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B978-3-437-43285-9.00020-X

10.1016/B978-3-437-43285-9.00020-X

978-3-437-43285-9

Auszug aus der Fachinformation für Tranylcypromin (Jatrosom®) aus dem Abschnitt 4.5.2 Interaktionen mit Nahrungsmitteln. Dieser Auszug ist nicht vollständig, ist nicht zum Lernen gedacht und soll nur einen Eindruck vermitteln, wie stark die Ernährung durch Tranylcypromin eingeschränkt ist.

Einteilung der Antidepressiva nach ihrem Wirkmechanismus

Tab. 20.1
Wirkstoffgruppe Dazugehörige Wirkstoffe
Trizyklische Antidepressiva = nichtselektive Monoamin-Re-uptake-Inhibitoren mit zusätzlicher antagonistischer Wirkung an weiteren Neurotransmitterrezeptoren Amitriptylin, Doxepin, Imipramin, Clomipramin, Nortriptylin (Kap. 20.2.2)
Tetrazyklisches Antidepressivum = nichtselektiver Noradrenalin-Re-uptake-Inhibitor mit zusätzlicher antagonistischer Wirkung an weiteren Neurotransmitterrezeptoren Maprotilin (Kap. 20.2.5)
Selektive Serotonin-Re-uptake-Inhibitoren (SSRI) Citalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Trazodon, Sertralin (Kap. 20.2.3)
Selektive Serotonin-/Noradrenalin-Re-uptake-Hemmer Venlafaxin, Duloxetin (Kap. 20.2.5)
Selektiver Noradrenalin-Re-uptake-Hemmer Reboxetin (Kap. 20.2.5)
Selektiver Noradrenalin-Dopamin-Re-uptake-Hemmer Bupropion (Kap. 20.2.3)
Monoaminoxidase(MAO)-Hemmer Moclobemid (Kap. 20.2.4)
α 2 -Antagonisten Mianserin, Mirtazapin (Kap. 20.2.5)
Melatonin-Rezeptoragonist (MT 1 /MT 2 ) und 5-HT 2C -Antagonist Agomelatin (Kap. 20.2.5)

Serotonerge Serotonerge ArzneistoffeArzneistoffe

Tab. 20.2
Wirkung Wirkstoff
Verstärkte Serotoninbildung Tryptophan (Schlafmittel) als Vorstufe von Serotonin (Kap. 18.3.7)
Verstärkte Serotoninfreisetzung Amphetamine, L-Dopa, Mirtazapin
Re-uptake-Hemmung von Serotonin SSRI, Venlafaxin, Duloxetin, Clomipramin, Johanniskraut, Methadon, Fentanyl, Pethidin, Tramadol, Setrone
Abbau-Hemmung von Serotonin Tranylcypromin, Moclobemid, Selegilin (Antiparkinsonmittel, Kap. 22.5), Linezolid (Antibiotikum, Kap. 23.2.12)
Direkte Serotoninagonisten Buspiron, Mutterkornalkaloide, Triptane
Erhöhte Empfindlichkeit von postsynaptischen Serotoninrezeptoren Lithium (Kap. 19.5)

Antidepressiva mit ihren Wirkmechanismen und unerwünschten Wirkungen

Tab. 20.3
5-HT NA Antrieb Wirkmechanismus Unerwünschte Wirkung
Trizyklische Antidepressiva Re-uptake-Hemmung von 5-HT und/oder NA plus Antagonismus an α1-, H1-, Muskarinrezeptoren orthostatische Hypotonie, Sedation, anticholinerge Symptome, Tachykardie, Krampfschwelle ↓, delirante Zustände, Durchgangssyndrome
Amitriptylin + +
Doxepin +
Clomipramin +
Trizyklische Antidepressiva
Imipramin + +
Nortriptylin +
Selektive Serotonin-Re-uptake-Hemmer (SSRI) Re-Uptake-Hemmung von 5-HT Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, gastrointestinale Störungen, Kreislaufstörungen, QT-Zeit-Verlängerung
Citalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Trazodon, Sertralin +
MAO-Hemmer reversible MAO-A-Hemmung Schlafstörungen, Kopfschmerzen
Moclobemid + +
Weitere Antidepressiva
Mianserin, Mirtazapin + α2-Antagonismus Agranulozytose, aplastische Anämie, Appetitssteigerung, Gewichtszunahme, Sedation
Maprotilin + Re-uptake-Hemmung von NA und Antagonist an α1-, H1- und Muskarinrezeptoren Senkung der Krampfschwelle
Reboxetin + Re-uptake-Hemmung von NA Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Parästhesien, gastrointestinale Beschwerden
Venlafaxin, Duloxetin + + Re-uptake-Hemmung von 5-HT und NA Übelkeit, Müdigkeit, Angstzustände, Blutdruckanstieg
Bupropion + Re-uptake-Hemmung von NA und Dopamin Schlafstörungen, trockener Mund, Schwindel
Agomelatin Melatoninrezeptoragonismus und 5-HT2c-Antagonismus Schwindel, Übelkeit, Schläfrigkeit, hepatotoxisch

Ein „+“ bei 5-HT (Serotonin) oder NA (Noradrenalin) gibt die Wirkung der Substanzen auf die entsprechenden Neurotransmitter an, deren Konzentration im synaptischen Spalt erhöht wird. Die Pfeile geben die Wirkung auf den Antrieb an: ↓ antriebshemmend, ↔ antriebsneutral, ↑ antriebssteigernd.

Antidepressiva und Antidementiva

  • 20.1

    Wegweiser275

  • 20.2

    Antidepressiva276

    • 20.2.1

      Allgemeine Aspekte276

    • 20.2.2

      Trizyklische Antidepressiva277

    • 20.2.3

      Selektive Serotonin-Re-uptake-Inhibitioren (SSRI)278

    • 20.2.4

      MAO-Hemmer279

    • 20.2.5

      Weitere Antidepressiva281

    • 20.2.6

      Zusammenfassung Antidepressiva281

  • 20.3

    Antidementiva, Nootropika283

    • 20.3.1

      Zentral wirksame Acetylcholinesterasehemmer283

    • 20.3.2

      NMDA-Rezeptorantagonist283

  • 20.4

    Zu guter Letzt284

IMPP-Hits

Die Bedeutung der Antidepressiva für das Examen ist in etwa vergleichbar mit den Neuroleptika. Fast in jedem Examen kommen eine oder mehr Fragen dazu dran. Mit abnehmender Häufigkeit wurden in den letzten Jahren Fragen gestellt zu:

  • 1.

    trizyklischen Antidepressiva (machen 50 % der Fragen zu Antidepressiva aus, wobei davon fast ¼ der Fragen auf die Intoxikation mit trizyklischen Substanzen entfallen)

  • 2.

    SSRI (machen 25 % der Fragen zu Antidepressiva aus)

  • 3.

    serotonerges Syndrom

  • 4.

    MAO-Hemmer

  • 5.

    Maprotilin, Mianserin, Venlafaxin, Johanniskraut

Antidementiva hingegen sind ein eher selten gefragtes Stoffgebiet.

Wegweiser

Antidepressiva
Antidepressiva sind ähnlich wie Neuroleptika ein schwierig zu lernendes Kapitel. Wobei das eigentlich Schwierige das Merken der Wirkstoffe ist – die Wirkmechanismen sind systematisch gut einzuprägen, denn (fast) alle führen zu einer Erhöhung der Neurotransmitterkonzentration im synaptischen Spalt. Und dies wird entweder dadurch erreicht, dass die Wiederaufnahme der Neurotransmitter oder ihr Abbau verhindert wird oder ihre Freisetzung in den synaptischen Spalt erhöht wird. Jene Substanzen, die zusätzlich an anderen Rezeptoren wirken, nennt man dann nichtselektive Antidepressiva. Und schon hat man die Systematik mit:
  • den nichtselektiven Re-uptake-Hemmern für Serotonin und/oder Noradrenalin, die auch noch an anderen Rezeptoren wirken: das sind chemisch die trizyklischen und tetrazyklischen Antidepressiva

  • den selektiven Re-uptake-Hemmern für Serotonin und/oder Noradrenalin: dazu zählen eine ganze Reihe an Wirkstoffen

  • den MAO-Hemmern, die den Abbau der Neurotransmitter hemmen und

  • den α2-Antagonisten, die die Noradrenalinfreisetzung in den synaptischen Spalt steigern.

  • Und nichts ist ohne Ausnahme: Trimipramin und Agomelatin wirken ausschließlich direkt über Rezeptoren und nicht über eine Erhöhung der Neurotransmitterkonzentration.

Zum besseren Lernen sind wie bei den Neuroleptika zunächst allgemeine Aspekte der Antidepressiva dargestellt (Kap. 20.2.1), danach werden in kleinen Unterkapiteln die Wirkstoffklassen ausführlicher beschrieben (Kap. 20.2.2 bis Kap. 20.2.5). Abschließend fasst Tab. 20.3 (Kap. 20.2.6) alle Wirkstoffe mit Wirkmechanismen und Nebenwirkungen zusammen und kann entweder zur Wiederholung genutzt werden oder gleich zum Lernen für jene, die sich Tabelleninhalte besser einprägen können. In Kap. 20.3 werden dann noch Wirkstoffe dargestellt, die zur Pharmakotherapie der Demenz verwendet werden.

Antidepressiva

Allgemeine Aspekte

(Die meisten) Antidepressiva erhöhen über unterschiedliche Mechanismen die Konzentration von Serotonin oder Noradrenalin im synaptischen Spalt. Dies kann erreicht werden durch:

  • eine Hemmung der präsynaptischen Wiederaufnahme von Serotonin oder Noradrenalin (Re-uptake-Hemmer)

  • die Steigerung der Noradrenalinfreisetzung durch Hemmung des negativen Feedbacks präsynaptischer α2-Rezeptoren (α2-Antagonisten, Abb. 2.8)

  • eine Hemmung des Abbaus von Noradrenalin und Serotonin (MAO-Hemmer).

Neuere Wirkstoffe sind zudem Re-uptake-Hemmer von Dopamin bzw. wirken über Melatoninrezeptoren.

Aus dem Wirkmechanismus antidepressiv wirkender Pharmaka entwickelte sich die Hypothese, dass Depressionen durch einen Mangel an Transmittern an bestimmten Synapsen entstehen. Eine wichtige Rolle scheint dabei die veränderte Empfindlichkeit prä- und postsynaptischer Rezeptoren zu spielen, die durch den Mangel an Noradrenalin und Serotonin bewirkt wird.
Einteilung
Entsprechend des Wirkmechanismus werden die Antidepressiva in verschiedene Klassen eingeteilt (Tab. 20.1).
Wirkungen
Antidepressiva haben zwei Hauptwirkungen: auf die Stimmung und auf den Antrieb.
Stimmung
Stimmung

Merke

Alle Antidepressiva wirken stimmungssteigernd. Sie heben aber nur die depressive Stimmung auf, wirken also nicht bei Gesunden, bewirken keine Euphorie und haben deshalb kein Abhängigkeitsrisiko.

Die stimmungssteigernde Wirkung setzt verzögert ein (2–5 Wochen): Die Konzentration von Noradrenalin und Serotonin wird zwar plötzlich erhöht, jedoch ist ihre Wirkung letztendlich von den Rezeptoren abhängig. Durch eine langsame Adaptation der Rezeptoren, z. B. durch Down-Regulation von postsynaptischen β- und Serotoninrezeptoren, setzt die antidepressive Wirkung erst später ein.
Antrieb
Antrieb

Merke

Antidepressiva haben unterschiedliche Effekte auf den Antrieb:

  • antriebshemmend (Amitriptylin, Doxepin)

  • antriebsneutral (Imipramin, Clomipramin, Maprotilin)

  • antriebssteigernd (Nortriptylin, SSRI [selektive Serotonin-Re-uptake-Hemmer], MAO-Hemmer, Reboxetin, Venlafaxin, Duloxetin)

Cave

Die Wirkung auf den Antrieb setzt schneller ein als der Effekt auf die Stimmung. Deshalb besteht zu Therapiebeginn insbesondere mit antriebssteigernden Substanzen Suizidgefahr, sodass die Einstellung dann in einer Klinik erfolgen sollte und ggf. mit Benzodiazepinen kombiniert wird.

Weitere Wirkungen
Je nach Substanz bestehen zusätzlich sedierende und anxiolytische Effekte.
Indikationen
Die Hauptindikation der Antidepressiva ist selbstverständlich die Depression. Sie werden aber auch bei nachfolgend genannten Erkrankungen bzw. Indikationen eingesetzt:
  • Panikattacken, Phobien, Zwangskrankheiten

  • Entzugstherapie

  • Schmerztherapie: als Adjuvanzien

  • Schlafstörungen

  • Raucherentwöhnung (Bupropion)

Trizyklische Antidepressiva

trizyklische Antidepressiva Antidepressiva:trizyklische

Wirkstoffe

  • antriebshemmend: Amitriptylin · Doxepin DoxepinAmitritptylin

  • antriebsneutral: Imipramin · Clomipramin ImipraminClomipramin

  • antriebssteigernd: NortriptylinNortriptylin

Wirkmechanismus

Trizyklische Antidepressiva hemmen die Serotonin- und/oder Noradrenalin-Wiederaufnahme und sind zusätzlich Antagonisten an weiteren Neurotransmitterrezeptoren (deshalb nennt man sie nichtselektive Serotonin-/Noradrenalin-Re-uptake-Hemmer).

Der Einfluss auf die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin ist unterschiedlich:
  • in etwa gleichstarke Re-uptake-Hemmung von Serotonin und Noradrenalin: Amitriptylin, Imipramin

  • stärkere Re-uptake-Hemmung von Serotonin: Clomipramin

  • stärkere Re-uptake-Hemmung von Noradrenalin: Doxepin, Nortriptylin

Als Antagonisten wirken sie außerdem an:

  • α1-Rezeptoren

  • H1-Rezeptoren und

  • muskarinergen Acetylcholinrezeptoren

und bedingen dadurch viele Nebenwirkungen.

Merke

Neben der antidepressiven Wirkung haben sie unterschiedlichen Einfluss auf den Antrieb:

  • antriebshemmend: Amitriptylin, Doxepin

  • antriebsneutral: Imipramin, Clomipramin

  • antriebssteigernd: Nortriptylin

Desipramin ist ebenfalls ein antriebssteigerndes trizyklisches Antidepressivum mit der geringsten anticholinergen Wirkung. Allerdings wurde es in Deutschland wegen plötzlicher ungeklärter Todesfälle vom Markt genommen.
Ein weiteres trizyklisches Antidepressivum sei an dieser Stelle nur erwähnt, da es zwar chemisch den anderen Substanzen ähnlich ist, aber sich im Wirkmechanismus unterscheidet. TrimipraminTrimipramin ist ebenfalls trizyklisch, allerdings wirkt es nicht als Re-uptake-Hemmer sondern über verschiedene Neurotransmitterrezeptoren als Antagonist an Serotonin-, Dopamin-, Histamin-, Muskarin-, á-Rezeptoren. Es wirkt antidepressiv, sedierend und anxiolytisch. Typisch sind die anticholinergen Nebenwirkungen (s. u.).
Indikationen
Je nach Wirkungsprofil in Bezug auf den Antrieb werden trizyklische Antidepressiva bei ängstlich-agitierten Depressionen (z. B. Amitriptylin) oder bei gehemmten Depressionen (z. B. Nortriptylin) verwendet. Der sedierende Effekt wird auch bei der Anwendung als Schlafmittel ausgenutzt (z. B. Doxepin in niedriger Dosierung, Trimipramin).
Pharmakokinetik
Trizyklische Antidepressiva sind lipophil und werden schnell und gut resorbiert. Allerdings besteht ein hoher First-Pass-Effekt. Bei der Metabolisierung entstehen z. T. lang wirksame Metaboliten: Amitriptylin wird in Nortriptylin metabolisiert und Imipramin in Desipramin.

Cave

Auch initial antriebshemmende Substanzen wie Amitriptylin können durch Metaboliten antriebssteigernd wirken!

Unerwünschte Wirkungen/Kontraindikationen

Cave

Wichtig ist, zu berücksichtigen, dass die vegetativen Nebenwirkungen zu Therapiebeginn bereits auftreten, während die antidepressive Wirkung erst nach 2–3 Wochen eintritt.

Unerwünschte Wirkungen Kontraindikationen
  • antriebssteigernde Substanzen: Suizidgefahr ↑, insbesondere bei Therapiebeginn, wenn die antidepressive Wirkung noch nicht eingesetzt hat

  • orthostatische Hypotonie1-Antagonismus)

  • Sedierung (H1-Antagonismus)

  • anticholinerge Symptome (Mundtrockenheit, Obstipation, Miktionsstörungen, Akkommodations- und Sehstörungen, Erhöhung des Augeninnendrucks)

  • Tachykardie (Interaktion mit Ionenkanälen, insbes. Natriumkanalblockade)

  • Senkung der Krampfschwelle

  • delirante Zustände, Durchgangssyndrome

  • Engwinkelglaukom

  • Erregungsleitungsstörungen

  • Harnentleerungsstörungen

  • Delirien, Alkohol-, Schlafmittelintoxikation

Wechselwirkungen

Cave

Die gleichzeitige Einnahme von trizyklischen Antidepressiva führt zur:

  • Wirkungsverstärkung von Alkohol, Anticholinergika

  • Wirkungsabschwächung von Antisympathotonika.

Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva
Symptome

Im Vordergrund stehen anticholinerge Symptome ähnlich wie bei einer Atropinvergiftung und Folgen des α1-Antagonismus: Mundtrockenheit, trockene, rote Haut, Hyperthermie, Mydriasis, Tachykardie, Arrhythmie, Blutdruckabfall, Delirium, Krämpfe, Tod durch zentrale Atemlähmung.

Therapie

Wie bei der Atropinvergiftung (Kap. 2.3.4) werden die anticholinergen Symptome mit PhysostigminPhysostigmin als Antidot behandelt. Ansonsten bieten sich β-Blocker bei Tachykardie und Diazepam bei Krämpfen an. Die Hämodialyse ist nicht wirksam.

Selektive Serotonin-Re-uptake-Inhibitioren (SSRI)

SSRI selektive Serotonin-Re-uptake-Hemmer Antidepressiva:SSRI

Wirkstoffe

Citalopram · Fluoxetin · Fluvoxamin · Paroxetin · Trazodon · TrazodonSertralinParoxetinFluvoxaminFluoxetinCitalopramSertralin

Wirkmechanismus

Wie der Name schon sagt, wirken diese Substanzen antidepressiv durch Hemmung der präsynaptischen Wiederaufnahme von Serotonin. Sie nennen sich selektiv, da sie kaum Wirkung an anderen Rezeptoren erzielen.

Merke

SSRI wirken antidepressiv und antriebssteigernd.

Indikation
Da SSRI weniger unerwünschte Wirkungen als die trizyklischen Antidepressiva verursachen, stellen sie häufig Mittel der ersten Wahl bei Depressionen dar. Fluoxetin ist das Antidepressivum, das am häufigsten verwendet wird.
Unerwünschte Wirkungen
Die SSRI haben die größte therapeutische Breite unter den Antidepressiva. An Nebenwirkungen kann es zu Schlaflosigkeit kommen, Kopfschmerzen können auftreten sowie gastrointestinale Störungen und Kreislaufstörungen. Bei einzelnen Vertretern werden Verlängerungen der QT-Zeit beobachtet.

MAO-Hemmer

MAO-Hemmer Antidepressiva:MAO-Hemmer

Wirkstoffe

(Tranylcypromin) · TranylcyprominMoclobemidMoclobemid

Wirkmechanismus

MAO-Hemmer hemmen den Abbau von Noradrenalin und Serotonin. Es gibt zwei Isoformen, MAO-A und MAO-B. Die beiden Wirkstoffe unterscheiden sich hinsichtlich der Hemmung der Isoformen:

  • Tranylcypromin: irreversibler MAO-A- und MAO-B-Hemmer

  • Moclobemid: reversibler selektiver MAO-A-Hemmer

Merke

MAO-Hemmer wirken antidepressiv und antriebssteigernd.

Indikationen
Wegen der antriebssteigernden, antidepressiven Wirkung eignen sich MAO-Hemmer zur Behandlung gehemmter Depressionen. Allerdings sollte Tranylcypromin wegen der unselektiven irreversiblen Wirkung verbunden mit schweren Nebenwirkungen möglichst keine therapeutische Anwendung mehr erfahren. Moclobemid ist besser verträglich, allerdings ist die antidepressive Wirkung schwächer als bei anderen Antidepressiva. Somit stellt auch Moclobemid nicht das Mittel der ersten Wahl dar.
Unerwünschte Wirkungen
Wegen der Antriebssteigerung besteht erhöhte Suizidgefahr. Es können Schlafstörungen und Kopfschmerzen auftreten. Eine Eigenart der MAO-Hemmer ist zudem das Auftreten von Bluthochdruckkrisen, insbesondere bei Tranylcypromin.

Merke

Eine tyraminfreie tyraminfreie DiätDiät ist unter der Therapie mit Tranylcypromin dringend notwendig (Abb. 20.1), da Tyramin (z. B. in Käse und Rotwein) durch die irreversible Hemmung von MAO-A und MAO-B nicht abgebaut werden kann und dann als indirektes Sympathomimetikum wirksam wird (Kap. 2.4.3). Da bei Moclobemid MAO-A nicht irreversibel (sondern reversibel) gehemmt wird und MAO-B noch zur Verfügung steht, ist das Risiko für Bluthochdruckkrisen geringer.

Serotonerges Syndrom

Merke

Beim Wechsel von SSRI, Venlafaxin/Duloxetin und Clomipramin auf einen MAO-Hemmer (insbes. auf Tranylcypromin) muss ein Sicherheitsabstand von 2 Wochen, bei Fluoxetin von 5 Wochen erfolgen. Umgekehrt soll eine Behandlungspause von 2 Wochen erfolgen. Die gleichzeitige Einnahme dieser Wirkstoffe ist kontraindiziert, andernfalls droht ein potenziell lebensbedrohliches serotonerges serotonerges SyndromSyndrom (schwere Erregung, Bewusstseinsstörung, Fieber, gesteigerter Muskeltonus, Myoklonien, Krämpfe). Ursache ist ein starker Serotoninanstieg im synaptischen Spalt.

Dieser exzessive Serotoninanstieg tritt üblicherweise nicht unter einer Monotherapie, sondern meist erst bei Kombination verschiedener serotonerger Arzneistoffe auf. Abgesehen von den genannten Antidepressiva gibt es eine Reihe weiterer Medikamente mit serotonerger Wirkung (Tab. 20.2), die möglichst nicht miteinander kombiniert werden sollen. Wichtigste Differenzialdiagnose ist das maligne neuroleptische Syndrom (Kap. 19.3), wobei die Arzneimittelanamnese weiterhilft, denn dieses wird durch Neuroleptika verursacht.
Therapeutisch müssen die auslösenden Arzneistoffe sofort abgesetzt werden. Zur Sedierung werden Benzodiazepine verwendet. Als Antidot wird Cyproheptadin, ein Serotoninantagonist, eingesetzt.

Weitere Antidepressiva

Wirkstoffe

Mianserin/MirtazapinMirtazapin · MianserinMaprotilinMaprotilin · Reboxetin · Venlafaxin/DuloxetinDuloxetin VenlafaxinReboxetin· BupropionBupropion · AgomelatinAgomelatin

Wirkmechanismus
Der Wirkmechanismus der übrigen Antidepressiva sei nur stichpunktartig wiedergegeben:
  • Mianserin, Mirtazapin: α2-Antagonist → Steigerung der Noradrenalinfreisetzung durch Hemmung des negativen Feedbacks präsynaptischer α2-Rezeptoren (Abb. 2.8)

  • Maprotilin: Re-uptake-Hemmer für Noradrenalin + Antagonist an α1-, H1- und Muskarinrezeptoren

  • Reboxetin: selektiver Noradrenalin-Re-uptake-Hemmer

  • Venlafaxin, Duloxetin: selektiver Serotonin/Noradrenalin-Re-uptake-Hemmer

  • Bupropion: selektiver Noradrenalin/Dopamin-Re-uptake-Hemmer

  • Agomelatin: Melatoninderivat mit agonistischer Wirkung an den Melatoninrezeptoren MT1 und MT2 sowie 5-HT2c-Antagonist: wirkt darüber nicht nur antidepressiv, sondern hat schlaffördernde Wirkung und verbessert den bei Depressiven häufig gestörten zirkadianen Rhythmus.

  • JohanniskrautJohanniskraut: häufig zur Selbstmedikation verwendet, genauer Wirkstoff aus dem Johanniskrautextrakt sowie antidepressiver Wirkmechanismus sind nicht bekannt.

Merke

Zusätzlich zur antidepressiven Wirkung treten folgende Effekte auf:

  • Mianserin, Mirtazapin, Maprotilin: antriebsneutral

  • Reboxetin, Venlafaxin, Duloxetin: antriebssteigernd

  • Bupropion fördert die RaucherentwöhnungRaucherentwöhnung über einen noch unbekannten Mechanismus und wird deshalb zur Raucherentwöhnung verwendet.

Unerwünschte Wirkungen
Im Vergleich zu den trizyklischen Antidepressiva bestehen weniger kardiotoxische Nebenwirkungen. Folgende substanzsspezifischen Nebenwirkungen sind bekannt (auch stichpunktartig in Tab. 20.3 zusammengefasst):
  • Unter Mianserin und Mirtazapin können Agranulozytose und aplastische Anämie auftreten. Zudem wirken sie sedierend und steigern den Appetit (Gewichtszunahme).

  • Maprotilin senkt die Krampfschwelle.

  • Unter Reboxetin werden Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Parästhesien und gastrointestinale Beschwerden beschrieben.

  • Unter Venlafaxin und Duloxetin kommt es zu Übelkeit, Müdigkeit, Angstzuständen und Blutdruckanstieg.

  • Schlafstörungen, trockener Mund und Schwindel sind die häufigsten Nebenwirkungen von Bupropion.

  • Agomelatin hingegen ist schlaffördernd, sodass u. U. über vermehrte Schläfrigkeit geklagt wird. Weiterhin können Schwindel und Übelkeit auftreten. Zudem ist Agomelatin hepatotoxisch.

  • Johanniskraut bewirkt eine Fotosensibilisierung und ist ein Induktor von Cytochrom P450 (Medikamenteninteraktion: die Wirkung anderer Substanzen, die über Cytochrome abgebaut werden, z. B. Kontrazeptiva, wird vermindert).

Zusammenfassung Antidepressiva

Abschließend sind in Tab. 20.3 die Antidepressiva hinsichtlich ihres Wirkmechanismus und ihrer unerwünschten Wirkungen zusammengefasst.

Lerntipp

Bitte prägen Sie sich vor allem die Wirkung auf den Antrieb gut ein – das ist nicht nur für die Wahl des geeigneten Antidepressivums in der Praxis sehr wichtig, sondern wird auch vom IMPP immer wieder gezielt abgefragt.

Antidementiva, Nootropika

NootropikaAntidementivaDie Erfolge der Pharmakotherapie bei der Demenz sind weiterhin unbefriedigend. Folgende Angriffspunkte werden derzeit therapeutisch genutzt:
  • 1.

    Erhöhung der zentralen Acetylcholinkonzentration im synaptischen Spalt (zentral wirksame Acetylcholinesterasehemmer). Dadurch soll der Mangel an Acetylcholin durch den Untergang cholinerger Neurone bei der Alzheimer-Demenz kompensiert werden.

  • 2.

    Regulation pathologisch erhöhter toxischer Konzentrationen an Glutamat, die eine gesteigerte Aktivität von NMDA-Rezeptoren bewirken, was zu neuronalen Funktionsstörungen und Absterben von Nervenzellen führen kann (NMDA-Rezeptorantagonist).

Beide Substanzklassen können die kognitiven Leistungen leicht verbessern.

Zentral wirksame Acetylcholinesterasehemmer

Acetylcholinesterasehemmer

Wirkstoffe

DonepezilDonepezil · GalantaminGalantamin · RivastigminRivastigmin

Wirkmechanismus
Durch Hemmung der Acetylcholinesterase steigt die Konzentration von Acetylcholin im synaptischen Spalt an (Kap. 2.3.2).
  • Donepezil und Galantamin sind reversible, nichtveresternde Inhibitoren der Acetylcholinesterase.

  • Rivastigmin bewirkt eine Carbamylierung der Acetylcholinesterase.

Indikationen
Acetylcholinesterasehemmstoffe werden zur Behandlung der leichten bis mittelschweren Alzheimer-Demenz und Demenz beim Parkinson-Syndrom (nur Rivastigmin) eingesetzt.
Pharmakokinetik
Alle Substanzen sind gut ZNS-gängig, denn dort ist ihr Wirkort. Es besteht eine hohe orale Bioverfügbarkeit.
  • Donepezil hat eine lange Halbwertszeit (70 h). Die Elimination erfolgt sowohl unverändert renal als auch durch hepatischen Metabolismus (Cytochrom P450).

  • Galantamin hat von den drei Substanzen eine „mittellange“ Halbwertszeit (10 h) und wird über Cytochrom P450 metabolisiert.

  • Rivastigmin hat nur eine kurze Halbwertszeit (1 h), da es rasch mittels Hydrolyse durch Cholinesterasen eliminiert wird.

Unerwünschte Wirkungen
Es können gastrointestinale Beschwerden, Bradykardie und Synkopen auftreten. Der erste Vertreter dieser Wirkstoffklasse – TacrinTacrin – ist wegen hepatotoxischer Wirkung nicht mehr im Handel.

NMDA-Rezeptorantagonist

NMDA-Rezeptorantagonist

Wirkstoffe

MemantinMemantin

Wirkmechanismus
Memantin ist ein spannungsabhängiger, nicht-kompetitiver NMDA-Rezeptorantagonist.
Der NMDA-Rezeptor (N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor) ist einer von vier Rezeptoren, über die Glutamat seine exzitatorische Wirkung im ZNS vermittelt. Der Rezeptor ist ein Ionenkanal für Natrium-, Kalium- und Kalziumionen. Er kann nur vom Agonisten geöffnet werden, wenn die Zellmembran leicht depolarisiert ist, denn beim Ruhemembranpotenzial wird der Kanal durch Magnesiumionen verschlossen. Der Kanal ist in seiner Wirkungsweise also spannungsabhängig. Eine pathologisch erhöhte Glutamatkonzentration und dadurch gesteigerte Aktivität des NMDA-Rezeptors führt z. B. zum Kalziumeinstrom und somit zur Kalziumüberladung der Neurone, was als neurotoxisch (= exzitotoxisch) angesehen wird.
Memantin bindet an die Magnesiumbindungsstelle im Inneren des NMDA-gesteuerten Ionenkanals und wirkt somit nichtkompetitiv zum Glutamat. Es kann aber nur binden, wenn der Kanal geöffnet ist (sog. use-dependence) und verhindert dann den Einstrom der Ionen wie z. B. Kalzium. Somit hebt Memantin die exzitatorische Wirkung von Glutamat am NMDA-Rezeptor und die damit verbundene Neurotoxizität auf.
Indikation
Memantin wird zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Alzheimer-Demenz eingesetzt.
Pharmakokinetik
Memantin besitzt eine lange Halbwertszeit (100 h), die Elimination ist renal.
Unerwünschte Wirkungen
Zu den Nebenwirkungen zählen Schwindel, Kopfschmerzen, Blutdruckanstieg, Obstipation, Schläfrigkeit.

Zu guter Letzt

Lerntipp

Ähnlich wie bei den Neuroleptika sind hier noch einmal alle Antidepressiva in beliebiger Reihenfolge aufgelistet, zu denen das IMPP in der Vergangenheit Fragen gestellt hat. Dieser Lerntipp ist als Lernkontrolle gedacht und die Wirkstoffe werden daher nicht weiter kommentiert.

  • Imipramin

  • Trimipramin

  • Amitriptylin

  • Citalopram bzw. Escitalopram

  • Tranylcypromin

  • Fluoxetin

  • Maprotilin

  • Paroxetin

  • Desipramin (Anmerkung: nicht mehr auf dem Markt)

  • Fluvoxamin

  • Doxepin

  • Johanniskraut

  • Moclobemid

  • Venlafaxin

  • Mirtazapin

Klinischer Fall

  • 1.

    Welches Symptom erwarten Sie nicht bei einem Patienten, der in suizidaler Absicht Doxepin eingenommen hat? Bewusstlosigkeit, erhöhte Temperatur, Miosis, Tachykardie, Hypotonie.

  • 2.

    Ein Patient ist unter Tranylcypromin seit vielen Jahren gut antidepressiv behandelt und wollte auch nie auf ein neueres Medikament umgestellt werden. Nun kommt er aber in die Praxis, weil seine neue französische Lebensgefährtin den fast Käse-, Wein- und Schokoladen-freien Diätplan gar nicht unterstützen möchte. Sie möchten ihn deshalb auf Fluoxetin umstellen, da Sie dieses Präparat gut kennen und schon oft verordnet haben. Was müssen Sie bei der Umstellung beachten?

Antwort:

  • 1.

    Miosis (es kommt aufgrund der anticholinergen Wirkung zur Mydriasis).

  • 2.

    Wegen der Gefahr eines potenziell lebensgefährlichen serotonergen Syndroms muss eine Behandlungspause von 2 Wochen erfolgen, bevor die Behandlung mit Fluoxetin begonnen werden darf (Beachten Sie: beim Umstellen von Fluoxetin auf Tranylcypromin müsste aufgrund der langen Halbwertszeit von Fluoxetin sogar eine 5-wöchige Pause erfolgen; jedoch sollte diese Umstellung heutzutage kaum noch vorkommen, da Tranylcypromin kein Medikament der Wahl mehr ist).

Lerntipp

Wenn Sie jetzt den klinischen Einsatz der Antidepressiva und Antidementiva lernen möchten, lesen Sie bitte weiter in Kap. 43.2 und Kap. 43.4Kap. 43.2Kap. 43.4: Therapie der Depression bzw. Demenz.

Weitere Anwendungsgebiete finden Sie in:

  • Kap. 43.5: Behandlung von Schlafstörungen

  • Kap. 39.2: Schmerztherapie (Schmerzadjuvanzien)

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