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B978-3-437-43307-8.00012-9

10.1016/B978-3-437-43307-8.00012-9

978-3-437-43307-8

  • a.

    SchrumpfniereSchrumpfniere beidseits bei Arteriosklerose (rechts > links, Balken = 1 cm) .

  • b.

    Histologie mit Fibrosierung, Arteriosklerose und chronischer Entzündung (HE, 50x) .

  • a.

    [M692, M693]

  • b.

    [M692, M693]

  • a.

    Nephrektomiepräparat mit NierenzellkarzinomNierenzellkarzinom (NCC) am Unterpol (klarzelliger Typ) . Histologie:

  • b.

    Klarzelliges NCC (HE, 200x) .

  • c.

    Papilläres NCC (HE, 200x) .

  • d.

    Chromophobes NCC (PAS, 200x) .

  • a.

    [M692, M693]

  • b.

    [M692, M693]

  • c.

    [M692, M693]

  • d.

    [M692, M693]

  • a.

    Niere mit solitären Zysten .

  • b.

    Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD, Balken = 1 cm) .

  • a.

    [M692, M693]

  • b.

    [M692, M693]

Schema zur Entwicklung des Urothelkarzinoms (modifiziert nach WHO-Klassifikation 2004) mit Bezug von papillären und flachen Läsionen zur Invasion und genetischen Stabilität. Die Pfeildicke entspricht grob den Häufigkeiten nach derzeitigem Kenntnisstand.

Pap. UC = papilläres Urothelkarzinom, CIS = Carcinoma in situ, T1 und T2–4 = Tumorstadien der TNM-Klassifikation .

[L231]

  • a.

    Zystektomiepräparat mit exophytischem papillärem Tumor (Balken = 1 cm) .Histologie (HE):

  • b.

    Papilläres Urothelkarzinom (UC, 50x) .

  • c.

    Pap. UC, Low Grade (200x) .

  • d.

    Flache Urothelneoplasie, High Grade (CIS, 200x) .

  • a.

    [M692, M693]

  • b.

    [M692, M693]

  • c.

    [M692, M693]

  • d.

    [M692, M693]

HydronephroseHydronephrose mit Verschmälerung des Nierenparenchyms und HydroureterHydroureter (Balken = 1 cm) .

[M692, M693]

Orientierende Einteilung der Glomerulonephritiden unter Einbeziehung des klinischen Verlaufs

Tabelle erstellt mit freundlicher Unterstützung durch Herrn Prof. Dr. Peter R. Mertens, Med. Klinik II (Nephrologie), Universitätsklinikum RWTH Aachen.

Tab. 12.1
Klinischer Verlauf Histologische Diagnose und morphologisches Bild Ursache I (Pathogenese) Ursache II Verlauf allgemein Epidemiologie
Nephritisch
Beginn: akut
Proteinurie: ++
Hypertonie: +++
Erythrozytenzylinder: +++
Diffuse endokapillär-proliferative GN (exsudativ)
Endothel und Mesangialzellen proliferieren
Zellreiche geschwollene Glomeruli
Immunkomplexe an der Außenseite der GBM oder Implantation von Fremdantigen in die GBM Streptokokken, Staphylokokken u. a. (Endokarditis), Viren (z. B. Mumps, EBV), SLE Ausheilung 90 % in 4–6 Wochen bei Poststreptokokken-GN, ansonsten variabler Verlauf Meist Kinder
Nephrotisch
Beginn: subakut
Proteinurie: ++++
Hypertonie: +/–
Erythrozytenzylinder: +/–
Membranöse GN
Subepitheliale Ablagerungen von IK (IF)
GBM verbreitert, keine wesentliche Zellproliferation. Granuläre BM-Anfärbung mit Ig und Komplement
Immunkomplexablagerung subepithelial und in GBM 85 % idiopathisch
15 % sekundär
Medikamente: u. a. Penicillamin, NSAID
Tumoren: u. a. Mamma-CA, Lungen-CA, GI-Tumoren
SLE
Variabel. In 30–60 % der Fälle Progression zu terminaler Niereninsuffizienz. Spontanremission möglich 10–15 % der Nierenbiopsien
Häufigste GN in höherem Alter
M : F = 4 : 1
Mesangioproliferative GN
IgA-Komplexe im Mesangium, baumartig verzweigt. IgG, IgM, C3
Mesangialzellaktivierung
Matrixakkumulation
IgA-Nephritis
Strukturell verändertes IgA
Zum Teil familiäre Häufung
SLE
Oft chronisch. In 20 Jahren 20–30 % der Patienten dialysepflichtig Häufigste GN
Autoptisch 2–3 % der Bevölkerung
Membranoproliferative GN
Mesangialzellen proliferieren. IK-Ablagerungen im Mesangium und subendothelial. Doppelkontur der GB, v. a. C3 mesangial und an Kapillarschlingen
Typ I: zirkulierende IK (C4-Nephritis-Faktor)
Typ II: C3-Nephritis-Faktor, „dense deposit disease“, kryoglobulinämische membranoproliferative GN
Infektassoziierte Auto-AK, z. B. Hepatitis B, C Meist chronisch-progredienter Verlauf Ca. 5 % der Nierenbiopsien
M = F
Fokal segmentale Glomerulosklerose
Kapillarsklerose bzw. -hyalinose mit fokal-segmentalem Muster. Verschmelzung der Podozytenfortsätze. IgM- und C3-Ablagerung in sklerosierten Arealen
Immunregulatorische Störung des T-Zell-Systems
Zirkulierender Permeabilitätsfaktor
Adipositas per magna
Genmutationen
Idiopathisch, HIV, Hodgkin-Lymphom
Medikamente: u. a. Pamidronat, Heroin
Abhängig von Pathogenese. Oftmals ungünstige Prognose M > F
Minimale-Change-GN
Verschmelzung der Podozytenfortsätze (ELMI)
Lichtmikroskopisch unauffällig!
Kein Nachweis von Ig in IF
Fett in Tubulusepithelzellen (Lipoidnephrose)
Zirkulierender Permeabilitätsfaktor
Toxische Podozytenschädigung
Medikamente: NSAID, IFN u. a. Episodenhaft. Oft Ansprechen auf Steroide, z. T. Steroidabhängigkeit. Gute Langzeitprognose Häufigste GN im Kindesalter
Rapid progressiv Intra- und extrakapillär proliferative GN
Halbmondbildung. Schlingennekrosen mit Fibrinexsudation. Extrakapilläre Zellproliferation.
Lineare Immunglobulinablagerung in GBM
Pauci-immun oder mit Immunkomplexablagerung an der GBM (linear oder granulär)
Antibasalmembran-AK (Goodpasture-Syndrom)
Goodpasture-Syndrom
Granulomatosen (Wegener-Granulomatose, mikroskopische Polyangiitis, Churg-Strauss-Syndrom)
SLE
IgA-Nephritis
Oft foudroyanter Verlauf. Therapie mit Steroidpuls und Cyclophosphamid. Zusätzlich Plasmapherese bei Goodpasture-Syndrom 1–3 % der Nierenbiopsien
M > F

GBM = glomeruläre Basalmembran, ELMI = Elektronenmikroskopie, IF = Immunfluoreszenz, IK = Immunkomplexe, Ig = Immunglobuline, SLE = systemischer Lupus erythematodes; NSAID = nichtsteroidale Antiphlogistika.

Stadien der chronischen Niereninsuffizienz

Tab. 12.2
Stadium Beschreibung GFR (ml/min/1,73 m2)
1 Nierenschädigung mit normaler oder erhöhter GFR > 90
2 Nierenschädigung mit gering reduzierter GFR 60–89
3 Nierenschädigung mit mäßig reduzierter GFR 30–59
4 Nierenschädigung mit hochgradig reduzierter GFR 15–29
5 Nierenversagen < 15 (oder Dialyse)

Niere und ableitende Harnwege

Ruth Knüchel-Clarke

Katharina Lindemann-Docter

  • 12.1

    Wegweiser359

  • 12.2

    Pathologische Veränderungen der Nieren360

    • 12.2.1

      Gefäß- und Kreislaufstörungen360

    • 12.2.2

      Entzündungen der Niere361

    • 12.2.3

      Immunologische Erkrankungen362

    • 12.2.4

      Nierenveränderungen bei Systemerkrankungen364

    • 12.2.5

      Schrumpfniere365

    • 12.2.6

      Neoplasien der Niere366

    • 12.2.7

      Fehlbildungen368

    • 12.2.8

      Niereninsuffizienz369

  • 12.3

    Pathologische Veränderungen der ableitenden Harnwege370

    • 12.3.1

      Fehlbildungen370

    • 12.3.2

      Neoplasien der ableitenden Harnwege370

  • 12.4

    Nephrolithiasis, Urolithiasis373

    • 12.4.1

      Ätiologie373

    • 12.4.2

      Folgen und Komplikationen373

  • 12.5

    Harnabflussstörungen373

    • 12.5.1

      Ursachen373

    • 12.5.2

      Komplikationen373

IMPP-Hits

Folgende Themenkomplexe werden in absteigender Häufigkeit vom IMPP gefragt, wobei gern histologische und/oder makroskopische Abbildungen gezeigt werden:

  • Glomerulonephritiden

  • Nephrotisches/nephritisches Syndrom

  • Polyzystische Nierenerkrankungen

  • Niereninsuffizienz (v. a. Ursachen und Folgen)

  • Diabetische Nephropathie (v. a. Folgen)

  • Nierentumoren (u. a. klarzelliges Nierenzellkarzinom, Onkozytom, Wilms-Tumor, Angiomyolipom)

  • Entzündungen (interstitielle Nephritis/Pyelonephritis, Tuberkulose)

  • Nierenveränderungen bei Schock, hämolytisch-urämischem Syndrom (HUS)

  • Urothelkarzinom

Lerntipp

Tabelle 12.1 sollten Sie gut beherrschen – wenige Themen eignen sich so gut für Pathologiefragen wie Histologie und Immunfluoreszenz der Glomerulonephritiden.

Die häufigste Glomerulonephritis (GN) des Erwachsenen ist die membranöse GN, die häufigste GN des Kindes ist die Minimal-Change-GN.

Auch die Zystennieren werden gern gefragt – wer dominant und rezessiv auseinanderhalten kann, kann so leicht punkten.

Wegweiser

Nieren und ableitende Harnwege sind eine anatomische Einheit und beeinflussen sich auch bei pathologischen Veränderungen gegenseitig (z. B. aufsteigende Infektionen, Harnabflussstörungen).
Systemische Erkrankungen, wie Hypertonie, Diabetes mellitus oder Schock, können erhebliche funktionelle und morphologische Veränderungen der Nieren nach sich ziehen. Bei Niereninsuffizienz kann eine Nierenersatztherapie (Dialyse) und/oder Nierentransplantation erforderlich werden.
Neoplasien der Nieren und Harnblase sind mit bedingt durch kanzerogene Substanzen im Urin wie Abbauprodukte von bestimmten Medikamenten und Zigarrettenrauch. Außerdem sind eine Vielzahl genetischer Veränderungen beschrieben worden. Das biologische Verhalten der „Urothelkarzinome“ ist sehr variabel (von nahezu gutartig bis sehr aggressiv).

Pathologische Veränderungen der Nieren

Gefäß- und Kreislaufstörungen

Schockniere Kap. 3.9.2.2
Atherosklerose und Arteriolosklerose der Nieren
Wegweiser
Hypertonie und Nieren:AtheroskleroseAtherosklerose:NierenAtherosklerose haben deutliche Auswirkungen auf die Nieren (Atherosklerose Kap. 9.3.2). Durchblutungsstörungen und Parenchymschäden der Niere wiederum führen über das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) zur Blutdruckerhöhung (renale Hypertonie). Hauptsächlich durch Makroangiopathie (z. B. Nierenarterienstenose) verursacht sind Niereninfarkte, während die Nephrosklerose v. a. durch Mikroangiopathie bedingt ist.
Nierenarterienstenose
Bei Nierenarterienstenoseder Nierenarterienstenose kommt es zur signifikanten Einengung der Nierenarterien mit dadurch bedingter Minderdurchblutung der betroffenen Niere. Durch Aktivierung des RAAS kommt es zu einer generellen Blutdrucksteigerung, um die Nierenfunktion aufrechtzuerhalten.
Ätiologie und Morphologie
Die häufigste Ursache für eine Nierenarterienstenose ist die Arteriosklerose. Hier finden sich stenosierende, atheromatöse Beete v. a. im Bereich des Abgangs der Nierenarterie aus der Aorta. Eine seltenere Ursache ist die fibromuskuläre Dysplasie, die in der Regel bei jüngeren Menschen (w > m) und in etwa 60 % beidseitig auftritt. Dabei kommt es v. a. in den distalen Arterienabschnitten zu fokalen Lumeneinengungen durch Muskelhyperplasie und Fibrose der Media, alternierend mit Mediaatrophie und Mikroaneurysmen. Angiografisch stellt sich diese Veränderung als „Perlschnurmuster“ dar.

Merke

Als Folgen einer Nierenarterienstenose können Niereninfarkte sowie bei länger andauernder Minderdurchblutung eine Schrumpfniere auftreten.

Niereninfarkt
Durch Nieren:Infarkteine lokalisierte, absolute Ischämie kommt es zum Untergang von Nierenparenchym (anämischer Infarkt).
Ätiologie
Ursächlich sind meist Embolien, die aus dem linken Herzen oder aus atheromatösen Beeten bei Arteriosklerose der Aorta oder A. renalis stammen. Vor allem bei vorbestehender Nierenarterienstenose kann es dabei zu einem kompletten Gefäßverschluss kommen.
Morphologie
Die Morphologie hängt von der Lokalisation des Gefäßverschlusses ab. Bei Verschluss der A. renalis ist die gesamte Niere betroffen. Häufiger betroffen sind die Aa. interlobulares oder Aa. arcuatae mit dem typischen Bild des Niereninfarkts: Es zeigt sich eine keilförmige Veränderung, die erst erhaben und lehmgelb ist. Nach einigen Wochen kommt es zur Vernarbung und das Infarktareal stellt sich eingesunken, weißlich und verfestigt dar. Histologisch zeigt sich im akuten Stadium avitales Nierengewebe mit blassen, kernlosen Zellen und umgebendem hämorrhagischem Randsaum (Erythrozyten und neutrophile Granulozyten). Nach einigen Tagen beginnt die Organisation der Nekrose mit kapillarreichem Granulationsgewebe und darauffolgender Vernarbung (Kap. 2.3.2). Eine Wiederherstellung funktionsfähigen Nierengewebes ist hier nicht mehr möglich (Defektheilung).
Nierenveränderungen bei Hypertonie (benigne und maligne Nephrosklerose)
Wegweiser
Bei NephroskleroseHypertonie:NierenveränderungenHypertonie kommt es zu typischen Veränderungen der Nierengefäße und nachfolgend des Nierenparenchyms. Zum einen werden atherosklerotische Veränderungen größerer Nierengefäße gefördert (Makroangiopathie), zum anderen finden sich typische Veränderungen der kleineren Nierenarterien und Arteriolen, v. a. der Vasa afferentia (Mikroangiopathie).
Benigne Nephrosklerose
Bei Nephrosklerose:benigneleichter Hypertonie steht die hyaline Atherosklerose der Vasa afferentia im Vordergrund. Durch druckbedingten Austritt von Plasmakomponenten und vermehrte Produktion von Basalmembranbestandteilen sind die Außenwände der Gefäße verbreitert und homogen eosinophil (= hyalin) anfärbbar. Ähnliche Veränderungen, allerdings auch im Vas efferens, finden sich beim Diabetes mellitus (Kap. 8.2.4).
Maligne Nephrosklerose
Bei Nephrosklerose:maligneausgeprägter Hypertonie kommt es zusätzlich zu zwei weiteren typischen Gefäßveränderungen. Die myointimale Hypertrophie zeigt sich in einer deutlichen Verbreiterung der Intima mit Vermehrung von myointimalen Zellen und Interzellularsubstanz. Betroffen sind überwiegend die Aa. interlobulares und arcuatae. Histologisch finden sich zwiebelschalenartig obliterierte Gefäße. Die zweite Veränderung ist die fibrinoide Nekrose, bei der v. a. die Vasa afferentia durch Medianekrose, Fibrinablagerungen und Gefäßwandeinblutungen verschlossen werden.
Morphologie
Durch die Minderversorgung des Nierengewebes kommt es zu den typischen Veränderungen der Nephrosklerose: Glomerulosklerose, Atrophie der zugehörigen Tubuli und Vernarbung. Der makroskopische Aspekt entspricht der sogenannten roten Granularatrophie mit feingranulierter, verfestigter Nierenoberfläche durch multiple, kleine subkapsuläre Narben. Bei fortbestehender Hypertonie mit fortschreitendem Gewebeuntergang bildet sich eine funktionsbeeinträchtigte Schrumpfniere.

Entzündungen der Niere

Pyelonephritis
Syn.: Interstitielle destruierende Nephritis.
Die PyelonephritisPyelonephritis ist eine bakterielle Niereninfektion, die in der Regel aus einer aufsteigenden Harnwegsinfektion entsteht und über das Nierenbeckenkelchsystem (Pyelon) auf das Nierengewebe übergeht. Selten (in ca. 2 % der Fälle) erfolgt die Infektion über den Blutweg (hämatogen).
Akute Pyelonephritis
In > 70 % Pyelonephritis:akuteist Escherichia coli der verantwortliche Erreger. Zweithäufigster Erreger ist Proteus mirabilis. Klinisch zeigen die Patienten eine Trias aus Fieber, Dysurie und Klopfschmerz im Nierenlager. Die Nieren sind geschwollen, dunkelrot und können auf der Oberfläche gelbliche Abszesse aufweisen. Auch auf der Schnittfläche finden sich Abszesse, die typischerweise keilförmige Abszessstraßen zwischen Papillen und Nierenrinde ausbilden. Histologisch zeigen sich dichte Ansammlungen neutrophiler Granulozyten mit Gewebeeinschmelzung und umgebendem Granulationsgewebe (Abszessmembran). Als Komplikationen können sich eine Pyonephrose (= Eiteransammlung im Nierenbeckenkelchsystem), eine Urosepsis sowie paranephritische Abszesse entwickeln. In der Regel heilt die akute Pyelonephritis unter Narbenbildung, aber funktionell folgenlos aus.
Chronische Pyelonephritis
Bei Pyelonephritis:chronischenicht ausreichender Therapie und persistierenden prädisponierenden Faktoren (siehe unten) kann die akute Pyelonephritis chronisch werden. Die Patienten zeigen nur uncharakteristische Beschwerden, wie Abgeschlagenheit und dumpfe Rückenschmerzen. Die Nieren weisen multiple Vernarbungen mit unregelmäßigen Einziehungen der Nierenoberfläche auf. Histologisch finden sich eine Fibrose und ein lymphozytäres Entzündungsinfiltrat. Typisch sind erweiterte Tubuli, die mit homogenem eosinophilem Material ausgefüllt sind (Abb. 12.1b).

Merke

Die Veränderungen der chronischen Pyelonephritis sind in der Regel irreversibel. In schweren Fällen entsteht eine pyelonephritische Schrumpfniere mit Funktionsverlust. Außerdem kommt es bei 30–50% der betroffenen Patienten zu einer renalen Hypertonie.

Abakterielle interstitielle Nephropathie
Syn.: Interstitielle, nichtdestruierende Nephropathie oder tubulointerstitielle Nephritis.
Die Nephritis, abakterielle interstitielleabakterielle interstitielle Nephropathie umfasst eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, die primär das Niereninterstitium und die Tubuli betreffen. Der Verlauf kann akut oder chronisch sein; je nach Ursache kommt es zur Ausheilung oder zum Übergang in eine terminale Niereninsuffizienz.
Ätiologie

Ursachen für die akuten Verlaufsformen können allergische und toxische Medikamentenschäden (z.B. Aminoglykoside, Ciclosporin A, Mesalazin), Pflanzentoxine oder Viren sein. Chronische Verlaufsformen haben viele Ursachen, z.B. bestimmte Schmerzmedikamente (Analgetikanephropathie), Schwermetalle (z.B. Cadmium, Blei), Gicht oder Amyloidose.

Morphologie
Die akuten Verlaufsformen sind durch unterschiedlich stark ausgeprägte Schäden des Tubulusepithels gekennzeichnet. Bei den chronischen Formen finden sich eher eine Fibrosierung und ein lymphozytäres Entzündungsinfiltrat. Der Verlauf ist abhängig von Ursache, Dosierung, Einwirkzeit und Therapie.Analgetikanephropathie

Die Analgetika(Phenazetin)-Nephropathie ist eine chronische tubulointerstitielle Nephritis, die durch PhenazetinnephropathieAnalgetikanephropathieden Abusus von Phenazetin und dessen Abbauprodukt Paracetamol ausgelöst wird. Die kumulative Dosis bis zur Auslösung einer Nephritis beträgt 500–1.000g. Durch einen verminderten Prostaglandin-E2-Spiegel kommt es zu Durchblutungsstörungen mit nachfolgenden Papillennekrosen. Folgen sind Schrumpfnieren mit terminaler Niereninsuffizienz (ca. 5% aller dialysepflichtigen Patienten).

Spezifische Nierenentzündungen
Die Nieren können bei Infektionen mit bestimmten Erregern besonders betroffen sein.
Eine Nierentuberkulose entsteht Tuberkulose:NierenNieren:Tuberkulosemeist hämatogen aus einer Lungentuberkulose. Makroskopisch bestehen je nach Abwehrlage unterschiedlich große, teilweise verkäsende Nekrosen. Bei Einbruch in das Nierenbecken (offene Nierentuberkulose) kann sich die Infektion über die Ureteren, die Harnblase und die Urethra deszendierend kanalikulär zu einer Urogenitaltuberkulose ausbreiten.
Vor allem bei Patienten mit Abwehrschwäche können Nierenentzündungen durch Pilze (v. a. Candida albicans) oder durch Zytomegalieviren (CMV) auftreten. Die Candidanephritis (SoornephritisCandida albicans:NephritisSoornephritis) wird meist hämatogen ausgelöst und manifestiert sich als eitrige Entzündung mit Abszessbildung. Bei der CMV-Nephritis findet sich oft nur ein geringes Entzündungsinfiltrat. Typisch sind befallene Tubulusepithelzellen mit vergrößerten Zellkernen und sehr prominenten Nukleoli (sog. EulenaugenzellenEulenaugenzellen).

Immunologische Erkrankungen

Glomerulonephritis
Die GlomerulonephritisGlomerulonephritis (GN) ist eine entzündliche Veränderung der Glomeruli beider Nieren, bei denen die Entzündung durch eine Immunreaktion primär oder sekundär (im Rahmen von Systemerkrankungen, wie z. B. Tumorleiden oder Entzündungen) entstehen kann.
Ätiologie
Die Ursachen einer GN sind häufiger humorale, seltener zelluläre Immunreaktionen. Die verursachenden Antigene treten als Immunkomplexe auf oder richten sich direkt gegen Strukturen in den Glomeruli (Autoantikörper). Nur z. T. sind die auslösenden Antigene bekannt (u. a. Streptokokken, Viren, DNA-Bestandteile [Histone], Basalmembranstrukturen).

Praxistipp

Mitentscheidend für die Diagnosestellung ist die Nierenbiopsie (Nierenstanze). Zur Erhebung des morphologischen Befunds gehören neben der normalen Lichtmikroskopie die Immunfluoreszenz (zum Nachweis von Immunoglobulinen und Komplement) und ultrastrukturelle Untersuchungen mittels Transmissionselektronenmikroskopie.

Morphologie

Die GN betreffen entweder nur einige Areale in der Niere (fokale GN) oder die gesamte Niere gleichmäßig (diffuse GN). Das Glomerulum kann nur herdförmig (segmentale GN) oder vollständig (globale GN) betroffen sein. Innerhalb des Glomerulums können die Mesangien, die Kapillaren und/oder die Bowmann-Kapsel verändert sein. Die endokapilläre GN zeigt Veränderungen lumenwärts, die exokapilläre GN zeigt Veränderungen auf der Außenseite der Kapillare. Die Immunfluoreszenz dokumentiert die Art und das Verteilungsmuster von Antigenen oder Antigen-Antikörper-Komplexen innerhalb der Glomeruli und die Elektronenmikroskopie die sublichtmikroskopische Zellschädigung z.B. der Podozyten.

Aus der Morphologie im Zusammenhang mit Anamnese, Klinik, Laborwerten und Verlauf lassen sich eine Vielzahl von GN definieren, deren Ursachen von postentzündlich über medikamentös-toxisch bis hin zu Systemerkrankungen reichen (Tab. 12.1). Die in Tab. 12.1 vorangestellte grobe klinische Einteilung dient der Orientierung, da die histomorphologisch und klinisch definierten GN nicht zu 100 % gleiche klinische Verläufe zeigen.
Transplantatnephropathie
Die Transplantatnephropathiemöglichen Formen einer Abstoßung einer transplantierten Niere von hyperakut bis zur chronischen Form sind in Kapitel 4.5 beschrieben.

Merke

Die Nierenbiopsie ist der Goldstandard zur Diagnose einer Abstoßungsreaktion und wird zur frühzeitigen Erkennung in definierten Abständen durchgeführt. Die Abstoßung muss insbesondere gegen Medikamentennebenwirkungen und Entzündungen der Niere unter Immunsuppression (z.B. CMV-Infektion, Polyoma-Virus) abgegrenzt werden.

Nierenveränderungen bei Systemerkrankungen

Diabetes mellitus (diabetische Nephropathie Kimmelstiel-Wilson)
Nierenveränderungen Nephropathie:diabetischesind bei Diabetes mellitus (Typ I und II) sehr häufig und treten nach einer Erkrankungsdauer von mehr als 10 Jahren auf. 30 % der Diabetiker versterben letztendlich an den Folgen einer chronischen Niereninsuffizienz.
Pathogenese und Morphologie

Neben einer Makroangiopathie, die in Morphologie und Folgen der Atherosklerose entspricht, ist die diabetische Mikroangiopathie für die Nierenveränderungen entscheidend. In den Nieren führt die Mikroangiopathie zu einer nodulären Glomerulosklerose (= Glomerulosklerose Kimmelstiel-Wilson). Hier finden sich histologisch eosinophile Knötchen in den Glomeruluskapillaren, die aus extrazellulärem Matrixmaterial aufgebaut sind. Diese Veränderungen sind pathognomonisch für Diabetes mellitus.

Initial kommt es im Rahmen der Verbreiterung und Ladungsänderung der Basalmembran in den Kapillaren der Glomeruli zu einer Hyperfiltration, die im Anfangsstadium zu vergrößerten Nieren führt. Außerdem finden sich Mikroaneurysmen und Fibrinablagerungen. Später sklerosieren die betroffenen Glomeruli, und die zugehörigen Tubuli werden atroph und vernarben. Im Laufe der Zeit nimmt die Anzahl betroffener Glomeruli zu. Makroskopisch zeigen die betroffenen Nieren – bedingt durch die multiplen kleinen Vernarbungen – eine zunehmende feine Granulierung der Oberfläche. Das Endstadium besteht in einer Schrumpfniere, die bei Diabetes erst spät entsteht.

Merke

Erstes klinisches Anzeichen für eine diabetische Nierenveränderung ist eine Proteinurie, die zum nephrotischen Syndrom (siehe unten) führen kann. Zur Früherkennung werden alle Diabetiker regelmäßig auf Eiweiß im Urin untersucht. Später kann es zu einer chronischen Niereninsuffizienz kommen.

Beim nephrotischen Syndrom besteht ein Eiweißverlust mit Proteinurie (> 3g/24 h), Hypoproteinämie, Ödemen und Hyperlipidämie. Die Schädigung liegt in der glomerulären Basalmembran, die für Eiweiße durchgängiger wird.

Bei der Trias Hämaturie, Hypertonie und Ödeme (v.a. Lidödeme) spricht man vom nephritischen Syndrom. Beim nephritischen Syndrom ist der Eiweißverlust geringer; die Hypertonie und eine deutliche Erythrozyturie stehen im Vordergrund.

Es handelt sich um klinische Begriffe, die nicht primär die Morphologie widerspiegeln.Glomerulosklerose:Kimmelstiel-WilsonNephrotisches SyndromNephritisches Syndrom

Gicht (Harnsäurenephropathie)
Bei der Gicht Harnsäurenephropathiekommt es durch Störungen im Purinstoffwechsel zur Anhäufung von Harnsäure mit Ablagerungen im Gewebe und verstärkter Harnsäuresekretion in den Nieren. Die Folge sind die Bildung von Harnsäuresteinen und die Entwicklung einer chronischen Harnsäurenephropathie. Dabei werden Harnsäurekristalle im Tubulussystem und im interstitiellen Gewebe abgelagert und lösen eine Fremdkörperreaktion mit chronischer Entzündung und Vernarbung aus.

Schrumpfniere

Die SchrumpfniereSchrumpfniere ist der Endzustand vieler Nierenerkrankungen. Meist lassen sich weder makroskopisch noch mikroskopisch eindeutige Hinweise auf die ursprüngliche Nierenerkrankung finden.
Ätiologie
Häufige Ursachen einer Schrumpfniere sind Hypertonie (maligne Nephrosklerose), Diabetes mellitus (diabetische Nephropathie), chronische Pyelonephritis, Nierenarterienstenose und bestimmte Formen der Glomerulonephritis.
Morphologie und Folgen
Die betroffenen Nieren sind deutlich verkleinert, wiegen < 90 g und haben eine verfestigte Oberfläche mit narbigen Einziehungen (Abb. 12.1). Histologisch zeigen sich sklerosierte Glomeruli, atrophe Tubuli und eine deutliche Fibrose des interstitiellen Bindegewebes (Abb. 12.1b). Regelrechtes Nierenparenchym ist meist nicht mehr abzugrenzen, sodass die Niere nicht mehr funktionsfähig ist. Bei beidseitigem Befall ist eine dialysepflichtige terminale Niereninsuffizienz unausweichlich. Zusätzlich bestehen oft eine renale Hypertonie durch Aktivierung des RAAS, eine renale Osteopathie und ein sekundärer Hyperparathyreoidismus (Kap. 18.4.1).

Neoplasien der Niere

Gutartige Nierentumoren
Im Nieren:gutartige TumorenFolgenden werden drei gutartige Tumoren der Nieren beschrieben, die aufgrund von differenzialdiagnostischen Abwägungen klinische Relevanz besitzen.
Papilläres Adenom
Diese Adenom:papilläreshäufigste Neoplasie des Tubulusepithels findet man in Autopsien bei mehr als 40 % der über 70-Jährigen. Neben dem höheren Lebensalter begünstigt eine langjährige Dialyse ihre Entstehung. Makroskopisch sieht man kleine, meist 1–3 mm große, runde, gut begrenzte, graugelbe Knoten, die oft direkt unter der Nierenkapsel im Bereich der Rinde liegen. Histologisch sind die Tumoren aus papillär angeordneten Tubulusepithelien aufgebaut, die keine bzw. kaum Zellatypien und Mitosen aufweisen. Genetisch und histomorphologisch unterscheiden sich die papillären Adenome nur unwesentlich von gut differenzierten Nierenzellkarzinomen. Ab einer Größe von > 0,5 cm gilt diese Neoplasie als papilläres Nierenzellkarzinom.
Onkozytom

Diese gutartige epitheliale Neoplasie der Niere besteht aus großen Zellen mit mitochondrienreichem, eosinophilem Zystoplasma, sogenannte Onkozyten. Onkozytome machen etwa 5% der Neubildungen des Nierentubulusepithels aus. Makroskopisch sind sie scharf begrenzt und rehbraun, oft mit zentraler Narbe. Die histologische Abgrenzung des Onkozytoms zum gut differenzierten chromophoben Nierenzellkarzinom (Kap. 12.2.6.2) kann schwierig sein.

Angiomyolipom
Das OnkozytomAngiomyolipomAngiomyolipom ist ein gutartiger mesenchymaler Mischtumor, der aus abnormen Gefäßen, glatten Muskelzellen und reifem Fettgewebe aufgebaut ist. Angiomyolipome machen ca. 1 % aller operierten Nierentumoren aus. Die Angiomyolipome können sehr groß werden, wachsen verdrängend bis in das perirenale Fettgewebe und haben eine gelb-rötliche Schnittfläche. Klinisch und radiologisch kann die Abgrenzung von einem Nierenzellkarzinom schwierig sein. Daher wird in unklaren Fällen eine Feinnadelpunktion oder ein intraoperativer Schnellschnitt zur Diagnosesicherung durchgeführt.
Bösartige Nierentumoren
Nierenzellkarzinom
Das Nierenzellkarzinom (Nierenzellkarzinomfrüher HypernephromHypernephrom) ist eine bösartige Neoplasie, die vom Epithel der Tubuli oder der Sammelrohre ausgeht. Das Nierenzellkarzinom macht mehr als 90 % aller malignen Nierentumoren aus und steht bei der Häufigkeit bösartiger Tumoren bei Männern an 12. sowie bei Frauen an 17. Stelle. Männer sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Frauen (2 : 1).
Klinik
Da es Nierenzellkarzinom:Klinikkeine typischen Frühsymptome gibt, werden kleinere Karzinome oft als Zufallsbefund bei der Ultraschalluntersuchung entdeckt. Die Diagnosestellung erfolgt in der Regel zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr. Warnsymptome bei fortgeschritteneren Karzinomen sind Blut im Urin (Hämaturie) durch Tumoreinbruch ins Nierenbecken, Schmerzen im Nierenlager und eine tastbare abdominale Raumforderung. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung weist ein Drittel der Patienten bereits Fernmetastasen auf. Die Metastasen finden sich typischerweise in Lungen, Knochen, Nebennieren, Leber und Gehirn.
Ätiologie

Als wichtigste Risikofaktoren gelten Zigarettenrauch und langjährige Dialyse mit erworbenen zystischen Nierenveränderungen. Weitere bekannte Risikofaktoren sind phenazetinhaltige Medikamente, Arsen und Adipositas. Außerdem kommen Nierenzellkarzinome gehäuft bei angeborenen Erkrankungen, wie der Von-Hippel-Lindau-Erkrankung (> 50% aller Betroffenen) oder der tuberösen Sklerose, vor.

Morphologie
Die Nierenzellkarzinome entstehen in der Regel in der Nierenrinde des oberen oder unteren Nierenpols. Sie sind oft durch eine Pseudokapsel (= druckatrophes und fibrosiertes Nierengewebe) gut vom umgebenden Gewebe abgegrenzt. Die Schnittfläche stellt sich typischerweise bunt dar: goldgelbe bis weißliche Tumorherde, gelbe Nekrosen, rote frische Einblutungen und braune ältere Einblutungen (Abb. 12.2). Makroskopisch erkennbar ist evtl. ein Einbruch in das Nierenbecken und/oder ein Einwachsen in die Nierenvene. Das zapfenförmige Vorwachsen in größere Venen ist charakteristisch für das Nierenzellkarzinom. Die Tumorzapfen können über die V. cava inferior bis in den rechten Vorhof reichen und sich klinisch durch Thrombosen manifestieren (beschriebene Morphologie typisch für klarzelliges NCC).Nierenzellkarzinom:Risikofaktoren
Einteilung
Früher wurden Tumoren < 3 cm alsNierenzellkarzinom:Klassifikation Adenome angesehen und wie gutartige Tumoren behandelt. Allerdings wurden bei diesen „Adenomen“ im Verlauf Metastasen beobachtet. Außerdem zeigen genetische Untersuchungen, dass kleine und große Tumoren ähnliche Veränderungen aufweisen. Heute werden alle klarzelligen und chromophoben Tumoren unabhängig von der Größe als Karzinome angesehen und entsprechend behandelt. Nur bei den papillären Tumoren ist die Entität des Adenoms für Tumoren < 0,5 cm erhalten geblieben (siehe oben). Für die T-Klassifikation entscheidend sind v. a. die Tumorgröße und der Einbruch in Nierenvenen.
Histologisch lassen sich vier Haupttypen des Nierenzellkarzinoms, die sich ätiologisch, genetisch und prognostisch unterscheiden, abgrenzen:

  • Am häufigsten (80%) ist das klarzellige Nierenzellkarzinom, bei dem die Tumorzellen durch Anhäufung von Glykogen und Fetten ein nahezu durchsichtiges Zytoplasma und deutliche Zellgrenzen aufweisen (Pflanzenzellaspekt, Abb. 12.2b).

  • Das papilläre Nierenzellkarzinom (ca.Nierenzellkarzinom:papilläres 15 %, früher chromophiles Nierenzellkarzinom) entsteht oft in vorgeschädigten Nieren, z. B. bei Langzeitdialyse. Das Tumorgewebe bildet Papillen aus (Abb. 12.2c).

  • In etwa 5 % der Fälle liegt ein chromophobes Nierenzellkarzinom vorNierenzellkarzinom:chromophobes. Die Tumorzellen weisen ein eosinophiles Zytoplasma auf und können Onkozyten ähneln (Abb. 12.2d).

  • Das Ductus-Bellini-Karzinom ist eine seltene Variante des Nierenzellkarzinoms (1 %) mit Ursprung in den Sammelrohren.

Prognose
Da Nierenzellkarzinome allgemein nicht auf Chemotherapie oder Radiotherapie ansprechen, sind neben dem histologischen Typ die Tumorausbreitung und Metastasierung entscheidende Prognosefaktoren. Nichtmetastasierte T1-Tumoren haben nach Resektion eine 5-Jahres-Überlebensrate (JÜR) von 60–80 %, während metastasierte Nierenzellkarzinome eine 5-JÜR von < 5 % aufweisen. Das chromophobe Nierenzellkarzinom metastasiert seltener und hat eine bessere Prognose als die anderen Typen des Nierenzellkarzinoms. Das seltene Ductus-Bellini-Karzinom metastasiert oft und früh und weist somit eine besonders schlechte Prognose auf.
Nephroblastom

Das Nephroblastom (Wilms-Tumor) ist eine maligne embryonale Neoplasie, die von nephrogenen Blastemzellen ausgeht und ca. 7,5% aller Neoplasien des Kindesalters ausmacht. Bisher sind zwei betroffene Gene identifiziert (WT1 und WT2, beide auf Chromosom 11). Das Nephroblastom wird meist im 3.–4. Lebensjahr manifest. Da diese Tumoren schnell wachsen und sehr groß werden können, fällt bei den betroffenen Kindern oft eine tastbare Raumforderung im unteren Bauchraum auf. Bei einem guten Ansprechen auf Chemotherapie und Bestrahlung ist die Prognose mit einer 5-JÜR von ca. 90% gut.

Die Nephroblastome treten meist solitär auf; nur in 5–7 % sind sie multizentrisch oder bilateral. Die Schnittfläche ist homogen grau. Metastasen finden sich v. a. in regionalen Lymphknoten, in Lunge und Leber; seltener in Knochen und im Gehirn. Histologisch zeigt sich oft ein triphasisches Bild aus undifferenzierten Blastemzellen, mesenchymal differenzierten Stromazellen und epithelial differenzierten Tumorzellen. Letztere können unreife Tubulus- und Glomerulusstrukturen ausbilden.

Fehlbildungen

Form- und Lageveränderungen
Wird NephroblastomNieren:Agenesieeine Niere nicht angelegt, spricht man von Nierenagenesie. Tritt sie beidseits auf, ist das Kind nicht lebensfähig. Eventuell kann eine Niere deutlich zu klein bleiben (Hypoplasie, sog. Zwergniere). Bei Störungen der embryonalen Wanderung der Nieren aus dem Becken in den Bauchraum (Aszensus) können Form- und Lageveränderungen der Nieren auftreten. So können die Nieren im Becken verbleiben (BeckenniereBeckenniere). Bei der Hufeisenniere sind dieHufeisenniere unteren Pole der beiden Nieren in der Mittellinie verschmolzen. Bei Lageveränderungen sind die Ureteren oft verkürzt. Die Nierenarterien können aus der distalen Aorta oder den Beckenarterien entspringen und vermehrt sein. Die Becken- und Hufeisennieren sind in der Regel funktionsfähig und fallen als sonografische Zufallsbefunde auf. Mögliche Komplikationen sind Ureterstenosen und vermehrte Harnwegsinfekte.
Zystennieren
Zystische Nierenveränderungen können angeboren oder erworben sein. Die Klassifikation der zystischen Nierenveränderungen nach Potter (Typ I–IV) wird klinisch zunehmend weniger verwendet, da sie unvollständig und evtl. missverständlich ist.
Autosomal-dominante polyzystische Nephropathie (APDKD; adulte polyzystische Nierenerkrankung, Potter-Typ III)

Die adulte polyzystische Nephropathie tritt bei 1 von 1.000 Lebendgeburten auf und wird autosomal-dominant vererbt. Bisher sind zwei verantwortliche Genorte bekannt (16p13,3 und 4q21–23). Schon bei Geburt liegen zystische Nierenveränderungen vor, sie werden aber meist erst im Alter von 30–50 Jahren klinisch manifest. Das Gewebe beider Nieren wird zunehmend durch unterschiedlich große Zysten ersetzt, die aus dem progredienten Umbau von Nephronen entstehen. Die Nieren können sehr groß und schwer werden (> 1kg). Morphologisch bestehen die Nieren dann aus dicht liegenden Zysten mit flacher epithelialer Auskleidung (Abb. 12.3b). Oft liegen zusätzlich Leberzysten (40–50%) und Hirnbasisarterienaneurysmen vor.

Autosomal-rezessive polyzystische Nephropathie (ARPKD, infantile polyzystische Nierenerkrankung, Potter-Typ I)

Die infantile polyzystische Nephropathie ist eine seltene Erkrankung (1 : 20.000 Lebendgeburten), die autosomal-rezessiv vererbt wird. Das betroffene Gen liegt auf Chromosom 6 (6p21-cen). Schon in der Fetalperiode sind beide Nieren kleinzystisch verändert (schwammartige Schnittfläche); zusätzlich liegt eine kongenitale Leberfibrose vor. In der Regel versterben die betroffenen Kinder im Neugeborenenalter.

Andere Potter-Typen
Bei Potter-Typ II liegt eine angeborene zystische Nierendysplasie vor, die mit Nierenvergrößerung (Typ IIA) oder -verkleinerung (Typ IIB) einhergeht. Bei Potter-Typ IV (obstruktive polyzystische Nierendysplasie) entstehen die zystischen Nierenveränderungen in primär regelrecht angelegten Nieren durch Harnstau. Er kann z. B. durch Urethralklappen bedingt sein.Nephropathie:polyzystische autosomal-dominanteNephropathie:polyzystische autosomal-dominante
Erworbene zystische Nephropathie
Bei Nephropathie:zystische erworbenePatienten mit Langzeitdialyse kommt es sehr häufig (nach 10 Jahren Dialyse in 80–90 %) zu einer meist beidseitigen Zystenbildung in den Nieren. Auslöser sind Vernarbungen, Ablagerungen von Kalksalzen und durch Epithelhyperplasie bedingte Obstruktionen des Tubulussystems. Meist sind diese zystischen Nierenveränderungen asymptomatisch. Klinische Relevanz besteht durch ein 50-fach erhöhtes Risiko für die Entstehung eines Nierenzellkarzinoms. Außerdem finden sich oft multiple papilläre Adenome in Nachbarschaft der Zysten.
Einfache Nierenzysten

Merke

Einfache Nierenzysten sind die häufigsten zystischen Nierenveränderungen überhaupt und lassen sich bei ca. 20% aller Menschen über 50 Jahre nachweisen.

Die Zysten gehen wahrscheinlich von den Nierentubuli aus und entstehen primär durch Obstruktion im Bereich der Tubuli oder Sammelrohre. Die Zysten befinden sich meist in der Nierenrinde, wölben evtl. die Nierenoberfläche vor und sind selten größer als 5 cm. Sie treten oft solitär auf, können aber auch multipel und beidseitig vorkommen (Abb. 12.3a).

Niereninsuffizienz

Eine Niereninsuffizienz kann akut auftreten (akutes Nierenversagen) oder über einen längeren Zeitraum durch zunehmende Veränderungen des Nierengewebes entstehen.Nieren:Zysten
Akute Niereninsuffizienz (akutes Nierenversagen)
Das akute Nierenversagen, akutesNiereninsuffizienz:akuteNierenversagen (ANV) tritt schnell ein und ist in der Regel reversibel. Mit Überbrückung der Zeit der Niereninsuffizienz durch Dialyse ist die Prognose bei Beseitigung der Ursache meist gut.
Ätiologie und Pathogenese
Das akute Nierenversagen (ANV) kann prärenal, renal und postrenal ausgelöst werden.

Am häufigsten ist das prärenale ANV (70–80%), das meist durch einen akuten Blutdruckabfall mit ischämischer Tubulusnekrose bedingt ist. Ursächlich sind alle Formen des Schocks.

Beim renalen ANV liegt eine primäre Schädigung des Nierengewebes vor. Sie kann toxisch durch Medikamente (z. B. NSAID, Antibiotika, Gold oder Röntgenkontrastmittel) oder durch eine ausgeprägte Hämolyse oder Myolyse bedingt sein. Außerdem kann ein renales ANV durch Nierenerkrankungen, wie akute Entzündungen, Glomerulonephritiden, Nierenarterienverschluss oder Verstopfung der Tubuli durch Harnsäurekristalle oder Bence-Jones-Proteine, entstehen. Das postrenale ANV hat seinen Ursprung in den ableitenden Harnwegen. Durch Abflussbehinderung des Urins kommt es zum Rückstau in das Nierenbecken mit Druckerhöhung und Funktionsbeeinträchtigung. Mögliche Ursachen sind z. B. Uretersteine, Tumoren oder die benigne Prostatahyperplasie.
Chronische Niereninsuffizienz
Die chronische Niereninsuffizienz:chronischeNiereninsuffizienz ist Folge einer irreversiblen Abnahme des Glomerulusfiltrats bei fortschreitendem Untergang von Nierenparenchym.
Ätiologie

In den westlichen Ländern ist die häufigste Ursache für eine dialysepflichtige Niereninsuffizinz die diabetische Nephropathie (ca. 35%) und die zweithäufigste Ursache hypertoniebedingte Nierenschädigungen (ca. 25%). Weitere typische Ursachen sind Glomerulonephritiden (ca. 10%), chronische Pyelonephritiden (ca. 5%), eine Analgetikanephropathie (ca. 5%) und polyzystische Nierenerkrankungen (ca. 5%).

Stadien
Die chronische Niereninsuffizienz verläuft in fünf Stadien, die über die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) definiert werden (Tab. 12.2). Früher wurde die chronische Niereninsuffizienz in vier Stadien eingeteilt (kompensiertes Dauerstadium, kompensierte Retention, präterminale Niereninsuffizienz und terminale Niereninsuffizienz). Hier spielten neben der GFR der Serum-Kreatininwert und das Auftreten von Symptomen eine Rolle.

Pathologische Veränderungen der ableitenden Harnwege

Fehlbildungen

Die Fehlbildungen der ableitenden Harnwege gehen häufig mit Fehlbildungen der Niere einher und sind nur z. T. klinisch symptomatisch. Fehlbildungen von Niere und ableitenden Harnwegen werden bei 0,5 % der Schwangerschaften nachgewiesen und stellen 50 % der abdominalen Raumforderungen bei Neugeborenen.
Ein doppelt angelegter Ureter (Ureter duplex) macht in der Regel keine Symptome, während abnorme Schleimhautklappen z. B. der UrethralklappenUrethra (Urethralklappen) zum Rückstau von Harn bis in die Niere führen können. Es gibt zahlreiche seltene Formen von Fehlbildungen in allen Bereichen von Nierenbecken bis Urethra, deren Komplikationen meist durch eine Einengung (Stenose, Obstruktion) entstehen. Seltener besteht eine primäre Aussackung (Megaloureter). Die Folge einer Stenose hängt von der Lage in den ableitenden Harnwegen ab. Eine tief sitzende Stenose kann vesikoureteralen Reflux und beidseitige Hydronephrose zur Folge haben, während eine Ureterstenose nur zur Erweiterung des proximalen Ureterabschnitts und des Nierenbeckens führt.

Neoplasien der ableitenden Harnwege

Wegweiser
Neoplasien der ableitenden Harnwege gehen meist vom Urothel aus und sind von besonderem tumorbiologischen Interesse, da sie häufig an mehreren Stellen der ableitenden Harnwege (Nierenbecken bis Urethra) gleichzeitig vorkommen und oft rezidivieren.
Urothelneoplasien sind sehr heterogen und umfassen Neoplasien mit sehr unterschiedlichem Malignitätspotenzial: Zum einen muss man zwischen invasiven und nichtinvasiven Urothelkarzinomen (den Begriff „nichtinvasives Urothelkarzinom“ gibt es nur bei den Urothelneoplasien!) unterscheiden. Bei der Gruppe der nichtinvasiven Urothelkarzinome ist die Unterscheidung zwischen Low Grade und High Grade für die Abschätzung des biologischen Verhaltens und somit für die Therapie und Nachsorge entscheidend (Low Grade = genetisch stabil, High Grade = genetisch instabil). Außerdem unterscheidet man flache und papilläre Urothelneoplasien (Abb. 12.4).

Praxistipp

Die anamnestische Angabe Harnblasenkrebs/Urothelkarzinom sollte immer genau hinterfragt werden, da sich unter diesem Begriff sowohl die häufigen, nahezu gutartigen, nichtinvasiven papillären Urothelkarzinome als auch aggressive invasive Urothelneoplasien mit hohem Metastasierungspotenzial verbergen können. Lungenmetastasen durch ein Urothelkarzinom sind bei anamnestisch nichtinvasivem papillärem Urothelkarzinom sehr unwahrscheinlich.

Ätiologie

Prädisponierend für das Entstehen von Urothelneoplasien ist das Rauchen, weitere hier seltene Ursachen sind Anilinfarbstoffe und die Infektionskrankheit Bilharziose (siehe unten).

Es gibt nur spärliche Hinweise auf eine genetische Disposition, wie der interessante Befund von Urothelkarzinomen des Harnleiters im Zusammenhang mit dem Lynch-Syndrom (HNPCC). Wie bei anderen Tumoren bestärken genetische Untersuchungen die Einteilungen der Urothelneoplasien zunehmend und sollen die Kriterien der Morphologie unterstützen. Der genetisch instabile Tumor weist neben den allgemein häufigen Chromosom-9-Deletionen auch zu einem hohen Prozentsatz Mutationen des p53-Suppressorgens auf.
Einteilung
Papillom
Das Papillom ist eine gutartige Urothelneoplasie mit exophytisch papillärem Aufbau und normal breitem Urothel ohne Kernatypien (< 8 Zellschichten). Papillome Papillomsind recht selten und kommen auch bei jüngeren Erwachsenen vor.
Nichtinvasive papilläre Urothelneoplasien
Die meisten Urothelneoplasien (mehr als 80 %) sind exophytisch papillär aufgebaut und nichtinvasiv (nach TNM-Klassifikation: pTa, Abb. 12.5). Diese Tumorgruppe wird durch die Bezeichung „nichtinvasive papilläre Urothelkarzinome“ als maligne eingeordnet, obwohl nur ein kleiner Teil progredient wird und in ein „invasives Urothelkarzinom“ übergeht. Die Bezeichnung „nichtinvasives Karzinom“ gibt es nur bei den Urothelkarzinomen. In allen anderen Organen werden die Begriffe „Karzinom“ und Malignität immer mit Invasion und Metastasierungspotenzial gleichgesetzt.
Zur Abschätzung des Malignitätspotentials werden die nichtinvasiven papillären Urothelkarzinome anhand der Urothelschichtung (Histoarchitektur) und Zellmorphologie (Zytoarchitektur) in wenig maligne (Low Grade) und hochmaligne (High Grade) eingeteilt, wobei die Low-Grade-Tumoren deutlich überwiegen. Alle papillären Karzinome rezidivieren häufig und treten oft multifokal (d. h. an verschiedenen Stellen des Urothels gleichzeitig) auf. Alle nichtinvasiven papillären Karzinome, aber meist die High-Grade-Tumoren, können in ein invasives Karzinom übergehen (TNM-Stadium pT1–4, Abb. 12.4).
Flache Urothelverändungen
Die Hyperplasie ist als einfache Verdickung des Urothels und Vorstufe eines papillären Karzinoms genetisch beschrieben. Eine Dysplasie (= flache Urothelneoplasie, Low Grade) ist eine Urothelveränderung, die geringere morphologische und genetische Veränderungen zeigen als ein Carcinoma in situ (= flache Urothelneoplasie, High Grade).
Flache Urothelneoplasie, High Grade (urotheliales Carcinoma in situ, CIS)
Das Carcinoma in situ:urothelialesurotheliale Carcinoma in situ ist eine flache Urothelveränderung mit deutlicher Schichtungsstörung, Kernatypien und genetischer Instabilität (Abb. 12.5d). Die Balsalmembran ist noch nicht durchbrochen, daher liegt kein invasives Karzinom vor (TNM-Klassifikation: pTis).

Da in mehr als 80% der Fälle ein invasiver Tumor entsteht, gilt das CIS des Urothels als obligate Präkanzerose.

Die flachen Läsionen sind endoskopisch schwer zu sehen; hier kann die photodynamische Diagnostik (PDD) helfen. Therapeutisch kommen lokale Maßnahmen wie intravesikale Chemotherapie oder BCG-Therapie zum Einsatz.

Praxistipp

Oft lassen sich neoplastische High-Grade-Zellen im Urin nachweisen (Urinzytologie). Daher ist die diagnostische Urinzytologie eine wichtige Untersuchungsmethode für Primärdiagnostik und Nachsorge.

Invasives Urothelkarzinom
Wird die Urothelkarzinom, invasivesBasalmembran durchbrochen, wird aus dem CIS oder dem pTa-Tumor ein invasives Karzinom. Die Infiltrationstiefe bestimmt entscheidend die Prognose. Der muskelinvasive Harnblasentumor (pT2) führt mit hoher Wahrscheinlichkeit zu Lymphknotenmetastasen und wird meist operativ mittels Zystektomie therapiert. Fernmetastasen finden sich v. a. in Knochen und Lunge.
Andere Neoplasien der ableitenden Harnwege
Vom Urothel ausgehend können sich über Metaplasien Plattenepithelkarzinome (besonders bei Bilharziose) und Adenokarzinome entwickeln. Das nichtepitheliale Gewebe der Harnblase ist selten der Ausgangspunkt von Tumoren (z. B. Sarkom der Muskulatur). In der Harnblase muss auch mit Metastasen oder kontinuierlicher Tumorinfiltration aus anderen Organen, besonders dem Kolon oder dem Genitalbereich, gerechnet werden.

Nephrolithiasis, Urolithiasis

Die Ausfällung von kristallinen Substanzen im Urin erfolgt bei Überschreiten des Löslichkeitsprodukts. Oft unterstützt eine Proteinmatrix, wie sie z. B. bei Entzündung entsteht, die Ausfällung. Es resultieren Konkremente (Sand und Grieß) oder größere Steine bis hin zu Ausgusssteinen.

Ätiologie

Es gibt viele Arten von Steinen, die am häufigsten im Nierenbecken vorkommen. Die häufigsten Steinformen sind Kalziumoxalatsteine (ca. 65 %), die besonders durch Hyperkalziurie (Hyperparathyreoidismus, Osteolysen bei Tumoren) und Hyperoxalurie (meist ernährungsbedingt) entstehen. Magnesium-Ammonium-Phosphat-Steine (Struvitsteine, ca. 15 %) bilden sich durch pH-Anstieg bei bakterieller Entzündung der Harnwege. Uratsteine (15 %) entstehen bei niedrigem pH-Wert des Urins, Hyperurikämie und Gicht (siehe oben).

Folgen und Komplikationen

Ein Teil der Steine geht über den Harn ab. Eventuell kommt es zur Reizung und Verletzung des Urothels oder zur Verlegung des Harnabflusses. Wichtige klinische Symptome sind Koliken und Makrohämaturie.

Praxistipp

Durch die chemische Analyse der Steine und durch die Röntgendichte kann man die Grundkrankheit herausfinden oder zumindest wesentliche Hinweise darauf bekommen.

Harnabflussstörungen

Ursachen

Abflussstörungen des HarnabflussstörungenHarns durch Fehlbildungen, Tumoren und Steine wurden bereits erwähnt. Eine weitere häufige Ursache ist die gutartige Prostatahyperplasie. Hier wird die Urethra durch die Vergrößerung der inneren Organanteile der Prostata (Drüsen, Muskulatur und Bindegewebe Kap. 16.5.2.1) eingeengt. Die Harnblasenmuskulatur muss gegen die Enge der Urethra anpumpen, wird hypertroph und ist durch prominente Muskelstränge gekennzeichnet (sog. BalkenharnblaseBalkenharnblase). Grundsätzlich führt auch eine Harnwegsentzündung über ein Ödem zur Einengung der Harnwege. Eine Entzündung kann in Form einer Narbe abheilen und dadurch eine Engstellung (narbige Striktur) bedingen.

Komplikationen

Harnabfluss und Harnwegsentzündung stehen in pathogenetischer Wechselwirkung. Die Spülfunktion des primär sterilen Urins kann nicht mehr wirken. Bakterien, die sich nun schneller vermehren, führen primär zur Infektion der Harnblase.
Harnwegsinfektion bis Urosepsis
Die UrosepsisHarnwegsinfektion verläuft in der Regel aufsteigend (aszendierend). Die Infektion der Harnblase ist die Urozystitis, die der Ureteren nennt man Ureteritis; die Entzündung des Nierenbeckens heißt Pyelitis. Bei Mitbeteiligung der Niere entsteht einePyelonephritis Pyelonephritis (siehe oben). Gelangen bei schwerer Harnwegsentzündung Erreger in den Kreislauf, kann eine komplizierende septische Allgemeininfektion entstehen, die Urosepsis.

Praxistipp

Die mikroskopische Untersuchung des Urins auf Erreger (Pilze, Bakterien), Entzündungszellen (Granulozyten, Lymphozyten), Erythrozyten (Mikro- und Makrohämaturie) und Tumorzellen erlaubt als einfache, nichtinvasive Maßnahme orientierende, manchmal auch diagnostisch weitreichende Aussagen über krankhafte Nieren- und Harnwegsveränderungen.

Hydronephrose
Die länger währende Abflussbehinderung führt zur Aufweitung der Harnorgane jeweils proximal der Stenose. So kann je nach Ort der Stenose ein ein- oder beidseitiger Hydroureter sowie eine HydronephroseHydronephrose mit Weitstellung des Nierenbeckens und zunehmender Druckatrophie des Nierenparenchyms entstehen (Abb. 12.6). Das Endstadium entspricht einer sogenannten Sackniere.

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