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B978-3-437-43307-8.00018-X

10.1016/B978-3-437-43307-8.00018-X

978-3-437-43307-8

Die endokrinen Zellen der Magenschleimhaut werden mit einem gegen Synaptophysin gerichteten Antikörper sichtbar gemacht. Hämatoxylin-Eosin-Färbung (links), Synaptophysin (rechts).

[M471]

Struma colloides Struma:colloides nodosanodosa.

[M471]

Histologisches Bild einer Hashimoto-Hashimoto-ThyreoiditisThyreoiditis (links) mit ausgeprägter lymphozytärer Entzündung und einer Basedow-Basedow-KrankheitKrankheit (rechts) .

[M471]

Schilddrüsenkarzinome: papilläres Karzinom (a), follikuläres Karzinom (b), anaplastisches Karzinom (c), medulläres Karzinom (d) .

[M471]

Phäochromozytom der Nebenniere mit rehbrauner Schnittfläche. Links Hämatoxylin-Eosin-Färbung .

[M471]

Insulinom des Pankreaskopfes (Hämatoxylin-Eosin-Färbung in a). Die immunhistologischen Untersuchungen zeigen den Nachweis von Synaptophysin (b) und Insulin (c) in den Tumorzellen .

[M471]

Ausgewählte Überfunktionssyndrome gastroenteropankreatischer neuroendokriner Zollinger-Ellison-SyndromVerner-Morrison-SyndromSomatostatinomKarzinoidsyndromInsulinomGlukagonomTumoren

Tab. 18.4
Überfunktionssyndrom Sezernierte, biologisch aktive Peptide Hauptsymptome
Karzinoidsyndrom Serotonin
  • Diarrhö

  • Hitzewallungen (Flush)

  • Schmerzen

  • Asthma

  • Endokardfibrose (betont rechtsventrikulär)

Zollinger-Ellison-Syndrom Gastrin
  • Abdominelle Schmerzen (bei peptischen Ulzera ventriculi et duodeni)

  • Diarrhö

  • Gastroösophageale Refluxkrankheit

Insulinom Insulin
  • Hypoglykämische Symptome

Verner-Morrison-Syndrom („pankreatische Cholera“) Vasoaktives intestinales Peptid
  • Großvolumige Diarrhö

  • Hypokaliämie

  • Dehydrierung

Glukagonom Glukagon
  • Exanthem

  • Glukoseintoleranz

  • Gewichtsverlust

Somatostatinom Somatostatin
  • Diabetes mellitus

  • Cholelithiasis

  • Diarrhö

Genetische Syndrome mit gehäuftem Auftreten neuroendokriner Wermer-SyndromMultiple endokrine Neoplasie:Typ-2BMultiple endokrine Neoplasie:Typ 2AMultiple endokrine Neoplasie:Typ 1Tumoren

Tab. 18.5
Syndrom Genmutation Vererbungsmodus Neuroendokrine Tumoren
Multiple endokrine Neoplasie Typ 1 (MEN 1; Wermer-Syndrom) MEN-1-Gen (Chromosom 11q13; kodiert für 660-Aminosäure-Protein Menin) Autosomal-dominant
  • Nebenschilddrüsenhyperplasie oder -adenome (Hyperparathyreoidismus)

  • Inselzellhyperplasie, -adenom oder -karzinom des Pankreas

  • Hypophysenhyperplasie oder -adenom

  • NET in Duodenum, Lunge, Magen, Thymus, Schilddrüse und Nebennieren

  • Phäochromozytom

  • Hautlipomeu. a. m.

Multiple endokrine Neoplasie Typ 2A (MEN 2A) RET-Protoonkogen (Chromosom 10q11.2; kodiert für Tyrosinkinase-Rezeptor) Autosomal-dominant
  • Medulläres Schilddrüsenkarzinom

  • Phäochromozytom

  • Nebenschilddrüsenhyperplasie oder -adenom

Multiple endokrine Neoplasie Typ 2B (MEN 2B) RET-Protoonkogen (Chromosom 10q11.2; kodiert für Tyrosinkinase-Rezeptor) Autosomal-dominant
  • Medulläres Schilddrüsenkarzinom

  • Phäochromozytom

  • Schleimhautneurinome

  • Myelinisierte Kornealnerven

  • Marfan-Syndrom

Endokrinium

Christoph Röcken

  • 18.1

    Endokrines System458

    • 18.1.1

      Endokrine Zellen458

    • 18.1.2

      Hormone458

  • 18.2

    Pathomechanismen endokriner Erkrankungen459

    • 18.2.1

      Über- und Unterfunktionssyndrome460

    • 18.2.2

      Hormonresistenz460

  • 18.3

    Hypophyse460

    • 18.3.1

      Adenohypophyse460

    • 18.3.2

      Neurohypophyse461

    • 18.3.3

      Syndrom der leeren Sella461

    • 18.3.4

      Entzündungen461

  • 18.4

    Nebenschilddrüse461

    • 18.4.1

      Hyperparathyreoidismus461

  • 18.5

    Schilddrüse462

    • 18.5.1

      Struma463

    • 18.5.2

      Endemische Jodmangelstruma464

    • 18.5.3

      Basedow-Krankheit464

    • 18.5.4

      Autoimmune Hypothyreose (Hashimoto-Thyreoiditis)464

    • 18.5.5

      Sekundäre und iatrogene Hyper-/Hypothyreose465

    • 18.5.6

      Tumoren der Schilddrüse465

  • 18.6

    Nebenniere466

    • 18.6.1

      Cushing-Syndrom466

    • 18.6.2

      Conn-Syndrom467

    • 18.6.3

      Addison-Krankheit467

    • 18.6.4

      Waterhouse-Friderichsen-Syndrom468

  • 18.7

    Paragangliome und Phäochromozytom468

    • 18.7.1

      Morphologie468

    • 18.7.2

      Klinik469

    • 18.7.3

      Therapie469

  • 18.8

    Neuroendokrine Tumorenund multiple neuroendokrine Neoplasien469

    • 18.8.1

      Gastroenteropankreatische neuroendokrine Tumoren469

    • 18.8.2

      Multiple endokrine Neoplasien471

  • 18.9

    Polyglanduläre Autoimmunerkrankungen472

    • 18.9.1

      Polyglanduläres Autoimmunsyndrom Typ 1472

    • 18.9.2

      Polyglanduläres Autoimmunsyndrom Typ 2472

IMPP-Hits

Folgende Themenkomplexe wurden bisher besonders häufig vom IMPP gefragt:

  • MEN 2A

  • Schilddrüsentumoren

  • Hyperkortisolismus

  • Primärer Hyperparathyreoidismus

  • Basedow-Krankheit

  • Hashimoto-Thyreoiditis

  • Nebennierenerkrankungen (Addison-Krankheit, Waterhouse-Friederichsen-Syndrom)

Endokrines System

Das Endokrines Systemendokrine System bezeichnet die Gesamtheit aller Zellen, die auf die Bildung und Sekretion von Hormonen (griech. „in Bewegung setzen“) spezialisiert ist. Das Hormonsystem ist eng mit dem zentralen und peripheren Nervensystem verwoben (= neuroendokrines System), und es besteht ein enges Zusammenspiel mit dem Immunsystem.

Endokrine Zellen

Endokrine Zellen sind durch Sekretprodukte (Hormone) und charakteristische zytoplasmatische Proteine (Synaptophysin, Chromogranin A) gekennzeichnet. Sie liegen als kompakte Organe unterschiedlicher Größe (Hypophyse, Schilddrüse), distinkte Zellhaufen innerhalb eines Organs (Pan-kreasinsel) oder als Netzwerk von Zellen verteilt in einem Gewebe oder Organ (Gastrointestinaltrakt, Abb. 18.1) vor. Die meisten endokrinen Zellen finden sich im Gastrointestinaltrakt.

Hormone

Klassifikation
HormoneHormone:KlassifikationHormone werden in fünf Hauptklassen unterteilt:
  • Aminosäurederivate: Dopamin, Thyroxin

  • Kleinere Neuropeptide: Gonadotropin-Releasing-Hormon, Thyreotropin-Releasing-Hormon

  • Große Proteine: Proopiomelanocortin, Insulin

  • Steroidhormone: Östrogen, Kortison

  • Vitaminderivate: Vitamin A, Vitamin D3

Merke

  • Ein endokriner Zelltyp synthetisiert immer nur Hormone einer Klasse.

  • Eine endokrine Zelle kann mehrere Hormone derselben Klasse herstellen. So können mammosomatotrope Zellen der Hypophyse Prolaktin und Wachstumshormon synthetisieren.

Wirkung
Hormone werden in den Hormone:WirkungExtrazellularraum und den Blutkreislauf sezerniert und wirken auf die eigene Zelle (autokrin), auf Nachbarzellen (parakrin) oder auf entfernt gelegene Zellen (endokrin) ein. Dazu binden sie an Hormonrezeptoren, die in zwei Hauptklassen unterteilt werden:
  • Zu den Membranrezeptoren gehören Hormone:MembranrezeptorenG-Protein-gekoppelte Rezeptoren (z. B. Somatostatinrezeptoren), Rezeptortyrosinkinasen, zytokinrezeptor-gekoppelte Kinasen und Serinkinasen. Die Bindung an Membranrezeptoren initiiert komplexe intrazelluläre Signaltransduktionskaskaden.

  • Kernrezeptoren liegen entweder Hormone:Kernrezeptorenim Zytoplasma (nach der Bindung des Hormons erfolgt die Translokation in den Kern) oder im Kern vor. Ihre Aktivierung führt u. U. direkt zur Gentranskription.

Praxistipp

In der klinischen Pathologie werden endokrine Zellen hormonunabhängig durch den Nachweis von Synaptophysin und Chromogranin A nachgewiesen. In der Klinik dient Chromogranin A als Serummarker für neuroendokrine Tumoren (Kap. 18.8.1). Die Somatostatin-Rezeptor-Szintigrafie ist ein bildgebendes Verfahren zum Nachweis der Absiedlungen neuroendokriner Tumoren.

Feedback-Regulationssysteme
Hormone Hormone:Feedback-Regulationwirken bei Wachstum und Zelldifferenzierung, der Aufrechterhaltung eines Stoffwechselgleichgewichts und der Reproduktion mit. Die negative und positive Rückkopplung unterschiedlich komplexer Regelkreisläufe ist das Grundprinzip des endokrinen Systems. Eine der größten Regelkreisläufe ist das hypothalamisch-hypophysäre System. Hierzu zählen:
  • TRH-TSH-Achse (Schilddrüsenhormone)

  • CRH-ACTH-Achse (Kortisol)

  • GnRH-LH/FSH-Achse (Sexualhormone)

  • GHRH-STH-Achse (Wachstumshormone)

Äußere und innere Einflüsse bestimmen die Sekretion und Aktivität von Hormonen, die sich in Rhythmen mit variabler Periodenfrequenz manifestieren: z. B. zirkadianer Zyklus, Menstruationszyklus, Jahreszeitzyklus („Frühjahrsmüdigkeit“).

Merke

Die Kenntnis der pulsatilen Sekretion von Hormonen ist für den Klinikalltag unerlässlich, um Fehlinterpretationen bei Hormonbestimmungen zu vermeiden.

Pathomechanismen endokriner Erkrankungen

Krankheiten des endokrinen Systems manifestieren sich durch
  • Hormonüberschuss,

  • Hormonmangel oder

  • Hormonresistenz.

Dabei muss grundsätzlich die primäre Ursache von den sekundären und tertiären Veränderungen des Regelkreislaufs abgegrenzt werden. Oft kann anhand des klinischen Erscheinungsbilds nicht sicher unterschieden werden, ob es sich um eine Primär- oder Sekundärveränderung handelt (Beispiel: hypophysärer vs. adrenaler vs. iatrogener Hyperkortisolismus). Erst eine sorgfältige Bewertung aller Befunde (anamnestisch, klinisch) und gezielte laborchemische Untersuchungen führen zur Krankheitsursache.

Beispiele für hormonelle Über- und Unterfunktionssyndrome

Tab. 18.1
SyndromLeitsymptomeVerweis
Überfunktionssyndrome
Cushing-SyndromHyperkortisolismusKap. 18.6.1
Basedow-KrankheitMerseburger-Trias: Hyperthyreose, Exophthalmus und StrumaKap. 18.5.3
Hyperparathyreoidismus„Stein-, Bein- und Magenpein“Kap. 18.4.1
Conn-SyndromPrimärer Hyperaldosteronimus mit Hypokaliämie und HypertonusKap. 18.6.2
Unterfunktionssyndrome
Sheehan-SyndromPostpartale HypophysenvorderlappeninsuffizienzKap. 18.3.1.2
MyxödemErworbene HypothyreoseKap. 18.5
KretinismusAngeborene HypothyreoseKap. 18.5
Diabetes mellitus Typ IHypoinsulinämieKap. 8.2.4.1
Addison-KrankheitNebennierenrindeninsuffizienz, z. B. akut im Rahmen eines Waterhouse-Friderichsen-SyndromsKap. 18.6.3

Über- und Unterfunktionssyndrome

Das Überfunktionssyndrom ist durch Überfunktionssyndromeden unphysiologischen Überschuss eines oder mehrerer Hormone gekennzeichnet und bestimmt das klinische Krankheitsbild. Die häufigsten Ursachen eines Überfunktionssyndroms sind hormonaktive Hypophysenadenome des Hypophysenvorderlappens (Kap. 18.3.2).
Das Unterfunktionssyndrom ist durch Unterfunktionssyndromeinen unphysiologischen Mangel eines oder mehrerer Hormone gekennzeichnet. Den erworbenen Unterfunktionssyndromen liegt meist eine Zerstörung des Gewebes zugrunde, den angeborenen Unterfunktionssyndromen entweder ein ontogenetischer Defekt oder eine Keimbahnmutation. Damit sich ein erworbenes Unterfunktionssyndrom klinisch manifestiert, muss ein Großteil (> 80 %) des endokrinen Gewebes zerstört sein.

Hormonresistenz

Der HormonresistenzHormone:Resistenz liegen entweder Mutationen in den Membran- und Kernrezeptoren oder Mutationen in Signalübertragungsmolekülen (z. B. hereditäre Albright-Osteodystrophie) vor. Postrezeptorische, regulatorische Veränderungen führen zur sekundären Endorganresistenz (Diabetes mellitus Typ II), die sogar mit einem erhöhten Serumspiegel des Hormons (Hyperinsulinämie) einhergehen können und nicht als Überfunktionssyndrom fehlinterpretiert werden dürfen.

Ätiologie von horomonellen Über- und Unterfunktionssyndromen

Tab. 18.2
ÜberfunktionssyndromeUnterfunktionssyndrome
Neoplasien (autonom; gut- oder bösartig)Autoimmunität
Infektionen/Entzündungen (rezeptoraktivierende Antikörper)Infektionen/Entzündungen
AutoimmunitätIatrogen (operative Entfernung eines endokrinen Organs)
Aktivierende RezeptormutationenMutationen (z. B. Hormone, Enzyme)
Iatrogen (z.B. Langzeitgabe von Kortison)Entwicklungsanomalien
Mangelernährung und/oder Vitaminmangel
Hämorrhagie/Kreislaufstörung (z. B. im Rahmen eines Schocks)

Hypophyse

Erkrankungen der Hypophyse manifestieren sich meist als Über- und seltener als Unterfunktionssyndrome und nehmen ihren Ausgang vom Hypophysenvorderlappen (Adenohypophyse) oder vom AdenohypophyseHypophysenhinterlappen (Neurohypophyse).

Adenohypophyse

Hypophysenadenome
Hormoninaktive Hypophysenadenome finden sich Hypophysenadenomhäufiger in Autopsiekollektiven als in klinischen Untersuchungsreihen. Es werden die Mikroadenome (< 10 mm) von den Makroadenomen (> 10 mm) unterschieden. Primäre Hypophysenkarzinome sind eine Rarität.
Pathogenese
Das ACTH-bildende Adenom ist durch die Überproduktion von ACTH gekennzeichnet. In der Folge wird die Nebennierenrinde zur Sekretion von Kortisol angeregt und es resultiert eine diffuse oder noduläre Nebennierenrindenhyperplasie.
Klinik
Klinisch manifestiert sich das Adenom mit einem Cushing-Syndrom (Kap. 18.6.1).
Eine exzessive Sekretion des Wachstumshormons findet sich bei einer Reihe unterschiedlicher Hypophysenadenome (STH-Adenom, gemischtes STH- und PRL-Adenom, multihormonales Adenom, usw.) und manifestiert sich mit Akromegalieeiner Akromegalie. Ein akral verstärktes Knochenwachstum führt zu einer Vorwölbung der Stirn und zum Größenwachstum der Hände und Füße (Handschuh- und Schuhgröße ändert sich). Eine Vergrößerung des Unterkiefers mit Progenie und Erweiterung der Interdentalräume treten hinzu. Ein Vergleich mit einem alten Passbild erleichtert die Diagnosestellung und Bewertung der Veränderungen der Physiognomie. Die Akromegalie im Kindes- und Jugendalter führt zu Riesenwuchs.
Die PRL-bildenden Adenome können monohormonell oder zusammen mit den STH-sezernierenden Adenomen in Erscheinung treten. Eine Hyperprolaktinämie (HyperprolaktinämieÜberfunktionssyndrom) manifestiert sich bei der Frau mit Amenorrhö, Infertilität und Galaktorrhö. Bei Männern finden sich eine Impotenz, Libidoverlust und Infertilität.

Praxistipp

Hormonaktive Adenome sind in der Regel kleiner als hormoninaktive, die klinisch erst auffallen, wenn z.B. das Chiasma opticum verdrängt wird und ein Verlust des Rotsehens und eine bitemporale Hemianopsie auftreten. Als Zufallsbefund können sie auch bei MRT-Untersuchungen des Schädels imponieren.

Sheehan-Syndrom
Während der Schwangerschaft kommt es zu einer physiologischen Prolaktinzellhyperplasie. Sie erhöht das Risiko einer Hämorrhagie oder Sheehan-SyndromInfarzierung im Rahmen eines postpartalen Schocks.
Dieses sog. Sheehan-Syndrom (akute postpartale Hypophyseninsuffizienz; Panhypopituitarismus) ist ein endokrinologischer Notfall und manifestiert sich mit schwerer Hypoglykämie, Hypotonie, starken Kopfschmerzen, Zeichen meningealer Reizung, bilateralen Sehstörungen, Ophthalmoplegie, Kreislaufkollaps bis zum Bewusstseinsverlust.

Merke

Das Sheehan-Syndrom ist die schwerste Form eines hypophysären Unterfunktionssyndroms.

Neurohypophyse

Die NeurohypophyseNeurohypophyse besteht aus Axonen, die aus großen Zellverbänden in den supraoptischen und paraventrikulären Kernen des Hypothalamus entstammen. Sie produziert die Hormone antidiuretisches HormonAntidiuretisches Hormon (ADH; VasopressinVasopressin) und OxytocinOxytocin und reguliert damit den Wasserhaushalt und den postpartalen Milcheinschuss.
Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion
Das Syndrom der inadäquaten ADH-SekretionSyndrom:der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) ist ein Überfunktionssyndrom mit vermehrter ADH-Sekretion, die sich klinisch durch die Produktion einer verminderten Menge höher konzentrierten Urins und eine Hyponatriämie manifestiert. Die Ursachen sind mannigfaltig und reichen von Tumoren über Kopftraumen, Infektionen, vaskulären und neurologischen Störungen bis hin zu angeborenen Fehlbildungen.
Diabetes insipidus
Der Diabetes insipidus ist Diabetes insipidusein Unterfunktionssyndrom bei unzureichender ADH-Sekretion und manifestiert sich mit Polyurie (> 50 ml Urinvolumen/kg Körpergewicht/Tag) und konsekutiver Polydipsie. Dem primären Diabetes insipidus können u. a. eine Mutation im ADH-Neurohypohysin-Gen, eine angeborene Malformation im Bereich der Hypophyse und eine erworbene (entzündlich, traumatisch, neoplastisch, ischämisch) Zerstörung der Neurohypophyse zugrunde liegen. Beim sekundären Diabetes insipidus liegen die Störungen außerhalb der Neurohypophyse (z. B. psychogene oder iatrogene Polydipsie, renaler Diabetes insipidus).

Syndrom der leeren Sella

Eine Syndrom:der leeren Sellapartiell oder vollständig leere Sella kann als Zufallsbefund in der Magnetresonanztomografie auffallen. Die Patienten können eine normale Hypophysenfunktion oder auch eine Unterfunktion aufweisen. Neben Restzuständen nach Infarzierungen kann auch eine Herniation der Dura zugrunde liegen.

Entzündungen

Eine HypophysitisHypophysitis kann fortgeleitet aus den Nasennebenhöhlen oder nach Trauma entstehen und selten autoimmun auftreten. Die klinische Symptomatik (ggf. Unterfunktion) hängt vom Schweregrad der Grunderkrankung und dem Ausmaß der Zerstörung des Hypophysenparenchyms ab.

Nebenschilddrüse

Hyperparathyreoidismus

Der Hyperparathyreoidismus („Stein-, Bein- und Magenpein“) ist eine Störung des Parathormon(PTH)- und Kalziumhaushalts mit erhöhtem PTH-Serumspiegel.

Ein Überfunktionssyndrom der Nebenschilddrüsen manifestiert sich mit einer Hyperkalzämie. Umgekehrt sind 90 % der Fälle mit einer Hyperkalzämie entweder auf einen Hyperparathyreoidismus oder einen malignen Tumor zurückzuführen.
Ätiologie
Man unterscheidet den primären (Ursache liegt in der Nebenschilddrüse) vom sekundären Hyperparathyreoidismus (z. B. als Folge primärer Hypokalzämie bei chronischem Nierenversagen).HyperparathyreoidismusParathormonHyperkalzämie
  • Dem primären HyperparathyreoidismusHyperparathyreoidismus:primärer liegen entweder Nebenschilddrüsenadenome (80 % der Fälle) oder eine primäre NebenschilddrüsenhyperplasieNebenschilddrüsenhyperplasie (15 % der Fälle) zugrunde. Karzinome der Nebenschilddrüse sind eine Rarität.

  • Dem sekundären Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus:sekundärerliegt meist ein chronisches Nierenversagen, eine Mangelernährung (Vitamin-D- oder Kalziummangel), eine schwere Hypomagnesiämie und eine Vitamin-D-Resistenz zugrunde.

  • Der tertiäre Hyperparathyreoidismus entwickelt Hyperparathyreoidismus:tertiärersich aus einem lange bestehenden sekundären Hyperparathyreoidismus und ist durch die Entwicklung einer Autonomie der Nebenschilddrüsen gekennzeichnet.

Normales Nebenschilddrüsengewebe (a) und primäre NebenschilddrüsenhyperplasieNebenschilddrüsenhyperplasie (b) .

[M471]

Pathogenese
Der PTH-Serumspiegel wird über einen negativen Rückkopplungsmechanismus gelenkt und führt zur Freisetzung von Kalzium aus dem Knochen und steigert die renale Kalziumrückresorption und die intestinale Kalziumresorption.
Klinik

Lerntipp

Durch steigende Kalziumspiegel und Osteoklastenaktivierung kommt es zur typischen Trias „Stein-, Bein-, Magenpein“.

  • Stein: Nephrolithiasis (wichtigstes Symptom!) und Nephrokalzinose

  • Bein: diffuse Osteopenie, die zu Wirbelsäulen- und Gliederschmerzen führen kann, die Osteitis fibrosa cystica, die ChondrokalzinoseChondrokalzinose (Gelenke) und subchondrale Frakturen

  • Magenpein: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Ulcera ventriculi et duodeni (vermehrte HCl-Produktion durch Hyperkalzämie); selten Verdauungsstörungen und Pankreatitis

Bei primärem Hyperparathyreoidismus muss immer eine MEN 1 ausgeschlossen werden, die mit Neoplasie der Nebenschilddrüsen, der Hypophyse und der Inselzellen des Pankreas einhergeht.

Praxistipp

Die Therapie der Wahl beim primären Hyperparathyreoidismus ist die Resektion des Adenoms bzw. die Resektion der hyperplastischen Nebenschilddrüsen. Die Nebenschilddrüsenchirurgie benötigt dazu Schnellschnittuntersuchungen des entnommenen Gewebes, da die Unterscheidung kleiner Epithelkörperchen von Lymphknoten und Strumaknoten intraoperativ schwerfällt.

Schilddrüse

In Schilddrüseder Schilddrüse werden zwei unterschiedliche Hormonklassen hergestellt. Die Follikelepithelien synthetisieren die Aminosäurederivate Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3). Die C-Zellen synthetisieren das Peptidhormon KalzitoninKalzitonin. Die Follikelepithelien stellen die weitaus größte Zellpopulation (> 90 %) in der Schilddrüse dar. ThyroxinThyroxin und TrijodthyroninTrijodthyronin binden an Kernrezeptoren und spielen eine entscheidende Rolle während der Zelldifferenzierung in der Ontogenese sowie für den Wärmehaushalt und die Stoffwechselhomöostase des Erwachsenen.

Merke

Die kongenitale Hypothyreose führt unbehandelt zum Kretinismus (Minderwuchs und Oligophrenie), ist aber heute wegen des Neugeborenen-Sccreenings eine Rarität.

Symptome von Hypo- und HypothyreoseHyperthyreoseHyperthyreose

Tab. 18.3
HyperthyreoseHypothyreose
Hyperaktivität, Reizbarkeit, DysphorieKonzentrationsschwierigkeiten und Gedächtnisstörungen
Wärmeunverträglichkeit und Schwitzen, feuchtwarme HautKältegefühl, trockene Haut, Haarausfall, periphere Ödeme, aufgedunsenes Gesicht (Myxödem)
Müdigkeit und SchwächeMüdigkeit und Schwäche
Gewichtsverlust bei gesteigertem AppetitObstipation und Gewichtszunahme
Palpitationen, Tachykardie (ggf. Vorhofflimmern)Bradykardie
Tremor, MuskelschwächeAbgeschwächte Muskeldehnungsreflexe

Struma

Die StrumaStruma (Kropf) ist eine Vergrößerung der Schilddrüse, die auf eine variable Kombination aus einer umschriebenen oder diffusen numerischen Zunahme der Follikelepithelzellzahl (Hyperplasie) und der Follikelzellgröße (Hypertrophie) zurückzuführen ist.
Einteilung
Unterschieden werden:
  • Parenchymstruma (Struma parenchymatosaStruma:parenchymatosa)

  • Kolloidstruma (Struma colloides diffusaStruma:colloides diffusa; blande Struma)

  • Knotenstruma (Struma colloides nodosa sive adenomatosa; mulitnodöse Struma, Abb. 18.3)

  • Basedow-Struma (Kap. 18.5.3)

Ätiologie
Parenchymstruma, Kolloidstruma und Knotenstruma sind Ausdruck unterschiedlicher Stadien der Strumaentwicklung, können sich aber auch unabhängig voneinander entwickeln, was ein Ausdruck der vielfältigen Ätiologie ist. Ursachen sind Biosynthesestörungen, (endemischer) Jodmangel, autoaktivierende Antikörper und Knotenbildungen. Bei der multinodösen Struma liegt zusätzlich eine Autonomie (Adenome) vor – die häufigste Ursache einer Hyperthyreose in Deutschland.
Diagnostik
Klinisch ist die Unterscheidung zwischen gutartigen und bösartigen Schilddrüsenknoten von besonderer Bedeutung.

Praxistipp

Knotige Erkrankungen der Schilddrüse sind häufig. Bei jedem dritten bis fünften Patienten können mit Ultraschall in der Schilddrüse Knoten nachgewiesen werden. Die Ultraschalldiagnostik und Szintigrafie wird durch gezielte Feinnadelpunktion suspekter Knoten mit anschließender zytopathologischer Untersuchung des Punktats ergänzt (= Feinnadelaspirationszytologie).

Therapie
Indikationen zur Schilddrüsenresektion sind malignitätsverdächtige Knoten sowie die Kompression der Nachbarorgane mit Beeinträchtigung der Atmung (Säbelscheidentrachea) und des Schluckvorgangs. Eine Resektion kann auch bei Schilddrüsenautonomie, der Basedow-Krankheit und der Thyreotoxikose erwogen werden.

Endemische Jodmangelstruma

Deutschland Struma:JodmangelJodmangelstruma, endemischeist ein Jodmangelgebiet. Das früher typische Nord-Süd-Gefälle der Jodversorgung löst sich durch die freiwillige Jodsalzprophylaxe zunehmend auf und es treten vermehrt regionale Unterschiede in den Vordergrund. Der intrathyreoidale Jodmangel induziert eine Follikelepithelzellhyperplasie. Über den hypothalamisch-hypophysären Rückkopplungsmechanismus kommt es zur einer gesteigerten TSH-Sekretion und zur Hypertrophie der Follikelepithelzellen. Es entsteht eine Struma. Genetische Faktoren beeinflussen das individuelle Risiko für die Entstehung einer endemischen Jodmangelstruma.

Basedow-Krankheit

Die Basedow-Basedow-KrankheitKrankheitMorbus\t \"Siehe Eigennamen ist in Deutschland nach der Knotenstruma mit Autonomie die zweithäufigste Ursache einer Hyperthyreose.

Die Basedow-Krankheit ist durch die Merseburger Merseburger TriasTrias aus Hyperthyreose, endokrine Orbitopathie (Exophthalmus) und Struma definiert. Ursache der Schilddrüsenüberfunktion sind TSH-Rezeptor-aktivierende Autoantikörper (TRAK).

Lerntipp

Beweisend für eine Basedow-Krankheit sind die TSH-Rezeptor-Autoantiköper (TRAK).

Autoimmune Hypothyreose (Hashimoto-Thyreoiditis)

Die autoimmune Hypothyreose ist eine Autoimmunkrankheit, bei der sich vorwiegend Autoantikörper gegen Schilddrüsenperoxidase (TPO) und Thyreoglobulin (Tg) finden, nicht aber TSH-Rezeptor-aktivierende Autoantikörper (TRAK).

Histologisch liegt ein ausgeprägtes lymphozytäres Entzündungsinfiltrat mit großen Keimzentren vor. Je nach Stadium und Manifestation kann eine hypertrophe Thyreoiditis (Struma) oder eine vollständige Zerstörung des Schilddrüsenparenchyms (atrophische Thyreoiditis) resultieren. Überlappende Krankheitsbilder (Hashimoto-Thyreoiditis und Basedow-Krankheit Abb. 18.4) mit Oszillation zwischen hyper- und hypothyreoten Krankheitsphasen kommen vor.

Lerntipp

Nahezu beweisend für eine Thyreoditis Hashimoto sind Thyreoperoxidase-Antikörper (TPO), auch Thyreoglobulin-Antikörper (Tg-Ak) können auffällig sein.

Sekundäre und iatrogene Hyper-/Hypothyreose

Eine Hypothyreose:autoimmuneHashimoto-ThyreoiditisHypothyreose:sekundäreHyperthyreose:sekundäresekundäre TSH-bedingte Schilddrüsenunterfunktion tritt in der Regel nur zusammen mit anderen hypophysären Hormonausfällen auf. Eine iatrogene Unterfunktion kann bei Radiojodtherapie auftreten (u. U. gewünscht), weiterhin kann ein chronischer Jodexzess eine Hypothyreose bedingen. Amiodaron ist ein mit den Schilddrüsenhormonen strukturverwandtes Typ-III-Antiarrhythmikum. Eine Amiodaronbehandlung kann zu einer akuten passagären Schilddrüsenunterfunktion, einer Hypothyreose und einer Hyperthyreose führen.

Tumoren der Schilddrüse

Die Tumoren der SchilddrüseSchilddrüse:Tumoren gehen entweder vom Follikelepithel oder von den kalzitoninbildenden C-Zellen aus. Adenome sind gutartig und die Karzinome bösartig. Man unterscheidet hormonell aktive Tumoren mit Überfunktionssyndrom von den hormonell inaktiven. Hormonell inaktive Tumoren werden meist später diagnostiziert als hormonaktive.
Follikuläres Schilddrüsenadenom
Follikuläre Schilddrüsenadenome Schilddrüse:Adenom, follikulärestreten sowohl in einer Struma (Kap. 18.5.1) als auch unabhängig davon auf. Sie kommen einzeln oder multipel vor und sind meist normaktiv oder minderaktiv. Sie sind gekapselt und von makrofollikulärer, mikrofollikulärer oder trabekulärer Architektur. Die Adenomzellen entsprechen ausdifferenzierten Follikelepithelien. Es gibt per definitionem keine papillären Adenome!
Schilddrüsenkarzinom
Das SchilddrüsenkarzinomSchilddrüse:Karzinom macht bei Frauen und Männern < 2 % aller bösartigen Neuerkrankungen aus. Die Zahl der Neuerkrankungen nimmt bei beiden Geschlechtern seit Jahren kontinuierlich zu.
Die Karzinome weisen in > 95 % eine Follikelzelldifferenzierung auf (follikuläres und papilläres Schilddrüsenkarzinom). Ein kleiner Teil sind undifferenzierte Schilddrüsenkarzinome oder leitet sich von den kalzitoninbildenden C-Zellen ab (medulläres Schilddrüsenkarzinom Lerntipp).

Lerntipp

Besonderheiten der Schilddrüsenkarzinome

TypMetastasierungBesonderheiten
Papilläres Karzinom (60%)Spät lymphogenMilchglaskerne und Psammomkörper (Kalziumansammlungen)
Beste Prognose
Follikuläres Karzinom (30%)Früh hämatogen
Medulläres (C-Zell-)Karzinom (5%)Früh lymphogenKalzitoninproduzierend
Anaplastisches Karzinom (5%)Per continuitatemHoch maligne
Papilläres Schilddrüsenkarzinom
Das papilläre Schilddrüsenkarzinom istSchilddrüsenkarzinom:papilläres der häufigste maligne Schilddrüsentumor und findet sich öfter bei Frauen (Geschlechtsverhältnis: F : M = 4 : 1) und in einer Struma. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr.
Der einzige gesicherte umweltbezogene Risikofaktor, der häufiger zum papillären Schilddrüsenkarzinom führt, ist die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung (z. B. bei Reaktorunfällen). Als weitere Risikofaktoren gelten weibliches Geschlecht und Jodmangel.
Histologisch bildet der Tumor Papillen und weist besondere zytologische Charakteristika (überlappende Kerne, Lochkerne, Kernkerbungen, Abb. 18.5) auf.
Der Nachweis eines invasiven Wachstums ist nicht zur Diagnosesicherung gefordert, da papilläre Schilddrüsentumoren stets Karzinome sind. Das papilläre Schilddrüsenkarzinom metastasiert bevorzugt in Lymphknoten.

Merke

Das papilläre Schilddrüsenkarzinom hat im frühen Stadium (ohne Metastasen) eine 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von > 90% und damit die beste Pgrognose aller Schilddrüsenkarzinome.

Follikuläres Schilddrüsenkarzinom
Das follikuläre Schilddrüsenkarzinom istSchilddrüsenkarzinom:follikuläres der zweithäufigste maligne Schilddrüsentumor. Er findet sich häufiger bei Frauen und manifestiert sich meist in der 5. Lebensdekade.
Das follikuäre Karzinom weist histologisch einen ausschließlich follikulären Aufbau auf (Abb. 18.5). Für die Diagnose ist der Nachweis des invasiven Wachstumsverhaltens (Durchbruch der Tumorkapsel mit Infiltration des umgebenden Gewebes, Gefäßeinbruch) gefordert, um es sicher von einem Adenom zu unterscheiden. Lymphknotenmetastasen sind selten. Der Tumor metastasiert bevorzugt in Lunge und Kochen.
Undifferenziertes Schilddrüsenkarzinom
Das undifferenzierte (anaplastische) Schilddrüsenkarzinom (Schilddrüsenkarzinom:undifferenziertesAbb. 18.5) hat die schlechteste Prognose mit einer 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von 0–14 %. Mindestens 40 % der Patienten haben zum Diagnosezeitpunkt bereits Lymphknoten- und Fernmetastasen.
Medulläres Schilddrüsenkarzinom
Das medulläre Schilddrüsenkarzinom Schilddrüsenkarzinom:medulläresunterscheidet sich von den Karzinomen mit Follikelzelldifferenzierung (Abb. 18.5). Es tritt in fast 25 % der Fälle im Rahmen eines erblichen Tumorsyndroms auf (multiple endokrine Neoplasien). Es metastasiert bevorzugt in zervikale Lymphknoten.

Nebenniere

Die Nebennierenrinde bildet Glukokortikoide (Kortisol), Mineralokortikoide (Aldosteron) und Nebennierenandrogene (Testosteron). Sie beteiligt sich damit am Intermediärstoffwechel und an immunologischen Reaktionen, ist für die Regulierung des Blutdrucks, des Gefäßvolumens und der Elektrolyte notwendig und bildet sekundäre Geschlechtsmerkmale aus. Entsprechend manifestieren sich Über- und Unterfunktionssyndrome der Nebennierenrinde auf sehr unterschiedliche Weise.

Cushing-Syndrom

Einen Hyperkortisolismus bezeichnet man als Cushing-Syndrom.
Ätiologie
Cushing-SyndromEingebunden in die hypothalamische-hypophysäre-adrenale Achse gibt es unterschiedliche Ursachen des Hyperkortisolismus. Nichtiatrogen liegt am häufigsten ein ACTH-synthetisierendes Hypophysenadenom (= Cushing-Syndrom) oder ein ektopes ACTH-synthetisierendes kleinzelliges (Bronchial-)Karzinom vor, die sekundär zu einer bilateralen, diffusen und nodulären Nebennierenrindenhyperplasie und zu einem Hormonexzess führen. In 20–25 % der Fälle liegt aufgrund eines meist einseitig auftretenden Nebennierenrindentumors (Adenom oder Karzinom) ein primär adrenales Cushing-Syndrom vor. Bei dieser Form des Cushing-Syndroms kommt es über die hypothalamische-hypophysäre Rückkopplung zu einem Sistieren der ACTH-Produktion und zur Atrophie der nichtneoplastischen Nebennierenrinde. Die häufigste Ursache eines Cushing-Syndroms ist die iatrogene Gabe von Glukokortikoiden. Auch hier resultiert eine bilaterale Nebennierenrindenatrophie, weshalb eine längere hoch dosierte Glukokortikoidtherapie nicht abrupt beendet werden darf (iatrogene Addison-Krankheit; Kap. 18.6.3).

Merke

  • Die häufigste Ursache für ein Cushing-Syndrom ist die iatrogene Glukokortikoidgabe.

  • Die häufigste Ursache für eine ektope ACTH-Bildung ist das kleinzellige Bronchialkarzinom.

Klinik

Typisch für das Cushing-Syndrom ist der Habitus aus Stammfettsucht, Striae rubrae, Hirsutismus, Ekchymosen und proximaler Myopathie.

Conn-Syndrom

Ein Überfunktionssyndrom der Conn-SyndromMineralokortikoide (Hyperaldosteronismus) Hyperaldosteronismusbezeichnet man als Conn-Syndrom.
Ätiologie
Ausgangspunkt eines Conn-Syndroms kann primär die Nebenniere sein oder sekundär außerhalb der Nebennieren liegen. Fast 80 % der Nebennierenrindenadenome gehen mit einem Conn-Syndrom einher und nur 17 % mit einem Cushing-Syndrom. Umgekehrt bilden 45 % der Nebennierenrindenkarzinome Glukokortikoide, 31 % Androgene und nur 12 % Aldosteron.
  • Beim idiopathischen Hyperaldosteronismus findet sich eine bilaterale noduläre Nebennierenrindenhyperplasie unklarer Ätiologie.

  • Der sekundäre Hyperaldosteronismus tritt bei Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems auf (z. B. im Rahmen einer malignen Hypertonie oder einer Ödemerkrankung). Im Rahmen der Schwangerschaft ist der sekundäre Hyperaldosteronismus physiologisch.

Klinik
Klinisch manifestiert sich der Hyperaldosteronismus mit einer Hypokaliämie und einer diastolischen Hypertonie. Weitere Folgeleiden sind eine Linksherzhypertrophie, Herzrhythmusstörungen, Kopfschmerzen, Muskelschwäche, Polyurie und Polydipsie.

Merke

  • Nebennierenandrogen-Überschüsse manifestieren sich mit Virilisierung.

  • Die verschiedenen Überfunktionssyndrome der Nebenniere können einander überlappen („gemischte Syndrome“).

Addison-Krankheit

Ein Unterfunktionssyndrom der Nebenniere Addison-Krankheitbezeichnet man als Addison-Krankheit.
Ätiopathogenese
Bei der primären Nebennierenrindeninsuffizienz müssen mehrNebennierenrindeninsuffizienz:primäre als 90 % der Drüse zerstört sein, bevor sich eine Addison-Krankheit klinisch manifestiert. War früher die Tuberkulose eine der häufigsten Ursachen (> 70 % der Fälle), ist es heute die idiopathische Atrophie (vermutlich autoimmun vermittelt). Weiterhin können Virusinfektion (Zytomegalievirus, Pilze u. a. m., besonders bei AIDS), Amyloidosen und Tumoren (Nebennierenmetastasen) zu einer primären Nebennierenrindeninsuffizienz führen.
Die sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz beruht auf Nebennierenrindeninsuffizienz:sekundäreeinem ACTH-Mangel (z. B. als Folge einer iatrogenen Steroidlangzeittherapie) oder einem Mangel an Hypophysenhormonen (Panhypopituitarismus).
Klinik
Klinisch finden sich bei der Addison-Krankheit mit abnehmender Häufigkeit u. a. eine allgemeine Schwäche, Antriebsarmut (Adynamie), Gewichtsverlust, Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie, Bauchschmerzen und Salzhunger. Eine Hautpigmentierung findet man nur bei der primären (adrenalen; erhöhtes ACTH) und nicht bei der sekundären (hypophysären; vermindertes ACTH) Nebennierenrindeninsuffizienz. Das ACTH entsteht durch proteolytische Spaltung aus dem Vorläuferprotein Proopiomelanocortin, aus dem sich auch die melanozytenstimulierenden Hormone ableiten.

Merke

  • „Adrenaler Addison“ mit Hautpigmentierung

  • „Hypophysärer (weißer) Addison“ ohne Hautpigmentierung

Typisch für die Addison-Krankheit ist die Kombination aus Hyperpigmentierung und Adynamie.

Praxistipp

Patienten mit einer Steroidlangzeittherapie entwickeln trotz des klinischen Bilds eines Cushing-Syndroms eine Nebennierenrindenatrophie (supprimierte CRH-/ACTH-Sekretion) und eine sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz. Je nach Dauer und Intensität der Therapie kann es zwischen Tagen und Monaten dauern, bis sich die hypothalamische-hypophysäre-adrenale Achse wieder erholt hat. Eine Langzeittherapie darf deshalb nicht abrupt beendet werden, da sonst eine iatrogene Addison-Krise droht.

Waterhouse-Friderichsen-Syndrom

Das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom ist eine akute Nebennierenrindeninsuffizienz als Folge einer hämorrhagischen Infarzierung der Nebenniere. Sie tritt insbesondere bei Kindern im Rahmen einer Pseudomonas- oder Meningokokkensepsis auf und ist ein endokrinologischer Notfall.

Paragangliome und Phäochromozytom

Die parasympathischen und sympathischen Paragangliome und das Phäochromozytom sind katecholaminbildende (Adrenalin, Noradrenalin und Dopamin) Tumoren, die ihren Ursprung in den parasympathischen Paraganglien des Kopf-Hals-Bereichs, den sympathischen Paraganglien des Abdominalbereichs und des Nebennierenmarks haben.Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom

Morphologie

Die sympathischen Paragangliome sind in der Regel größer (durchschnittlich 6–20 cm) als die parasympathischen Paragangliome (2–10 cm). Die Phäochromozytome sind zum Zeitpunkt der Diagnose durchschnittlich 3–6 cm groß. Die Tumoren weisen nach der Fixation eine charakteristische rehbraune Schnittfläche auf (Abb. 18.6). Die Tumorzellen sind in Zellballen angeordnet, die von Sustentakularzellen umgeben werden.

Klinik

  • Die parasympathischen Paragangliome des Kopf-Hals-Bereichs fallen meist durch ihr lokal verdrängendes Wachstum auf.

  • Die sympathischen Paragangliome und das Phäochromozytom der Nebenniere können klinisch durch das tumorassoziierte Überfunktionssyndrom in Erscheinung treten.

Das klinische Bild ist dabei sehr variabel und episodenhaft. Die Patienten leiden als Folge der Katecholaminausschüttung unter Kopfschmerzen, persistierender oder paroxysmaler Hypertonie, Palpitationen und Herzrasen, Angst und Panikattacken, Schwindel, Übelkeit, Blässe, Bauchschmerzen u. v. m.

Therapie

5–10 % der Paragangliome und Phäochromozytome sind bösartig und metastasieren. Die Therapie der Wahl ist die Resektion, der eine endokrine Therapie vorgeschaltet wird. Die Manipulation und Resektion des Tumors kann während der Operation zu starken Blutdruckschwankungen führen und erfordert ein erfahrenes Team aus Chirurgen und Anästhesisten.

Neuroendokrine Tumoren und multiple neuroendokrine Neoplasien

Neuroendokrine Tumoren Neuroendokrine Tumorentreten nicht nur als Adenome und Karzinome in den kompakten endokrinen Organen (Hypophyse, Nebenschilddrüse, Schilddrüse, Nebenniere) auf, sondern können ihren Ursprung auch in den distinkten Zellhaufen eines Organs (Pankreasinsel) oder im Netzwerk der neuroendokrinen Zellen, beispielsweise des Gastrointestinaltrakts, haben. Dort firmieren sie jedoch unter dem Begriff „neuroendokriner Tumor“, „neuroendokrines Karzinom“ oder „Karzinoid“. Beispiele hochmaligner neuroendokriner Tumoren sind das Merkel-Zell-Karzinom der Haut und das kleinzellige Bronchialkarzinom.

Merke

Neuroendokrine Tumoren sind durch den Nachweis der gemeinsamen neuroendokrinen Zellmarker Synaptophysin und Chromogranin A charakterisiert. Der Nachweis eines Hormons (histologisch) oder eines Überfunktionssyndroms (klinisch) wird für die Diagnose nicht gefordert.

Gastroenteropankreatische neuroendokrine Tumoren

Im Neuroendokrine Tumoren:gastrointestinaleGastrointestinaltrakt gibt es 15 verschiedene Typen neuroendokriner Zellen, was die Vielfalt der tumorassoziierten Überfunktionssyndrome und die Vielfalt der Tumorpathologie erklärt.
Die gastroenteropankreatischen neuroendokrinen Tumoren (GEPNet) werden unterteilt in Tumoren des
  • Vorderdarm (Magen, Duodenum, oberes Jejunum, Pankreas),

  • Mitteldarm (unteres Jejunum, Ileum, Appendix, Zökum) und

  • Hinterdarm (Kolon, Rektum).

Je nach Differenzierungsgrad unterscheidet man den hoch differenzierten neuroendokrinen Tumor mit einem Ki-67-Index ≤ 2 Ki67-Index%, den mittelgradig differenzierten neuroendokrinen Tumor mit einem Ki-67-Index von 3–20 % und das neuroendokrine Karzinom mit einem Ki-67-Index > 20 %. Der Ki-67-Index wird immunhistologisch am Tumorgewebe bestimmt und ist ein Maß für die proliferative Aktivität eines Tumors.
Die neuroendokrinen Tumoren können hormonaktiv und -inaktiv sein. Auch hier gilt die Regel, dass hormoninaktive Tumoren zum Diagnosezeitpunkt größer sind als hormonaktive. Die neuroendokrinen Tumoren treten in sehr unterschiedlichen Zusammenhängen und mit unterschiedlichen Überfunktionssyndromen auf (Tab. 18.4).
Neuroendokrine Tumoren des Vorderdarms
Die sporadischen neuroendokrinen Tumoren (NET) des Magens können sich auf dem Boden einer atrophisierenden Autoimmungastritis entwickeln, die mit einer Hypergastrinämie einhergeht und darüber die Proliferation der enterochromaffinähnlichen Zellen (ECL-Zellen) im Magen anregt. Es entsteht zunächst eine ECL-Zellhyperplasie und im weiteren Verlauf das ECL-Zell-NET.
Das gleiche Phänomen in Abwesenheit einer Autoimmungastritis wird bei gastrinproduzierenden neuroendokrinen Tumoren des Duodenums und Pankreas beobachtet, bei denen sich sekundär eine ECL-Hyperplasie und ein ECL-NET im Magen bilden.
Die neuroendokrinen Tumoren des Pankreas können unterschiedliche Überfunktionssyndrome verursachen, die jeweils namensgebend sind, wie z. B. Insulinom (Abb. 18.7), Vipom und Glukagonom (Tab. 18.4).
Neuroendokrine Tumoren des Mitteldarms
Die serotoninbildenden Tumoren treten zu 75–87 % im Mitteldarm auf und sind in 95–100 % der Fälle maligne. Die neuroendokrinen Tumoren des Dünndarms treten häufig multipel auf. Neuroendokrine Tumoren der Appendix finden sich als Zufallsbefund bei 0,3–0,5 % der Appendektomien. 35 % der Tumoren haben zum Zeitpunkt der Operation bereits metastasiert. Das mit der Serotoninsekretion verbundene Karzinoidsyndrom manifestiert sich erst, wenn Lebermetastasen vorliegen, da das sezernierte Serotonin zuvor in der Leber abgebaut wurde.

Merke

Der Begriff „Karzinoid“ für einen neuroendokrinen Tumor ist kein Synonym für das klinische Karzinoidsyndrom und sollte deshalb auch nicht für die gastroenteropankreatischen neuroendokrinen Tumoren verwendet werden.

Neuroendokrine Tumoren des Hinterdarms
Die neuroendokrinen Tumoren des Hinterdarms bilden unzählige Peptide (aber selten Serotonin) und können in den Knochen metastasieren.

Multiple endokrine Neoplasien

Es gibt Multiple endokrine Neoplasieeine Reihe genetischer Syndrome, bei denen endokrine Tumoren gehäuft auftreten. Dazu zählt das Syndrom der multiplen endokrinen Neoplasien Typ 1 (MEN 1), Typ 2A (MEN 2A) und Typ 2B (MEN 2B). Die MEN 2A hat drei Untergruppen: das MEN 2A mit kutanem Lichen amyloidosus, das MEN 2A mit Hirschsprung-Krankheit und das familiäre medulläre Schilddrüsenkarzinom (Tab. 18.5). Die klinischen Krankheitsbilder mit gemischten Überfunktionssyndromen sind komplex.
Es gibt noch weitere hereditäre Tumorsyndrome, bei denen gehäuft Tumoren in endokrinen Organen oder mit neuroendokriner Differenzierung auftreten, wie z. B. das von-Hippel-Lindau-Syndrom, die Neurofibromatose und der Carney-Komplex.

Merke

Beim MEN Typ 2A und 2B besteht eine Mutation des RET-Protoonkogens auf Chromosom 10q11.2, das für den Tyrosinkinase-Rezeptor kodiert.

Klinischer Fall

Ein 46 Jahre alter Mann wird wegen rezidivierender Oberbauchschmerzen aufgenommen. Die klinischen Untersuchungen zeigen, dass er kleine Tumoren der Magenschleimhaut sowie einen Hyperparathyreoidismus hat. In den bildgebenden Untersuchungen finden sich Raumforderungen im Pankreaskopf, in der Leber und der Nebenniere. Eine Leberbiopsie weist einen neuroendokrinen Tumor nach. Der Patient wird operiert mit Pankreatikoduodenektomie, Leberteilresektion, einseitiger Nebennierenresektion und Nebenschilddrüsenresektion. In den Resektaten finden sich fünf mittelgradig differenzierte neuroendokrine Tumoren der Duodenalwand und des Pankreas (Gastrinome) mit einer solitären Lebermetastase, über 20 bis 1,2cm durchmessende neuroendokrine Tumoren des Magens auf dem Boden einer ECL-Zellhyperplasie (Folge der Hypergastrinämie), eine noduläre Nebennierenrindenhyperplasie (auf dem Boden eines Hypophysenadenoms) und eine noduläre Nebenschilddrüsenhyerplasie. Die weitere humangenetische und endokrinologische Betreuung des Patienten ergibt die Diagnose eines Wermer-Syndroms (MEN 1).

Polyglanduläre Autoimmunerkrankungen

Betrifft ein Immundefekt mindestens zwei endokrine Drüsen und liegen weitere, nichtendokrine Immunstörungen vor, spricht man von einem polyglandulären Autoimmunsyndrom.

Polyglanduläres Autoimmunsyndrom Typ 1

Das polyglanduläre Autoimmunsyndrom TypAutoimmunsyndrom, polyglanduläresPolyglanduläres Autoimmunsyndrom 1 manifestiert sich bereits im Kindesalter mit mukokutaner Kandidose, Hypoparathyreoidismus und Nebennierenrindeninsuffizienz. Es ist eine autosomal-rezessiv vererbte Krankheit, der eine Mutation im APECED-Gen zugrunde liegt. Die Klinik ist komplex und es gesellen sich weitere Unterfunktionssyndrome hinzu.

Polyglanduläres Autoimmunsyndrom Typ 2

Beim polyglandulären Autoimmunsyndrom Typ 2 finden sich am häufigsten eine primäre Nebennierenrindeninsuffizienz, eine autoimmune Hypothyreose oder eine Basedow-Krankheit, ein Diabetes mellitus Typ I oder ein Hypogonadismus. Die Krankheit tritt familiär gehäuft auf, manifestiert sich vorwiegend im Erwachsenenalter und bei Frauen. Es liegt eine Assoziation mit HLA-D3- und HLA-DR4-Allelen vor.

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