleküle des sekundären Antikörpers (blau) an Antigene des primären Antikörpers. An den sekundären Antikörper sind Enzymmoleküle gekoppelt (Peroxidase oder alkalische Phosphatase). Diese wandeln im letzten Reaktionsschritt geeignete Substrate in einen unlöslichen Farbstoff um (gelb). b. Verstärkung durch den Avidin-Biotin-Avidin-Biotin-KomplexKomplex: Komplexe aus Avidin (braun) und Biotin (rot) binden an den sekundären Antikörper (blau). An dieser Bindung nicht beteiligte Biotinmoleküle stehen für die Bindung von viel mehr Enzymmolekülen zur Verfügung, und es entsteht im letzten Reaktionsschritt sehr viel mehr Reaktionsprodukt (gelb) als ohne Anwendung des Avidin-Biotin-Komplexes.

[L127]

Allgemeines

Thomas Kirchner

  • 1.1

    Pathologie als Fach1

    • 1.1.1

      Historische Entwicklung2

    • 1.1.2

      Allgemeine und spezielle Pathologie2

  • 1.2

    Grundbegriffe2

    • 1.2.1

      Gesundheit und Krankheit2

    • 1.2.2

      Ätiologie3

    • 1.2.3

      Pathogenese3

  • 1.3

    Intravitale Diagnostik3

    • 1.3.1

      Histopathologische Diagnostik3

    • 1.3.2

      Zytopathologische Diagnostik4

    • 1.3.3

      Aufarbeitung der Zellen und Gewebe5

    • 1.3.4

      Schnellschnittdiagnostik6

    • 1.3.5

      Spezielle Untersuchungsmethoden6

  • 1.4

    Postmortale Diagnostik – Obduktion10

    • 1.4.1

      Formen der Obduktion10

    • 1.4.2

      Aufgaben der klinischen Obduktion11

    • 1.4.3

      Dokumentation der Obduktion11

    • 1.4.4

      Begutachtung12

  • 1.5

    Tod und Todesfeststellung12

    • 1.5.1

      Tod12

    • 1.5.2

      Leichnam12

    • 1.5.3

      Ärztliche Leichenschau12

    • 1.5.4

      Todesfeststellung und sichere Todeszeichen13

IMPP-Hits

  • Färbemethoden

  • Immunhistochemische Methoden

  • Immunhistochemische Marker

  • Todesfeststellung und Todeszeichen

  • In-situ-Hybridisierung

  • Zytopathologische Diagnostik

  • Sichere Todeszeichen

Pathologie als Fach

Das Fach Pathologie – begrifflich zusammengesetzt aus den altgriechischen Wörtern Pathos (= Leiden) und Logos (= Lehre) – vertritt im Medizinstudium die systematische Krankheitslehre. Es analysiert und definiert Krankheiten durch die Methode der Morphologie, zu der Erkenntnisse über molekulare Mechanismen, Stoffwechselprozesse und biologische Funktionen in Bezug gesetzt werden. Mit der morphologischen Methode gelingt eine ganzheitliche Erfassung komplexer Gewebereaktionen und Zellveränderungen als Ausdruck von Krankheit.
Um die Pathologie zu verstehen, muss man wissen, was Pathologie eigentlich ist. Das Fach wird von Außenstehenden oft auf Leichenöffnungen reduziert und mit der Rechtsmedizin gleichgesetzt. Pathologie ist jedoch der Schlüssel zur klinischen Medizin und zum Verständnis von Krankheit. Sie ist ein methodenorientiertes Fach und zugleich ein Querschnittsfach, das für alle Organsysteme bedeutsam ist und allen anderen klinischen Fächern in der Diagnostik dient. Das erste Kapitel zeigt, woher die Pathologie kommt, was sie kann und warum man sie braucht.

Historische Entwicklung

Die Entwicklung der Pathologie beginnt mit der genauen Beschreibung und Sammlung krankhafter Organveränderungen bei Leichenöffnungen durch den in Padua lehrenden Anatomen Giovanni Batista Morgagni (1682–1771). Er setzt die anatomischen Befunde in Bezug zur Krankheitsgeschichte von Verstorbenen und zeigt erstmals in seinem epochalen Buch „De sedibus et causis morborum“, dass Krankheiten einen fassbaren Sitz und eine hierdurch erkennbare Ursache in den Organen haben. Damit begründet er den Paradigmenwechsel von der alten Humoralpathologie, die das Kranksein des Menschen durch Ungleichgewichte der Säfte (Blut, Schleim, weiße und schwarze Galle) beschrieb, zu einer neuen Organpathologie, die das Kranksein mit erkennbaren und ganz unterschiedlichen Krankheiten in den einzelnen Organen begründet. Dank der Organpathologie kann die Entstehung von Krankheit besser begriffen und das Kranksein durch eine Behandlung von Krankheit am Ursprungsort gezielt therapiert werden. Das Morgagni-Prinzip und sein großer Erfolg prägen bis heute die Medizin und begründen die zentrale Rolle der Pathologie für die Krankheitsforschung und Krankheitsdiagnostik. Im 19. Jahrhundert erweitert v. a. der deutsche Pathologe Rudolf Virchow (1821–1902) die Möglichkeiten der Krankheitsforschung mittels der Zell- und Gewebeanalyse durch die Mikroskopie. Er veröffentlicht sein berühmtes Konzept der „Cellularpathologie“, wonach die Zellen und ihre Reaktionen in den Geweben als Sitz und Ursache von Krankheiten erkannt werden.

Allgemeine und spezielle Pathologie

Allgemeine Pathologie
Die allgemeine Pathologie versucht induktiv aus der Kenntnis spezieller krankhafter Organbefunde und organbezogener Krankheitsprozesse generelle Gesetzmäßigkeiten von Krankheitsverläufen im Sinne einer allgemeinen Krankheitslehre abzuleiten. Die allgemeine Pathologie bemüht sich damit um eine grundlegende Definition und Ordnung der Mechanismen von Krankheitsprozessen. Sie beinhaltet z. B. die Anpassungsreaktionen von Zellen und Geweben zur Aufrechterhaltung einer Homöostase, die Gesetzmäßigkeiten eines Zell- und Gewebetodes, die Entzündungsreaktion, die Überempfindlichkeitsreaktionen der Immunpathologie oder die allgemeine Systematik zu den Tumoren.
Spezielle Pathologie
Die spezielle Pathologie befasst sich mit den besonderen Ursachen, Ausprägungen und Ausgängen von Krankheiten in den einzelnen Organen. Sie beschreibt die Besonderheiten einer Entzündung in der Lunge (Pneumonie) im Vergleich zum Gehirn (Enzephalitis) oder eines Nierenzellkarzinoms im Vergleich zu einem Dickdarmkarzinom.

Merke

Die allgemeine Pathologie leitet sich aus der speziellen Pathologie ab. Im Medizinstudium wird jedoch erst die allgemeine Pathologie und hierauf aufbauend die spezielle Pathologie vermittelt.

Grundbegriffe

Gesundheit und Krankheit

Die GesundheitWeltgesundheitsorganisation (WHO) definiert Gesundheit als einen Zustand völligen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens. Krankheit ist das Fehlen von Gesundheit und schließt nach der WHO auch Befindlichkeitsstörungen, wie sie jeder von uns erlebt, ein. Die WHO-Definition von Gesundheit ist daher problematisch und für eine Krankheitslehre ungeeignet. Besser ist ein kybernetisches Konzept, wonach jeder Organismus und jedes Gewebe die Fähigkeit zur Anpassungsreaktion bei einer inneren (endogenen) oder äußeren (exogenen) Einflussänderung besitzt und hierdurch seine Integrität und Homöostase aufrechterhalten kann. Gesundheit lässt sich demnach als die adäquate Fähigkeit zur Anpassungsreaktion bei einer Einflussänderung definieren. Krankheit wird durch eine fehlende oder ungenügende Anpassungsreaktion auf eine Einflussänderung charakterisiert und kann zu einem Verlust der Integrität und der Homöostase von Geweben und Organen führen. Eine Krankheit ist nach diesem Konzept manchmal klinisch nicht sichtbar und wird erst erkannt, wenn die ungenügende Anpassungsreaktion durch eine besondere Belastung (z. B. durch einen diagnostischen Belastungstest) evident gemacht wird.

Ätiologie

Ätiologie (Aitia = Ursache) ist Ätiologiedie Lehre von den Ursachen einer Krankheit.
Endo- und exogen
Eine Krankheit kann durch endogene Faktoren bedingt oder begünstigt sein. Sie sind meist genetisch begründet und vererbt, z. B. die Bluterkrankheit (Hämophilie). Endogene Faktoren, die aus genetischer Ursache (z. B. angeborener Immundefekt) oder erworben (z. B. erworbener Immundefekt) das Angehen einer Krankheit begünstigen, werden auch als endogene Disposition bezeichnet. Andererseits werden viele Krankheiten durch exogene Faktoren, z. B. Infektionen, Vergiftungen u. a., hervorgerufen.
Mono- und polykausal
Wenn ein eindeutig endogener oder ein eindeutig exogener Faktor eine Krankheit hervorruft, ist sie monokausal verursacht. Die meisten Krankheiten sind polykausal oder multifaktoriell bedingt, d. h. mehrere (endogene und exogene) Faktoren sind beteiligt. So hängt die häufige Arteriosklerose von endogenen und exogenen Faktoren (z. B. Rauchen, fettreiche Ernährung) ab.

Pathogenese

Pathogenese Pathogeneseist die Abfolge der Vorgänge für die Entstehung, den Verlauf und die Folgen einer Krankheit.
Kausale Pathogenese
Unter Pathogenese:kausalekausaler Pathogenese wird das Ursachen-Wirkungs-Gefüge, also das Zusammenwirken von endogenen und exogenen Faktoren bei der Krankheitsentstehung, zusammengefasst. Die kausale Pathogenese schließt die Ätiologie mit ein. So entwickeln Patienten mit Diabetes mellitus gehäuft einen Furunkel (Abszess eines Haarbalgs der Haut), der bakteriell durch Staphylococcus aureus verursacht wird. Die kausale Pathogenese beinhaltet als endogenen Faktor den Diabetes mellitus sowie als exogenen und ursächlichen/auslösenden Faktor (Ätiologie) die Infektion mit Staphylococcus aureus.
Formale Pathogenese
Als Pathogenese:formaleformale Pathogenese beschreibt die Pathologie die morphologische Ausprägung einer krankhaften Gewebeveränderung sowie die hierfür verantwortlichen Faktoren. Häufig werden nach dem Ausmaß der Gewebeschädigung und der schädigungsbedingten Gewebereaktion leichte, mittlere und schwere Grade einer Erkrankung unterschieden. Die formale Pathogenese bestimmt den Krankheitsausgang, der entweder als vollständige Heilung und Wiederherstellung des Ausgangszustands eines Gewebes (Restitutio ad Restitutio ad integrumintegrum) oder als Defektheilung mit einer Funktionsminderung des Organs oder Gewebes erfolgt.

Intravitale Diagnostik

Die Diagnostik:intravitalesichere Diagnose und genaue Klassifikation von Krankheiten für Patienten (intravitale Diagnostik im Gegensatz zur postmortalen Obduktion) ist heute die zentrale Aufgabe der Pathologie in der Krankenversorgung. Hierfür werden gezielt Gewebe- oder Zellproben bei den Patienten entnommen oder die Operationspräparate asserviert und zur Diagnostik an den Pathologen geschickt.

Histopathologische Diagnostik

Die Diagnostik:histopathologischehistopathologische Diagnostik umfasst jede mikroskopische Untersuchung von Gewebe, d. h. von Zellen und extrazellulärer Matrix im Verbund, für eine Krankheitsbewertung. Der Begriff feingewebliche Untersuchung wird synonym gebraucht.
Die Gewebegewinnung zum Zwecke der histopathologischen Diagnostik wird als Biopsie bezeichnet. Synonym wird der Begriff Probe-Exzision (PE) gebraucht. Man unterscheidet folgende Biopsieformen:
  • Inzisionsbiopsie: Von Inzisionsbiopsieeinem Herd – z. B. Tumor – wird nur ein Teil für die Diagnostik herausgeschnitten.

  • Exzisionsbiopsie: Der ExzisionsbiopsieHerd wird für die Diagnostik komplett entfernt.

  • Nadelbiopsie: Mit einer Hohlnadel (Durchmesser 1,1–2,2 mm) wird ein Gewebezylinder aus einem Organ oder Herd heraus punktiert (Punktionsbiopsie) bzw. gestanzt (StanzbiopsieStanzbiopsie). Sie wird sowohl zur Diagnostik diffuser Organveränderungen – z. B. Leberbiopsie bei Hepatitis oder Verfettung, Nierenbiopsie bei Glomerulonephritis oder interstitieller Nephritis, Lungenbiopsie bei interstitiellen Lungenerkrankungen – als auch zur Abklärung von Herdbefunden – z. B. Tumorbiopsie – eingesetzt. Die gezielte Nadelbiopsie kann durch Bildgebung kontrolliert werden; beim Gehirn spricht man dann auch von stereotaktisch gestützter Biopsie.

  • Vakuumbiopsie: Eine Vakuumbiopsiegefensterte Hohlnadel wird über eine Mechanik wie ein rotierendes Messer eingesetzt. Durch die gleichzeitige Vakuumabsaugung werden bei der Rotation mehrere Gewebezylinder gewonnen. Damit können auch zentimetergroße Herde durch die gefensterte Nadel exzidiert werden. Die Vakuumbiopsie wird v. a. an der weiblichen Mamma und an der Prostata eingesetzt.

  • Zangen- oder Knipsbiopsie: An inneren oder ZangenbiopsieKnipsbiopsieäußeren Organoberflächen werden Gewebepartikel mit kleinen Zangen gewonnen. Der typische Einsatz der Zangenbiopsie erfolgt bei der Endoskopie, z. B. Ösophagogastroduodeno-, Kolo-, Bronchoskopie.

Bei allen Organen und Geweben, die zur Behandlung von Patienten operativ entfernt werden, erfolgt heute fast ausnahmslos eine histopathologische Diagnostik. Für die Bezeichnung der unterschiedlichen Operationspräparate sind folgende Begriffe bedeutsam:
  • Resektat oder Exstirpat: Dies bezeichnet das entfernte Organ oder Organteil.

  • Amputat: Dies bezeichnet ein entferntes Organteil oder Extremitätenteil.

  • Abradat: Dies sind Gewebestücke, die mit einem scharfkantigen Instrument (Kürette) von einer Oberfläche oder aus einem Hohlorgan entfernt werden (z. B. Abradat des Endometriums aus dem Uterus).

Merke

Die obligate histopathologische Untersuchung von Operationspräparaten dient dazu,

  • eine bislang unklare Krankheit sicher zu diagnostizieren (histopathologische Primärdiagnose),

  • unerwartete Befunde zu entdecken (histopathologische Diagnose inzidenter Krankheitsbefunde, z. B. eines Tumors),

  • den Schweregrad und die Ausdehnung einer Krankheit genau zu erfassen (histopathologische Graduierung und Stadieneinteilung) sowie

  • klinische Diagnosen und Indikationen zur Operation kritisch zu überprüfen (Qualitätssicherung durch den Pathologen, z. B. Überprüfung der klinischen Diagnose Blinddarmentzündung als Indikation für die Appendektomie).

Zytopathologische Diagnostik

Die zytopathologische DiagnostikZytopathologie umfasst die mikroskopische Untersuchung von einzelnen Zellen oder kleinen Zellkomplexen zum Zwecke der Diagnostik.
Einsatz der Zytopathologie
Die Gewinnung von Zellmaterial ist meist technisch einfacher und für den Patienten manchmal schmerzfrei und weniger belastend als die Gewebeuntersuchung. Die diagnostische Aussagekraft der Zytopathologie ist im Vergleich zur Histopathologie jedoch in der Regel geringer, sodass sich die zytopathologische Diagnostik nur für bestimmte Indikationen eignet. Ihre häufigste Anwendung ist die Vorsorgezytologie bei der Frau zur Erkennung des Zervixkarzinoms. Weitere wichtige Beispiele sind die Urinzytologie zur Abklärung von Erkrankungen der ableitenden Harnwege, die Zytologie von Sputum oder Bronchialsekret zur Abklärung von Lungenerkrankungen (insbesondere von Lungentumoren), die zytopathologische Abklärung von Liquor, Aszites, Pleura- und Perikardergüssen oder die Feinnadelpunktion und zytologische Abklärung von Schilddrüsenherden.
Methoden der Zellgewinnung
Bei der Zellgewinnung unterscheidet man zwei Methoden:
  • Exfoliativzytologie: Hier Exfoliativzytologiewerden die Zellen durch eine Abschilferung von einer inneren oder äußeren Körperoberfläche gewonnen. Die Lösung der Zellen von der Oberfläche kann mechanisch durch Bürsten, Spatel, Wattetupfer oder Spülungen unterstützt werden. Hierauf basiert die zytopathologische Diagnostik der Zervix, der Bronchien und Lunge, der Ergüsse oder des Urins.

  • Punktionszytologie: Hier Punktionszytologiewerden die Zellen aus Organen oder Gewebeherden durch deren Punktion mit feinen Hohlnadeln (Durchmesser 0,75 mm; Feinnadelpunktion) und eine Aspiration von zellhaltiger Gewebeflüssigkeit gewonnen. Meist wird das Aspirat auf einen Objektträger aufgespritzt, fein ausgestrichen und gefärbt. Beispiele sind die Zytologie von Schilddrüsen-, Mamma- oder Tumorherden.

Aufarbeitung der Zellen und Gewebe

Fixation
Die ZellfixationGewebe und Zellen unterliegen nach der Entnahme aus einem Organismus der rasch einsetzenden Autolyse durch abbauende Enzyme in den Zellen sowie der Heterolyse durch Bakterienbefall. Beide Prozesse beeinträchtigen die Diagnostik in der Pathologie und sind durch eine Konservierung oder Fixation der Gewebe und Zellen zu vermeiden. Das Prinzip hierfür ist die rasche Unterbindung autolytischer und heterolytischer Enzymaktivitäten. Eine Konservierungsmethode ist die Schockgefrierung der Gewebe, z. B. mit flüssigem Stickstoff oder in einem Gefriermikrotom. Schockgefrorenes Gewebe ist für biochemische und molekulare Analysen optimal geeignet, da hierdurch Proteine kaum denaturiert und Nukleinsäuren nicht degradiert werden. Schockgefrorenes Gewebe wird daher für die Forschung in speziellen Biobanken asserviert.

Merke

Die üblichen Konservierungsmethoden in der Routinediagnostik sind die Fixation von Gewebe durch 10-prozentiges gepuffertes Formalin (pH ungefähr 7,5) für die Histopathologie, die Fixation von Zellen durch 95-prozentigen Ethylalkohol für die Zytopathologie und Fixation durch Glutaraldehyd für die Ultrastrukturpathologie (Elektronenmikroskopie).

Die Fixationslösungen bedingen durch Wasserentzug eine Härtung und Schrumpfung der Gewebe und Zellen, was für Messungen an den Präparaten zu beachten ist. Sie bewirken zudem eine Eiweißdenaturierung, wodurch Proteinnachweise und enzymhistochemische Reaktionen beeinträchtigt werden, sowie Degradationen von DNA und RNA, die molekulare Analysen beeinflussen. Trotz der Fixierungsfolgen werden heute sehr zuverlässige Untersuchungsergebnisse erzielt, da die Methoden der Immunhistochemie und Molekularpathologie inzwischen für den Gebrauch am formalin- oder alkoholfixierten Material optimiert werden konnten.
Einbettung und Schneideverfahren
Das Schneideverfahrenfixierte Gewebe wird in Ethylalkohol in aufsteigender Konzentration weiter entwässert und über Xylol als Zwischenmedium in Paraffin eingebettet. Es entstehen sogenannte Paraffinblöcke. Von diesen Blöcken werden am Schlitten- oder Rotationsmikrotom 3–6 μm dicke Gewebeschnitte (Paraffinschnitte) gewonnen und auf Objektträger aus Glas aufgezogen. Das Schneideverfahren erfordert großes technisches Geschick und ist für die Qualität des diagnostischen Ergebnisses von erheblicher Bedeutung. Durch Herauslösen des Paraffins werden die Schnittpräparate für die Färbung vorbereitet. Knochengewebe muss nach der Fixation und vor der Paraffineinbettung erst in Lösungen von EDTA oder Ameisensäure entkalkt und in einen weichen, schneidbaren Zustand gebracht werden. Die histopathologische Diagnostik von Knochenmaterial braucht daher mehr Zeit. In der Osteologie können sich Fragen zu einer veränderten Mineralisation des Knochens ergeben. Hierfür ist Gewebe, dem das Kalzium entzogen wurde, nicht geeignet. In derartigen Fällen wird der Knochen unentkalkt in einen sehr harten Kunststoff eingebettet und mit speziellen Mikrotomen geschnitten. An diesen Präparaten kann dann histochemisch der Kalziumgehalt des Knochens analysiert werden.
Färbung
Ziel Färbungenaller Färbeverfahren ist es, zelluläre und extrazelluläre Strukturen sichtbar und unterscheidbar zu machen. Die Bindung von Farbstoffen an die betreffenden Strukturen erfolgt nach ganz unterschiedlichen chemischen und physiochemischen Prinzipien.
  • Hämatoxylin-Eosin-Färbung: Standardfärbung Hämatoxylin-Eosin-Färbungder Histopathologie. Der saure Farbstoff Hämalaun bindet an die basischen Gruppen der DNA und RNA, färbt also Zellkerne sowie raues endoplasmatisches Retikulum und freie Ribosomen blau, wogegen die sauren Gruppen der zytoplasmatischen und vieler extrazellulärer Proteine mit Eosin rot dargestellt werden.

  • Bindegewebefärbungen: Sie dienen zur Hervorhebung von Strukturen der extrazellulären Matrix, insbesondere kollagener Fasern. Kollagene BindegewebsfärbungFasern lassen sich in unterschiedlichen Farben darstellen: rot bei der Van-Gieson-Färbung, grün bei der Goldner-Färbung oder blau bei verschiedenen Azan-Färbungen. Eine Darstellung auch sehr feiner kollagener Fasern und auch von Basalmembranen ist mit dem Farbstoff Siriusrot möglich. Für die Darstellung der sogenannten Retikulinfasern wird auch die Versilberungsreaktion nach Gomori eingesetzt.

  • Periodic-Acid-Schiff-Reaktion (PAS-Reaktion): Darstellung Periodic-Acid-Schiff-Reaktionbenachbarter Glykolgruppen in Polysacchariden (Glykogen), in neutralen Mukopolysacchariden (Schleimsubstanzen) sowie in Glykoproteinen (z. B. in Basalmembranen) in einer Farbreaktion.

  • Giemsa-Färbung: Diese Giemsa-FärbungFarbreaktion ergibt eine sehr präzise Darstellung von Strukturen des Zellkerns und der Basophilie des Zytoplasmas. Sie wird v. a. bei der Untersuchung von Lymphknoten und in der Knochenmarkdiagnostik angewandt.

  • Kongorot-Färbung: Der Kongorot-FärbungFarbstoff Kongorot stellt Amyloidablagerungen dar (Kap. 2.4.5).

  • Berliner-Blau-Reaktion: Diese Berliner-Blau-Reaktionhäufig angewandte Färbung dient zum Nachweis von Siderinpigment (Kap. 2.2.3). Die Gewebeschnitte werden mit Kaliumferrozyanid in 1-prozentiger Salzsäurelösung behandelt. Das Reaktionsprodukt Ferriferrozyanid stellt sich als blau gefärbte Substanz dar.

Zeitbedarf
Geht das in der Regel bereits fixierte Material bis zum frühen Nachmittag im Institut für Pathologie ein, sind die Schnittpräparate für die mikroskopische Untersuchung am darauffolgenden Vormittag verfügbar. Die histopathologische Diagnose kann also in vielen Fällen bereits am Tag nach der Gewebeentnahme übermittelt werden.

Schnellschnittdiagnostik

Der SchnellschnittdiagnostikSchnellschnitt dient einer schnellen histopathologischen Diagnostik innerhalb von 10–15 Minuten nach Erhalt einer Biopsie oder eines Operationspräparats. Er ermöglicht Aussagen zur Krankheitsdiagnose und Krankheitsausdehnung – einschließlich zu Metastasen oder zur Tumorfreiheit von chirurgischen Resektaträndern – während einer Operation. Die Schnellschnittdiagnose bestimmt häufig das weitere operative Vorgehen.
Methodik
Für die Schnellschnittdiagnostik wird die Biopsie oder das Operationspräparat sofort nach der Entnahme und nativ ohne Fixation in das histopathologische Labor gesandt. Der Pathologe entnimmt nach der makroskopischen Bewertung gezielt kleine Gewebescheiben. Sie werden durch eine Schockgefrierung konserviert und gehärtet. Es werden 3–6 μm dicke Gewebehäutchen im Gefriermikrotom geschnitten, auf Objektträger aufgezogen und dann schnellgefärbt. Der Pathologe mikroskopiert den Schnellschnitt und gibt seine Diagnose sofort an den Operateur durch. Feinere Analysen zur Tumorklassifikation sind wegen der geringen Strukturauflösung nicht am Gefrierschnitt möglich und erst dem Paraffinschnitt nach der Gewebefixierung vorbehalten.

Spezielle Untersuchungsmethoden

Polarisationsmikroskopie
Liegt Polarisationsmikroskopiedas mikroskopische Präparat zwischen zwei Polarisationsfiltern, so werden – je nach Stellung der beiden Filter zueinander – bevorzugt ausgerichtete (anisotrope) Strukturen dargestellt, wobei durch Interferenz auch Farbverschiebungen auftreten können. In der Pathologie verwendet man das Verfahren, um Fremdkörper nachzuweisen oder beim Nachweis von Amyloidablagerungen nach Kongorot-Färbung (Kap. 2.4.5).
Fluoreszenzmikroskopie
Die FluoreszenzmikroskopieFluoreszenzmikroskopie nutzt die Tatsache, dass manche Moleküle einen Teil des von ihnen absorbierten kurzwelligen Lichts in Form einer längerwelligen (energieärmeren) Strahlung wieder abgeben. Die Fluoreszenzmikroskopie ermöglicht hochempfindliche Nachweisverfahren, z. B. die Darstellung von Tuberkelbakterien mit dem Fluorochrom Auramin oder die Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) in der Molekularpathologie.
Elektronenmikroskopie
Trotz Elektronenmikroskopieder Steigerung der mikroskopischen Auflösung um ein Vielfaches und trotz seiner wichtigen Beiträge zum Verständnis zellularpathologischer Zusammenhänge hat das Elektronenmikroskop in den letzten 20 Jahren als Werkzeug des Pathologen generell an Bedeutung verloren. Viele der Befunde, die damit zu erheben waren, sind heute immunhistochemisch leichter zu erhalten. Unverzichtbar ist die Elektronenmikroskopie bis heute in der Nierenbiopsiediagnostik, insbesondere bei glomerulären Erkrankungen.
Immunhistochemie
Die ImmunhistochemieImmunhistochemie oder ImmunhistologieImmunhistologie ist heute als Ergänzung zu den Standardfärbungen das wichtigste spezielle Untersuchungsverfahren in der histopathologischen Diagnostik. Die Methode kann als Immunzytochemie auch an zytopathologischen Präparaten eingesetzt werden. Durch intensive Forschung und Entwicklung neuer Antikörper und Indikationen wird das Spektrum der Immunhistochemie ständig erweitert.
Technik der Immunhistochemie
Das Prinzip der Immunhistochemie ist der Nachweis von Proteinen in histologischen Schnitten, wo die Proteine durch den Anschnitt der Zellen und des Extrazellulärraums frei zugänglich vorliegen. Der Proteinnachweis erfolgt durch eine Beschichtung der Schnitte mit einem primären Antikörper, der an das spezifische Antigen des Proteins bindet. Unspezifische schwache Bindungen des Antikörpers an den Schnitt werden durch eine mechanische Spülung gelöst und beseitigt. Die Primärantikörper gegen verschiedenste Proteine werden am häufigsten als monoklonale Antikörper in der Maus erzeugt, um eine hohe Standardisierung der Reaktion zu erreichen. Seltener werden polyklonale Antikörperseren, z. B. vom Kaninchen, verwendet. Der Nachweis der spezifischen Bindung von Primärantikörpern im Schnitt erfolgt durch indirekte Detektionssysteme, mit denen man z. B. jeden in der Maus erzeugten Primärantikörper nachweisen kann. Man erreicht dies durch einen sekundären Antikörper, der z. B. in der Ziege produziert wird und spezifisch an einen Primärantikörper von der Maus bindet. Die Bindung der Sekundärantikörper und damit die Anwesenheit der Primärkörper wird durch eine feinzeichnende Farbreaktion im Schnitt sichtbar gemacht. Hierfür ist der Sekundärantikörper mit einem Enzym (Peroxidase oder saure Phosphatase) markiert, das die Farbreaktion über ein Substrat auf dem Schnitt katalysiert. Heute werden als Markierung für den Sekundärantikörper auch Avidin-Biotin-Verstärkersysteme benutzt, die besonders intensive Farbreaktionen erzeugen und so wenige Bindungen eines Primärantikörpers mit hoher Sensitivität sichtbar machen (Abb. 1.1).

Merke

Die Immunhistochemie verbindet die Morphologie mit der Proteinbiochemie. Sie ermöglicht exakte mikrotopografische Nachweise einer Proteinexpression im Gewebe und in den Zellen. Wenn die Spezifität des immunhistochemischen Proteinnachweises validiert ist, hat sie einen höheren Informationsgehalt als rein biochemische Western-Blot- oder Elisa-Verfahren.

Immunhistochemische Diagnostik
Heute wird ein großes, ständig wachsendes Repertoire von Primärantikörpern (über 100) in der Immunhistochemie eingesetzt. Häufig kommen mehrere Antikörper für die Diagnostik einer Krankheit zum Einsatz. Zur semiquantitativen Auswertung der Immunhistochemie wurden inzwischen standardisierte Scores entwickelt – z. B. Her2-Score oder Östrogen- und Progesteronrezeptor-Score für die Diagnostik des Mammakarzinoms. Die immunhistochemisch nachweisbaren Proteinexpressionen liefern wichtige Befunde zur Zelldifferenzierung, Zellfunktion, Zellzyklusregulation und Proliferation oder zu Tumorzellmerkmalen, die morphologisch in den Standardfärbungen nicht erkennbar sind. Die immunhistochemisch nachweisbaren Eigenschaften und Merkmale werden auch als Marker bezeichnet. Die Summe der morphologischen und immunhistochemisch dargestellten Merkmale ergibt den Phänotyp einer Krankheit, z. B. eines Tumors.
Marker der Zelldifferenzierung
Wichtige Marker der Immunhistochemie:Marker der ZelldifferenzierungZelldifferenzierung sind Intermediärfilamente und Proteine für neuroendokrine oder melanozytäre Eigenschaften. Eine große Rolle spielen auch die Marker der verschiedenen Zellen des lymphatischen und mononukleär-phagozytischen Systems, die als „Cluster of Differentiation“ (CD) kategorisiert werden. Sehr gut sind einige Transskriptionsfaktoren, die die Histogenese steuern, als Marker der Differenzierung geeignet. Mit all diesen Markern kann man nicht nur die unterschiedlichen Zellkomponenten in einer Gewebereaktion (z. B. einer Immunreaktion) erkennen, sondern auch Differenzierungsreste und den Ursprung von Tumorzellen nachweisen. Beispiele für Marker der Differenzierung sind:
  • Zytokeratine (Intermediärfilamente): epitheliale Zellen

  • Vimentin (Intermediärfilament): mesenchymale Zellen

  • Desmin (Intermediärfilament): glatte und quergestreifte Muskelzellen

  • saures Gliafaserprotein (Intermediärfilament): Gliazellen

  • HMB-45 und Melan-A: melanozytäre Zellen

  • Chromogranin A und Synaptophysin: neuendokrine Zellen

  • CD20 und CD79a: B-Zellen

  • CD3, CD4 oder CD8: T-Zellen

  • CD68 und CD163: Monozyten/Makrophagen

  • Cdx2 (Transkriptionsfaktor): intestinale und enterokolische Epithelzellen

  • TTF-1 (Transkriptionsfaktor): Epithel der Schilddrüse und der Lungen

  • Myogenin (Transkriptionsfaktor): Zellen der quergestreiften Muskulatur.

Marker der Zellfunktion
Eine Immunhistochemie:Marker der ZellfunktionReihe von Markern zeigt Syntheseprodukte oder Funktionszustände von Zellen an. Die Syntheseprodukte können auch extrazellulär abgelagert oder Bestandteile der extrazellulären Matrix sein. Beispiele sind:
  • Hormone: Kalzitonin, Insulin, Serotonin, Gastrin, β-HCG, ACTH, TSH u. a.

  • Hormonrezeptoren: Östrogen- und Progesteronrezeptor, Somatostatinrezeptor

  • Immunglobuline und Komplementfaktoren: Schwerketten, Leichtketten, C3d u. a.

  • Muzin-Glykoproteine: MUC2, MUC5a, MUC6 u. a.

  • extrazelluläre Matrix: Kollagensubtypen, Fibronektin, Laminine.

Marker des Zellzyklus
Sehr Immunhistochemie:Marker der Zellzykluswichtig ist der Marker Ki-67, der während allen Phasen des aktiven Zellzyklus (G1, S, G2, M) im Zellkern exprimiert wird und alle proliferierenden Zellen in einem Gewebe darstellt. Hiermit lässt sich ein Ki-67-Proliferationsindex (Score) semiquantitativ bestimmen, der zur Bestimmung der Proliferationsaktivität und des Malignitätsgrads von Tumoren eingesetzt wird (Kap. 19.2.4.3). Auch die Expression von Regulator- und Kontrollproteinen des Zellzyklus, wie Cyclin D1, CDK4, CDKN2A (p16) oder p53, kann immunhistochemisch dargestellt werden. Der Nachweis gestörter Expressionen ist in der Tumordiagnostik bedeutsam.
Marker von Tumoren
Tumoren Immunhistochemie:Tumormarkerzeigen sowohl Ausfälle als auch die aberranten Expressionen und Überexpressionen von Proteinen, die daher als Marker in der Tumordiagnostik eingesetzt werden können. Wenn ein Protein (z. B. ein Zellrezeptor) eine Zielstruktur für eine Therapie ist, kann es als prädiktiver Marker für ein Therapieansprechen genutzt werden. Immunhistochemische Tumormarker sind von serologischen Tumormarkern, die im Serum von Patienten durch die Laboratoriumsdiagnostik nachgewiesen werden (z. B. CEA, NSE etc.), zu unterscheiden. Beispiele für immunhistochemische Tumormarker sind:
  • Her2/neu: Ein Her2/neuWachstumsfaktor-Rezeptor mit Überexpression bei Amplifikation des zugehörigen Gens im Mamma- und Magenkarzinom, der auch als prädiktiver Biomarker dient.

  • Bcl2: Ein Bcl2Apoptosehemmer mit einer tumortypischen aberranten Expression in den neoplastischen Keimzentren von follikulären B-Zell-Lymphomen, die durch eine Chromosomentranslokation t(14;18) mit Beteiligung des BCL2-Gens bedingt ist.

  • α-Fetoprotein: Ein onkofetales <03B1>-FetoproteinProtein, das in der fetalen Leberentwicklung vorkommt und stark in Hepatoblastomen (embryonaler Tumor bei Kindern) sowie z. T. in Leberkarzinomen exprimiert wird. Zudem kommt es in Keimzelltumoren vor.

  • EML1: Ein EML1Protein, das als Folge einer Translokation tumortypisch in den Kernen von Synovialsarkomen nachweisbar ist.

Molekularpathologie
Unter MolekularpathologieMolekularpathologie versteht man diagnostische Untersuchungen von Nukleinsäuren, die in unmittelbarem Bezug zu einem histopathologischen oder zytopathologischen Befund durchgeführt werden. Die Nukleinsäureanalyse erfolgt entweder in Geweben/Zellen durch In-situ-Hybridisierungstechniken oder nach morphologisch kontrollierter Extraktion der Nukleinsäuren aus Geweben/Zellen.

Merke

Die Molekularpathologie verbindet die Morphologie mit den Methoden der Molekularbiologie. Sie klärt morphologische Befunde durch ergänzende Nukleinsäureanalysen oder ordnet Nukleinsäurebefunde in die Strukturen von Gewebe und Zellen ein.

Methoden der Molekularpathologie
In-situ-Hybrisierung (ISH)
Hierbei In-situ-Hybrisierungwerden im Gewebe definierte DNA- oder RNA-Sequenzen mittels markierter komplementärer DNA-, RNA- oder Oligonukleotidstücke sichtbar gemacht und nachgewiesen. Wenn die Markierung der komplementären Nukleotidproben mit Fluorochromen erfolgt und ihre Bindung im Gewebe mit dem Fluoreszenzmikroskop beurteilt wird, spricht man von FISH (Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung). Heute stehen auch fluoreszenzunabhängige Markierungen mit Chromogen (CISH) oder Silberkörnchen (SISH) zur Verfügung.
Nukleinsäureextraktion aus Gewebe und Zellen
In Nukleinsäureextraktionvielen Fällen wird die genomische DNA, mRNA oder miRNA morphologisch kontrolliert, d. h. nach einer histopathologischen oder zytopathologischen Bewertung, aus dem Gewebe oder den Zellen extrahiert. Dies funktioniert auch aus Formalin-fixiertem, Paraffin-eingebettetem Gewebe oder alkoholfixierten Zellen. Vor der Extraktion können Gewebeteile oder Zellverbände unter mikroskopischer Kontrolle durch die Technik der Mikrodissektion aus einem histologischen Schnitt oder einem Zellausstrich separiert und ggf. angereichert werden. Die Mikrodissektion gewährleistet, dass die Nukleinsäureextraktion und -analyse für ein morphologisch streng definiertes Areal erfolgt.
Polymerasekettenreaktion (PCR)
In Polymerasekettenreaktionder Regel werden definierte genomische DNA-Abschnitte oder mRNA nach Überführung in cDNA vor weiteren Analysen unter Verwendung standardisierter Primerpaare mit der PCR amplifiziert. Genomische DNA-Stücke werden dann in der Regel sequenziert oder nach Enzymspaltung mit Restriktionsfragmentlängen-Analysen im Southern Blot analysiert. Genomweite mRNA-Expressionsprofile (Transkriptom) werden nur in der Forschung genutzt. In die Routinediagnostik haben inzwischen kleine Transkriptions-Scores aus zehn bis 20 mRNA Eingang gefunden, für die die Methodik der Multiplex-PCR mit vielen Primer-Paaren und anschließender Chip-Hybridisierung eingesetzt wird.
DNA-Sequenzierung
Die Desoxyribonukleinsäure:SequenzierungSequenzierung definierter, PCR-amplifizierter DNA-Stränge erfolgt mit den Verfahren der Basenterminationsmethode nach Sanger oder mit der Pyrosequenzierung. Derzeit werden auch Verfahren der Next-Generation-Sequenzierung (schnelle Hochdurchsatzsequenzierung ganzer Genome oder vieler Exome) in der Forschung erprobt. Es ist wahrscheinlich, dass sie zeitnah für die Diagnostik von Krebserkrankungen in die Routinediagnostik Eingang finden.
Anwendung der Molekularpathologie
In-situ-Hybridisierung
Mit der In-situ-In-situ-HybridisierungHybridisierung werden in der Tumordiagnostik tumortypspezifische Mutationen der genomischen DNA (z. B. Amplifikationen, Translokationen) nachgewiesen, wobei mit zentromerspezifischen Proben auch einzelne Chromosomen und chromosomale Aberrationen fassbar sind. Ein Beispiel aus der Routineanwendung ist der Nachweis einer Amplifikation des Gens für Her2/neu auf dem Chromosom 17 beim Mammakarzinom und beim Magenkarzinom durch FISH, CISH oder SISH. Wichtige Anwendungen sind zudem der Nachweis von tumortypspezifischen Translokationen bei Weichteilsarkomen, Lymphomen und Adenokarzinomen der Lunge. Bedeutsam ist die In-situ-Hybrisierung auch beim Nachweis von DNA-Viren, wie des Epstein-Barr-Virus, der humanen Papillomaviren oder des Zytomegalievirus im Gewebe oder in Zellen.
PCR und Sequenzierung genomischer DNA
Die PCR und Sequenzierung genomischer Sequenzierung genomischer DNADNA hat in der molekularpathologischen Tumordiagnostik eine große Bedeutung erlangt und wird bereits für die Untersuchung auf Mikrosatelliteninstabilität bei Dickdarmkarzinomen, für KRAS-Mutationsanalysen bei Dickdarmkarzinomen, für EGFR-Mutationsanalysen bei Lungenkarzinomen, für BRAF-Mutationsanalysen bei malignen Melanomen, Schilddrüsenkarzinomen oder der Haarzellenleukämie, für c-kit-Mutationsanalysen bei gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) und die JAK2-Mutationsanalyse bei myeloproliferativen Erkrankungen eingesetzt. Die PCR genomischer DNA und anschließende Restriktionsfragmentlängen-Analyse wird in der Lymphomdiagnostik zum Nachweis klonaler Rearrangements von den Immunglobulinschwerketten und dem T-Zellrezeptor durchgeführt. Ausgehend vom morphologischen Befund erfolgt eine molekularpathologische Erregerdiagnostik v. a. bei mykobakteriellen Erkrankungen einschließlich der Tuberkulose sowie bei HPV-assozierten Karzinomen und präkanzerösen Läsionen jeweils mit PCR und Restriktionsfragmentlängen-Analysen.

Postmortale Diagnostik – Obduktion

Unter ObduktionDiagnostik:postmortaleObduktion (Syn.: Autopsie, Sektion, innere Leichenschau) versteht man die Eröffnung einer Leiche zum Zweck der ärztlichen Untersuchung von Organen und Geweben.

Formen der Obduktion

Es gibt unterschiedliche Zwecke und damit zusammenhängende gesetzliche Regelungen für eine Obduktion. Danach werden folgende Formen der Obduktion unterschieden:
  • gerichtliche Obduktion

  • Feuerbestattungsobduktion

  • Seuchenobduktion

  • Versicherungsobduktion

  • klinische Obduktion.

Obduktionen mit gesetzlicher oder vertraglicher Regelung
Der Zweck von gerichtlicher Obduktion, Feuerbestattungs- und Seuchenobduktion sind primäre Interessen von Staat und Gesellschaft zur Aufrechterhaltung der öffentlichen Ordnung und zum Schutz der Allgemeinheit. Daher sind diese Obduktionen gesetzlich genau geregelt und werden von staatlichen Einrichtungen auch gegen Willensbekundungen der Verstorbenen oder Hinterbliebenen angeordnet. So hat die gerichtliche Obduktion den Obduktion:gerichtlicheTatbestand eines nicht natürlichen Todes und die zugehörige Schuldfrage zu klären. Ihre Grundlagen sind im Strafrecht festgelegt und sie wird als Teil der Strafverfolgung im Auftrag der Staatsanwaltschaft durchgeführt. Diese strafrechtlichen Vorgaben greifen auch für die Feuerbestattungsobduktion. Sie Obduktion:FeuerbestattungFeuerbestattungsobduktionwird durchgeführt, wenn sich bei der obligaten zweiten Leichenschau vor einer Feuerbestattung Zweifel am natürlichen Tod ergeben und die Todesart als unklar einzustufen ist. Bevor alle Spuren durch die Leichenverbrennung beseitigt werden, muss hier eine gerichtliche Obduktion zum Ausschluss eines nicht natürlichen Todes erfolgen. SeuchenobduktionObduktion:SeuchenDie Seuchenobduktion ist im Bundesseuchengesetz verankert und kann von den Gesundheitsämtern angeordnet werden, wenn beim Verstorbenen der Verdacht auf das Vorliegen einer meldepflichtigen übertragbaren Krankheit (z. B. Tuberkulose oder Meningokokkenmeningitis), die Schutzmaßnahmen zur Seuchenbekämpfung erfordert, vorliegt. Die Grundlage VersicherungsobduktionObduktion:Versicherungder Versicherungsobduktion, etwa zur Festlegung von Rentenzahlungen beim Tod aufgrund einer Berufskrankheit oder zur Klärung der Zahlungspflicht einer Lebensversicherung, sind Verträge zwischen dem Versicherer und dem Versicherten.
Grundlagen der klinischen Obduktion
Die klinische Obduktion ist Obduktion:klinischedagegen eine letzte ärztliche Leistung nach dem natürlichen Tod eines Patienten und dient den behandelnden Ärzten und den Hinterbliebenen, die Art und das wahre Ausmaß der Krankheiten des Verstorbenen und die tatsächliche Todesursache zu klären. Zur klinischen Obduktion zählt auch eine sogenannte Verwaltungssektion, die zur postmortalen Untersuchung von Todesfällen, die sich plötzlich und unerwartet, aber ohne Hinweis auf eine nicht natürliche Todesart ereignet haben, durchgeführt wird. Die klinische Obduktion basiert auf dem Interesse der behandelnden Ärzte an einer postmortalen Diagnostik und setzt voraus, dass die Obduktion keinen vom Verstorbenen zu seinen Lebzeiten bekundeten Willen verletzt (über den Tod hinauswirkendes Persönlichkeitsrecht). Die nächsten Angehörigen, die das fortwirkende Persönlichkeitsrecht vertreten, werden von den behandelnden Ärzten über eine beabsichtigte klinische Obduktion informiert und erteilen hierzu ihre Zustimmung (Einverständnisregelung). Die notwendigen Regelungen und Grundlagen für eine klinische Obduktion sind in den einzelnen Bundesländern der Bundesrepublik Deutschland durch die Bestattungsgesetze festgelegt. Bundesweite einheitliche gesetzliche Vorgaben zur klinischen Obduktion gibt es nicht.

Merke

Bei der Todesfeststellung (Leichenschau) ist strikt zwischen der Todesart und der Todesursache zu unterscheiden. Es gibt nur drei Todesarten: natürliche, nicht natürliche und ungeklärte. Entscheidend ist hier die Frage, ob der Tod durch Fremd- bzw. Gewalteinwirkung und eventuell schuldhaft (nicht natürliche Todesart) oder aus innerer körperlicher Ursache und Krankheit (natürliche Todesart) herbeigeführt wurde. Dagegen gibt es viele, unterschiedliche Todesursachen, d.h. den Tod auslösende Schädigungen und Krankheiten. Es ist möglich, die Todesart (z.B. natürlich) festzulegen, ohne die genaue Todesursache (z.B. Lungenembolie, Herzinfarkt oder Pneumonie) zu kennen.

Aufgaben der klinischen Obduktion

Krankenversorgung
Die Obduktion ist bei einem natürlichen Tod die letzte ärztliche Handlung, um für die behandelnden Ärzte und die Angehörigen Gewissheit über die Art und das Ausmaß der Krankheiten und die Todesursache bei einem Verstorbenen zu schaffen. Es gilt zu klären, ob Fehldiagnosen oder unerkannte Komplikationen vorlagen und warum eine Behandlung nicht erfolgreich war. Für die Angehörigen können quälende Fragen hinsichtlich Versäumnissen in Diagnostik und Therapie gelöst werden. Die Ärzte lernen durch das Aufdecken unerwarteter Befunde und Fehler für die Behandlung zukünftiger Patienten.
Krankheitsforschung
Sehr wichtig ist das Lernen aus Obduktionsbefunden bei neu entdeckten Krankheiten – z. B. HIV-Epidemie, H5N1-Erkrankung (Vogelgrippe), EHEC-Epidemie – sowie bei neuen Therapieverfahren, für die noch Erfahrungen fehlen. Häufig klären Obduktionen, welches Ausmaß an Nebenwirkungen und welche nicht erwarteten Komplikationen unter einem neuen Therapiekonzept auftreten.
Qualitätssicherung und Weiterbildung
Bei 35 % der Todesfälle in deutschen Krankenhäusern besteht eine deutliche Diskrepanz zwischen den klinischen Hauptdiagnosen und den Obduktionsbefunden. Bei 15 % der Todesfälle ergibt der Obduktionsbefund Fehler klinischer Diagnosen, die für die Behandlung und das Überleben des Patienten bedeutsam waren. Die deutsche Bundesärztekammer sieht daher die klinische Obduktion als unverzichtbare Methode, um die Qualität der Patientenversorgung kontinuierlich zu überprüfen. Regelmäßige Obduktionen mit klinisch-pathologischen Konferenzen sind als Qualitätsindikator für Krankenhäuser anerkannt. Die Bundesärztekammer fordert zudem regelmäßige klinische Obduktionen als Maßnahme der Qualitätssicherung für Krankenhäuser, die Fachärzte weiterbilden und deren Chefärzte eine Weiterbildungsbefugnis benötigen. Da die Gesamtobduktionsrate an Krankenhäusern in der Bundesrepublik Deutschland schätzungsweise nur noch 3 % beträgt, wird eine Steigerung der klinischen Obduktionsfrequenz zur Sicherung der medizinischen Versorgungsqualität dringend angemahnt.

Merke

Regelmäßige klinische Obduktionen sind ein anerkannter Qualitätsindikator für Krankenhäuser und eine Voraussetzung für die Facharztweiterbildung in der klinischen Medizin.

Lehre im Medizinstudium
An den Universitätskliniken spielen klinische Obduktionen eine wichtige Rolle für die Ausbildung der Medizinstudenten. Sie liefern wichtiges Anschauungsmaterial für die Krankheitslehre im Fach Pathologie sowie für klinisch-pathologische Obduktionskonferenzen als integraler Bestandteil der Ausbildung im praktischen Jahr.

Dokumentation der Obduktion

Pathologisch-anatomische Diagnose
Die Obduktionsbefunde werden in der pathologisch-anatomischen Diagnose (PAD) aufgelistet. Sie unterscheidet zwischen den Hauptdiagnosen, die für die Krankengeschichte und die Behandlung des Patienten wesentlich waren, und Nebendiagnosen, die für den Krankheitsverlauf unbedeutend und eventuell klinisch völlig inapparent blieben. In der Regel werden die Hauptdiagnosen in der Reihenfolge ihres Einflusses auf das zum Tode führende Krankheitsgeschehen oder als Teile einer kausalen Pathogenese aufgeführt. Als Resümee werden am Ende der PAD die wichtigsten Grundleiden sowie die Todesursache benannt.
Epikrise
Die EpikriseEpikrise ergänzt die pathologisch-anatomische Diagnose und schildert in einem kurzen, prägnanten Text das Krankheitsgeschehen und den zum Tode führenden Krankheitsablauf auf der Grundlage der Obduktionsbefunde. Sie gewichtet den Beitrag der Grundleiden zur kausalen Pathogenese und zum Krankheitsausgang. Zudem benennt sie Diskrepanzen zwischen dem Obduktionsbefund und den klinischen Diagnosen.

Begutachtung

In Begutachtungvielen Fällen sind sozialmedizinische Fragen nur durch eine Obduktion zu beantworten. Beispielsweise ist zu klären, ob der Tod mittelbare oder unmittelbare Folge einer Berufskrankheit gewesen ist. Zusammenhangsfragen erfordern gelegentlich noch längere Zeit nach dem Tod eine Exhumierung mit nachfolgender klinischer Obduktion. Dies gilt nicht nur für Verletzungen, die am Skelettsystem nachweisbar sind, sondern auch für manche Berufskrankheiten wie etwa die Pneumokoniosen, insbesondere die Silikose (Kap. 2.7.2.2).

Tod und Todesfeststellung

Tod

Folgende Definitionen sind wichtig:
  • Tod: Er ist medizinisch Todals das Erlöschen aller lebenswichtigen Funktionsabläufe definiert. Die Todesfeststellung erfolgt durch die gesetzlich vorgeschriebene ärztliche Leichenschau und basiert auf dem Nachweis von mindestens einem sicheren Todeszeichen.

  • Hirntod: Er wird durch eine Hirntodirreversibel erloschene Gesamtfunktion des Gehirns (Großhirn, Kleinhirn und Hirnstamm) definiert. Pathohistologisch liegt eine hypoxisch bedingte, weiträumige Ganglienzellnekrose des Gehirns (elektive Parenchymnekrose) zugrunde. Der Hirntod ist die Voraussetzung für die Organentnahme zur Transplantation. Seine Feststellung erfolgt in Zusammenhang mit der Intensiv- und Transplantationsmedizin nach den Richtlinien der Bundesärztekammer.

  • Scheintod (Vita reducta): Es handelt sich Vita reductaScheintodum einen Zustand der Agonie und scheinbaren Leblosigkeit, der z. B. bei schwerer Intoxikation einschließlich Alkohol- und Opiatvergiftung, Epilepsie, massiver Anämie oder Unterkühlung auftreten kann. Er ist durch eine sorgfältige Leichenschau und den Nachweis eines sicheren Todeszeichens auszuschließen.

Leichnam

In den Gesetzen und Verordnungen der Bundesländer der Bundesrepublik Deutschland sind begrifflich definiert:
  • Leichnam: Als LeichnamLeichnam oder menschliche Leiche gilt der Körper eines Verstorbenen, solange der Zusammenhang infolge Fäulnis noch nicht aufgehoben ist. Skelette oder Skelettteile gelten nicht als Leichnam.

  • Totgeburt: Hierunter versteht man ein TotgeburtNeugeborenes mit einem Gewicht von mindestens 500 g, das nach der Trennung vom Mutterleib kein Lebenszeichen zeigt. Es gilt rechtlich als Leiche mit einer gesetzlichen Verpflichtung zur Leichenschau und Bestattung. Als Lebendgeburt unterscheidet Lebendgeburtman unabhängig vom Geburtsgewicht jedes Neugeborene, bei denen nach der Trennung vom Mutterleib ein Lebenszeichen vorliegt (Herzschlag, Pulsieren der Nabelschnur, Lungenatmung). Wenn eine Lebendgeburt verstirbt, wird der Körper auch bei einem Gewicht unter 500 g als Leiche behandelt, sodass eine Pflicht zur Leichenschau und Bestattung besteht.

  • Fehlgeburt: Sie Fehlgeburtliegt vor, wenn ein Neugeborenes kein Lebenszeichen und ein Gewicht unter 500 g zeigt. Es gibt hier keine Leichenschau und keine Bestattungspflicht.

Ärztliche Leichenschau

Nach Leichenschau, ärztlicheden Gesetzen und Verordnungen der Bundesländer der Bundesrepublik Deutschland muss bei jedem Todesfall und Auffinden eines Leichnams eine Leichenschau durch einen approbierten Arzt durchgeführt und hierüber eine ärztliche Bescheinigung (Todesbescheinigung oder Leichenschauschein) ausgefüllt werden. Die Leichenschau ist grundsätzlich am Leichenfundort unverzüglich und mit großer Sorgfalt durchzuführen. In der Regel ist die Entkleidung der Leiche notwendig. Der Leichenschauarzt ist zu folgenden Feststellungen verpflichtet: Personalien des Verstorbenen, Tod, Todeszeitpunkt, Todesart und Todesursache. Bei nicht natürlicher oder ungeklärter Todesart oder bei einem unbekannten Toten ist die Polizei zu benachrichtigen. Dies gilt auch bei iatrogen verursachten Todesfällen in der Klinik.

Todesfeststellung und sichere Todeszeichen

Die Feststellung des Todes eines Menschen basiert in den meisten Fällen auf der Leichenschau mit dem Nachweis von mindestens einem sicheren Todeszeichen. Sie erfolgt auch, wenn ein Hirntod gemäß den Richtlinien der Bundesärztekammer nachgewiesen wurde oder wenn eine Reanimation nach mindestens 20 Minuten keinen Erfolg zeigt und ein irreversibler Kreislaufstillstand durch Null-Linien-EKG über einen längeren Zeitraum belegt ist. Die sicheren Todeszeichen für die Leichenschau sind nachfolgend aufgeführt.

Totenflecke (Livores)
Sie entstehen Tod:sichere ZeichenTotenfleckeLivoresdurch das Absacken des nicht mehr zirkulierenden Blutes in die tiefer liegenden Körperpartien und sind durch eine rot-violette Färbung der Haut erkennbar. Erste Totenflecke beginnen 15–30 Minuten postmortal v. a. am Hals. Die Flecken konfluieren nach 1–2 Stunden und zeigen eine volle Ausbildung nach 6–8 Stunden. Sie sind mit Daumendruck bis 20 Stunden postmortal vollständig und bis zu 36 Stunden mit scharfkantigem Druck unvollständig wegdrückbar.
Totenstarre (Rigor mortis)
Sie wird TotenstarreRigor mortisLeichenstarrein der quergestreiften Skelettmuskulatur durch die postmortale Spaltung des intramuskulären ATP und die nachfolgende Vernetzung der Aktin- und Myosinfilamente ausgelöst. Sie beginnt 2–4 Stunden postmortal am Kiefergelenk und ist nach 6–8 Stunden (in Einzelfällen erst nach bis zu 19 Stunden) voll ausgeprägt. Die Ausdehnung erfolgt nach der Nysten-Regel von der Kopf-Hals-Region fußwärts. In Abhängigkeit von der Außentemperatur löst sie sich nach 2–4 Tagen.
Leichenfäulnis
Sie LeichenfäulnisAutolysewird durch bakterielle Heterolyse bedingt und beginnt am Bauch mit Bakterien aus dem Dickdarm. Hier zeigt sich 2 Tage postmortal eine Grünfärbung der Haut im rechten Unterbauch, die sich nach 5–7 Tagen flächenhaft auf die gesamte Bauchhaut ausbreitet. Nach 8–14 Tagen treten flüssigkeitsgefüllte Hautblasen sowie eine Auftreibung von Rumpf und Hodensack auf. Falls vor dem Tod eine bakterielle Infektion und Sepsis bestand, kann die Fäulnis beschleunigt entstehen.
Mit dem Leben unvereinbare Verletzungen
Der Nachweis von schweren, mit dem Leben nicht vereinbaren Körperzerstörungen bzw. Verletzungen spielt bei Unfalltoten und nicht natürlicher Todesart eine Rolle.

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