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B978-3-437-43307-8.00019-1

10.1016/B978-3-437-43307-8.00019-1

978-3-437-43307-8

Osteopetrose. Querschnitt durch ein kindliches Femur. Erhebliche Vermehrung der Knochenmasse mit dicht liegenden Knochenbälkchen. Dadurch erhebliche Reduktion des Markraums. Lupenvergrößerung 5-fach .

[T468, M689]

  • a.

    Histologische Übersichtsaufnahme der normalen Spongiosastruktur des Wirbelkörpers eines jungen Erwachsenen .

  • b.

    Spongiosastruktur eines Wirbelkörpers mit Osteoporose. Die Knochenbälkchen sind rarefiziert und verschmälert. Dadurch Verminderung der Knochenmasse. Die Osteoidsäume nicht verbreitert. Vergrößerung je 20-fach .

  • a.

    [T468, M689]

  • b.

    [T468, M689]

  • a.

    „OsteomalazieOsteomalazie. Erheblich verbreiterter, nichtmineralisierter Osteoidsaum (Oi). Mineralisierter Knochen (M). Vergrößerung 200-fach .

  • b.

    Disseziierende Fibroosteoklasie bei primärem Hyperparathyreoidismus. Dissektion des Knochens mit Fibrose (D); Vergrößerung 200-fach .

  • a.

    [T468, M689]

  • b.

    [T468, M689]

  • a.

    Chronische Osteomyelitis mit Fibrose des Markraums (F) und Knochenumbau durch Aktivierung der Osteoblasten (Ob). Entzündungszellen (E); Vergrößerung 200-fach .

  • b.

    Riesenosteoklast mit fast 20 Zellkernen bei Paget-Krankheit (B = Bürstensaum; Vergrößerung 600-fach) .

  • a.

    [T468, M689]

  • b.

    [T468, M689]

  • a.

    Röntgenbild eines hochmalignen Osteosarkoms der proximalen Tibia. Intramedullär entstandener Tumor mit ausgedehnter Infiltration des Weichgewebes. Der Tumor ist auf die Metaphyse beschränkt und durchbricht nicht die Epiphysenfuge .

  • b.

    Histologie des hochmalignen Osteosarkoms. Maligne, pleomorphe Tumorzellen bilden unreifes Osteoid (Oi). Vergrößerung 400-fach .

  • a.

    [T468, M689]

  • b.

    [T468, M689]

  • a.

    Niedrigmalignes Chondrosarkom. Relativ reifer Tumorknorpel infiltriert die ortsständigen Spongiosabälkchen („Entrapment“-Phänomen) Vergrößerung 100-fach .

  • b.

    Ewing-Sarkom. Monomorphe Rundzellen ohne Bildung von Grundsubstanz. Inset: Immunhistologischer Nachweis des MIC2-Glykoproteins. Vergrößerung 400-fach .

  • a.

    [T468, M689]

  • b.

    [T468, M689]

Fortgeschrittenes Stadium der Osteoarthrose mit weitgehendem Verlust des Gelenkknorpels und schwerer Deformation des Hüftkopfes .

[T468, M689]

Typisches Bild einer neurogenen Muskelatrophie mit felderförmiger Atrophie und kompensatorischer Hypertrophie sowie Fasertypgruppierung (NADH-TR/ATP pH 9,4; Typ-1-Fasern blau, Typ-2-Fasern dunkelbraun). (Mit freundlicher Genehmigung von PD Dr. E. Neuen-Jacob, Düsseldorf) .

[T638]

Übersicht der primären Knochentumoren

Tab. 19.1
Tumortyp Dignität Lokalisation Alter Morphologie Klinik, Therapie
Osteoblastisch
Osteoidosteom Benigne Metaphyse von Femur und Tibia 10–20 Größe bis 1,5 cm, Faserknochen
Große Osteoklasten„Nidus“
Nachtschmerz
Spricht auf Salizylate an
Osteoblastom Benigne Wirbelsäule 10–20 Faserknochen
Riesenzellen
Große Osteoblasten
Tumorentfernung durch Kürettage
Osteosarkom Hochmaligne Metaphyse von distalem Femur und proximaler Tibia 10–20 Histologisch maligne Zellen, die Tumorosteoid bilden 5-JÜR bei neoadjuvanter Chemotherapie 60–70 %
Chondroblastisch
Osteochondrom Benigne Metaphysen der langen Röhrenknochen 10–30 Knöcherner Auswuchs mit Knorpelkappe Lokale chirurgische Abtragung
Enchondrom Benigne Hand- und Fußskelett 30–50 Hyaliner Knorpel
Keine zellulären Atypien
Kürettage oder Resektion
Chondroblastom Benigne Epiphysen der langen Röhrenknochen Chondroide Zellen
Maschendrahtverkalkung
Riesenzellen
Kürettage
Wichtig: DD Riesenzelltumor
Chondromyxoidfibrom Benigne, aber rezidivfreudig Femur, Tibia, kleine Röhrenknochen 10–40 Fibrös-knorpelig-myxoide Grundsubstanz,bizarre Zellkerne En-bloc-Resektion
Chondrosarkom Maligne Beckenknochen
Proximales Femur
Rippen
40–60 Wächst in der Markhöhle, Arosion der Kortikalis, hyaliner Knorpel, zelluläre Atypien Resektion. Keine Chemotherapie
Dedifferenziertes Chondrosarkom Hochmaligne Femur, Becken 50–70 Hochdifferenzierter Knorpeltumor + Grad-3-Spindelzellsarkom Chemotherapie Resektion
Riesenzelltumor Meist benigne Femur, Tibia epiphysär 20–40 Osteoklastische Riesenzellen, mononukleäre Zellen ohne stärkere Atypien DD riesenzellhaltiges Osteosarkom
Kürettage
Ewing-Sarkom Hochmaligne Diaphyse und Metaphyse des Femurs
Beckenknochen
5–30 Glykogenhaltige kleine Rundzellen
Keine Interzellularsubstanzen
DD Osteomyelitis
Neoadjuvante Chemotherapie
Resektion

Typische histopathologische Befunde bei neurogenen, myopathischen und entzündlichen Muskelschädigungen

Tab. 19.2
Neurogene Veränderungen Myopathische Veränderungen Entzündliche Veränderungen
  • Pathologische bimodale Faserkalibervariation

  • Gruppen- bis felderförmige Muskelfaseratrophien und kompensatorische Hypertrophien

  • Fasertypgruppierung

  • Texturstörungen („Targets“) bei Reinnervation der Muskelfasern nach Denervierung

  • Pathologische unimodale Faserkalibervariation

  • Disseminierte Muskelfasernekrosen

  • Regenerierende Fasern

  • Zentrale Kerne

  • Strukturanomalien

  • Fibrose

  • Pathologische Faserkalibervariationen

  • Häufig Muskelfasernekrosen

  • Regenerierende Fasern

  • Entzündliche Infiltrate

  • Hochregulation von MHC-I auf den Muskelfasern

Muskuloskelettales System

Albert Roessner

Guido Reifenberger

Bastian Malzkorn

  • 19.1

    Wegweiser473

  • 19.2

    Knochen473

    • 19.2.1

      Angeborene Skelettfehlbildungen473

    • 19.2.2

      Generalisierte Osteopathien474

    • 19.2.3

      Entzündliche Knochenerkrankungen478

    • 19.2.4

      Knochentumoren und tumorähnliche Läsionen481

    • 19.2.5

      Tumoren und tumorähnliche Läsionen des Weichgewebes486

  • 19.3

    Gelenke487

    • 19.3.1

      Osteoarthrose487

    • 19.3.2

      Rheumatoide Arthritis488

    • 19.3.3

      Infektiöse Arthritis488

    • 19.3.4

      Kristallarthropathien488

  • 19.4

    Muskeln489

    • 19.4.1

      Wegweiser489

    • 19.4.2

      Neurogene Muskelatrophie489

    • 19.4.3

      Entzündungen490

    • 19.4.4

      Stoffwechselerkrankungen und toxische Schädigungen491

    • 19.4.5

      Muskeldystrophien492

    • 19.4.6

      Strukturmyopathien493

    • 19.4.7

      Weitere Erkrankungen des Muskels493

IMPP-Hits

Folgende Themenkomplexe wurden vom IMPP abgefragt (in absteigender Reihenfolge):

  • Knochentumoren

  • Generalisierte Osteopathien

  • Angeborene Sklelettfehlbildungen

  • Myositis

  • Muskeldystrophie

Wegweiser

In diesem Kapitel werden die wichtigsten Krankheiten des Skelettsystems, also der Knochen und Gelenke und der Skelettmuskulatur, besprochen. Erkrankungen des blutbildenden Systems, des Knochenmarks, finden sich in Kap. 10.1. Neben seltenen Fehlbildungen und Fehlbildungssyndromen sind besonders die erworbenen, belastungsabhängigen degenerativen und metabolischen Erkrankungen der Knochen und Gelenke als Alters- und Volkskrankheiten von großer Bedeutung. Die Tumoren des Skelettsystems, des Weichgewebes und der Muskulatur sind zwar selten und äußerst vielfältig, spielen aber wegen ihres Auftretens im Kindes- und jugendlichen Erwachsenenalter eine besondere Rolle. Bei den verschiedenen Formen der Muskelschwäche ist die Unterscheidung zwischen einer neurogenen Muskelatrophie, d. h. einer Veränderung der Muskulatur, die sekundär bei verschiedenen Erkrankungen des Nervensystems auftritt, und den primären Erkrankungen der Skelettmuskulatur, den Myopathien im eigentlichen Sinn, wichtig.

Knochen

Albert Roessner

Angeborene Skelettfehlbildungen

Es „Skelettfehlbildungen, angeborenehandelt sich um eine Gruppe seltener, hin und wieder intrauterin oder durch exogene Schäden erworbener, meist jedoch genetisch bedingter Entwicklungsstörungen des Skeletts. Die Genmutationen treten in unterschiedlichen Schritten der Knorpel-/Knochenentwicklung und der Knochenresorption auf. Darüber hinaus können auch biochemische Störungen des Proteoglykan- und Kollagen- sowie Mineralstoffwechsels vorliegen. Über 200 Erkrankungen sind bekannt. Nur die wichtigsten werden hier vorgestellt.
Achondroplasie (Chondrodysplasie)
Die Achondroplasie ist „Chondrodysplasie„Achondroplasiedie häufigste Skelettdysplasie und die häufigste Ursache für einen dysproportionierten Minderwuchs. Die Erkrankung wird autosomal-dominant vererbt. In seltenen Fällen kann sie auch durch Spontanmutation auftreten. Die Ursache der Skelettveränderung ist eine Störung der enchondralen Ossifikation (durch Wachstumsstörung der Chondrozyten in der Wachstumszone). Ursächlich ist eine Mutation im Fibroblastenwachstumsfaktor-Rezeptor 3 (FGFR 3). Die Wachstumsfuge ist verschmälert und histologisch atypisch aufgebaut. Da die desmale Verknöcherung nicht betroffen ist, scheinen die kortikalen Strukturen verdickt im Verhältnis zu den verkürzten Knochen, besonders am Rand der Wachstumszone, sodass sie makroskopisch becherförmig aufgetrieben erscheint.
Klinische Charakteristika sind kurze Extremitäten und ein disproportioniert lang erscheinender Rumpf sowie eine Makrozephalie. Die Endgröße beträgt 120–130 cm. Die Intelligenz und die motorischen Funktionen sind normal. Sofern keine Komplikationen auftreten, ist die Lebenserwartung nicht verkürzt.
Osteogenesis imperfecta

Es handelt sich um eine Gruppe von hereditären Erkrankungen, die zu einer gestörten Bildung der organischen Knochenmatrix führen. Klinisch führend ist eine erheblich vermehrte, teilweise extreme Frakturneigung, hervorgerufen durch Mutationen im Gen des Kollagens Typ I, die zu einer fehlerhaften Biosynthese oder gestörten Sekretion von Kollagen Typ I führt.

Man unterscheidet vier Haupttypen, deren Abgrenzung für die genetische Beratung wichtig ist und die sich erheblich im Schweregrad unterscheiden. Bei allen steht jedoch die Ausbildung multipler Knochenfrakturen im Vordergrund. Bei der schwersten, in der Regel letalen Verlaufsform (Typ II) treten sie bereits intrauterin auf.
Morphologisch findet sich eine Verminderung der Knochenmasse mit Ausbildung einer dünnen, eierschalenartigen Kortikalis und wenig medullärem spongiösem Knochen. Auch andere anatomische Gewebe und Organe, die reich an Kollagen I sind, zeigen charakteristische klinische Veränderungen (Sklera der Augen, Zähne, Innenohr, Haut), die für die einzelnen Subtypen charakteristisch sind.„Osteogenesis imperfecta
Osteopetrose
Syn.: Albers-Schönberg-Krankheit, Marmorknochenkrankheit
Die „Osteopetrose„Marmorknochenkrankheit„Albers-Schönberg-KrankheitOsteopetrose stellt eine Gruppe autosomal vererbter Knochenkrankheiten dar, die durch eine genetisch bedingte, fehlerhafte Osteoklastenfunktion zu einer diffusen, symmetrischen Vermehrung der Knochenmasse führt.
Die Ursache der Erkrankungen liegt in einer „OsteoklasteninsuffizienzOsteoklasteninsuffizienz, die durch unterschiedliche Genmutationen, die die verschiedenen Typen der Erkrankung charakterisieren, bedingt sind. Dadurch kommt es zum verminderten Abbau insbesondere der primären Spongiosa. Die Knochenbälkchen liegen sehr dicht, sodass die Markräume erheblich verschmälert sind (Abb. 19.1). Die Reduktion des blutbildenden Knochenmarks führt zur aplastischen Anämie und extramedullären Blutbildung. Der Knochen ist funktionell insuffizient, sodass trotz der vermehrten Knochenmasse eine erhöhte Frakturneigung besteht.

Generalisierte Osteopathien

Unter „Osteopathie:generalisiertedieser Bezeichnung werden Krankheiten zusammengefasst, die durch endokrine Störungen oder metabolische Prozesse hervorgerufen werden und im Prinzip das gesamte Skelett befallen. Die Veränderungen können in einzelnen Knochenabschnitten jedoch unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Im Einzelnen unterscheidet man Knochenatrophie oder Osteoporose, Rachitis und Osteomalazie und parathormonabhängige Knochenerkrankungen.
Osteoporose
Es „Osteoporosehandelt sich hierbei um eine Gruppe von Erkrankungen, die durch eine Reduktion der Knochenmasse pro Volumeneinheit charakterisiert ist. Im lebenslangen Prozess von Knochenneubildung und -abbau (Remodeling) ist der Nettoeffekt negativ und resultiert in einer Osteopenie. Dabei sind sowohl eine verminderte Knochenbildung als auch ein vermehrter Knochenabbau wirksam.

Lerntipp

  • Unbeeinflussbare Risikofaktoren: hohes Alter, weibliches Geschlecht, familiäre Belastung

  • Beeinflussbare Risikofaktoren: Hormonmangel, körperliche Inaktivität, Mangel an Kalzium und Vitamin D, Zigaretten-/Alkoholkonsum

Postmenopausale Osteoporose (präsenile Involutionsosteoporose)
Epidemiologie
Diese „Osteoporose:postmenopausale„Involutionsosteoporose, präsenileForm der Osteoporose ist eine der häufigsten Skeletterkrankungen und tritt v. a. bei Frauen ab dem 50.–60. Lebensjahr auf.
Ätiologie und Pathogenese
Die Ursache der Erkrankung steht im Zusammenhang mit einer klimakterisch bedingten Verminderung der anabolen Keimdrüsensteroide (v. a. der Östrogene). So konnte gezeigt werden, dass bei ovarektomierten Frauen nach etwa 10 Jahren eine vermehrte Osteoporose auftritt. Durch Östrogensubstitution kann eine Osteoporose in ihrem Verlauf zumindest gebessert werden.
Morphologie
Makroskopisch-morphologisch findet sich an den Wirbelkörpem eine Atrophie der Knochenbälkchen. Insbesondere die ventrale Kortikalis ist deutlich verschmälert. Histologisch imponieren erheblich verminderte und verschmälerte Knochenbälkchen ohne Verbreiterung der Osteoidsäume (Abb. 19.2). Die zelluläre Aktivität, d. h. die relative Anzahl von Osteoblasten und Osteoklasten, ist bei der postmenopausalen Osteoporose deutlich vermindert. Hin und wieder können Mikrofrakturen nachgewiesen werden.
Klinik
Typisch ist ein fortschreitender Knochengewebeverlust im Bereich der Wirbelsäule, des Brustkorbs und des Beckens. Das Extremitätenskelett und der Schädel bleiben weitgehend intakt. Im Vordergrund stehen daher Wirbelkörperkompressionsfrakturen und Schenkelhalsfrakturen. Sofern der Knochenschwund nicht zum Stillstand gebracht werden kann, kommt es zur Sinterung des Skelettsystems mit Größenverlusten von bis zu 10 cm und mehr. Die Veränderungen des Achsenskeletts verursachen erhebliche Beschwerden.
Altersosteoporose
Hiermit „Osteoporose:senile„Altersosteoporosebezeichnet man eine im höheren Lebensalter auftretende Verminderung der Knochenmasse des Skeletts. Sie ist mit der altersbedingten Atrophie anderer Organe zu vergleichen und stellt keine primär krankhafte Veränderung dar. Die Ausprägung kann jedoch so stark sein, dass Komplikationen auftreten. Pathogenetisch handelt es sich um eine reduzierte Aktivität der knochenbildenden Zellen. Radiologisch findet sich eine diffuse Entschattung des gesamten Skeletts, die im Gegensatz zur Postmenopausenosteoporose nicht auf das Stammskelett konzentriert ist. Klinisch bleibt die Erkrankung so lange stumm, bis Frakturen auftreten. An erster Stelle ist die Schenkelhalsfraktur zu nennen, aber auch Rippenbrüche und Wirbelkörperfrakturen. Ebenso wie bei der Postmenopausenosteoporose sind der Serum-Kalzium- und Phosphorspiegel sowie der Gehalt an alkalischer und saurer Phosphatase normal. Im Vergleich zur postmenopausalen Osteoporose der Frauen ist das Fortschreiten der Altersosteoporose langsamer und wird deshalb als Osteoporose mit niedrigem Umsatz (Low Turnover) gewertet.
Steroidosteoporose
Beim „Steroidosteoporose„Osteoporose:GlukokortikoideCushing-Syndrom und bei der Glukokortikoidtherapie entwickelt sich eine Osteoporose durch Verminderung des Knochenanbaus. Dies ist auf einen direkten, hemmenden Effekt der Glukokortikoide auf die Syntheseleistung der Osteoblasten zurückzuführen. Die osteoklastäre Resorption ist nicht erhöht. Die Veränderungen sind in den Wirbelkörpern besonders ausgeprägt. Charakteristisch ist eine muldenförmige Eindellung der Grund- und Deckplatte. Dadurch bilden sich die sogenannten „FischwirbelFischwirbel. Erst in fortgeschrittenen Stadien kommt es zu Wirbelkörperkompressionsfrakturen.
Immobilisationsosteoporose
Bei „Osteoporose:Immobilisation„Immobilisationsosteoporoseder Immobilisation des gesamten Skeletts oder eines Skelettabschnitts entwickelt sich nach einiger Zeit eine Knochenatrophie. Nach 4-monatiger Bettruhe kommt es zu einem Verlust der Knochenmasse von etwa 15 %. In seltenen Fällen kann als Begleitphänomen eine Hyperkalzämie auftreten. Eine mögliche Komplikation ist dann eine Hyperkalzurie mit Nierensteinen.
Vitamin-D-abhängige Knochenerkrankungen
Hierzu „Vitamin-D-Mangelwerden die Vitamin-D-Mangel-Erkrankung des Säuglings- und Kleinkindalters gerechnet (Rachitis) sowie die Folgen des Vitamin-D-Mangels beim Erwachsenen (Osteomalazie). Der Begriff Osteomalazie ist auf die klinische Beobachtung zurückzuführen, dass es zu einer Erweichung bzw. Verbiegung der Knochen kommt. Morphologisch ist das Bild durch eine erhebliche Vermehrung der nichtmineralisierten Knochenmatrix, des Osteoids, gekennzeichnet, weswegen für den histologischen Befund die Bezeichnung „Osteoidose“ zutreffend ist.
Rachitis
Die „RachitisRachitis ist eine Erkrankung der ersten Lebensmonate, die durch eine ungenügende Vitamin-D-Zufuhr mit der Nahrung oder eine ungenügende Bildung von Vitamin D in der Haut hervorgerufen wird. In Europa ist sie heute selten. Sie lässt sich durch konsequente Vitamin-D-Zufuhr in den ersten Lebensmonaten verhindern.
Pathogenese
Der Vitamin-D-„Vitamin-D-MangelMangel führt zu einer verminderten Resorption von Kalzium und Phosphat aus dem Darm. Darüber hinaus wird auch die Synthese des Kalziumtransportproteins beeinträchtigt. Außerdem bewirkt der Vitamin-D-Mangel eine Reduktion der chondrozytären Kollagen- und Proteoglykansysnthese sowie der proteolytischen Aufspaltung der Knorpelgrundsubstanz. Dadurch wird die Knorpelresorption verzögert.
Morphologie
Es imponiert eine erhebliche Verbreiterung der Säulen- und Blasenknorpelzone. Der proliferierte Knorpel bleibt liegen und führt makroskopisch erkennbar zu einer Auftreibung der Wachstumsfugen. Im Bereich der primären Knochenbälkchen kommt es zwar zur Bildung von Osteoid, das jedoch nicht mineralisiert wird. Dadurch entsteht eine breite Zone nicht verkalkter Grundsubstanz, das „Chondroosteoid“.
Klinik
Im Vordergrund steht eine Verminderung des Längenwachstums mit einer Verkrümmung der Röhrenknochen, die infolge mangelhafter Mineralisation nicht vollständig belastbar sind (rachitischer Zwergwuchs).
Osteomalazie
Die „OsteomalazieOsteomalazie wird durch einen Vitamin-D-Mangel oder eine Vitamin-D-Stoffwechselstörung nach Abschluss des Längenwachstums des Skelettsystems hervorgerufen. In Europa ist die Erkrankung selten.
Pathogenese
In erster Linie kommt eine verminderte Vitamin-D-Aufnahme mit der Nahrung in Betracht. Außerdem kann aber auch eine verminderte intestinale Vitamin-D-Resorption bei Maldigestion oder Malabsorption bestehen (Kap. 13.6.3). Durch eine Hydroxylierungsstörung des resorbierten Vitamins D in der Leber oder in der Niere können auch Leber- und Nierenerkrankungen Ursache einer Osteomalazie sein.
Morphologie
Das histologische Charakteristikum ist die Osteoidvermehrung („OsteoidoseOsteoidose Abb. 19.3). Die wichtigste Komplikation ist die radiologisch nachweisbare Looser-„Looser-UmbauzoneUmbauzone. Es handelt sich hierbei um Areale mit nichtmineralisiertem Faserknochen. In diesen Bereichen können vermehrt Frakturen auftreten.
Parathormonabhängige Osteopathien
Das „Parathormon„Osteopathie:ParathormonParathormon hat eine zentrale Bedeutung bei der Regulation des Kalziumstoffwechsels. Seine Vermehrung bedingt eine erhöhte Serum-Kalziumkonzentration. Sie beruht im Wesentlichen auf einer vermehrten Kalziummobilisation aus dem Skelett. Daher führen Störungen des Parathormonstoffwechsels zu Knochenerkrankungen.
Primärer Hyperparathyreoidismus
Es „Hyperparathyreoidismus:primärerhandelt sich um eine sehr seltene Erkrankung, die in etwa 80 % durch ein Nebenschilddrüsenadenom, in 20 % durch eine Hyperplasie der Hauptzellen oder wasserhellen Zellen und sehr selten durch ein Karzinom hervorgerufen wird. Das vermehrte Parathormon führt zu einer erhöhten osteoklastären Resorption im Knochen mit vermehrter Kalziummobilisation und Erhöhung des Serum-Kalziumspiegels.
Morphologie
Charakteristisches histologisches Substrat ist die disseziierende „Fibroosteoklasie, dissezierendeFibroosteoklasie (Abb. 19.3b). Es handelt sich um Resorptionszonen mit vermehrten Osteoklasten und einer Dissektion der Knochenbälkchen. Das makroskopische Vollbild der Erkrankung ist die von v. Recklinghausen 1891 erstmals beschriebene Osteodystrophia (Ostitis) fibrosa cystica „Osteodystrophia fibrosa cystica generalisatageneralisata. Hierbei entstehen Pseudotumoren. Der Knochen ist histologisch durch ein riesenzellreiches, faserreiches Granulationsgewebe ersetzt, in dem sich rezidivierende Einblutungen mit Hämosiderinablagerungen finden (sog. „brauner Tumor“).
Durch verbesserte Frühdiagnostik ist das Vollbild der Erkrankung heute selten.
Therapie
Die Therapie besteht in einer operativen Entfernung des Nebenschilddrüsentumors bzw. der hyperaktiven Nebenschilddrüsen. Die wichtigste Komplikation ist bei der vermehrten Kalziummobilisation eine Kalziurie mit Steinbildung in den Harnwegen.
Sekundärer Hyperparathyreoidismus
Hierbei „Hyperparathyreoidismus:sekundärerhandelt es sich um eine regulative Überfunktion der Nebenschilddrüsen bei einer länger andauernden Senkung des Serum-Kalziumspiegels. Sie kann einmal durch Vitamin-D-Mangel oder Störungen des Vitamin-D-Stoffwechsels bedingt sein. Heute wird der sekundäre Hyperparathyreoidismus am häufigsten im Rahmen einer chronischen Niereninsuffizienz beobachtet. Dabei kommt es zu einer komplexen endokrinen Störung, die unter dem Begriff der renalen Osteopathie zusammengefasst wird (siehe unten). Die Nebenschilddrüsen zeigen eine regulative Hyperplasie mit vermehrter Sekretion von Parathormon.
Tertiärer Hyperparathyreoidismus
Besteht bei „Hyperparathyreoidismus:tertiärerunbehandeltem sekundärem Hyperparathyreoidismus längere Zeit eine reaktive Hyperplasie der Nebenschilddrüsen, kann eine autonome Parathormonsekretion resultieren. Das morphologische Substrat ist eine adenomatöse Hyperplasie oder Hyperplasie mit Adenom. Dann spricht man von einem tertiären Hyperparathyreoidismus.
Renale Osteopathie
Bei „Osteopathie:renalelänger bestehender eingeschränkter Nierenfunktion kommt es zu Knochenveränderungen, die durch eine Zunahme des Osteoids, Fibroosteoklasien und Osteoporose oder in seltenen Fällen Osteosklerose charakterisiert sind. Bei Zunahme der dialysepflichtigen Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz gewinnt das Krankheitsbild zunehmend an Bedeutung.
Pathogenese
Die eingeschränkte Nierenfunktion führt zur Reduktion der glomerulären Filtrationsrate. Dies bedingt eine Erhöhung des Serum-Phosphats mit daraus resultierender Hypokalzämie, die durch die Verminderung des Nierenparenchyms mit reduzierter Synthese von 1,25-Dihydroxycholecalciferol verstärkt wird und eine Erhöhung des Parathormonspiegels hervorruft. Durch die regulative Überfunktion finden sich an der Nebenschilddrüse die Zeichen des sekundären Hyperparathyreoidismus.
Morphologie
Es stehen eine gesteigerte osteoklastäre Resorption als Folge des sekundären Hyperparathyreoidismus sowie disseziierende Fibroosteoklasien und eine Osteoidose im Vordergrund. Diese Befunde sind in unterschiedlicher Weise mit einer Veränderung der Knochenmasse im Sinne einer Osteoporose oder einer Osteosklerose kombiniert.

Entzündliche Knochenerkrankungen

Osteomyelitis bezeichnet alle „Knochenerkrankungen, entzündlicheentzündlichen Knochen- und Knochenmarkveränderungen, die durch infektiöse Krankheitserreger hervorgerufen werden. Man unterscheidet die hämatogen verursachte endogene Osteomyelitis von der exogenen Osteomyelitis, die meist durch Trauma oder direkte Implantation hervorgerrufen wird.
Unspezifische eitrige Osteomyelitis
Es „Osteomyelitis:unspezifischehandelt sich um eine infektiöse Knochenerkrankung, bei der sich der entzündliche Prozess primär im Markraum abspielt. Die Erreger gelangen hämatogen über die Vasa nutritia in den Knochenmarkraum. 80 % der Erkrankten sind Kinder und Jugendliche. Meist (80 %) sind die Metaphysen der langen Röhrenknochen betroffen. Sehr selten werden multizentrische Osteomyelitiden beobachtet.
Ätiologie und Pathogenese
Häufigster Erreger der endogenen Osteomyelitis ist Staphylococcus aureus (85 %). Staphylococcus albus, Streptococcus pyogenes sowie zahlreiche andere Erreger kommen vor. S. aureus besitzt Rezeptoren für die Knochenmatrix und es wird vermutet, dass die ungewöhnlich großen Kaliber der metaphysären Venen bei Kindern und Jugendlichen zu einer erheblichen Verlangsamung des Blutflusses führen und dadurch die Ansiedlung der Erreger in diesen metaphysären Gefäßen erleichtern.
Morphologie
Makroskopisch finden sich Destruktionsherde im Markraum, die aus einem eitrigen Exsudat mit einem hämorrhagischen Randsaum bestehen. Histologisch sind Fibrin und zahlreiche neutrophile Granulozyten und Monozyten (Eiter) typisch, die um nekrotische Knochenbälkchen angesammelt sind. Im weiteren Verlauf bildet sich am Rand der Läsion Granulationsgewebe mit zahlreichen Kapillarsprossungen und zunehmender Einlagerung von Kollagenfasem sowie Knochenanbau und Umbau mit Osteoblastenaktivierung (Abb. 19.4a), die um den nekrotischen Knochen (den sog. Sequester) eine „„TotenladeTotenlade“ (Involucrum) aus sklerotischem Knochengewebe bilden.
Klinik
Eine lokale Komplikation ist der Durchbruch durch das Periost in die Weichgewebe mit Fistelbildung bis zur Haut. Systemische Komplikation kann eine Amyloidose Typ A sein. Im Säuglings- und Kindesalter findet sich oftmals durch Befall der Wachstumsfuge eine Wachstumshemmung des befallenen Knochens. Die wichtigste Komplikation ist trotz antibiotischer Therapie jedoch die chronische Osteomyelitis. Der Entzündungsprozess schwelt trotz Antibiotikatherapie weiter und kann u. U. auch nach Jahren exazerbieren. Als schwerstwiegende Komplikation kann die Osteomyelitis Ausgangspunkt einer tödlichen Sepsis sein.

Cave

Da die hämatogene „Osteomyelitis:hämatogeneOsteomyelitis bevorzugt bei Kindern und Jugendlichen auftritt, ist das Ewing-Sarkom als wichtigste Entität der rundzelligen Tumoren im Kindes- und Jugendlichenalter eine wichtige Differenzialdiagnose.

Tuberkulöse Osteomyelitis
Die Spondylitis „Spondylitis tuberculosa„Osteomyelitis:tuberkulöse„Knochentuberkulosetuberculosa ist die mit Abstand häufigste Form einer spezifischen Osteomyelitis. Bei etwa 1–3 % der Patienten mit pulmonaler oder extrapulmonaler Tuberkulose tritt ein Skelettbefall auf. Sie wird meist im höheren Lebensalter und heute auch vermehrt bei Patienten mit HIV-Infektion beobachtet und befällt meist die Wirbelsäule. Bei Kindern sind dagegen v. a. Hand- und Fußskelett betroffen.
Morphologisch findet man typische tuberkulöse Granulome mit zentralen Nekrosen und einem Randsaum aus Epitheloidzellen sowie Langhans-Riesenzellen. Oft konfluieren die Tuberkel mit ausgedehnten, unscharf begrenzten Nekrosen. In der Ziehl-Neelsen-Färbung gelingt meist der Nachweis säurefester Stäbchen.
Die Infektion kann sich lokal in die Gelenke oder durch das Periost entlang der muskulären Faszien ausbreiten und dann als Gelenkempyem oder als kalter Abszess beispielsweise entlang der Psoasfaszie subkutan in der Leiste in Erscheinung treten.

Merke

Die Knochentuberkulose findet sich meist in den Wirbelkörpern (Spondylitis tuberculosa). Bei seltener Manifestation im Handskelett kann die Differenzialdiagnose zur Sarkoidose sehr schwierig sein.

Ostitis deformans (Paget-Krankheit)
Die Ostitis „Paget-Krankheit„Ostitis deformansdeformans tritt häufig nach dem 40. Lebensjahr auf. Sie geht mit einem extrem gesteigerten Knochenumbau einher. Meist verläuft sie monostotisch, seltener polyostotisch.
Epidemiologie
Die Inzidenz ist in den Bevölkerungsgruppen sehr unterschiedlich und schwer exakt anzugeben, da asymptomatische Verläufe häufig sind. In der weißen Bevölkerung von Frankreich, England, Deutschland, Österreich, Australien und den USA werden Erkrankungsraten von 5–11 % der Erwachsenen geschätzt, während Skandinavier, Japaner, Chinesen und Afrikaner selten erkranken.
Pathogenese
Pathogenetisch gehört die Erkrankung wahrscheinlich – wie ursprünglich von Paget vermutet – zu den entzündlichen Knochenerkrankungen, da in den Osteoklasten paramyxovirusähnliche Partikel und Antigene nachgewiesen wurden. Es wird vermutet, dass Paramyxoviren die IL-6-Produktion in den Osteoblasten aktivieren, wodurch die Osteoklasten stimuliert werden und es zum überstürzten Knochenumbau kommt. An dieser These sind jedoch auch Zweifel aufgekommen und familiäre oder erworbene Mutationen und Störungen in der Funktion wichtiger Osteoklastengene als Ursache eines osteodystrophischen Prozesses angenommen worden.
Morphologie
Röntgenmorphologisch und histopathologisch findet man drei Stadien der Erkrankung: in der Frühphase ein aktives lytisches Stadium, dann ein kombiniertes Stadium und in der Spätphase ein Sklerosestadium. Der Endeffekt, wenn die Aktivität der Erkrankung abnimmt, ist ein Zuwachs an Knochenmasse, die aber funktionell minderwertig ist. Charakteristisch ist dann eine anterolaterale Biegung des Femurs und der Tibia. Ein wichtiges histologisches Kriterium sind zahlreiche, erheblich vergrößerte Riesenosteoklasten mit teilweise bis zu 100 Zellkernen (Abb. 19.4b). Außerdem findet man eine unregelmäßige „Mosaikstruktur“ der Kittlinien in der osteosklerotischen Spätphase.
Klinik
Klinisch sind das axiale Skelett, insbesondere das Becken und das Os sacrum, aber auch die Wirbelsäule betroffen. Auch im Schädel und in den langen Röhrenknochen, insbesondere der Tibia und dem Femur, wird die Paget-Krankheit beobachtet.

Merke

Eine seltene (< 1%), aber wichtige Komplikation ist die Entwicklung eines sekundären Osteosarkoms (Paget-Sarkom).

Aseptische Knochennekrose
Aseptische „Knochennekrose, aseptischeKnochennekrosen sind die Folge ischämischer Läsionen. Sie sind relativ häufig und finden sich im Markraum der Diaphyse und Metaphyse der Röhrenknochen oder subchondral in der Epiphyse. Abgesehen von Traumafolgen bleibt die Ätiologie meist unklar. Hoch dosierte Steroidtherapie oder lokale Steroidapplikationen können zu Knocheninfarkten führen, doch meist bleibt die Ursache idiopathisch. Etwa 10 % der Gelenkersatztherapien werden durch Komplikationen der Knochennekrosen begründet.

Knochentumoren und tumorähnliche Läsionen

Tumorähnliche Läsionen
Der fibröse Kortikalisdefekt und das synonym bei größeren Läsionen verwendete nichtossifizierende Fibrom sind extrem häufige Läsionen bei Kindern über 2 Jahre in der Metaphyse der proximalen Tibia oder des distalen Femurs. Sie stellen üblicherweise inzidentelle Befunde bei Röntgenuntersuchung dar.
Die juvenile Knochenzyste befällt „Knochenzyste:juvenilebevorzugt die proximalen Humerus- und Femurmetaphysen von Kindern und Jugendlichen, die aneurysmatische Knochenzyste verschiedene Skelettteile von Patienten vorwiegend im 2. Lebensjahrzehnt. Beide Erkrankungen neigen zu Rezidiven. Die aneurysmatische Knochenzyste hat „Knochenzyste:aneurysmatischehistologisch eine endothelartige Auskleidung der mit Blut angefüllten, mehrkammerigen Zysten. Die juvenile Knochenzyste ist glattwandig und meist mit seröser Flüssigkeit angefüllt.

Merke

Die juvenile und die aneurysmatische Knochenzyste können ganze Knochenteile zerstören und Spontanfrakturen verursachen.

Fibröse Dysplasie
Es „Dysplasie:fibrösehandelt sich um eine anlagebedingte osteofibröse Proliferation in der Markhöhle insbesondere der langen Röhrenknochen, die mit erheblichen Knochendeformierungen einhergehen kann, jedoch auch lokalisiert, d. h. tumorartig, auftritt. Nach der Pubertät kommt es meist zur spontanen Rückbildung. Histologisch besteht die fibröse Dysplasie aus trabekelförmigem Geflechtknochen zwischen reichlich Bindegewebe. Auch diese Erkrankung neigt zu Rezidiven. Die unscharfe Beziehung zu echten Tumoren wird bei dieser Erkrankung durch eine Mutation in einem Tumorsuppressorgen (GNAS1) und im gleichzeitigen Auftreten mit gutartigen Muskeltumoren, den intramuskulären Myxomen, auch auf molekularer Ebene deutlich.
Knochentumoren
Die „KnochentumorenTumoren des Skelettsystems zeigen eine außerordentliche morphologische Vielfalt. Daher weist ihre Klassifikation zahlreiche Entitäten auf. Bei dieser Komplexität ist eine sichere Diagnostik nur durch gemeinsame Beurteilung des histologischen Befunds und des Röntgenbilds bzw. MR- und CT-Befunden möglich (Tab. 19.1).

Lerntipp

Nervig, aber leider wichtig für das Examen: die Differenzialdiagnose der Knochentumoren. Tabelle 19.1 liefert die wichtigsten Fakten.

Osteogene Tumoren
Osteoidosteom und Osteoblastom
Es „Osteoidosteom„Osteoblastomhandelt sich um benigne Tumoren mit ähnlicher histologischer Struktur. Definitionsgemäß spricht man bis zu einer Größe von 2 cm vom Osteoidosteom, über 2 cm vom Osteoblastom. Die Tumoren werden vorzugsweise bei Jugendlichen beobachtet: das Osteoidosteom in Femur und Tibia, das Osteoblastom in der Wirbelsäule.
Beim Osteoidosteom findet man röntgenmorphologisch eine spindelförmige Sklerose mit einer kleinen, zentralen Aufhellung, dem sogenannten „NidusNidus. Histologisch sieht man im Bereich des Nidus ein Geflecht aus unreifen, miteinander anastomosierenden Faserknochenbälkchen. Das Osteoblastom ist durch lytische Herde in der Wirbelsäule, meist in den Wirbelbögen oder den Domfortsätzen, charakterisiert. Das histologische Bild entspricht dem des Osteoidosteoms.
Die Progression zum malignen Tumor kommt beim Osteoidosteom praktisch nie vor und ist beim Osteoblastom selten.
Osteosarkom
Das „OsteosarkomOsteosarkom ist ein maligner Knochentumor mit Osteoidbildung durch die Tumorzellen. Mehr als 80 % der Osteosarkome entstehen medullär in der Markhöhle und sind hochmaligne. Der Tumor wird überwiegend in der 2. Lebensdekade beobachtet. Das männliche Geschlecht ist bevorzugt befallen. Prädilektionsorte sind das distale Femur und die proximale Tibia sowie der proximale Humerus.

Ein bekannter Risikofaktor ist das Retinoblastom.

Morphologie
Röntgenmorphologisch entsteht der Tumor zentral und destruiert sehr rasch die Kortikalis mit Invasion in die angrenzenden Weichgewebe (Abb. 19.5a). Makroskopisch-morphologisch hat er die Metaphysenregion zumindest teilweise durchsetzt. In nur 2 % ist die Epiphyse beteiligt. Histologisch wird regelmäßig eine Osteoidbildung durch die malignen Tumorzellen beobachtet (Abb. 19.5b).
Klinik

Differenzialdiagnostisch sind Chondroblastome, Riesenzelltumoren, Osteoblastome, Ewing-Sarkome und die Ostitis deformans Paget abzugrenzen. Die Prognose hat sich seit 20 Jahren durch den Einsatz der systematischen Chemotherapie entscheidend verbessert. Bei alleiniger chirurgischer Therapie lag die 5-Jahres-Überlebensrate in allen größeren Statistiken bei 10–15%, mit neoadjuvanter Chemotherapie bei über 70%! In zahlreichen Fällen ist der Tumor nach der Chemotherapie vollständig devitalisiert.

Chondrogene Tumoren
Osteochondrom
Es „Osteochondromhandelt sich um einen knöchernen Fortsatz der Kortexoberfläche mit einer Knorpelkappe. Das Osteochondrom wird auch als kartilaginäre Exostose bezeichnet und ist der häufigste gutartige Knochentumor. Er wird bevorzugt in den ersten 3 Lebensdekaden beobachtet, meist beim männlichen Geschlecht. Prädilektionsorte sind das distale Femur sowie die proximale Tibia und der proximale Humerus. Auch im Bereich des proximalen Femurs und der Beckenknochen wird es relativ häufig beobachtet.
Morphologie
Röntgenmorphologisch imponieren gestielte oder breitbasig aufsitzende ossäre Strukturen. Makroskopisch findet sich eine knollig-knorpelige Oberfläche mit angrenzendem spongiösem Knochen. Histologisch lässt die Knorpelkappe keine stärkeren Atypien erkennen. Sie geht in eine Schicht verzerrter enchondraler Ossifikation über.
Therapie
Die Therapie der Wahl ist die vollständige Entfernung des Osteochondroms an der Ansatzstelle des Trägerknochens im Gesunden. Bei adäquater Operation sind Rezidive äußerst selten. Die Prognose ist gut. Die Gefahr einer sarkomatösen Entartung, die im Sinne eines Chondrosarkoms von der Knorpelkappe ihren Ausgang nimmt, ist sehr gering.

Merke

Multiple Osteochondrome sind ein eigenständiges Krankheitsbild, das dominant vererbt wird. In einzelnen Fällen wurden bis zu 100 und mehr Osteochondrome beobachtet. Hier kommt es in 2–8% zu einer malignen Entartung der Knorpelkappe.

Enchondrom

Es handelt sich um einen gutartigen Tumor, der aus reifem Knorpel besteht und zytologisch keine stärkeren Atypien erkennen lässt. Das Enchondrom findet sich in allen Altersdekaden, bevorzugt im mittleren und höheren Lebensalter. Prädilektionsstelle ist das periphere Extremitätenskelett, insbesondere die kurzen Röhrenknochen des Handskeletts. In zentralen Bereichen (am Becken) sind Chondrome äußerst selten lokalisiert.

Röntgenmorphologisch handelt es sich um eine meta-/diaphysar gelegene Läsion mit wolkigen Verschattungen und Verkalkungen. Histologisch lassen die Chondroblasten nur leichte Dyskaryosen erkennen. Mitosen werden kaum beobachtet.

Chondrome wachsen sehr langsam. Hin und wieder treten Spontanfrakturen auf. Die Therapie besteht bei peripherer Lokalisation im Extremitätenskelett in einer Kürettage. In den langen Röhrenknochen neigen Chondrome zu Rezidiven.„Enchondrom

Chondroblastom
Es „Chondroblastomhandelt sich um einen seltenen benignen Tumor. Der Tumor wird überwiegend in der 2. Lebensdekade beobachtet. Wichtig ist die epiphysäre Lokalisation in den langen Röhrenknochen (Tab. 19.1).

Merke

Nur das Chondroblastom und der Riesenzelltumor sind epiphysär lokalisiert. Bei allen anderen Knochentumoren ist die epiphysäre Lokalisation äußerst selten.

Chondrosarkom

Das Chondrosarkom ist ein maligner Tumor, dessen Zellen Knorpel bilden. Eine Osteoid- oder Knochenbildung findet sich nicht. Vorwiegend sind Patienten im höheren Lebensalter betroffen. Die Lokalisation ist vorzugsweise in den Beckenknochen, aber auch im proximalen Femur. Typischerweise (> 80%) handelt es sich um niedrigmaligne, zentrale Chondrosarkome.

Morphologie

Röntgenmorphologisch imponieren mottenfraßähnliche Osteolysen, die oft Verkalkungen erkennen lassen. Makroskopisch findet sich grau-bläuliches Knorpelgewebe. Histologisch ist der Tumor zelldichter als das Chondrom. Typisch ist eine Penetration mit Einschluss der ortsständigen Knochenbälkchen („Entrapment“-Phänomen Abb. 19.6a) und Knochenbälkchennekrosen.

Therapie
Die Therapie der Wahl ist die Resektion. Die Chondrosarkome metastasieren spät. Lokalrezidive treten bei ungenügenden Resektionen jedoch häufig auf. In seltenen Fällen kann es auch zu einer hochmalignen Entartung (Dedifferenzierung) kommen.„ChondrosarkomChondrosarkomEntrapment-Phänomen„Entrapment-Phänomen„Ewing-Sarkom
Riesenzelltumor
Es „Riesenzelltumorhandelt sich um einen lokal aggressiv wachsenden, gutartigen Tumor, der durch mononukleäre Zellen und zahlreiche große Riesenzellen vom Osteoklastentyp charakterisiert ist. Sein Altersgipfel liegt in der 3. Lebensdekade. Wichtig ist, dass vor dem 15. Lebensjahr echte Riesenzelltumoren praktisch nie beobachtet werden. Die Hauptlokalisation sind die Epiphysen und Metaphysen der langen Röhrenknochen.

Merke

Vor dem 15. Lebensjahr kommt der Riesenzelltumor des Knochens praktisch nicht vor.

Morphologie
Röntgenmorphologisch handelt es sich um eine expansive osteolytische Läsion mit exzentrischer Lokalisation in der Epiphyse und Metaphyse, meist im reifen Skelett mit geschlossener Epiphysenfuge. Histologisch sind die auffallend großen osteoklastenähnlichen Riesenzellen mit z. T. mehr als 50 Zellkernen charakteristisch.
Therapie
Therapeutisch ist meist eine Kürettage ausreichend. Sofern sie sorgfältig durchgeführt wird, ist die Rezidivhäufigkeit gering.
Ewing-Sarkom
Es „Ewing-Sarkomhandelt sich um einen hochmalignen Tumor, der durch dicht gepackte kleine Rundzellen, die eine neuroektodermale Differenzierung haben, charakterisiert ist (Abb. 19.6b). Das Ewing-Sarkom ist nach dem Osteosarkom und Chondrosarkom der dritthäufigste maligne Knochentumor. 80 % der Fälle treten im Alter von unter 20 Jahren auf. Es ist der Knochentumor mit dem jüngsten Altersdurchschnitt. Für die Pathogenese und Diagnostik wichtig ist eine spezifische Translokation t(11;22) mit Bildung eines Fusionsgens, das als dominantes Onkogen wirkt.
Morphologie
Röntgenmorphologisch findet man oftmals diaphysär gelegene Infiltrate mit spindeliger Auftreibung sowie Durchbruch der Kortikalis. Der Tumor hebt das Periost ab, das mit einer mehrschichtigen Ossifikation reagiert. Dadurch entsteht ein sogenanntes Zwiebelschalenmuster. Histologisch handelt es sich um dicht aneinanderliegende kleine Rundzellen mit zahlreichen Glykogenrosetten im Zytoplasma. Interzellularsubstanzen finden sich nicht.
Therapie und Prognose
Heute wird eine primäre Chemotherapie mit anschließender Resektion des Resttumors durchgeführt. Dadurch konnte die 5-Jahres-Überlebensrate auf 60–70 % verbessert werden. In Fällen, die auf die Chemotherapie schlecht ansprechen, findet man häufig Lungenmetastasen, aber auch Metastasen in anderen Skelettabschnitten.

Tumoren und tumorähnliche Läsionen des Weichgewebes

Tumorähnliche Läsionen
Als Reaktion auf lokale Traumen, ischämische Läsionen oder auch idiopathisch können im Weichgewebe und in den Faszien der Muskulatur tumorähnliche Läsionen entstehen, die wegen der hohen Proliferationsrate und raschem Größenwachstum sowie auch einer ungeordneten Lagerung unreifer Fibroblasten malignen Tumoren ähneln und als reaktive pseudosarkomtöse Proliferationen bezeichnet werden. Typische Beispiele sind die noduläre Fasziitis und die Myositis ossificans.
Noduläre Fasziitis
Hierbei „Fasziitis, noduläreentstehen bei Erwachsenen meist an der volaren Seite des Oberarms, im Brustbereich oder am Rücken solitäre, etwas schmerzhafte Tumorknoten. Selten sind vorausgehende Traumen bekannt. Der Tumorverdacht ergibt sich aus der unreifen Morphologie und dem hohen Proliferationsgrad der Fibroblasten, die in einem myxoiden Stroma gelegen sind. Nach lokaler Exzision treten keine Rezidive auf.
Myositis ossificans
Die Myositis ossificans „Myositis ossificans(Kap. 7.2.4.4) ähnelt einer umschriebenen Entzündung, und zwar der Skelettmuskulatur. Es handelt sich um eine lokale Gewebereaktion auf einmalige oder wiederholte stumpfe Traumen, meist bei jugendlichen Männern. Aus unbekanntem Grund kommt es zu einer überschießenden metaplastischen Verknöcherung der Muskelnekrosen.
Klinisch-radiologisch und auch histologisch kann die Unterscheidung von einem Osteosarkom schwierig sein. Das gilt noch mehr für die Myositis proliferans, „Myositis proliferanseinen rasch wachsenden Pseudotumor der Skelettmuskulatur bei Erwachsenen meist im oder jenseits des 5. Lebensjahrzehnts. Dieser Tumor gehört zu den entzündlichen Pseudogeschwülsten.
Tumoren
Die Tumoren des WeichgewebesWeichgewebetumoren werden nach den Gewebearten, deren histologischer Bau vom Tumor imitiert wird, klassifiziert. Gutartige Tumoren sind wesentlich häufiger als bösartige Sarkome. Lipome, Hämangiome und Leiomyome zählen zu den häufigsten Tumoren überhaupt. Weichgewebetumoren können überall im Körper entstehen, am häufigsten in den unteren Extremitäten und im Gesäß, dann in absteigender Frequenz am Stamm und Retroperitoneum, in den oberen Extremitäten und in der Kopfregion. Die Sarkome sind häufig durch spezifische chromosomale Translokationen charakterisiert, die auch diagnostisch eingesetzt werden und sich auch als Zielstrukturen neuer Therapien eignen. Die spezifischen Sarkome sind durch ein besonderes Altersspektrum geprägt: Rhabdomyosarkome und Ewing-Sarkome im Kindesalter, synoviale Sarkome im jungen Erwachsenenalter und Liposarkome und maligne fibröse Histiozytome im mittleren bis späten Erwachsenenalter.
Die exakte histopathologische Klassifikation ist besonders wichtig, um die Prognose eines Sarkoms abzuschätzen. Dafür sind in der Regel aufwändige immunhistochemische und molekulargenetische Nachweisverfahren notwendig. Zusätzlich wird für alle Sarkome ein Grading in drei Malignitätsgrade nach dem Grad der histologischen Differenzierung, dem Proliferationsgrad (Mitosehäufigkeit), der Zellularität, Vorkommen zellulärer Atypien und Nekrosen verwendet. Sarkome in oberflächlicher Lokalisation haben meist eine bessere Prognose als solche in tiefergelegenen Strukturen. Weichgewebetumoren sind äußerst vielfältig. Hier werden nur einige Beispiele besprochen.
Liposarkome
Die Liposarkome„Liposarkom werden vier histologischen Varianten mit unterschiedlicher Klinik und Prognose zugeordnet: Hochdifferenziertes (lipomähnliches) Liposarkom, myxoides, rundzelliges und pleomorphes Liposarkom. Sie entstehen in den tiefen Geweben der proximalen Extremitäten oder im Retroperitoneum und bilden typischerweise große Tumoren. Hochdifferenzierte Liposarkome ähneln gutartigen Lipomen, zeigen jedoch vermehrt Lipoblasten. Dies sind multivakuoläre Tumorzellen mit deutlichen Kernatypien und einer charakteristischen Chomosomenalteration. Sie neigen zu Rezidiven und können auch zu höher malignen Formen dedifferenzieren, die die gleiche Chrosomenalteration besitzen. Auch das myxoide Liposarkom besitzt eine sich davon unterscheidende, charakteristische Chromosomentranslokation [t(12;16)] und weist einen intermediären Malignitätsgrad auf. Die rundzelligen und pleomorphen Liposarkome sind üblicherweise aggressiv und zeigen häufig Metastasenbildung.
Rhabdomyosarkome
Sie „Rhabdomyosarkomzählen zu den häufigsten Weichgewebesarkomen des Kindesalters. Es werden drei histopathologische Varianten mit unterschiedlicher Klinik und Molekulargenetik unterschieden. Die häufigste Variante ist das embryonale Rhabdomyosarkom. Es tritt bei Kindern unter 10 Jahren auf und entsteht typischerweise in der Nase, der Orbita, im Mittelohr oder paratestikulär. Als „Sarcoma botryroidessogenanntes Sarcoma botryroides bildet es traubenähnliche Proliferate in der Wand von mit Mukosa ausgekleideten Hohlräume, z. B. im Nasopharynx, in den Gallenwegen, der Harnblase oder Vagina. Das alveoläre Rhabdomyosarkom entsteht in der tiefen Extremitätenmuskulatur im frühen oder mittleren Adoleszentenalter. Es ist durch eine von zwei typischen Translokationen – t(2;13) oder t(1;13) – charakterisiert. Das pleomorphe Rhabdomyosarkom ist sehr selten und tritt in der tiefen Muskulatur bei Erwachsenen auf.
Synoviales Sarkom
Synoviale „Sarkom:synovialesSarkome sind selten und besitzen eine ungeklärte Histogenese. Weniger als 10 % sind intraartikulär lokalisiert. Meist entstehen sie als langsam wachsende Tumoren in der Nähe großer Gelenke oder im tiefen Weichgewebe der Extremitäten. Typisch ist eine biphasische Differenzierung, die einerseits spindelzellige, fibroblastenartige Tumorzellen und andererseits epitheliale Gang- oder azinäre Strukturen betrifft. Monophasische Varianten sind häufig und können von Fibrosarkomen durch die Expression von epithelialen Markern (Zytokeratine, epitheliales Membranantigen) und eine charakteristische chromosomale Translokation t(X;18) abgegrenzt werden.

Gelenke

Albert Roessner

Osteoarthrose

Syn.: Arthrosis „Osteoarthrose„Arthrosis deformansdeformans
Es handelt sich um eine fortschreitende Degeneration des Gelenkknorpels. Im subchondralen Knochen können sekundäre Veränderungen auftreten. Man unterscheidet eine primäre und eine sekundäre Osteoarthrose. Letztere kann als Folge von Arthropathien, Arthritiden und Traumen, aber auch von übermäßiger Belastung und Fehlbelastung auftreten. Die Osteoarthrose ist die häufigste Gelenkerkrankung. Die praktische klinische Bedeutung ist daher außerordentlich.
Pathogenese
Die Häufigkeit der Osteoarthrose nimmt jenseits des 50. Lebensjahr exponentiell zu. Im Vordergrund steht ein Verlust von Gelenkknorpel mit einer Dysfunktion der Chondrozyten. Dadurch kommt es zu einem Verlust an Proteoglykanen sowie einer vermehrten Produktion von Chondroitin-4-Sulfat. Anstelle des für den Knorpel charakteristischen Kollagens Typ II wird vermehrt Kollagen vom Typ I und III synthetisiert, sodass der Knorpel weniger belastungsfähig und der Abrieb erhöht ist. Zusätzlich werden vermehrt matrixdegradierende Proteasen exprimiert. Es kommt zunächst zu Einreißungen des Knorpels und schließlich zum weitgehenden Verlust mit Deckplatteneinbrüchen, Umbau des subchondralen Knochens sowie Ausbildung sogenannter „GeröllzystenGeröllzysten. Kompensatorisch kommt es subchondral zur reaktiven Knochenneubildung in Form von Osteophyten. In den Endstadien ist der Hüftkopf erheblich deformiert (Abb. 19.7).
Morphologie
Makroskopisch verläuft der Prozess in Stadien. Zunächst treten Korpelfissuren auf, dann multiple Erosionen, die zunehmend die knöcherne Deckplatte freilegen. Histologisch lässt sich schon früh durch geeignete Färbungen der Proteoglykanverlust sowie die vermehrte Synthese von matrixdegradierenden Proteasen durch die Chondrozyten nachweisen. Auch findet man sogenannte „BrutkapselnBrutkapseln als Zeichen der regenerativen Chondrozytenproliferation.
Klinik und Therapie
Meist sind das Hüft- und Kniegelenk befallen. Bei der primären Form bleibt die Erkrankung zumeist bis zum Alter von über 50 Jahren symptomlos. Die sekundären Formen können erheblich früher manifest werden. Die Therapie besteht in einer prothetischen Versorgung. Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die rheumatoide Arthritis.

Rheumatoide Arthritis

Die rheumatoide „Rheumatoide ArthritisArthritis ist eine chronische entzündliche Erkrankung, die primär die Synovialmembran der kleinen Gelenke betrifft und mit vielen extraartikulären Veränderungen einhergehen kann. Die rheumatoide Arthritis wird in Kap. 4.3.5.2 ausführlich besprochen.

Infektiöse Arthritis

Akute eitrige Arthritis
Die „Arthritis:infektiöse„Arthritis:akute eitrigeErkrankung kann praktisch durch alle Infektionserreger hervorgerufen werden. Die Infektion kann hämatogen durch eine Bakteriämie erfolgen oder auch fortgeleitet bei Traumen. Die häufigsten Erreger sind Streptokokken, Staphylokokken, Gonokokken, Haemophilus und gramnegative Stäbchen. Es können gesunde Individuen befallen sein; häufig handelt es sich aber um Individuen mit immunologischen Defekten, v. a. Defizienzen von unterschiedlichen Komplementproteinen. Morphologisch findet sich eine eitrige Synovialitis und Arthritis mit Ausbildung eines Pyarthros.
Lyme-Krankheit
Die „Lyme-KrankheitKrankheit wird durch die Spirochäte Borrelia burgdorferi (Kap. 6.5.2.4) hervorgerufen und durch Zeckenbiss übertragen. Sie befällt unterschiedliche Organe. Im Spätstadium, oft nach 2–3 Jahren, entwickelt sich in 80 % der Fälle eine chronische Arthritis.

Kristallarthropathien

Arthritis urica (Gicht)
Es „Kristallarthropathien„Gicht„Arthritis:uricahandelt sich um die Manifestation der Hyperurikämie in den Gelenken und den gelenknahen Weichteilen mit Ablagerung von Uratkristallen. Man unterscheidet eine primäre und eine sekundäre Gicht.
Pathogenese
Harnsäure ist das Endprodukt des Purinstoffwechsels. Die Erhöhung des Harnsäurespiegels kann durch vermehrte Produktion oder verminderte Ausscheidung erfolgen. Die meisten Fälle von primärer Gicht werden durch unbekannte Enzymdefekte, die zu einer Überproduktion von Harnsäure führen, hervorgerufen. Seltener ist die Harnsäureproduktion normal, aber die Auscheidung durch die Nieren vermindert. Es gibt auch seltene Fälle mit definiertem Enzymdefekt. Am bekanntesten sind Mutationen des Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyltransferase-Gens (HGPRT). Daraus resultiert „Lesch-Nyhan-Syndromdas Lesch-Nyhan-Syndrom, bei dem es bereits im Säuglingsalter zu exzessiver Erhöhung des Harnsäurespiegels kommt. Im Vordergrund steht eine schwere neurologische Erkrankung mit mentaler Retardierung. Ursache der sekundären Gicht ist meist eine Überproduktion von Harnsäure. Sie kann durch massiven Zellzerfall, z. B. bei der Behandlung von Lymphomen und Leukämien, hervorgerufen werden. Auch eine vermehrte Purinzufuhr mit der Nahrung kann eine Rolle spielen.
Morphologie
Morphologisch finden sich die Uratkristalle in der Synovialis oder der Gelenkkapsel abgelagert. Um die Ablagerungen bildet sich eine granulomatöse entzündliche Reaktion mit großen Fremdkörperriesenzellen. So entsteht der Gichttophus.
Klinik
Am häufigsten ist das Großzehengrundgelenk befallen. Unter einem Alter von 30 Jahren ist die Erkrankung selten. Im akuten Gichtanfall besteht ein erheblicher Lokalschmerz sowie eine Schwellung und Rötung des periartikulären Gewebes. Eine wichtige Komplikation ist die Uratnephropathie bis hin zur chronischen Niereninsuffizienz.
Kalziumpyrophosphatdihydratarthropathie (Chondrokalzinose)
Die „Kalziumpyrophosphatdihydratarthropathie„ChondrokalzinoseErkrankung ist durch Ablagerung von Kalziumpyrophosphatdihydrat-Kristallen in Gelenken und periartikulärem Gewebe charakterisiert. Es werden familiäre (hereditäre) und sporadische Formen beschrieben. Morphologisch sind die doppeltbrechenden Pyrophosphatkristalle polarisationsoptisch gut nachzuweisen. Oft liegen sie auch im Gelenkknorpel und können dort Nekrosen und reaktive Veränderungen hervorrufen. Am häufigsten ist das Kniegelenk befallen. Durch die Knorpelzerstörung entwickelt sich in fortgeschrittenen Fällen eine Osteoarthrosis „Osteoarthrosis deformansdeformans.

Muskeln

Bastian Malzkorn und Guido Reifenberger

Wegweiser

Lerntipp

Grundlegend ist die Unterscheidung zwischen einer neurogenen Muskelatrophie, d.h. einer Veränderung der Muskulatur, die sekundär bei verschiedenen Erkrankungen des Nervensystems auftritt, und den primären Erkrankungen der Skelettmuskulatur, den Myopathien im eigentlichen Sinn.

Die Myopathien unterscheiden sich hinsichtlich

  • Ätiologie (hereditäre vs. erworbene Myopathien; bei vielen erblichen Muskelerkrankungen ist der ursächliche Gendefekt genau bekannt, z.B. Dystrophinopathien, Ionenkanalerkrankungen),

  • Pathogenese (z. B. Entzündung, Stoffwechselerkrankung),

  • Morphologie (Tab. 19.2) und

  • Verteilungsmuster betroffener Muskeln (z. B. Gliedergürtel-Muskeldystrophie).

Merke

Die histopathologischen Veränderungen bei Erkrankungen der Skelettmuskulatur kann man vereinfachend in drei Gruppen einteilen, deren wichtigste Kennzeichen in Tab. 19.2 aufgelistet werden.

Die Befunde einer Muskelbiopsie können nicht immer einer dieser groben morphologischen Kategorien zugeordnet werden. So findet sich z. B. bei der Einschlusskörpermyositis typischerweise eine Kombination aus neurogenen, myopathischen und entzündlichen Veränderungen.

Neurogene Muskelatrophie

Die neurogene Muskelatrophie „Muskelatrophie, neurogenewird durch eine Denervierung von Muskelfasern ausgelöst und ist durch eine gruppen- bis felderförmige Muskelfaseratrophie, kompensatorische Hypertrophie und eine Fasertypgruppierung gekennzeichnet (Abb. 19.8). Das klinische Bild ist sehr variabel und hängt von der verursachenden Grunderkrankung ab.
Ätiologie
Ursächlich für eine neurogene Muskelatrophie können alle Schädigungen des zentralen oder peripheren Nervensystems sein, die eine Denervierung von Muskelfasern nach sich ziehen. Bei der amyotrophen Lateralsklerose (ALS, Kap. 21.8.8.1) sind z. B. oberes und unteres Motoneuron geschädigt. Die spinalen Muskelatrophien (SMA, Kap. 21.8.8.2) betreffen das untere Motoneuron. Periphere Nerven können im Rahmen von hereditären, metabolischen, toxischen oder entzündlichen Erkrankungen geschädigt werden.
Morphologie
Das histopathologische Bild einer neurogenen Muskelatrophie ist unabhängig von der die Denervierung auslösenden Erkrankung. Es ändert sich im Verlauf der neurogenen Schädigung: Die Fasern benachbarter motorischer Einheiten sind im gesunden Muskel schachbrettartig durchmischt. Nach Untergang einer motorischen Einheit werden durch „sprouting out“ verbliebener Nervenfasern denervierte Muskelfasern von Motoneuronen benachbarter motorischer Einheiten reinnerviert. Die motorische Einheit wächst, die reinnervierten Muskelfasern übernehmen den vom Motoneuron determinierten Fasertyp. Das normale Schachbrettmuster vermischter Fasertypen wird somit zumindest herdförmig aufgehoben (Fasertypgruppierung). Außerdem entstehen bei Reinnervation in einigen Muskelfasern schießscheibenartige Texturstörungen, die sogenannten „Targets“.
Denerviert nun im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung eine vergrößerte motorische Einheit, entstehen Gruppen oder ganze Felder von benachbarten atrophischen Muskelfasern. Neben den atrophischen Veränderungen kommt es auch zu kompensatorischer Hypertrophie noch funktionierender motorischer Einheiten. Muskelfasern mit normalem Kaliber können in schweren Fällen weitgehend fehlen (pathologische bimodale Kalibervariation).

Nekrotisierende Entzündung bei Polymyositis (HE). (Mit freundlicher Genehmigung von PD Dr. E. Neuen-Jacob, Düsseldorf).

[T638]

Entzündungen

Autoimmun-entzündliche Myositiden
Inflammatorische Muskelerkrankungen sind überwiegend autoimmun bedingte Systemerkrankungen. Neben entzündlichen Infiltraten kommt es zu Muskelfasernekrosen. Laborchemisch ist dann meist eine erhöhte Aktivität der Kreatinkinase (CK) im Serum nachweisbar. Bei einem Teil der Patienten finden sich Autoantikörper gegen verschiedene Antigene. Nach bioptisch gesicherter Diagnose werden immunsuppressive Therapien angewandt. Im Folgenden werden die drei wichtigsten Vertreter Polymyositis, Dermatomyositis und Einschlusskörpermyositis kurz vorgestellt.
Polymyositis
Bei der Polymyositis „Polymyositishandelt es sich um eine Muskelerkrankung, die vorwiegend Frauen im Erwachsenenalter betrifft. Symmetrische Muskelschwäche der proximalen Muskulatur und Muskelschmerzen sind häufige Symptome. In einem kleineren Teil der Fälle tritt die Polymyositis als paraneoplastisches Syndrom auf. In den meisten Fällen bleibt die Ursache jedoch ungeklärt. Die entzündlichen Infiltrate der Polymyositis sind vorwiegend endo- und perimysial sowie in den diffus verteilten nekrotischen Muskelfasern nachweisbar. Sie bestehen mehrheitlich aus CD8-positiven T-Lymphozyten.
Dermatomyositis
Die Dermatomyositis ist „Dermatomyositiseine Erkrankung, die in jedem Lebensalter auftreten kann und Frauen häufiger betrifft. Als Symptome treten neben der proximalen Muskelschwäche und Muskelschmerzen typische Hauteffloreszenzen (Gottron-Zeichen = livide Erytheme insbesondere dorsal über den Fingergelenken, Heliotroperythem = livide Rötung und Schwellung der oberen Gesichtshälfte) auf. Bei älteren Patienten ist die Dermatomyositis häufig ein paraneoplastisches Syndrom.
Die entzündlichen Infiltrate der Dermatomyositis sind perimysial und meist perivaskulär lokalisiert. Sie bestehen aus CD4-positiven T-Lymphozyten, B-Lymphozyten und Makrophagen. Als weiterer charakteristischer Befund findet sich häufig eine in der Faszikelperipherie betonte Muskelfaseratrophie (perifaszikuläre Atrophie).

Lerntipp

Hinweise auf eine Dermatomyositis sind eine Muskelschwäche der proximalen Extremitäten und typische Hautveränderungen (livides Erythem im Gesicht). Im Labor findet sich eine erhöhte CK und bei einem Teil der Patienten Autoantikörper, z.B. Anti-Jo1.

Einschlusskörpermyositis
Eine Einschlusskörpermyositis tritt „Einschlusskörpermyositismeist bei älteren Patienten (> 50. Lebensjahr, Männer > Frauen) auf. Die Muskelschwäche betrifft auch distale Muskeln. Muskelschmerzen und Atrophien sind selten. Die CK ist im Unterschied zu Polymyositis und Dermatomyositis meist nur leicht oder gar nicht erhöht. Eine Assoziation mit Tumorerkrankungen besteht nicht. Neben entzündlichen Infiltraten (vorwiegend CD8-positive T-Lymphozyten) und Muskelfasernekrosen findet man typischerweise ein neurogenes Muster mit felderförmiger Atrophie, kompensatorischer Hypertrophie sowie Fasertypgruppierung. Als namensgebendes Charakteristikum „Rimmed Vacuoleserkennt man zusätzlich Einschlusskörper in Form sogenannter „Rimmed Vacuoles“.

Praxistipp

Muskelbiopsien sollten aus einem Muskel entnommen werden, der nicht zu stark betroffen ist. Im Spätstadium einer Muskelerkrankung kann es zur Bindegewebe- und VakatwucherungFettgewebevermehrung (Vakatwucherung) kommen, die eine diagnostische Einordnung erschwert.

Infektionen des Muskels
Erregerbedingte Entzündungen der Skelettmuskulatur sind in Deutschland selten. Durch Bakterien ausgelöst entstehen eitrig-abszedierende Myositiden (Staphylokokken oder Streptokokken), Gasbrand (Clostridium perfringens) und granulomatöse Myositiden (Mycobacterium tuberculosis). Auch Viren können Myositiden auslösen (Bornholm-Erkrankung durch Coxsackie-Viren). Unter den parasitären Myositiden sind als Erreger v. a. Trichinella spiralis (Trichinose), Taenia solium (Zystizerkose) und Toxoplasma gondii (Toxoplasmose) zu erwähnen.

Stoffwechselerkrankungen und toxische Schädigungen

Metabolische Myopathien
Die metabolischen Myopathien „Myopathie:metabolischesind klinisch meist durch belastungsabhängige Muskelschwäche und Muskelschmerzen gekennzeichnet, die auf die Störungen des Energiestoffwechsels hinweisen. Erbliche Enzymdefekte sind wichtige Ursachen. Neben der Skelettmuskulatur sind je nach Erkrankung auch andere Organe (v. a. Leber, Herz, Gehirn) betroffen. Die drei wichtigsten Gruppen werden hier kurz beschrieben.
Glykogenspeicherkrankheiten
Glykogenspeicherkrankheiten (Glykogenosen) entstehen durch verschiedene Enzymdefekte des Glykogenstoffwechsels „Gykogenoseund der Glykolyse. Die pathologischen Glykogenablagerungen erkennt man histologisch in der PAS-Färbung. Zur Abklärung des ursächlichen Enzymdefekts sind histochemische und biochemische Zusatzuntersuchungen nötig.

Praxistipp

Das Biopsiematerial muss unbedingt unfixiert eingesandt werden, da z.B. manche Enzymdefekte nur durch histochemische und/oder biochemische Zusatzuntersuchungen nachweisbar sind, die frisches, unfixiertes, schockgefrorenes Gewebe voraussetzen.

Fettspeichermyopathien
Fettspeichermyopathien „Fettspeichermyopathiesind histologisch durch Fettfärbungen erkennbar. Durch Zusatzuntersuchungen ist insbesondere ein Carnitinmangel als Ursache der pathologischen Fettspeicherung abzuklären, da Carnitin ggf. substituiert werden kann.
Mitochondriopathien
Störungen der Funktion der Mitochondrien „Mitochondriopathie(Mitochondriopathien) sind eine weitere wichtige Gruppe von metabolischen Myopathien. Es gibt verschiedene klinische Syndrome, die durch die Kombination von unterschiedlichen Organmanifestationen definiert sind. Im histologischen Bild fallen vermehrt sogenannte „Ragged-red-Fasern“ (pathologische Mitochondrienaggregate in der Peripherie der Muskelfasern) auf. Elektronenmikroskopisch erkennt man die Vermehrung und Vergrößerung sowie pathologische Veränderungen von Mitochondrien. Durch histochemische Untersuchungen mitochondrialer Enzyme gewinnt man weitere Einblicke in die Funktionsstörungen der Mitochondrien. Weiterhin gehören genetische Untersuchungen zur diagnostischen Abklärung.
Exogen-toxische Myopathien
Zu „Myopathie:exogen-toxischeden Toxinen, die Muskelschädigungen auslösen können, gehören zahlreiche Medikamente (z. B. Kortikosteroide, Statine, Antibiotika, Benzodiazepine, Anästhetika, antiretrovirale Medikamente) und Drogen (z. B. Alkohol, Amphetamine, Heroin). Das klinische Bild reicht abhängig vom auslösenden Toxin von leichten Muskelschmerzen bis hin zu lebensbedrohlichen Erkrankungen, wie der akuten Rhabdomyolyse oder der malignen Hyperthermie. Das histologische Bild toxischer Myopathien kann durch Nekrosen dominiert werden; es kann auch zu entzündlichen Infiltraten, Strukturveränderungen, einer Mitochondriopathie oder Störungen der neuromuskulären Überleitung kommen. Die Befunde sind nicht immer spezifisch für eine Substanz. Ein relativ charakteristisches Bild ergibt sich bei der Steroidmyopathie. Histologisch findet man hierbei eine selektive Atrophie und Glykogenvermehrung der Typ-2-Fasern sowie Lipidneinlagerungen in Typ-1-Fasern.

Muskeldystrophien

Unter dem Begriff Muskeldystrophie „Muskeldystrophiewerden zahlreiche pathogenetisch und klinisch unterschiedliche, erbliche Muskelerkrankungen zusammengefasst, denen eine progrediente Muskelschwäche auf dem Boden von Muskelfaseruntergängen gemeinsam ist. Bei mehreren Muskeldystrophien kommt es auch zur Beteiligung der Herzmuskulatur und anderer Organe. Die auslösenden Mutationen betreffen häufig plasmamembranassoziierte Proteine, können aber auch die Funktion von Proteinen betreffen, die in der Kernmembran lokalisiert sind. Ausgewählte Beispiele wichtiger Muskeldystrophien werden kurz vorgestellt.

Merke

Die CK muss vor der Entnahme von Muskelbiopsien zur Diagnostik von Muskelerkrankungen bestimmt werden, weil nach einer Biopsie fälschlich zu hohe Werte gemessen werden können.

Muskeldystrophie vom Typ Duchenne

Die Muskeldystrophie vom Typ Duchenne wird durch Mutationen im Dystrophin-Gen verursacht (X-chromosomal-rezessiver Erbgang). Die motorische Entwicklung der betroffenen Jungen bleibt hinter den Meilensteinen zurück.

Typische klinische Zeichen sind das Absinken der Hüften beim Laufen (Trendelenburg-„Muskeldystrophie:Typ Duchenne„Trendelenburg-ZeichenZeichen), eine lumbale Hyperlordose, das Abstützen am eigenen Körper beim Aufrichten (Gowers-„Gowers-ZeichenZeichen) sowie Pseudohypertrophien der Waden.

Die Erkrankung verläuft progredient und schwer. Die Diagnose wird heutzutage molekulargenetisch gestellt. In der Muskelbiopsie sind eine Faserkalibervariation, Fibrose, Muskelfasernekrosen und regenerierende Fasern sowie der fehlende immunhistochemische Nachweis von Dystrophin charakteristisch.

Muskeldystrophie vom Typ Becker
Eine leichtere Form als die Muskeldystrophie vom Typ Duchenne ist die Muskeldystrophie vom Typ Becker,„Muskeldystrophie:Typ Becker bei der die Symptome später einsetzen und langsamer fortschreiten.
Gliedergürteldystrophien
Unter den Gliedergürteldystrophien „Muskeldystrophie:Gliedergürtel„Gliedergürteldystrophienwerden mehrere teils autosomal-dominante, teils autosomal-rezessive Erkrankungen zusammengefasst, bei denen die dystrophischen Veränderungen der Muskulatur weitgehend auf Schultergürtel und Beckengürtel beschränkt bleiben.
Kongenitale Muskeldystrophien
Kongenitale Muskeldystrophien „Muskeldystrophie:kongenitalesind klinisch durch eine generalisierte Hypotonie und Schwäche gekennzeichnet („Floppy Infant“„Floppy Infant). Die autosomal-rezessiven Erkrankungen können durch zahlreiche verschiedene Proteindefekte bedingt sein.

Strukturmyopathien

Strukturmyopathien „Strukturmyopathiensind eine Gruppe hereditärer Muskelerkrankungen, bei denen der geordnete Aufbau der Muskelfaser gestört ist. Die Diagnose der Strukturmyopathien stützt sich auf den Befund einer Muskelbiopsie. Die morphologisch definierten Entitäten sind genetisch allerdings oft sehr heterogen. Klinisch treten Symptome häufig schon in früher Kindheit in Form einer generalisierten Muskelhypotonie, Schwäche und Hyporeflexie auf („Floppy Infant„Floppy Infant“). Einige Formen werden auch erst im Erwachsenenalter symptomatisch. Die Krankheiten können langsam fortschreiten, aber auch rasch progedient sein und zur Ateminsuffizienz führen. Eine kausale Therapie für kongenitale Strukturmyopathien gibt es bislang nicht. Exemplarisch für die zahlreichen Myopathien werden hier drei wichtige Strukturmyopathien kurz beschrieben.
  • Bei der Central-Core-Myopathie, die „Myopathie:Central-Core„Central-Core-Myopathiemit einem erhöhten Risiko für maligne Hyperthermie einhergeht, erkennt man bei der Untersuchung oxidativer Enzymaktivitäten im Zentrum der Muskelfaser scharf begrenzte Areale mit fehlenden Mitochondrien.

  • Bei der zentronukleären Myopathie findet „Myopathie:zentronukleäreman in der Mehrheit der Muskelfasern im Querschnitt einen zentralständigen Zellkern.

  • Die Nemalin-Myopathie ist „Nemalin-Myopathie„Myopathie:Nemalin-histologisch durch Nemalin-Körperchen (sog. „rods“) gekennzeichnet. Rods sind stäbchenförmige Akkumulationen von Z-Streifen-Proteinen, die häufig in Gruppen am Rand der Muskelfaser liegen. Vereinzelt treten Nemalin-Körperchen auch in atrophischen Muskeln auf.

Cave

Die Aussagekraft eines einzelnen histologischen Befunds ist gering. Viele Veränderungen sind nicht spezifisch für eine bestimmte Erkrankung und kommen vereinzelt sogar beim Gesunden vor. Für die Beurteilung einer Muskelbiopsie ist daher das Gesamtbild aller histologischen Befunde in der Zusammenschau mit klinischen Informationen (Alter, Symptomatik, Verteilungsmuster, Familienanamnese, Laborbefunde, elektrophysiologische Messungen) entscheidend.

Weitere Erkrankungen des Muskels

Muskelerkrankungen können auch durch Störungen der neuromuskulären Übertragung verursacht werden. Als Beispiel sei die Myasthenia gravis erwähnt, bei der Autoantikörper gegen postsynaptische Strukturen (meist Acetylcholinrezeptoren) die Signalübertragung hemmen, was zur belastungsabhängigen Schwäche v. a. kleinerer Muskeln führt (Ptose).
Zahlreiche „ChannelopathienMutationen in Ionenkanälen (Channelopathien) resultieren in hereditären Muskelerkrankungen. Häufig treten dann Relaxationsstörungen der Muskeln (sog. Myotonien) auf. Andere Ionenkanalerkrankungen äußern sich als periodische Lähmungen, die von Elektrolytstörungen (hypokaliämische oder hyperkaliämische periodische Paralysen) begleitet werden.

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