© 2020 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-43307-8.00005-1

10.1016/B978-3-437-43307-8.00005-1

978-3-437-43307-8

Typischer Hautabszess mit gelb gefärbter zentraler Einschmelzung (Eiter) und ausgeprägter perifokaler Rötung und Ödem (Tumor, Rubor, Calor).

[M618, M684]

Knochenmarkreaktion bei eitriger Entzündung. 67-jährige Frau mit schwer verlaufender eitriger Bronchopneumonie und einer Leukozytose von 43.000/μl. Der Zellgehalt der Blutbildung ist von etwa 50 % der Markraumfläche (Normwert in diesem Alter) auf über 90 % erhöht – hauptsächlich durch eine Hyperplasie und Linksverschiebung der Granulopoese. Peritrabekulär (in der „Bildungszone“) liegen die Promyelozyten und Myelozyten (1), die zur Markraummitte hin zu segmentkernigen Neutrophilen (2) ausreifen. Auch die Megakaryozyten (3) sind vermehrt. Die Zellen der Erythropoese sind an den chromatindichten runden Kernen zu erkennen (4). Obwohl sie quantitativ etwa einem Normalbefund entsprechen, stehen sie hier im Hintergrund, weil die Relation von Granulo- zu Erythropoese ganz zugunsten der hyperplastischen Granulopoese verschoben ist.

[M618]

Margination und Transmigration neutrophiler Granulozyten bei einer eitrigen Entzündung.

[M618]

Molekulare Faktoren der LeukozytendiapedeseLeukozytendiapedese. 1. Schritt: Die Selektinbindung zwischen Endothel und Leukozyt führt zur Marginalisation und zum Rollen der Leukozyten auf dem Endothel. 2. Schritt: Wenn Chemokine (f) auf dem Endothel präsentiert werden, erfolgt die Aktivierung des Chemokinrezeptors (c), der seinerseits über G-Proteine (g) die Integrine von der inaktiven (d) in die bindungsfähige Konformation (h) überführt. 3. Schritt: Es resultiert die feste integrinvermittelte Adhäsion des Leukozyten auf dem Endothel. 4. Schritt: Bei der eigentlichen Diapedese retrahiert sich das Endothel, die Basalmembran muss fokal lysiert werden und der Leukozyt migriert in das Interstitium, indem er Pseudopodien bildet. a = E-Selektin, b = Selektinligand (Proteoglykan der Zellmembran), c = Chemokinrezeptor (7-fach Transmembranrezeptor), d = Integrin (inaktive Konformation), e = Adhäsionsmolekül (z. B. ICAM), f = Chemokin, g = aktiviertes G-Protein, h = Integrin (aktivierte Konformation).

[L127]

Zeitablauf der Mediatorwirkungen.

[L127]

Schema der Prostaglandin-, Leukotrien- und Lipoxinsynthese und ihrer pharmakologischen Hemmung. LT = Leukotrien, PG = Prostaglandin, HETE = Hydroxyeicosatetraensäure. Die nachgestellte Zahl gibt die Anzahl ungesättigter Kohlenstoffverbindungen der Fettsäuren wieder.

[L127]

Allergischer Nasenpolyp, allergischerNasenpolyp. Diese oft mehrere Zentimeter großen, makroskopisch glasig durchscheinenden Polypen entstehen durch ein massives, seröses Schleimhautexsudat, das durch Mastzellmediatoren über Wochen und Monate aufrechterhalten werden kann. Diese Polypen treten in der Nase und den Nasennebenhöhlen auf und können erhebliche Passagehindernisse verursachen. Bei Verlegung der Öffnungen der Nasennebenhöhlen kommt es auch zu einer Mukozele. Das allergisch verursachte Exsudat enthält viele eosinophile Granulozyten (stärkere Vergrößerung; Inset rechts oben).

[M618]

Serös-schleimige Entzündung. Bei einem Patienten mit klinisch bekannter Pollen-Allergie war es neben allergischen Schleimhautpolypen (Abb. 5.7) zur vermehrten Schleimproduktion aufgrund einer mukoiden Metaplasie des respiratorischen Oberflächenepithels gekommen.

[M618]

Fibrinöse Perikarditis:fibrinösePerikarditis bei Pericarditis carcinomatosa. Dieser Patient klagte wenige Wochen vor dem Tod über Zeichen der Herzinsuffizienz. Es wurden ein massiver Herzbeutelerguss von 1,8 Litern abpunktiert und zytologisch Zellen eines Adenokarzinoms nachgewiesen. Erst bei der Autopsie konnte ein kleiner Primärtumor in der Lunge gefunden werden, der eine Retentionspneumonie der abhängigen Lungenabschnitte und eine Karzinomaussaat auf das parietale Blatt des Perikards verursachte. Hier besteht der typische makroskopische Befund eines Zottenherzens mit zottig-filamentären Fibringerinnseln auf dem Epikard.

[M618]

LobärpneumonieLobärpneumonie. Makroskopischer Befund eines Lungenlappens bei sog. grauer Hepatisation (leberartige Verfestigung des Lungenparenchyms durch vorwiegend fibrinös-eitrige Exsudation etwa 10 Tage nach Infektionsbeginn).

[M618]

Abszedierende Bronchopneumonie, abszedierendeBronchopneumonie. Makroskopischer Befund mit peribronchiolären Abszessen (hellgraue Herde) im Mittellappen. Daneben vergrößerte peribronchiale Lymphknoten (schwarz durch Rußablagerungen) entsprechend der lokalen eitrigen Lymphadenitis.

[M618]

PhlegmoneEntzündung:phlegmonöseErysipelPhlegmonePhlegmone. Muscularis propria bei eitriger Appendizitis. Das hier noch geringe granulozytäre Exsudat breitet sich diffus in der Appendixwand aus.

[M618]

Sigmadivertikulose und eitrig-abszedierte SigmadivertikulitisPeridivertikulitis. Ausgehend vom Darmlumen entwickelt sich eine sackartige Ausstülpung der Schleimhaut (1) durch die Submukosa (2) und Muscularis propria (3) in das perikolische Fettgewebe und bildet dort ein Divertikel (4). Daneben ein eitergefüllter Abszess (5), der unmittelbar unter der Serosaoberfläche (6) liegt. Dieser Abszess war vom großen Netz und von benachbarten Dünndarmschlingen allseits „gedeckt“, sodass sich noch keine diffuse Peritonitis entwickelt hatte. Der Patient klagte über Schmerzen im linken Unterbauch, zeigte 38,3 °C Fieber, eine Leukozytose von 11.000, eine BSG von 30/70 und ein CRP von 37 mg/l.

[M618]

GangränGangrän. Makroskopisches Bild einer Lungengangrän bei superinfiziertem Lungeninfarkt. Das Bild zeigt den eröffneten rechten Hemithorax: schmieriger Zerfall des Lungengewebes zwischen Brustwand (linker Bildrand) und Mediastinum (rechter Bildrand).

[M618]

Chronisch-granulierende Entzündung:chronisch-granulierendeEntzündung und Narbe.

  • a.

    Schorfbedecktes Granulationsgewebe mit typischer Kapillarproliferation, die von einem zentralen Gefäß ausgeht.

  • b.

    Die etwa ab Tag 5 neu gebildeten Kapillaren zeigen eine Proliferation des Endothels (Pfeil = Mitose einer Endothelzelle), zunächst noch ohne Lumen.

  • c.

    Alte kollagenfaserreiche Narbe (mindestens 2–3 Monate alt), in der so gut wie keine Kapillaren und Entzündungszellen mehr enthalten sind. Daneben Reste von Fasziengewebe mit paralleler Anordnung der kollagenen Fasern (rechts unten), während die Kollagenfasern in der Narbe ungeordnet sind (links oben).

  • a.

    [M618]

  • b.

    [M618]

  • c.

    [M618]

Tuberkulose.

  • a.

    Verkästes Tuberkulose:EpitheloidzellgranulomEpitheloidzellgranulom:TuberkuloseEpitheloidzellgranulom. Die zentrale käsige Nekrose wird zirkulär von einem epithelähnlich oder palisadenförmig angeordneten Saum von Epitheloidzellen, in dem auch Riesenzellen vom Langhans-Typ liegen, umgeben. Als dritte Zone folgen die pathogenetisch entscheidenden Lymphozyten (aktivierte CD4+-T-Zellen vom TH1-Phänotyp). Bei älteren Epitheloidzellgranulomen folgt als vierte Zone Granulations- und Narbengewebe.

  • b.

    Offene Tuberkulose mit Bronchuseinbruch eines Epitheloidzellgranuloms. Erreger können mit dem Sputum ausgehustet und als Aerosol Menschen in wenigen Metern Umkreis infizieren.

  • c.

    Kavernenbildung in der Lunge mit azinös-nodöser Streuung entlang der Bronchien im befallenen und geringer auch im benachbarten Lungenlappen.

  • d.

    Hämatogene Streuung in die Niere (MiliartuberkuloseMiliartuberkulose).

  • a.

    [M618]

  • b.

    [M618]

  • c.

    [M618]

  • d.

    [M618]

Epitheloidzellgranulome Epitheloidzellgranulomund Riesenzellen vom Langhans-Typ gehen auf eine Sekretion von TH1-Mediatoren (IL-2, IFN-γ) der Lymphozyten zurück. FremdkörpergranulomFremdkörpergranulome sind dagegen durch TH2-Mediatoren (IL-4, IL-5, IL-10) charakterisiert (Zeichnung der Riesenzellen in separatem Maßstab).

[L231]

GichtarthritisGichtarthritis bei einem 45-jährigen Mann indonesischer Abstammung. a. In den Synovialzotten (nicht im Bild) sind ausgedehnte, konfluierende, von aktivierten Makrophagen gesäumte Nekrosezonen, die eine eosinophil gefärbte Proteinmatrix enthalten. Dort finden sich Reste der kristallinen Uratablagerung, die normalerweise, da sie wasserlöslich sind, vollständig herausgelöst werden und hier (b) bei Doppelbrechung gekreuzter Polarisationsfilter vielfarbig leuchten.

[M684]

Zeitablauf der Entzündungsmediatoren:ZeitablaufMediatorwirkungen

Tab. 5.1
Charakteristika Mediatoren
Sofortreaktion (Sekunden bis Minuten)
  • Hyperämie

  • Vasodilatation

  • Permeabilitätssteigerung

  • Ödem

Histamin, Komplement (C3a, C5a),
Kininsystem
Verzögerte Reaktion (Beginn nach etwa 2–3 h, Dauer wenige Tage)
  • Leukozytenemigration

  • Zellaktivierung

  • Phagozytose

  • Respiratory Burst

  • Weiterführung der Gefäßreaktion

Komplement (C5a),
Leukotriene (LTB4),
Prostaglandine, NO,
PAF, Interleukine und Chemokine
Spätreaktion (wenige Tage bis Monate)
  • Elemente der Sofortreaktion und der verzögerten Reaktion werden rezidivierend aktiviert.

  • Aktivierung des adaptativen Immunsystems

Wirkungen von Interleukin 1 und TNF-α

Tab. 5.2
Systemische Reaktionen
Leber Akute-Phase-Reaktion: Produktion und Sekretion von CRP, SAA, Fibrinogen u. v. a. m
Knochenmark Gesteigerte Bildung und schnellere Ausschwemmung von Neutrophilen und Thrombozyten (führt zur Leukozytose und „Linksverschiebung“ des Blutbilds)
ZNS Veränderung des Schlafs, des Appetits und der Thermoregulation
Lokale Reaktionen
Endothel Verstärkung aller Aspekte der entzündlichen Gefäßreaktion
Fibroblasten Proliferation, gesteigerte Kollagensynthese, gesteigerte Sekretion von Kollagenase und anderen Proteasen, gesteigerte Prostaglandin-E-Synthese
Leukozyten Gesteigerte Zytokinsekretion, „Priming“, d. h. die Bildung proinflammatorischer Mediatoren wird allgemein erhöht

CRP = C-reaktives Protein, SAA = Serum-Amyloid-A-Protein

Chemokine: Nomenklatur und Beispiele

Tab. 5.3
Klasse (Zahl bislang beschriebener Chemokine) Rezeptoren Liganden (Beispiele) Zielzellen (Beispiele)
CXCL1–15 CXCR1–5 CXCL1 (Gro α) Neutrophile
CXCL8 (IL-8) Neutrophile
CCL1–28 CCR1–10 CCL2 (MCP1) Makrophagen
CCL5 (RANTES) Makrophagen
CCL11 (Eotaxin) Eosinophile
XCL1–2 XCR1–2
CX3CL1 CX3CR1

C = Cystein, X = andere Aminosäuren, L = Ligand

Wirkungen der Mediatoren

Tab. 5.4
Mediator Vasodilatation und Permeabilität Chemotaxie Schmerz Zytotoxizität Fieber Systemische Reaktionen
Histamin X
C3a X
C5a X X
Kinine X X
LTC, LTD, LTE X
PAF X
PgD X X X
LTB4 X
Chemokine X
IL-1, TNF-α Fördern die Wirkung der Chemokine X X
  • Leukozytose

  • Fieber

  • Akute-Phase-Reaktionen

Lysosomale Produkte (Enzyme, Sauerstoffradikale) X
NO X X

Vereinfachte pathogenetische Charakterisierung „akuter“ und „chronischer“ Entzündungen

Tab. 5.5
Akute Entzündung Chronische Entzündung
Ödem, Komplement, Fibrin
Neutrophile, Makrophagen Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen
Reaktion innerhalb von Minuten (Ödem, Komplement, Thrombozyten, Fibrin) oder Stunden bis wenigen Tagen (Phagozytose durch Neutrophile und Makrophagen) Reaktion frühestens nach 1 Woche (antigenspezifische CTL- und TH-Zellen bzw. antigenspezifische Plasmazellen mit Produktion der Antikörper)
Angeborene Immunreaktion, Allergie Erworbene Immunreaktion

Interstitielle Flüssigkeitsvermehrung: Unterschiede von Transsudat und Exsudat

Tab. 5.6
Transsudat Exsudat
Eiweißgehalt Eiweißarm Eiweißreich
Spezifisches Gewicht < 1.015 g/l > 1.020 g/l
Zusammensetzung Wasser + niedermolekulare Bestandteile des Serums (Elektrolyte, Albumin) Plasma: sämtliche gelösten einschließlich der höhermolekularen Bestandteile, wie Fibrinogen, Antikörper, Akute-Phase-Proteine
Zellgehalt Meist zellfrei, manchmal wenige Lymphozyten Meist von Granulozyten und Makrophagen begleitet
Ursache Meist hämodynamisch bedingt Meist entzündlich bedingt

Entwicklung von Granulationsgewebe und Narbenbildung. Die Zeiten sind Schätzwerte. Angegeben ist jeweils die Hauptwirkungszeit nach Einsetzen der Reaktion. Je nach Ursache können alle Reaktionen erneut aktiviert werden und dann wesentlich länger bestehen

Tab. 5.7
Zeit Veränderung
0 Beginn der Zellschädigung
Sekunden bis Minuten Histamin, Komplement
Minuten bis Stunden Reaktionen des natürlichen Immunsystems: Phagozytose, Respiratory Burst, bei Verletzungen an Oberflächen Ausbildung des Fibrinschorfs
3–4 Stunden Entzündliche Gefäßreaktion mit Beginn der Leukozytendiapedese, Prostaglandin-/Leukotrien-Bildung: u. a. Schmerz
2–3 Tage Endothelproliferation und -migration
5 Tage Primitive neu gebildete Gefäße
Wiederherstellung der Sauerstoffversorgung, Korrektur der metabolischen Azidose, sodass die Voraussetzungen für eine Zellproliferation gegeben sind
ab 5 Tage Einwanderung von Fibroblasten entlang neu gebildeter Gefäße
10 Tage Beginn der Kollagensynthese
etwa 1–2 Wochen Kapillarreiches Granulationsgewebe ist ausgebildet
2–3 Wochen Bildung kollagenreicher Matrix
3–5 Wochen Rote (gefäßreiche) Narbe
2–3 Monate Weiße (gefäßarme, kollagenreiche) Narbe

Epitheloidzellgranulome

Tab. 5.8
Ursache Beispiel
Infektiös Tuberkulose (Lepra, Lues, Yersinien)
Immunologisch-hyperergisch Sarkoidose, Enteritis regionalis Crohn, destruierende Cholangitis, Tuberkuloid (nach Applikation eines Extrakts abgetötete Mykobakterien)
Medikamentös induziert Oft in der Leber
Schwermetalle Beryllium, Titan
Tumoren Maligne Lymphome (Hodgkin-Lymphom, periphere T-Zell-Lymphome)
Peritumorös Sarcoid-Like Lesion um verschiedenste Neoplasien
Idiopathische Erkrankungen Wegener-Granulomatose, Riesenzellarteriitis

Entzündung

Justus G. Müller

Hans Konrad Müller-Hermelink

  • 5.1

    Wegweiser137

  • 5.2

    Allgemeine Grundlagen138

    • 5.2.1

      Ursachen138

    • 5.2.2

      Histopathologie139

    • 5.2.3

      Einteilung139

    • 5.2.4

      Entzündung als lokales und systemisches Phänomen140

    • 5.2.5

      Allgemeinreaktionen bei Entzündungen – Akute-Phase-Reaktion141

  • 5.3

    Pathobiologie der Entzündung, Mediatoren und Zellen142

    • 5.3.1

      Phasen und Prozesse der akuten Entzündung142

    • 5.3.2

      Mediatoren der akuten Entzündung145

    • 5.3.3

      Zellen der entzündlichen Reaktion151

  • 5.4

    Formen der Entzündung – Entzündungskrankheiten152

    • 5.4.1

      Nach dem zeitlich-klinischen Verlauf152

    • 5.4.2

      Entzündungsbilder (nach der vorherrschenden Exsudat-Komponente) – akute Entzündungen154

    • 5.4.3

      Chronische Entzündungen160

IMPP-Hits

Folgende Themen wurden in den IMPP-Fragen besonders gefragt:

  • Eitrige Entzündungen: Abszess, Phlegmone, Empyem

  • Septischer Schock

  • Granulomatöse Entzündungen (Sarkoidose, Tuberkulose, Enteritis regionalis Crohn usw.)

  • Granulomatöse Entzündung und Hodgkin-Lymphom

  • Erysipel

  • Gangrän (besonders Gasbrand)

  • Exsudat und Transsudat

  • Rheumaknoten und Gichttophus (auch Histologie)

  • Ausbreitung der Entzündungen und Befall von Nachbarorganen und -strukturen

Wegweiser

Das Kapitel beschäftigt sich mit den entzündlichen Reaktionen des Körpers auf exogene und endogene Schädigungen. In der Einführung werden Grundprinzipien der entzündlichen Reaktion und ihre histopathologischen Korrelate besprochen. Die pathologische Definition der verschiedenen Entzündungsformen richtet sich nach Art und Zusammensetzung des entzündlichen Exsudats. Anschließend werden die Ausbreitungswege von Entzündungen sowie die lokalen, fortgeleiteten und systemischen Manifestationen von Entzündungen dargestellt. Im folgenden Kapitel führen wir in die pathobiologischen Grundlagen ein. Nach der initialen Reaktionsauslösung kommt es zu vaskulären, humoralen und zellulären Alterationen am Reaktionsort, deren Abläufe nach der Natur der auslösenden Signale und Zielstrukturen in ihren einzelnen Komponenten und Regulationsprinzipien vorgestellt werden. Wesentliche Elemente der Steuerung sind die Mediatoren der entzündlichen Reaktion. Sie sind auch Ziele der antiphlogistischen Therapie. Die klinische Betrachtung der Entzündungen richtet sich im Wesentlichen nach dem zeitlichen Verlauf des Eintretens und des Ablaufs entzündlicher Manifestationen. Schließlich folgen charakteristische Entzündungsbilder akuter, subakuter und chronischer Entzündungskrankheiten.

Allgemeine Grundlagen

Eine Entzündung kann definiert werden als EntzündungReaktion vaskularisierten Gewebes auf eine Gewebeschädigung mit dem Ziel, die Schädigung zu eliminieren, zu begrenzen oder zu reparieren (zu Ursachen und Formen der Gewebeschädigung Kap. 2). Die entzündliche Reaktion besteht aus einer vaskulären und einer zellulären Phase.
Es gibt auch Entzündungen in nichtvaskularisierten Geweben wie Knorpel oder Glaskörper des Auges. Sie entstehen durch Entzündungsreaktionen der angrenzenden und versorgenden Kapillargebiete. Und es gibt Entzündungen ohne vorausgehende adäquate Gewebeschädigung, z. B. bei Autoimmunerkrankungen und Hyperimmunreaktionen, bei denen die entzündliche Reaktion selbst Ursache des Gewebeschadens ist.

Merke

Die fünf Kardinalsymptome der akuten Entzündung:KardinalzeichenEntzündung sind (Abb. 5.1):

  • Schwellung (Tumor)

  • Rötung (Rubor)

  • Überwärmung (Calor)

  • Schmerzen (Dolor)

  • Schonung (Functio laesa)

Ursachen

Ätiologisch steht bei Entzündungen zunächst die Frage nach der Ursache der Gewebeschädigung im Zentrum: Exogene Ursachen sind Erreger (Bakterien, Viren, Pilze, Protozoen, Helminthen Kap. 6), physikalische (mechanische, thermische oder aktinische) und chemische Noxen (Kap. 2.7.2). Eine Gewebeschädigung kann aber auch endogener Natur sein: Infarkte, Stoffwechselerkrankungen, Tumoren und viele andere Erkrankungen führen zu entzündlichen Reaktionen.
Eine Infektionserkrankung beginnt oft mit einer Störung der natürlichen Barrieren. Dabei müssen die Faktoren der natürlichen Resistenz (Kap. 4.2.1.1) und die Barrieren der inneren und äußeren Körperoberflächen überwunden werden. Störungen der Barrierefunktionen können mechanischer Genese sein. Eine häufige Ursache der Appendizitis z. B. besteht in steinartig eingedicktem Darminhalt (ein sog. Koprolith), der auf die Schleimhaut drückt und den venösen Blutabfluss blockiert, sodass die Durchblutungsstörung zur Schleimhautschädigung führt.
Ein weiterer Schutzmechanismus ist der ständige Fluss in den kanalikulären Systemen. Eine Retention von Urin in der Harnblase bei Prostatahyperplasie oder Steinleiden, eine Sekreteindickung bei der Mukoviszidose im Respirationstrakt oder in den Gallenwegen, eine Störung der mukoziliären Clearance der Bronchien durch Rauchen oder eine Schleimretention in den Nasennebenhöhlen bei Nasenpolypen erleichtern das längere Verweilen, die lokale Vermehrung und die Gewebeinfiltration von Bakterien. Auch Hämatome oder Thrombosen stören den normalen (Blut-)Fluss und bieten Nährboden für Entzündungen.
Manifeste Entzündungskrankheiten entstehen auch aufgrund einer lokal oder systemisch geschwächten Immunabwehr.

Merke

Entzündungen beginnen oft mit einer Störung unserer natürlichen Barrieren: einer Verletzung der Epidermis, einer reduzierten Schleimbildung der Schleimhäute oder einer Stase von Körpersekreten. Überall im Körper und durch jede Störung der geweblichen Homöostase können Entzündungen entstehen.

Histopathologie

Die fünf Kardinalsymptome der akuten Entzündung:HistopathologieEntzündung sind das klinische Korrelat typischer histopathologischer Veränderungen. Im klassischen Fall sind Bakterien in das Gewebe eingedrungen und setzen eine ganze Kaskade von Reaktionen in Gang, die so lange weiterbestehen und fortentwickelt werden, wie der Auslöser persistiert. Die „Waffen“ der Abwehr, die im Knochenmark, der Leber und/oder im Lymphknoten gebildet wurden, werden über das Blut an den Ort der bakteriellen Invasion rekrutiert und können dann in hoher Konzentration zur Zerstörung der eingedrungenen Erreger eingesetzt werden. Bei einer Ineffizienz der sofort wirksamen Entzündungsmechanismen modifizieren spezifische adaptative Immunreaktionen in weiteren Schritten das Entzündungsgeschehen und erhöhen die Effizienz und Spezifität der Abwehr.
Vaskuläre Reaktion
Die initialen Folgen einer entzündlichen Reaktion führen zu einer massiven Veränderung des lokalen Blutflusses mit einer Weitstellung (Vasodilatation) und einer damit erhöhten Durchblutung (Hyperämie) der Gefäße sowie einer Aktivierung und Erweiterung der interzellulären Poren des Gefäßendothels. Dies führt zu einer Permeabilitätssteigerung auch für die hochmolekularen Plasmaproteine (Antikörper, Komplementfaktoren usw.) und ermöglicht die Leukozytenmigration aus den Gefäßen am Entzündungsherd.
Zelluläre Reaktion
Die zelluläre Reaktion der Entzündung betrifft v. a. Blutzellen (Granulozyten, Lymphozyten, Monozyten), die aus den Gefäßen in den Entzündungsherd einwandern. Beteiligt sind auch die Plasmaproteine und die gewebsständigen zellulären Komponenten (Mastzellen, Fibroblasten) sowie die Moleküle der extrazellulären Matrix.
Gewebeschädigung
Grundsätzlich ist die entzündliche Reaktion protektiv für den Gesamtorganismus. Allerdings kommt es nicht nur durch die eingedrungenen Mikroorganismen, sondern auch durch gegen Erreger wirksame Abwehrmechanismen zu Gewebeschäden. Zerfallene neutrophile Granulozyten und Makrophagen setzen aktive Sauerstoffradikale und lysosomale Enzyme in das Interstitium frei und führen zum extrazellulären Verdau. Eiter, das Substrat der Eiterabszedierenden Entzündung, besteht aus zerfallenden Bakterien, lysierter interstitieller Matrix und den Bestandteilen zerfallener körpereigener Zellen einschließlich der zerfallenden Entzündungszellen. Ein Prinzip der protektiven Wirkung besteht auch darin, die entzündlichen Reaktionen lokalisiert auf den primären Schädigungsherd zu begrenzen.

Merke

Da oft die Entzündung selbst zur Gewebeschädigung führt, wird die Entzündungsreaktion insbesondere bei chronischen Entzündungen oft medikamentös gehemmt, um die chronisch fortschreitende Zerstörung des betroffenen Gewebes zu verhindern.

Entzündung und Heilung
Gleichzeitig mit dem Beginn der Entzündungsreaktion auf das schädigende Agens setzen zwei weitere Prozesse ein: die Abräumung des zerstörten Gewebes und der Prozess der Heilung (Kap. 2.5.3). Entzündung und Heilung sind konzeptionell und didaktisch gut trennbar, tatsächlich sind beide Prozesse aber auf das Engste verzahnt. Entzündung in diesem Sinn ist die lokale Ansammlung und Aktivierung von Abwehrfaktoren am Ort des Geschehens. Bei der Reparation von dadurch verursachten Gewebeschäden dagegen werden lokale Parenchym- und Bindegewebezellen sowie vaskuläre Endothelien zur Proliferation angeregt.

Merke

Vereinfachend kann man den akkumulativen, infiltrativen Prozessen der Entzündung die proliferativen Prozesse der Regeneration und Reparation gegenüberstellen. Bei chronischen Entzündungen und fehlender Demarkation des Entzündungsprozesses kann jedoch auch die reparative Proliferation einen infiltrativen Charakter annehmen (z.B. Pannusbildung und Gelenkdestruktion bei rheumatoider Arthritis).

Einteilung

Abhängig vom Entzündung:Einteilungauslösenden Agens und den Reaktionen der angeborenen und erworbenen Immunität verändert sich das initial prinzipiell gleichartige Grundmuster der entzündlichen Reaktionen im weiteren Verlauf stark. Dadurch entstehen typische Entzündungsbilder und -verläufe sowie humorale und zelluläre Exsudate, die verschiedene Entzündungskrankheiten definieren. Daher erfolgt die pathologische Einteilung von Entzündungskrankheiten abhängig von der humoralen und zellulären Zusammensetzung des entzündlichen Exsudats. Darunter versteht man die in das Interstitium oder in die inneren Höhlen oder kanalikulären Systeme der Organe verlagerten, aus dem zirkulierenden Blut stammenden Flüssigkeiten und Zellen (die Effektoren des Entzündungsgeschehens) und die im weiteren Verlauf am Entzündungsort entstehenden komplexen Reaktionen. Die sich daraus entwickelten pathologischen Befunde geben einen Hinweis auf die Ätiologie des Entzündungsprozesses. Typische Befunde und Krankheiten werden später (Kap. 5.4.2) besprochen.

Merke

Die pathologische Klassifikation der Entzündungen erfolgt nach der vorherrschenden azellulären oder zellulären Komponente des entzündlichen Exsudats.

Entzündung als lokales und systemisches Phänomen

Ausbreitung per continuitatem
Bleibt die Infektion nicht auf den Ort des Eintritts beschränkt, können sich Infektionsausbreitung:per continuitatemInfektionserreger häufig entlang vorgegebener Strukturen und mithilfe von Transportmitteln des Wirts ausbreiten. Per continuitatem infiltrieren Erreger und entzündliches Infiltrat unmittelbar benachbartes Gewebe. Hierdurch kann die Entzündung auf benachbarte Organsysteme übergreifen, die dann klinisch führend werden (z. B. Durchwanderungsperikarditis oder -peritonitis). Oft nutzen Erreger die Kompartimentierung der Gewebe durch Faszien oder andere Strukturen wie Gefäß-Nerven-Bündel als Leitschienen. Gewinnen sie Anschluss an die präformierten Körperhöhlen, entsteht oft eine diffuse Entzündung, eine Peritonitis oder eine Pleuritis.

Merke

  • Eitrige Infekte können sich von der Fingerspitze entlang der Faszien und Sehnen in die Hohlhand ausbreiten.

  • Abszesse im Halsbereich können sich entlang der Faszien auf das Mediastinum ausbreiten.

  • Aus einer perforierten Appendizitis oder Divertikulitis kann eine diffuse Peritonitis entstehen.

  • Bei einem peritonsillaren Abszess bei eitriger Tonsillitis kann sich die Infektion entlang der Halsfaszien bis ins Mediastinum als eitrige Mediastinitis ausbreiten.

Kanalikuläre Ausbreitung
Ein Infektionsausbreitung:kanalikulärewichtiger Ausbreitungsweg für Infektionen ist die kanalikuläre Ausbreitung, also die Ausbreitung der Infektion in Hohlorganen. Dies ist regelmäßig in den oberen Luftwegen mit Nase, Nebenhöhlen und Mittelohr sowie in den tiefen Luftwegen im Bereich der Bronchien der Fall. Weitere kanalikuläre Systeme sind der Gastrointestinaltrakt, das Gallenwegssystem, die Nieren und ableitenden Harnwege sowie die Genitalorgane.
Wenn z. B. bei der Tuberkulose ein Lymphknoten mit käsiger Nekrose oder ein zentral nekrotisches tuberkulöses Granulom die Bronchuswand zerstört (Abb. 5.16), kann sich der infektiöse Inhalt des Granuloms kanalikulär entlang der Bronchien auf benachbarte Lungenlappen (sog. azinös-nodöse Ausbreitung der Tuberkulose) und nach Aushusten auf benachbarte Menschen ausbreiten (sog. offene Tuberkulose). Die entleerte Reststruktur der „Wand“ des Nekroseherds, die aus Resten des tuberkulösen Granuloms besteht, wird als Lungenkaverne bezeichnet.

Praxistipp

In den Bronchien führt die kanalikuläre Ausbreitung einer eitrigen Bronchitis zur Bronchopneumonie. Weitere typische Beispiele für eine kanalikuläre Ausbreitung sind die aszendierte Pyelonephritis (Weg: Harnblase – Ureter – Pyelon und Niere), die aszendierte Cholangitis (Weg: Papilla Vateri – Ductus choledochus – intrahepatische Gallenwege) sowie die eitrige Adnexitis der Frau (Weg: Vagina oder Uteruskavum – Tube – Ovar) und die eitrige Epididymitis (Weg: Urethra oder Prostata – Ductus deferens – Nebenhoden) des Mannes. Wesensmäßig entspricht auch die Ausbreitung der Infektion im Liquorraum bei eitriger Meningitis diesem Ausbreitungstyp.

Lymphogene Ausbreitung
Erreger Infektionsausbreitung:lymphogenenutzen für ihre Ausbreitung oft auch die Transportmechanismen des Organismus. Sie breiten sich im interstitiellen Flüssigkeitsstrom aus, gewinnen Anschluss an die Lymphgefäße (Lymphangitis) und werden dann lymphogen weitertransportiert, z. B. von einem Hautfurunkel zum regionären Lymphknoten, wo sie zur eitrigen Lymphadenitis führen.
Hämatogene Ausbreitung
Ein Infektionsausbreitung:hämatogenebesonders häufig benutzter Transportweg ist die Streuung über die Blutbahn. Hochvirulente Bakterien können direkt an der Eintrittsstelle in die Blutbahn gelangen.
Manche Erreger infizieren Blutzellen: z. B. die Plasmodien der Malaria die Erythrozyten, das HI-Virus die T-Lymphozyten und Monozyten und das Epstein-Barr-Virus die B-Lymphozyten. Die Folge ist eine Generalisierung der Infektion. Bei der Bilharziose (Schistosomiasis) leben die geschlechtsreifen Würmer in den venösen Sinus der Beckenorgane und geben Eier und Larven in die Blutbahn ab.
Bakteriämie
Kleine, scheinbarBakteriämie harmlose Hautverletzungen können unmittelbarer Ausgangspunkt einer Bakteriämie werden. Zudem können die Bakterien von zunächst lokalisierten eitrigen Infektionen lymphogen in die Blutbahn gelangen. Meist besteht eine Bakteriämie nur vorübergehend, weil die Bakterien rasch durch das Makrophagensystem von Milz oder Leber eliminiert werden.
Sepsis
Bei schwerer Bakteriämie Sepsisoder schlechter Abwehrlage kommt es über bakterielle Endotoxine und LPS zur systemischen Aktivierung von Makrophagen, was durch eine Überproduktion von TNF-α und Interleukin-1 zur klinischen Symptomatik einer Sepsis (Kap. 5.3.3) führt, die durch hohes Fieber, Entzündungszeichen und eine septisch-toxische Kreislaufdepression charakterisiert ist.
Pyämie
Bei intravaskulären eitrigen PyämieInfektionen, ausgehend von einer eitrigen Thombophlebitis oder bakteriellen Entzündungen der Herzklappen (akute Endokarditis und Endocarditis lenta), kann Eiter als komplexes partikuläres Material aus Gerinnselanteilen, Granulozyten und Bakterien auf dem venösen oder bei Endokarditis auch arteriellen Blutweg verschleppt werden. Folge ist eine Pyämie mit metastatischen pyämischen Abszessen.
Eine Pyämie kann manchmal klinisch sehr schwer zu erkennen sein, weil sie auch ohne den klinischen Symptomkomplex der Sepsis verlaufen kann und dann oft nur durch die metastatischen und ischämiebedingten Veränderungen charakterisiert ist.
Häufig betroffene Organe pyämischer Abszesse sind Leber, Nieren, Lunge, Herz, Haut, Gehirn und Knochenmark. Aber auch in der Muskulatur Sepsis:Septikopyämieund den übrigen Organen kommt es zur Abszessbildung. Nur wenn eine Kombination der Pyämie mit septischen Allgemeinsymptomen auftritt, spricht man von einer Septikopyämie.
Infektion des Gehirns
Das Gehirn ist durch seine Lage vor direkten Infektionen besonders geschützt und wird meist nur auf hämatogenem Weg infiziert. Die Erreger können aus der Blutbahn direkt in das Hirnparenchym eintreten (Enzephalitis) oder in den EnzephalitisLiquor (Meningitis) gelangen. Manche MeningitisErreger haben hierbei einen spezifischen Tropismus für das Nervensystem oder die Meningen entwickelt (z. B. Meningokokken). Andere Infektionswege ergeben sich aus den benachbarten pneumatisierten Räumen der Nasennebenhöhlen, der Lamina cribrosa des Nasendachs, wo lymphogene Verbindungen zum Liquorraum bestehen, und dem Mittel- und Innenohr. Nach einer traumatischen Eröffnung des Liquorraums oder bei Abszessen im Bereich der Stirnhöhle, der Ethmoidalzellen oder des Mittel- und Innenohrs kann es so zur direkten Infektion des Liquors kommen. Eine Streuung über den Liquorweg kann auch bei Hirnabszessen, die Anschluss an den Liquor gefunden haben, auftreten.

Allgemeinreaktionen bei Entzündungen – Akute-Phase-Reaktion

Bei Akut-Phase-Reaktionstärkeren Entzündungen treten neben den lokalen Reaktionen zur Abwehr der Erreger auch systemische Reaktionen auf.
Zytokine als Auslöser, Fieber
Ausgelöst werden diese Akute-Phase-Reaktionen durch Zytokine (Kap. 4.2.5), insbesondere Interleukin 1Interleukin:Akut-Phase-Reaktion, 6 und TNF-α. Die Interleukine 1 und TNF-α haben für die Akute-Phase-Reaktion vergleichbare Wirkungen. Bei immunologischer Reaktion wird die Wirkung durch Interleukin 6 verstärkt. Das septische Fieber entsteht, indem die Zytokine an Rezeptoren im Thermoregulationszentrum des Thalamus binden und den Anstieg der Körpertemperatur induzieren.
Akute-Phase-Proteine, erhöhte BSG
Weitere Wirkungen, insbesondere von Interleukin 6, erhöhen in Hepatozyten die Bildung der Akute-Phase-Proteine Akut-Phase-Proteinedes Serums. Zu ihnen gehören das C-reaktive Protein, das Serumamyloid-A-Vorläufer-Protein und die Proteine der Gerinnungs- und Komplementkaskade sowie das Kininsystem. Als sensitiver Marker einer bakteriellen Sepsis gilt eine Erhöhung des Prokalzitonins im Serum, das von allen Organen gebildet werden kann. Eine Erhöhung der BlutsenkungsgeschwindigkeitBlutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) bei Entzündungen ist Folge der veränderten Zusammensetzung der Serumproteine.
Leukozytose
Die Leukozytose ist ein Leukozytosehäufiges Entzündungszeichen. Dabei kommt es bei bakteriellen Entzündungen zur Erhöhung der neutrophilen Granulozyten, die im Blut oft Werte von 10.000–20.000/μl erreichen, in Extremfällen auch bis zu 50.000/μl (leukämoide Reaktion). Diese Vermehrung der Neutrophilen im Blut geht zunächst auf eine erhöhte Ausschüttung aus dem Knochenmark zurück. Interleukin 1 und TNF-α stimulieren darüber hinaus die Proliferation der myeloischen Stammzellen, indem sie die Bildung von Wachstumsfaktoren in Makrophagen (Interleukin 3, M-CSF GM-CSF) erhöhen. Im Knochenmarkschnitt resultiert eine quantitative Vermehrung der Zellen der Granulopoese und – wegen der früheren Abgabe von reifen Neutrophilen, Stabkernigen und von Metamyelozyten – eine Linksverschiebung mitLinksverschiebung relativer Vermehrung der Promyelozyten und Myelozyten (Abb. 5.2).

Merke

Die meisten bakteriellen Infektionen verursachen eine Neutrophilie des Blutes. Manche Infektionen, wie die infektiöse Mononukleose, Masern und Mumps, führen dagegen zu einer Lymphozytose durch aktivierte CD8+-T-Zellen, und Wurminfektionen verursachen meist eine Eosinophilie. Daneben gibt es Infektionen mit gegenteiliger Reaktion des Blutbilds, wie dem Typhus, der mit einer Leukopenie einhergeht.

Pathobiologie der Entzündung, Mediatoren und Zellen

Phasen und Prozesse der akuten Entzündung

Initialphase
Nach Überwinden der Entzündung:Reaktionsphasennatürlichen Barrieren und Eindringen von Erregern in Zellen oder interstitielles Gewebe des Organismus kommt es zur lokalen Aktivierung des Entzündungssignals. Als Erkennungsprinzip der orts- und systemfremden Mikroorganismen haben sich repetitive molekulare Muster der Erregeroberflächen, sog. PAMP (Pathogen Associated Molecular PatternsPathogen Associated Molecular Patterns), die an die Toll-Like-Rezeptoren der Zellen (TLR 1–10) v. a. der Makrophagen binden, herausgestellt. Bei der Phagozytose der Bakterien entsteht ein hochmolekularer Signalkomplex, das InflammasomInflammasom, das durch Aktivierung von Caspase 1 die Produktion von Interleukin 1 und TNF-α aus inaktiven Vorstadien auslöst und damit die entzündliche Reaktion einleitet. Gleichermaßen werden lokale Gewebemastzellen zur Freisetzung ihrer Granulainhalte stimuliert und die Produktion weiterer Mediatoren der verzögerten Reaktion eingeleitet. Vor allem durch die Freisetzung von Histamin aus Gewebemastzellen wird die für alle entzündlichen Reaktionen wesentliche initiale Hyperämie verursacht.
Vaskuläre Phase
Die Entzündungsreaktion beginnt mit einer Veränderung der Mikrozirkulation am Ort der Gewebeschädigung. Sie ist an diese Gefäßveränderungen gebunden und kann deswegen auch nur in vaskularisiertem Gewebe auftreten.
Arterioläre Kontraktion
Wenige Sekunden nach Einwirken eines entzündlichen Reizes kommt es über nervöse Signale und durch chemische Mediatoren (z. B. Adrenalin) zu einer kurzfristigen arteriolären Kontraktion, die nur Sekunden bis Minuten anhält und auch nicht bei allen Entzündungsformen nachzuweisen ist.
Vasodilatation
Der arteriolären Kontraktion schließt sich die wesentlich bedeutsamere Phase der Vasodilatation an. Zwischen Arteriole und Venole breitet sich das Wundernetz der Kapillaren, das normalerweise nur partiell durchströmt wird. Durch eine Dilatation der Arteriolen und Öffnung der präkapillären Sphinkteren entsteht eine kapilläre und venöse Hyperämie mit so hochgradiger Weitstellung der Kapillaren, dass eine Verlangsamung des Blutflusses im Kapillargebiet bis hin zur Stase resultiert. In dieser Phase werden durch Weitstellung der Gefäße und Kontraktion der Endothelzellen Poren eröffnet, die eine massive Permeabilitätsstörung verursachen und auch größere Eiweißkörper des Blutplasmas in das Interstitium austreten lassen. Die Stase ist bereits 15–30 Minuten nach Eintritt der Schädigung ausgebildet und ermöglicht den Endothelkontakt der normalerweise im Zentralstrom der Blutgefäße schwimmenden Leukozyten.
Margination
Schon Julius Cohnheim (1839–1884) beschrieb die darauffolgenden zellulären Reaktionen. Die Leukozyten kleben tatsächlich am Endothel und zirkulieren also nicht mehr frei mit der Blutströmung. Durch die Scherkräfte der Blutströmung rollen sie zunächst auf dem Endothel langsam voran. Diesen Prozess bezeichnet man als Margination. Dann Marginationkommt es zum Durchtritt der Leukozyten durch das Endothel, zur Transmigration (TransmigrationDiapedese) durch die Gefäßwand ins Interstitium (Abb. 5.3).
Leukozytendiapedese
Auf molekularer Ebene sind vier LeukozytendiapedeseStadien zu unterscheiden (Abb. 5.4):
  • 1.

    Die Expression von Selektinen (E-, P- und L-Selektin) vermittelt kurzfristige Bindungen, die für ein Rollen der Leukozyten auf dem Endothel Voraussetzung sind, sodass die Leukozyten in Kontakt mit chemotaktischen Faktoren kommen.

  • 2.

    Chemokine veranlassen als 2. Schritt die Aktivierung der Leukozyten, die jetzt ihrerseits Adhäsionsmoleküle, die Integrine, aktivieren.

  • 3.

    Integrine vermitteln den 3. Schritt, die feste und länger haltende Bindung an die Endotheloberfläche.

  • 4.

    Bei der Transmigration (Diapedese) zwängen sich die Leukozyten durch Lücken zwischen den sich kontrahierenden Endothelzellen und wandern aktiv in das Interstitium. Dabei muss zunächst die Basalmembran lysiert werden. Im Interstitium dient das Konzentrationsgefälle chemotaktischer Faktoren als Wegweiser zum Ort der Entzündung.

Zellwanderung
Granulozyten Zellen:Wanderungbewegen sich amöboid durch die sehr dichte Matrix, indem sie filamentäre Matrixmoleküle (Kollagen IV in Basalmembranen, Kollagen I und III oder Proteoglykane im Interstitium sowie die elastischen Fasern) sowie zahlreiche andere quervernetzende und nichtfilamentäre Matrixmoleküle enzymatisch spalten. Die Zell-Matrix-Adhäsion wird meist durch Integrine vermittelt, die im IntegrineZellinneren direkt mit dem Zytoskelett der Zelle verbunden sind. Durch Kontraktion des Aktinzytoskeletts ziehen die Zellen ihren Zellkörper mit Zellkern (umgekehrte Handspiegelform) entlang der Matrixmoleküle nach. Die Wanderungsrichtung wird von Chemokingradienten bestimmt.
Andere Bewegungsformen bestehen bei den Lymphozyten, die sich mit dem interstitiellen Säftestrom um die Hindernisse herum bewegen.
Chemotaxie
Chemotaxie bedeutet, Chemotaxiedass aktivierte Leukozyten die sehr geringen Konzentrationsdifferenzen der chemotaktischen Faktoren entlang ihrer Zellmembran messen können und gezielt auf den Ort der höchsten Konzentration zuwandern. Chemotaktische Faktoren werden in exogene und endogene unterteilt.
  • Die wichtigsten exogenen chemotaktischen Faktoren sind die N-Formyl-Peptide, die nur im bakteriellen Eiweißstoffwechsel, aber nicht im Warmblüterstoffwechsel gebildet werden.

  • Wichtige endogene chemotaktische Faktoren sind Produkte des Komplementsystems (C5a), des Prostaglandin/Leukotrien-Systems (LTB4) und die Chemokine.

Intralysosomale Abtötung von Erregern
Am Entzündungsherd angelangt, werden die Erreger durch Makrophagen/Monozyten und neutrophile Granulozyten phagozytiert. Phagozytierte Erreger können dann in den Phagolysosomen dieser Zellen abgetötet und danach abgebaut und verdaut werden. Hierbei sind verschiedene bakterizide und bakteriostatische Mechanismen wirksam:
  • NADH-Oxidase-Komplex führt zur Bildung von aktivem Sauerstoff.

  • Myeloperoxidase aktiviert die Bildung von Sauerstoffradikalen und Hypochloridionen.

  • Induzierbare NO-Synthetase bildet aktive Stickoxidradikale, die den Zellstoffwechsel und die Nukleotidsynthese der Erreger hemmen.

  • Weitere Enzyme und Proteine (z. B. α-Defensine und Lysozym) wirken bakteriostatisch.

Allerdings haben verschiedene pathogene Erreger auch Mechanismen entwickelt, wie sie diesen bakteriziden Mechanismen entgehen können, z. B. durch Evasion ins Zytoplasma (Listerien) oder Resistenz gegen Sauerstoffmetaboliten durch Katalase (katalasepositive Staphylococcus aureus) oder Hemmung der Fusion von Phagosom und Lysosom (Leishmanien).
Gewebeumbau
EnzymeTissue Remodeling, die Gewebe:Umbaudie Interzellularsubstanz abbauen, sind nicht nur für die Migration der Zellen entscheidend. Sie führen zu Gewebeuntergängen bei eitriger Einschmelzung und fördern den resorptiven Prozess bei Nekrosen anderer Ursache, die bei vielen Entzündungsprozessen auftreten. Soweit keine sofortige Regeneration des Ausgangsgewebes möglich ist, erfolgt ein Gewebeumbau (das sog. Tissue Remodeling) und die Ausbildung eines Ersatzgewebes (Kap. 2.5.3.4). Fibroblasten und Myofibroblasten sowie die vaskulären Endothelien in der Angioneogenese des Granulationsgewebes besitzen auch verschiedene Metalloproteinasen, die bei der Narbenbildung und Rückbildung des Granulations- und Narbengewebes aktiviert werden. Wird der entzündliche Reiz nicht beseitigt, können Vernarbung und die dabei ausgelöste narbige Kontraktur sowie der fortschreitende Entzündungsprozess zu ausgedehnten Gewebe- und Organzerstörungen führen. Entzündliche organ- und kompartmentüberschreitende Gewebedestruktionen können durch Fisteln Anschluss an andere Hohlsysteme oder innere und äußere Oberflächen erhalten.

Mediatoren der akuten Entzündung

Kap. 4.2.5
Zeitablauf der Mediatorwirkung
Sofortreaktion und verzögerte Reaktion
Die Entzündung wird durch eine Vielzahl EntzündungsmediatorenEntzündungsmediatoren:verzögerte ReaktionEntzündungsmediatoren:Sofortreaktionvon Mediatoren, die aus lokalen Zellen (Makrophagen und Gewebemastzellen), aus eingewanderten Zellen und aus systemischen Quellen über das Blutplasma in den Entzündungsherd gelangen, gesteuert und reguliert. Nach der Initiierung des Reaktionsablaufs (Initialphase) unterscheidet man eine Sofortreaktion, die innerhalb von Sekunden bis Minuten einsetzt, von der verzögerten Reaktion, bei der die Mediatoren erst neu gebildet werden müssen und deswegen frühestens nach 2–3 Stunden zur Verfügung stehen (Tab. 5.1 und Abb. 5.5). Die Sofortreaktion entspricht im Wesentlichen der Gefäßreaktion, während bei der verzögerten Reaktion die Leukozyten in das Gewebe emigrieren und dort zusammen mit den Gewebezellen aktiviert werden.
Spätreaktion
Wenn der entzündliche Entzündungsmediatoren:SpätreaktionReiz längere Zeit weiterbesteht, werden sowohl die Mediatoren der Sofortreaktion als auch die der verzögerten Reaktion (Spätreaktion) wiederholt und weiter aktiviert. Die Spätreaktion weist neben den primär entzündlichen Phänomenen auch lokale und systemische Reaktionen des adaptativen Immunsystems auf, die die zunächst wirksamen unspezifischen Reaktionen verstärken, modifizieren und ergänzen.
Herkunft der Mediatoren
Entzündungsort
Ein Teil Entzündungsmediatoren:Herkunftder Mediatoren wird am Entzündungsort gebildet und liegt besonders in den Gewebemastzellen und Blutbasophilen bereits präformiert vor. Alternativ werden sie neu gebildet, wie die Chemokine und Interleukine, und stehen dann frühestens nach Stunden zur Verfügung. Auch viele lysosomale Produkte haben – neben ihrer zytotoxischen Wirkung – indirekt Mediatorwirkungen. So können aktivierte lysosomale Enzyme das Komplement- und Kininsystem sowie das Plasminsystem aktivieren. Die für die verzögerte Reaktion ganz zentrale Mediatorgruppe der Prostaglandine, Leukotriene und Lipoxine wird aus Membranphospholipiden synthetisiert, steht also auch verzögert zur Verfügung.
Mastzellen
Mastzellen kommen in Mastzellen:Entzündungsmedaitorenallen Geweben vor. Ähnlich wie die Makrophagen der verschiedenen Gewebe werden sie aus zirkulierenden Vorläufern rekrutiert. Diese meist perivaskulär gelegenen Zellen speichern Histamin und Serotonin in ihren Granula und können auf einen Reiz hin innerhalb von Sekunden Histamin freisetzen. Mastzellen im Gewebe sind labil und reagieren auf fast jeden Reiz direkt oder über rezeptorvermittelte Aktivierung mit einer Mastzellendegranulation. Außer Histamin sind in den Granula noch weitere Mediatoren und Chemokine gespeichert, und aus dem Membranstoffwechsel werden die Prostaglandine gebildet. Außerdem synthetisieren aktivierte Mastzellen Interleukine und Wachstumsfaktoren. Mastzellen sind so die eigentlichen Initiatoren der Entzündungsreaktionen.
Systemisch (Leber)
Manche Mediatoren werden als inaktive Vorstufen systemisch, meist in der Leber, gebildet und stehen aus dem Blutstrom am Entzündungsort zur Verfügung. Es handelt sich um die Komplementfaktoren und das Kininsystem. Diese Faktoren können innerhalb von Sekunden am Entzündungsort aktiviert werden und sind damit auch wesentliche Effektoren der Sofortreaktion.
Die ebenfalls in der Leber gebildeten zahlreichen Akute-Phase-Proteine Akut-Phase-Proteinehaben sehr unterschiedliche pro- und antiinflammatorische Funktionen. Auch die in der Leber gebildeten Gerinnungsfaktoren, das gesamte Gerinnungssystem und die Thrombozyten sind über das Kininsystem (siehe unten) eng mit Entzündungen verknüpft. Als sensitiver, klinisch verwendeter Entzündungsmarker gilt Prokalzitonin, das in allen Organen gebildet werden kann.
Mediatoren der akuten Phase
Histamin
Histamin wird durch HistaminEntzündungsmediatoren:HistaminEntzündungsmediatoren:akutedie Histidindecarboxylase aus Histidin gebildet und kommt v. a. in Mastzellen, aber auch in Basophilen und in Thrombozyten des Blutes vor.

Merke

Histamin ist der wichtigste Mediator für die Vasodilatation und Permeabilitätssteigerung der Kapillaren bei der akuten Entzündungsreaktion.

Histamin hat an unterschiedlichen Gefäßen unterschiedliche Wirkungen: Die lokale Freisetzung im geschädigten Gewebe führt zur Erschlaffung der glatten Muskulatur der benachbarten Arteriolen, was zur lokalen Steigerung der Durchblutung des nachgeschalteten Kapillarbetts führt. Zusätzlich bewirkt Histamin an Kapillaren und besonders an Venolen eine Endothelkontraktion und damit die beschriebene Steigerung der Permeabilität.
„Anaphylatoxine“ C3a und C5a
Das Entzündungsmediatoren:AnaphylatoxineAnaphylatoxineKomplementsystem, insbesondere der alternative Weg der Komplementaktivierung und der Mannose-Lektin-Weg, ist Teil des natürlichen Immunsystems, mit dem eingedrungene Erreger sofort (innerhalb von Sekunden und Minuten) erkannt werden (Kap. 4.2.5). Die wichtigsten Mediatorwirkungen bestehen in der Abspaltung der Anaphylatoxine C3a und C5a, die direkt und durch Mastzelldegranulation zur vaskulären Reaktion und Chemotaxie für neutrophile Granulozyten führen.
Kinine
Hageman-Faktor (Faktor XII)
Der im Blut KinineFaktor XIIEntzündungsmediatoren:KinineEntzündungsmediatoren:Hageman-Faktorin inaktiver Form zirkulierende Hageman-Faktor (FaktorHageman-Faktor XII der Blutgerinnung) wird durch Bindung an negativ geladene Oberflächen aktiviert. Bei einem Endothelschaden sind das z. B. die Basalmembran oder Kollagene, bei Infektionen kann es auch die Bakterienmembran, die Virushülle oder die Oberfläche von Parasiten sein.
Kallikrein
Kallikrein ist KallikreinEntzündungsmediatoren:Kallikreinein Beispiel für die enge Verknüpfung von Blutgerinnung, Entzündung, Abbau der Matrixmoleküle und Schmerz. Kallikrein wirkt chemotaktisch, es kann direkt C5a bilden, es spaltet Plasminogen in Plasmin und aktiviert damit die Fibrinolyse. Außerdem aktiviert es indirekt über Plasmin z. B. auch C3a oder die MMP (Matrixmetalloproteinasen) sowie den Hageman-Faktor und kann damit die Blutgerinnung auslösen.
Präkallikrein-Aktivator (Faktor XIIa)
FXIIa (Syn.: Präkallikrein-AktivatorPräkallikrein-Aktivator) konvertiert Plasmapräkallikrein Entzündungsmediatoren:Präkallikrein-Aktivatorin das aktive Kallikrein. Aktiviertes Kallikrein aktiviert weitere Moleküle des Hageman-Faktors, sodass hier eine autokatalytische Selbstverstärkung besteht. Diese Enzyme, die nur im Komplex und nur in Bindung an eine feste Oberfläche Substrate spalten können, spalten dann HMW-Kininogen (High Molecular Weight) in den eigentlichen Effektor, das Nonapeptid Bradykinin. Die Aktivierung des Gerinnungssystems im entzündlichen Primärprozess bewirkt auch die lokale Abgrenzung des Entzündungsherds gegen das gesunde Gewebe.
Bradykinin
Bradykinin Entzündungsmediatoren:BradykininBradykininerhöht die Gefäßpermeabilität, senkt den Blutdruck durch Dilatation der glatten Gefäßmuskulatur, während die übrige glatte Muskulatur zur Kontraktion angeregt wird, und aktiviert die Nozizeptoren – löst also Schmerz aus. Bradykinin wird im Blut mit einer Halbwertszeit von 0,5 s inaktiviert, indem es durch ACE (Angiotensin Converting Enzyme) gespalten wird.
Mediatoren der verzögerten Phase
Prostaglandine, Leukotriene, Lipoxine
Prostaglandine ProstaglandineLeukotrieneEntzündungsmediatoren:ProstaglandineEntzündungsmediatoren:LipoxineEntzündungsmediatoren:Leukotrienewurden Lipoxinezuerst im Prostatasekret beschrieben und deswegen als „Prostaglandine“ bezeichnet. Es zeigte sich aber schon sehr bald, dass es sich hier um ubiquitär vorkommende Stoffe handelt. Prostaglandine werden von vielen Zellen gebildet. Sie wirken stark und vielfältig auf glatte Muskelzellen, Endothelzellen, zahlreiche Epithelzellen und viele andere Zellarten. Ihre Wirkungen sind zeitlich und räumlich stark limitiert, da die Halbwertszeit der aktiven Metaboliten sehr kurz ist: Die meisten werden innerhalb von Sekunden oder Minuten entweder metabolisiert oder zerfallen spontan.

Merke

Prostaglandine und Leukotriene wurden auch als „Gewebehormone“ bezeichnet.

Arachidonsäure
Die Arachidonsäure Entzündungsmediatoren:ArachidonsäureArachidonsäureist die für die Prostaglandin- und Leukotriensynthese wichtigste Fettsäure. Sie ist als Bestandteil eines Triglyzerids fest in die Zellmembran integriert und muss zur Bildung der Metaboliten zunächst mobilisiert werden. Die hierzu notwendige „Membranaktivierung“ führt zu einer Aktivierung der Phospholipase A2, die die freie Arachidonsäure bildet (Abb. 5.6).
Lipoxygenase- und Zyklooxygenaseweg
DieZyklooxygenaseweg zweiLipoxygenaseweg Hauptwege des Prostaglandinmetabolismus werden nach den Hauptenzymen als Lipoxygenase- und als Zyklooxygenaseweg bezeichnet. Der Zyklooxygenaseweg führt zur Bildung der Prostaglandine G2 und H2, aus denen dann die Prostaglandine D2, E2 und F sowie Prostazyklin (PGI2) und Thromboxan A2 gebildet werden. Der Lipoxygenaseweg führt über die 5-Hydroxyeicosatetraensäure (5-HETE) zur Bildung der Leukotriene A, C, D, E und des LTB. Schließlich werden hier auch Lipoxine, die der entzündlichen Reaktion gegensteuern, gebildet.
Thromboxan A2 (TXA2)
Die ThromboxanEntzündungsmediatoren:ThromboxanBildung der jeweiligen Metaboliten hängt von der Enzymausstattung der jeweiligen Zelle ab. So enthalten Thrombozyten die Thromboxansynthetase und bilden dementsprechend hauptsächlich TXA2. TXA2 ist ein starker Faktor der Plättchenaggregation und Vasokonstriktion. TXA2 ist unstabil und zerfällt spontan in das inaktive TXB2.
Prostazyklin
Das ProstazyklinEntzündungsmediatoren:ProstazyklinGefäßendothel besitzt keine Thromboxansynthetase, stattdessen jedoch Prostazyklinsynthetasen und bildet daher Prostazyklin (PGI2). Prostazyklin ist ein Vasodilatator und Inhibitor der Thrombozytenaggregation. Die Wechselwirkung zwischen TXA2 und PGI2 ist wesentlich für die Regulation von Gefäßweite und Thrombozytenaggregation. Unter pathologischen Umständen kann durch Wegfall des einen und verstärkte Bildung des anderen Faktors eine sehr starke Reaktion ausgelöst werden.

Merke

Prostaglandine haben eine proinflammatorische und schmerzauslösende Funktionen. Dies wird am besten durch die Hemmwirkung der nichtsteroidalen Antiphlogistika (Abb. 5.6) dokumentiert. Insbesondere die weite Verbreitung der Hemmstoffe der Cyclooxygenase dokumentiert deren proinflammatorische Wirkung und ihren wesentlichen Einfluss auf die Schmerzbildung.

Zytokine
Zytokine sind Zytokinekörpereigene Stoffe, die im Rahmen einer Immunantwort von aktivierten T-Zellen, Makrophagen und sehr vielen anderen Zellen freigesetzt werden (Lymphokine Kap. 4.2.5). Chemokine sind eine besondere ChemokineZytokinklasse, die als Liganden über spezifische Rezeptoren zwei wesentliche Merkmale der Entzündungsreaktion auslösen: die Aktivierung anderer Zellen und die Chemotaxie spezifischer Leukozytenpopulationen.
Interleukin-1 und TNF-α
Die Interleukin:1bislang TNF-<03B1>besprochenen Mediatoren haben eine lokale Wirkung. Entzündungen gehen aber mit systemischen Reaktionen einher, um die Bereitstellung der verschiedenen Abwehrfaktoren, die ja „dezentral“ produziert werden, zu regulieren. Diese systemischen Reaktionen werden insbesondere durch die von Makrophagen produzierten Zytokine IL-1 und TNF-α und im Fall einer zusätzlich aktiven Immunantwort zusätzlich durch weitere Lymphokine, z. B. IL-6, gesteuert (Kap. 4.2.5). IL-1 und TNF-α haben ein sehr breites Wirkungsspektrum (Tab. 5.2), während die Wirkung von IL-6 insbesondere die Steuerung der Akute-Phase-Reaktion der Hepatozyten betrifft.
Chemokine
Chemokine sind Peptide von Chemokine8–10 kD Größe, die an ganz spezielle Rezeptoren, die 7-fach-Transmembranrezeptoren, binden (Tab. 5.3). Alle am Entzündungsgeschehen beteiligten Zellen haben diese Rezeptoren und werden durch die Chemokinbindung proinflammatorisch aktiviert.
Die Chemokine werden nach einer konservierten Anordnung von Cysteinen in CXC-, CC-, XC- und CX3C-Chemokine eingeteilt (Tab. 5.3).
  • CXCL-Chemokine werden überwiegend von Makrophagen und Endothelien gebildet.

  • CCL-Chemokine werden v. a. von aktivierten Lymphozyten gebildet.

  • CX3C-Chemokin hat nur einen Vertreter, das Fractalkine, das gleichzeitig als Membranrezeptor und sekretiertes Protein die Adhäsion von verschiedenen Zelltypen vermittelt.

Die meisten Chemokine können an verschiedene Rezeptoren binden, und die meisten Zellen haben mehr als einen Chemokinrezeptor. So binden fast alle CXC-Chemokine sowohl an CXCR1 als auch an CXCR2. Die letztliche Wirkung auf eine Zelle ist also nur aus dem Zusammenspiel verschiedener Chemokine und Interleukine zu verstehen. Allerdings gibt es auch sehr spezifische Chemokine, wie CCL11 (Eotaxin) für eosinophile EotaxinGranulozyten.
Chemokine liegen oft gebunden an Heparin und Glykosaminoglykane der Zellmembranen vor. So werden die für die Leukozytendiapedese wichtigen Chemokine auf der Oberfläche „aktivierter“ Endothelzellen den im Blutstrom vorbeifließenden Leukozyten präsentiert. Die Art der hier versammelten Chemokine bestimmt Auswahl und Menge der aus dem Blut in das Gewebe übertretenden Leukozyten und damit die Zusammensetzung des entzündlichen Exsudats, z. B. Neutrophile und Makrophagen bei der akuten eitrigen Entzündung, Lymphozyten bei den viralen und den chronischen Entzündungen oder Eosinophile bei den allergischen Entzündungen und bei vielen Infektionen durch Parasiten.
Plättchenaktivierender Faktor (PAF)
Ähnlich wie die Prostaglandine ist auch der plättchenaktivierende Plättchenaktivierender FaktorFaktor (PAF) ein auf allen Ebenen proinflammatorischer Mediator. Er wird ebenfalls aus Phospholipiden der Zellmembranen gebildet. So werden neben der ursprünglich beschriebenen plättchenaggregierenden Wirkung und Gerinnungsaktivierung auch Vasodilatation, Gefäßpermeabilität, Leukozytenemigration und andere proinflammatorische Mechanismen stimuliert.
Stickoxid (NO)
NO ist ein lösliches StickoxidGas mit vielen Wirkungen im Normalzustand und bei der Entzündung. Es wurde als ein von Endothelzellen produzierter Mediator, der durch eine Relaxation der glatten Gefäßmuskulatur vasodilatatorisch wirkt (Endothelium-Derived Relaxing Factor), entdeckt.
NO-Synthetasen
NO wird durch NO-Synthetasen , bei NO-Synthetasedenen man konstitutiv aktive endotheliale (eNOS) und neuronale (nNOS) von induzierbaren NO-Synthetasen (iNOS) der Makrophagen unterscheidet, produziert. eNOS und nNOS können nach Zellaktivierung die NO-Synthese innerhalb von Sekunden erheblich steigern. Das Enzym iNOS wird nach TNF-α- oder IFN-γ-Stimulation neu gebildet.
NO-Wirkungen
Das vom Endothel (durch eNOS) gebildete NO wirkt nicht nur vasodilatatorisch, sondern auch entzündungshemmend, indem es die Plättchenaggregation, die Leukozytenemigration aus der Blutbahn und die Mastzellaktivierung hemmt. Das im Phagolysosom des Makrophagen (durch iNOS) gebildete NO bildet gemeinsam mit Sauerstoffradikalen antimikrobielle Stickstoffmetaboliten.
Kontrolle und Beendigung der Mediatorwirkungen
Die besprochenen Mediatoren sind überwiegend proinflammatorisch aktiv und verfügen oft über eine selbstverstärkende Wirkung (Tab. 5.4). Ihre Wirkung ist aber durch viele Mechanismen streng kontrolliert. Diese Mechanismen sollen gewährleisten, dass die aggressive und auch selbstzerstörerische Kette der entzündlichen Reaktionen zeitlich und räumlich limitiert wird.
Die negative Regulation der proinflammatorischen Mediatoren liegt zum einen in der chemischen Natur dieser Mediatoren: Prostaglandine und Leukotriene zerfallen spontan nach wenigen Minuten in inaktive Metaboliten. Die aktivierten Komplementfaktoren und Bradykinin werden ständig enzymatisch wieder inaktiviert, z. B. durch ACE. Die konformationsabhängige Aktivierung der Integrine ist nach Wegfall des Signals spontan reversibel, muss also für die Aufrechterhaltung einer entzündlichen Reaktion ständig erneut aktiviert werden. Interleukine haben eine kurze Plasmahalbwertszeit. So wird gewährleistet, dass sich unter normalen Umständen keine entzündliche Reaktion ausbilden kann, dass eine bereits ausgebildete Entzündung streng räumlich begrenzt ist und dass sich die Entzündung sofort zurückbildet, wenn die aktivierenden Faktoren wegfallen.

Zellen der entzündlichen Reaktion

Die Zellen der entzündlichen Reaktionen rekrutieren sich aus den zirkulierenden weißen Blutkörperchen. Sie werden im Knochenmark aus den pluripotenten hämatopoetischen Stammzellen gebildet.
Riesenzellen vom Langhans-Typ oder vom Fremdkörpertyp werden in Kapitel 2.1.3 beschrieben, B- und T-Lymphozyten, NK-Zellen und Plasmazellen in Kapitel 4.2.
Mastzellen und basophile Granulozyten
Trotz Basophilevieler Mastzellenmorphologischer Ähnlichkeiten handelt es sich um distinkte Zelltypen. Basophile Granulozyten werden im Knochenmark gebildet, zirkulieren in geringer Zahl im Blut, gelangen aber nicht direkt, sondern allenfalls im Rahmen einer entzündlichen Exsudatbildung in die Gewebe. Mastzellen dagegen kommen nur im Gewebe vor.
Neutrophile Granulozyten
Täglich werden Neutrophilebeim Erwachsenen etwa 1,6 × 109 neutrophile Granulozyten pro kg Körpergewicht im Knochenmark neu gebildet, zirkulieren 4–8 Stunden im Blut und treten dann in die Gewebe über, wo sie unter nichtentzündlichen Normalbedingungen wenige Tage leben, bevor sie durch Apoptose zerfallen. Neutrophile können – ebenso wie Makrophagen und im Gegensatz zu den Lymphozyten – nicht rezirkulieren: Sie können also nicht aus dem Gewebe wieder ins Blut übertreten.

Praxistipp

α1-<03B1>1-AntitrypsinAntitrypsin (α1-AT) ist ein von den Hepatozyten gebildetes Akute-Phase-Protein, das von Neutrophilen und Makrophagen aufgenommen wird. Kommt es zur Freisetzung geringer Mengen lysosomaler Enzyme aus diesen Zellen, werden sie sofort durch α1-AT neutralisiert. Die Bedeutung dieses Mechanismus wird bei dem seltenen Krankheitsbild des angeborenen α1-Antitrypsinmangels (Kap. 8.2.2.7) deutlich. Die Patienten entwickeln mit 20–30 Jahren Gewebeschäden, insbesondere ein Lungenemphysem. Pathogenetisch kommt es durch den ständigen Spontanzerfall der Neutrophilen zu einem Verdau der interzellulären Matrix, der sich besonders in den extrem matrixarmen Alveolarsepten der Lungen auswirkt.

Monozyten und Makrophagen
Die MakrophagenBezeichnung Monozyten„Makrophage“ stammt von Elie Metchnikoff (1845–1916), der diese „große partikelaufnehmende Zelle“ den „Mikrophagen“, also nur ganz kleine Farbstoffpartikel aufnehmenden neutrophilen Granulozyten gegenüberstellte. Monozyten werden im Knochenmark gebildet, zirkulieren im Blut und werden, wenn sie die Blutbahn verlassen haben und im Gewebe liegen, als Gewebemakrophagen bezeichnet. Die Phagozytose ist nur eine der vielfältigen Funktionen dieser Zellen (Kap. 4.2.4.3), die gewebetypische Funktionen und Differenzierungen ausgebildet haben (Mikroglia des Gehirns, Osteoklasten des Knochens usw.).
Kurzlebige Exsudatmakrophagen
Exsudatmakrophagen Makrophagen:ExsudatmakrophagenExsudatmakrophagensind bei der akuten und chronischen Entzündung aktiv aus dem Blut eingeströmte Blutmonozyten, die sich im Gewebe zu wichtigen Effektorzellen der Entzündung differenzieren und dort zerfallen oder lymphogen in die regionären Lymphknoten wandern, wo sie gelegentlich akkumulieren, wie man an den sog. Staubgranulomen in den peribronchialen Lymphknoten erkennen kann.
Epitheloidzellen
Epitheloidzellen sind Epitheloidzellenbesonders aktivierte und differenzierte Formen von Exsudatmakrophagen. Morphologisch sind Epitheloidzellen durch ein breites eosinophiles Zytoplasma und durch vergrößerte, oft „katzenzungenförmige“, also zentral taillierte Kerne charakterisiert. Epitheloidzellen liegen meist im dichten Verband und weisen innerhalb des Verbands eine spezielle, „organoide“ oder strukturierte Anordnung auf. Dabei ist die Struktur jeweils auf das Antigen oder das Zentrum der Läsion hin ausgerichtet. Beides, Zytologie und dichte Lagerung dieser Zellen, führte zu dem namengebenden „epithelähnlichen“ Erscheinungsbild dieser Zellen. Sie haben eine Barrierefunktion und sind gleichzeitig durch ihre massive Produktion von NO, Sauerstoffradikalen und deren Sekretion maximal zytolytisch aktiviert.
Mehrkernige Riesenzellen
Epitheloidzellen Riesenzelle:mehrkernigeund Makrophagen können durch Zellfusion zu mehrkernigen Riesenzellen verschmelzen. Hierdurch kommt es zur Potenzierung der Funktion. Mehrkernige Fremdkörperriesenzellen können große Fremdkörper umschließen und – soweit möglich – abbauen. Mehrkernige Riesenzellen in Epitheloidzellgranulomen vom „Langhans-Typ“ Riesenzelle:Langhanszeigen eine Potenzierung der Sauerstoffradikalbildung und damit ihrer mikrobiziden Funktion.
Eosinophile Granulozyten
Eosinophile treten im Eosinophileentzündlichen Exsudat hauptsächlich bei allergischen Entzündungen, in der Abheilphase eitriger Entzündung („Morgenröte“ der Heilung) und bei Parasiteninfektionen auf. Sie können entzündungshemmend sein, enthalten aber auch zahlreiche gewebezerstörende Substanzen. Ihre Ansammlung im Gewebe und bei Entzündungsreaktionen wird über für eosinophile Granulozyten spezifische Chemokine und Interleukine vermittelt.
Endothelzellen
Endothelzellen EotaxinEndothelzellenspielen eine entscheidende und aktive Rolle bei der Einwanderung von Entzündungszellen aus dem Blut in das Gewebe. Unter normalen – „nichtentzündlichen“ – Umständen wird diese Einwanderung durch die intakte luminale Endothelzelloberfläche verhindert. Eine „Aktivierung“ ist also Voraussetzung für die Öffnung der endothelialen Barriere. Im entzündlichen Granulationsgewebe kommt es zu einer Gefäßneubildung, bei der die Endothelzellen proliferieren und aus den vorhandenen Kapillaren seitliche Aussprossungen bilden.
Fibroblasten
Fibroblasten bilden das Fibroblasteninterstitielle Kollagen und verschiedene Komponenten der extrazellulären Matrix und ermöglichen damit eine Defektdeckung. Die von den Fibroblasten gebildeten Hyaluronsäuren und Mukopolysaccharide haben wesentlichen Einfluss auf die Zelldifferenzierung. Durch ihre Eigenschaften als Myofibroblasten tragen sie zur Narbenschrumpfung und zu Narbenkontrakturen bei.

Formen der Entzündung – Entzündungskrankheiten

Nach dem zeitlich-klinischen Verlauf

Nach dem zeitlich-klinischen Verlauf werden folgende Entzündungsformen unterschieden:
  • Perakute, innerhalb von Minuten entstehende und exazerbierende Entzündungen

  • Akute Entzündungen (Tage)

  • Subakute Entzündungen (Wochen)

  • Chronische Entzündungen (Monate, Jahre und/oder Jahrzehnte)

Perakute Entzündung
Perakuten Entzündungen Entzündung:perakuteliegt typischerweise das zelluläre Geschehen der Initialphase der entzündlichen Gefäßreaktion zugrunde, nur in grotesk gesteigerter Form. Es kommt zur akuten Weitstellung der Gefäße und zur Permeabilitätssteigerung im betroffenen Gewebe und dadurch zu einem massiven interstitiellen Ödem, das einem relativ eiweißarmen Exsudat entspricht. Beispiele sind allergische Reaktionen wie die allergische Rhinitis (der Heuschnupfen) oder eine Quaddelbildung nach Allergeninokulation in der Haut. Derartige Ödeme können lebensbedrohend sein, wenn sie im Bereich des Kehlkopfs zum Verschluss der oberen Luftwege (akutes allergisches Glottisödem) führen oder wenn sie wie beim anaphylaktischen Schock generalisiert auftreten (Kap. 3.9.1).
Andere Formen einer perakuten Entzündung sind durch massive Nekrosen (ohne wesentliches entzündliches Exsudat) gekennzeichnet, wie bei der fulminanten Hepatitis, bei der die zytotoxische antivirale Immunität zu massiven, subtotalen Lebernekrosen führt. Schließlich ist auch das perakute Eintreten und der rapide Verlauf bei der perakuten Transplatationsabstoßung bei vorbestehenden Antikörpern gegen Transplantatspender-Antigene kennzeichnend.
Akute Entzündung
Typische Entzündung:akuteBeispiele akuter Entzündungen sind die bakteriellen Infektionen. Bei ihnen kommt es nach der initialen Gefäßreaktion mit Hyperämie und Ödembildung zur Exsudation von neutrophilen Granulozyten und Makrophagen (Tab. 5.5). Bei bakteriellen Infektionen sind die klassischen Kardinalsymptome der Entzündung am deutlichsten ausgebildet.
Nicht alle vom Verlauf her als akut einzustufenden Entzündungen weisen ein granulozytäres Exsudat auf. Viele Viruserkrankungen verlaufen zwar zeitlich gesehen als akute Entzündungen, pathogenetisch handelt es sich aber um adaptative antivirale Immunreaktionen (Tab. 5.5). Der manifesten Erkrankung geht dann oft eine klinisch stumme Inkubationsphase voraus, während der sich das Virus im Körper vermehrt. Zur „akuten“ Entzündung kommt es erst nach Ausbildung einer immunologischen Reaktion. Sie beginnt üblicherweise als zytotoxische Typ-IV-Reaktion (Kap. 4.3.4) und löst begleitende entzündliche Reaktionen mit Exsudation von Lymphozyten und Makrophagen aus. Die klinische Bezeichnung als akute Entzündung charakterisiert das Eintreten und den Verlauf der entzündlichen Symptome.
Subakute Entzündung
Subakute Entzündung:subakuteEntzündungen weisen oft nebeneinander akute Entzündungserscheinungen und reparative Prozesse auf, die mit der Ausbildung von Granulationsgewebe und Vernarbungen einhergehen. Hier bezieht sich die Bezeichnung also auf das längere Andauern und Persistieren der entzündlichen Symptome. Kleine Narben können sich zurückbilden, größere Narben persistieren aber lebenslänglich. Ursache subakuter Entzündungen sind entweder größere oder wiederholt auftretende Gewebeschäden, z. B. durch Infektion von Hautwunden, durch wiederholte mechanische Schädigungen am gleichen Ort oder die Reaktionen um schwer verdaubare, persistierende Fremdkörper im Gewebe. Wegen des Verlaufs über einige Wochen sind die entzündlichen Reaktionen subakuter Entzündungen oft von immunologischen Reaktionen überlagert und zeigen deshalb auch lymphozytäre und plasmazelluläre Infiltrate.
Chronische Entzündung
Chronische Entzündung:chronischeEntzündungen verlaufen über Monate, Jahre und/oder Jahrzehnte. Während bei den akuten Entzündungen typischerweise eine klare kausale und zeitliche Beziehung zwischen den die Entzündung auslösenden Faktoren und dem Verlauf besteht, ist dies bei chronischen Entzündungskrankheiten oft unklar. Vielfach ist die Entzündung selbst das schädigende Prinzip, wobei u. U. eine genetische multifaktorielle Disposition sowie immunologische und autoimmunologische Reaktionen in ein komplexes klinisches Krankheitsbild münden. Die Ursachen sind vielfältig. Ihr gemeinsames Charakteristikum ist die Persistenz, entweder als Gewebeschädigung (chronisch-schwelende Entzündung) oder als wiederholt auftretende Gewebeschädigung (chronisch-rezidivierende Entzündung) oder als Persistenz nichteliminierter pathogener Erreger. Wie bei subakuten Entzündungen überlagern sich dabei akute und chronische Entzündungsphänomene und reparative Vorgänge.

Merke

Alle Formen chronischer Entzündungen sind durch eine Reaktion hauptsächlich von Lymphozyten, Makrophagen und Plasmazellen charakterisiert. Sie sind demnach Ausdruck einer Immunreaktion mit Ausbildung spezifischer T- und B-Lymphozyten.

Entzündungsbilder (nach der vorherrschenden Exsudat-Komponente) – akute Entzündungen

Seröse Entzündung
Seröse Entzündung:seröseEntzündungen sind durch ein relativ eiweißarmes Exsudat charakterisiert. Sie treten in der Initialphase fast aller anderen Entzündungsformen auf sowie bei etablierten anderen Entzündungsformen in deren Randbereichen. Makroskopisch resultiert eine fast wasserklare Gewebeschwellung. Wird das Exsudat von einer zellulären Komponente begleitet, handelt es sich fast ausschließlich um Lymphozyten, begleitet von einzelnen Makrophagen.

In Ergüssen lassen sich entzündlich bedingte von hämodynamisch verursachten Formen durch die typischen Unterschiede von entzündlichem Exsudat und hämodynamischem Transsudat unterscheiden (Tab. 5.6).

Lerntipp

Die Unterscheidung von Transsudat und Exsudat ist klinisch von enormer Bedeutung und orientiert sich an Gesamteiweiß, spezifischem Gewicht, LDH, Glukose, pH-Wert und Zytologie.

Merke

Ein wässriger Erguss der Körperhöhlen ist nicht immer Folge einer Entzündung, sondern entsteht oft als Transsudat bei kardialer Stauung mit Erhöhung des intravasalen hydrostatischen Drucks und/oder eines Eiweißmangels mit Reduktion des intravasalen onkotischen Drucks.

Pathogenetisch sind seröse Entzündungen (Kap. 4.3.3.1) oft Hyperimmunreaktionen vom Typ I oder anaphylaktische Reaktionen. Neben der Sofortreaktion wird das entzündliche Ödem auch durch Mediatoren der verzögerten Reaktion, insbesondere durch Prostaglandine (PgD) und Leukotriene (LTC, LTD, LTE), aufrechterhalten. Dies ist Ursache der bei Allergikern nach monate- und jahrelangem Verlauf gehäuft auftretenden Nasenpolypen (Abb. 5.7). Seröse Entzündungen können auch durch Toxine, wie bei Insektenstichen oder Cholera, ausgelöst werden.

Praxistipp

Seröse Entzündungen finden sich bei allergischen Quaddeln, Urtikaria, dem Quincke-Ödem des Larynx, vielen Virusinfekten und toxischen Schleimhautschäden.

Serös-schleimige Entzündung
Das typische Beispiel der serös-schleimigen Entzündung Entzündung:serös-schleimigean Schleimhautoberflächen ist der Schnupfen.Schnupfen Nach der führenden klinischen Symptomatik spricht man auch von der katarrhalisch-schleimigen oder katarrhalisch-eitrigen Entzündung (καταρεω griech. ich fließe herab). Er wird in mehr als 50 % der Fälle durch Rhinoviren ausgelöst. Die Schädigung der virusinfizierten Epithelzellen ist meist leicht. Die starke Schleimexkretion wird durch maximale Stimulierung der Schleimdrüsen der Nase (Abb. 5.8), die durch Mediatoren wie Prostaglandine und Bradykinin vermittelt wird, erreicht. Die Schleimproduktion dient der Wiederherstellung der Barrierefunktion des Schleims und dem Ausspülen der Erreger. Erst, wenn es sekundär – als Komplikation – zu einer bakteriellen Superinfektion kommt, wird das Exsudat schleimig-eitrig.
Fibrinöse Entzündung
An Entzündung:fibrinöseinneren und äußeren Körperoberflächen und serösen Häuten führt die entzündliche Permeabilitätssteigerung und Plasmaexsudation verstärkt zur Aktivierung des Gerinnungssystems und damit zur Fibrinpräzipation. Als „Schorf“ auf Haut- und Schleimhautverletzungen ist sie gut bekannt. Innerhalb des Gewebeverbands ist dagegen eine rein fibrinöse Entzündung selten, da hier tPA (Tissue Plasminogen Activator und andere) über Plasmin das Überwiegen der Fibrinolyse bewirkt. Man findet sie aber als fibrinoide Nekrose bei rheumatischen Granulomen oder bei bestimmten Formen einer Vaskulitis als Zeichen einer Immunkomplexerkrankung. Außerhalb des Gewebeverbands an inneren Oberflächen des Magen-Darm-Kanals oder in den Alveolen der Lunge oder an den serösen Oberflächen sind fibrinöse und auch fibrinös-eitrige Exsudate häufig und Zeichen typischer Entzündungskrankheiten.
Fibrinöse Pleuritis, Perikarditis und Peritonitis
Sehr häufig sind die fibrinösen Entzündungen der serösen Häute, also die fibrinöse Pleuritis,Pleuritis, fibrinöse Perikarditis Perikarditis:fibrinöseund Peritonitis.Peritonitis:fibrinöse Pathogenetisch kann der Mesothelschaden durch physikalische Faktoren erfolgen, z. B. bei Operationen. Typisch ist aber die Manifestation von entzündlichen Prozessen in benachbarten Geweben oder Organen als fibrinöse Entzündung an den serösen Oberflächen (Abb. 5.9). Man spricht dann von einer Durchwanderungspleuritis oder einer Pericarditis epistenocardica („über dem Herzinfarkt“). Auch toxische Schäden können das Mesothel zerstören.

Praxistipp

Ein typisches Beispiel für eine fibrinöse Serositis ist die Urämie. Toxische harnpflichtige Substanzen, die nicht mehr durch die Nieren ausgeschieden werden, werden über die Serosa mit nachfolgenden Zellschäden des Mesothels „ausgeschieden“, die dann zu einer fibrinösen Serositis führen. Auch bei Autoimmunerkrankungen (z.B. beim systemischen Lupus erythematodes oder bei der rheumatoiden Arthritis) kann es zur fibrinösen Polyserositis kommen.

An inneren Oberflächen der Schleimhäute bezeichnet man die fibrinösen Entzündungen als pseudomembranöse Entzündung. Corynebacterium diphtheriae, der DiphtherieErreger der Diphtherie, befällt den oberen Respirationstrakt und bildet fibrinöse Membranen über dem zunächst noch intakten Epithel, das sekundär zerstört wird. Clostridium difficile, der Erreger der pseudomembranösen Kolitis, befällt den Dickdarm und verursacht hier die Zerstörung des intestinalen Oberflächenepithels. Die Epithelschädigung erfolgt durch die Bildung bakterieller Exotoxine.

Quantitativ geringe Fibrinausschwitzungen können resorbiert werden. Bei kleinen Defekten kann das Mesothel zur Restitutio ad Integrum regenerieren. Bei größeren oder länger bestehenden Mesotheldefekten können aber Defektheilungen resultieren. Dann induziert die Fibrinexsudation die Ausbildung eines Granulationsgewebes und führt zur Narbenbildung.
Narben an Pleura oder Perikard werden als SchwielenSchwielen bezeichnet.
Briden
Fibrinöse Verklebungen der Pleura- oder Peritonealblätter führen bei Narbenbildung zu fibrösen Verwachsungssträngen, sog. Briden. Schwielen können Bridenerhebliche Bewegungseinschränkungen der Brustwand (bei Schwielen der Pleura parietalis), der Lungen (bei Schwielen der Pleura visceralis) oder des Perikards verursachen. Eine zirkuläre Perikardschwiele kann aufgrund der Narbenschrumpfung zur Pericarditis constrictiva Pericarditis:constrictivaund manchmal zur letalen Herzinsuffizienz führen. Dies kann besonders nach einer schweren fibrinösen Pleuritis oder Perikarditis der Tuberkulose auftreten.
Abdominal entstehen aus Verwachsungen typischerweise Motilitätsstörungen. Häufige Ursachen sind eine Adnexitis. Hierbei können die Tuben mit Nachbarorganen verkleben und es kann eine Sterilität entstehen. Im Oberbauch ist eine chronische Cholezystitis aufgrund einer lokalen Pericholezystitis Ursache von Verwachsungen der dort gelegenen Organe mit schweren Funktionsstörungen. Dünndarmschlingen können miteinander verwachsen und durch Briden stark komprimiert oder abgeknickt werden (BridenileusBridenileus). Nach einer diffusen Peritonitis resultiert ein diffuser Verwachsungsbauch mit ganz erheblichen Funktionsstörungen aller abdominalen Organe.
Fibrinös-eitrige Entzündung
Die Entzündung:fibrinös-eitrigeLobärpneumonie (Abb. 5.10) ist eine Sonderform einer meist durch Pneumokokken ausgelösten Infektion der Lungen. Bei einer Lobärpneumonie ist stadienartig synchron der gesamte Lungenlappen vom Entzündungsgeschehen betroffen. Bei der Herd- oder Bronchopneumonie (Abb. 5.11) entstehen dagegen die Herde eitriger Entzündungen zu unterschiedlichen Zeiten und zeigen deshalb unterschiedliche Stadien des Entzündungsgeschehens.
Eitrige Entzündung
Nach Entzündung:eitrigeLokalisation und Ausbreitung werden vier Unterformen der eitrigen Entzündung unterschieden: die eitrig-exsudative Entzündung, das Empyem, die Phlegmone und der Abszess.
Eitrig-exsudative Entzündung
Eitrig-exsudative Entzündung:eitrig-exsudativeEntzündungen treten entweder im Gewebeverband oder in Organen oder als katarrhalisch-eitrige Entzündungen in kanalikulären Systemen auf. Sie sind die häufigste Reaktion auf eine bakterielle Infektion.
Die Entzündung ist durch ein Ödem und ein überwiegend granulozytäres Exsudat charakterisiert. An inneren und äußeren Oberflächen gehen eitrige Infektionen meist mit Defekten des Oberflächenepithels, also mit einer Ulzeration, einher.
Die eitrige Bronchitis geht auf eine aerogene bakterielle Infektion zurück. Alle Faktoren, die den mukoziliären Schutz stören, begünstigen die Infektion: Rauchen und andere schädliche Gase, aber auch vorangegangene Virusinfekte zerstören die Kinozilien. Erst nach Regeneration des Flimmerepithels stehen auch wieder funktionsfähige Zilien zur Verfügung, sodass bakterielle Infektionen als Zweitkrankheit begünstigt werden.

Merke

Bronchopneumonien sind neben dem Rechtsherzversagen die häufigsten Todesursachen alter, geschwächter und/oder kranker Menschen. Der entscheidende prädisponierende Faktor ist die Abwehrschwäche. Häufige Komplikationen sowohl der Lobär- als auch der Bronchopneumonien sind seröse, fibrinöse oder fibrinös-eitrige Pleuritiden.

Empyem
Empyeme sind eitrige Entzündungen Empyemin präformierten Körperhöhlen. Beispiele sind das Pleuraempyem meist als Folge einer eitrigen Pneumonie, das Peritonealempyem (Peritonealempyemeitrige Peritonitis,), Peritonitis:eitrigez. B. bei rupturierter eitriger Appendizitis, Adnexitis oder Divertikulitis, das Gallenblasenempyem, Empyeme im Hohlsystem des Urogenitaltrakts, der Nasennebenhöhlen oder als Gelenkempyem.

Praxistipp

Speziell im Abdomen kann ein Empyem nach Perforation eines Hohlorgans entstehen. Typische Beispiele sind das perforierte Ulcus pepticum des Magens oder Duodenums, die Perforation der Gallenblase oder der Appendix bei gangränöser Cholezystitis oder gangränöser Appendizitis oder die Perforation eines Darmdivertikels (Darmdivertikel liegen meist im Sigma, können aber auch in allen anderen Darmabschnitten vorkommen).

Phlegmone

Eine Phlegmone ist eine eitrige Entzündung, die sich diffus im Gewebe ausbreitet. Ursächlich sind hierfür in erster Linie Eigenschaften der Erreger (Abb. 5.12). β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A bilden eine Hyaluronidase und das plasminaktivierende Enzym Streptokinase, die ihnen die diffuse Ausbreitung im Gewebe ermöglichen. Dies ist die Grundlage der typischen phlegmonösen Entzündung der „Wundrose“ (Erysipel), die sich unbehandelt in angrenzende Gewebe ausbreiten und eine lebensbedrohliche Sepsis auslösen kann.

Lerntipp

Während das Erysipel scharf begrenzt ist, breitet sich die Phlegmone diffus in der Subkutis aus.

Praxistipp

Weitere häufige Phlegmonen sind das Stadium der eitrig-phlegmonösen Appendizitis:phlegmonöseAppendizitis und Cholezystitis sowie die Wundphlegmone, eine Variante des Erysipels.

Abszess
Abszesse sind abgegrenzte,Abszess nach 4–5 Tagen zentral eitrig einschmelzende Entzündungen. Die häufigsten Erreger sind Staphylokokken. Auch hier wird die typische Ausprägung von den pathogenen Eigenschaften der Erreger mitbestimmt. Staphylokokken bilden das Enzym Koagulase, das die Gerinnung aktiviert und die Ausbreitung der Entzündung im Interstitium bremst. Abgestorbene Parasiten bzw. deren Reste sind weitere Ursachen. Auch Pilze können in seltenen Fällen zu Abszessen führen.

Praxistipp

Haut: Typische Beispiele von Hautabszessen sind FurunkelFurunkel, bei denen die Bakterien über den Haarfollikel in das Gewebe gelangt sind. Sind mehrere benachbarte Follikel betroffen, spricht man von einem KarbunkelKarbunkel. Rupturierte Atherome (Epidermis- und Trichilemmalzysten) sind ebenfalls häufige Ursache von Hautabszessen (Abb. 5.1) oder abszedierenden Nagelbettentzündungen, die Paronychien.

Lunge: In der Lunge entstehen Abszesse oft um Bronchiektasen, können aber auch bei schweren Bronchopneumonien oder distal von Bronchusverschlüssen durch Karzinome in der sog. Retentionspneumonie entstehen.

Gehirn: Hirnabszesse sind meist hämatogen entstanden, können aber auch fortgeleitet vom Mittelohr oder natürlich nach Traumen, z. B. über Liquorfisteln, entstehen.

Abdomen: Abdominelle Abszesse entsprechen wesensmäßig lokalisierten und durch Netzgewebe gedeckten Empyemen. Klinisch spricht man wegen des lokalisierten Charakters von perityphlitischen Abszessen, anstatt richtiger von perityphlitischen Empyemen. Am häufigsten finden sich die von einer Appendizitis ausgehenden perityphilitischen Abszesse zwischen Zäkum, Appendix und überdeckenden Dünndarmschlingen bzw. dem Omentum majus. Andere gehen von Darmdivertikeln aus (Abb. 5.13) und können wegen der oft unmittelbar subserösen Lage sehr schnell perforieren und dann eine kotige Peritonitis verursachen.

Harnwege: Urogenital sind Abszesse häufig in den Nieren, und zwar sowohl bei der hämatogen entstandenen Herdnephritis als auch bei der meist kanalikulär-aszendierend entstandenen Pyelonephritis, die auch auf das umgebende Gewebe der Nierenkapsel übergreifen und dort einen paranephritischen Abszess verursachen kann. In der Prostata entstehen Abszesse entweder bei kanalikulär-aufsteigender Infektion, wie der Gonorrhö, oder bei chronischer Harnabflussstörung wegen adenomyomatöser Prostatahyperplasie.

Hämorrhagische Entzündung
Hämorrhagische Entzündungen Entzündung:hämorrhagischeführen aufgrund der Endothelzerstörung der kleinen Gefäße und Kapillaren meist zu ausgedehnten Nekrosen und Blutungen und stellen damit klinisch sehr oft lebensbedrohende Erkrankungen dar. Das in Deutschland häufigste Krankheitsbild ist die hämorrhagisch-nekrotisierende Pankreatitis.
Bei einer schwer verlaufenden Influenza tritt eine ausgeprägte hämorrhagische Pneumonie auf. Manche Infektionen durch Herpesviren führen auch zu Endothelzerstörungen (hämorrhagisch-nekrotisierende Enzephalitis oft mit Befall der Temporalpole des ZNS).
Weitere Beispiele sind Virusinfekte oder bakterielle Infekte mit Bildung von Exotoxinen, die durch ihren zytopathischen Effekt zu Hämorrhagien im Entzündungsherd führen (z. B. Influenza-, Ebola- und Marburg-Virus). Weitere Ursachen sind toxische Endothelschäden bei Urämie oder durch Schlangengifte. Schließlich entstehen hämorrhagische Exsudate auch bei Gerinnungsstörungen, insbesondere bei extremer Thrombopenie, wie sie bei manchen tropischen hämorrhagischen Fiebererkrankungen (z. B. Dengue-Virusinfektion) entstehen.
Nekrotisierende Entzündung
Unter nekrotisierender Entzündung Entzündung:nekrotisierendeversteht man einerseits eine bakterielle Infektion vitalen Gewebes, bei der durch bakterielle Toxine Nekrosen und Gewebeschäden entstehen, oder andererseits – bei Agranulozytose des Wirts – das zelluläre entzündliche Infiltrat in Bezug zur Gewebeschädigung (Nekrose) disproportional gering ist.
Nekrotisierende Entzündungen sind eine gefürchtete Komplikation der Knochenmarkaplasie, z. B. nach Zytostatikatherapie oder bei immunologischen Ursachen. In der Phase der Agranulozytose, wenn also keine Neutrophilen zur Verfügung stehen, kann es zu areaktiven Entzündungen kommen – areaktiv, weil die zelluläre (granulozytäre) Reaktion fehlt. Dann kommt es auch zu Infektionen mit sonst apathogenen oder niedrig virulenten Bakterien und Pilzen. Häufige Beispiele sind die tiefen Mykosen, also die Infiltration der Gewebe durch Schimmelpilze wie Aspergillus oder durch Hefen wie Candida. Im Darm kann es zur neutropenischen Kolitis und damit zur Infektion durch verschiedenste Darmbakterien bis hin zur endogenen Clostridieninfektion kommen.
Auch bei massiven, durch exotoxinbildende Erreger verursachten Infektionen entstehen bei normalen Granulozytenzahlen nekrotisierende Entzündungen.
Andere Formen einer nekrotisierenden Entzündung entwickeln sich im Rahmen einer hyperimmunisatorischen Reaktion bei Virusinfektionen als Folge einer zytotoxischen Reaktion durch zytotoxische T-Lymphozyten als massive Apoptoseinduktion. Bei der Hepatitis A kann es in seltenen Fällen zu einer fulminanten Hepatitis mit subtotaler Organzerstörung kommen. Massive, subtotale Lymphknotennekrosen findet man bei manchen Verläufen einer Epstein-Barr-Virus-Infektion oder der ätiologisch bislang nicht geklärten nekrotisierenden Lymphadenitis vom Typ Kikuchi-Fujimoto. Auch schwere Verläufe einer akuten Transplantatabstoßung nach Organtransplantation (Kap. 4.5.3) gehören pathogenetisch zu diesen Entzündungsformen.
Gangränöse Entzündung – Gangrän
Eine Gangrän ist eine eitrige GangränInfektion von nekrotischem Gewebe (Abb. 5.14). Sehr häufig ist die Zehen-/Vorfuß-/Beingangrän, bei Gangrän:diabetischeder es nach arteriosklerotischen und arteriolosklerotischen Gefäßverschlüssen und Durchblutungsstörungen zu Gewebenekrosen und dann zur sekundären bakteriellen Infektion kommt. Begünstigt wird die Infektion durch einen gleichzeitig bestehenden Diabetes mellitus. Klinisch wird manchmal zwischen einer trockenen Gangrän, die der noch nicht infizierten Gewebenekrose entspricht, und der feuchten Gangrän nach bakterieller Infektion unterschieden.
Gasgangrän
Bei der Gasgangrän handelt es sich um eine GasgangränInfektion mit Clostridien (C. perfringens, C. septicum oder anderen), die nekrotisches Gewebe besiedeln können. Durch Toxine (DNAsen, Kollagenasen, Phospholipasen) kann C. perfringens oder C. septicum aber auch selbst die Gewebenekrose und damit die strikt anaerobe Umgebung induzieren.
Angina Plaut-Vincent
Die Angina Plaut-Vincent wird Angina Plaut-Vincentdurch das gemeinsame Auftreten von Fusobakterien (z. B. Fusobacterium necrophorum oder Eubacterium plautii) und Spirochäten (z. B. Treponema vincenti) charakterisiert und stellt einseitige, scharfrandige gangränöse Entzündungen der Tonsillen, aber auch des Zahnfleisches und der Mund-Rachen-Schleimhaut dar. Bei Unterernährung und/oder nach schweren Virusinfekten (v. a. Masern) kann sich insbesondere in Ländern der Dritten Welt die gefürchtete Mund- und Wangengangrän mit perforierenden Gewebedefekten (NomaNoma) entwickeln.

Chronische Entzündungen

Chronische Entzündungen Entzündung:chronischesind extrem häufig. Sie zerstören oft wichtige Organe und verursachen dadurch immense volkswirtschaftliche Kosten. Beispiele sind die chronisch-obstruktive Bronchitis mit Zerstörung der Bronchiolen und chronisch-obstruktivem Lungenemphysem sowie die rheumatoide Arthritis mit ausgedehnten Gelenkzerstörungen und Immobilität.
Chronisch-atrophische Entzündungen
Lange Entzündung:chronisch-atrophischeschwelende chronische Entzündungen können zur Atrophie des betroffenen Gewebes oder Organs führen und werden deshalb als chronisch-atrophisch bezeichnet.
Dies trifft besonders auf viele Autoimmunerkrankungen zu. Da hierbei keine akute Entzündungsphase bekannt ist (auch wenn die Erkrankungen oft in Schüben exazerbieren und mit unterschiedlichem Schweregrad auftreten), bezeichnet man sie synonym auch als primär chronische Entzündungen oder in manchen Organen bei fehlender ätiologischer Zuordnung als chronisch-lymphozytäre Entzündung (z. B. chronische-lymphozytäre Kolitis). Beispiele sind die Atrophie des Speicheldrüsenparenchyms beim Sjögren-Syndrom, des Schilddrüsenparenchyms bei der Hashimoto-Thyreoiditis, der Betazellen des Pankreas beim Diabetes mellitus Typ I, des Drüsenkörpers der Korpusschleimhaut des Magens bei der Typ-A-Gastritis (Perniziosa-Gastritis), der Gallengänge bei der destruierenden Cholangitis, der Nebennierenrinde bei der Addison-Krankheit usw. (Kap. 4.3.5).
Chronisch-atrophische Entzündungen können auch Folge einer Besiedelung mit niedrig-pathogenen saprophytären Bakterien sein, die autoimmune Reaktionen induzieren. In der Magenschleimhaut sind sie häufig Folge einer Infektion mit Helicobacter pylori (Kap. 13.5.1.3).
Andere chronische Entzündungen sind Ausdruck einer generell erhöhten endogenen Entzündungsneigung, die in Kombination mit exogenen Faktoren, z. B. dem Mikrobiom des Darmtrakts, zur Enteritis regionalis Crohn und Colitis ulcerosa führen. Bei beiden Erkrankungen handelt es sich nicht nur um Erkrankungen des Darms, sondern um generalisierte Erkrankungen, die z. B. auch zur Iritis/Uveitis oder zu Entzündungen der Gallenwege oder der Haut führen können (Kap. 13.6.5).
Chronisch-granulierende Entzündung
Hierbei Entzündung:chronisch-granulierendeliegt oft eine Persistenz eitriger erregerbedingter Krankheitsbilder vor. Dies tritt besonders in Hohlorganen auf. Wenn es hier über Steine, narbige Strikturen oder aus anderen Ursachen zu Abflussstörungen kommt, resultieren sowohl ischämische und chemische Schleimhautirritationen als auch rezidivierende bakterielle Infekte. Beispiele aus ganz unterschiedlichen Organen sind die chronische Ureteritis/Pyelonephritis bei Ureter-/Urethrastrikturen, rezidivierende Cholezystitiden bei Cholangitis/Cholangiolithiasis, die Dakryoadenitis, die Adnexitis, die rezidivierende Epididymitis oder die chronischen Sinusitiden und die rezidivierende Otitis media. Das geschädigte Gewebe reagiert mit der Bildung von Granulations- und Narbengewebe. Überwiegen dabei die fibrosierenden und vernarbenden Prinzipien der Entzündungsreaktion, wird auch von einer chronisch-fibrosierenden Entzündung gesprochen. Liegen vorwiegend eitrige Reaktionen vor, kann die Akkumulation von zerfallenden Granulozyten und deren Phagozytose durch Makrophagen zum Bild der chronisch-xanthomatösen Entzündung führen.
Entstehung von Granulationsgewebe
Subakute, also über Wochen verlaufende Entzündungen, führen meist zu einer Ausbildung von Granulationsgewebe (GranulationsgewebeTab. 5.7). Es beginnt mit der Stimulierung des Gefäßendothels, das proliferiert und neue Kapillarsprossen bildet (Abb. 5.15a und Abb. 5.15b). Die begleitenden Fibroblasten beginnen ab der 2. Woche mit der Kollagensynthese. In älterem Granulationsgewebe verschiebt sich die Relation von Gefäßen zu interstitiellem Kollagenfasergehalt zunehmend zugunsten des Kollagens (Abb. 5.15c).
Makroskopisch ist das frische Granulationsgewebe, wie man es z. B. direkt in Hautwunden beobachten kann, wegen der hohen Kapillarisierung dunkelrot und höckerig (granuliert, daher auch der Name; Abb. 5.15a) strukturiert. Je mehr der Prozess in eine Narbe übergeht, umso höher ist der Kollagenfasergehalt und umso geringer die Kapillardichte. Es resultiert das makroskopisch weiße und derbe Gewebe einer Narbe.
Überschießendes Granulationsgewebe Granulationsgewebe:überschießendesentsteht abhängig von der individuellen Disposition und führt entweder zum Granulationsgewebepolypen bzw. in der Mundschleimhaut zur Epulis granulomatosa.

Praxistipp

Die mechanische Festigkeit einer Wunde ist in den ersten Tagen durch Fibrin und beginnende Kapillarsprossen gering. Erst nach etwa 10 Tagen ist der Wundverschluss durch die Kollagenbildung belastbar. Kleine Wunden in regenerationsfähigen Organen, wie der Haut oder dem Magen-Darm-Trakt, können bereits nach einer Woche reepithelialisiert sein.

Chronisch-granulomatöse Entzündungen
„Granum“ ist Entzündung:chronische granulomatösedie lateinische Bezeichnung für Korn und „Granulum“ für Körnchen. Granulom ist die Bezeichnung Granulomfür eine lokalisierte, knotige Anordnung von Makrophagen. Die Endung „-om“ ist üblicherweise für Tumoren reserviert und wird folglich hier rein deskriptiv verwendet. Zwei Grundformen von Granulomen sind morphologisch zu unterscheiden: Epitheloidzellgranulome und Fremdkörpergranulome. Dann gibt es auch noch charakteristische Mischformen dieser Grundtypen.
Epitheloidzellgranulome
Epitheloidzellen Epitheloidzellgranulomsind nicht nur aufgrund ihres breiten, eosinophilen Zytoplasmas „epithelähnlich“, sondern insbesondere wegen ihrer Lagerung. Im Granulom liegen die einzelnen Epitheloidzellen unmittelbar zusammen und bilden dadurch scharf gegen das übrige entzündliche Infiltrat abgegrenzte Herde. Nach der Größe der Epitheloidzellreaktionen und ihrer zellulären Zusammensetzung wird im lymphatischen Gewebe eine großherdige von einer kleinherdigen Epitheloidzellreaktion unterschieden:
  • Großherdige Epitheloidzellgranulome mit Tuberkulose:EpitheloidzellgranulomEpitheloidzellgranulom:Tuberkuloseoder ohne verkäsende Nekrose sind typisch für die Tuberkulose. Anfang des 20. Jahrhunderts sprach man hierbei fälschlich von „spezifischer“ Entzündung, und zwar spezifisch für die Tuberkulose. Dies ging auf die damals geringen histologischen Kenntnisse und die hohe Inzidenz der Tuberkulose zurück.

  • Kleinherdige Epitheloidzellreaktionen, die oft weniger den Charakter von Granulomen besitzen, treten durch die Invasion der Lymphknoten mit Toxoplasmen und anderen sowie bei verschiedenen malignen Lymphomen auf. Außerdem sind sie das wesentliche Merkmal von Immunerkrankungen, v. a. der Enteritis regionalis Crohn.

Merke

Aus dem Gewebebild der Entzündung können kaum jemals direkte und beweisende Schlüsse auf ein definiertes infektiöses Agens abgeleitet werden. Spezifisch ist nicht die entzündliche Reaktion, sondern immer nur der direkte Nachweis des Erregers selbst.

Die Art und Ausprägung der entzündlichen Reaktion geht immer auf die Wechselwirkung zwischen den Effektormechanismen des Erregers und der Art der Immunreaktion zurück und erlaubt damit eine differenzialdiagnostische Eingrenzung der infrage kommenden Erreger. Granulome treten nicht nur bei verschiedenen Infektionskrankheiten, sondern auch bei vielen anderen Erkrankungen auf (Tab. 5.8).
Tuberkulosegranulom
Das klassische Granulom der Tuberkulose weist eine zentrale käsige Nekrose auf (Abb. 5.16a). Sie wird kranzartig von Epitheloidzellen und Langhans-Riesenzellen umgeben. In einer dritten Zone liegen Lymphozyten, vorwiegend T-Helferzellen (CD4+). Daneben kommen in dieser Zone auch zytotoxische CD8+-T-Zellen sowie γ/δ-T-Zellen und NK-Zellen vor (Abb. 5.17). In der äußersten Zone liegen Fibroblasten, die bei längerem Bestehen Kollagen und Narbengewebe produzieren. Die lange bestehende Tuberkulose führt also in der Peripherie der Granulome zu einer chronisch-granulierenden und letztlich vernarbenden Entzündung.
Sarkoidosegranulom

Noch stärker ausgebildet ist die Fibroblastenaktivierung und Vernarbung bei den Granulomen der Sarkoidose. Bei dieser Erkrankung weisen die Granulome – im Gegensatz zur Tuberkulose – keine zentralen Nekrosen auf. Der im Übrigen gleiche Aufbau der Granulome lässt aber doch an eine ähnliche Immunpathogenese denken. Bislang konnte bei der Sarkoidose allerdings kein ursächlicher Erreger identifiziert werden.

Sarkoidosegranulom

Sarkoidose

Definition Granulomatöse Systemerkrankung
Pathologie Nichtverkäsende epitheloizellige Granulome mit Langhans-Riesenzellen
Morphologie Primäre Lungenmanifestation(> 90 %; Lymphadenopathie bis hin zu Lungenfibrose möglich)
Alle anderen Organe können ebenfalls betroffen sein (v. a. Herz-, Augen-, Hautbefall)
Verlauf Chronisch: meist symptomloser Lungenbefall
Akut: Löfgren-Syndrom (Arthritis, Erythema nodosum, Lungenbefall)
Labor CD4/CD8-Quotient aus der BAL > 5
ACE-Spiegel erhöht

Fremdkörpergranulome
Fremdkörpergranulome sind Folge Fremdkörpergranulomeiner nichtimmunologisch bedingten, „unspezifischen“ Makrophagenaktivierung durch exogene Fremdmaterialien wie Staub, Tätowierungspigmente, Silikate oder metallische Fremdkörper bei Prothesen usw.
Auch komplexe, endogen entstandene, kompakte und schwer resorbierbare Materialien werden wie Fremdkörper behandelt und rufen granulomatöse Reaktionen vom Fremdkörpertyp hervor (siehe unten). Schließlich entstehen Fremdkörpergranulome auch bei infektiösen Ursachen um metazoale Würmer (z. B. Larva-migrans-Granulom) oder Larven (z. B. Schistosomiasis). Durch Konfluenz der Makrophagen entstehen dabei die Fremdkörperriesenzellen, die sich Riesenzelle:Fremdkörperriesenzellemorphologisch von Langhans-Riesenzellen durch ihr meist viel größeres Zytoplasma und ihre höhere Kernzahl unterscheiden. Sie werden typischerweise nicht von Epitheloidzellreaktionen begleitet und initiiert und sind immunologisch wahrscheinlich durch ein anderes Zytokinmuster ausgelöst, wobei in vitro IL-4 allein die Fusion menschlicher Blutmonozyten zu Fremdkörperriesenzellen auslösen kann (Abb. 5.17). Diese dem TH2-Typ zuzurechnende Riesenzellbildung ist auch Grundlage der Granulombildung bei der Schistosomiasis.
Endogene Fremdkörperreaktionen um körpereigene Stoffwechselprodukte entstehen bei den Rheumagranulomen um die Rheumagranulomzentrale fibrinoide Nekrose. Sie werden zu den Fremdkörpergranulomen gezählt, da der Saum von histiozytären Zellen um die endogene Nekrose nicht aus immunologisch aktivierten Epitheloidzellen, sondern aus typischen histiozytären Makrophagen gebildet wird. Ohne eine immunologische Ursache entstehen Granulome vom Fremdkörpertyp bei Ablagerung von Uratkristallen bei der Gicht (Abb. 5.18) in der Umgebung von Gelenken (sog. Gichttophi) sowie bei bestimmten Formen einer genetisch bedingten Hyperlipoproteinämie als meist intradermal oder in Sehnen lokalisierte Xanthome oder bei den sporadisch vorkommenden Xanthelasmen des Augenlids.
Mischformen histiozytärer und epitheloidzelliger Granulome
Besondere Granulom:histiozytär-eitrigesGranulombildungen aus histiozytären, lymphatischen, epitheloidzelligen und eitrigen Komponenten kommen bei manchen Erregern vor.
Histiozytär-eitrige Granulome sind typisch für die Infektionen von Yersinia pseudotuberculosis, Bartonella henselae (Erreger der Katzenkratzkrankheit) oder bestimmten Serotypen von Chlamydia trachomatis (Erreger des Lymphogranuloma venereum).
Mischformen von Epitheloidzellgranulomen und histiozytären Reaktionen treten auch bei Tuberkulose- oder Lepra-Infektionen bei mangelnder Immunabwehr und Immundefekten auf. Dabei wird der Grad einer epitheloidzelligen Reaktion als Maß einer noch effektiven Immunabwehr bewertet. Eine rein histiozytäre Reaktion geht mit dem massenhaften intrazellulär überlebenden Erregern einher, z. B. von Mycobacterium avium im Rahmen von AIDS oder Mycobacterium leprae bei Lepra lepromatosa.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen