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B978-3-437-43285-9.00005-3

10.1016/B978-3-437-43285-9.00005-3

978-3-437-43285-9

Elsevier GmbH

Kardiales Aktionspotenzial und Hauptangriffspunkte der Antiarrhythmika der Klasse I–IV

Effekt eines Natriumkanalblockers und eines Kaliumkanalblockers auf das Aktionspotenzial. Durch die Blockade der Natriumkanäle verzögert sich die Depolarisation. Die Blockade der Kaliumkanäle verlängert die Dauer des Aktionspotenzials.

Chemische Formeln für Amiodaron und Dronedaron. Amiodaron ist jodiert und weist strukturelle Ähnlichkeiten zu den Schilddrüsenhormonen T₃ (Trijodthyronin) und T₄ (Thyroxin) auf.

Wirkmechanismus der Digitalisglykoside

Zusammenfassung der Wirkungen der Klasse-IA- bis -IC-Antiarrhythmika. Abkürzungen: RF-Zeit: Refraktärzeit, AP-Dauer: Aktionspotenzialdauer, ↑: verlängern, ↓: verkürzen, ↔: keine Veränderung

Tab. 5.1
Klasse	Bindung an Natriumkanal	RF-Zeit	AP-Dauer	Anticholinerge Wirkungen	Negative Inotropie
IA	langsam	↑	↑	+	mäßig
IB	schnell	↑	↓	−	gering
IC	sehr langsam	↑	↔	−	stark

Pharmakodynamische Besonderheiten einiger Klasse-I-Antiarrhythmika

Tab. 5.2
Wirkstoff	Pharmakodynamische Besonderheiten
Chinidin, Disopyramid, Procainamid (IA)	• sind selbst negativ dromotrop • aber: Bei therapeutischer Dosierung besteht eine anticholinerge Wirkung, also positive Dromo- und Chronotropie. Folge: verbesserte Überleitung am AV-Knoten → Gefahr der schnellen Überleitung von Vorhoftachykardien auf die Ventrikel. Um das zu verhindern, ist bei der Anwendung bei Vorhofflimmern eine Vormedikation, z. B. mit einem Digitalisglykosid oder Kalziumkanalblocker, notwendig. • in hoher Dosierung: Überwiegen der negativ dromotropen Wirkung, Gefahr der Ausbildung eines AV-Blocks
Propafenon (IC)	hat chinidinartige Wirkung, ist auch β-Blocker und Kalziumkanalblocker

Kardiale Wirkungen von Digitalisglykosiden

Tab. 5.3
Positive Inotropie	Durch die gesteigerte Kontraktilität kommt es zu folgenden Veränderungen: Schlagvolumen ↑, HZV ↑, Sympathikotonus ↓, Vagotonus ↑ mit der Folge: • Nierendurchblutung ↑, Diurese ↑ • venöse Stauung ↓, Ödeme ↓, Gewicht ↓
Negative Chronotropie	Durch Steigerung von Schlagvolumen und HZV und Abnahme des Sympathikotonus bzw. gesteigertem Vagotonus nimmt die Herzfrequenz ab → myokardialer O₂-Bedarf ↓
Negative Dromotropie	wie im Text beschrieben wird die Leitungsgeschwindigkeit herabgesetzt (EKG: PQ-Intervall verlängert)
Positive Bathmotropie	• In therapeutischer Dosierung öffnen sich kalziumabhängige Kaliumkanäle, wodurch die Repolarisation beschleunigt wird: Die Dauer des Aktionspotenzials verkürzt sich, die Refraktärzeit nimmt ab (EKG: Abnahme QT-Zeit, ST-Senkung, T-Abflachung). • Es besteht eine erhöhte Automatie durch die steilere diastolische Depolarisation aufgrund der hohen intrazellulären Natriumkonzentration. • In toxischer Dosierung ist das sarkoplasmatische Retikulum derart mit Kalzium gefüllt, dass Nachdepolarisationen auftreten können: → Extrasystolen. • Durch Begünstigung ektoper Zentren können Arrhythmien auftreten.

Pharmakokinetische Parameter von Digitoxin und Digoxin

Tab. 5.4
Parameter	Digitoxin (Lipophilie ↑)	Digoxin (Lipophilie ↓)
Resorption	90–100 % (zuverlässige Resorption)	60–90 % (schwankende Resorption)
Plasmaeiweißbindung	97 % (Kumulationsgefahr)	25 %
renale Ausscheidung	30 % (keine Kumulationsgefahr bei Niereninsuffizienz, da Metabolismus steigerbar ist)	> 60 % (Kumulationsgefahr bei Niereninsuffizienz)Dosisanpassung an Kreatininspiegel (oder Digitoxin bevorzugen):
		Kreatinin(mg/dl)	Anteil der Dosis
		1,3–1,51,5–2,0> 2,0	¾½¼–⅓
hepatischer Metabolismus	hoch (enterohepatischer Kreislauf)	gering
Halbwertszeit	6,7 d	1,7 d
Abklingquote	7 %/d	20 %/d
Wirkungseintritt	120 min (i. v. 30 min)	60 min (i. v. 10 min)
Wirkungsdauer	20 d	6 d
Erhaltungsdosis (mittlere Dosis/d)	0,07–0,1 mg	0,2–0,3 mg
Elimination durch Colestyramin	steigerbar (Durchbrechen des enterohepatischen Kreislaufs)	nicht steigerbar (da überwiegend renale Elimination)

Wechselwirkungen verschiedener Medikamente mit Digitalisglykosiden

Tab. 5.5
Verstärkung der Digitaliseffekte durch:	Verminderung der Digitaliseffekte durch:
• Diuretika, Laxanzien, Glukokortikoide, Insulin (induzieren K⁺-Verluste) • Chinidin, Verapamil, Nifedipin, Amiodaron (erhöhen Digoxinspiegel) • Katecholamine, Theophyllin, Kalzium (haben selbst proarrhythmische Wirkungen) • β-Blocker (Verstärkung eines AV-Blocks)	• Antazida, Colestyramin (Resorptionshemmung von Digitoxin im enterohepatischen Kreislauf) • Barbiturate, Rifampicin, Phenytoin (Enzyminduktion: betrifft die hepatische Metabolisierung von Digitoxin)

Antiarrhythmika

5.1

Wegweiser71
5.2

Natriumkanalblocker (Klasse-I-Antiarrhythmika)72
5.3

β-Blocker (Klasse-II-Antiarrhythmika)75
5.4

Kaliumkanalblocker (Klasse-III-Antiarrhythmika)75
5.5

Kalziumkanalblocker (Klasse-IV-Antiarrhythmika)77
5.6

Weitere Antiarrhythmika78
- 5.6.1
  Digitalisglykoside78
- 5.6.2
  Atropin82
- 5.6.3
  Orciprenalin82
- 5.6.4
  Adenosin82
- 5.6.5
  Vernakalant83
- 5.6.6
  Ivabradin83
- 5.6.7
  Ranolazin84
5.7

Zu guter Letzt84

IMPP-Hits

In absteigender Häufigkeit wurden vom IMPP Fragen zu folgenden Themenkomplexen gestellt:

1.
Digitalisglykoside (über die Hälfte der Fragen)
2.
Amiodaron
3.
Chinidin
4.
Lidocain
5.
Adenosin
6.
Flecainid
7.
Phenytoin

Nicht berücksichtigt wurden jedoch in dieser Auflistung β-Blocker und Kalziumkanalblocker, da diese bereits in Kap. 2 und Kap. 4Kap. 2Kap. 4 aufgeführt sind.

5.1

Wegweiser

AntiarrhythmikaAntiarrhythmika dienen dazu, den normalen Herzschlag wiederherzustellen. Als normal gilt eine Herzfrequenz zwischen 60 bis 100/min mit regelmäßigem Sinusrhythmus. Das bedeutet allerdings nicht, dass jede Abweichung davon gleich behandlungsbedürftig ist.

Antiarrhythmika können dazu dienen:

•
die Herzfrequenz zu steigern oder zu senken,
•
die Überleitungszeit zu steigern oder zu senken,
•
ektope Erregungen zu unterdrücken.

Damit unterscheiden wir Antiarrhythmika zur Behandlung bradykarder Herzrhythmusstörungen und zur Behandlung tachykarder Herzrhythmusstörungen und Extrasystolien.

Zur Behandlung bradykarder Herzrhythmusstörungen werden angewandt:

•
β-Mimetika (Kap. 2.4.2.3)
•
Parasympatholytika (Kap. 2.3.4)Antiarrhythmika

Diese sind bereits in vorangegangenen Kapiteln besprochen worden, sie werden in diesem Kapitel nur hinsichtlich der antiarrhythmischen Wirkungen kurz erwähnt (Kap. 5.6.2 und Kap. 5.6.3).

Die Antiarrhythmika zur Behandlung tachykarder Herzrhythmusstörungen werden entsprechend ihres Wirkmechanismus weiter nach Vaughan-Williams in vier Klassen (Abb. 5.1) eingeteilt:

•
Klasse I: Natriumkanalblocker (Kap. 5.2)
•
Klasse II: β-Blocker (Kap. 5.3)
•
Klasse III: Kaliumkanalblocker (Kap. 5.4)
•
Klasse IV: Kalziumkanalblocker (Kap. 5.5)

Darüber hinaus gibt es noch weitere nicht klassifizierte Antiarrhythmika. Dazu zählen neben Digitalisglykosiden (Kap. 5.6.1), Adenosin (Kap. 5.6.4) und Vernakalant (Kap. 5.6.5) zwei Wirkstoffklassen, die zwar auch gewisse antiarrhythmische Effekte erzielen, jedoch hauptsächlich als Antianginosa bei einer chronischen KHK Verwendung finden: Ivabradin (Kap. 5.6.6) und Ranolazin (Kap. 5.6.7).

5.2

Natriumkanalblocker (Klasse-I-Antiarrhythmika)

Natriumkanalblocker Klasse-I-Antiarrhythmika

Wirkstoffe

•

IA: Chinidin · Disopyramid · Procainamid · Ajmalin · Prajmalin
•

IB: Lidocain · Phenytoin
•

IC: Propafenon · Flecainid

Wirkmechanismus

Klasse-I-Antiarrhythmika hemmen die schnellen, spannungsabhängigen Natriumkanäle, die für die Depolarisation (Phase 0; Abb. 5.1) verantwortlich sind. Durch Hemmung des Natriumeinstroms nimmt die Steilheit der Phase 0 ab (Abb. 5.2) und die relative Refraktärzeit verlängert sich. Ektope Automatie wird unterdrückt, da die Wahrscheinlichkeit, auf wiedererregbares Myokard zu treffen, erniedrigt ist.

Die Natriumkanäle können in drei Funktionszuständen vorliegen, die nacheinander beim Durchlaufen eines Aktionspotenzials auftreten:

•
Mit der Depolarisation der Membran geht der Natriumkanal vom (geschlossenen) Ruhezustand in den offenen, leitenden Zustand über.
•
Nach kurzer Zeit schließt sich der Kanal und ist zunächst nicht aktivierbar (inaktiver Zustand; refraktär).
•
Nach weiterer Repolarisation wird der Kanal wieder aktivierbar (geschlossener Ruhezustand).

Die Klasse-I-Antiarrhythmika werden entsprechend ihrer Wirkung auf das Aktionspotenzial und die Dauer der Bindung an die Natriumkanäle in drei Gruppen unterschieden: Klasse IA, IB und IC.

Lerntipp

Diese Unterteilung ist ziemlich schwieriger Lernstoff. Zur besseren Übersicht wurde deshalb in Tab. 5.1 das Wichtigste zusammengefasst.

Klasse IA

Wirkstoffe

ChinidinChinidin · DisopyramidDisopyramid · ProcainamidProcainamid · AjmalinAjmalin · PrajmalinPrajmalin

Diese Substanzen binden an den Natriumkanal im offenen Zustand und hemmen wie oben beschrieben den Natriumeinstrom → Refraktärzeit ↑. Zusätzlich hemmen sie noch Kaliumkanäle, die für die Repolarisation verantwortlich sind → Aktionspotenzialdauer ↑. Im EKG verlängern sich somit QRS-Dauer und QT-Intervall. Chinidin und Disopyramid haben zusätzlich anticholinerge Wirkungen, d. h. die Überleitung wird sogar beschleunigt. Deshalb muss eine Kombination mit anderen Wirkstoffen erfolgen, die die Überleitung wieder bremsen (Tab. 5.2). Zudem sind Klasse-IA-Antiarrhythmika negativ inotrop.

Lerntipp

IMPP-Tipp: Zum Chinidin wurde bislang fast ausschließlich die anticholinerge Wirkung mit Beschleunigung der AV-Überleitung abgefragt.

Klasse IB

Wirkstoffe

LidocainLidocain · PhenytoinPhenytoin

Diese Substanzen binden nur sehr kurz an den Natriumkanal im inaktiven Zustand. Sie sind dadurch nur bei einer sehr hohen Herzfrequenz effektiv (die Wirkung ist „use-dependent“), denn bei niedrigen Frequenzen diffundieren sie rasch vom Natriumkanal. Vor dem nächsten Aktionspotenzial sind alle Natriumkanäle wieder im (aktivierbaren) Ruhezustand. Sie verkürzen die Aktionspotenzialdauer geringfügig. Sie wirken zudem überwiegend im Ventrikel. Dort sind sie auch gering negativ inotrop.

Klasse Ic

Wirkstoffe

PropafenonPropafenon · FlecainidFlecainid

Diese Substanzen binden langsam an die Natriumkanäle im offenen und inaktiven Zustand und lösen sich verzögert. Sie sind somit auch bei Ruhefrequenzen wirksam. Sie sind stark antiarrhythmisch, gleichzeitig werden aber auch durch die Senkung der Leitungsgeschwindigkeit (negative Dromotropie) Arrhythmien begünstigt, weil die Wahrscheinlichkeit, auf wiedererregbares Myokard zu treffen, erhöht wird. Diese proarrhythmischen Effekte treten insbesondere bei vorgeschädigtem Herzen, z. B. bei Fibrosierungen infolge eines Herzinfarkts, auf, sodass sie bei solchen Erkrankungen nicht angewandt werden dürfen. Die Dauer des Aktionspotenzials wird kaum beeinflusst. Anticholinerge Wirkungen bestehen nicht. Die negative Inotropie ist besonders stark ausgeprägt.

Merke

Was Sie auf alle Fälle über die Natriumkanalblocker wissen sollten: Es handelt sich um sehr wirkungsvolle Antiarrhythmika, die sowohl bei supraventrikulären als auch ventrikulären Tachykardien angewandt werden. Sie haben aber ein starkes proarrhythmisches Potenzial und können selbst schwere Arrhythmien auslösen und die Prognose verschlechtern.

Pharmakodynamische Besonderheiten

Für einige Antiarrhythmika der Klasse I bestehen pharmakodynamische Besonderheiten, die in Tab. 5.2 zusammengefasst sind.

Indikationen

Zur Vereinfachung kann man sich folgende Indikationen für die Klassen IA–IC merken:

•
Klasse IA: supraventrikuläre und ventrikuläre Tachykardie. Erwähnenswert sind Ajmalin (i. v.) und Prajmalin (p. o.), die insbesondere zur Therapie beim WPW-Syndrom und zur Diagnostik des Brugada-Syndroms eingesetzt werden.
•
Klasse IB: ventrikuläre Tachykardie. Erwähnenswert ist die zusätzliche Anwendung von Lidocain als Lokalanästhetikum (Kap. 17.3). Phenytoin wird heute gar nicht mehr als Antiarrhythmikum eingesetzt sondern nur noch als Antikonvulsivum (Kap. 21.3.5.4).
•
Klasse IC: supraventrikuläre und ventrikuläre Tachykardie. Erwähnenswert ist insbesondere die Anwendung von Flecainid zur Rhythmisierung von Vorhofflimmern.

Pharmakokinetik

Nennenswert sind hinsichtlich der Pharmakokinetik folgende Aspekte:

•
Ajmalin (IA): geringe Resorption, Anwendung i. v.
•
Prajmalin (IA): gute orale Bioverfügbarkeit, Anwendung p.o.
•
Lidocain (IB): geringe orale Bioverfügbarkeit, deshalb parenterale Anwendung, schneller Wirkungseintritt, gute Steuerbarkeit

Unerwünschte Wirkungen/Kontraindikationen

Merke

Es klingt paradox – aber Klasse-I-Antiarrhythmika haben ein hohes proarrhythmisches Potenzial, d. h. sie können selbst Herzrhythmusstörungen bis hin zum tödlichen Kammerflimmern hervorrufen. Das Risiko ist besonders hoch bei Patienten mit einem frischen Herzinfarkt, einer Herzinsuffizienz und bei einer QT-Zeit-Verlängerung im EKG.


Unerwünschte Wirkungen	Kontraindikationen
Weitere wichtige Nebenwirkungen sind: • Chinidin (IA): Hör-, Sehstörungen, Delirium, Psychose, Allergie • Lidocain (IB): Schwindel, Parästhesie, Delirium, Krampfanfall • Phenytoin (IB): Gingivahyperplasie (Kap. 21.3.5.4)	Flecainid verschlechterte die Prognose bei Postinfarktpatienten (CAST-Studie: The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial, 1991). Es sollte nur bei „Herzgesunden“ angewandt werden.Kontraindikationen der Klasse-I-Antiarrhythmika: • KHK, insbesondere frischer Herzinfarkt • Herzinsuffizienz, insbesondere akute Dekompensation • verlängerte QT-Zeit • Propafenon: darf wegen seiner β-Blockerwirkung nicht bei Asthma bronchiale angewandt werden

CAST-Studie

Wechselwirkungen

Cave

Chinidin verstärkt die Wirkung von Digoxin – nicht Digitoxin – und von Cumarinen.

5.3

β-Blocker (Klasse-II-Antiarrhythmika)

Klasse-II-Antiarrhythmika<03B2>-Blocker:Antiarrhythmika[Blocker]β-Blocker sind im Detail bereits im Kap. 2.4.4.2 beschrieben. Es sollen hier deshalb nur die antiarrhythmischen Aspekte betrachtet werden.

Wirkmechanismus

β-Blocker heben die proarrhythmischen Wirkungen der Katecholamine am Herzen auf. Sie sind negativ ino-, chrono-, dromo- und bathmotrop. Bei Berücksichtigung der Kontraindikationen sind sie sehr gut wirksame und verträgliche Antiarrhythmika, die die Prognose bei Patienten nach Myokardinfarkt sogar verbessern.

Indikationen

Sollten keine Kontraindikationen gegen β-Blocker bestehen, so werden sie als Mittel der ersten Wahl eingesetzt:

•
bei Sinustachykardie und supraventrikulärer Tachykardie insbesondere bei erhöhtem Sympathikotonus, Hyperthyreose, Phäochromozytom
•
zur Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern
•
bei supraventrikulären Reentry-Tachykardien
•
bei ventrikulärer Extrasystolie
•
zur Prophylaxe von tachykarden Herzrhythmusstörungen bei akutem Myokardinfarkt: Der frühzeitige Einsatz von β-Blockern bei Myokardinfarkt senkt das Auftreten ventrikulärer Tachykardien und verbessert die Überlebensrate.

Kontraindikationen

β-Blocker dürfen nicht angewandt werden bei:

•
Asthma bronchiale
•
höhergradigen AV-Blockierungen
•
dekompensierter Herzinsuffizienz.

Für alles Weitere wird auf Kap. 2.4.4.2 verwiesen.

5.4

Kaliumkanalblocker (Klasse-III-Antiarrhythmika)

Klasse-III-Antiarrhythmika Kaliumkanalblocker

Wirkstoffe

AmiodaronAmiodaron · DronedaronDronedaron · SotalolSotalol

Wirkmechanismus

Kaliumkanalblocker hemmen die Kaliumkanäle, die an der Repolarisation beteiligt sind (Abb. 5.1). Die Dauer des Aktionspotenzials (Abb. 5.2) verlängert sich, im EKG erkennbar an einer Verlängerung der QT-Zeit. Dadurch sind die Herzmuskelzellen durch vorzeitige Aktionen aus ektopen Zentren nicht erregbar. Zudem verlängert sich auch die Refraktärzeit, sodass sich Reentry-Mechanismen nicht mehr ausbreiten können.

Merke

Kaliumkanalblocker besitzen eine sehr gute antiarrhythmische Wirkung bei im Vergleich zu Klasse-I-Antiarrhythmika geringem eigenen proarrhythmischen Potenzial; jedoch besteht aufgrund der Verlängerung der QT-Zeit die Gefahr, dass Torsade-de-pointes-Tachykardien ausgelöst werden.

Amiodaron und Dronedaron hemmen außerdem auch Natrium- und Kalziumkanäle und können β-Rezeptoren blockieren. Sie haben somit Effekte aus allen vier Klassen.

Sotalol ist ein Racemat. Beide Isomere wirken als Kaliumkanalblocker, das L-Isomer zusätzlich als β₁- und β₂-Blocker.

Indikationen

Amiodaron

Amiodaron hat das breiteste Indikationsspektrum bei den Kaliumkanalblockern:

•
supraventrikuläre und ventrikuläre Tachykardie
•
Reentry-Tachykardie bei WPW-Syndrom
•
Vorhofflimmern: Rhythmisierung und Frequenzkontrolle
•
Reanimation bei Kammerflimmern bei Versagen der primären Defibrillation

Cave

Amiodaron ist ein gut wirksames Antiarrhythmikum bei supraventrikulären und ventrikulären Tachykardien. Es ist als Tablette und zur i. v.-Anwendung verfügbar und ist somit sowohl zur Langzeittherapie als auch in Notfällen einsetzbar. Es wirkt nicht bzw. nur gering negativ inotrop. Im Gegensatz dazu wirken Klasse-I-, -II- und -IV-Antiarrhythmika alle negativ inotrop. Amiodaron darf deshalb bei einer Herzinsuffizienz und bei einer KHK verwendet werden – wegen z. T. schwerer Nebenwirkungen aber erst bei Versagen von oder Kontraindikationen gegen andere Antiarrhythmika.

Therapiebeginn: Aufsättigung über 6–10 Tage (unter Kontrolle der QT-Zeit im EKG), danach Erhaltungsdosis.

Dronedaron

Für Dronedaron wurden die Indikationen beschränkt auf den Erhalt des Sinusrhythmus bei Vorhofflimmern nach erfolgreicher Kardioversion.

Sotalol

Wird hauptsächlich zur Rezidivprophylaxe von Vorhofflimmern eingesetzt, nachdem dieses erfolgreich in den Sinusrhythmus kardiovertiert werden konnte. Außerdem kann Sotalol zur Behandlung symptomatischer ventrikulärer Tachykardien verwendet werden.

Pharmakokinetik

Amiodaron

Amiodaron ist im Prinzip „unberechenbar“. Es hat eine stark schwankende Halbwertszeit von 14–100 Tagen, reichert sich stark im Gewebe an und ist schlecht steuerbar. Die orale Bioverfügbarkeit schwankt zwischen 20–80 %. Die Metabolisierung erfolgt über CYP3A4. Zudem ist Amiodaron ein Hemmstoff verschiedener Cytochrome (CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4), sodass viele Medikamenteninteraktionen auftreten können.

Dronedaron

Dronedaron wird ebenfalls über CYP3A4 metabolisiert. Es hemmt die Cytochrome CYP2D6 und CYP3A4, sodass wie beim Amiodaron viele Arzneimittelinteraktionen auftreten können. Es hat eine deutlich kürzere Halbwertszeit als Amiodaron (ca. 30 h).

Sotalol

Sotalol hat eine gute orale Bioverfügbarkeit, eine Halbwertszeit von 15 h und wird renal eliminiert.

Unerwünschte Wirkungen

Wie bereits erwähnt sind die Klasse-III-Antiarrhythmika mit schweren unerwünschten Wirkungen behaftet. Bei allen besteht aufgrund der QT-Zeit-Verlängerung ein erhöhtes Risiko für Torsade-de-pointes-Tachykardien.

Cave

Unter einer Therapie mit Klasse-III-Antiarrhythmika ist im EKG die QT-Zeit zu kontrollieren.

Weitere substanzspezifische Nebenwirkungen sind:


Amiodaron	• hat einen jodierten Phenolring und weist strukturelle Ähnlichkeiten mit den Schilddrüsenhormonen auf (Abb. 5.3). Zur Information: eine 200-mg-Tablette Amiodaron enthält 75 mg Jod, also 40 % des Gewichts; bei Dauertherapie liegt die tägliche Jodidfreisetzung aus dem Amiodaron bis zu 100-fach über dem Bedarf. Amiodaron kann in Abhängigkeit von verschiedenen Faktoren (wie funktioneller Ausgangszustand der Schilddrüse, Jodversorgung und Geschlecht) sowohl eine Hypo- als auch eine Hyperthyreose auslösen. • reversible Ablagerung von Lipiden auf der Kornea (Keratopathie) • Lungenfibrose • Bradykardie • Photodermatose • ZNS-Störungen • Leberfunktionsstörungen
Dronedaron	• enthält keine Jod-Atome (Abb. 5.3) und verursacht somit keine Schilddrüsenfunktionsstörung • häufige Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö • schwere Leberschäden können auftreten
Sotalol	typische Nebenwirkungen der β-Blocker (Kap. 2.4.4.2)

Kontraindikationen

Die Kontraindikationen ergeben sich aus dem Nebenwirkungsspektrum. Für alle drei Wirkstoffe gelten Sinusbradykardie, AV-Block ≥ II° und QT-Zeit-Verlängerung als Kontraindikationen. Weitere substanzspezifische Kontraindikationen sind:


Amiodaron	• Schilddrüsenerkrankungen • Jodallergie
Dronedaron	• Herzinsuffizienz • gleichzeitige Therapie mit CYP3A4-Inhibitoren • schwere Leber- und Nierenfunktionsstörung
Sotalol	• dekompensierte Herzinsuffizienz • Asthma bronchiale

Wechselwirkungen

Cave

•

Amiodaron erhöht den Spiegel von Digoxin und Vitamin-K-Antagonisten.
•

Es besteht ein Synergismus bei Kombination mit β- und Kalziumkanalblockern.
•

Dronedaron darf nicht mit CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Azolderivate wie Ketoconazol und Makrolidantibiotika wie Clarithromycin) kombiniert werden. Auch Amiodaron erhöht die Plasmakonzentration anderer Wirkstoffe, die über CYP3A4 abgebaut werden.

5.5

Kalziumkanalblocker (Klasse-IV-Antiarrhythmika)

Wirkstoffe

Verapamil · Gallopamil · Verapamil:AntiarrhythmikumGallopamil:AntiarrhythmikumDiltiazem:AntiarrhythmikumDiltiazem

Klasse-IV-AntiarrhythmikaKalziumkanalblocker:AntiarrhythmikaCa2+-Antagonisten:AntiarrhythmikaKalziumkanalblocker sind im Detail bereits im Kap. 4.3 beschrieben. Es sollen hier deshalb nur die antiarrhythmischen Aspekte betrachtet werden.

Wirkmechanismus

Die Klasse-IV-Antiarrhythmika hemmen den Kalziumeinstrom über die langsamen, spannungsabhängigen Kalziumkanäle und verzögern dadurch die Depolarisation und verlängern die Refraktärzeit. Sie bewirken eine Leitungsverzögerung in den Bereichen, in denen kalziumgetragene Aktionspotenziale von Bedeutung sind, also Sinus- und AV-Knoten. Klinisch nutzen lässt sich nur die Wirkung auf den AV-Knoten (negative Dromotropie). Da Kalziumkanalblocker auch eine Gefäßdilatation und einen Blutdruckabfall bewirken, kommt es zur reflektorischen Sympathikusaktivierung, wodurch die frequenzsenkende Wirkung auf den Sinusknoten wieder ausgeglichen wird.

Merke

Dihydropyridine (Kap. 4.3.1), z. B. Nifedipin, können nicht als Antiarrhythmika verwendet werden, da sie nur in den Gefäßen wirken und durch die Vasodilatation und den Blutdruckabfall eine Reflextachykardie induzieren.

Indikationen

Wie bereits erwähnt, wird die Wirkung auf den AV-Knoten genutzt, d. h. die Hemmung der schnellen Überleitung von Vorhoftachykardien auf die Herzkammern. Die klassische Indikation ist damit die Frequenzkontrolle bei tachykardem Vorhofflimmern/-flattern, insbesondere wenn β-Blocker kontraindiziert sind. Bei ventrikulären Tachykardien sind Kalziumkanalblocker nicht wirksam.

Kontraindikationen

•

WPW-Syndrom mit Vorhofflimmern: Die Leitung über die akzessorische Bahn wird gefördert und gefährliche Kammertachykardien können auftreten.
•

Bei Herzinsuffizienz sind sie aufgrund der negativen inotropen Wirkung ebenfalls kontraindiziert.

Wechselwirkungen

Kalziumkanalblocker dürfen nicht mit Klasse-II-Antiarrhythmika, also β-Blockern, kombiniert werden.

Für alles Weitere wird auf Kap. 4.3.2 verwiesen.

5.6

Weitere Antiarrhythmika

In diesem Kapitel werden antiarrhythmisch wirksame Medikamente dargestellt, die aufgrund eines anderen Wirkmechanismus nicht zu den Antiarrhythmika der Klasse I–IV zählen.

Wirkstoffe

Digitalisglykoside · Atropin · Orciprenalin · Adenosin · Vernakalant · IvabradinIvabradin · Ranolazin

5.6.1

Digitalisglykoside

Wirkstoffe

DigitoxinDigitoxin · DigoxinDigoxin und die halbsynthetischen Derivate β-Derivate <03B2>-AcetyldoxinAcetyldoxin und β-<03B2>-MethyldigoxinMethyldigoxin

DigitalisglykosideDigitalisglykoside verlieren zunehmend an Bedeutung bei der Therapie der Herzinsuffizienz, da es dafür prognostisch besser wirksame Substanzen gibt. Gut geeignet sind sie aber zur Frequenzsenkung bei tachykardem Vorhofflimmern, insbesondere bei bestehender Herzinsuffizienz.

Wirkmechanismus

Digitalisglykoside sind Antagonisten der Na⁺-/K⁺-ATPase und Na+-/K+-ATPasehemmen die Kaliumaufnahme in die Zelle und den Natriumausstrom aus der Zelle (Abb. 5.4). Dadurch steigt intrazellulär Natrium an. Somit wird auch weniger Natrium über den Na⁺-/Ca²⁺-Antiporter in die Zelle transportiert, was auch einen verminderten Kalziumtransport aus der Zelle zur Folge hat. Die Kalziumkonzentration steigt intrazellulär auch an.

Merke

Digitalisglykoside hemmen die Na⁺-/K⁺-ATPase und bewirken intrazellulär hinsichtlich der Elektrolyte:

•
einen Anstieg von Natrium und Kalzium
•
eine Abnahme von Kalium

Man kann sich nun zwei Effekte ableiten: einerseits eine Wirkung auf die Kontraktionskraft und andererseits auf die Leitungsgeschwindigkeit:

•
Kalzium kann vermehrt ins sarkoplasmatische Retikulum (SR) aufgenommen werden, sodass beim nächsten Aktionspotenzial (AP) mehr Kalzium aus dem SR zur Verfügung steht. Trifft das nächste AP ein, öffnen sich spannungsabhängige Kalziumkanäle in der Zellmembran. Kalzium strömt in die Zelle und triggert die Kalziumkanäle des sarkoplasmatischen Retikulums, in dem mittlerweile viel Kalzium gespeichert ist. Die intrazelluläre Kalziumkonzentration steigt stark an. Kalzium bindet an Myofilamente und induziert die Muskelkontraktion. Die Folge ist eine gesteigerte Kontraktilität = positive Inotropie.
•
Während die Na²⁺- und K⁺-Konzentration intrazellulär ansteigt, nimmt die Konzentration von K⁺ in der Zelle ab. Das Membran-Ruhepotenzial verringert sich (wird positiver). Ein Teil der spannungsabhängigen Natriumkanäle bleibt im inaktiv-geschlossenen Zustand. Es stehen somit weniger Natriumkanäle für die schnelle Depolarisation zur Verfügung. Die Leitungsgeschwindigkeit nimmt ab: negative Dromotropie.

Digitalisglykoside sind somit direkt positiv inotrop und negativ dromotrop. Reflektorisch nimmt die Herzfrequenz ab, es besteht also auch eine negative Chronotropie. Zudem werden Herzrhythmusstörungen begünstigt (positive Bathmotropie). In Tab. 5.3 sind diese Effekte noch einmal zusammengefasst.

Praxistipp

Digitalisglykoside haben keinen prognoseverbessernden Effekt, können aber die Symptomatik und Lebensqualität bei einer Herzinsuffizienz verbessern. Nach Einnahme von Digitalisglykosiden bemerkt der herzinsuffiziente Patient zunächst den diuretischen Effekt, es kommt zur Abnahme der Ödeme und Gewichtsreduktion. Im weiteren Verlauf bessert sich die Dyspnoe und schließlich steigt die Leistungsfähigkeit an.

Indikationen

Zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz sind Digitalisglykoside nur noch Reservemedikamente, da andere Substanzklassen prognostisch besser wirken. Bevorzugt sollten sie dann eingesetzt werden, wenn ein herzinsuffizienter Patient tachykardes Vorhofflimmern hat, das durch β-Blocker nicht ausreichend frequenzkontrolliert ist. Die Konversion in den Sinusrhythmus wird unter Digitalisglykosiden meist nicht erreicht.

Pharmakokinetik

Digitalisglykoside bestehen aus einem Steroidgerüst, einem Laktonring und Zuckerresten, die glykosidisch miteinander verbunden sind und die für die Pharmakokinetik (Tab. 5.4) von Bedeutung sind.

Merke

Die verschiedenen Herzglykoside unterscheiden sich nicht in ihrer Wirkung, sondern in der Pharmakokinetik.

Entscheidend ist dabei die Lipidlöslichkeit, die von Digoxin über β-Acetyldigoxin, β-Methyldigoxin zum Digitoxin zunimmt. Folgende Parameter verändern sich mit zunehmender Lipophilie:

•
Die enterale Resorption nimmt zu.
•
Die Plasmaeiweißbindung nimmt zu.
•
Das Verteilungsvolumen nimmt zu.
•
Die ZNS-Gängigkeit nimmt zu.
•
Der enterohepatische Kreislauf wird verstärkt.
•
Aber die renale Ausscheidung nimmt ab.

Anwendung

Heutzutage werden niedrige Zielspiegel angestrebt, da höhere Spiegel mit einer erhöhten Mortalität assoziiert sind. Deshalb wird meist nicht mehr wie früher aufgesättigt, sondern gleich mit der Erhaltungsdosis begonnen. Lediglich für die Akutanwendung zur Frequenzkontrolle bei tachykardem Vorhofflimmern ist eine mittelschnelle Aufsättigung notwendig: die ersten 3 Tage dreifache Tagesdosis beim Digitoxin bzw. zweifache Tagesdosis beim Digoxin, dann einfache Erhaltungsdosis.

Bei der Neueinstellung eines Patienten mit Digitalisglykosiden sollte initial ein EKG angefertigt werden, da es unter der Therapie zu EKG-Veränderungen kommen kann (PQ-Verlängerung, QT-Verkürzung, muldenförmige ST-Senkung, T-Abflachung, T-Negativierung).

Digoxin lässt sich aufgrund der kürzeren Halbwertszeit besser steuern als Digitoxin. Bei Niereninsuffizienz und älteren Patienten muss aber die Dosis reduziert oder Digitoxin verwendet werden.

Unerwünschte Wirkungen

Herzglykoside haben eine enge therapeutische Breite (therapeutische Dosis : toxische Dosis = 1 : 1,5). Zudem schwankt die Glykosidempfindlichkeit stark in Abhängigkeit von Elektrolythaushalt, Alter, Schilddrüsen- und Nierenfunktion und Zusatzmedikation. Somit können selbst bei therapeutischer Dosierung schnell Nebenwirkungen auftreten.

Merke

Nebenwirkungen unter einer Therapie mit Digitalisglykosiden:

•
70 % Rhythmusstörungen: z. B. AV-Block (negative Dromotropie!), Bradykardie, Tachykardie, Extrasystolen, Vorhof-, Kammerflimmern, Herzstillstand
•
25 % gastrointestinale Beschwerden: Appetit ↓, Erbrechen, Diarrhö
•
5 % neurologische Beschwerden: Kopfschmerzen, Müdigkeit, Farbsehstörungen insbesondere im Grün-Gelb-Bereich
•
selten: allergische Reaktionen, Gynäkomastie

Lerntipp

Gern gefragt vom IMPP werden die Rhythmusstörungen, die unter einer Digitalistherapie auftreten können. Im Prinzip ist alles möglich – aber keine Sinustachykardie (Digitalisglykoside senken die Herzfrequenz im Sinusknoten).

Wechselwirkungen

Cave

Kalium und Digitalisglykoside konkurrieren um die gleiche Bindungsstelle der Na⁺-/K⁺-ATPase:

•
Hypokaliämie: mehr Digitalis kann binden, Digitaliswirkung wird verstärkt
•
Hyperkaliämie: Digitaliswirkung nimmt ab

Da die Aktivität der Na⁺-/K⁺-ATPase von den Schilddrüsenhormonen T₃ und T₄ abhängig ist, ist die Wirkung von Digitalisglykosiden ebenfalls von der Schilddrüsenfunktion abhängig. Folge:

•
Hyperthyreose → Na⁺-/K⁺-ATPase-Aktivität ↑ → Digitaliswirkung ↓ → Digitalisdosis muss erhöht werden
•
Hypothyreose → Na⁺-/K⁺-ATPase-Aktivität ↓ → Digitaliswirkung ↑ → Digitalisdosis muss erniedrigt werden

Die Wirkung der Digitalisglykoside ist von vielen Faktoren abhängig, sodass auch eine Reihe von Medikamenten (Tab. 5.5), die z. B. Veränderungen im Elektrolythaushalt bewirken, zu Wechselwirkungen führen können.

Die Digitaliseffekte werden verstärkt, d. h. die Toxizität nimmt zu durch:

•
Hypokaliämie, z. B. verursacht durch Laxanzien, Diuretika, Diarrhö, Erbrechen, Glukokortikoide
•
Hyperkalzämie: Kalzium hat synergistische Digitaliseffekte und verstärkt daher die Arrhythmiegefahr

•
Hypoxie, z. B. bei Lungenerkrankungen, Myokardinfarkt: erhöhte Arrhythmiegefahr
•
Abnahme der Muskelmasse, z. B. bei älteren Patienten: Abnahme des Verteilungsvolumens → Digitaliswirkung ↑
•
Niereninsuffizienz: Kumulation von Digoxin!

Kontraindikationen

Zu den Kontraindikationen zählen:

•
Rhythmus- und Erregungsleitungsstörungen: Bradykardie, Sinusknoten- und Karotissinussyndrom, ventrikuläre Tachykardie, AV-Block > I°, WPW-Syndrom (da unter Digitalisglykosiden die Leitung beim WPW-Syndrom über die akzessorische Bahn gefördert wird und gefährliche Kammertachykardien entstehen können)
•
kardiale Erkrankung mit Einengung der Auswurfbahn, die durch eine Steigerung der Kontraktilität nicht überwunden werden kann (z. B. hypertrophische obstruktive Kardiomyopathie): Gabe von Digitalisglykosiden nutzlos und gefährlich

•
hypoxische Zustände: frischer Herzinfarkt
•
Digitalisintoxikation
•
Elektrolytstörungen: Hyperkalzämie, Hypokaliämie

Digitalisintoxikation

Eine DigitalisintoxikationDigitalisintoxikation entsteht durch Nichtbeachten von Kontraindikationen und von Faktoren, die die Glykosidempfindlichkeit erhöhen sowie durch Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Häufigste Symptome sind Herzrhythmusstörungen (AV-Block, Bradykardie, Kammertachykardie) und gastrointestinale und neurotoxische Störungen.

Merke

Therapie der Digitalisintoxikation:

•
Absetzen des Digitalispräparats
•
Beschleunigung der Elimination:
- –
  Erbrechen provozieren, Magenspülung, Aktivkohle
- –
  Colestyramin: unterbricht den enterohepatischen Kreislauf von Digitoxin; verhindert die Resorption bei noch frischer Intoxikation auch vom Digoxin
- –
  Digitalis-Antitoxin (Fab-Antikörperfragmente)
- –
  bei schweren Intoxikationen: Hämoperfusion bei Digitoxin (wirkt nicht bei Digoxin; eine Hämodialyse ist übrigens ungeeignet)
•
Kaliumgabe auf hochnormalen Kaliumserumspiegel (kontraindiziert bei Hyperkaliämie und AV-Block)
•
bei Bradykardie: Atropin, temp. Herzschrittmacher
•
bei ventrikulärer Tachykardie: Lidocain

5.6.2

Atropin

Wirkmechanismus

Atropin Atropin:Antiarrhythmikumist ein Muskarinrezeptorantagonist (Kap. 2.3.4), der die parasympathischen Wirkungen am Sinus- und AV-Knoten aufhebt: positiv chrono- und dromotrop. Es besteht keine Wirkung auf ventrikulärer Ebene.

Indikationen

Atropin wird bei bradykarden Herzrhythmusstörungen angewandt: Sinusbradykardie, Asystolie und digitalisinduziertem AV-Block.

Im Übrigen wird auf Kap. 2.3.4 verwiesen.

5.6.3

Orciprenalin

Wirkmechanismus

Orciprenalin:AntiarrhythmikumOrciprenalin ist ein β-Mimetikum (Kap. 2.4.2.3), das sowohl an β₁- als auch β₂-Rezeptoren agonistisch wirksam ist. Über die kardialen β₁-Rezeptoren steigert es die Herzfrequenz, die Erregungsleitung und die Herzkontraktilität: positiv ino-, chrono- und dromotrop.

Indikationen

Orciprenalin wird bei bradykarden Herzrhythmusstörungen angewandt: Sinusbradykardie, AV-Block und digitalisinduzierte Bradykardie. Im Vergleich zu Atropin ist die Gefahr des Auslösens tachykarder ventrikulärer Arrhythmien größer, weshalb es eher ein Mittel der zweiten Wahl darstellt.

Im Übrigen wird auf Kap. 2.4.2.3 verwiesen.

5.6.4

Adenosin

Wirkmechanismus

Über denAdenosin A₁-Adenosinrezeptor aktiviert Adenosin Kaliumkanäle, die bei der spontanen diastolischen Depolarisation im Sinus- und AV-Knoten eine Rolle spielen. Im Sinusknoten bewirkt Adenosin eine Abnahme der Frequenz und im AV-Knoten eine Verlängerung der Überleitungszeit: negativ chrono- und dromotrop. Im Ventrikel gibt es keine adenosinabhängigen Kaliumkanäle.

Indikationen

Da Adenosin nur auf den Vorhof wirkt, kann es auch nur bei atrialen Herzrhythmusstörungen eingesetzt werden und zwar bei paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien, insbesondere bei AV-Knoten-Reentry-Tachykardien, wenn andere Antiarrhythmika nicht wirken oder nicht angewandt werden können. Es induziert einen kurzfristigen AV-Block, danach tritt bei erfolgreicher Wirkung der Sinusrhythmus ein.

Pharmakokinetik

Wichtigster Parameter ist die extrem kurze Halbwertszeit von < 10 s. Um eine ausreichende Wirkung zu erreichen, muss Adenosin schnell i. v. injiziert werden.

Unerwünschte Wirkungen/Kontraindikationen


Unerwünschte Wirkungen	Kontraindikationen
• Flush und Bronchospasmus • selten: lebensbedrohliche Asystolien und Kammertachykardien	• Asthma bronchiale • nicht bei vorbestehendem AV-Block > I° • nicht bei WPW-Syndrom, da eine schnelle Überleitung auf die Ventrikel via akzessorischer Bahn möglich ist, auf die Adenosin nicht wirksam ist

5.6.5

Vernakalant

Wirkmechanismus

Der Vernakalantgenaue Wirkmechanismus zum Beenden von Vorhofflimmern (Konversion in den Sinusrhythmus) durch Vernakalant ist nicht bekannt. Allerdings blockiert Vernakalant verschiedene Kationenkanäle, insbesondere den Ultrarapid- und Rapid-Kaliumkanal, die für die Repolarisation eine Rolle spielen, und spannungsabhängige Natriumkanäle. Insgesamt verlängert Vernakalant die Dauer des Aktionspotenzials und die Refraktärzeit im Vorhof sowie frequenzabhängig die Überleitungsgeschwindigkeit. Die Wirkung ist auf die Vorhöfe beschränkt.

Indikation

Vernakalant wird ausschließlich zur medikamentösen Kardioversion von kürzlich aufgetretenem Vorhofflimmern eingesetzt (< 7 Tage).

Pharmakokinetik

Vernakalant wirkt schnell; d. h. es kann innerhalb von Minuten den Sinusrhythmus wiederherstellen. Zudem ist es erfolgreicher als andere Antiarrhythmika, was die Rate an Kardioversionen in den Sinusrhythmus anbelangt. Die Halbwertszeit liegt bei 3–5 h. Es wird über CYP2D6 metabolisiert. Slow metaboliser weisen eine deutlich verlängerte Halbwertszeit auf.

Unerwünschte Wirkungen/Kontraindikationen

Vernakalant bewirkt eine Verlängerung der QT-Zeit. Schwere Herzrhythmusstörungen treten aber selten auf.

5.6.6

Ivabradin

Wirkmechanismus

IvabradinIvabradin ist ein selektiver und spezifischer I_f-Kanal-Blocker. Der I_f-Kanal ist ein Kanal für Kationen (Natrium, Kalium, Kalzium). Er kontrolliert die spontane Depolarisation am Sinusknoten und reguliert dadurch die Herzfrequenz. Er kommt am Herzen nur am Sinusknoten vor: somit resultiert keine Veränderung der Reizleitung am AV-Knoten, in den Vorhöfen und Ventrikeln.

Durch Hemmung des Kanals bewirkt Ivabradin eine Verlängerung der spontanen Depolarisation: die Herzfrequenz nimmt ab. Durch Abnahme der Herzfrequenz wird der myokardiale Sauerstoffverbrauch gesenkt. Somit wirkt Ivabradin antianginös. Zudem wird die Herzarbeit vermindert, woraus sich die prognostisch positiven Effekte bei einer Herzinsuffizienz ergeben.

Indikationen

Ivabradin dient der Senkung der Herzfrequenz bei einer KHK und Herzinsuffizienz. Es ist immer dann indiziert, wenn entweder β-Blocker nicht ausreichend wirken, also die Herzfrequenz nicht optimal gesenkt ist oder wenn β-Blocker kontraindiziert sind (z. B. Asthmatiker, schwere COPD).

Pharmakokinetik

Ivabradin weist eine schnelle und gute Resorption auf. Dennoch liegt die orale Bioverfügbarkeit bei nur 40 % aufgrund eines deutlichen First-Pass-Effekts. Die Metabolisierung in der Leber erfolgt über CYP3A4. Bei Induktoren von CYP3A4 wird die Wirkung von Ivabradin abgeschwächt. Die Halbwertszeit liegt bei 11 h. Die Eliminierung der Metaboliten erfolgt über Urin und Fäzes.

Unerwünschte Wirkungen/Kontraindikationen


Unerwünschte Wirkungen	Kontraindikationen
Ivabradin ist gut verträglich; folgende zwei Nebenwirkungen können auftreten: • Bradykardie • Sehstörungen, die sich als lichtbedingte visuelle Symptome äußern (Phosphene = Blitzphänomene): treten meist am Anfang der Therapie auf und sind reversibel. Ursache sind Interaktionen von Ivabradin mit dem Kationenkanal der Netzhaut.	• schwere Leberinsuffizienz • Bradykardie (Herzfrequenz < 60 min) • kardiogener Schock, akuter Myokardinfarkt, dekompensierte Herzinsuffizienz • gleichzeitige Therapie mit CYP3A4-Inhibitoren (wie Ketoconazol, Erythromycin: Wirkungsverstärkung von Ivabradin)

5.6.7

Ranolazin

RanolazinRanolazin ist wie Ivabradin ein Koronartherapeutikum mit antianginöser Wirkung. Dafür besitzt es auch derzeit eine Zulassung. In den Studien fiel aber auch eine antiarrhythmische Wirkung auf, sodass es durchaus möglich ist, dass Ranolazin in Zukunft auch beim Vorhofflimmern angewandt wird. Wegen des Wirkmechanismus und des antiarrhythmischen Effekts wird Ranolazin in diesem Kapitel besprochen.

Wirkmechanismus

Der genaue Wirkmechanismus ist nicht ganz geklärt. Wahrscheinlich hemmt Ranolazin den späten Natriumeinstrom in die Herzmuskelzelle (sog. I_Na-late-inhibitor). Bei einer Myokardischämie ist der späte Natriumeinstrom verstärkt und triggert die Natrium-induzierte Kalziumfreisetzung in der Zelle. Ranolazin senkt somit intrazellulär die Konzentration von Natrium und Kalzium und vermindert dadurch eine Kalziumüberladung der Zelle. Es kommt zur myokardialen Relaxation und Besserung der Koronarperfusion, sodass die Angina-pectoris-Symptomatik abnimmt. Im Vergleich zu anderen Medikamenten zur Therapie der Angina pectoris senkt Ranolazin weder den Blutdruck noch die Herzfrequenz.

Indikation

Ranolazin ist zur Anfallsprophylaxe der stabilen KHK zugelassen, gilt dort aber noch als Medikament der zweiten Wahl, wenn β-Blocker oder Kalziumkanalblocker nicht ausreichend wirken oder kontraindiziert sind.

Eine Indikation als Antiarrhythmikum besteht (noch) nicht. Allerdings zeigte sich in einigen Studien, dass Ranolazin prophylaktisch vor Vorhofflimmern schützt.

Pharmakokinetik

Ranolazin unterliegt einer starken Metabolisierung über Cytochrom P450 (CYP3A4, CYP2D6) und hemmt CYP3A4, sodass viele Wechselwirkungen auftreten können. Die Ausscheidung erfolgt zu 25 % über den Fäzes und zu 75 % renal.

Unerwünschte Wirkungen/Kontraindikationen

Ranolazin wird bislang als gut verträglich beschrieben. Die Erfahrungen aber noch recht gering, da es erst seit 2008 in Deutschland zugelassen ist.


Unerwünschte Wirkungen	Kontraindikationen
Verlängerung der QT-Zeit	• schwere Leber- und Niereninsuffizienz • nicht in Kombination mit QT-Zeit-verlängernden Medikamenten (z. B. Klasse-III-Antiarrhythmika) • nicht in Kombination mit Induktoren oder Inhibitoren von CYP3A4 oder CYP2D6

5.7

Zu guter Letzt

Klinischer Fall

1.

An welcher Erkrankung müsste ein Patient typischerweise leiden, damit Sie eine Therapie mit einem Digitalispräparat als indiziert erachten und für welches Präparat würden Sie sich entscheiden.
2.

Warum sollen Sie die Verordnung von Amiodaron gut überlegen?

Antworten:

1.

Tachykardes Vorhofflimmern bei Herzinsuffizienz trotz bislang optimaler medikamentöser Therapie. Die Anwendung der Digitalispräparate hängt von vielen Faktoren ab, sodass keine generelle Empfehlung gegeben werden kann. Bei Niereninsuffizienz oder älteren Patienten wählt man eher Digitoxin.
2.

Viele Nebenwirkungen unter Amiodaron, z. B. Herzrhythmusstörungen, Schilddrüsenfunktionsstörungen, Photosensibilisierung; viele Medikamenteninteraktionen. Keine Anwendung bei AV-Blockierung, Sinusbradykardie, QT-Zeit-Verlängerung.

Lerntipp

Wenn Sie jetzt den klinischen Einsatz der in diesem Kapitel abgehandelten Antiarrhythmika lernen möchten, lesen Sie bitte weiter in:

•
Kap. 30: Herzrhythmusstörungen
•
Kap. 28.3.2: Anwendung von Ivabradin und Ranolazin bei KHK

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