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B978-3-437-43307-8.00021-X

10.1016/B978-3-437-43307-8.00021-X

978-3-437-43307-8

Massenverschiebungen infolge einer einseitigen supratentoriellen Raumforderung: Subfalxiale Herniation (1), transtentorielle Herniation = „obere Einklemmung“ (2), transforaminale Herniation = „untere Einklemmung“ (3).

[L231]

Einteilung von Hirninfarkten nach Verteilungsmuster.

  • a.

    Territorialinfarkte (Versorgungsgebiete der Aa. cerebri anterior, media und posterior).

  • b.

    Grenzzoneninfarkte.

  • c.

    Lakunäre Infarkte.

  • a.

    [L231]

  • b.

    [L231]

  • c.

    [L231]

Intrakranielle Blutungen.

  • a.

    Epidurales Hämatom.

  • b.

    Subdurales Hämatom.

  • c.

    Subarachnoidalblutung.

  • d.

    Intrazerebrale Massenblutung in den Stammganglien.

  • a.

    [L231]

  • b.

    [L231]

  • c.

    [L231]

  • d.

    [L231]

Älterer (inaktiver) Entmarkungsherd bei MS (Markscheidenfärbung: Luxol Fast Blue). Typisch ist der scharf begrenzte Rand des Entmarkungsherds (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. W. Brück, Göttingen).

[T640]

Histologische Befunde beim Glioblastom.

  • a.

    Pathologische glomerulumartige Gefäßproliferate.

  • b.

    Strichförmige Nekrosen mit perinekrotischen Pseudopalisaden.

  • a.

    [M701]

  • b.

    [M701]

Meningeom mit typischem Psammomkörperchen und zahlreichen Wirbelformationen.

[M701]

Neurinom mit typischen Verocay-Verocay-KörperchenKörperchen.

[T639]

Schematische Darstellung von spinalen Neuralrohrdefekten.

  • a.

    Normalbefund.

  • b.

    Spina bifida occulta.

  • c.

    Meningozele.

  • d.

    Myelomeningozele.

  • e.

    Myeloschisis.

  • a.

    [L231]

  • b.

    [L231]

  • c.

    [L231]

  • d.

    [L231]

  • e.

    [L231]

Gehirnveränderungen bei Alzheimer-Krankheit.

  • a.

    Gehirnatrophie bei Alzheimer-Krankheit.

  • b.

    Extrazellulläre Amyloidablagerungen in Plaques und in Gefäßwänden.

  • c.

    Intrazelluläre, Tau-positive Fibrillenveränderungen (Tangles).

  • a.

    [M700]

  • b.

    [M700]

  • c.

    [M700]

Abblassung der Substantia nigra bei Parkinson-Syndrom (unten) im Vergleich zum oben abgebildeten Normalbefund.

[G111]

Ursachen von erhöhtem intrakraniellem Intrakranielle Druck, erhöhter:UrsachenIntrakranielle Druck, erhöhter:UrsachenHydrozephalusHydrozephalusHirnödemHirnödemArachnoidalzysteArachnoidalzysteDruck

Tab. 21.1
Kompartiment Ätiologie und Pathophysiologie
Gehirnparenchym Hirnödem Vasogen Enzephalitis
Hirntumor
Schädel-Hirn-Trauma
Hirninfarkt
Hypertensive Entgleisung
Höhenhirnödem
Zytotoxisch Hirnischämie/-infarkt
Intoxikationen
Hypothermie
Interstitiell Hydrozephalus
Hypoosmotisch Zu schnelle Blutzuckersenkung bei hyperosmolarer Hyperglykämie
Hämodialyse-Dysäquilibriumssyndrom
Hyponatriämie
Raumfordernde Läsionen im Parenchym Intrakranieller Tumor Hirneigener Tumor
Metastase
Hirnabszesse
Intrazerebrale Blutung
Liquorraum Hydrozephalus Verringerter Liquorabfluss (nichtkommunizierender Hydrozephalus) Raumforderungen, die das Ventrikelsystem verengen
Fehlbildungen (z. B. Chiari-Malformation, Aquäduktstenose)
Verringerte Liquorresorption (Hydrozephalus malresorptivus) Post-entzündlich
Post-hämorrhagisch
Iatrogen (Radiatio, OP)
Selten erhöhte Liquorproduktion Plexuspapillom
Sonderstellung: Normaldruckhydrozephalus Intermittierend erhöhter Hirndruck
Arachnoidalzyste
Blut Venös Venöse Stauung Sinusvenenthrombose
Jugularvenenobstruktion
Rechtsherzinsuffizienz
Blutung Subdurales Hämatom
Intrazerebrale Blutung
Arteriell Hypertensive Entgleisung
Blutung Epidurales Hämatom
Subarachnoidalblutung
Intrazerebrale Blutung

Wichtige Ursachen hypoxisch-ischämischer Hirnschädigungen

Tab. 21.2
Ischämische Ursachen
generalisiert, diffus (generalisierte ischämische Enzephalopathie)
massive Hirndrucksteigerung
Herz-Kreislauf-Stillstand
fokal, regional (Hirninfarkte)
zerebrovaskuläre Makroangiopathie (arteriosklerotische Stenosen, z. B. bei Karotisstenose, arterio-arterielle Embolien, lokale Thrombosen, Dissektionen)
zerebrovaskuläre Mikroangiopathie (häufig: hypertensive Mikroangioapthie)
kardiogene Thrombembolie (z. B. bei Vorhofflimmern)
seltenere Ursachen (z. B. paradoxe Embolien, Vaskulitiden, mitochondriale Erkrankungen, lysosomale Speichererkrankungen, Gerinnungsstörungen, Kokain)
Hypoxische Ursachen (generalisierte hypoxische Enzephalopathie)
hypoxämisch (reduzierte Oxygenierung)
respiratorische Insuffizienz
CO-Vergiftung
anämisch (reduzierte Sauerstofftransportkapazität)
histotoxisch (reduzierte Verwertung, z. B. bei Zyanidvergiftung)

Übersicht der wichtigsten Tumoren des HirntumorenNervensystems

Tab. 21.3
Lokalisation Tumoren
ZNS Primäre Hirntumoren Gliome Astrozytome (inkl. Glioblastom)
Oligodendrogliome
Oligoastrozytome
Ependymome
Papillom des Plexus choroideus
Neuronale und glioneuronale Tumoren (z. B. Gangliogliom)
Embryonale Tumoren (z. B. Medulloblastom)
Primäre ZNS-Lymphome
Keimzelltumoren Germinom
Embryonales Karzinom
Tumoren der Sella-Region Kraniopharyngeom
Hypophysenadenom
Hämangioblastom
Metastasen
Hirnhäute Meningeome
Meningeosis carcinomatosa
PNS Schwann-Zell-Tumoren Neurinom
Neurofibrom

Neuropathologische Differenzialdiagnostik demenzieller Erkrankungen

Tab. 21.4
Krankheit Histologische Befunde
Alzheimer-Krankheit Argyrophile (= versilberbare) extrazelluläre neuritische Plaques (Aβ-Amyloid) und intrazelluläre neurofibrilläre Tangles (Tau-Protein)
Frontotemporale Lobärdegeneration (FTLD) Neuronale und z. T. gliale Tau-, TDP-43- oder FUS-positive Einschlüsse; Beispiel Pick-Krankheit: argyrophile neuronale, Tau-positive Einschlusskörperchen (Pick-Körperchen)
Lewy-Körperchen-Demenz Lewy-Körperchen: Eosinophile, argyrophile neuronale Einschlusskörperchen (α-Synuklein positiv)
Vaskuläre Demenzen Multiple Infarkte; strategische Infarkte (z. B. Hippokampus); Mikroangiopathie mit verdickten, hyalinisierten Gefäßwänden und erweiterten perivaskulären Räumen

Nervensystem und Sinnesorgane

Bastian Malzkorn

Guido Reifenberger

  • 21.1

    Wegweiser512

  • 21.2

    Grundlagen und allgemeine Pathomechanismen512

    • 21.2.1

      Wegweiser512

    • 21.2.2

      Allgemeine Reaktionsformen auf Schäden im Nervensystem512

    • 21.2.3

      Erhöhter intrakranieller Druck513

    • 21.2.4

      Hirnödem513

    • 21.2.5

      Hydrozephalus516

  • 21.3

    Durchblutungsstörungen und Verletzungen517

    • 21.3.1

      Wegweiser517

    • 21.3.2

      Hypoxisch-ischämische Hirnschädigungen517

    • 21.3.3

      Intrakranielle Blutungen519

    • 21.3.4

      Schädel-Hirn-Trauma (SHT)521

    • 21.3.5

      Besonderheiten fetaler und neonataler Durchblutungsstörungen und Verletzungen522

  • 21.4

    Entzündungen522

    • 21.4.1

      Wegweiser522

    • 21.4.2

      Infektionen522

    • 21.4.3

      Entzündlich-demyelinisierende Erkrankungen526

  • 21.5

    Tumoren527

    • 21.5.1

      Wegweiser527

    • 21.5.2

      Gliome527

    • 21.5.3

      Medulloblastome530

    • 21.5.4

      Lymphome530

    • 21.5.5

      Meningeome530

    • 21.5.6

      Weitere primäre ZNS-Tumoren531

    • 21.5.7

      Tumoren des peripheren Nervensystems531

    • 21.5.8

      Metastasen532

  • 21.6

    Metabolische Erkrankungen des Nervensystems532

    • 21.6.1

      Wegweiser532

    • 21.6.2

      Angeborene Stoffwechselstörungen532

    • 21.6.3

      Erworbene Stoffwechselstörungen533

  • 21.7

    Entwicklungsstörungen534

    • 21.7.1

      Wegweiser534

    • 21.7.2

      Neuralrohrdefekte534

    • 21.7.3

      Störungen der Kortexentwicklung534

    • 21.7.4

      Fehlbildungen des Kleinhirns535

    • 21.7.5

      Fehlbildungen des Aquädukts536

    • 21.7.6

      Dysontogenetische Zysten536

  • 21.8

    Neurodegenerative Erkrankungen536

    • 21.8.1

      Wegweiser536

    • 21.8.2

      Alzheimer-Krankheit536

    • 21.8.3

      Frontotemporale Lobärdegeneration (FTLD)537

    • 21.8.4

      Lewy-Körperchen-Demenz538

    • 21.8.5

      Parkinson-Syndrom538

    • 21.8.6

      Atypische Parkinson-Syndrome539

    • 21.8.7

      Chorea Huntington539

    • 21.8.8

      Motoneuronerkrankungen539

  • 21.9

    Erkrankungen des Auges540

    • 21.9.1

      Wegweiser540

    • 21.9.2

      Vaskuläre Erkrankungen und Verletzungen540

    • 21.9.3

      Entzündungen541

    • 21.9.4

      Tumoren541

    • 21.9.5

      Degenerative Erkrankungen542

  • 21.10

    Erkrankungen des Ohrs543

    • 21.10.1

      Wegweiser543

    • 21.10.2

      Verletzungen543

    • 21.10.3

      Entzündungen543

    • 21.10.4

      Tumoren544

    • 21.10.5

      Degenerative Erkrankungen544

    • 21.10.6

      Menière-Krankheit544

IMPP-Hits

Folgende Themenkomplexe wurden bisher häufig vom IMPP abgefragt:

  • Hirninfarkt

  • Hirnblutungen, Schädel-Hirn-Trauma

  • Enzephalitis

  • Gliome

  • Alzheimer-Krankheit, Parkinson-Syndrom, amyotrophe Lateralsklerose

Wegweiser

Die Erkrankungen des Nervensystems unterscheiden sich hinsichtlich Ätiologie, Pathogenese, Erkrankungsalter, Dynamik des Krankheitsverlaufs, Prädilektionsstellen und klinischer Symptomatik. Neben der systematischen Darstellung der Erkrankungen möchten wir klinisch relevante Gemeinsamkeiten betonen. Hierzu nutzen wir Merkkästen und Lerntipps sowie den nachfolgenden, einleitenden Abschnitt von Kap. 21.2.

Grundlagen und allgemeine Pathomechanismen

Wegweiser

Im Folgenden werden wichtige zelluläre Reaktionsmuster und allgemeine Folgen von Erkrankungen des Nervensystems, wie Hirnödem, Hydrozephalus und Hirndrucksteigerung, besprochen. Gesteigerter Hirndruck kann durch Massenverschiebungen und konsekutive Schädigung vegetativer Zentren im Hirnstamm letztlich zum Tod durch ein sogenanntes zentrales Regulationsversagen führen.

Allgemeine Reaktionsformen auf Schäden im Nervensystem

Zentrales (ZNS) und peripheres Nervensystem (PNS) werden jeweils aus verschiedenen Zelltypen mit unterschiedlichen Aufgaben gebildet. Neben den Nervenzellen sind dies im ZNS Gliazellen (Astrozyten, Oligodendrozyten, Ependymzellen, Mikrogliazellen), spezielle vaskuläre Endothelzellen und meningeale Zellen. Schwann-Zellen und perineurale Zellen sind spezialisierte Zellen peripherer Nerven. Erkrankungen des Nervensystems führen häufig unabhängig von der Ursache zu ähnlichen Reaktionsweisen dieser Zellen, darunter z. B. Nervenzelluntergänge, Mikrogliaaktivierung sowie Vermehrung und Gliose, reaktiveHypertrophie der Astrozyten (sog. reaktive Gliose).

Merke

Eine reaktive Gliose ist eine allgemeine Reaktion von Astrozyten auf verschiedenartige Hirngewebeschädigungen. Reaktive Astrozyten zeigen ein vergrößertes eosinophiles Zytoplasma mit multiplen Fortsätzen und oftmals randständig gelegenem Kern.

Axonale Durchtrennung
Bei einer Axonale Durchtrennungaxonalen Durchtrennung schwillt das Zytoplasma der Nervenzelle an, der Zellkern wird an den Zellrand verdrängt und die Nissl-Substanz (das endoplasmatische Retikulum) blasst ab. Man spricht von einer Chromatolyse, zentralezentralen Chromatolyse. Sie spiegelt eine zur axonalen Regeneration notwendige Steigerung der Proteinbiosynthese wider.
  • Zentralnervöse Neurone besitzen nur eine eingeschränkte Regenerationsfähigkeit, sodass axonale Schäden, z. B. nach einem schweren Trauma, meist nicht vollständig repariert werden können. Hierzu trägt die Ausbildung von gliafaserreichen oder gliös-mesenchymalen Vernarbungen nach ZNS-Läsionen zusätzlich bei (Beispiel: persistierende Querschnittlähmung nach Rückenmarksverletzung).

  • Axone peripherer Neurone können nach Durchtrennung, z. B. durch eine Schnittverletzung, wieder regenerieren. Der distal gelegene Axonteil unterliegt dabei der sogenannten Waller-DegenerationWaller-Degeneration, d. h. Axon und Myelinscheiden degenerieren und werden phagozytiert, während die Schwann-Zellen proliferieren und als Leitschiene (sog. Büngner-Bänder) für das von proximal Büngner-Bänderher einsprossende Axon dienen, das so an seinen ursprünglichen Zielort zurückgelangen kann. Verlieren die regenerierenden Axone den Anschluss an diese Leitschienen, kann es zu aberranten Axonaussprossungen mit Ausbildung eines Neurom:traumatischessogenannten traumatischen Neuroms kommen.

Intrazelluläre Einschlüsse
Bei bestimmten neurodegenerativen Erkrankungen kommt es zu Einschlusskörperchen im EinschlusskörperchenZytoplasma oder im Zellkern von Nervenzellen (Kap. 21.8). Hierbei handelt es sich um pathologische Ablagerungen krankheitsauslösender Proteine. Auch bestimmte virale Entzündungen gehen mit pathognomonischen Einschlusskörperchen in Nerven- oder Gliazellen einher. Hierbei handelt es sich um abgelagerte Viruspartikel (Kap. 21.4.2.2). Im Rahmen von verschiedenen, meist sehr seltenen angeborenen Speicherkrankheiten findet man ungewöhnliche Nervenzellschwellungen, die durch intrazytoplasmatische Ablagerungen pathologischer Stoffwechselprodukte bedingt sind.

Erhöhter intrakranieller Druck

Der intrakranielle Druck Intrakranielle Druck, erhöhterliegt normalerweise unter 15 mmHg. Nach dem Schluss der Fontanellen ist der intrakranielle Raum durch den knöchernen Schädel fest begrenzt. Steigt das Volumen eines intrakraniellen Kompartiments (Gehirnparenchym – Liquorraum – Blut) an, führt dies zunächst kompensatorisch zur Volumenabnahme der anderen Kompartimente (v. a. Liquor, venöses Blut). Ist diese Reservekapazität erschöpft, führt jede weitere Volumenzunahme zu erhöhtem intrakraniellem Druck.
Ätiologie

Lerntipp

Die Ursachen erhöhten intrakraniellen Drucks sind vielfältig. In einer Prüfung sollte man systematisch von den drei Kompartimenten „Gehirnparenchym, Liquorraum, Blutkompartiment“ ausgehen und die Frage beantworten, unter welchen Bedingungen das Volumen des jeweiligen Kompartiments zunimmt (Tab. 21.1).

Folgen
Schwerwiegende Folgen Intrakranielle Druck, erhöhter:Folgenintrakranieller Volumenzunahmen sind Massenverschiebungen. In Abb. 21.1 wird der häufige Fall einer einseitigen supratentoriellen Raumforderung und deren mögliche Folgen (wichtige klinische Korrelate in Klammern) gezeigt:
  • Lokale Verdrängung, Zerstörung von Hirnparenchym (fokale Defizite, epileptische Anfälle)

  • Verstreichen des Großhirnwindungsreliefs

  • Einengung des ipsilateralen Seitenventrikels

  • Mittellinienverlagerung

  • Subfalxiale Herniation: Verschiebung des Gyrus cingulus unter der Falx cerebri zur Gegenseite

  • Transtentorielle Herniation: „obere Einklemmung“, Verschiebung von Teilen des Temporallappens durch den Herniation:transtentorielleEinklemmung:obereTentoriumschlitz in die hintere Schädelgrube

    • Läsion des ipsilateralen N. oculomotorius (Anisokorie)

    • Hämorrhagische Infarzierung des kontralateralen Hirnschenkels (Hemiparese)

    • Mittelliniennahe Blutungen und Infarkte in Mittelhirn und Brücke (Mittelhirnsyndrom)

    • Hämorrhagische Infarzierung im Gyrus parahippocampalis

    • Abklemmung der ipsilateralen oder auch kontralateralen A. cerebri posterior (Gesichtsfeldausfälle)

  • Transforaminale Herniation: „untere Einklemmung“, Verschiebung der Kleinhirntonsillen durch das Foramen Herniation:transforaminalemagnum in Einklemmung:untereden Spinalkanal

    • Kompression der Medulla oblongata (Atem-/Kreislaufstillstand, „zentrales Regulationsversagen“)

    • Hämorrhagische Kleinhirnnekrosen: „Kleinhirndruckkonus“

Merke

Typische klinische Symptome des erhöhten intrakraniellen Drucks sind Kopfschmerzen, Übelkeit und Vigilanzstörungen („Hirndruckzeichen“). Ophthalmologisch Nachweis einer Stauungspapille.

Hirnödem

Das Hirnödem ist eine gefährliche HirnödemFolge zahlreicher ZNS-Läsionen (Tab. 21.1) und verschiedener systemischer Erkrankungen. Es kann den Hirndruck steigern. Die im Folgenden vorgestellten Formen liegen selten isoliert, sondern häufig als Mischform vor. Generell wird jede Flüssigkeitsvermehrung in der geweblichen Substanz des ZNS als Hirnödem bezeichnet und ursächlichen Mechanismen zugeordnet. Darin unterscheidet sich die Terminologie von der allgemeinen Pathologie des Ödems als hämodynamisch bedingte extrazelluläre Flüssigkeitsvermehrung und des Exsudats als entzündlich mediierte Flüssigkeitsvermehrung.
Zytotoxisches Hirnödem
Dieses Hirnödem:zytotoxischesintrazelluläre Ödem entsteht, wenn z. B. infolge einer Ischämie nicht genügend Energie für eine ausreichende Aktivität der Na+-K+-ATPase zur Verfügung steht. Der erhöhte Na+-Einstrom in die Zellen zieht einen Wassereinstrom nach sich. Die Zellen schwellen an.
Vasogenes Hirnödem
Dieses extrazelluläre Hirnödem entsteht, wenn die Hirnödem:vasogenesBlut-Hirn-Schranke z. B. durch Schädigung der über Tight Junctions miteinander verbundenen Kapillarendothelzellen gestört ist und dadurch Flüssigkeit aus den Kapillaren in den Extrazellulärraum des Gehirns übertritt. Häufigste Auslöser sind Entzündungsprozesse und Tumoren (perifokales Ödem).
Interstitielles Hirnödem
Durch Hirnödem:interstitielleserhöhten hydrostatischen Druck im Ventrikelsystem, z. B. als Folge eines nichtkommunizierenden Hydrozephalus, kommt es zu transependymalen Liquordiapedesen ins Interstitium des periventrikulären Marklagers.
Hypoosmotisches Hirnödem
Ein Hirnödem:hypoosmotischeshypoosmotisches Ödem kann bei stark reduzierter Plasmaosmolarität entstehen. Wenn z. B. bei einem hyperglykämischen Koma der Blutzuckerspiegel schnell zu stark gesenkt wird, kann der resultierende osmotische Gradient zwischen Plasma und Hirnparenchym zum Hirnödem führen.

Hydrozephalus

Der Begriff HydrozephalusHydrozephalus:internusHydrozephalus Hydrozephalus:externusbezeichnet Erweiterungen der intrakraniellen Liquorräume unterschiedlicher Genese. Sie können das Ventrikelsystem (Hydrocephalus internus), die äußeren Liquorräume (Hydrozephalus externus) oder beide betreffen. Der Liquor wird v. a. durch den Plexus choroideus in den Ventrikeln gebildet und gelangt durch die Foramina Luschkae und Magendii in den Subarachnoidalraum. Die Resorption erfolgt v. a. über die Pacchioni-Granulationen in durale Venen bzw. die Sinus.

Cave

Nicht jeder Hydrozephalus führt zu einer Steigerung des intrakraniellen Drucks. Häufigste Ursache ist eine Hirnatrophie! Man spricht in diesem Fall von einem Hydrocephalus e vacuo.

Nichtkommunizierender (obstruktiver) Hydrozephalus
Verschiedenartige extraventrikuläre Hydrozephalus:nicht kommunizierenderRaumforderungen können den Liquorfluss blockieren, indem sie das Ventrikelsystem, den Aquädukt oder die Foramina verengen. Aber auch raumfordernde Prozesse innerhalb des Ventrikelsystems oder Fehlbildungen sind Ursachen eines nichtkommunizierenden Hydrozephalus. In der Folge vergrößert sich das der Obstruktion vorgelagerte Ventrikelsystem. Durch den erhöhten intraventrikulären Druck kann es zum periventrikulären, interstitiellen Hirnödem kommen.
Kommunizierender Hydrozephalus
Ein kommunizierender Hydrozephalus beruht auf Hydrozephalus:kommunizierendergesteigerter Liquorproduktion oder verringerter Liquorresorption. Ersteres ist selten (z. B. beim Papillom des Plexus choroideus). Eine verringerte Liquorresorption ergibt sich, wenn die Pacchioni-Granulationen, z. B. nach Subarachnoidalblutung oder Entzündungen, in vermindertem Umfang Liquor resorbieren.
Eine Sonderform ist der „Normaldruckhydrozephalus“. Ursächlich sind Normaldruckhydrozephalusvermutlich intermittierende Druckspitzen bei überwiegend normalem intrakraniellem Druck. Die Ventrikel sind symmetrisch vergrößert. Kardinalsymptome sind Demenz, Gangstörung und Harninkontinenz.

Merke

Eine wichtige Unterscheidung der verschiedenen Formen des Hydrozephalus betrifft den Liquorfluss:

  • Beim nichtkommunizierenden Hydrozephalus ist der Liquorfluss von den Seitenventrikeln über den dritten Ventrikel, den Aquädukt, den vierten Ventrikel und die Foramina Luschkae und Magendii in die äußeren Liquorräume blockiert.

  • Beim kommunizierenden Hydrozephalus besteht freier Liquorfluss.

Durchblutungsstörungen und Verletzungen

Wegweiser

Durchblutungsstörungen des Gehirns (Infarkte, Blutungen) sind häufig. Sie können tödlich verlaufen oder schwere Behinderungen nach sich ziehen und müssen daher schnellstmöglich behandelt werden („time is brain“).

Merke

Der Begriff „Schlaganfall“ beschreibt den plötzlichen Beginn neurologischer Symptome, wie er insbesondere bei akuten Ischämien (85 % der Fälle) und bei intrakraniellen Blutungen (15 % der Fälle) auftritt.

Dieser Abschnitt beschreibt zunächst die hypoxisch-ischämischen Hirnschädigungen und die Blutungen. Danach wird das Schädel-Hirn-Trauma behandelt. Besonderheiten bei Neugeborenen und kleinen Kindern werden abschließend besprochen.

Hypoxisch-ischämische Hirnschädigungen

Unter dem Begriff hypoxisch-ischämische Enzephalopathie:hypoxisch-ischämischeEnzephalopathie werden sehr unterschiedliche Erkrankungen zusammengefasst, die zu selektiven Nervenzelluntergängen oder vollständiger Infarzierung des Hirnparenchyms in Form von Kolliquationsnekrosen führen können.
Ätiologie und Pathogenese
Im Zentrum der Pathogenese steht bei allen Erkrankungen der Sauerstoffmangel des Hirnparenchyms (Gewebehypoxie), der durch eingeschränkte oder fehlende Perfusion (Ischämie) bzw. durch mangelnden Sauerstoffgehalt des Blutes oder mangelnde Sauerstoffbereitstellung (Hypoxie) ausgelöst wird (Tab. 21.2). Teilweise finden sich kombinierte hypoxisch-ischämische Ursachen.
Ein Sauerstoffmangel des Gehirns führt innerhalb weniger Minuten zu irreversiblen Schädigungen. Neuronen sind aufgrund ihres hohen Energiebedarfs besonders vulnerabel. Die neuronale Schädigung ist u. a. durch Azidose, den intrazellulären Anstieg der Kalziumkonzentration, freie Radikale und Glutamatexzitotoxizität bedingt. Bestimmte Regionen des Gehirns reagieren besonders empfindlich auf Sauerstoffmangel. Beim Erwachsenen sind dies die Großhirnrinde (v. a. Schichten 3 und 5), der Hippokampus (v. a. CA1-Region) und die Kleinhirnrinde (v. a. Purkinje-Zellschicht). Bei länger dauerndem Sauerstoffmangel schrumpfen die Nervenzellen, das Zytoplasma erscheint eosinophil und der Zellkern wird pyknotisch (sog. ischämische Nervenzellschädigung). Der Untergang von Nervenzellen führt dann zu einer Aktivierung von Mikrogliazellen und Einwanderung von Makrophagen, welche die Nervenzellreste phagozytieren. Bei diesem Vorgang spricht man von NeuronophagieNeuronophagie. Nachfolgend kommt es zu einer reaktiv-gliotischen Vernarbung.
Einteilung der Infarkte nach der Pathophysiologie
Aufgrund der Pathogenese unterscheidet man anämische und hämorrhagische Infarkte.
Anämischer Infarkt
Eine länger dauernde Ischämie resultiert typischerweise in einem anämischen Infarkt mit vollständigem Gewebeuntergang und Erweichung des betroffenen Hirngewebes im Sinne einer Kolliquationsnekrose. In den Infarkt können sekundär Einblutungen erfolgen.
Hämorrhagischer Infarkt
Der primäre hämorrhagische Infarkt ist die Folge einer venösen Stase (z. B. bei Hirnvenen- oder Sinusthrombose). Im Vergleich zu arteriellen Verschlüssen sind Thrombosen größerer Hirnvenen und der Sinus allerdings deutlich seltener. Ursächlich können eine gesteigerte Blutgerinnung, Traumen oder fortgeleitete Infektionen sein (septische Sinusthrombose). Frauen sind 3- bis 5-mal häufiger betroffen als Männer. Bei Gravidität oder Einnahme von Kontrazeptiva und gleichzeitigem Nikotinabusus ist das Risiko einer Sinusthrombose erhöht.
Morphologie
Veränderungen bei diffusen hypoxisch-ischämischen Hirnschädigungen
Im Vergleich zu Gliazellen reagieren Nervenzellen deutlich empfindlicher auf einen Sauerstoffmangel. Bei einer hypoxisch-ischämischen Hirnschädigung kann es daher zu einem selektiven Untergang von Nervenzellen kommen, der sogenannten elektiven Parenchymnekrose, die sich zunächst nur durch ischämische Nervenzellschäden besonders vulnerabler Neurone. Nachfolgend können sich laminare Rindennekrosen entwickeln, ein typischer Befund nach generalisierter hypoxisch-ischämischer Hirnschädigung, z. B. in Folge eines Herzstillstands mit verzögerter Reanimation. Makroskopisch erkennt man eine Ausdünnung und körnige Veränderung des Kortexbands. Weitere Befunde bei diffusen hypoxisch-ischämischen Enzephalopathien sind ein generalisiertes zytotoxisches Hirnödem und GrenzzoneninfarktGrenzzoneninfarkte.
Einteilung der Infarkte nach dem Verteilungsmuster
Territorialinfarkte
TerritorialinfarktTerritorialinfarkte Infarkt:Territorialinfarktsind Infarkte im Versorgungsgebiet einer Arterie. Sie treten bei makroangiopathisch bedingten Ischämien auf. Man unterscheidet vollständige Infarkte, die ein komplettes arterielles Versorgungsgebiet umfassen, und Teilinfarkte, bei denen nur Anteile eines Versorgungsgebiets betroffen sind.
Grenzzoneninfarkt
Diese Infarkt:GrenzzoneninfarktGrenzzoneninfarktInfarkte sind vollständige Nekrosen in den Grenzgebieten zwischen zwei Gefäßterritorien. Im Bereich dieser „letzten Wiesen“ ist die Perfusion bei globaler Minderdurchblutung am schnellsten kritisch reduziert. Das Entstehen von Grenzzoneninfarkten bei einem Blutdruckabfall (hämodynamische Infarkte) kann durch Stenosen der A. carotis interna begünstigt werden.
Lakunäre Infarkte
Lakunäre Infarkte kommen oft Infarkt:lakunäresmultipel vor und sind für mikroangiopathisch bedingte Ischämien typisch. Sie treten am häufigsten subkortikal in der weißen Substanz oder in den Basalganglien auf.
Einteilung der Infarkte nach histologischem Bild
Das histologische Bild eines Infarkts hängt von seinem Alter ab:
  • Akuter Infarkt (Stadium I, 1–4 Tage): Ödem und frische Infarkt:akuterNervenzelluntergänge, gekennzeichnet durch Eosinophilie und Kernpyknosen

  • Subakuter Infarkt (Stadium II, 5–30 Tage): Gewebenekrose mit Infarkt:subakuterMikrogliaaktivierung am Infarktrand und Abräumreaktion durch schaumzellige Makrophagen („Fettkörnchenzellen“). Weiterhin reaktive Gliose und Kapillareinsprossungen

  • Chronischer Infarkt (Stadium III, Wochen bis Monate): Ausbildung (pseudo-)Infarkt:chronischerzystischer Hohlräume, die von einer Glianarbe umgeben sind

Folgen
Territorialinfarkte haben eine für das Versorgungsgebiet des verschlossenen Gefäßes typische Schlaganfallsymptomatik, z. B. eine brachiofazial betonte kontralaterale Halbseitensymptomatik bei A.-cerebri-media-Infarkten oder eine homonyme Heminanopsie zur Gegenseite bei A.-cerebri-posterior-Infarkten. Multiple lakunäre Infarkte der weißen Substanz werden als subkortikale, arteriosklerotische Enzephalopathie (Binswanger-Krankheit) Enzephalopathie:subkortikale, arteriosklerotischebezeichnet. Sie Binswanger-Krankheitimponiert klinisch als schrittweise progrediente vaskuläre Demenz. Auch multiple oder einzelne, strategisch lokalisierte (z. B. Hippokampus) größere Infarkte können eine Demenz auslösen (Multi-Infarkt-Demenz).
Multi-Infarkt-DemenzDiffuse hypoxisch-ischämische Enzephalopathien führen zunächst zu einem Bewusstseinsverlust. Kurze Phasen des Sauerstoffmangels können ohne Schädigung des Gehirns überlebt werden. Bei prolongiertem Sauerstoffmangel treten schwere Schädigungen des Gehirns bis zum Hirntod ein.
Hirntod
Der Begriff Hirntod bedeutet den vollständigen und Hirntodirreversiblen Ausfall jeglicher Hirnfunktion. Das Gehirn wird nicht mehr durchblutet. Es besteht keine elektrische Aktivität mehr („Null-Linien-Elektroenzephalogramm“, Ausfall evozierter Potenziale). Morphologisch zeigen sich ein massives generalisiertes Hirnödem und häufig Thrombosen der Brückenvenen. Bei fortbestehender künstlicher Beatmung kommt es zur intravitalen Autolyse des Gehirns.
Apallisches Syndrom
Als apallisches Syndrom („Apallisches SyndromWachkoma“) wird ein Wachkomageneralisierter Ausfall der Großhirnfunktion bei noch erhaltener Funktion von Zwischenhirn, Hirnstamm und Rückenmark bezeichnet.

Intrakranielle Blutungen

Die klinische Symptomatik intrakranieller Blutungen wird durch raumfordernde Effekte bestimmt. Die Dynamik und Intensität der Symptomatik ist variabel, z. B. schleichend-progredienter Kopfschmerz bei chronischem subduralem Hämatom, akuter Vernichtungskopfschmerz bei Subarachnoidalblutung oder Vollbild eines Schlaganfalls bei intrazerebraler Blutung.
Epidurales Hämatom
Das epidurale Hämatom ist eine Hämatom:epiduralestypischerweise arterielle Blutung zwischen Schädelkalotte und Dura aus traumatisch lädierten meningealen Gefäßen, insbesondere der A. meningea media (Abb. 21.3a). Dura und Schädelkalotte sind an den Schädelnähten fest miteinander verwachsen, sodass die Schädelnähte vom Hämatom nicht überschritten werden. Es resultiert eine konvexe Vorwölbung der Dura in die Schädelhöhle. Zwischen dem auslösenden Trauma und dem Auftreten eines raumfordernden Hämatoms mit Hirndruckzeichen kann ein symptomarmes, sogenanntes luzides Intervall bestehen.
Subdurales Hämatom
Hierunter versteht man Hämatom:subduraleseine Blutung zwischen Dura und Arachnoidea (Abb. 21.3b). Sie kann die Schädelnähte überschreiten, zieht aber nicht in die Sulci des Gehirns. Häufigste Ursache ist eine Ruptur von Brückenvenen, die Blut aus oberflächlichen Hirnvenen in die duralen Sinus drainieren. Akute subdurale Blutungen entstehen meist als Folge eines schweren Schädel-Hirn-Traumas. Chronische subdurale Blutungen können auch durch ein Bagatelltrauma ausgelöst werden. Prädisponierend sind Gerinnungsstörungen, z. B. bei Alkoholabusus oder Therapie mit Antikoagulanzien, und hohes Lebensalter (unter Zug stehende, fragilere Brückenvenen bei Großhirnwindungsatrophie). Das chronische subdurale Hämatom besteht aus neu gebildeten Membranen eines makrophagen-, kapillar- und fibroblastenreichen Granulationsgewebes mit Hämosiderinpigmentablagerungen. Durch wiederholte Einblutungen aus neu gebildeten Kapillaren kann das Hämatom langsam wachsen.
Subarachnoidalblutung
Hierbei handelt sich um eine Blutung Subarachnoidalblutungim äußeren Liquorraum, die sich im Unterschied zu subduralen Blutungen in die Sulci ausdehnt. In der Liquorpunktion lässt sich Blut im Liquor nachweisen (Abb. 21.3c). Häufigste Ursache ist ein rupturiertes Hirnbasisarterienaneurysma:rupturiertesHirnbasisarterienaneurysma.
Diese Aneurysmen liegen meist an Verzweigungsstellen der Hirnbasisarterien und häufiger in den vorderen als in den hinteren Anteilen des Circulus arteriosus Willisii. Die meisten Hirnbasisarterienaneurysmen beruhen auf einer angeborenen Wandschwäche (kongenitale sakkuläre Aneurysmen, Kap. 9.3.4.2, Abb. 9.17).
Mikroskopisch zeigt sich in der Aneurysmawand eine Aufsplitterung oder ein Abbruch der Elastica interna. Der Aneurysmasack kann thrombosiert sein. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Weiterhin kommen arteriosklerotisch, entzündlich oder traumatisch bedingte Aneurysmen vor.
Nichtaneurysmatische Subarachnoidalblutungen finden sich z. B. bei Schädel-Hirn-Trauma oder nach Einbruch einer primär intrazerebralen Blutung in den Liquorraum. Mögliche Komplikationen einer Subarachnoidalblutung sind Infarkte durch arteriellen Vasospasmus sowie als Spätfolge ein kommunizierender Hydrozephalus.
Intrazerebrale Blutungen
Man unterscheidet primäre und sekundäre intrazerebrale Blutungen (Abb. 21.3d). Erstere sind zumeist Folge eines arteriellen Hypertonus. Aufgrund besonderer hämodynamischer Verhältnisse finden sich solche hypertensiven Hirnblutungen insbesondere in den Hirnblutung:hypertensiveStammganglien und in der Brücke. Eine hypertensive Massenblutung in die Stammganglien ist eine lebensbedrohliche Komplikation des Bluthochdrucks. Bei älteren Patienten ist die zerebrale Amyloidangiopathie eine Amyloidangiopathie, zerebraleweitere Ursache primärer Blutungen, die typischerweise kortexnah in den Großhirnhemisphären lokalisiert sind. Histologisch finden sich Kongorot-positive Ablagerungen von Aβ-Amyloid in den Gefäßwänden („kongophile Angiopathie“).
Mögliche Ursachen sekundärer intrazerebraler Blutungen sind:
  • Trauma

  • Tumor

  • Vaskuläre Malformation (arteriovenöse vaskuläre Malformation, kavernöses Hämangiom)

  • Medikamente (orale Antikoagulanzien, Kokain)

  • Venöse Stase, z. B. bei Sinusthrombose

  • Sekundäre Einblutung in anämische Hirninfarkte

  • Hämorrhagische Entzündung, z. B. Herpes-simplex-Enzephalitis

Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

Merke

Das offene SHT unterscheidet sich vom gedeckten SHT durch die Eröffnung der Dura mater. Beim leichten Schädel-Hirn-Traumagedeckten SHT, der GehirnerschütterungCommotio cerebriGehirnerschütterung (Commotio cerebri), entstehen keine makroskopisch erkennbaren Hirngewebeschäden. Klinisch besteht eine kurzfristige Bewusstlosigkeit, z. T. mit Erbrechen und retrograder Amnesie. Wiederholte stumpfe Traumen, z. B. bei Boxern, können zu Nervenzellverlusten und konsekutiver Demenz Dementia pugilisticaführen (Dementia pugilistica). Ein schweres SHT (Contusio cerebri) geht Contusio cerebrimit Blutungen und Hirngewebeschäden einher.

Intrakranielle Blutungen bei Schädel-Hirn-Verletzungen
Als Folge eines Schädel-Hirn-Trauma:Blutung, intrakranielleHirnblutung:Schädel-Hirn-TraumaCoup-contrecoup-Verletzungschweren SHT können Blutungen in allen Kompartimenten auftreten (siehe oben). Kontusionsblutungen betreffen insbesondere die Windungskuppen des Großhirns (sog. Rindenprellungsherde). Hier entstehen Rindenprellungsherdefleckförmige Einblutungen und Gewebenekrosen. Häufig findet man Läsionen sowohl auf der Seite der Gewalteinwirkung (Coup) als auch – oftmals stärker ausgeprägt – auf der gegenüberliegenden Seite (Contrecoup). Beim Rückwärtsfallen mit Sturz auf den Hinterkopf sind die Rindenprellungsherde daher frontal und an den Temporalpolen oft stärker ausgeprägt als okzipital.
Diffuse traumatische Hirnschädigung
Hierunter Hirnschädigung:diffuse traumatischeversteht man eine weitverbreitete Schädigung von Axonen als Folge eines schweren SHT aufgrund großer Beschleunigungen (z. B. bei einem Verkehrsunfall). Mikroskopisch erkennt man zahlreiche axonale Untergänge und axonale Auftreibungen (Axonkugeln). Häufig bestehen zusätzlich Einblutungen in der weißen Substanz. In der Folge kann es zu einer Marklageratrophie oder bei schwersten Schädigungen zum apallischen Syndrom kommen.
Sekundäre traumatische Hirnschäden
Bei polytraumatisierten Patienten kann es neben Hirnschädigung:sekundäre traumatischeeinem primären SHT zu sekundären Hirnschäden, u. a. als Folge einer zerebralen Minderperfusion bei Schock, einer posttraumatischen Fettembolie (bei schweren Verletzungen von Knochen- und Weichgewebe) mit petechialen Einblutungen ins Hirnparenchym (Purpura:cerebriPurpura cerebri) oder einer posttraumatischen Sinusthrombose, kommen.
Besonderheiten bei offenen Schädel-Hirn-Verletzungen
Beim offenen SHT werden Verletzungen des Gehirns durch penetrierende Knochenfragmente oder Fremdkörper oft kompliziert. Eingedrungene Erreger können zur eitrigen Meningitis oder zu Hirnabszessen führen. Bei Ausheilung des Defekts entsteht eine Hirnduranarbe, die als Fokus für eine posttraumatische, symptomatische Epilepsie fungieren kann.

Besonderheiten fetaler und neonataler Durchblutungsstörungen und Verletzungen

Fetale und perinatale zerebrale hypoxisch-ischämische Hirnschädigungen
Fetale hypoxisch-ischämische Hirnschädigungen Hirnschädigung:hypoxisch-ischämische, fetaletreten u. a. bei schweren Erkrankungen der Mutter, Plazentainsuffizienz, Nabelschnurkomplikationen und intrauterinen Infektionen auf. Zerebrale Infarkte in der Fetalperiode unterscheiden sich von Infarkten beim Erwachsenen, da sowohl das Blutgefäßsystem als auch das Hirnparenchym unreif sind. Infarkte Hydranenzephaliekönnen zu Porenzephaliebeachtlichen Substanzdefekten mit einzelnen großen Hohlräumen (Hydranenzephalie und Porenzephalie) oder mehreren gekammerten Hohlräumen (multizystische Enzephalopathie) führen. Perinatale hypoxisch-ischämische Schädigungen manifestieren sich häufig als laminare Rindennekrosen. Es entsteht das Bild einer Ulegyrie mit Rindenatrophie in den UlegyrieWindungstälern unter Aussparung der Windungskuppen. Schädigungen des Thalamus und der Basalganglien sind ebenfalls häufig. Eine besondere perinatale hypoxisch-ischämische Veränderung und häufigste Ursache der sogenannten infantilen Zerebralparese ist Leukomalazie, periventrikuläredie periventrikuläre Leukomalazie. Sie betrifft die weiße Substanz und tritt insbesondere bei unreifen Neugeborenen auf. Die resultierenden, bleibenden Myelinisierungsdefekte und Zysten bedingen spastische Paresen und kognitive Störungen.
Perinatale intrakranielle Blutungen
Vor allem Hirnblutung:perinatalebei Frühgeborenen und unreifen Neugeborenen können perinatale intrakranielle Blutungen, insbesondere subependymale Matrixblutungen aus Matrixblutungen, subependymalebesonders vulnerablen Gefäßen der periventrikulären Matrixzone, auftreten. Sie können tödlich enden, wenn sie in den Ventrikel einbrechen. Kleinere Blutungen können dagegen resorbiert werden, wobei periventrikuläre Zysten zurückbleiben. Unter der Geburt können durch Kompression oder Distorsion des Kopfes die oberen Brückenvenen einreißen und so ein subdurales Hämatom verursachen. Es muss nicht symptomatisch werden.
Schütteltrauma
Das Schütteltrauma ist eine Schütteltraumahäufige Form der schweren Kindesmisshandlung, bei der ein schreiender Säugling oder ein Kleinkind so heftig geschüttelt wird, dass es bei in diesem Alter noch weitgehend fehlender Kopfkontrolle aufgrund der Scherkräfte zu subduralen und retinalen Blutungen, diffuser axonaler Schädigung und massivem Hirnödem kommt. Folgen sind oftmals schwere bleibende Behinderungen (Sehstörungen, neurologische Ausfälle) oder der Tod.

Entzündungen

Wegweiser

Dieser Abschnitt behandelt neben infektiösen auch entzündlich-demyelinisierende Erkrankungen, die durch Autoimmunreaktionen ausgelöst werden und mit Entmarkungen einhergehen.

Infektionen

Infektionen des Nervensystems können extradural (epiduraler Abszess) oder subdural (subdurales Empyem), subarachnoidal (Meningitis), intrazerebral (Enzephalitis/Hirnabszess) und intraventrikulär (Ventrikulitis) auftreten. Oft liegt histologisch keine reine Meningitis, sondern eine Meningoenzephalitis vor.
Im Folgenden werden durch unterschiedliche Erregertypen (Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten, Prionproteine) verursachte Erkrankungen separat behandelt, obgleich es Gemeinsamkeiten gibt. So gelangen die Erreger meist über das Blut in das Nervensystem (hämatogene Infektion). Fortgeleitete oder traumatisch bedingte Infektionen sind dagegen seltener.
Infektionen durch Bakterien
Bakterielle Infektionen des Nervensystems können das schwerwiegende, akute Krankheitsbild einer bakteriellen Meningitis oder verschiedene Formen der Enzephalitis einschließlich Hirnabszessen auslösen. Daneben gibt es auch chronische bakterielle Infektionen (z. B. Neurolues oder Tuberkulose). Einigen, z. T. gefährlich verlaufenden bakteriellen Meningitiden kann durch Impfungen vorgebeugt werden (Haemophilus influenza Typ B, Pneumokokken, Meningokokken). Ebenfalls durch Impfungen zu verhindern ist das dramatische Krankheitsbild des Wundstarrkrampfs (Tetanus), bei dem das durch Clostridium tetani gebildete Tetanustoxin die GABA-Ausschüttung aus inhibitorischen Renshaw-Zellen verhindert und dadurch schwere Krämpfe der Muskulatur entstehen.
Bakterielle Meningitis
Die hämatogen, fortgeleitet (Mittelohr, Nasennebenhöhlen) oder direkt (offenes SHT) ausgelösten bakteriellen Meningitiden führen Meningitis:bakteriellezu einer eitrigen Entzündung (vorwiegend neutrophile Granulozyten) im Subarachnoidalraum und der weichen Hirnhäute. Die Entzündung kann das ZNS-Gewebe mit erfassen (Meningoenzephalitis). Im Liquor findet man eine granulozytäre Pleozytose und stark reduzierte Glukosekonzentrationen. Die Patienten haben eine akute, schwere Erkrankung mit Fieber, Erbrechen, Kopfschmerzen und Nackensteifigkeit. Der potenziell tödliche Krankheitsverlauf erfordert schon vor einem Keimnachweis eine rasche empirische antibiotische Therapie, die das typische Erregerspektrum berücksichtigt:
  • Neugeborene: gramnegative Stäbchen, Streptococcus agalactiae (Gruppe B-Streptokokken), Listeria monocytogenes

  • Kinder: Neisseria meningitidis (Meningokokken), Haemophilus influenza Typ B, Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken)

  • Erwachsene: Pneumokokken, Meningokokken

    • bei immunkompromittierten Patienten zusätzlich: gramnegative Stäbchen

    • bei nosokomialen Infektionen zusätzlich: Staphylokokken

Bakterielle Enzephalitis
Bakterielle Enzephalitiden können in verschiedenen Formen auftreten. Hirnabszesse entstehen entweder hämatogen Abszess:Gehirnoder durch Enzephalitis:bakterielleFortleitung (per continuitatem) bei septischen Herden in Nasennebenhöhlen, Zahnwurzeln oder im Mittelohr. Entsprechend sind letztere Abszesse meist frontal oder temporal lokalisiert. Die Entstehung eines Abszesses beginnt mit einer fokalen granulozytären Entzündung des Hirngewebes, die zu eitrigen Nekrosen (Pus) und Makrophageninfiltration führt (Zentrum des Abszesses). Durch Kapillar- und Fibroblasteneinsprossung entsteht eine Abszesskapsel, die zunehmend fibrosiert und von einer reaktiven Gliose umgeben ist. Bei hämatogenen Infektionen im Rahmen einer Septikämie findet man entweder multiple Mikroabszesse oder auch nicht abgekapselte Entzündungen im Rahmen einer sogenannten metastatischen oder auch embolischen HerdenzephalitisHerdenzephalitis. Nicht selten bestehen bei bakteriellen Enzephalitiden gemischte Infektionen aus aeroben und anaeroben Bakterien. Bei immunsupprimierten Patienten finden sich häufiger Nokardien, gramnegative Erreger und Mykobakterien.
Tuberkulöse Meningitis und intrazerebrale Tuberkulome
Die tuberkulöse Meningitis ist Meningitis:tuberkulöseeine granulomatöse Entzündung der weichen Hirnhäute, die v. a. an der Schädelbasis akzentuiert ist. Hirnnervenbeteiligungen sind daher häufig. Im Liquor findet sich im Gegensatz zur klassischen bakteriellen Meningitis eine lymphomonozytäre Pleozytose. Durch PCR-Nachweis können die Erreger (Mycobacterium tuberculosis) am sensitivsten nachgewiesen werden. Seltener entstehen auch intrazerebrale tuberkulöse Granulome aus Epitheloidzellen, Langhans-Riesenzellen und zentralen käsigen Nekrosen (Tuberkulome), die von einer reaktiven Gliose umgeben sind.
Neurosyphilis
Syphilis (Syn.: Lues) ist eine sexuell oder Neurosyphilisdiaplazentar übertragbare Infektion mit Treponema pallidum. Eine Beteiligung des Nervensystems findet sich meist im Tertiärstadium der Erkrankung.
Bei der meningovaskulären Neurosyphilis finden sich verdickte Hirnhäute mit lymphoplasmazellulären Infiltraten und typischen, nekrotisierenden Granulomen (sog. Gummata). Es kann zusätzlich zu einer stark ausgeprägten obliterativen Vaskulitis kommen, durch die Infarkte entstehen.
Die paretische Neurosyphilis ist durch einen Verlust von Nervenzellen in der Großhirnrinde sowie eine Gliose und Mikrogliaaktivierung gekennzeichnet. Klinisch entwickelt sich eine fortschreitende Demenz. Charakteristisch ist das Argyll-Robertson-Syndrom (Miosis und Verlust der Pupillenreaktion auf Licht). Bei Tabes dorsalis finden sich Ataxie und Sensibilitätsstörungen durch Demyelinisierung sensorischer Axone in den Hintersträngen des Rückenmarks sowie der spinalen Hinterwurzeln.
Neuroborreliose
Borrelia burgdorferi ist der Erreger der Neuroborreliosedurch Zecken übertragenen Lyme-Krankheit, deren initiale Symptome einem grippalen Infekt ähneln und eine lokale Hautreaktion (Erythema chronicum migrans) umfassen Erythema:chronicum migranskönnen. In späteren Erkrankungsstadien kann es durch Ausbreitung des Erregers zur Beteiligung des zentralen und peripheren Nervensystems (NeuroborrelioseNeuroborreliose) kommen. Sie kann sich in sehr unterschiedlichen Veränderungen äußern (Meningitis, Enzephalitis, Enzephalomyelitis, schmerzhafte Polyneuritis/-radikulitis oder Polyneuropathie). Histologisch finden sich meningeale und intraparenchymatöse lymphoplasmazelluläre Infiltrate in den betroffenen ZNS-Abschnitten sowie zusätzlich axonale Degenerationen in den betroffenen Nerven bzw. Nervenwurzeln.
Infektionen durch Viren
In diesem Abschnitt werden exemplarisch häufige Viruserkrankungen des Nervensystems beschrieben. Infektionen durch Polio-, Mumps-, Masern-, Röteln- und Varizellenviren können durch Impfungen verhindert werden. Als Folge dieser Erkrankungen können schwerwiegende neurologische Komplikationen auftreten (z. B. Poliomyelitis oder Masernenzephalitis).
Virale Meningitis
Häufigste Auslöser Meningitis:viraleeiner akuten viralen Meningitis sind Coxsackie-Viren und ECHO-Viren. Bei zahlreichen Viruserkrankungen kann es zu leichteren, sog. Begleitmeningitiden kommen. Die virale Meningitis ist eine lymphozytäre Entzündung, was sich auch im Liquorbefund widerspiegelt. Sie verläuft meist deutlich milder als eine bakterielle Meningitis.
Virale Enzephalitis
Zahlreiche neurotrope Enzephalitis:viraleViren können das Nervensystem befallen und eine Enzephalitis oder Myelitis auslösen. Hierzu gehören:
  • Herpes-simplex-Virus (HSV), Adenoviren, Varicella-Zoster-Virus (VZV), Mumps-, Masern- und Rötelnviren, Polio-, Rabiesvirus

  • Bei Immunkompromittierten zusätzlich: humanes Zytomegalievirus (HCMV)

  • Durch Arthropoden übertragen: z. B. Frühjahr-Sommer-Meningoenzephalitis-Virus (FSMEV), West-Nil-Virus, Japanische-Enzephalitis-Virus

  • Bei Neugeborenen v. a. Herpes genitalis (HSV-2)

Typische histologische Merkmale von Virusenzephalitiden sind Mikrogliaknötchen und perivaskuläre lymphozytäre Infiltrate. Zusätzlich erkennt man bei einigen Viren Makrophagen um untergegangene Neurone (Neuronophagie) und z. T. Negri-KörperchenEulenaugenzellencharakteristische neuronale Einschlusskörperchen (z. B. sog. Eulenaugenzellen bei HCMV oder Negri-Körperchen bei Rabies). Je nachdem, ob eher die weiße oder die graue Substanz betroffen ist, spricht man von Leukenzephalitis oder Polioenzephalitis. Panenzephalitis nennt man die Entzündung von weißer und grauer Substanz.
Die häufigste virale Enzephalitis wird durch HSV-1 ausgelöst, das durch retrograden axonalen Transport vom primären Infektionsort, z. B. den Lippen, in das ZNS gelangt. Es kommt zu einer hämorrhagisch-nekrotisierenden Panenzephalitis, v. a. in den Temporallappen. Neben unspezifischen Symptomen (Kopfschmerzen, Fieber, Vigilanzstörungen) fallen fokale Defizite (Dysphasie, Paresen) und symptomatische Anfälle auf. Auch nach Einführung antiviraler Therapien kann eine HSV-Enzephalitis noch tödlich verlaufen.
HIV-assoziierte Erkrankungen des Nervensystems
Das Enzephalopathie:HIV-assoziiertehumane Immundefizienz-Virus (HIV) befällt das Nervensystem vorwiegend über infizierte Makrophagen oder Lymphozyten. Es kann verschiedene neurologische Erkrankungen auslösen. Dazu gehören:
  • HIV-Enzephalopathie: direkt durch die HIV-EnzephalopathieHIV-Infektion des Gehirns ausgelöste Erkrankung mit fortschreitender subkortikaler Demenz (Kap. 4.4.2.4, Abb. 4.15, Abb. 4.16)

  • Mononeuritis multiplex: schmerzhafte, Mononeuritis multiplexasymmetrische, asynchrone, sensomotorische Neuropathie

  • Vakuoläre Myelopathie: sensorische Ataxie, Myelopathie, vakuolärespastische Paraparese, Inkontinenz

  • Mit opportunistischen Erregern assoziierte Erkrankungen: Epstein-Barr-Virus-assoziierte ZNS-Lymphome, progressive multifokale Leukenzephalopathie (siehe Lerntipp), HCMV-Enzephalitis, Tuberkulose, Toxoplasmose, Kryptokokkus-Meningitis, Aspergillus-Enzephalitis

  • Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) bei kombinierter antiretroviraler Therapie: überschießende Immunantwort auf Immunrekonstitutionssyndromzuvor subklinische Infektionen

Lerntipp

Bei Prüfungen müssen v. a. die HIV-Enzephalopathie und die progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) auseinandergehalten werden. Die direkt durch die HIV-Infektion ausgelöste HIV-Enzephalopathie ist durch Hirnatrophie, Entmarkungen (Leukenzephalopathie), Mikrogliaknötchen und mehrkernige Riesenzellen gekennzeichnet. Die PML wird durch Reaktivierung einer zuvor asymptomatischen Papova-Virusinfektion (am häufigsten durch das sog. JC-Virus) ausgelöst. Man findet typische nukleäre Einschlusskörperchen in Oligodendrozyten, eine massive Gliose und eine Demyelinisierung.

Infektionen durch Pilze
Eine Pilzmeningitis oder -enzephalitis entsteht vornehmlich in immunkompromittierten Patienten (Ausnahmen: Blastomyces dermatitidis, Coccidoides immitis). Die meisten der auslösenden Pilze leben im Boden oder auf Pflanzen. Der primäre Erkrankungsherd liegt typischerweise in der Lunge. Die Erreger gelangen über das Blut ins Gehirn. Bei Candida-Spezies erfolgt eine endogene, hämatogene Infektion aus der Darmflora. Bei Mukormykosen ist eine fortgeleitete Infektion aus dem Nasenraum der häufigste Infektionsweg.
Pilzmeningitis
Pilzmeningitiden (Auslöser: Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum) verlaufen subakut Meningitis:mykotischebis chronisch und oft basal akzentuiert. Histologisch findet man eine granulomatöse und/oder eitrige Entzündung sowie hefeartig wachsende Erreger.
Pilzenzephalitis
Aspergillus und Mucor bilden Hyphen aus, die mittelgroße Arterien durchsetzen und verschließen können. Es entstehen hämorrhagische Infarkte, eitrige Enzephalitis:mykotischeAbszesse und granulomatöse Entzündungen. Bei Candida-Infektionen werden durch Pseudohyphen kleinere Arteriolen verschlossen. In der Folge entstehen Mikroabszesse.
Infektionen durch Parasiten
Viele humanpathogene Parasiten sind auf bestimmte Regionen der Welt begrenzt. Aufgrund der Globalisierung treten entsprechende Erkrankungen heute weltweit auf. Sowohl Protozoen als auch Würmer können neurologische Erkrankungen auslösen. Das Spektrum reicht von Meningoenzephalitiden (z. B. frei lebende Amöben) bis hin zu raumfordernden, tumorartigen, nekrotisierenden Läsionen (z. B. Toxoplasma gondii).
Zerebrale Malaria
Sie ist eine gefährliche Komplikation der Malaria tropica (Malaria:zerebraleErreger: Plasmodium falciparum), die tödlich verlaufen kann. Mikroskopisch findet man bei perakuten Verläufen im Gehirn eine Kapillarstase mit eingelagerten parasitenhaltigen, zerfallenden Erythrozyten und ein Hirnödem. Bei längeren Verläufen zeigen sich zusätzlich petechiale ringförmige Einblutungen, Mikronekrosen und kleine Gliaknötchen (Dürk-GranulomeDürk-Granulome).
Zerebrale Toxoplasmose
Die Toxoplasmose:zerebraleInfektion mit Toxoplasma gondii entsteht durch orale Aufnahme von Oozysten im Fäzes von Katzen, von Toxoplasmazysten im Fleisch infizierter Tiere oder diaplazentar von der Mutter auf den Fetus. Bei immunkompromittierten Patienten liegt oft eine Reaktivierung einer latenten Infektion vor. Histologisch handelt sich um eine nekrotisierende Entzündung, in der sich Erreger, d. h. freie Tachyzoiten und eingekapselte Bradyzoiten (Toxoplasma-Pseudozysten), finden. Die Erstinfektion einer seronegativen Schwangeren kann einen Abort oder schwere bleibende Schäden des Säuglings, u. a. zerebrale Verkalkungen, Hydrozephalus, Mikrozephalie und Chorioretinitis, auslösen.
Neurozystizerkose
Die Neurozystizerkose wird durch Neurozystizerkosedie fäkal-orale Übertragung von Eiern des Schweinebandwurms (Taenia solium) ausgelöst. Der Mensch fungiert in diesem Fall statt des Schweins als Zwischenwirt (Fehlwirt), in dem die Eier aus dem Darm über den Blutkreislauf ins Gehirn wandern. Dort nisten sich die Erreger ein und bilden multiple Zysten.
Infektionen durch Prionproteine
Prionerkrankungen sind sehr Prionerkrankungenseltene, tödlich verlaufende, neurodegenerative Erkrankungen, die durch Akkumulation einer fehlgefalteten, proteaseresistenten, infektiösen Form des normalen Prionproteins im Gehirn entstehen. Am häufigsten ist die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJD), die mit Creutzfeldt-Jacob-Krankheiteiner rasch-progredienten Demenz und Bewegungsstörungen (Ataxie, Myoklonien) einhergeht. Sie tritt meist spontan auf. Seltener sind autosomal-dominante erbliche Formen bei Mutation des Prionproteingens. Eine infektiöse Genese, z. B. durch Verwendung unzureichend sterilisierter Instrumente bei Hirnoperationen, ist extrem selten. Die sogenannte variante Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (vCJD) trat v. a. in England als Folge der Übertragung einer Prionerkrankung von Rindern (bovine spongiforme Enzephalopathie, BSE) auf den Menschen auf. Prionproteine sind resistent gegenüber den gängigen Sterilisations- und Fixierungsverfahren. Die Autopsie bei Verdacht auf eine Prionerkrankung bedarf daher besonderer Vorsichtsmaßnahmen. Formalinfixierte Gewebeproben werden in konzentrierter Ameisensäure, benutzte Instrumente in 2N NaOH dekontaminiert.
Morphologie

Makroskopisch findet sich bei der Creutzfeldt-Jacob-Krankheit meist eine Hirnatrophie. Mikroskopisch besteht eine spongiforme Enzephalopathie mit Enzephalopathie:spongiformeNeuronenverlust, Gliose und schwammartiger Auflockerung des Neuropils.

Entzündlich-demyelinisierende Erkrankungen

Multiple Sklerose (MS)
Die multiple Sklerose (Syn.: Multiple SkleroseEncephalomyelitis disseminata)Encephalomyelitis disseminata ist eine erworbene, chronisch-entzündliche, meist schubförmig verlaufende Autoimmunerkrankung des ZNS, die multiple, räumlich und zeitlich disseminierte Entmarkungen der weißen Substanz sowie assoziierte axonale Schäden auslöst.
Epidemiologie

Vor allem in Europa und Nordamerika findet sich eine hohe Inzidenz. In Asien, Afrika und Südamerika ist die Krankheit seltener. In Äquatornähe ist die Krankheit häufiger als in Äquatorferne. Frauen sind häufiger als Männer betroffen. Die Erkrankung wird meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr symptomatisch.

Ätiologie und Pathogenese
Ätiologisch werden neben Umweltfaktoren auch genetische Faktoren diskutiert. So besteht ein erhöhtes Erkrankungsrisiko bei bestimmten Allelen der MHC-Klasse II. Pathogenetisch bedeutsam ist eine Autoimmunreaktion, vorwiegend gegen Oligodendrozytenantigene, in deren Folge die Myelinscheiden zerstört werden. Der Entzündungsprozess kann durch Antikörper und Komplement oder durch T-Lymphozyten und Makrophagen vermittelt sein. Es gibt auch Formen, bei denen Oligodendrozyten ohne nachweisbaren entzündlichen Prozess degenerieren. Neben der Demyelinisierung spielen axonale Läsionen eine wichtige Rolle, insbesondere in der Pathogenese bleibender Defizite. Die Besserung von neurologischen Defiziten wird durch partielle Remyelinisierung erklärt.
Folgen
Es gibt unterschiedliche Verlaufsformen. Besonders häufig (85 %) ist der schubförmig remittierende Verlauf. Es treten immer wieder Schübe mit neurologischen Defiziten auf, die sich anfangs vollständig, im Verlauf der Krankheit jedoch auch zunehmend unvollständig zurückbilden. Sehstörungen, Parästhesien, spastische Paresen, vegetative und affektive Störungen sind wichtige Symptome. Auch Kleinhirnsyndrome sind häufig.
Morphologie
Makroskopisch erkennt man v. a. im N. opticus, im Zervikalmark und periventrikulär im Gehirn lokalisierte, scharf abgegrenzte, gräuliche Entmarkungsherde (Abb. 21.4). In aktiven Läsionen findet man mikroskopisch meist zahlreiche Makrophagen, die mit Myelinabbauprodukten beladen sind, sowie lymphozytäre und plasmazelluläre Infiltrate. Inaktive, demyelinisierte Plaques erkennt man am Verlust von Myelinscheiden und Oligodendrozyten sowie an einer reaktiven Gliose, ohne dass noch größere entzündliche Infiltrate nachweisbar sind. In remyelinisierenden Plaques (engl.: shadow plaques) finden sich sowohl demyelinisierte als auch partiell wieder remyelinisierte Axone.
Seltenere Varianten und sonstige Entmarkungskrankheiten
Die konzentrische Sklerose (Baló-Krankheit) ist eine Variante Baló-Krankheitder MS, die durch zwiebelschalenartige Entmarkungsherde, in denen sich demyelinisierte und remyelinisierte Areale abwechseln, gekennzeichnet ist.
Bei der Neuromyelitis opticaNeuromyelitis optica (Devic-Krankheit) sind der N. Devic-Krankheitopticus und das Rückenmark von entzündlichen Entmarkungsherden betroffen. Ursächlich sind insbesondere Autoantikörper gegen das Wasserkanalprotein Aquaporin 4.
Die akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM) tritt einige Wochen nach einer Virusinfektion (seltener postvakzinal) auf. Sie Enzephalomyelitis, akute disseminierteverläuft monophasisch und ist durch multiple, bilaterale, perivenöse Entmarkungsherde gekennzeichnet.

Merke

Läsionen der weißen Substanz des Gehirns können in diffuse, meist großflächig-symmetrische Entmarkungen (LeukenzephalopathieLeukenzephalopathien) und herdförmige, häufig multipel auftretende Entmarkungen unterteilt werden.

Ursachen von Leukenzephalopathien sind:

  • Vaskuläre Erkrankungen (reversible posteriore Leukenzephalopathie bei Hypertonus)

  • Hypoxisch-ischämische Schädigungen

  • Fulminante entzündlich-demyelinisierende Erkrankungen

  • Progressive multifokale Leukenzephalopathie

  • HIV-Enzephalopathie

  • Metabolische Erkrankungen (lysosomal, mitochondrial, Hypovitaminosen)

  • Toxische Schädigungen (z. B. Strahlen- oder Chemotherapie, Heroin)

Ursachen (multi-)fokaler Entmarkungen sind:

  • Entzündlich-demyelinisierende Erkrankungen

  • Neuroborreliose

  • Binswanger-Enzephalopathie („Leukoaraiose“)

  • Normaldruckhydrozephalus („Capping“)

Entzündlich-demyelinisierende Erkrankungen des peripheren Nervensystems
Im peripheren Nervensystem unterscheidet man akute (Guillain-Barré-SyndromGuillain-Barré-Syndrom) und chronische (chronische inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie, CIDP) demyelinisierende Polyradikuloneuropathie, chronische inflammatorische demyelinisierendeErkrankungen. Beide Erkrankungen führen im Liquor zu einer unspezifischen Eiweißerhöhung ohne Pleozytose (Zellzahl-Eiweiß-Dissoziation). Die Entzündung betrifft v. a. die Nervenwurzeln und führt zum Verlust der Markscheiden bei erhaltenen Axonen. Das klinische Bild wird von aufsteigenden symmetrischen Paresen bestimmt.

Tumoren

Wegweiser

Einen Überblick über die in diesem Kapitel besprochenen häufigen Tumoren des Nervensystems gibt Tab. 21.3. Metastasen und Gliome, insbesondere das Glioblastom, sind die häufigsten ZNS-Tumoren des Erwachsenalters. Im Kindesalter ist das pilozytische Astrozytom am häufigsten. ZNS-Tumoren werden initial durch fokale Zeichen (symptomatische Anfälle, Ausfallserscheinungen) und im weiteren Verlauf durch ihren raumfordernden Effekt symptomatisch.
Die histologische Einteilung und Gradierung der Tumoren erfolgt gemäß der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegebenen WHO-Klassifikation der Tumoren des zentralen Nervensystems. Neben der Artdiagnose erfolgt eine Einteilung der Tumoren in vier Malignitätsgrade (WHO-Grad I bis WHO-Grad IV). WHO-Grad-I-Tumoren wachsen langsam und sind durch chirurgische Resektion heilbar. WHO-Grad-II-Tumoren neigen zur Rezidivbildung und malignen Progression. Tumoren der WHO-Grade III und IV sind rasch wachsende, bösartige Tumoren, die zusätzlich zur Operation einer Radio- und/oder Chemotherapie bedürfen.

Gliome

Gliome sind die häufigsten Gliomprimären Hirntumoren. Man unterscheidet anhand der Ähnlichkeit der Tumorzellen zu den verschiedenen Gliazellen unterschiedliche Entitäten: Astrozytome, Oligodendrogliome, Oligoastrozytome und Ependymome.
Pilozytisches Astrozytom
Das pilozytische Astrozytom ist Astrozytom:pilozytischesein gutartiger (WHO-Grad I) Tumor. Betroffen sind meist Kinder und junge Erwachsene. Prädilektionsstellen sind das Kleinhirn, der Sehnerv, der Hirnstamm und das Rückenmark. Therapie der Wahl ist die operative Resektion. Patienten mit Neurofibromatose Typ 1 haben ein erhöhtes Risiko.
Morphologie
Die Tumoren sind gut vom umgebenden Parenchym abgegrenzt und häufig zystisch. Man erkennt ein biphasisches Wachstumsmuster aus zelldichteren und zellärmeren, aufgelockerten Arealen. Die Tumorzellen haben längliche (piloide) Zellfortsätze. Es finden sich degenerativ geschwollene, eosinophile Zellfortsätze Rosenthal-Fasern(Rosenthal-Fasern). Die Mitoseaktivität ist niedrig.
Diffuse astrozytäre Gliome
Diffuse Astrozytome (WHO-Grad II) sind Astrozytom:diffusesinfiltrativ im Hirnparenchym wachsende Gliome mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr. Sie entstehen meist im Marklager der Großhirnhemisphären. Aufgrund des infiltrativen Wachstums ist eine vollständige Resektion meist nicht möglich. Rezidive sind daher unausweichlich und zeigen nicht selten eine maligne Progression zu einem anaplastischen Astrozytom (WHO-Astrozytom:anaplastischesGrad III) oder einem sekundären Glioblastom (WHO-Grad IV).
Glioblastome treten allerdings Glioblastomhäufiger bei älteren Patienten (Altersgipfel im 7. Lebensjahrzehnt) als primäre Glioblastome ohne niedriggradigere Vorläuferläsion auf. Sie sind die häufigsten und bösartigsten hirneigenen Tumoren. Trotz multimodaler Therapie mit Resektion, Radiotherapie und Chemotherapie liegt die mediane Überlebenszeit von Glioblastompatienten nur bei 12–14 Monaten nach Diagnosestellung.

Praxistipp

In den letzten Jahren wurden molekulare Marker gefunden, die helfen, das Ansprechen von Gliomen auf eine Chemotherapie vorauszusagen. So zeigt eine Hypermethylierung des Promotors des MGMT-Gens (O6-Methylguanin-DNA-Methyltransferase) in Glioblastomen ein gutes Ansprechen auf eine Temozolomid-Therapie an. Insbesondere bei älteren Glioblastompatienten wird dieser Marker daher häufig bestimmt, um die Entscheidung zwischen postoperativer Chemo- oder Radiotherapie zu erleichtern.

Morphologie

Lerntipp

Radiologisch ist das Glioblastom durch eine ring- oder girlandenförmige Kontrastmittelanreicherung gekennzeichnet. In den Prüfungsfragen des IMPP werden oftmals die Differenzialdiagnosen einer ringförmig kontrastmittelanreichernden ZNS-Läsion abgefragt.

Diese umfassen:

  • Glioblastom

  • Metastase

  • Hirnabszess

Aufgrund der unterschiedlichen Therapie und Prognose dieser Erkrankungen ist eine histologische Sicherung der Diagnose in jedem Fall angezeigt.

Histologisch sind diffuse Astrozytome durch infiltrierend wachsende astrozytäre Tumorzellen und Kernatypien gekennzeichnet. Sie bilden mit ihren Zellfortsätzen eine gliafaserreiche Matrix aus. In anaplastischen Astrozytomen erkennt man eine gesteigerte Zelldichte und Zellpleomorphie sowie eine erhöhte Mitoserate (Abb. 21.5). Entscheidende Merkmale für die Einstufung eines astrozytären Tumors als Glioblastom sind pathologische Gefäßproliferate und/oder Tumorgewebenekrosen. Nekrosen in Glioblastomen sind entweder flächenhaft oder strichförmig und oftmals von dicht gedrängten, in Reihen angeordneten Tumorzellen (perinekrotischen Pseudopalisaden) umgeben.
Oligodendrogliome und Mischgliome
Oligodendrogliome (WHO-Grad II)Oligodendrogliom sind infiltrativ wachsende Gliome mit Tendenz zur Rezidivbildung und malignen Progression. Bei Mischgliomen (Oligoastrozytomen) findet man Oligoastrozytomsowohl astrozytär als auch oligodendroglial differenzierte Tumorzellen.
Morphologie
Oligodendrogliale Tumorzellen haben rundliche Zellkerne und nach Fixierung und Einbettung ein artifiziell aufgetriebenes, wasserklares Zytoplasma mit deutlich erkennbaren Zellgrenzen (sog. HonigwabenzellenHonigwabenzellen). Häufig finden sich in Oligodendrogliomen Verkalkungen und Ansammlungen von Tumorzellen um Neurone (perineuronale Satellitosen). Anaplastische Oligodendrogliome (WHO-Grad III) sind zellreicher und zeigen eine erhöhte Mitoserate sowie z. T. auch pathologische Gefäßproliferate und Nekrosen.
Ependymome
Ependymome (WHO-Grad II) sind Ependymomintraventrikuläre oder spinale Tumoren, die v. a. bei Kindern (Häufigkeitsgipfel um das 6. Lebensjahr) und jungen Erwachsenen (Häufigkeitsgipfel zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr) auftreten. Im Rückenmark sind Ependymome die häufigsten primären ZNS-Tumoren. Anaplastische Ependymome (WHO-Grad III) treten meist intrakraniell auf und sind bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen.
Morphologie
Typische histologische Merkmale von Ependymomen sind ein strahlenkranzartiges Wachstum von Tumorzellen um Gefäße (perivaskuläre Pseudorosetten) und die Ausbildung von Hohlräumen, die durch ependymale Tumorzellen ausgekleidet sind (ependymale Rosetten bzw. ependymale Kanäle).

Medulloblastome

Medulloblastome sind maligne Medulloblastomembryonale Tumoren (WHO-Grad IV) des Kleinhirns, die aus neuronalen Stamm- oder Vorläuferzellen entstehen. Sie betreffen meist Kinder und Jugendliche, Jungen häufiger als Mädchen. Medulloblastome können über den Subarachnoidalraum metastasieren und z. B. zu spinalen Abtropfmetastasen führen. Die Therapie umfasst neben der Tumorresektion und Chemotherapie daher bei älteren Kindern auch eine kraniospinale Bestrahlung. Die 5-Jahres-Überlebensraten erreichen mittlerweile bis zu 80 %. Bleibende Tumor- und therapiebedingte Schäden sind aber nicht selten.
Morphologie
Klassische Medulloblastome sind sehr zellreiche, rasenartig wachsende Tumoren aus mitotisch aktiven Zellen mit spärlichem Zytoplasma. Neuroblastische Rosetten Homer-Wright-Rosetten(Homer-Wright-Rosetten) sprechen für eine unreife neuronale Differenzierung.
Die selteneren desmoplastischen Medulloblastome zeichnen sich durch das Vorkommen von Retikulinfasern zwischen den Tumorzellen sowie eingelagerte retikulinfaserfreie Inseln aus. Klassische Medulloblastome sind meist mittelliniennah im Kleinhirnwurm lokalisiert; desmoplastische Medulloblastome bevorzugen die Kleinhirnhemisphären. Man vermutet, dass erstere aus neuralen Stammzellen der periventrikulären Matrixzone des 4. Ventrikels entstehen, während Letztere von unreifen Vorläuferzellen der externen Körnerzellschicht abstammen sollen.

Lymphome

Primäre ZNS-Lymphom:NervensystemLymphome sind hochmaligne Non-Hodgkin-Non-Hodgkin-Lymphom:NervensystemLymphome der B-Zell-Reihe, die meist supratentoriell und periventrikulär betont wachsen. Bei immunkompetenten Patienten liegt der Erkrankungsgipfel im 7. Lebensjahrzehnt, bei immunkompromittierten Patienten (z. B. HIV) deutlich früher. Bei letzteren spielen Epstein-Barr-Virus-Infektionen eine wichtige pathogenetische Rolle.
Im Unterschied zu primären ZNS-Lymphomen finden sich Absiedlungen extrazerebraler Lymphome selten intrazerebral. Sie bevorzugen die Meningen und den Subarachnoidalraum (meningeale Blastomatose).

Praxistipp

Die Diagnose eines ZNS-Lymphoms wird durch histologische Begutachtung von zumeist stereotaktisch gewonnenen Biopsiepräparaten gestellt. Bei radiologischem Verdacht auf ein ZNS-Lymphom sollte vor der Biopsie keine Therapie mit hoch dosierten Kortikosteroiden erfolgen. Sie können zur Apoptose von Lymphomzellen führen, sodass u. U. mikroskopisch in Biopsieproben nach Kortikosteroid-Behandlung keine Lymphomzellen mehr nachweisbar sind.

Morphologie
Primäre ZNS-Lymphome sind sehr zellreiche Tumoren aus CD20-positiven blastären B-Zellen mit hoher proliferativer Aktivität. Sie wachsen in perivaskulären Tumorzellmanschetten, von denen aus sie auch diffus in das Hirnparenchym einwachsen. Als reaktive Veränderungen finden sich T-Zell-Infiltrate und eine reaktive Gliose.

Meningeome

Meningeome sind mehrheitlich Meningeomgutartige (WHO-Grad I), von der Arachnoidea ausgehende, intrakranielle oder intraspinale Tumoren. Die meisten Patienten erkranken jenseits des 50. Lebensjahrs. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die meisten Meningeome sind sporadische Tumoren; sehr selten treten sie nach Radiotherapie auf (Latenz oftmals > 20 Jahre). Eine erbliche Prädisposition besteht bei der Neurofibromatose Typ 2.
Morphologie
Makroskopisch findet man gut abgegrenzte, solide wachsende, der Dura aufsitzende Tumoren, die das Hirngewebe verdrängen. Wichtige histologische Merkmale sind zwiebelschalenartige Wirbelformationen und kleine, konzentrische Verkalkungen, sogenannte Psammomkörperchen (Abb. 21.6). Eine Invasion von Dura und Knochen ist häufig und kein Zeichen für Malignität. Atypische Meningeome (WHO-Grad II) zeigen histologische Merkmale der Atypie, insbesondere eine erhöhte Mitoserate. Eine Hirngewebeinvasion gilt ebenfalls als Atypiezeichen. Klinisch besteht ein erhöhtes Rezidivrisiko. Bei den seltenen anaplastischen Meningeomen (WHO-Grad III) handelt es sich um schnell wachsende, bösartige Tumoren mit ungünstiger Prognose.

Weitere primäre ZNS-Tumoren

Im Bereich der Epiphyse (Glandula pinealis) finden sich vom Pinealisparenchym ausgehende Tumoren, wie das Pineozytom (WHO-Grad I) und das Pineoblastom (WHO-Grad IV). Des Weiteren ist die Pinealisloge eine Prädilektionsstelle für das Auftreten von intrakraniellen Keimzelltumoren, insbesondere von Teratomen und Germinomen. In der Sellaregion findet man neben den in Kap. 18.3.1.1 beschriebenen Hypophysenadenomen v. a. Kraniopharyngeome (WHO-Grad I), vorzugsweise bei Kindern und jüngeren Erwachsenen. Das Hämangioblastom (WHO-Grad I) zeichnet sich durch eine dichte kapilläre Vaskularisation und zwischen den Kapillaren liegende Tumorzellen mit vakuolisiertem Zytoplasma (sog. Zwischenzellen) aus. Es tritt im Rahmen des Von-Hippel-Lindau-Syndroms, insgesamt häufiger aber sporadisch auf. Vorzugslokalisation ist das Kleinhirn.

Tumoren des peripheren Nervensystems

Cave

Die beiden Schwann-Zell-Tumoren Schwannom (Syn.: Neurinom) und Neurofibrom müssen auseinandergehalten und von einem Neurom abgegrenzt werden. Das Schwannom sitzt dem Nervenfaszikel auf und enthält keine Axone im Tumorgewebe. Ein intraneurales Neurofibrom hingegen treibt den Nervenfaszikel auf und ist von residualen Axonen durchzogen. Das Neurom ist keine Neoplasie, sondern eine reaktive tumorartige Läsion nach einem Trauma.

Schwannom
Das SchwannomSchwannom ist ein gutartiger (NeurinomWHO-Grad I), meist abgekapselter Tumor, der aus den Schwann-Zellen der peripheren Nerven bzw. Hirnnerven entsteht. Die meisten Patienten erkranken im 4. bis 6. Lebensjahrzehnt. Intrakraniell dominieren Schwannome im Kleinhirnbrückenwinkel (die sog. Akustikus- oder besser Vestibularisschwannome), die vom vestibulären Ast des 8. Hirnnervs ausgehen. Bilaterale Vestibularisschwannome sind pathognomonisch für die Neurofibromatose Typ 2. Schwannome werden mikrochirurgisch reseziert oder, bei kleinen Tumoren, radiochirurgisch behandelt.
Morphologie
Das Schwannom besteht aus neoplastischen Schwann-Zellen und zeigt ein biphasisches Wachstumsmuster. Zelldichtere Areale aus elongierten Tumorzellen (Antoni-A) finden sich neben zellärmeren, aufgelockerten Arealen (Antoni-B). Typisch ist eine Palisadenstellung der Tumorzellen, bei der Kernreihen und kernfreie Zonen aus parallelen Zellfortsätzen alternieren (Verocay-Körperchen Abb. 21.7). Zwischen den Tumorzellen findet sich ein dichtes Retikulinfasernetzwerk.
Neurofibrom
Das Neurofibrom ist ein aus Neurofibromneoplastischen Schwann-Zellen und verschiedenen anderen Zelltypen der Nervenscheide bestehender gutartiger Tumor (WHO-Grad I), der alle Altersklassen betreffen kann. Am häufigsten sind knotenförmige Neurofibrome in der Haut, die ihren Ursprung von kleinen Hautnerven nehmen. Seltener findet man knotige Auftreibungen von größeren peripheren Nerven. Multiple Neurofibrome entstehen im Rahmen der Neurofibromatose Typ 1 (Recklinghausen-Krankheit).
Morphologie
Histologisch erkennt man mäßig-zellreiche Tumoren aus Schwann-Zellen und Fibroblasten in einer myxoiden Matrix. Zusätzlich finden sich weitere Zelltypen, z. B. Perineuralzellen und Mastzellen. Bündel aus Kollagenfasern durchziehen das Tumorgewebe. Die Tumoren überschreiten in größeren Nerven, die spindelförmig aufgetrieben werden, das Epineurium nicht. Im Tumorgewebe finden sich oftmals noch residuale Axone. In der Haut können auch schlecht abgegrenzte, sogenannte diffuse dermale Neurofibrome vorkommen. Das plexiforme Neurofibrom zeigt ein multinoduläres Wachstum entlang einem größeren Nerven und ist pathognomisch für eine Neurofibromatose Typ 1.

Metastasen

Hämatogene Metastasen sind Metastasen:Nervensystembeim Erwachsenen die insgesamt häufigsten Tumoren im Gehirn. Prädilektionsstellen sind die Großhirnhemisphären, insbesondere die Rinden-Mark-Grenze, und das Kleinhirn. Die Therapie besteht – je nach Gesamtsituation – aus Tumorresektion und/oder Strahlentherapie. Bei 50 % der Patienten bestehen zum Diagnosezeitpunkt bereits multiple Metastasen.

Lerntipp

Bei Hirnmetastasen stellt Hirnmetastasensich im klinischen Alltag die Frage nach dem Ursprung. Bei 10–20 % der Patienten sind die Primärtumoren zum Zeitpunkt der Diagnose einer Hirnmetastase noch nicht bekannt. Am häufigsten verursachen die folgenden Primärtumoren intrazerebrale Metastasen:

  • Bronchialkarzinom

  • Mammakarzinom

  • Malignes Melanom

  • Nierenzellkarzinom

  • Kolorektales Karzinom

Morphologie
Intrazerebrale Metastasen wachsen meist solide und relativ gut vom umgebenden Hirngewebe abgegrenzt. Bei Karzinommetastasen erlauben unterschiedliche Wachstumsmuster und bestimmte Differenzierungsmerkmale (kleinzelliges Karzinom, Adenokarzinom, Plattenepithelkarzinom, klarzelliges Karzinom) sowie der immunhistochemische Nachweis spezifischer Markerproteine Rückschlüsse auf den Primärtumor. Ausgeprägte Zellpleomorphie, hohe mitotische Aktivität, Nekrosen und Einblutungen sind häufige histologische Befunde bei Metastasen im Gehirn.

Metabolische Erkrankungen des Nervensystems

Wegweiser

Stoffwechselkrankheiten können sowohl das periphere als auch das zentrale Nervensystem schädigen. Es gibt zahlreiche seltene angeborene Formen, von denen in diesem Abschnitt nur einzelne angesprochen werden können. Häufiger lösen Vitaminmangelzustände und internistische Erkrankungen neurologische Symptome aus (Kap. 21.6.3).

Angeborene Stoffwechselstörungen

Speicherkrankheiten
Angeborene lysosomale SpeicherkrankheitenSpeicherkrankheiten, lysosomale (z. B. Gaucher-Krankheit, Tay-Sachs-Krankheit) und peroxisomale Speicherkrankheiten (z. B. Zellweger-Syndrom, Refsum-Krankheit) sind Systemerkrankungen mit sehr heterogener neurologischer Symptomatik.
Diese Speicherkrankheiten werden meist autosomal-rezessiv (selten X-chromosomal-rezessiv) vererbt. Die ursächlichen Mutationen verhindern den normalen lysosomalen bzw. peroxisomalen Abbau von Metaboliten. Speicherkrankheiten sind daher z. B. durch ballonartig aufgetriebene Neurone, Gliazellen und Makrophagen gekennzeichnet. Es finden sich aber auch Gyrierungsstörungen, Neuronenverlust oder eine Degeneration der weißen Substanz (Leukodystrophie).
Mitochondriopathien
Mitochondriopathien (z. B. MitochondriopathieMELAS, MERFF, Leber-Optikusatrophie) betreffen verschiedene Organsysteme, oft auch das Nervensystem. Sie werden autosomal-rezessiv (selten autosomal-dominant) vererbt oder folgen einem maternalen Erbgang, je nachdem, ob die Mutation nukleärer oder mitochondrialer Gene ursächlich für die Erkrankung ist. Mitochondriopathien führen häufig zu Neuronenverlust, Neuropathien und Myopathien. Die neurologische Symptomatik reicht je nach Syndrom von Infarkten über Epilepsien, Ataxien bis zu Paresen und Sehstörungen.
Wilson-Krankheit
Die Wilson-Krankheit ist eine Wilson-Krankheitautosomal-rezessive Störung des Kupfer-Stoffwechsels, die zu Kupfer-Ablagerungen in der Leber, den Nieren, der Kornea und dem ZNS führt. Autoptisch erscheint das Putamen oft verschmälert. Mikroskopisch findet man v. a. in Basalganglien und Thalamus eine Spongiose, Neuronenverluste, atypische reaktive Astrozyten und Phagozyten mit Metallpigment. Neurologisch stehen extrapyramidal-motorische Störungen im Vordergrund.

Erworbene Stoffwechselstörungen

Hepatische Enzephalopathie
Sowohl die Enzephalopathie:hepatischeakute als auch die chronische Leberinsuffizienz können eine potenziell reversible, hepatische Enzephalopathie auslösen. Klinisch zeigen die Patienten einen grobschlägigen Tremor („flapping tremor“), Dysarthrie, Ataxie und Vigilanzstörungen. Histologisch findet man ein leichtgradiges Hirnödem, Alzheimer-Typ-II-Astrozyten mit vergrößerten, opaken Kernen und Kernwandhyperchromasie sowie eine spongiöse Gewebeauflockerung, v. a. in den Basalganglien.
Urämische Enzephalopathie
Auch beim Enzephalopathie:urämischeNierenversagen kann es zu einer metabolischen Enzephalopathie mit Apathie und Koordinationsstörungen kommen, die wahrscheinlich durch kleinmolekulare Substanzen ausgelöst wird und durch Dialyse reversibel ist. Histologisch finden sich meist unspezifische Veränderungen, u. a. ein Hirnödem und Alzheimer-Typ-II-Gliazellen.
Zentralnervöse Störungen durch Vitaminmangel
Thiaminmangel

ThiaminmangelThiaminmangel (Vitamin B1) ist die Ursache der Wernicke-Enzephalopathie. Diese Wernicke-EnzephalopathieEnzephalopathie:WernickeHypovitaminose ist meist durch Alkoholabhängigkeit oder durch gastrointestinale Störungen (z. B. chronisch-entzündliche Magen-Darm-Erkrankungen) bedingt. Makroskopisch zeigt sich eine Atrophie und siderotische Verfärbung der Mamillarkörperchen. Mikroskopisch findet man eine spongiöse Auflockerung mit Einblutungen (bei chronischer Wernicke-Enzephalopathie meist in Form von Hämosiderinpigmentablagerungen als Zeichen älterer Einblutungen) und Kapillarproliferation in den Mamillarkörperchen sowie in periventrikulären hypothalamischen Kerngebieten und der periaquäduktalen grauen Substanz des Mittelhirns. Klinisch fallen u. a. eine zerebelläre Ataxie, Augenbewegungsstörungen und psychische Störungen (Gedächtnisverlust, Psychose) auf.

Cobalaminmangel
Cobalaminmangel (Vitamin B12) kommt bei strikten Vegetariern, Alkoholikern und Malabsorptionsstörungen (z. B. Intrinsic-Factor-Mangel) vor. Durch den Vitamin-B12-Mangel entsteht eine Myelose, funikulärefunikuläre Myelose, eine demyelinisierende und später axonale Schädigung des Rückenmarks. Zunächst sind vorwiegend die Hinterstränge betroffen (Parästhesien, meist der Beine); später können auch die Seitenstränge betroffen sein (spastische Paraparese, Ataxie).

Merke

Zu möglichen Folgen eines chronischen Alkoholabusus gehören im Nervensystem u. a.:

  • Hepatische Enzephalopathie

  • Wernicke-Enzephalopathie (Vitamin B1-Mangel)

  • Pontine Myelinolyse (Demyelinisierung in der Brücke durch Osmolaritätsstörungen)

  • Funikuläre Myelose (Vitamin-B12-Mangel)

  • Atrophie von Großhirn und Kleinhirn

  • Fetales Alkoholsyndrom (Gesichtsfehlbildungen; strukturelle Hirnfehlbildungen: z. B. Balkenagenesie, Mikrozephalie; funktionelle neurologische Störungen: z. B. Störungen des Gedächtnisses)

  • Polyneuropathie

Cave: Keine der Veränderungen ist spezifisch für eine Alkoholkrankheit.

Metabolische Neuropathien
Stoffwechselerkrankungen lösen Neuropathie:metabolischeim peripheren Nervensystem meist distal symmetrische Neuropathien oder eine Mononeuritis multiplex aus. EsMononeuritis multiplex können sensible, motorische und autonome Funktionen ausfallen. Je nach Ätiologie findet man häufiger demyelinisierende, axonale oder gemischte Schädigungsmuster.
Wichtige Auslöser metabolischer und endokriner Neuropathien sind Diabetes mellitus, Hypo- und Hyperthyreose, Leberinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Hypovitaminosen (v. a. B1, B2, B6, B12, E), Fettstoffwechselstörungen, Porphyrien und Amyloidosen (v. a. bei monoklonaler Gammopathie).

Entwicklungsstörungen

Wegweiser

Die normale Entwicklung des Nervensystems ist ein komplexer Prozess. Daher verwundert es nicht, dass es eine Vielfalt pathologischer Störungen dieser Entwicklung gibt. Im nächsten Abschnitt werden besonders wichtige Fehlbildungen beschrieben. Einige Fehlbildungen sind nicht mit dem Leben vereinbar, andere werden erst im Erwachsenenalter symptomatisch oder bleiben asymptomatisch.

Neuralrohrdefekte

NeuralrohrdefekteNeuralrohrdefekte (Syn.: DysraphienDysraphien) gehören zu den häufigsten Fehlbildungen und können im gesamten Verlauf der Neuraxis entstehen. Prädilektionsorte liegen kranial und lumbosakral.
Risikofaktoren

Als wichtiger Risikofaktor dysraphischer Störungen wird Folsäuremangel in der Frühschwangerschaft angesehen. Frauen mit Kinderwunsch wird daher eine Folsäuresubstitution noch vor der Konzeption empfohlen, um das Risiko von Neuralrohrdefekten zu senken.

Einteilung
Es gibt offene Varianten und Varianten, die von Haut bedeckt sind, wobei die Haut über den Defekten häufig Stigmata aufweist (Haarbüschel, Grübchen, Hyperpigmentation, Hämangiome). Offene Defekte bergen die Gefahr einer Meningitis. Einen Überblick über verschiedene Formen spinaler Dysraphien gibt Abb. 21.8.
  • Anenzephalie: Das Gehirn und der darüberliegende Schädel fehlen vollständig, die Feten sind nicht lebensfähig.

  • Rhachischisis (Syn.: Myeloschisis): Ähnlich schwerwiegend wie die Anenzephalie mit fehlender Anlage des Rückenmarks.

  • Kraniorhachischisis: Kombination von Anenzephalie und Rhachischisis.

  • Enzephalozele bzw. Myelomeningozele: Austritt von ZNS-Gewebe und Meningen durch einen Defekt der Schädeldecke bzw. der Wirbelbögen.

  • Meningozele: tritt kranial oder spinal auf und enthält nur Meningen, aber kein ZNS-Gewebe. Sie ist meist von Haut bedeckt.

  • Spina bifida occulta: unvollständige Fusion der Wirbelbögen ohne Herniation von ZNS-Gewebe oder Meningen; der Defekt ist von Haut bedeckt.

  • Dermalsinus: epithelial ausgekleideter Verbindungsgang von der Hautoberfläche bis in den Spinalkanal durch eine im Rahmen der Neurulation fokal erhalten gebliebene Verbindung zwischen Ektoderm und Neuroektoderm.

Störungen der Kortexentwicklung

In der Embryonalentwicklung werden kortikale Neurone in der subventrikulären Matrixzone angelegt und wandern dann zentrifugal aus, um anschließend die typische Schichtung der Großhirnrinde zu bilden. Störungen der neuronalen Migration reichen von nur mikroskopisch erkennbaren Fehlern der kortikalen Schichtung bis hin zu makroskopisch erkennbaren Störungen des Großhirnwindungsreliefs. Diese treten häufig als Teil komplexer genetischer Syndrome auf und gehen mit erhöhter Sterblichkeit einher.
Leichtere Formen neuronaler Migrationsdefekte sind neuronale Heterotopien und fokale kortikale Dysplasien, die Dysplasie: fokale kortikaleasymptomatisch sein können, häufiger aber Epilepsien auslösen. Neuronale Heterotopien bestehen aus unstrukturierten Ansammlungen von Neuronen in der weißen Substanz. Bei fokalen kortikalen Dysplasien handelt es sich um räumlich begrenzte Verdickungen des Kortexbands mit gestörter Zytoarchitektur und z. T. auch mit pathologischen Nervenzellen. Zur Kontrolle von epileptischen Anfällen kann eine Resektion der fokalen kortikalen Dysplasie nötig werden.

Fehlbildungen des Kleinhirns

Dandy-Walker-Syndrom
Das Dandy-Walker-Syndrom umfasst eine Dandy-Walker-SyndromHypoplasie des Kleinhirnwurms mit zystischer Erweiterung des 4. Ventrikels. Durch assoziierte viszerale Defekte versterben viele Betroffene bereits im Kindesalter. Überlebende zeigen oft kognitive und motorische Defizite.
Chiari-Malformation
Die Chiari-I-Malformation beschreibt eine Chiari-MalformationVerlagerung der Kleinhirntonsillen in den Spinalkanal. Sie tritt häufig zusammen mit Liquorhöhlen in der grauen Substanz des Rückenmarks (Syringomyelie) auf und kann asymptomatisch sein.
Chiari-II-Malformationen sind durch eine Herniation des Kleinhirnwurms durch das Foramen magnum mit kombinierter Kaudalverlagerung von Hirnstamm und 4. Ventrikel gekennzeichnet. Es besteht eine Assoziation mit lumbosakralen Neuralrohrdefekten. Die Chiari-II-Malformation wird oft schon durch pränatale Ultraschalluntersuchungen entdeckt. Häufig liegt ein therapiebedürftiger Hydrozephalus vor.

Fehlbildungen des Aquädukts

Eine isoliert oder kombiniert mit anderen Fehlbildungen auftretende Stenose des Aquädukts kann zu einem massivem frühkindlichen Hydrozephalus führen.

Dysontogenetische Zysten

Gutartige Zysten des ZNS sind mit Ausnahme der Kolloidzyste des 3. Ventrikels, die meist einen Hydrozephalus auslöst, häufig asymptomatisch. Symptomatische Zysten werden reseziert oder drainiert. Ursächlich kommen auch Traumen oder Entzündungen infrage (z. B. bei Arachnoidalzysten). Oft handelt es sich bei Zysten aber um Fehlbildungen als Folgen versprengten ektodermalen (Epidermoidzyste, Dermoidzyste), neuroektodermalen (Ependymale Zyste, Plexus-choroideus-Zyste), mesodermalen (Arachnoidalzyste) oder endodermalen Gewebes (Zyste der Rathke-Tasche, Kolloidzyste, enterogene Zyste).

Neurodegenerative Erkrankungen

Wegweiser

Neurodegenerative ErkrankungenNeurodegenerative Erkrankungen sind durch progressive Schädigungen von Neuronen, Nervenzellverlust und reaktive Gliose gekennzeichnet. Klinisch resultieren demenzielle Störungen und/oder Bewegungsstörungen. Pathologische intrazelluläre (neuronale Einschlüsse) und extrazelluläre Proteinablagerungen (z. B. Amyloid) sind ein häufiger Befund. Anhand der jeweils akkumulierenden Proteine gruppiert man die Erkrankungen, z. B. Tauopathien oder α-Synukleinopathien.

Alzheimer-Krankheit

Die Alzheimer-Krankheit ist die Alzheimer-Krankheithäufigste Ursache einer Demenz im höheren Lebensalter. Makroskopisch zeigt sich ein vermindertes Hirngewicht und eine Großhirnwindungsatrophie. Histologisch finden sich typische intraneuronale Neurofibrillenveränderungen (Alzheimer-Fibrillenveränderungen, sog. neurofibrilläre Tangles) und extrazelluläre Proteinablagerungen (senile Plaques, Amyloidplaques).
Ätiologie und Pathogenese
Die meisten Erkrankungen treten sporadisch auf. Wichtige Risikofaktoren sind hohes Lebensalter und das ε4-Allel des Apolipoprotein-E-Gens (APOE). Apolipoprotein ESeltener sind autosomal-dominant erbliche Alzheimer-Erkrankungen, die sich oftmals schon vor dem 60. Lebensjahr manifestieren und auf Mutationen in verschiedenen Genen, wie dem Amyloid-Precursor-Protein-Gen (APP) oder einem der Präsenilin-Gene (PS1 oder PS2), beruhen. Patienten mit Down-Syndrom (Trisomie 21) haben drei statt zwei Kopien des APP-Gens und entwickeln oftmals schon vor dem 40. Lebensjahr eine Alzheimer-Pathologie.
Folgen
Initial dominieren Störungen des Kurzzeitgedächtnisses. Auch visuell-räumliche Fähigkeiten sind häufig gestört. Im weiteren Verlauf können Dyspraxie, Dysphasie, psychische Störungen und Inkontinenz auftreten. Der langsam progrediente Verlauf führt ggf. bis zum kompletten Verlust kognitiver Fähigkeiten, Immobilität und Mutismus. Die klinische Diagnostik umfasst neuropsychologische Tests und bildgebende Verfahren sowie den Ausschluss anderer Ursachen einer Demenz. Eindeutig kann die Erkrankung aber nur postmortal durch histologische Untersuchung des Gehirns diagnostiziert werden.
Morphologie
Makroskopisch fällt eine diffuse Atrophie des Großhirns mit temporaler Betonung und relativer Aussparung des Okzipitallappens und des motorischen Kortex auf. Das Hirngewicht ist reduziert (Normalbereich: ca. 1.200–1.400 g). Es entsteht ein Hydrocephalus e vacuo.
Mikroskopisch (Abb. 21.9) erkennt man durch Ablagerungen von hyperphosphoryliertem Tau-Protein bedingte korkenzieherartige Fibrillenveränderungen in Nervenzellen (die sog. neurofibrillären Tangles). Hinzu treten plaqueförmige extrazelluläre Amyloidablagerungen (Aβ-Protein). Oft liegt begleitend eine Amyloidangiopathie vor. Es kommt zum Synapsenverlust und im Spätstadium zum Neuronenverlust. Amyloidplaques und neurofibrilläre Tangles können in geringerem Ausmaß auch bei älteren, nichtdementen Patienten vorkommen. Ausprägung und Verteilung dieser Veränderungen müssen daher genau bestimmt werden, um eine Alzheimer-Krankeit diagnostizieren zu können.

Frontotemporale Lobärdegeneration (FTLD)

Hierunter Frontotemporale Lobärdegenerationversteht man eine heterogene Erkrankungsgruppe, die durch eine frühe Degeneration des Frontallappens und oft erst später auftretende temporale Neurodegeneration gekennzeichnet ist. Klinisch fallen daher Verhaltensauffälligkeiten, Störungen des Urteilsvermögens und Bewegungsstörungen häufig vor Gedächtnisstörungen auf. Eine FTLD tritt meist vor dem 60. Lebensjahr und damit früher als die Alzheimer-Krankheit auf. Als morphologische Korrelate werden u. a. neuronale (und teilweise gliale) Einschlüsse aus Tau-Protein (FTLD-tau, sog. Tauopathien) oder TDP-43 (FTLDTauopathien-TDP) festgestellt. Seltener findet man Einschlüsse aus FUS (FTLD-FUS) oder eine Neurodegeneration ohne Einschlusskörperchen (FTLD-ni). Bei den selteneren familiären FTLD-Fällen finden sich u. a. Mutationen im Tau-Gen oder im Progranulin-Gen, die beide auf Chromosom 17 liegen.

Die Pick-Krankheit gehört Pick-Krankheitzu den Tauopathien. Histologisch finden sich Tau-positive kugelige intraneuronale Einschlüsse (Pick-Körperchen).

Lewy-Körperchen-Demenz

Die Lewy-Körperchen-Demenz ist Lewy-Körperchen-Demenzeine Synukleinopathie, bei der man Synukleinopathiewie beim Parkinson-Syndrom rundliche, eosinophile, neuronale Einschlusskörperchen aus α-Synuklein (Lewy-Körperchen) im Mittelhirn und in der Großhirnrinde findet. Klinisch ist die Demenz stark fluktuierend und umfasst visuelle Halluzinationen sowie extrapyramidale Bewegungsstörungen. Gedächtnisstörungen treten oft erst im Krankheitsverlauf auf. Der Unterschied zu demenziellen Erkrankungen im Zuge eines Parkinson-Syndroms ist, dass beim Parkinson-Syndrom die typischen Bewegungsstörungen mindestens ein Jahr andauern, bis eine Parkinson-Demenz eintritt.

Lerntipp

Das IMPP fragt nach den morphologischen Veränderungen bei verschiedenen demenziellen Erkrankungen. Tab. 21.4 fasst wichtige Befunde zusammen, die in der postmortalen neuropathologischen Beurteilung differenzialdiagnostisch herangezogen werden.

Parkinson-Syndrom

Das Parkinson-Syndrom ist eine Parkinson-Syndrommeist sporadische, seltener familiäre neurodegenerative Erkrankung des höheren Lebensalters, bei der es zur Degeneration von dopaminergen, melaninpigmenthaltigen Neuronen in der Substantia nigra kommt.
Ätiologie und Pathogenese
Vom (idiopathischen) Parkinson-SyndromParkinson-Syndrom:idiopathisches spricht man, wenn die Symptomatik auf einem primären neurodegenerativen Prozess beruht. Es kommt zu einer intrazytoplasmatischen Ablagerung von α-Synuklein in dopaminergen Neuronen und neuronalem Zelluntergang mit Verlust der dopaminergen Projektionen der Substantia nigra in das Striatum.
Außer beim idiopathischen Parkinson-Syndrom können Parkinson-Symptome u. a. durch
  • sogenannte atypische Parkinson-Syndrome (Kap. 21.8.6),

  • Medikamente oder Intoxikationen,

  • Infarkte,

  • Entzündungen oder

  • metabolische Erkrankungen (z. B. Wilson-Krankheit) bedingt sein.

Folgen
Klinisch imponiert beim Parkinson-Syndrom die typische Trias aus Bradykinesie, verstärktem Muskeltonus (Rigor) und Ruhetremor. Im Krankheitsverlauf kommen eine posturale Instabilität und nicht selten auch kognitive Störungen hinzu. Therapeutisch können die Symptome medikamentös durch Gabe von L-Dopa gemildert werden. Eine neuere Therapieoption ist die sogenannte tiefe Hirnstimulation („Hirnschrittmacher“).
Morphologie
Makroskopisch fällt ein Verlust der Pigmentierung in der Substantia nigra (Abb. 21.10) und im Locus coeruleus auf. Histologisch erkennt man in den pigmentierten Neuronen intrazytoplasmatische α-Synuklein-Ablagerungen in Form sogenannter Lewy-Körperchen. Des Weiteren zeigen sich ein Neuronenverlust und eine Gliose. Teilweise lassen sich nach einer Neuronophagie melaninbeladene Makrophagen erkennen.

Atypische Parkinson-Syndrome

Unter dem Begriff atypisches Parkinson-Syndrom Parkinson-Syndrom:atypischeswerden neurodegenerative Erkrankungen zusammengefasst, die eine dem idiopathischen Parkinson-Syndrom ähnliche, hypokinetisch-rigide Bewegungsstörung auslösen. Diese Bewegungsstörungen sprechen im Gegensatz zum Parkinson-Syndrom nicht oder nur initial auf L-Dopa an.
Multisystematrophien (MSA)
Es handelt Multisystematrophiesich um eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, bei denen typische oligodendrogliale, zytoplasmatische Einschlüsse aus α-Synuklein vorkommen. Bei der MSA-C dominiert die zerebelläre Ataxie das klinische Bild, bei der MSA-P steht ein atypisches Parkinson-Syndrom mit früh im Krankheitsverlauf entstehender posturaler Instabilität im Vordergrund. Häufig findet man auch autonome Dysfunktionen in Form von Blasenfunktionsstörungen oder orthostatischer Dysregulation.
Kortikobasale Degeneration
Hierunter Kortikobasale Degenerationversteht man ein atypisches Parkinson-Syndrom, bei dem neben den Basalganglien v. a. auch die Großhirnrinde durch Neuronenverlust geschädigt wird. Man findet dort ballonartig aufgetriebene Neurone, die immunhistochemisch eine diffuse Positivität für das hyperphosphorylierte Tau-Protein zeigen (Tauopathie). Klinisch finden sich häufig apraktische Störungen, Dystonien und das Gefühl einer fremden Hand („alien limb“).
Progressive supranukleäre Parese
Typisches Progressive supranukleäre PareseSymptom ist eine supranukleäre Blickparese. Axialer Rigor, Dysarthrie, Dysphagie, frühe posturale Instabilität und die Entwicklung eines demenziellen Syndroms sind ebenfalls häufig. Histologisch findet man Tau-Proteinablagerungen in Neuronen (neurofibrilläre Tangles) und Gliazellen.

Chorea Huntington

Die Chorea Huntington ist eine Chorea Huntingtonautosomal-dominant vererbte neurodegenerative Erkrankung, die meist im mittleren Erwachsenenalter zu extrapyramidalen Bewegungsstörungen und psychischen Störungen führt.
Die Ursache der Erkrankung ist eine Expansion des Trinukleotids CAG im Huntingtin-Gen, die zu einer verlängerten Polyglutaminsequenz im Huntingtin-Protein führt. Treten mehr als 36 CAG-Wiederholungen auf (normal: < 26), kommt es zur Erkrankung. Typischerweise finden sich in der nächsten Generation mehr CAG-Wiederholungen und ein früherer Erkrankungsbeginn (sog. Antizipation).
Choreatiforme Bewegungsstörungen und kognitive Störungen bestimmen das klinische Bild. Psychiatrische Manifestationen sind häufig. Hyperkinesien werden über eine Degeneration von inhibitorischen Neuronen im Striatum erklärt.
Die Neurodegeneration findet sich v. a. im Striatum, aber auch im Kortex. Sie geht mit nukleären Einschlusskörperchen (Huntingtin-Aggregaten) einher. Im Striatum gehen v. a. GABAerge/enkephalinerge Nervenzellen zugrunde.

Motoneuronerkrankungen

Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)
Die amyotrophe Lateralsklerose Lateralsklerose, amyotropheist eine neurodegenerative Erkrankung des höheren Lebensalters, die zu einer fortschreitenden Degeneration der Motoneurone im Kortex, im Hirnstamm und im Rückenmark führt.

Merke

Bei der ALS sind das 1. und 2. Motoneuron betroffen.

Ätiologie und Pathogenese

ALS tritt meist sporadisch, seltener familiär auf. Bei familiären, aber auch einzelnen sporadischen Fälle liegt eine Mutation im Cu/Zn-Superoxid-Dismutase-1-Gen (SOD1) vor. Daneben wurden krankheitsauslösende Mutationen in verschiedenen anderen Genen gefunden, darunter vor allem C90RF72 sowie die Gene für TDP-43 und FUS, die auch bei frontotemporalen Demenzen verändert sind, was eine pathogenetische Verwandtschaft beider Erkrankungen nahelegt.

Folgen
Klinisch findet man Zeichen der Degeneration des 1. Motoneurons (Hyperreflexie, Spastik) und des 2. Motoneurons (Muskelatrophie, Faszikulationen, Paresen). Gefährlich ist v. a. die Hirnstammbeteiligung aufgrund von Schluckstörungen und Störungen der Atmung.
Morphologie
Es kommt zum Verlust von Motoneuronen im primären motorischen Kortex (Gyrus praecentralis), in motorischen Hirnnervenkernen und im Vorderhorn des Rückenmarks. Es finden sich verschiedene neuronale Einschlusskörperchen, die z. T. mit TDP-43-Antikörpern markiert werden können. Im Bereich der Neuronenverluste entsteht eine reaktive Gliose. Die Vorderhörner des Rückenmarks und gelegentlich auch der Gyrus praecentralis können makroskopisch sichtbar atrophieren. Die kortikospinalen Fasern degenerieren.
Spinale Muskelatrophie (SMA)
Im Muskelatrophie, spinaleGegensatz zur ALS ist bei einer SMA nur das 2. Motoneuron betroffen, d. h. die im Vorderhorn des Rückenmarks gelegenen Motoneuronen degenerieren. Muskelatrophien, Paresen und Areflexie sind typisch. Die Erkrankung wird autosomal-rezessiv vererbt und tritt v. a. im Kindesalter auf.
  • Die akute infantile SMA Typ 1 (Werdnig-Hoffmann-Krankheit) beginnt Werdnig-Hoffmann-KrankheitMuskelatrophie, spinale:Typ 1meist schon in utero (sog. „floppy baby“). 80 % der Kinder sterben im ersten Lebensjahr.

  • Die SMA Typ 2 Muskelatrophie, spinale:Typ 2beginnt im 1. Lebensjahr. Die Patienten lernen nicht laufen und versterben vorzeitig im Jugend- oder jungen Erwachsenenalter.

  • Patienten mit der Muskelatrophie, spinale:Typ 3juvenilen Form (SMA Typ 3, Kugelberg-Welander-Krankheit) haben Kugelberg-Welander-Krankheiteinen leichteren Verlauf und eine normale Lebenserwartung.

Erkrankungen des Auges

Wegweiser

In diesem Abschnitt besprechen wir wichtige Augenerkrankungen. Die Gliederung anhand pathogenetischer Gesichtspunkte soll eine Merkhilfe sein, ist aber stark vereinfachend. So sind Netzhautablösung, Katarakt und Glaukom zwar häufig degenerative Erkrankungen, sie haben aber insgesamt ein buntes ätiologisches Spektrum.

Vaskuläre Erkrankungen und Verletzungen

Diabetische Retinopathie
Die diabetische RetinopathieDiabetes mellitus:Retinopathie ist Retinopathie:diabetischeeine Netzhauterkrankung, die durch krankhafte Veränderungen kleiner Netzhautgefäße ausgelöst wird. Als Hauptrisikofaktoren für die Mikroangiopathie gelten eine schlechte Blutzuckereinstellung und eine lange Erkrankungsdauer.
Pathogenese
In den Arteriolen, Kapillaren und Venolen der Netzhaut kommt es durch den Diabetes mellitus über Jahre durch Endothelschädigung zu Sklerosierung und Gefäßverschlüssen, die eine Ischämie in betroffenen Netzhautarealen verursachen. Ischämiebedingt werden vaskuläre Wachstumsfaktoren, v. a. der Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), ausgeschüttet, durch die im weiteren Krankheitsverlauf Gefäßneubildungen in der Netzhaut auftreten.
Klinisches Bild
Das erste Krankheitsstadium ist eine nichtproliferative diabetische Retinopathie, bei der Mikroaneurysmen, kleine Blutungen in der Netzhaut und Lipidablagerungen in Form sogenannter „harter Exsudate“ auftauchen. Gefäßproliferate sind noch nicht entstanden und die Veränderungen können noch reversibel sein.
Die proliferative diabetische Retinopathie ist die schwerste Verlaufsform, bei der Zeichen der retinalen Ischämie (Cotton-Wool-Herde) und Gefäßneubildungen beobachtet werden. Die Gefäßneubildungen wachsen auch in den Glaskörper ein. Als Komplikationen kann es zur Glaskörperblutung und zur Netzhautablösung kommen. Die Sehschärfe der Patienten ist in allen Krankheitsstadien durch pathologische Veränderungen der Makula bedroht.

Merke

Die diabetische Retinopathie ist in Deutschland die häufigste Erblindungsursache bei Erwachsenen im erwerbsfähigen Alter.

Hypertensive Retinopathie
Vor allem Hypertonie:Retinopathiebei Retinopathie:hypertensivePatienten mit schlecht eingestellter arterieller Hypertonie kommt es zu Netzhautveränderungen durch Arteriolosklerose. Diese Netzhautveränderungen finden sich auch bei jungen Patienten mit starker Hypertonie, z. B. bei Phäochromozytom oder renalem Bluthochdruck. Die retinalen Venen sind an den Kreuzungsstellen mit den pathologisch veränderten Arteriolen sanduhrartig verengt. Es finden sich sowohl harte Lipidexsudate als auch Netzhautischämien (Cotton-Wool-Herde).
Verletzungen des Auges
Verletzungen des Auges entstehen häufig bei beruflicher Tätigkeit. Neben mechanischen Schädigungen, z. B. durch Splitter bei Metallarbeiten, sind insbesondere Verätzungen durch Säuren oder Laugen gefährlich. Säuren führen zu einer räumlich besser begrenzten Koagulationsnekrose, während Laugen eine Kolliquationsnekrose auslösen können.

Entzündungen

Retinitis
Die Entzündung der Netzhaut (Retinitis) geht häufig mit Retinitiseiner Entzündung der Aderhaut einher (Chorioretinitis). Häufige ChorioretinitisAuslöser sind das Zytomegalievirus und Toxoplasma gondii. Beide Erreger lösen eine nekrotisierende Entzündung der Netzhaut aus und treten bei immunsupprimierten Patienten, z. B. bei HIV-Infizierten, auf.
Entzündungen der Liddrüsen
Entzündungen am Lid betreffen zumeist die Meibom-, Zeis- und Moll-Drüsen.
Hordeolum
Das Hordeolum oder Gerstenkorn ist Gerstenkorneine akute, Hordeolumschmerzhafte, eitrige Entzündung der Zeis- oder Moll-Drüsen (Hordeolum externum) oder der Meibom-Drüsen (Hordeolum internum). Sie wird v. a. durch Staphylokokken hervorgerufen.
Chalazion
Das Chalazion oder Hagelkorn ist Hagelkorneine chronische ChalazionSchwellung der Meibom-Drüsen, bei der differenzialdiagnostisch Neoplasien ausgeschlossen werden müssen. Entscheidet man sich bei erfolgloser konservativer Therapie zur Exzision des Hagelkorns, findet man histologisch eine granulomatöse Entzündung mit mehrkernigen Riesenzellen vom Fremdkörpertyp.
Konjunktivitis
Eine der häufigsten Entzündungen am Auge ist die Konjunktivitis, also die KonjunktivitisEntzündung der Bindehaut, die durch Rötung, vermehrten Tränenfluss und Juckreiz oder Schmerzen symptomatisch wird. Die Ursachen einer Bindehautentzündung sind vielfältig:
  • Mechanisch (z. B. Staub, Tränenflüssigkeitsmangel)

  • Allergisch (z. B. Pollen)

  • Bakteriell (z. B. Staphylokokken, Gonokokken, Chlamydia trachomatis)

  • Viral (Adenoviren und als Begleiterscheinung bei vielen anderen Viren)

  • Parasitär (Loa loa)

Einige Konjunktivitiden können auf die Hornhaut übergreifen (Keratokonjunktivitis) und zur Erblindung führen.
Keratitis
Neben der hochkontagiösen Keratoconjunctivitis epidemica (Infektion mit Adenoviren) sei die Keratitis durch Herpes-simplex-Viren (HSV) hervorgehobenKeratoconjunctivitis:epidemica, bei der klinisch Schmerzen und Fremdkörpergefühl im Vordergrund stehen. Die primäre Keratitis durch HSV kann sekundär auch zur Keratokonjunktivitis werden. Weitere infektiöse Keratitiden werden durch Bakterien, Pilze oder Amöben ausgelöst.

Tumoren

Optikusgliom
In der Entwicklung Optikusgliomdes Auges entstehen Retina und der Sehnerv als vorgeschobene Teile des ZNS. Daher können im Sehnerv Gliome, insbesondere das pilozytische Astrozytom, entstehen (sog. „Optikusgliome“). Bilaterale Optikusgliome sprechen für eine Neurofibromatose Typ 1.
Retinoblastom
Das Retinoblastom ist ein Tumor, Retinoblastomder aus unreifen Zellen der Retina entsteht und bei Kindern meist vor dem 5. Lebensjahr auftritt.
Ätiologische Einteilung
Bei der autosomal-dominanten Form sind die Kinder heterozygot für ein mutiertes Retinoblastom-Gen. Eine somatische Mutation im zweiten Allel dieses Gens führt zur Tumorentstehung. Beidseitige Retinoblastome sind nicht selten.
Bei der häufigeren, nichterblichen Form sind zwei somatische Mutationen nötig, damit ein Tumor entsteht. Die erkrankten Kinder sind im Durchschnitt älter und entwickeln fast immer nur einseitige Tumoren. Das Retinoblastom kann diagnostisch durch weißes Aufblitzen der Pupille bei Beleuchtung mit der Untersuchungslampe (Leukokorie) auffällig werden.
Morphologie
Histologisch LeukokorieFlexner-Wintersteiner-Rosettenzeigt sich ein zellreicher, kleinzelliger, maligner Tumor mit Ausbildung von Flexner-Wintersteiner-Rosetten. Ultrastrukturell und immunhistochemisch weisen die Tumorzellen Merkmale einer unreifen Photorezeptordifferenzierung auf.
Aderhautmelanom
Im Malignes Melanom:AderhautAderhautmelanomErwachsenalter ist das maligne Melanom der Aderhaut die häufigste Tumorerkrankung des Auges. Es wird häufig bei Routineuntersuchungen gefunden, kann aber auch durch Sehstörungen auffallen. Der meist pigmentierte Tumor entwickelt sich aus Melanozyten der Uvea. Er neigt zur hämatogenen Metastasierung und muss differenzialdiagnostisch vom gutartigen Nävuszellnävus der Aderhaut abgegrenzt werden.

Degenerative Erkrankungen

Katarakt
Die KataraktKatarakt („Grauer Star“),Grauer Star bezeichnet eine Linsentrübung, die zu einer Abnahme der Sehschärfe und gesteigerter Blendempfindlichkeit führt. In den meisten Fällen tritt die Katarakt im hohen Lebensalter auf, wobei die Ursache unbekannt ist. Als Risikofaktor wird UV-Strahlung diskutiert. Daneben finden sich auch sekundäre Katarakte nach Verletzungen und Infektionen, bei Diabetes mellitus oder als Nebenwirkung von Medikamenten. Die getrübte Linse kann operativ durch eine Kunstlinse ersetzt werden.
Altersbedingte Makuladegeneration
Die altersbedingte MakuladegenerationMakuladegeneration, altersbedingte ist die häufigste Erblindungsursache im hohen Lebensalter. Die pathologischen Veränderungen betreffen mit der Macula lutea den Bereich der Netzhaut, der für das schärfste Sehen verantwortlich ist. Bei der trockenen Makuladegeneration kommt es zu extrazellulären lipidreichen Ablagerungen (sog. „Drusen“) und zur Atrophie des retinalen Pigmentepithels. Die feuchte Makuladegeneration ist durch Neovaskularisationen, die zu Blutungen und damit Sehverlust führen, gekennzeichnet.
Netzhautablösung
Der Begriff „NetzhautablösungNetzhautablösung“ (Amotio/Ablatio retinae) steht für die Ablösung der Amotio retinaeNervenzellschicht der Retina vom retinalen Pigmentepithel. Als Ursachen dieses augenärztlichen Notfalls kommen verschiedene Prozesse in Frage:
  • Rhegmatogene Netzhautablösung: Vor Netzhautablösung:rhegmatogeneallem im höheren Lebensalter kann der Zug des Glaskörpers spontan zu Rissen in der Netzhaut, durch die Flüssigkeit zwischen Pigmentepithel und Nervenzellschicht eindringt, führen.

  • Traktive Netzhautablösung: Die Netzhautablösung:traktiveSchrumpfung retinaler Membranen (z. B. bei diabetischer Retinopathie oder nach Entzündungen) führt zum Zug an der Netzhaut.

  • Exsudative Netzhautablösung: Es Netzhautablösung:exsudativekommt zur Exsudation von Flüssigkeit zwischen sensorischer Netzhaut und Pigmentepithel (z. B. beim Aderhautmelanom).

Die Netzhautablösung macht sich durch Lichtblitze, schwarze Flecken im Gesichtsfeld (Rußregen) und eine vom Rußregenperipheren Gesichtsfeld ausgehende zunehmende Verschattung (fallender Vorhang, aufsteigender Schatten) bemerkbar.
Glaukom
Das Glaukom, Glaukomumgangssprachlich Grüner Starauch „Grüner Star“, beschreibt eine Erhöhung des Augeninnendrucks, die meist durch einen gestörten Kammerwasserabfluss bedingt ist. Durch den erhöhten Augeninnendruck kann es zu einer Minderdurchblutung der Papilla nervi optici mit einer Schädigung des Sehnervs kommen. Es entstehen charakteristische bogenförmige Bjerrum-SkotomGesichtsfeldausfälle (Bjerrum-Skotome) und eine Exkavation der Sehnervenpapille.
Man unterscheidet das häufige Offenwinkelglaukom vom selteneren Engwinkelglaukom.
Primäres Offenwinkelglaukom
Das primäre Glaukom:OffenwinkelOffenwinkelglaukom ist die Offenwinkelglaukomhäufigste Glaukomform und eine chronisch-degenerative Augenerkrankung. Daneben gibt es sekundäre Offenwinkelglaukome als Folge anderer Augenerkrankungen, z. B. nach Verletzungen, bei Entzündungen oder diabetischer Retinopathie.
Engwinkelglaukom
Beim EngwinkelglaukomGlaukom:Engwinkel ist der EngwinkelglaukomKammerwinkel zwischen Iris und Kornea verengt, wodurch der Kammerwasserabfluss erschwert ist. Es kann z. B. durch anticholinerge Medikamente, die eine Mydriasis auslösen, zu einer akuten Verschlechterung des Kammerwasserabflusses, dem Glaukomanfall, kommen. Der Augapfel ist steinhart, das Auge ist gerötet und schmerzhaft. Das Sehvermögen ist akut verschlechtert. Erbrechen und Herzrhythmusstörungen können die Augensymptomatik begleiten.

Erkrankungen des Ohrs

Wegweiser

Topografisch sind Erkrankungen der Ohrmuschel und des äußeren Gehörgangs, des Mittelohrs sowie des Innenohrs zu unterscheiden. Erkrankungen des Innenohrs können das Hörvermögen und den Gleichgewichtssinn stören. Wir besprechen hier wichtige Erkrankungen, gegliedert nach pathogenetischen Gesichtspunkten.

Praxistipp

Differenzialdiagnostisch ist bei SchallleitungsschwerhörigkeitSchallempfindungsschwerhörigkeitHörstörungen die Unterscheidung von Schallempfindungsschwerhörigkeit und Schallleitungsschwerhörigkeit hilfreich. Bei Leitungsschwerhörigkeiten liegt die Ursache der Hörstörung im äußeren Gehörgang oder im Mittelohr (z. B. bei Cerumen obturans oder Otitis media). Bei Empfindungsschwerhörigkeiten muss die Ursache der Hörstörung im Innenohr, im Hörnerv oder in der Hörbahn gesucht werden (z. B. Menière-Krankheit, Akustikusneurinom oder Presbyakusis).

Verletzungen

Hörstörungen durch Lärmexposition
Chronische Lärmexposition über Jahre führt zu einer Schädigung der Haarzellen im Corti-Organ und einer charakteristischen Schallempfindungsschwerhörigkeit. Die Empfindlichkeit der Haarzellen gegenüber Lärm ist frequenzabhängig. Eine Lärmschwerhörigkeit beginnt oft mit einem Hörverlust bei 4.000 Hz („c5-Senke“). Das Hörvermögen bei niedrigen Frequenzen bleibt meist erhalten. Ursächlich für die chronische Lärmbelastung ist häufig eine berufliche Exposition.
Beim Knalltrauma erzeugt eine sehr kurze, Knalltraumasehr laute Schallexposition, z. B. durch einen Knallkörper, eine Schädigung der Haarzellen des Innenohrs. Die Schallempfindungsschwerhörigkeit betrifft zumeist den Hochtonbereich, ist einseitig stärker ausgeprägt und geht oft mit Tinnitus einher.
Beim Explosionstrauma können zusätzlich das Trommelfell und die Gehörknöchelchenkette des Mittelohrs geschädigt werden.
Verletzungen des Ohrs bei Schädelbasisfrakturen
Im Rahmen eines Schädel-Hirn-TraumasSchädel-Hirn-Trauma:Ohrverletzungen führen Schädelbasisfrakturen, insbesondere Frakturen des Felsenbeins, zu Schädigungen des Gehörs und des vestibulären Systems. Man unterscheidet eine Felsenbeinlängsfraktur und eine Felsenbeinquerfraktur. Die Längsfraktur entsteht meist durch seitliche Gewalteinwirkung und resultiert durch Luxation der Gehörknöchelchenkette oder Trommelfellrisse in einer Schallleitungsschwerhörigkeit. Selten kann es auch zur Otoliquorrhö, dem Austritt von Liquor aus dem Gehörgang, kommen.
Die durch Gewalteinwirkung von okzipital oder frontal entstehende Querfraktur des Felsenbeins führt hingegen zu einer Schädigung des Innenohrs mit Schallempfindungsschwerhörigkeit und Schwindel. Es kann über die Tuba auditiva zum Austritt von Liquor aus der Nase (Rhinoliquorrhö) kommen. Den diagnostischen Nachweis einer Rhinoliquorrhö erbringt man Rhinoliquorrhödurch immunologischen Nachweis des β-Trace-Proteins (Prostaglandin-D-Synthetase), das im Liquor ca. 35-fach höher konzentriert ist als im Blutserum.

Entzündungen

Akute Mittelohrentzündung
Die Mittelohrentzündung:akuteakute Otitis:media acutaMittelohrentzündung (Otitis media acuta) ist eine häufige bakterielle oder virale Entzündung, die v. a. im Kindesalter auftritt. Sie ist sehr schmerzhaft, geht oft mit Fieber einher und kann zu einer Schallleitungsschwerhörigkeit auf dem betroffenen Ohr führen. Häufigste Ursachen sind Infektionen mit Pneumokokken, Streptokokken, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis und anderen Bakterien aus dem Nasopharynx. Daneben können auch Influenza- und Masernviren eine akute Mittelohrentzündung auslösen. Gefürchtete Komplikationen der eitrigen Mittelohrentzündung entstehen durch Übergreifen der Entzündung auf Strukturen in unmittelbarer Nachbarschaft des Mittelohrs. Es handelt sich um
  • Fazialisparese,

  • Labyrinthitis,

  • Mastoiditis,

  • Meningitis,

  • Hirnabszesse und

  • Sinusvenenthrombose.

Chronische Mittelohrentzündung
Es gibt zwei unterschiedliche Formen der Mittelohrentzündung:chronischechronischen Otitis:media chronicaCholesteatomMittelohrentzündung (Otitis media chronica):
  • Mesotympanale chronische Mittelohrentzündung

  • Epitympanale chronische Mittelohrentzündung (Cholesteatom)

Die mesotympanale chronische Mittelohrentzündung ist eine Entzündung der Schleimhaut ohne Knochendestruktion, die zu Trommelfelldefekten in der Pars tensa des Trommelfells (sog. zentrale Trommelfelldefekte) führen kann.
Die epitympanale chronische Mittelohrentzündung wird auch Cholesteatom genannt. Durch einen peripheren Trommelfelldefekt Cholesteatomin der Pars flaccida des Trommelfells kommt es beim Cholesteatom zum Vorwachsen von Plattenepithel des äußeren Gehörgangs in das Mittelohr. Im Gegensatz zur meist geruchlosen Sekretion bei der mesotympanalen Otitis media chronica ist das Sekret beim Cholesteatom übel riechend. Eine schwerwiegende Komplikation des Cholesteatoms ist die Destruktion von Gehörknöchelchen und von Knochen in der Umgebung des Trommelfells.

Tumoren

Paragangliom des Glomus tympanicum
Als ParagangliomeParagangliom, Glomus tympanicum werden langsam wachsende neuroendokrine Tumoren bezeichnet, die in den vegetativen Ganglien entstehen. Im Mittelohr führen das Paragangliom des Glomus tympanicum (N. glossopharyngeus) und das Paragangliom des Glomus jugulare (N. vagus) zu einseitiger Schallleitungsschwerhörigkeit, einem pulssynchronen Ohrgeräusch und Hirnnervenausfällen. Es handelt sich um die häufigsten Tumoren des Mittelohrs, die in der Otoskopie als rote Tumoren hinter dem Trommelfell erkennbar sein können. Histologisch ist ein Wachstum in Zellballen typisch. Neben den Sustentakularzelleneigentlichen Tumorzellen finden sich sogenannte Sustentakularzellen.

Degenerative Erkrankungen

Presbyakusis
Als AltersschwerhörigkeitPresbyakusis (AltersschwerhörigkeitPresbyakusis) wird eine beidseitige Schallempfindungsschwerhörigkeit mit besonders starker Ausprägung im Hochtonbereich bezeichnet. Als Risikofaktoren gelten neben chronischer Lärmexposition insbesondere Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie.

Menière-Krankheit

Die Menière-Krankheit ist eine Menière-KrankheitInnenohrerkrankung, bei der es zu anfallsartigem Drehschwindel mit Übelkeit und Erbrechen, einseitigem Hörverlust und Tinnitus kommt. Die Schallempfindungsschwerhörigkeit betrifft meist den Tieftonbereich. Pathophysiologisch spielt ein endolymphatischer Hydrops, also ein Endolymphstau, eine zentrale Rolle. In dessen Folge findet vermutlich eine Vermischung von Perilymphe mit Endolymphe statt, wodurch die Funktionen des Innenohrs gestört werden. Die genauen Ursachen des Endolymphstatus sind bislang ungeklärt.

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