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B978-3-437-43285-9.00023-5

10.1016/B978-3-437-43285-9.00023-5

978-3-437-43285-9

Angriffspunkte verschiedener Antibiotika. Für die Abkürzungen DH2, TH4, PAPA, DHFS wird auf Kap. 23.2.16 und Kap. 23.2.17 verwiesen.

Grundgerüst der β-Lactam-Antibiotika sowie Bindung an die bakterielle Transpeptidase

Angriffspunkte von Antimykotika in der ErgosterolsyntheseErgosterolsynthese

Angriffspunkte von Virustatika

Replikationszyklus des HI-Virus und Angriffspunkte retroviraler Wirkstoffe. Anmerkung: statt CCR5 kann auch CXCR4 als Korezeptor fungieren.

Entwicklungszyklus von Plasmodien und Hauptangriffspunkte der Antimalariamittel

Einteilung der Bakterien nach Morphologie, Färbbarkeit, O2-Stoffwechsel. Diese Tabelle erfasst nur wichtige Vertreter ohne Anspruch auf Vollständigkeit zu erheben.StäbchenSpirochätenKokkengrampositivgramnegativBakteriengruppenAnaerobier

Tab. 23.1
Bakteriengruppe Vertreter
Kokken grampositiv
  • Staphylococcus (inkl. MRSA)

  • Streptococcus (dazu gehören auch die Pneumokokken = Streptococcus pneumoniae)

  • Entercoccus (E. faecium, E. faecalis)

gramnegativ
  • Neisseria (Gonokokken, Meningokokken)

  • Moraxella

  • Acinetobacter

Stäbchen grampositiv
  • Listeria

  • Corynebakterium (C. diphteriae)

  • Propionibakterium

  • Gardnerella (G. vaginalis)

  • Bacillus (B. anthracis: aerob)

  • Clostridium (C. botulinum, C. difficile, C. tetani)

  • Actinomyces

  • Tropheryma (T. whipplei)

  • Mykobakterium (M. tuberculosis, M. leprae)

gramnegativ
  • Enterobakterien (Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Morganella, Proteus, Salmonella, Serratia, Shigella, Yersinia)

  • Campylobacter

  • Vibrio cholerae

  • Helicobacter pylori

  • Pseudomonas aeruginosa

  • Legionella pneumophila

  • Haemophilus influenzae

  • Bordetella pertussis

Obligat anaerobe Bakterien
  • Actinomyces (grampositive Stäbchen)

  • Bacteroides (gramnegative Stäbchen)

  • Clostridium (grampositive Stäbchen)

  • Fusobakterien (gramnegative Stäbchen)

Spirochäten
  • Borrelia

  • Treponema

  • Leptospira

Zellwandlose Bakterien
  • Mykoplasma

  • Ureaplasma

Obligat intrazelluläre Erreger
  • Rickettsia

  • Chlamydia

  • Coxiella

  • Bartonella

Diese Tabelle soll Ihnen nur der Übersicht dienen und ist nicht zum auswendig lernen gedacht (das müssen Sie ggf. in der Mikrobiologie machen). Aber vielleicht finden Sie es hilfreich, gelegentlich in der Tabelle nachzuschlagen, wenn Sie lernen, dass ein bestimmtes Antibiotikum z. B. gut gegen grampositive Kokken wirksam ist und Sie nochmal wissen wollen, welches Bakterium dazu zählt.

Einteilung wichtiger Antibiotikaklassen nach ihrem Angriffspunkt und ihrer bakteriziden oder bakteriostatischen Wirkung

Tab. 23.2
Angriffspunkt Bakterizid bakteriostatisch
Hemmung der Zellwandsynthese
  • β-Lactam-Antibiotika

  • Glykopeptidantibiotika

  • Fosfomycin

Destabilisierung der Zellwand
  • Polypeptidantibiotika

  • Lipopeptide

Hemmung der Proteinsynthese
  • Aminoglykoside

  • Makrolide

  • Lincosamide, Tetrazykline

  • Glycylcycline

  • Oxazolidinone

  • Chloramphenicol

  • Fusidinsäure

Hemmung der Nukleinsäuresynthese
  • Fluorchinolone

  • Metronidazol

  • Fidaxomicin (RNA)

  • Sulfonamide

  • Diaminopyrimidine

Nicht aufgelistet sind Antituberkulotika, da es sich hinsichtlich des Wirkmechanismus um sehr verschiedene Substanzen handelt, die ausführlicher in Kap. 23.2.22 besprochen werden.

Wirkungsspektrum der Penicilline mit Angabe der Säure- und Penicillinasestabilität (+ säurestabil bzw. penicillinasefest, – nicht säurestabil bzw. nicht penicillinasefest)

Tab. 23.3
Penicillin säurestabil penicillinasefest wichtige empfindliche Erreger
Penicillin G (Benzylpenicillin)
  • grampos. Kokken: Strepto-, Pneumokokken

  • grampos. Stäbchen: Corynebakterien, Bac. anthracis

  • gramneg. Kokken: Meningo-, Gonokokken

  • Spirochäten: Treponema, Borrelia, Leptospiren

  • grampos. Anaerobier: Clostridium

  • nicht: penicillinasebildende Staphylokokken, Enterokokken, Listerien, Bacteroides

Penicillin V (Phenoxymethylpenicillin) +
penicillinasefeste Penicilline
Flucloxacillin, Oxacillin
+ +
  • penicillinasebildende Staphylokokken (sowie Streptokokken)

  • nicht: MRSA (wie auch alle anderen Penicilline nicht), gramneg. Erreger

Aminopenicilline
Ampicillin, Amoxicillin, Sultamicillin
+
  • grampos. und gramneg. Keime, insbesondere H. influenzae, E. coli, Listerien, Salmonellen, Shigellen

  • nicht: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiellen, Enterobacter, Proteus vulgaris, Serratien

Breitspektrumpenicilline
Mezlocillin, Piperacillin
zusätzlich Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiellen, Enterobacter

Wirkungsspektrum der Cephalosporine

Tab. 23.4
Gruppe typische Vertreter Wirkungsspektrum
1 Cefazolin (i. v.)
Cefaclor (p. o.)
Cefalexin (p. o.)
β-Lactamase-stabil
  • grampos./gramneg. Keime: z. B. E. coli, Proteus, Klebsiellen,

  • nicht: Pseudomonas aeruginosa, Enterokokken (letzteres trifft für alle Cephalosporine zu)

2 Cefuroxim
(i. v./p. o.)
β-Lactamase-stabil
  • besser wirksam gegen gramneg. Keime: z. B. E. coli, Proteus, H. influenzae

  • nicht: Pseudomonas aeruginosa, Enterokokken

3 a Cefotaxim (i. v.)
Ceftriaxon (i. v.)
Cefixim (p. o.)
Cefpodoxim (p. o.)
  • sehr gut wirksam gegen gramneg. Keime, außer Pseudomonas aeruginosa

  • schwächer wirksam gegen grampos. Kokken als Gruppe 1 und 2

3 b Ceftazidim (i. v.)
  • sehr gut wirksam gegen gramneg. Keime inkl. Pseudomonas aeruginosa, Serratia

  • nicht: grampos. Kokken, Anaerobier

4 Cefepim (i. v.)
  • sehr gut wirksam gegen gramneg. Keime inkl. Pseudomonas sowie β-lactamasebildende Enterobacteriaceae

5 Ceftarolin (i. v.)
  • einziges β-Lactam-Antibiotikum, das gegen MRSA wirksam ist, außerdem breites Spektrum gegen grampositive und gramnegative Erreger

  • nicht: ESBL-bildende Enterobacteriaceae und Pseudomonas aeruginosa

Wirkungsspektrum und Indikationen der Fluorchinolone

Tab. 23.5
Gruppe Wirkungsspektrum Indikationen
I
Norfloxacin
gramnegative Erreger inkl. H. influenzae, Meningokokken, Gonokokken, Enterobakterien (z. B. E. coli, Shigellen) Harnwegsinfektionen, infektiöse Gastroenteritis
II
Ciprofloxacin, Ofloxacin, Enoxacin
zusätzlich wirksam auf zellwandlose und intrazelluläre Keime (Mykoplasmen, Chlamydien). Außerdem: Pseudomonas aeruginosa. Ciprofloxacin ist das aktivste Fluorchinolon gegen Pseudomonas. breite Anwendung (Harnwegsinfektionen, infektiöse Gastroenteritis, Haut-, Knocheninfektionen, systemische Infektionen). Ciprofloxacin ist nicht gut wirksam bei Pneumokokken, deshalb nicht zur Monotherapie der Pneumonie verwenden.
III
Levofloxacin
wie II, aber bessere Aktivität gegen grampositive Keime inkl. Pneumokokken und atypische Erreger wie II, zusätzlich Pneumonie
IV
Moxifloxacin
wie III, zusätzlich gegen Anaerobier wirksam Pneumonie, komplizierte Haut- und Weichgewebeinfektionen

Wirkungsspektrum der verschiedenen Antibiotikaklassen (Antituberkulotika wurden nicht mit aufgeführt)

Tab. 23.6
Wirkstoffgruppe Wirkungsspektrum Nicht wirksam auf
Penicilline ( Kap. 23.2.2.1 ) Tab. 23.3
Cephalosporine ( Kap. 23.2.2.2 ) Tab. 23.4
Carbapeneme ( Kap. 23.2.2.3 ) breites Spektrum: grampositive, gramnegative Erreger, inkl. Pseudomonas aeruginosa (außer Ertapenem), Anaerobier MRSA und E. faecium
Aztreonam ( Kap. 23.2.2.4 ) aerobe gramnegative Bakterien inkl. Pseudomonas grampositive Keime, Anaerobier
Glykopeptide ( Kap. 23.2.3 ) nur grampositive Keime, insbesondere multiresistente Staphylokokken, Enterokokken und Clostridium difficile gramnegative Erreger
Fosfomycin ( Kap. 23.2.4 ) grampositive und einige gramnegative Bakterien inkl. multiresistente Stämme (MRSA, VRE, ESBL-Bildner)
Polypeptidantibiotika ( Kap. 23.2.5 ) nur lokal grampositive und gramnegative Erreger inkl. Pseudomonas aeruginosa
Daptomycin ( Kap. 23.2.6 ) nur grampositive Bakterien inkl. multiresistente Keime wie MRSA
Aminoglykoside ( Kap. 23.2.7 ) breites Wirkungsspektrum: Staphylokokken, gramnegative Keime inkl. Pseudomonas aeruginosa Streptokokken, Pneumokokken, Anaerobier, intrazelluläre Keime
Makrolide ( Kap. 23.2.8 ) grampositive (aerobe und anaerobe), einige gramnegative Keime (Helicobacter, Legionellen, Hämophilus), zellwandlose und intrazelluläre Keime (Mykoplasmen), Toxoplasma gondii
Clindamycin ( Kap. 23.2.9 ) grampositive Kokken, insbesondere Staphylokokken und anaerobe gramnegative Stäbchen inkl. Bakteroidesstämme
Tetrazykline ( Kap. 23.2.10 ) breites Spektrum gegen grampositive und viele gramnegative Keime, Spirochäten (Borrelien, Treponemen, Leptospiren), zellwandlose Keime (Mykoplasmen, Ureaplasmen), intrazelluläre Erreger, Doxycyclin zusätzlich Plasmodium falciparum Pseudomonas aeruginosa, Proteus- und Enterobacter-Arten, häufig Resistenzen bei Staphylokokken, Streptokokken, Pneumokokken
Tigecyclin ( Kap. 23.2.11 ) breites Spektrum gegen grampositive und gramnegative Keime inkl. MRSA, VRE Pseudomonas aeruginosa
Linezolid ( Kap. 23.2.12 ) grampositive Erreger (Streptokokken, Staphylokokken, Enterokokken, Anaerobier) inkl. MRSA, VRE gramnegative Erreger
Chloramphenicol ( Kap. 23.2.13 ) breites Spektrum gegen grampositive und gramnegative Erreger (z. B. Salmonella typhi), Anaerobier und intrazelluläre Erreger (z. B. Rickettsien)
Fusidinsäure ( Kap. 23.2.14 ) breites Spektrum gegen grampositive Bakterien (Staphylokokken, Streptokokken inkl. Penicillinasebildnern und MRSA) und gramnegative Kokken gramnegative Stäbchen (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa)
Fluorchinolone ( Kap. 23.2.15 ) Tab. 23.5
Sulfonamide, Trimethoprim, Pyrimethamin ( Kap. 23.2.16 bis Kap. 23.2.18 ) Streptokokken, Pneumokokken, Enterobakterien, Chlamydien, Nokardien, Protozoen (Malariaplasmodien, Pneumocystis jirovecii, Toxoplasmen)
Metronidazol ( Kap. 23.2.19 ) obligat anaerobe Keime (z. B. Bacteroides fragilis, Clostridium difficile), Helicobacter und Protozoen (Entamoeba histolytica, Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Gardnerella vaginalis) Aktinomyzeten
Nitrofurantoin ( Kap. 23.2.20 ) grampositive Kokken (Enterococcus faecalis, Staphylokokken) und E. coli
Fidaxomicin ( Kap. 23.2.21 ) nur Clostridium difficile

Einteilung der Antimykotika nach ihrem Angriffspunkt und ihrer Wirkung auf Dermatophyten (D), Hefen (H) und Schimmelpilze (S)

Tab. 23.7
Wirkmechanismus Wirkstoff D H S
Hemmung der Ergosterolsynthese der Zellmembran Azolderivate (Wirkungsspektrum ist präparateabhängig) + + +
Terbinafin +
Amorolfin +
Hemmung der Funktion der Zellmembran Amphotericin B + +
Nystatin + +
Hemmung der Glucansynthese der Zellwand Echinocandine + +
Hemmung der Nukleinsäuresynthese Flucytosin + +
Mitosehemmung Griseofulvin +

+“ bedeutet, dass der Wirkstoff auf die entsprechende Pilzart wirksam ist, allerdings kann es sein, dass nur einige Subspezies dieser Gruppe vom Antimykotikum getroffen werden. Deshalb wird für Details auf die entsprechenden Kapitel verwiesen.

Wirkungsspektrum der einzelnen Azol-Antimykotika

Tab. 23.8
Anwendung Wirkstoff Wirkungsspektrum
Lokal Clotrimazol Dermatophyten, Hefen, Schimmelpilze
Ketoconazol Dermatophyten, Hefen
Systemisch Fluconazol Hefen
Itraconazol Dermatophyten, Hefen, Schimmelpilze
Voriconazol Hefen, Schimmelpilze (wirkt auch gegen seltene Kandida-/Aspergillusarten)
Posaconazol Hefen, Schimmelpilze (wirkt auch gegen seltene Kandida-/Aspergillusarten und gegen Zygomyzeten)

Wirkungsspektrum, Indikationen und Besonderheiten verschiedener Virustatika zur Therapie von Herpesvirus-Infektionen. Die Angabe Ns beim Wirkstoff bedeutet, dass diese Substanz ein Nukleosidanalogon ist und Nt ein Nukleotidanalogon.

Tab. 23.9
Wirkstoff Wirkungsspektrum Indikationen Besonderes
Aciclovir (Ns) HSV, VZV HSV- und VZV-Infektionen, insbesondere bei schweren Verläufen und Immunsupprimierten Anwendung i. v. (bei schweren Verläufen, bei Immunsuppression), p. o., lokalElimination: renal
Valaciclovir (Ns) HSV, VZV HSV- und VZV-Infektionen Prodrug von Aciclovir mit besserer Resorption
Famciclovir (Ns) HSV, VZV HSV- und VZV-Infektionen Prodrug
Brivudin (Ns) HSV-1, VZV VZV-Infektionen keine Kombination mit 5-FU (= Zytostatikum), da Brivudin den Abbau von 5-FU hemmt und somit die Toxizität steigert
Ganciclovir (Ns) wirkt gegen alle Herpesviren, besonders gegen CMV
  • schwere CMV-Infektion bei Immunsupprimierten

  • CMV-Retinitis

geringe Resorption → i. v.-Gabe oder Verwendung von Valganciclovir (gut resorbierbares Prodrug)
Foscarnet (Nt) Herpesviren (auch gegen CMV), HIV
  • schwere CMV- und HSV-Infektion bei AIDS-Patienten (i. v.)

  • lokal: Herpes labiales

Wirkmechanismus der Antimalariamittel und ihre Indikation bei der Malariaprophylaxe und -therapie.

Tab. 23.10
Wirkstoff Wirkmechanismus Blu Ge Hy Ga Indikation
Chloroquin Hemmung der Hämpolymerase +
  • Malariaprophylaxe

  • Malariatherapie: erste Wahl bei M. quartana, M. tertiana, M. tropica außer bei Chloroquinresistenz1

Primaquin Hemmung der Atmungskette + + + Rezidivprophylaxe bei M. tertiana, in Kombination mit Chloroquin oder mit einem alternativen Wirkstoff bei Chloroquinresistenz
Mefloquin Hemmung der Hämpolymerase +
  • Malariaprophylaxe

  • Malariatherapie bei Chloroquinresistenz1 der M. tertiana und unkomplizierten M. tropica

Artemether/Lumefantrin Hemmung der Hämpolymerase und der Nukleinsäure- und Proteinsynthese + + Malariatherapie der M. tertiana (bei Chloroquinresistenz1) und der unkomplizierten M. tropica (bei Chloroquin1-, Mefloquinresistenz2)
Atovaquon/Proguanil Hemmung der Atmungskette und des Folsäurestoffwechsels + +
  • Malariaprophylaxe

  • Malariatherapie der M. tertiana (bei Chloroquinresistenz1) und der unkomplizierten M. tropica (bei Chloroquin1-, Mefloquinresistenz2)

  • Atovaquon auch bei P.-jirovecii-Pneumonie

Dihydroartemisinin/Piperaquin Hemmung der Hämpolymerase und der Nukleinsäure- und Proteinsynthese + + Malariatherapie der unkomplizierten M. tropica bei Chloroquin1-, Mefloquinresistenz2
Chinin Hemmung der Hämpolymerase + Malariatherapie der komplizierten M. tropica
Doxycyclin Tetrazyklin + +
  • Malariaprophylaxe

  • zur Kombinationstherapie der komplizierten M. tropica

Blu = Blutschizonten, Ge = Gewebeschizonten, Hy = Hypnozoiten, Ga = Gametozyten, +/– = pos./neg. Wirkung.

1

Chloroquinresistenz bei M. tertiana in Ozeanien, Brasilien, Peru; bei M. tropica fast überall außer in Mittelamerika inkl. Haiti und Dominikanischer Republik

2

Mefloquinresistenz in Südostasien (z. B. Thailand, Vietnam).

Wichtige Anthelmintika

Tab. 23.11
Anthelmintikum Spektrum Wirkmechanismus
Praziquantel Bandwürmer, Schistosomen bewirkt eine Dauerdepolarisation der motorischen Endplatte beim Wurm → Lähmung des Wurms → Ausscheidung des Wurms
Mebendazol, Albendazol Fadenwürmer, Echinokokken
nicht: Schistosomen
Interferenz mit Mikrotubuli und Hemmung der Glukoseaufnahme in den Wurm
Niclosamid Bandwürmer Hemmung der ATP-Bildung in den Würmern, Störung im Kohlenhydratstoffwechsel
Pyrantel Fadenwürmer verursacht neuromuskuläre Blockade → Lähmung des Wurms → Ausscheidung des Wurms
Pyrvinium Madenwurm Hemmung von Enzymen im Kohlenhydratstoffwechsel

Antiinfektiöse Wirkstoffe, vom IMPP hinsichtlich des Wirkungsspektrums abgefragt.

Tab. 23.12
Wirkstoff Zuordnung Antiinfektivum Wirkstoffgruppe Wirkt auf Wirkt nicht auf Kap.
Aciclovir Virustatikum DNA-Polymerasehemmer HSV, VZV Kap. 23.4.4
Amantadin Virustatikum Uncoatinghemmer Influenzaviren Kap. 23.4.3
Amoxicillin Antibiotikum β-Lactam-Antibiotikum (Penicillin) Helicobacter pylori Kap. 23.2.2
Ampicillin Antibiotikum β-Lactam-Antibiotikum (Penicillin) Listerien Mykoplasmen Kap. 23.2.2
Azithromycin Antibiotikum Makrolid Legionellen Kap. 23.2.8
Brivudin Virustatikum DNA-Polymerasehemmer HSV Kap. 23.4.4
Cefazolin Antibiotikum β-Lactam-Antibiotikum (Cephalosporin) Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Kap. 23.2.2
Cefotaxim Antibiotikum β-Lactam-Antibiotikum (Cephalosporin) Klebsiellen Kap. 23.2.2
Ceftazidim Antibiotikum β-Lactam-Antibiotikum (Cephalosporin) Pseudomonas aeruginosa Anaerobier Kap. 23.2.2
Ceftriaxon Antibiotikum β-Lactam-Antibiotikum (Cephalosporin) Borrelien, Gonokokken, Proteus Enterokokken, Pseudomonas aeruginosa Kap. 23.2.2
Cefuroxim Antibiotikum β-Lactam-Antibiotikum (Cephalosporin) Grampositive und gramnegative Keime Pseudomonas aeruginosa, Enterokokken, Anaerobier Kap. 23.2.2
Chloroquin Antiprotozoenmittel Antimalariamittel M. tertiana Kap. 23.5.3
Ciprofloxacin Antibiotikum Fluorchinolone (Gyrasehemmer) Salmonella typhi, Mykoplasmen, Pseudomonas aeruginosa Kap. 23.2.15
Clarithromycin Antibiotikum Makrolid Helicobacter pylori Kap. 23.2.8
Clotrimazol Antimykotikum Azolderivat Kandida Kap. 23.3.2
Co-Trimoxazol Antibiotikum Sulfonamid + Diaminopyrimidin (Sulfamethoxazol + Trimethoprim) Pneumocystis jirovecii Kap. 23.2.18
Diloxandinfuroat Antiprotozoenmittel Entamoeba histolytica Kap. 41.3.2.2
Doxycyclin Antibiotikum Tetrazyklin Chlamydien, Borrelien Kap. 23.2.10
Entecavir Virustatikum DNA-Polymeraseinhibitoren Hepatitis-B-Virus Kap. 23.4.5
Erythromycin Antibiotikum Makrolid Mykoplasmen, Legionellen, Streptokokken Kap. 23.2.8
Ethambutol Antibiotikum Antituberkulotikum Mycobacterium tuberculosis Kap. 23.2.22.4
Flucloxacillin Antibiotikum β-Lactam-Antibiotikum (Penicillin) Staphylokokken Kap. 23.2.2
Fluconazol Antimykotikum Azolderivat Kandida Kap. 23.3.2
Flucytosin Antimykotikum Kandida Kap. 23.3.8
Fluorchinolone Antibiotikum Legionellen Kap. 23.2.15
Ganciclovir Virustatikum DNA-Polymerasehemmer CMV Kap. 23.4.4
Gentamicin Antibiotikum Aminoglykoside Gramnegative Kokken Anaerobier (Bacteroides), intrazelluläre Erreger Kap. 23.2.7
Imipenem Antibiotikum β-Lactam-Antibiotikum (Carbapenem) ESBL-Bildner (E. coli), Pseudomonas aeruginosa Kap. 23.2.2
Isoniazid Antibiotikum Antituberkulotikum Mycobacterium tuberculosis Kap. 23.2.22.1
Linezolid Antibiotikum Oxazolidinone MRSA Kap. 23.2.11
Mebendazol Anthelmintikum Ascaris Schistosomen Kap. 23.5
Meropenem Antibiotikum β-Lactam-Antibiotikum (Carbapenem) ESBL-Bildner (Klebsiellen), Pseudomonas aeruginosa Kap. 23.2.2
Metronidazol Antibiotikum, Antiprotozoenmittel Gardnerella vaginalis, Entamoeba histolytica, Lamblien, Clostridium difficile, Bacteroides fragilis, Trichomonas vaginalis, Helicobacter pylori Malariaerreger, Kandida, E. coli Kap. 23.2.19
Moxifloxacin Antibiotikum Fluorchinolone (Gyrasehemmer) Chlamydien, grampositive Erreger, Anaerobier, Mycobacterium tuberculosis Kap. 23.2.15,
Kap. 23.2.22.6
Paromomycin Antibiotikum, Antiprotozoenmittel Aminoglykosid Entamoeba histolytica Kap. 23.2.7
Penicillin G Antibiotikum β-Lactam-Antibiotikum (Penicillin) Pneumokokken, Streptokokken Kap. 23.2.2
Penicillin V Antibiotikum β-Lactam-Antibiotikum (Penicillin) Streptokokken Kap. 23.2.2
Piperacillin Antibiotikum β-Lactam-Antibiotikum (Penicillin) Pseudomonas aeruginosa 23.2.2
Praziquantel Anthelmintikum Schweine-, Rinderbandwurm, Schistosomen Kap. 23.5
Primaquin Antiprotozoenmittel Antimalariamittel M. tertiana Kap. 23.5.3
Pyrazinamid Antibiotikum Antituberkulotikum Mycobacterium tuberculosis Kap. 23.2.22.3
Ribavirin Virustatikum Hepatitis-C-Viren Kap. 23.4.5
Rifabutin Antibiotikum Rifamycin Helicobacter pylori Kap. 23.2.22.2, Kap. 34.5.2.1
Rifampicin Antibiotikum Antituberkulotikum (Rifamycin) Mycobacterium tuberculosis Kap. 23.2.22.2
Streptomycin Antibiotikum Antituberkulotikum Mycobacterium tuberculosis Kap. 23.2.22.5
Terbinafin Antimykotikum Allylamin Trichophyton Kap. 23.3.3
Tetrazykline Antibiotikum Mykoplasmen, Chlamydien Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis Kap. 23.2.10
Vancomycin Antibiotikum Glykopeptidantibiotika MRSA, Clostridium difficile Kap. 23.2.3
Zanamivir Virustatikum Neuraminidasehemmer Influenzaviren (Typ A, B) Nicht Influenza C Kap. 23.4.3

Die aufgelisteten Wirkstoffe wurden vom IMPP in den letzten Jahren hinsichtlich des Wirkungsspektrums abgefragt. Die Wirkstoffe wurden alphabetisch sortiert und sollen der Lernkontrolle dienen. Unter „Wirkt auf“ und „Wirkt nicht auf“ sind nur die vom IMPP abgefragten Erreger genannt – nicht das gesamte Wirkungsspektrum. Zudem wurde eine Eingruppierung der Wirkstoffe in Spalte 2 und Spalte 3 vorgenommen, um Ihnen die Zuordnung der Wirkstoffe zu erleichtern.

Antimikrobielle Substanzen

  • 23.1

    Wegweiser306

  • 23.2

    Antibiotika306

    • 23.2.1

      Allgemeine Aspekte306

    • 23.2.2

      β-Lactam-Antibiotika312

    • 23.2.3

      Glykopeptidantibiotika318

    • 23.2.4

      Fosfomycin318

    • 23.2.5

      Polypeptidantibiotika319

    • 23.2.6

      Lipopeptide319

    • 23.2.7

      Aminoglykoside320

    • 23.2.8

      Makrolide321

    • 23.2.9

      Lincosamide322

    • 23.2.10

      Tetrazykline323

    • 23.2.11

      Glycylcycline323

    • 23.2.12

      Oxazolidinone324

    • 23.2.13

      Chloramphenicol324

    • 23.2.14

      Fusidinsäure325

    • 23.2.15

      Fluorchinolone (Gyrasehemmer)326

    • 23.2.16

      Sulfonamide327

    • 23.2.17

      Diaminopyrimidine328

    • 23.2.18

      Kombination Sulfonamid – Diaminopyrimidin328

    • 23.2.19

      Metronidazol329

    • 23.2.20

      Nitrofurantoin329

    • 23.2.21

      Fidaxomicin330

    • 23.2.22

      Antituberkulotika330

    • 23.2.23

      Zusammenfassung: Wirkungsspektrum der Antibiotika333

  • 23.3

    Antimykotika334

    • 23.3.1

      Allgemeine Aspekte334

    • 23.3.2

      Azolderivate336

    • 23.3.3

      Allylamine337

    • 23.3.4

      Morpholin-Derivate338

    • 23.3.5

      Amphotericin B338

    • 23.3.6

      Nystatin338

    • 23.3.7

      Echinocandine338

    • 23.3.8

      Flucytosin339

    • 23.3.9

      Griseofulvin339

  • 23.4

    Virustatika339

    • 23.4.1

      Allgemeine Aspekte339

    • 23.4.2

      Angriffspunkte von Virustatika340

    • 23.4.3

      Virustatika zur Therapie von Influenzainfektionen341

    • 23.4.4

      Virustatika zur Therapie von Herpesvirus-Infektionen341

    • 23.4.5

      Virustatika zur Therapie von Hepatitisvirus-Infektionen342

    • 23.4.6

      Virustatika zur antiretroviralen Therapie343

  • 23.5

    Antiprotozoenmittel347

    • 23.5.1

      Allgemeine Aspekte347

    • 23.5.2

      Exkurs: Malariaerreger und Entwicklungszyklen347

    • 23.5.3

      Antimalariamittel348

  • 23.6

    Anthelmintika350

  • 23.7

    Desinfektionsmittel351

  • 23.8

    Zu guter Letzt351

IMPP-Hits

Dieses Kapitel ist nicht nur lang, sondern auch oft in den schriftlichen Prüfungen gefragt. In absteigender Häufigkeit wurden Fragen zu folgenden antiinfektiösen Substanzen gestellt:

  • 1.

    Antibiotika (78 % aller Fragen!)

  • 2.

    Virustatika (12 % aller Fragen)

  • 3.

    Anthelmintika

  • 4.

    Antimykotika

Bei den Antibiotika wurden folgende Wirkstoffklassen in absteigender Häufigkeit gefragt:

  • 1.

    β-Lactam-Antibiotika (⅓ aller Fragen zu Antibiotika)

  • 2.

    Makrolide, Tetrazykline, Metronidazol, Tuberkulosemedikamente (jeweils 10–12 % aller Antibiotikafragen)

  • 3.

    Aminoglykoside, Gyrasehemmer, Vancomycin (jeweils 5–8 % aller Antibiotikafragen)

  • 4.

    Clindamycin, Co-trimoxazol, Sulfonamide, Linezolid, das Desinfektivum Chlorhexidin (jeweils 1–2 % aller Antibiotikafragen)

Wegweiser

In diesem Kapitel werden Arzneistoffe zur Behandlung von Infektionen durch Bakterien, Pilze, Viren, Protozoen und Würmer dargestellt. Der Fokus in diesem Kapitel liegt auf den Antibiotika (Kap. 23.2). Damit wird nicht nur den häufigen IMPP-Fragen zu diesem Thema Rechnung getragen, sondern auch dem klinischen Alltag. Denn in fast jedem Fachgebiet wird man es mit bakteriellen Infektionen zu tun haben, und so wird man sich später auf „seine“ Antibiotika spezialisieren können. Das erspart leider nicht, dass jetzt so ziemlich alle Wirkstoffe gelernt werden müssen. Zur Einleitung werden allgemeine Aspekte zu Antibiotika und Bakterien erläutert (Kap. 23.2.1). Die Beschreibung der Antibiotika erfolgt dann sortiert nach Wirkmechanismus:
Wenn Sie dann ca. ⅔ dieses Kapitels durchgelesen haben, stoßen Sie endlich auf die übrigen Antiinfektiva:
  • Das Unterkapitel Antimykotika (Kap. 23.3) gibt zunächst einen kurzen Überblick über Pilze und Pilzmittel (Kap. 23.3.1); die Wirkstoffgruppen sind nachfolgend wieder nach Wirkmechanismus unterteilt (Kap. 23.3.2 bis Kap. 23.3.9).

  • Die Virustatika (Kap. 23.4) hingegen wurden nach einem kurzen allgemeinem Überblick (Kap. 23.4.1 und Kap. 23.4.2) hinsichtlich ihrer Anwendung unterteilt in solche, die gegen Influenzaviren (Kap. 23.4.3), Herpesviren (Kap. 23.4.4), Hepatitisviren (Kap. 23.4.5) und HI-Viren (Kap. 23.4.6) wirksam sind.

  • Im nächsten Kapitel werden die Antiprotozoenmittel mit besonderem Fokus auf den Wirkstoffen zur Behandlung der Malaria vorgestellt (Kap. 23.5).

  • Den Abschluss dieses Kapitels bilden dann in aller Kürze die Wurmmittel (Anthelmintika, Kap. 23.6).

Zu guter Letzt (Kap. 23.7) gibt es in diesem Kapitel statt der üblichen Fragen eine Tabelle, in der alle Wirkstoffe aufgelistet sind, zu denen das IMPP die Wirksamkeit auf bestimmte Erreger im letzten Jahrzehnt abgefragt hat. Die Wirkstoffe wurden dabei alphabetisch sortiert, damit Sie abschließend gedanklich prüfen können, ob Sie die Substanzen korrekt zuordnen können und das Wirkungsspektrum kennen.

Antibiotika

Allgemeine Aspekte

Bakterien – ein kurzer Überblick
Merkmale von Bakterien
AntibiotikaBakterien sind einzellige MikrobiologieProkaryonten. Sie unterscheiden sich von Bakterienmenschlichen Zellen u. a. hinsichtlich folgender, pharmakologisch relevanter Merkmale:
  • Die äußere Begrenzung bildet die Zellwand, die sich außen an die Zellmembran anlagert. Ausnahme: Mykoplasmen Zellwandhaben keine Zellwand.

    Eukaryonten besitzen keine Zellwand – ihre Zellmembran ist eine Lipiddoppelschicht!

  • Unterschiede im Aufbau der bakteriellen Zellwand führen zur Einteilung der Bakterien in grampositive und gramnegative Erreger. Grampositive Bakterien haben eine dicke Peptidoglykanschicht (Mureinschicht). Diese besteht aus Aminozuckerketten (Glykane) und Oligopeptiden für die Quervernetzung der Glykanstränge. Die Mureinschicht macht bei grampositiven Erregern 50 % der Zellwand aus, bei gramnegativen Bakterien ist diese Schicht dünner ausgebildet (5–10 % Anteil an der Zellwand), dafür ist eine lipopolysaccharidreiche äußere Membran angelagert. Beim Anfärben mit bestimmten Farbstoffen bleibt die Zellwand der grampositiven Bakterien trotz Spülen mit Alkohol violett; bei den gramnegativen Bakterien entfärbt sie sich.

  • Es gibt keinen Zellkern. Die DNA liegt frei im Zytoplasma auf einem Ringchromosom. Zusätzlich kann DNA auf einem Ringplasmid vorkommen.Bei Eukaryonten liegt die DNA auf mehreren Chromosomen im Zellkern.

  • Das 70-S-Ribosom der Bakterien besteht aus einer 50-S- und einer 30-S-Untereinheit; 70-S-Ribosomdort findet die Proteinsynthese statt.

    Bei Eukaryonten besteht das 80-S-Ribosom aus einer 60-S- und 40-S-Untereinheit.

  • Es fehlen 80-S-RibosomZellorganellen wie endoplasmatisches Retikulum, Golgiapparat, Mitochondrien.

Replikation und Genexpression
Replikation
Bakterien müssen vor der Teilung ihre DNA verdoppeln. Dieser Prozess heißt ReplikationReplikation. Daran beteiligt sind Topoisomerasen (DNA-Gyrasen), Topoisomerasendie für das Öffnen, Verdrillen und Verschließen der zweisträngigen DNA DNA-Gyrasenzuständig sind sowie DNA-Polymerasen, die falsch eingebaute Nukleotide in den neu gebildeten DNA-DNA-PolymerasenSträngen korrigieren.
Genexpression
Als Genexpression bezeichnet man die Vorgänge, mit denen aus den Genen GenexpressionRNA und vor allem funktionsfähige Proteine gebildet werden. Dafür wird zunächst die DNA in mRNA umgeschrieben (Transkription). Daran sind RNA-TranskriptionPolymerasen beteiligt. Die eigentliche Proteinsynthese findet dann am RNA-PolymerasenRibosom statt, wo die mRNA-Sequenz in eine Aminosäuresequenz „übersetzt“ wird (Translation).
Einteilung der Bakterien
TranslationBakterien werden nach verschiedenen Kriterien, z. B. Morphologie, Bakterien:EinteilungFärbbarkeit, O2-Stoffwechsel, in unterschiedliche Gruppen eingeteilt (Tab. 23.1).
Einteilung der Antibiotika
Die Einteilung der Antibiotika ist nach vielerlei Antibiotika:EinteilungGesichtspunkten möglich, z. B. hinsichtlich der Angriffspunkte, über die sie zu einer Schädigung oder gar Abtötung der Bakterien führen. Vier wesentliche Mechanismen werden verwendet (Abb. 23.1):
  • 1.

    Hemmung der Zellwandsynthese

  • 2.

    Destabilisierung der Zellwand

  • 3.

    Hemmung der Proteinsynthese

  • 4.

    Hemmung der Nukleinsäuresynthese

Weiterhin können Antibiotika entsprechend ihres Wirkungstyps in Antibiotikabakterizide und bakteriostatische Substanzen untergliedert werden:
  • bakterizid: irreversible Schädigung und Abtötung einer Bakterienpopulation werden

  • bakterizidbakteriostatisch: reversible Hemmung des Wachstums einer bakteriostatischBakterienpopulation, die Bakterien werden jedoch nicht abgetötet. Zur endgültigen Elimination sind körpereigene Abwehrmechanismen besonders wichtig.

Lerntipp

Als Faustregel kann man sich merken:

  • Antibiotika, die die Zellwand destabilisieren bzw. die Zellwandsynthese hemmen, wirken bakterizid.

  • Antibiotika, die die Protein- und Nukleinsäuresynthese hemmen, wirken bakteriostatisch.

Nichts ist aber ohne Ausnahme (Tab. 23.2).

Aber auch diese Einteilung darf man nicht zu streng kategorisch betrachten. Denn es gibt durchaus bakteriostatische Antibiotika, die in höheren Konzentrationen (z. B. Makrolide) oder abhängig vom Erreger (z. B. Linezolid) bakterizid wirken und andersherum gibt es bakterizide Wirkstoffe, die auf bestimmte Erreger „nur“ bakteriostatisch wirksam sind.
Kombination von Antibiotika
Entscheidet man sich für eine Kombination verschiedener Antibiotika:KombinationAntibiotika, so sollen die Einzelkomponenten einen unterschiedlichen Wirkmechanismus haben, dürfen keine Parallelresistenzen aufweisen und werden jeweils in voll wirksamer Dosis gegeben.
Eine Kombinationstherapie hat folgende Ziele:
  • Steigerung der antibakteriellen Aktivität

  • Erweiterung des Wirkungsspektrums

  • Verzögerung der Resistenzentwicklung

Sie wird bei folgenden Indikationen eingesetzt:
  • Mischinfektionen

  • schwere Infektionen mit unklarem Erreger

  • Langzeitbehandlung chronischer Infektionen, z. B. Tuberkulose

Bewährte Kombinationen sind:
  • β-Lactam-Antibiotika + Aminoglykoside (synergistische Wirkung bei schweren Infektionen: Endokarditis, Sepsis, Pseudomonas-aeruginosa-Infektion)

  • Sulfonamide + Diaminopyrimidine

  • β-Lactam-Antibiotika + Metronidazol (gegen aerobe + anaerobe Keime)

  • β-Lactam-Antibiotika + Makrolide (Erweiterung des Wirkungsspektrums bei Pneumonie)

Cave

Vor einigen Jahren galt noch der Leitsatz: Keine Kombination von bakteriziden mit bakteriostatischen Antibiotika. Klinisch hat sich jedoch die Kombination eines bakteriziden β-Lactam-Antibiotikums mit einem bakteriostatischen Makrolid bei der Behandlung der Pneumonie bewährt, um dem breiten Spektrum der Erreger Rechnung zu tragen.

Resistenz
Um die Resistenzentwicklung im Rahmen der Antibiotikatherapie zu verringern, Resistenzsollten Antibiotika nur verabreicht werden:
  • bei klarer Indikation und Antibiotika:Resistenzwenn möglich (und nötig) nach Antibiogramm

  • ausreichend lange und in ausreichender Dosierung („volle Dosis, volle Zeit“), in Abhängigkeit von der Leber- und Nierenfunktion

Üblicherweise erfolgt eine mikrobiologische Diagnostik zur Bestimmung des Antibiogramms nur bei schweren Infektionen. Dabei wird die Empfindlichkeit der gewonnenen Erreger (z. B. aus dem Blut, Urin, Punktat) auf verschiedene Antibiotika getestet und die minimale Hemmkonzentration bzw. minimale bakterizide Konzentration bestimmt.

Merke

Die minimale Hemmkonzentration (MHKMHK)minimale Hemmkonzentration bzw. minimale bakterizide minimale bakterizide KonzentrationKonzentration (MBKMBK) gibt die niedrigste Konzentration eines Antibiotikums an, bei der in vitro das Wachstum eines bestimmten Erregerstamms gehemmt bzw. der Erregerstamm abgetötet wird. Im Antibiogramm werden die Erreger dann klassifiziert als „sensibel“, „intermediär empfindlich“ oder „resistent“ auf ein bestimmtes Antibiotikum. Als resistent wird ein Keim eingestuft, wenn die MHK höher ist, als die in vivo erreichbare, nichttoxische Konzentration des Antibiotikums.

Bei der Resistenz unterscheidet man die natürliche Resistenz und die durch Mutation erworbene Resistenz. Weitere wichtige Begriffe im Zusammenhang mit Resistenzen werden in der Folge erklärt.
Natürliche Resistenz
Es gibt einige Spezies, die prinzipiell unempfindlich gegen bestimmte Antibiotika sind, z. B. gramnegative Keime gegen Vancomycin, da Vancomycin die Zellwand nicht penetrieren kann.
Mutationsbedingte Resistenz
Bei der mutationsbedingten Resistenz unterscheidet man:
  • primäre Resistenz ohne Antibiotikakontakt

  • sekundäre Resistenz durch Selektionsdruck nach Antibiotikagabe

  • plasmidische bzw. Transposon-bedingte Resistenz: Übertragung von Resistenzfaktoren auf Plasmiden über zytoplasmatische Kontakte (Pili) bzw. durch direktes Überspringen auf ein Chromosom (Transposon). Folge: z. B. Bildung von inaktivierenden Enzymen.

Kreuzresistenz
Als Kreuzresistenz bezeichnet man die Resistenz eines Bakterienstamms Kreuzresistenzgegen verschiedene Antibiotika aus einer Klasse oder aus unterschiedlichen Klassen. Ursache ist meist ein ähnlicher Wirkmechanismus der einzelnen Antibiotika. Beispiel: Bakterien, die gegen Makrolide resistent sind, sind auch gegen Lincosamide resistent, da sich die ribosomalen Bindungsstellen beider Wirkstoffklassen überlappen.
Persistenz
Obwohl der Keim als sensibel gilt, überlebt er die Antibiotikatherapie und Persistenzweist somit eine Persistenz auf. Beispiel: Penicilline wirken nur auf die wachsende Phase, wohingegen ruhende Keime persistieren, deshalb ist eine ausreichend lange Therapie notwendig. Ansonsten findet sich eine Persistenz häufig bei intrazellulären Erregern, da diese nur von bestimmten Antibiotika erreicht werden.
Multiresistente Erreger
Folgende multiresistente Erreger sind häufig Ursache multiresistente Erregernosokomialer Infektionen:
  • MRSA: Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus

  • ESBL-Bildner: Extended spectrum betalactamases bildende gramnegative Bakterien

  • VRE: Vancomycin-resistente Enterokokken

  • CDAD: Clostirium-difficile-assoziierte Diarrhö

MRSA
Methicillin-resistente Staphylococcus-aureus-Stämme sind resistent gegen alle β-MRSALactam-Antibiotika, indem sie ein verändertes Penicillin-Bindeprotein bilden (Ausnahme und neuer Wirkstoff Ceftarolin: Cephalosporin der 5. Gruppe wirkt auch gegen MRSA). Zuerst aufgefallen ist diese Resistenz bei Methicillin (daher der Name), einem Penicillin, das heutzutage nicht mehr zur Therapie verwendet wird, sondern nur als Testantibiotikum im Labor.

MRSA-Stämme verursachen u. a. Wundinfektionen, Pneumonien, Sepsis, Endokarditis. Zur Therapie einer systemischen Infektion dient Vancomycin als Mittel der ersten Wahl. Weitere wirksame Substanzen sind: Tigecyclin, Daptomycin, Linezolid, Ceftarolin.

ESBL-Bildner
ESBL-Bildner sind meist gramnegative Bakterien, die β-Lactamasen bilden, ESBL-Bildnerdie fast alle β-Lactam-Antibiotika unwirksam werden lassen (daher extended spectrum betalactamases, ESBL). Häufige ESBL-Bildner sind Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa und Acinetobacter. Hervorgerufene Erkrankungen sind Harnwegsinfekte, Pneumonie und Sepsis. Therapie: Carbapeneme (allerdings gibt es auch einige ESBL-Bildner, die auch Carbapeneme inaktivieren können), Fluorchinolone, Aminoglykoside, Tigecyclin, Fosfomycin, Colistin.
VRE
Enterokokken, die auf Vancomycin resistent sind, können Harnwegs-, Wundinfektionen VREund Sepsis hervorrufen. Therapiert wird mit Linezolid, Daptomycin und Tigecyclin.
CDAD
Clostridium difficile ist ein natürlich im Darm vorkommendes grampositives StäbchenCDAD, das eine ausgeprägte Resistenz gegen viele Antibiotika besitzt. Bei einer Antibiotikatherapie hat es somit einen Selektionsvorteil, vermehrt sich sehr stark und kann Toxine freisetzen, die die Darmwand schädigen. Die Folgen sind Diarrhö, pseudomembranöse Kolitis und toxisches Megakolon. Die Therapie erfolgt mit Vancomycin, Metronidazol oder Fidaxomicin.
Postantibiotischer Effekt
Als postantibiotischen Effekt bezeichnet man das Anhalten derpostantibiotischer Effekt antibiotischen Wirkung trotz absinkender Plasmaspiegel, d. h. das Bakterium ist nach Exposition zum Antibiotikum funktionell längerfristig gehemmt, auch wenn das Antibiotikum nicht mehr am Wirkort ist. Die meisten Antibiotika haben bei grampositiven Kokken einen postantibiotischen Effekt. Bei Aminoglykosiden, Fluorchinolonen, Tetrazyklinen und Makroliden tritt dieser Effekt zusätzlich auch bei gramnegativen Stäbchen auf.
Neben dem postantibiotischen Effekt tritt bei Aminoglykosiden noch ein sog. Phänomen der ersten Dosis auf. Das bedeutet, dass die Bakterien gegenüber einer wiederholten Aminoglykosidgabe vorübergehend unempfindlicher werden, da die Aufnahme des Antibiotikums ins Bakterium passager abnimmt.
Beide Effekte bedingen, dass Aminoglykoside, die eigentlich eine sehr kurze Halbwertszeit aufweisen, meist nur noch einmal täglich gegeben werden. Dabei treten weniger unerwünschte Wirkungen auf als bei mehrfacher Gabe.
Grundsätze der Antibiotikatherapie
Antibiotika dienen der Therapie einer bakteriellen Antibiotika:TherapiegrundsätzeInfektion, sind aber nicht bei jedem Fieber indiziert.

Cave

Antibiotika sind keine Antipyretika.

  • Vor jeder Antibiotikatherapie sollte bei kompliziertem Verlauf bzw. bei schwerer Infektion möglichst eine Erregerisolierung erfolgen.

  • Antibiotika benötigen häufig 2–3 Tage, bis sie die erste Wirkung zeigen. Zu frühes Umsetzen ist genauso sinnlos wie zu langes Weitertherapieren bei Ausbleiben der Wirkung nach 4 Tagen.

  • Nicht jeder Infekt muss mit Breitbandantibiotika oder Kombinationspräparaten behandelt werden.

  • Wurde mit einem Breitbandantibiotikum begonnen, so sollte im Verlauf nach Erhalt des Antibiogramms deeskaliert werden, d. h. auf eine Monotherapie mit einem Antibiotikum mit schmalerem Spektrum umgestellt werden. Damit soll der Entwicklung von Resistenzen vorgebeugt werden.

  • Indikationen für eine prophylaktische Gabe: Malaria, rheumatisches Fieber, Endokarditisprophylaxe bei vorgeschädigtem Endokard, Kolon-OP, vaginale Hysterektomie, Kontaktpersonen zu Meningokokken-Erkrankten.

  • Vor der Antibiotikatherapie auf Allergien, Leber- und Nierenfunktionsstörungen achten.

Eingeschränkte Anwendung
Schwangerschaft
In der Schwangerschaft gilt eine gründliche Nutzen-Risiko-Abwägung beim Einsatz von Antibiotika!
  • Einsetzbare Antibiotika sind: Antibiotika:eingeschränkte AnwendungPenicilline, Cephalosporine, Makrolide.

  • Absolut kontraindiziert sind: Aminoglykoside, Gyrasehemmer, Tetrazykline, Sulfonamide, Chloramphenicol, Lincosamide.

  • Für die übrigen Substanzen gilt eine strenge Indikationsstellung.

Niereninsuffizienz
Substanzen, die renal eliminiert werden, reichern sich bei Niereninsuffizienz an, sodass die Toxizität zunimmt.
  • Anwendung ohne Dosisreduktion: Doxycyclin, Makrolide, Penicilline (solange GFR > 20 ml/min), Co-trimoxazol, Metronidazol

  • Dosisreduktion: Aminoglykoside, Gyrasehemmer, einzelne Cephalosporine (insbesondere der 1. und 2. Gruppe)

Leberinsuffizienz
Analog zur Niereninsuffizienz erhöht sich bei einer Leberinsuffizienz die Toxizität von Substanzen, die in der Leber abgebaut werden. Deshalb muss eine Dosisreduktion erfolgen bei: Makroliden, Tetrazyklinen, einigen Cephalosporinen (insbes. der 3. Gruppe), Gyrasehemmern, Sulfonamiden, Lincosamiden und Metronidazol.
Kinder
Kontraindiziert bei Kindern sind: Tetrazykline, Gyrasehemmer.

β-Lactam-Antibiotika

β-Lactam-Antibiotika werden eingeteilt in:
  • <03B2>-Lactam-AntibiotikaPenicilline

  • Cephalosporine

  • Carbapeneme

  • Monobactame

Wirkmechanismus

Merke

β-Lactam-Antibiotika sind bakterizid und hemmen die Zellwandsynthese durch irreversible Bindung an Transpeptidasen der Bakterienzellwand.

β-Lactam-Antibiotika besitzen einen viergliedrigen β-Lactamring (Abb. 23.2). Dieser bindet nach Öffnung kovalent an Serin im aktiven Zentrum der bakteriellen Transpeptidase. Das Enzym wird dadurch irreversibel gehemmt.
Die TranspeptidaseTranspeptidase ist für die Zellwandsynthese notwendig und führt zur Quervernetzung der Peptidoglykanstränge des Mureins während der Zellteilung. Somit wird verständlich, dass β-Lactam-Antibiotika bakteriolytisch wirken, aber nur proliferierende Keime erfassen.
Die Transpeptidase und weitere an der Peptidoglykansynthese beteiligte Enzyme fasst man als penicillinbindende Proteine (PBP) zusammen, da ihnen die Eigenschaft gemeinsam ist, Penicillin und andere β-Lactam-Antibiotika zu binden. Alle Bakterien, die für ihre Zellwand Murein synthetisieren müssen, besitzen spezifische penicillinbindende Proteine.

Merke

Eukaryontenzellen besitzen keine Zellwand und somit keine Transpeptidasen – deshalb ist die Toxizität der β-Lactam-Antibiotika sehr gering.

Demgegenüber steht aber das Risiko für allergische Reaktionen, da der β-Lactamring auch körpereigene Proteine binden und dann als Antigen wirken kann. Das Risiko ist besonders hoch bei lokaler Anwendung, weshalb β-Lactam-Antibiotika nicht lokal verwendet werden dürfen.

Die Wirkung von β-Lactam-Antibiotika ist abhängig von:

  • der Proliferationsrate der Bakterien (nur bei der Zellteilung wirksam; somit keine Wirkung bei sehr langsam wachsenden Bakterien wie Mykobakterien)

  • der Penetration des Antibiotikums in die Zellwand

  • dem Aufbau der Bakterienzellwand: Grampositive Keime haben einen hohen Anteil an Murein, gramnegative haben einen geringen Mureinanteil. Keine Wirkung erzielen β-Lactam-Antibiotika bei zellwandlosen Bakterien (Mykoplasmen) und bei intrazellulären Keimen (Chlamydien, Rickettsien).

  • der Affinität zu den verschiedenen penicillinbindenden Proteinen (breites Spektrum bei Hemmung mehrerer PBP)

  • der Inaktivierung der Antibiotika bzw. Ausbildung von Resistenzmechanismen

Resistenzmechanismen
Es gibt drei wesentliche Resistenzmechanismen auf β-Lactam-Antibiotika:
  • 1.

    Bildung von β-Lactamasen

  • 2.

    Bildung unempfindlicher penicillinbindender Proteine

  • 3.

    Membranveränderungen

β-Lactamasen
β-Lactamasen sind bakterielle Enzyme, die den β-Lactamring des <03B2>-LactamasenAntibiotikums spalten. Sie sind strukturell der Transpeptidase ähnlich und binden an einen Serinrest des β-Lactam-Antibiotikums, wodurch das Antibiotikum inaktiviert wird. Je nach Spezifität für die Antibiotika unterscheidet man: Penicillinasen, Cephalosporinasen, Breitspektrum-β-Lactamasen (Carbapenemasen). ESBL (extended spectrum betalactamases, Kap. 23.2.1.4) sind β-Lactamasen mit erweitertem Spektrum gegen fast alle β-Lactam-Antibiotika.
Unempfindliche penicillinbindende Proteine (PBP)
Wichtigstes Penicillin-bindende ProteineBeispiel ist die Bildung eines zusätzlichen PBP bei MRSA-Stämmen, an PBPdas β-Lactam-Antibiotika nicht binden können und somit auch die Transpeptidaseaktivität nicht hemmen können. Deshalb sind bei MRSA-Stämmen alle β-Lactam-Antibiotika wirkungslos (Ausnahme: Ceftarolin, Kap. 23.2.2.2). Zudem bestehen weitere Resistenzmechanismen gegen viele andere Antibiotika.
Membranveränderungen
Durch Mutationen insbesondere bei gramnegativen Erregern können Membrantransportproteine so verändert sein, dass die Aufnahme der β-Lactam-Antibiotika beeinträchtigt ist.
Kontraindikationen
Kein Einsatz von β-Lactam-Antibiotika (da unwirksam) bei:
  • zellwandlosen Bakterien (Mykoplasmen, Ureaplasmen)

  • obligat intrazellulär wachsenden Bakterien (Chlamydien, Rickettsien)

  • vorwiegend intrazellulär parasitierenden Bakterien (Salmonella typhi, Brucellen)

  • langsam wachsenden Bakterien (Mykobakterien)

Penicilline

Wirkstoffe

  • Penicillin G (= BenzylpenicillinBenzylpenicillin)

  • Penicillin V (= PhenoxymethylpenicillinPhenoxymethylpenicillin)

  • penicillinasefeste Penicilline (FlucloxacillinFlucloxacillin und OxacillinOxacillin)

  • AminopenicillineAminopenicilline (AmoxicllinAmoxicllin, AmpicillinAmpicillin und SultamicillinSultamicillin)

  • BreitspektrumpenicillineBreitspektrumpenicilline (MezlocillinMezlocillin und PiperacillinPiperacillin)

Penicilline sind bei entsprechenden sensiblen PenicillineKeimen aufgrund ihrer guten Wirksamkeit und geringen Toxizität Mittel der ersten Wahl. In etwa 2 % der Fälle treten Allergien auf, sodass auf Alternativen ausgewichen werden muss. Wichtig bei der Charakterisierung der verschiedenen Penicilline ist die Säure- und Penicillinasestabilität (Tab. 23.3). Nichtsäurestabile Wirkstoffe „Penicillinasestabilitätüberstehen sozusagen nicht die Magensäure“ und können nur parenteral angewandt werden. Penicillinasefeste Penicilline tragen eine polare Seitenkette, die die Inaktivierung durch β-Lactamasen verhindert.
Wirkungsspektrum

Lerntipp

  • Als Faustregel kann man sich merken, dass das „einfachste“ der Penicilline, Penicillin G, nicht säurestabil, nicht penicillinasefest und hauptsächlich auf grampositive Erreger wirksam ist – und zwar auf grampositive Kokken, Stäbchen und Anaerobier; ansonsten sind nur gramnegative Kokken und Spirochäten empfindlich. Penicillin gibt es auch als Depotpräpaparat zur i. m.-Injektion für wenige Indikationen, bei denen das langfristige Aufrechterhalten von antibiotischen Spiegeln notwendig ist.

  • Penicillin V verhält sich wie Penicillin G, kann jedoch oral angewandt werden (ist also säurestabil und

wird deshalb auch als Oralpenicillin bezeichnet), hat allerdings eine geringere Wirkstärke (deshalb bei schweren Infekten Penicillin G i. v. bevorzugen).

  • Penicillinasefeste Penicilline (Flucloxacillin, Oxacillin) sind die einzigen Penicilline, die penicillinasefest sind, da sie eine polare Seitenkette besitzen, die den Abbau durch β-Lactamasen (Penicillinasen) verhindert. Aufgrund der Seitenkette ist jedoch die Penetration in die Zellwand schlechter und die max. Wirkstärke ca. 10–20 × schwächer als von Penicillin G. Sie wirken nicht auf gramnegative Erreger und werden (fast) nur gegen Staphylokokken verwendet – sie werden deshalb auch als „Staphylokokkenpenicilline“ bezeichnet.

  • Aminopenicilline (Amoxicillin, Ampicillin, Sultamicillin) haben ein erweitertes Wirkungsspektrum, das sich deutlich in den gramnegativen Bereich ausdehnt. Sie sind säurestabil und nicht penicillinasefest.

  • Die Acylaminopenicilline schließlich sind zusätzlich gegen gramnegative Problemkeime wirksam (Pseudomonas aeruginosa, Proteus) und werden bei schweren Infekten parenteral angewandt. Sie sind nicht säurestabil und nicht penicillinasefest.

Merke

Alle Penicilline sind unwirksam auf MRSA.

Indikationen
Wie schon erwähnt sind Penicilline bei entsprechenden Keimen Mittel der ersten Wahl und werden entsprechend ihres Wirkungsspektrums eingesetzt:
Penicillin G, Penicillin V, Depotpenicillin (lang wirksames Penicillin G)
  • bei Infektionen mit grampositiven Keimen, z. B. Angina tonsillaris, Erysipel, Endocarditis lenta

  • Meningokokkenmeningitis, Gonorrhö, Borreliose

  • Depotpenicillin: zur Rezidivprophylaxe des rheumatischen Fiebers, Therapie der Gonorrhö

Penicillinasefeste PenicillineOxacillin, Flucloxacillin
  • Infekte mit grampositiven penicillinasebildenden Staphylokokken wie akute Endokarditis oder Osteomyelitis

  • strenge Indikationsstellung, da die Penicillinasebildung gefördert wird

AminopenicillineAmoxicillin, Ampicillin, Sultamicillinhäufige Anwendung (von Pneumonie bis Harnwegsinfekt), da sie sehr gut verträglich sind (auch Anwendung in der Schwangerschaft möglich) und ein verbreitertes Wirkungsspektrum auch auf gramnegative Keime besitzen: Harnwegs-, Atemwegsinfektion, Otitis media, Sinusitis, Listeriose, Enterokokken-Endokarditis
BreitspektrumpenicillineMezlocillin, Piperacillinschwere Infektionen wie Peritonitis oder Sepsis, mit Beteiligung von Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiellen oder Enterobacter
Depotpenicillin
Pharmakokinetik
Penicilline haben aufgrund der raschen renalen Elimination eine kurze Halbwertszeit (Ausnahme: Depotpenicilline). Die Elimination erfolgt renal über den tubulären Säuresekretionsmechanismus. Bei Niereninsuffizienz kommt es daher zur Kumulation, jedoch ist eine Dosisreduktion aufgrund der geringen Toxizität erst bei einer GFR < 20 ml/min notwendig.Penicillinasefeste Penicilline
Penicillin G, Oralpenicillin, Depotpenicillin
  • Penicillin GOralpenicillinPenicillin G (Benzylpenicillin) ist nicht säurestabil und Depotpenicillinmuss parenteral verabreicht werden. Die Halbwertszeit liegt bei 0,5 h.

  • Oralpenicillin (Penicillin V = Phenoxymethylpenicillin) Penicillin Vhingegen ist säurestabil und wird oral eingenommen.

  • PhenoxymethylpenicillinDepotpenicilline entstehen durch Salzbildung von Benzylpenicillin mit Procain oder Benzathin und haben eine sehr lange Wirkdauer von mehreren Tagen bis Wochen, da sie nach i. m.-Gabe nur sehr langsam aus dem Muskel resorbiert werden.

Penicillinasefeste Penicilline
Die penicillinasefesten Penicilline Flucloxacillin und Oxacillin sind säurestabil und penicillinasefeste Penicillinekönnen oral gegeben Oxacillinwerden.
Aminopenicilline
Die FlucloxacillinAminopenicilline Amoxicillin, AminopenicillineAmpicillin und Sultamicillin Amoxicillinsind säurestabil.
  • Ampicillin wird aber Ampicillinschlecht resorbiert, sodass es bevorzugt zur systemischen Anwendung i. v. gegeben wird, da der Wirkstoff sonst im Darm zu einer stärkeren Schädigung der Darmflora führt.

  • Sultamicillin ist ein Ester aus Ampicillin und dem β-Lactamase-Inhibitor SultamicillinSulbactam. Durch die Veresterung besteht eine gute orale Bioverfügbarkeit, sodass SulbactamSultamicillin oral angewandt wird. Während des Resorptionsvorgangs wird Sultamicillin in seine beiden Bestandteile hydrolysiert.

  • Amoxicillin wird gut resorbiert und ist für die orale Therapie geeignet.

Breitspektrumpenicilline
Mezlocillin und Piperacillin sind Breitspektrumpenicillinenicht Mezlocillinsäurestabil. Die Anwendung erfolgt i. v.
Unerwünschte Wirkungen
Penicilline haben eine große therapeutische Breite. Unerwünschte Wirkungen sind selten, am ehesten treten gastrointestinale Beschwerden durch Störung der Darmflora auf. In hoher Dosierung sind Penicilline jedoch neurotoxisch (Krämpfe, Koma). Zudem können Allergien auftreten (2 %), insbesondere bei lokaler Anwendung, deshalb sollen Penicilline nur systemisch eingesetzt werden.Piperacillin

Cave

Eine besondere Nebenwirkung kann bei Ampicillin auftreten. Bei bestehender infektiöser Mononukleose (Virusinfektion mit EBV) kann sich ein makulopapulöses Exanthem entwickeln. Es handelt sich dabei nicht um eine allergische Reaktion, das Exanthem verschwindet auch häufig trotz fortgeführter Therapie. Dennoch besteht für Aminopenicilline eine Kontraindikation zur Anwendung bei gleichzeitig bestehendem Virusinfekt.

Wechselwirkung

Cave

Durch Konkurrenz um den Säuresekretionsmechanismus steigern Probenecid (Kap. 13.5.2) und Acetylsalicylsäure (Kap. 16.3.3.4) die Konzentration von Penicillin.

β-Lactamase-Inhibitoren

Wirkstoffe

ClavulansäureClavulansäure · SulbactamSulbactam · TazobactamTazobactam

β-Lactamase-Inhibitoren enthalten zwar auch <03B2>-Lactamase-Inhibitoreneinen β-Lactamring, sind jedoch nicht antibiotisch wirksam (sind keine Antibiotika)! Sie blockieren irreversibel die β-Lactamase (Penicillinase) und werden mit nichtpenicillinasefesten Penicillinen kombiniert. Gängige Kombinationen sind:
  • Amoxicillin + Clavulansäure

  • Ampicillin + Sulbactam

  • Piperacillin + Tazobactam

Cephalosporine

Wirkstoffe

Gruppe 1: Cefazolin · Cefaclor · CefazolinCefalexinCefaclorCefalexin

Gruppe 2: Cefuroxim Cefuroxim

Gruppe 3a: CefotaximCefotaxim · CeftriaxonCeftriaxon · CefiximCefixim · CefpodoximCefpodoxim

Gruppe 3b: CeftazidimCeftazidim

Gruppe 4: CefepimCefepim

Gruppe 5: CeftarolinCeftarolin

Lerntipp

Cephalosporine fangen alle mit Cef- an.

Die Einteilung der CephalosporineCephalosporine folgt nach Empfehlung der Paul-Ehrlich-Gesellschaft in die Gruppen 1 bis 5.
Wirkungsspektrum

Lerntipp

Als Faustregel kann man sich merken, dass von der 1. zur 4. Gruppe die Wirksamkeit gegen gramnegative Keime zunimmt (Tab. 23.4). Gruppe 5 wurde abgetrennt von den Übrigen, da es wirksam ist gegen MRSA-Keime und abgesehen davon ein breites Spektrum gegen grampositive und gramnegative Erreger aufweist.

Ceftarolin ist seit 2012 in Deutschland zugelassen und das einzige β-Lactam-Antibiotikum, das gegen MRSA wirksam ist, da es an die modifizierten penicillinbindenden Proteine binden kann, die von MRSA gebildet werden.
Ein weiteres Cephalosporin ist Cefoxitin, das in das Schema der Gruppen 1 bis 5 nicht einsortiert ist. In Deutschland ist es nicht mehr auf dem Markt, in Österreich jedoch noch im Handel. Bezüglich der Wirkung auf gramnegative Erreger steht es zwischen den Gruppen 1, 2 und 3. Es weist jedoch eine gute und klinisch relevante Aktivität gegen Anaerobier auf.

Merke

Alle Cephalosporine sind unwirksam gegen Enterokokken (sog. EnterokokkenlückeEnterokokkenlücke).

Indikationen
  • 1. Gruppe: wird häufig bei ambulant erworbenen Infektionen oder zur perioperativen Prophylaxe eingesetzt

  • 2. Gruppe: Wegen des verbreiterten Wirkungsspektrums gegenüber gramnegativen Erregern besteht eine breite Anwendung insbesondere bei Infektionen des Respirationstrakts (Epiglottitis, Pneumonie)

  • 3. Gruppe: Anwendung bei schweren Infektionen mit gramnegativen Erregern, z. B. bei einer bakteriellen Meningitis durch H. influenzae oder bei Sepsis

  • 4. Gruppe: Anwendung bei schweren Infektionen mit gramnegativen Erregern, z. B. bei Sepsis, Pneumonie, Harnwegsinfektionen, Infektionen des Bauchraums inkl. Peritonitis.

  • 5. Gruppe: Anwendung bei komplizierten Haut- und Weichgewebeinfektionen sowie ambulant erworbener Pneumonie, insbesondere, wenn die Infektionen durch MRSA ausgelöst wurden.

Pharmakokinetik
Die Resorption ist meist gering (einige Cephalosporine sind säurestabil und daher auch p. o. zu verabreichen, z. B. Cefuroxim). Die Halbwertszeit liegt meist bei 1,5–2 h (Ausnahme: Ceftriaxon: 8 h wegen hoher Plasmaeiweißbindung). Die Elimination erfolgt renal (filtriert und sezerniert), z. T. werden die Substanzen auch metabolisiert.
Unerwünschte Wirkungen
In 10 % besteht eine Kreuzallergie mit Penicillinen. Cephalosporine sind neurotoxisch und nephrotoxisch (Tubulusnekrosen bei älteren Präparaten). Bei oraler Anwendung kommt es zur Schädigung der Darmflora.
Carbapeneme

Wirkstoffe

ImipenemImipenem · MeropenemMeropenem · DoripenemDoripenem · ErtapenemErtapenem

Lerntipp

Carbapeneme enden auf -penem.

Wirkungsspektrum
CarbapenemeCarbapeneme sind Breitspektrumantibiotika. Sie wirken auf grampositive und gramnegative Erreger, inkl. Pseudomonas aeruginosa (außer Ertapenem) und auf Anaerobier. Carbapeneme wirken auch gegen ESBL-Bildner (z. B. E. coli, Klebsiellen), allerdings gibt es in Südeuropa mittlerweile β-Lactamasen, die auch Carbapeneme inaktivieren können (sog. Carbapenemasen).
Nicht wirksam sind Carbapeneme gegen MRSA und E. faecium.
Indikationen
Entsprechend ihrer breiten Wirkung sollen sie als Reserveantibiotikum bei schweren Infektionen angewandt werden.
Pharmakokinetik
Carbapeneme sind β-lactamasestabil. Sie werden i. v. angewandt. Die Elimination erfolgt renal und durch hepatische Metabolisierung. Imipenem wird rasch durch Dihydropeptidasen im Bürstensaum in Tubuluszellen der Niere abgebaut. Um die Halbwertszeit zu verlängern (1 h), erfolgt eine Kombination mit Cilastatin, das die Peptidasen hemmt.
Unerwünschte Wirkungen
Carbapeneme sind nephrotoxisch.
Monobactame

Wirkstoffe

AztreonamAztreonam

Wirkungsspektrum
Aztreonam wirkt gegen Monobactameaerobe gramnegative Bakterien inkl. Pseudomonas.
Es ist nicht wirksam gegen grampositive Keime und Anaerobier.
Indikationen
Aztreonam dient der Behandlung von schweren Infektionen der Nieren, Harnwege, des Respirationstrakts und einer Meningitis in Kombination mit anderen Antibiotika.
Pharmakokinetik
Aztreonam ist β-lactamasestabil. Die Elimination erfolgt renal und durch hepatische Metabolisierung.

Glykopeptidantibiotika

Wirkstoffe

VancomycinVancomycin · TeicoplaninTeicoplanin

Wirkmechanismus

Merke

Vancomycin und Teicoplanin sind bakterizid. Sie stören die Zellwandsynthese bei grampositiven Keimen durch Bindung an die Seitenkette des Mureins. Dadurch wird die Quervernetzung des Mureins bei der Zellwandsynthese behindert. Es kommt zur Bakteriolyse.

Wirkungsspektrum
Glykopeptide wirken nur auf grampositive Keime, insbesondere multiresistente Staphylokokken, Enterokokken und Clostridium difficile.Glykopeptidantibiotika
Nicht wirksam sind sie bei gramnegativen Bakterien, da sie deren Zellwand nicht penetrieren können.
Indikationen
Vancomycin und Teicoplanin dienen der Behandlung schwerer Infektionen mit multiresistenten Staphylokokken (MRSA) und ampicillinresistenten Enterokokken (i. v.). Bei oraler Anwendung entfalten sie nur eine lokale Wirkung im Darm und werden zur Therapie der pseudomembranösen Enterokolitis (verursacht durch Clostridium difficile) genutzt.
Anwendung
Es handelt sich um Reserveantibiotika, die nur angewandt werden, wenn andere nebenwirkungsärmere Substanzen nicht wirken. Durch die häufige Anwendung in der Vergangenheit haben sich mittlerweile auch Vancomycinresistenzen ausgebildet, z. B. VRE: Vancomycin-resistente Enterokokken.
Pharmakokinetik
Glykopeptidantibiotika werden nicht resorbiert und deshalb für einen systemischen Effekt i. v. angewandt. Bei parenteraler Gabe erfolgt die Elimination renal. Die Halbwertszeit liegt bei 5 h für Vancomycin und > 30 h für Teicoplanin.
Unerwünschte Wirkungen
Die Nebenwirkungen sind nicht unerheblich. Glykopeptidantibiotika sind nephro- und ototoxisch, weshalb unter Therapie ein Drug monitoring erfolgt. Außerdem kann als allergische Reaktion ein Red-man-Syndrom (Hauterythem) mit Blutdruckabfall auftreten.

Fosfomycin

Wirkmechanismus

Merke

Fosfomycin wirkt bakterizid. Es hemmt die Zellwandsynthese durch Blockade der Peptidoglykansynthese (erster Schritt des Zellwandaufbaus von Bakterien). Dafür muss Fosfomycin aktiv in die Bakterien aufgenommen werden.

Wirkungsspektrum
Fosfomycin wirkt gut auf Fosfomycingrampositive und einige gramnegative Bakterien inkl. multiresistente Stämme (MRSA, VRE, ESBL-Bildner).
Indikationen
Es dient als Reserveantibiotikum bei Staphylococcus-aureus-Infektion (wenn andere Antibiotika kontraindiziert sind, bei schwer erreichbarem Infektionsherd und Multiresistenz des Erregers), z. B. Hirnventrikel-Shunt-Infektion, Staphylokokken-Osteomyelitis. Als Fosfomycin-Trometamol ist es Mittel der ersten Wahl zur oralen Einmaltherapie bei unkompliziertem Harnwegsinfekt.
Pharmakokinetik
Fosfomycin ist sehr gut permeabel in interstitielle Flüssigkeiten (auch liquorgängig) und hat eine Halbwertszeit von 2 h. Die Elimination erfolgt renal.
Unerwünschte Wirkungen
An Nebenwirkungen sind Exantheme und ein Anstieg der Leberenzyme beschrieben.

Polypeptidantibiotika

Wirkstoffe

Polymyxin · Bacitracin · TyrothricinPolymyxinBacitracinTyrothricin

Wirkmechanismus

Merke

Polypeptidantibiotika wirken bakterizid, indem sie in die bakterielle Zellmembran eingebaut werden und zur Destabilisierung der Zellmembran führen. Dadurch kommt es zur Bakteriolyse.

Wirkungsspektrum
  • Polymyxin: gramnegative Keime inkl. Pseudomonas aeruginosa, E. coli, SalmonellenPolypeptidantibiotika

  • Bacitracin: grampositive und gramnegative Kokken

  • Tyrothricin: grampositive Keime

Indikationen
Polypeptidantibiotika werden nur zur lokalen Therapie verwendet. Dazu zählen:
  • Darm- und Hautdesinfektion, häufig mit dem Aminoglykosid Neomycin kombiniert (Kap. 23.2.6)

  • Aerosolbehandlung von Tracheobronchitiden

  • Halsschmerzen (als Halsbonbons in Kombination mit einem Lokalanästhetikum)

Anwendung
Polypeptidantibiotika sind stark toxisch. Da sie jedoch nur lokal eingesetzt werden, verursachen sie keine systemischen unerwünschten Wirkungen bei Anwendung auf gesunder Haut bzw. Schleimhaut.
Pharmakokinetik
Polypeptide werden nicht resorbiert und entfalten nur lokale Wirkungen.

Cave

Bei Haut- oder Schleimhautdefekten können Polypeptidantibiotika resorbiert werden und die Zellwand menschlicher Zellen schädigen.

Unerwünschte Wirkungen
Bei lokaler Anwendung treten praktisch keine unerwünschten Wirkungen auf. Bei Resorption, z. B. über Wundflächen, sind Polypeptide stark nephro- und neurotoxisch.

Lipopeptide

Wirkstoffe

DaptomycinDaptomycin

Wirkmechanismus

Merke

Daptomycin wirkt bakterizid. Es bindet an die Bakterienzellwand in Anwesenheit von Kalziumionen und wird dann als Lipopeptid in die Zellwand eingebaut. Dieser Schritt ist nur bei grampositiven Erregern möglich. Mehrere Daptomycinmoleküle oligomerisieren und bilden Ionenkanäle aus, über die Kalium aus dem Bakterium ausströmt. Die Folge ist die Depolarisation des Bakteriums und der Zelltod.

Wirkungsspektrum
Wie anhand des Wirkmechanismus beschrieben, wirkt Daptomycin nur auf grampositive Bakterien dafür aber inkl. multiresistenten Keimen wie MRSA.Lipopeptide
Indikationen
Daptomycin dient als Reserveantibiotikum bei komplizierten Haut- und Weichteilinfektionen und zur Behandlung der Staphylokokkenendokarditis.
Nicht angewandt werden darf es – trotz empfindlicher Erreger – bei der Pneumonie, da Daptomycin durch Surfactant der Lunge inaktiviert wird.
Pharmakokinetik
Die Halbwertszeit liegt bei 8 h, eliminiert wird es unverändert renal.
Unerwünschte Wirkungen
Unter einer Therapie mit Daptomycin kann es zur Myopathie, zum Anstieg der Muskelenzyme (CK) und zur Rhabdomyolyse kommen. Zudem können lokale Reaktionen an der Injektionsstelle auftreten.

Aminoglykoside

Wirkstoffe

Tobramycin · Gentamicin · AmikacinAmikacin · Streptomycin · Neomycin · ParomomycinParomomycin · TobramycinStreptomycinNeomycinKanamycinGentamicinKanamycin

Aminoglykoside zeichnen sich durch ein breites AminoglykosideWirkungsspektrum insbesondere im gramnegativen Bereich, aber eine enge therapeutische Breite aus. Das älteste Präparat ist Streptomycin, das nur noch bei der Behandlung der Tuberkulose Einsatz findet. Ansonsten sind Aminoglykoside bei schweren Infektionen trotz der Nebenwirkungen auch heute noch unentbehrlich für die antibiotische Therapie.
Wirkmechanismus

Merke

Aminoglykoside sind bakterizid. Sie hemmen die Proteinsynthese durch irreversible Bindung an die 30-S-Untereinheit der Ribosomen.

Dadurch kommt es zu Fehlablesungen bei der Translation und zur Bildung von giftigen „Nonsense-Proteinen“, die zu Membranschäden und schließlich zur Bakteriolyse führen.
Wirkungsspektrum
Aminoglykoside haben ein breites Wirkungsspektrum und wirken gegen Staphylokokken und gramnegative Keime inkl. Pseudomonas aeruginosa.
Sie sind jedoch nicht wirksam gegen Streptokokken, Pneumokokken, Anaerobier. Da Aminoglykoside wegen der Hydrophilie nicht in die Körperzellen penetrieren, sind sie auch nicht wirksam gegen intrazelluläre Keime.
Indikationen
Aminoglykoside werden bei schweren Infektionen häufig in Kombination mit anderen Antibiotika eingesetzt. Grund dafür ist u. a. die zwar gute Wirksamkeit auf Erreger im Blut, z. B. bei der Sepsis, jedoch die schlechte Wirkung im sauren oder anaeroben Milieu, sodass der Fokus der Infektion mit Aminoglykosiden nicht saniert werden kann. Folgende Indikationen bestehen für die einzelnen Wirkstoffe:
  • Tobramycin, Gentamicin, Amikacin: schwere Infektionen wie Endokarditis und Infektionen mit Problemkeimen wie Pseudomonas aeruginosa (Tobramycin, Amikacin), außerdem zur Lokaltherapie am Auge

  • Streptomycin: Kombinationstherapie der Tuberkulose (Kap. 23.2.22)

  • Neomycin, Paromomycin, Kanamycin: zur lokalen Anwendung bei Haut-, Schleimhaut-, Augeninfektionen, per os zur Darmdekontamination. Paromomycin wird außerdem zur Behandlung der intestinalen Amöbiasis verwendet.

  • Nicht mehr verfügbar ist Spectinomycin, das früher bei der Gonorrhö (i. m.) als Mittel der zweiten Wahl bei Penicillinallergie angewandt wurde.

Anwendung
Für Aminoglykoside besteht eine besonders strenge Indikationsstellung aufgrund schneller Resistenzentwicklung durch Bildung von inaktivierenden Enzymen. Außerdem haben sie eine enge therapeutische Breite, sodass bei systemischer Anwendung ein Drug monitoring erfolgt.
Trotz ihrer kurzen Halbwertszeit werden Aminoglykoside aufgrund des „postantibiotischen Effekts“ und wegen des Phänomens der ersten Dosis (Kap. 23.2.1.4) heutzutage meist nur einmal täglich in hoher Dosis gegeben. Die Rate der unerwünschte Wirkungen ist dabei sogar geringer und die Wirkung besser als bei mehrfacher Gabe. Eine Aminoglykosidtherapie sollte nicht länger als 8 Tage dauern.
Sinnvolle Kombinationspartner mit synergistischer Wirkung sind β-Lactam-Antibiotika. Eine Kombination mit anderen nephrotoxischen oder ototoxischen Substanzen wie z. B. mit Furosemid ist zu vermeiden.
Pharmakokinetik
Aminoglykoside werden nicht resorbiert und müssen zum Erreichen einer systemischen Wirkung parenteral angewandt werden. Bei oraler Gabe erzielt man eine lokale Wirkung im Darm, was man sich bei der Darmdekontamination mit Neomycin zunutze macht. Die Halbwertszeit liegt bei 3 h, aber aufgrund des postantibiotischen Effekts ist die Wirkdauer länger. Die Elimination erfolgt renal, sodass es bei Niereninsuffizienz zur Akkumulation kommt.

Lerntipp

IMPP-Stolperfalle: Aminoglykoside werden glomerulär filtriert, Penicilline tubulär sezerniert – beide also renal eliminiert.

Aminoglykoside sind plazentagängig, aber nicht liquorgängig. Sie reichern sich in tiefere Kompartimente an: Perilymphe des Innenohrs, Tubuluszelle der Niere, wodurch die Oto- und Nephrotoxizität bedingt ist.
Unerwünschte Wirkungen
Aminoglykoside sind nephrotoxisch und irreversibel ototoxisch durch Störungen im Gleichgewichts- und Hörorgan (Hörverlust im Hochtonbereich). Des Weiteren können Allergien auftreten.
Wechselwirkungen

Cave

  • Aminoglykoside weisen einen Synergismus mit β-Lactam-Antibiotika auf, da die Aufnahme der Aminoglykoside ins Bakterium durch β-Lactam-Antibiotika verbessert wird.

  • Andere ototoxische Substanzen wie Furosemid steigern die Gefahr der Innenohrschädigung.

  • Andere nephrotoxische Substanzen wie Furosemid, einige Cephalosporine, Amphotericin B, Ciclosporin, Cisplatin steigern die Gefahr der Nierenschädigung.

  • Aminoglykoside verstärken die Wirkung nichtdepolarisierender Muskelrelaxanzien.

Makrolide

Wirkstoffe

Erythromycin · RoxithromycinErythromycinClarithromycinClarithromycin · Roxithromycin · AzithromycinAzithromycin · TelithromycinTelithromycin · SpiramycinSpiramycin

Wirkmechanismus

Merke

Makrolide wirken bakteriostatisch. Sie hemmen die Proteinsynthese durch reversible Bindung an die 50-S-Untereinheit der Ribosomen und behindern die korrekte Translokation der tRNA, wodurch die Verlängerung der Peptidkette gestört wird.

MakrolidantibiotikaDadurch kommt es zur Hemmung des Bakterienwachstums. Die neueren Präparate Clarithromycin, Roxithromycin, Azithromycin und Telithromycin wirken in höheren Konzentrationen auch bakterizid. Aus chemischer Sicht werden von den Makroliden abgegrenzt:
  • das Azalid Azithromycin mit verbesserter Säurestabilität (und damit besserer oraler Anwendbarkeit) im Vergleich zum Erythromycin und

  • das Ketolid Telithromycin mit zusätzlicher Keto-Gruppe, die für eine hohe Säurestabilität und bessere antibakterielle Wirksamkeit verantwortlich ist. Telithromycin hemmt zusätzlich zum o. g. Wirkmechanismus die Bildung der 50-S- und 30-S-Untereinheit.

Wirkungsspektrum
Makrolide wirken gegen grampositive (aerobe und anaerobe) und einige gramnegative Keime wie Helicobacter, Legionellen, Hämophilus. Außerdem wirken sie gegen zellwandlose Erreger (Mykoplasmen), gegen intrazelluläre Keime und gegen Toxoplasma gondii. Telithromycin wirkt besonders gut bei grampositiven Erregern und Haemophilus influenzae.
Indikationen
Makrolide sind sehr gut verträgliche und gut wirksame Antibiotika, die sogar in der Schwangerschaft einsetzbar sind. Sie dienen als Alternative bei Penicillinallergie (z. B. Tonsillitis, Erysipel, Scharlach, Otitis media) und zur Behandlung der Pneumonie (pulmonale Anreicherung).
  • Clarithromycin wird außerdem zur Eradikationstherapie von Helicobacter pylori bei der Ulkusbehandlung (Kap. 34.5.2.1) verwendet.

  • Erythromycin wirkt abgesehen von seinen antibiotischen Eigenschaften im Gastrointestinaltrakt prokinetisch und wird als Prokinetikum bei Darmträgheit (i. v.; in niedriger Dosierung), z. B. bei Intensivpatienten, verwendet (Kap. 15.7.3). Ansonsten wird Erythromycin als älteres Makrolidantibiotikum nur noch selten eingesetzt, da neuere Substanzen wie Roxithromycin oder Clarithromycin eine bessere Pharmakokinetik und weniger unerwünschte Wirkungen aufweisen.

  • Spiramycin wird zur Behandlung der Toxoplasmose bis zur 16. Schwangerschaftswoche verwendet.

Pharmakokinetik
Makrolide werden gut resorbiert (insbes. die neueren Substanzen) und reichern sich in verschiedenen Geweben an (Lunge, Muttermilch), jedoch sind sie nicht liquorgängig. Die Elimination erfolgt biliär nach Metabolisierung über Cytochrom P450.
Unerwünschte Wirkungen
Wie schon erwähnt, sind Makrolide gut verträglich und auch in der Schwangerschaft zugelassen. Selten treten gastrointestinale Beschwerden, cholestatische Hepatitis und Allergie auf.

Außerdem ist eine Verlängerung der QT-Zeit im EKG möglich, sodass die Gefahr für das Auftreten von Torsades-de-pointes-Tachykardien erhöht ist, insbesondere bei Kombination mit anderen QT-Zeit-verlängernden Medikamenten (kontraindiziert ist deshalb z. B. die Kombination mit Terfenadin, einem Antihistaminikum, Kap. 10.2.2).

Wechselwirkungen

Cave

  • Makrolide hemmen CYP3A4: verminderter Abbau von z. B. Cumarinen, Digitoxin, Theophyllin.

  • Gehäuft treten Rhabdomyolysen bei der Kombination mit Statinen auf, insbesondere Simvastatin und Lovastatin, weshalb diese Kombination kontraindiziert ist.

  • Aufgrund ähnlicher Wirkmechanismen bestehen Kreuzresistenzen mit Clindamycin, Chloramphenicol, Oxazolidinonen.

Lincosamide

Wirkstoffe

ClindamycinClindamycin

Wirkmechanismus

Cave

Clindamycin wirkt bakteriostatisch. Sein Wirkmechanismus ist mit dem der Makrolide vergleichbar. Clindamycin hemmt die Proteinsynthese durch reversible Bindung an die 50-S-Untereinheit der Ribosomen und behindert die korrekte Translokation der tRNA, wodurch die Verlängerung der Peptidkette gestört wird. Dadurch kommt es zur Hemmung des Bakterienwachstums.

Wirkungsspektrum
Clindamycin wirkt gegen grampositive Kokken, insbesondere Staphylokokken und anaerobe gramnegative Stäbchen inkl. Bakteroidesstämme. Für seine Anwendung ist insbesondere auch die Anreicherung im Knochen wichtig.Lincosamide
Indikationen
Aus dem Wirkungsspektrum ergeben sich folgende Indikationen:
  • Anaerobierinfektionen (Abszesse, Aspirationspneumonie, Infektionen des Gastrointestinaltrakts und des Beckenbereichs)

  • Staphylokokken-Osteomyelitis (Anreicherung im Knochen)

  • Endokarditisprophylaxe bei Penicillinunverträglichkeit

Pharmakokinetik
Clindamycin wird gut resorbiert und hat eine kurze Halbwertszeit von 3 h. Wie schon erwähnt, reichert es sich im Knochen an. Clindamycin wird metabolisiert, die Ausscheidung erfolgt renal und fäkal.
Unerwünschte Wirkungen
Gastrointestinale Störungen wie Durchfälle treten relativ häufig auf. Im Extremfall kann sich wie bei anderen Antibiotika eine pseudomembranöse Enterokolitis ausbilden, die durch Clostridium difficile bedingt ist (CDAD, Kap. pseudomembranöse Enterokolitis23.2.1.3).
Wechselwirkungen

Cave

Clindamycin verstärkt die Wirkung nichtdepolarisierender Muskelrelaxanzien. Ansonsten besteht aufgrund ähnlicher Wirkmechanismen Kreuzresistenz mit Makroliden.

Tetrazykline

Wirkstoffe

Tetrazyklin · Doxycyclin · MinocyclinDoxycyclinMinocyclin

Wirkmechanismus

Merke

Tetrazykline wirken bakteriostatisch. Sie hemmen die Proteinsynthese, indem sie an die 30-S-Untereinheit der Ribosomen binden und die Anlagerung der Aminoacyl-tRNA an die ribosomale Akzeptorstelle verhindern. Dadurch wird die Peptidkette nicht mehr verlängert und das Bakterienwachstum gestört.

Wirkungsspektrum
Tetrazykline haben ein breites Wirkungsspektrum gegen grampositive und viele gramnegative Keime sowie Spirochäten (Borrelien, Treponemen, Leptospiren). Therapeutisch bedeutsam ist außerdem die Wirkung gegen zellwandlose Keime (Mykoplasmen, Ureaplasmen) und intrazelluläre Erreger (z. B. Chlamydien). Doxycyclin wirkt auch gegen Plasmodium falciparum.Tetrazykline
Nicht wirksam sind Tetrazykline gegen Pseudomonas aeruginosa, Proteus- und Enterobacter-Arten. Zudem bestehen häufig Resistenzen bei Staphylokokken, Streptokokken und Pneumokokken.
Indikationen
Gemäß ihres breiten Wirkspektrums haben Tetrazykline ein breites Anwendungsgebiet: interstitielle Pneumonie, Syphilis, nichtgonorrhoische Urethritis, Borreliose, Cholera, Q-Fieber, Epididymitis, Adnexitis, Akne – kurzum bei zahlreichen Erkrankungen der Atemwege, des Gastrointestinaltrakts, des Urogenitalbereichs und der Haut.
Anwendung
Da sich Tetrazykline in Knochen und Zähnen anreichern und zu Wachstumsstörungen und Zahnverfärbungen führen können, dürfen sie nicht in der Schwangerschaft und nicht bei Kindern bis zum Alter von 8 Jahren angewandt werden.
Die älteren Vertreter (Tetrazyklin) hatten eine ungünstige Pharmakokinetik, durften nicht bei Niereninsuffizienz eingesetzt werden und sind durch neuere Substanzen wie Doxycyclin oder Minocyclin ersetzt worden.
Pharmakokinetik
Die neueren Substanzen (Doxycyclin, Minocyclin) weisen eine gute Resorption auf.

Allerdings wird die Resorption der Tetrazykline durch andere Medikamente und Nahrungsmittel, die mehrwertige Metallionen (Kalzium-, Magnesium-, Aluminium-, Eisenionen) enthalten, gehemmt; von Bedeutung ist das z. B. bei gleichzeitiger Einnahme von Milch, Eisen oder Antazida.

Die Elimination der neueren Substanzen erfolgt durch Metabolismus, die älteren Substanzen werden renal eliminiert. Die Halbwertszeit liegt für die neueren Präparate bei > 10 h. Tetrazykline werden in Knochen, Zähnen und der Haut gespeichert. Sie sind plazentagängig, reichern sich in Muttermilch an, sind aber nicht liquorgängig.
Unerwünschte Wirkungen
Tetrazykline verursachen irreversible Zahnveränderungen (gelbbraune Verfärbung) und einen ossären Wachstumsstopp. Zudem sind sie phototoxisch (Sonnenlicht meiden). Wie bei anderen Antibiotika kann es zu gastrointestinalen Beschwerden kommen. Die Wirkstoffe mit hepatischem Metabolismus weisen zudem eine Hepatotoxizität auf, sodass die Dosis bei Leberinsuffizienz reduziert werden muss.
Kontraindikationen
Wichtigste Kontraindikationen wegen der Zahnveränderungen und des Wachstumsstopps sind Schwangerschaft und Kinder bis 8 Jahre.

Glycylcycline

Wirkstoffe

TigecyclinTigecyclin

Es handelt sich um einen relativ neuen Wirkstoff, der Glycylcyclineder Gruppe der Glycylcycline zugeordnet wird, wobei Tigecyclin eigentlich ein Tetrazyklinderivat ist. Da es sich von den übrigen Tetrazyklinen deutlich unterscheidet, wird es in einem gesonderten Kapitel besprochen.

Lerntipp

Nehmen Sie sich einmal einen Stift und schreiben Sie das Wort „Glycylcycline“ auf. Und klappte das ohne Vorlage und in einem „tigecyclischen“ Guss? Vergessen werden Sie das Wort jedenfalls nicht mehr so schnell.

Wirkmechanismus

Merke

Tigecyclin wirkt bakteriostatisch, indem es die Proteinsynthese durch Bindung an die 30-S-Untereinheit der Ribosomen hemmt (gleicher Wirkmechanismus wie Tetrazykline). Allerdings hat Tigecyclin eine deutlich höhere Affinität für die Ribosomen und wirkt auch gegen Tetrazyklin-resistente Bakterien.

Wirkungsspektrum
Tigecyclin besitzt ein sehr breites Spektrum. Es erfasst grampositive und gramnegative Erreger inkl. multiresistente Keime wie MRSA und Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE).
Nicht wirksam ist es jedoch gegen Pseudomonas aeruginosa.
Indikationen
Es dient als Reserveantibiotikum bei komplizierten Haut- und Weichteilinfektionen und intraabdominellen Infektionen, insbesondere bei Vorliegen von multiresistenten Erregern.
Pharmakokinetik
Im Gegensatz zu den Tetrazyklinen ist Tigecyclin nicht oral anwendbar, es wird i. v. eingesetzt. Es ist dann aber gut gewebegängig, die Halbwertszeit liegt bei 40 h und die Elimination erfolgt hauptsächlich unverändert fäkal.
Unerwünschte Wirkungen
An Nebenwirkungen sind Übelkeit und Erbrechen nennenswert.

Oxazolidinone

Wirkstoffe

Linezolid

Wirkmechanismus

Merke

Linezolid wirkt bakteriostatisch auf Enterokokken und Staphylokokken, aber bakterizid auf Streptokokken. Es hemmt die bakterielle Proteinsynthese in einer sehr frühen Phase, indem es an die 50-S-Untereinheit der bakteriellen Ribosomen bindet und die Bildung des 70-S-Initiationskomplexes, der für die Translation wichtig ist, verhindert.

Wirkungsspektrum
Linezolid wirkt nur gegen grampositive Erreger (Streptokokken, Staphylokokken, Enterokokken) inkl. multiresistente grampositive Kokken und grampositive Anaerobier.Linezolid
Nicht wirksam ist Linezolid bei gramnegativen Erregern.
Indikationen
Linezolid stellt ein Reserveantibiotikum bei nosokomialer oder ambulant erworbener Pneumonie und schweren Haut- und Weichteilinfektionen durch grampositive Erreger und insbesondere durch multiresistente Keime dar.
Pharmakokinetik
Linezolid wird gut resorbiert, sodass die Anwendung oral erfolgen kann; die i. v.-Anwendung ist allerdings auch verfügbar. Die Halbwertszeit liegt bei 6 h. Die Elimination erfolgt renal (unverändert und als Metaboliten).
Unerwünschte Wirkungen
Unter Linezolid kann es zu Blutbildveränderungen durch Myelosuppression kommen; weiterhin zu Exanthemen und Pruritus.
Wechselwirkungen

Cave

Linezolid ist ein reversibler, nichtselektiver MAO-Hemmer (jedoch ohne antidepressive Wirkung bei normaler Dosierung): ein übermäßiger Konsum von tyraminhaltigen Nahrungsmitteln sollte während einer Therapie mit Linezolid gemieden werden (Kap. 20.2.4).

Linezolid verstärkt die Wirkung von gleichzeitig verabreichten Sympathomimetika.

Chloramphenicol

Wirkmechanismus

Merke

Chloramphenicol wirkt bakteriostatisch. Es hemmt die Proteinsynthese durch reversible Bindung an die 50-S-Untereinheit der RibosomenRibosomen und verhindert die Elongation der Peptidkette, wodurch das Bakterienwachstum gehemmt wird.

Wirkungsspektrum
ChloramphenicolChloramphenicol hat ein breites Spektrum gegen grampositive und gramnegative Erreger, Anaerobier und intrazelluläre Erreger. Wegen schwerer unerwünschter Wirkungen wird es aber nur noch bei Meningitiserregern (H. influenzae, Meningokokken, Typ-B-Streptokokken), Salmonella typhi und Rickettsien eingesetzt.
Indikationen, Anwendung
Chloramphenicol ist ein gut wirksames Antibiotikum mit schweren unerwünschten Wirkungen. Daher wird es nur angewandt, wenn andere Antibiotika nicht verwendet werden können bzw. nicht wirksam sind, insbesondere bei Typhus und lebensgefährlichen Meningitiden (Chloramphenicol ist sehr gut ZNS-gängig).
Pharmakokinetik
Chloramphenicol wird gut resorbiert und penetriert in Liquor, Kammerwasser, Muttermilch und ist plazentagängig. Die Halbwertszeit beträgt 2 h. Die Elimination erfolgt per Metabolismus über Cytochrom P450. Chloramphenicol ist ein Enzymhemmer.
Unerwünschte Wirkungen

Die gefährlichste unerwünschte Wirkung ist eine irreversible Knochenmarkaplasie (häufig letal!), die nicht streng dosisabhängig und vermutlich allergisch bedingt ist.

Abgesehen davon kann eine reversible dosisabhängige Knochenmarkdepression auftreten. Außerdem ist Chloramphenicol neurotoxisch.

Merke

Weitere schwere Komplikationen einer Chloramphenicoltherapie sind:

Grey-Syndrom bei Neugeborenen: Grey-Syndrom

  • Symptome: Erbrechen, Meteorismus, Atemdepression

  • Ursache: verminderte Metabolisierung von Chloramphenicol wegen reduzierter Enzymaktivität beim Neugeborenen

Herxheimer-Reaktion, z. B. bei Typhus: Herxheimer-Reaktion

  • Symptome: Schock

  • Ursache: Chloramphenicol kann bei hoher Dosierung zu einer massiven Abtötung der Erreger führen, wodurch Endotoxine freigesetzt werden, die einen Schock auslösen können.

Kontraindikationen
Chloramphenicol darf auf keinen Fall angewandt werden bei Blutbildstörungen, in Schwangerschaft und Perinatalperiode, bei Leberinsuffizienz.
Wechselwirkungen

Cave

  • Chloramphenicol hemmt Cytochrom P450 und verstärkt dadurch die Wirkung u. a. von Cumarinen, Phenytoin, Sulfonylharnstoffen.

  • Enzyminduktoren (Barbiturate, Phenytoin, Rifampicin) beschleunigen den Abbau von Chloramphenicol.

  • Es besteht eine Kreuzresistenz mit Makrolidantibiotika und Lincosamiden.

Fusidinsäure

Wirkmechanismus

Merke

Fusidinsäure wirkt bakteriostatisch. Es hemmt die Eiweißsynthese in einem späten Stadium am Ribosom durch Interaktion mit Elongationsfaktoren.

Wirkungsspektrum
Fusidinsäure hat ein relativ Fusidinsäurebreites Spektrum und wirkt gegen grampositive Bakterien (Staphylokokken, Streptokokken inkl. Penicillinasebildnern und MRSA) und gramnegative Kokken.
Nicht wirksam ist Fusidinsäure bei gramnegativen Stäbchen (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa).
Indikationen
Fusidinsäure wird nur als Lokalantibiotikum angewandt bei infizierten Hauterkrankungen (Creme, Gel) und bakterieller Konjunktivitis (Augentropfen).
Pharmakokinetik
Fusidinsäure penetriert als Steroidantibiotikum die oberen Hautschichten und auch Wundbeläge. Systemisch aufgenommene Fusidinsäure wird hepatisch eliminiert.
Unerwünschte Wirkungen
Fusidinsäure ist sehr gut verträglich, evtl. kann ein Brennen der Haut oder Augen auftreten.

Fluorchinolone (Gyrasehemmer)

Wirkstoffe

Gruppe I: NorfloxacinNorfloxacin

Gruppe II: CiprofloxacinCiprofloxacin, OfloxacinOfloxacin, EnoxacinEnoxacin

Gruppe III: LevofloxacinLevofloxacin

Gruppe IV: MoxifloxacinMoxifloxacin

Wirkmechanismus

Merke

Fluorchinolone wirken bakterizid. Sie hemmen die DNA-Synthese durch Inhibition der bakteriellen DNA-Gyrase (= Topoisomerase).

Die ChinoloneGyrase dient der Superspiralisierung der DNA durch Öffnen, Verdrillen und Verschließen, was wichtig für das Verpacken der DNA ist. Gyrasehemmer inhibieren das Enzym und behindern dadurch das Verschließen der DNA. Dadurch wird der Bakterienstoffwechsel gestört. Es kommt zur Bakteriolyse.
Wirkungsspektrum und Indikationen

Lerntipp

Als Faustregel kann man sich merken, dass von der Gruppe I zur Gruppe IV die Wirksamkeit auf grampositive Keime zunimmt (Tab. 23.5).

Anwendung
Häufig angewandt werden Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin und Moxifloxacin. Ofloxacin ist ein Racemat, wobei die L-Form (= Levofloxacin) der eigentlich antibakterielle Bestandteil ist. Levofloxacin ist stärker antibakteriell wirksam als das Racemat, kann in höherer Dosierung angewandt werden und wirkt besser auf Pneumokokken. Deshalb wurde es der Gruppe III zugeordnet.
Aufgrund der raschen Resistenzbildung besteht eine strenge Indikationsstellung, z. B. bei Infektionen mit Pseudomonas aeruginosa, Serratien und nosokomialen Infektionen, die gegen andere Antibiotika resistent sind. Da Fluorchinolone in der Wachstumsphase zu Knorpelschäden führen können, dürfen sie nicht bei Kindern und in der Schwangerschaft angewandt werden.
Pharmakokinetik
Fluorchinolone werden gut resorbiert. Die Elimination erfolgt renal (Ofloxacin, Levofloxacin) bzw. durch Metabolisierung (stark bei Moxifloxacin). Aufgrund der renalen Ausscheidung sind Fluorchinolone bei Harnwegsinfekten gut wirksam (außer Moxifloxacin: geringe renale Elimination). Einzelne Vertreter sind Inhibitoren von Cytochrom P450. Die Halbwertszeiten sind kurz (3–6 h), außer bei Moxifloxacin (13 h). Fluorchinolone reichern sich in Knorpel und Knochen an.
Unerwünschte Wirkungen
Unter Fluorchinolonen können gastrointestinale Beschwerden und Blutbildveränderungen auftreten. Selten bewirken sie ZNS-Störungen: Schwindel, Kopfschmerzen, Krämpfe.

Merke

In der Wachstumsphase können Fluorchinolone zu einer Schädigung des Gelenkknorpels führen.

Kontraindikation
Fluorchinolone sind kontraindiziert in Schwangerschaft und Stillzeit sowie bei Kindern bis zum Abschluss der Wachstumsphase. Eine weitere Kontraindikation stellt die Epilepsie dar.
Wechselwirkungen

Lerntipp

  • Kombination mit NSAID (außer ASS): Erniedrigung der Krampfschwelle

  • Anstieg des Theophyllinspiegels (Inhibition von Cytochrom P450)

  • verminderte Resorption bei Einnahme von Antazida und Metallionen (Fe2+)

Sulfonamide

Wirkstoffe

SulfadiazinSulfadiazin · SulfamethoxazolSulfamethoxazol · SulfadoxinSulfadoxin

Wirkmechanismus

Merke

Sulfonamide wirken bakteriostatisch. Sie hemmen die Nukleinsäuresynthese durch einen Folsäureantagonismus.

Dabei Sulfonamidewirken sie als kompetitive Antagonisten zur para-Aminobenzoesäure (PABA). PABA ist notwendig zur Synthese der bakteriellen Tetrahydrofolsäure (TH4) – einem Coenzym bei der Übertragung von Methylgruppen (C1), die für die Synthese von DNA, RNA und Methionin benötigt werden. Sulfonamide bewirken somit eine Wachstumsstörung der Bakterien. Die Wirkung tritt verzögert ein, da zunächst die TH4-Speicher entleert werden müssen.
Sulfonamide haben keinen Einfluss auf die menschliche DNA-Synthese, da menschliche Zellen auf die exogene Zufuhr von Folsäure angewiesen sind.
Wirkungsspektrum
Sulfonamide hatten ursprünglich ein breites Spektrum gegen grampositive und gramnegative Erreger, jedoch entwickelten sich viele Resistenzen. Heutzutage sind sie noch wirksam gegen:
  • Streptokokken, Pneumokokken, E. coli, Chlamydien, Nocardien

  • Protozoen: Malariaplasmodien, Pneumocystis jirovecii, Toxoplasmen

Indikationen
Sulfonamide werden bei Harnwegsinfekten und Gastroenteritiden eingesetzt, bei der Kombinationstherapie der Malaria, zur Behandlung der Toxoplasmose und der Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (einst Pneumocystis-carinii-Pneumonie genannt).
Anwendung
Sulfonamide wurden bereits 1935 zur antimikrobiellen Therapie eingeführt. Wegen der Resistenzentwicklung werden sie nur noch in Kombination verwendet, meist mit den synergistisch wirkenden Diaminopyrimidinen (Kap. 23.2.17).
Pharmakokinetik
Sulfonamide werden gut resorbiert (Ausnahme: Sulfasalazin, das jedoch nicht für die antibiotische Therapie verwendet wird).

Cave

Sulfasalazin wird im Darm bakteriell gespalten in 5-Aminosalicylsäure und das Sulfonamid Sulfapyridin und wird als Antiphlogistikum bei der Therapie der Colitis ulcerosa, bei Morbus Crohn (Kap. 34.7) und als Basistherapeutikum bei der rheumatoiden Arthritis (Kap. 40.2.2.1) verwendet.

Die Elimination erfolgt durch Metabolisierung (Acetylierung), wobei sich unterschiedliche Halbwertszeiten bei Schnell- und Langsamacetylierern ergeben. Teilweise werden die Substanzen unverändert renal ausgeschieden. Heute werden meist Mittelzeitsulfonamide wie Sulfadiazin und Sulfamethoxazol (mit einer Halbwertszeit von ca. 10 h, je nach Metabolisierungsrate) eingesetzt.
Unerwünschte Wirkungen
Sulfonamide können gastrointestinale Beschwerden und allergische Reaktionen bis hin zum Lyell-Syndrom verursachen, wobei aufgrund der Sulfonamidkomponente eine Kreuzallergie mit Sulfonylharnstoffen und Thiaziddiuretika besteht. Außerdem sind sie phototoxisch (Sonnenlicht meiden), nephrotoxisch (ausreichend Flüssigkeitsaufnahme zum Vermeiden von Kristallisationen) und selten hepato-, neuro-, hämatotoxisch.
Kontraindikationen
Sulfonamide sollten nicht angewandt werden bei: Leber-, Niereninsuffizienz, Porphyrie, Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel, Schwangerschaft, Stillzeit, Neugeborenen.

Diaminopyrimidine

Wirkstoffe

Trimethoprim · TrimethoprimPyrimethaminPyrimethamin

Wirkmechanismus

Merke

Diaminopyrimidine wirken bakteriostatisch. Sie hemmen die Nukleinsäuresynthese durch einen Folsäureantagonismus, allerdings an einer anderen Stelle als die Sulfonamide.

DiaminopyrimidineDiaminopyrimidine sind kompetitive Antagonisten der Dihydrofolatreduktase. Die Dihydrofolatreduktase katalysiert die Umwandlung von Dihydrofolsäure (DH2) in Tetrahydrofolsäure (TH4) – einem Coenzym bei der Übertragung von Methylgruppen (C1), die für die Synthese von DNA, RNA und Methionin benötigt werden. Diaminopyrimidine bewirken somit eine Wachstumsstörung der Bakterien. Hinsichtlich des Wirkmechanismus sind sie synergistisch zu den Sulfonamiden.
Auch in menschlichen Zellen gibt es eine Dihydrofolatreduktase, jedoch haben die Antibiotika eine viel höhere Affinität zum bakteriellen Enzym. Deshalb haben sie bei normaler Dosierung keinen Einfluss auf den menschlichen Folsäuremetabolismus.
Wirkungsspektrum
Das Wirkungsspektrum entspricht dem der Sulfonamide (Kap. 23.2.16).
Indikationen
Trimethoprim Harnwegsinfekte, Gastroenteritiden, Bronchitis, Gallenwegsinfektionen, Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie
Pyrimethamin Toxoplasmose, Malaria (Antiprotozoenmittel)
Anwendung
Diaminopyrimidine werden nur als Kombinationspräparate mit Sulfonamiden eingesetzt (Kap. 23.2.16 und Kap. 23.2.18).
Pharmakokinetik
Diaminopyrimidine werden gut resorbiert. Die Halbwertszeiten liegen bei ca. 10 h.
Unerwünschte Wirkungen
Bei Überdosierung kommt es zur Störung des menschlichen Folsäuremetabolismus mit hämatopoetischen Störungen (Anämie). Selten treten allergische Reaktionen auf.

Kombination Sulfonamid – Diaminopyrimidin

Wirkstoffe

Co-trimoxazol = Sulfamethoxazol + Trimethoprim Cotrimoxazol

Cotrimazin = Sulfadiazin + Trimethoprim Cotrimazin

Weitere „freie Kombinationen“: z. B. Pyrimethamin + Sulfadiazin

Wirkungmechanismus
Sulfonamide und Diaminopyrimidine wirken synergistisch, indem sie beide – an verschiedenen Stellen – die Folsäuresynthese hemmen (Kap. 23.2.16 und Kap. 23.2.17).Sulfonamid:Kombination mit DiaminopyrimidinDiaminopyrimidin:Kombination mit Sulfonamid
Die Kombination dient der:
  • Verminderung der Resistenzbildung

  • Erweiterung des Wirkungsspektrums

  • Verstärkung der Wirksamkeit.

Wirkungsspektrum
Die Kombinationspräparate wirken auf folgende Keime:
  • grampositive und gramnegative Keime, insbesondere Enterobakterien wie E. coli, Salmonellen, Shigellen, Klebsiellen, Proteus

  • Protozoen: Malariaplasmodien, Pneumocystis jirovecii, Toxoplasmen

Indikationen
Die Kombinationspräparate dienen der:
  • Therapie von Harnwegsinfekten, Gastroenteritiden inkl. Typhus, Cholezystitiden

  • Prophylaxe und Therapie der Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie

  • Malariatherapie (Sulfadoxin + Pyrimethamin)

  • Toxoplasmosetherapie

Zur Pharmakokinetik und unerwünschten Wirkungen: Kap. 23.2.16 und Kap. 23.2.17.

Metronidazol

Wirkmechanismus

Merke

Metronidazol ist ein Nitroimidazol-Derivat und wirkt bakterizid. Es schädigt die DNA unter anaeroben Bedingungen.

Dafür penetriert es zunächst als Prodrug ins BakteriumMetronidazol, wo unter anaeroben Bedingungen die Nitrogruppe von Metronidazol reduziert wird. Dabei bilden sich toxische Metaboliten, die die DNA schädigen und zur Bakteriolyse führen.
Auf die menschliche DNA sind die Wirkungen aufgrund des aeroben Stoffwechsels der Zellen und der geringen Penetration von Metronidazol durch die nukleäre Membran nur minimal. Abgesehen vom antibiotischen Effekt hat Metronidazol einen gewissen immunsuppressiven Effekt, weshalb diese Substanz auch bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (Kap. 34.7) angewandt wird.
Wirkungsspektrum
Metronidazol wirkt auf obligat anaerobe Keime (außer Aktinomyzeten), Helicobacter und Protozoen.

Lerntipp

Die Erreger, die von Metronidazol getroffen werden, sind ein echter IMPP-Hit. Deshalb die klangvollen Namen im Detail: Entamoeba histolytica, Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis, Clostridium difficile.

Indikationen
Metronidazol wird angewandt bei:
  • Infektionen mit Anaerobiern: Abszesse, Pankreatitis, Peritonitis, Aspirationspneumonie, Aminkolpitis

  • Infektionen mit Protozoen: Amöbiasis, Trichomoniasis, Lambliasis

  • pseudomembranöse Enterokolitis (Clostridium difficile)

  • Eradikationstherapie von Helicobacter pylori

  • chronisch entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn)

Pharmakokinetik
Metronidazol wird gut resorbiert, die Halbwertszeit liegt bei 6 h. Nach hepatischer Metabolisierung wird es biliär eliminiert. Metronidazol weist eine gute Penetration in Liquor, Entzündungsherde und Abszesse auf.
Unerwünschte Wirkungen
Als Nebenwirkungen können gastrointestinale Beschwerden auftreten. Außerdem ist Metronidazol neurotoxisch.
Wechselwirkungen

Cave

  • Als AntabussyndromAntabussyndrom“ bezeichnet man eine Alkoholunverträglichkeit unter Metronidazoltherapie aufgrund des verzögerten Alkoholabbaus (Metronidazol hemmt die Aldehydoxidase – die Datenlage dazu ist allerdings nicht eindeutig).

  • Metronidazol hemmt den Abbau der Cumarine und verstärkt deshalb deren Wirkung.

Nitrofurantoin

Nitrofurantoin ist ein Harnwegstherapeutikum aus der Gruppe der Nitrofurane.
Wirkmechanismus

Merke

Nitrofurantoin bzw. seine Metaboliten wirken bakteriostatisch. Dabei ist Nitrofurantoin ein Prodrug, das erst von den bakteriellen Nitroreduktasen metabolisiert wird. Dabei entstehen Reduktionsmetaboliten, die einerseits die DNA schädigen, andererseits Stoffwechselprozesse hemmen.

Wirkungsspektrum
Nitrofurantoin wirkt auf grampositive Kokken (Enterococcus faecalis, Staphylokokken) und E. coli.
Indikation
Da nur im Nierengewebe ausreichend therapeutisch wirksame Konzentrationen von Nitrofurantoin erreicht werden, eignet es sich ideal zur Behandlung von Harnwegsinfekten und wird sowohl zur Akut- als auch Rezidivprophylaxe bei chronisch rezidivierenden, aszendierenden Harnwegsinfekten eingesetzt. Wegen des Nebenwirkungsprofils werden aber besser verträgliche Substanzen bevorzugt.
Pharmakokinetik
Nitrofurantoin wird gut resorbiert und verteilt sich in allen Geweben und Flüssigkeiten inkl. Plazenta und Muttermilch. Therapeutisch wirksame Konzentrationen werden aber nur im Nierengewebe erreicht. Die Elimination ist hauptsächlich renal.
Unerwünschte Wirkungen
Nitrofurantoin ist neurotoxisch (Schwindel, Ataxie, Kopfschmerzen), kann ein Lungenödem, Lungenfibrose und interstitielle Pneumonie verursachen. Häufig treten gastrointestinale Beschwerden (Diarrhö) auf, selten gefährliche Leberschädigungen. Wie bei anderen Antibiotika können allergische Reaktionen auftreten.

Fidaxomicin

Fidaxomicin ist ein neuer Wirkstoff und wird der Substanzklasse der FidaxomicinMakrozykline zugeordnet. Strukturell ist es den Makroliden sehr ähnlich.
Wirkmechanismus

Merke

Fidaxomicin wirkt bakterizid. Es hemmt die RNA-Synthese durch das bakterielle Enzym RNA-Polymerase.

Wirkungsspektrum
Das Wirkungsspektrum ist sehr eng – im Prinzip wirkt es nur auf Clostridium difficile. Gramnegative Keime werden nicht beeinträchtigt, bei oraler Gabe wird daher die normale Darmflora wenig geschädigt.
Indikation
Einzige Indikation ist die Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö (CDAD).
Pharmakokinetik
Fidaxomicin wird nur in geringem Ausmaß resorbiert. Bei oraler Anwendung wirkt es also hauptsächlich im Darm, wo seine Wirkung erwünscht ist. Fidaxomicin ist Substrat von P-Glykoprotein (P-Gp) und wahrscheinlich ein Inhibitor von intestinalem P-Gp. Die Kombination mit anderen Inhibitoren von P-Gp soll gemieden werden.

Antituberkulotika

Wirkstoffe

IsoniazidIsoniazid · Rifampicin · Pyrazinamid · Ethambutol · Streptomycin

INH (Isoniazid)
AntituberkulotikaÜblicherweise wird von INH gesprochen, die Abkürzung steht für INHIsonicotinsäurehydrazid.
Wirkmechanismus

Merke

INH wirkt bakterizid, nachdem es im Mykobakterium enzymatisch zum aktiven Metaboliten umgewandelt wurde und dann eine Störung der Nukleinsäuresynthese und der Synthese bestimmter Zellwandbestandteile bewirkt.

Bei einer INH-IsonicotinsäurehydrazidResistenz ist häufig die enzymatische Aktivierung in den Mykobakterien betroffen. Unter einer Monotherapie würde sich immer eine Erregerresistenz innerhalb von 6–8 Monaten entwickeln. Daher darf keine Monotherapie erfolgen.

Merke

Keines der Antituberkulotika wird jemals zur Monotherapie eingesetzt!

Wirkungsspektrum

INH wirkt auf proliferierende extra- und intrazelluläre Mykobakterien. INH wirkt nicht auf andere Bakterien.

Indikation
INH ist ein Standardmedikament der Tuberkulosetherapie in der Initial- und Stabilisierungsphase.
Pharmakokinetik
INH wird oral angewandt, weist eine gute Resorption auf und ist liquorgängig. Die Metabolisierung erfolgt durch Acetylierung, wobei die Metabolisierungsrate genetisch determiniert ist:
  • Schnellacetylierer: Halbwertszeit = 1 h

  • Langsamacetylierer: Halbwertszeit = 3 h

Unerwünschte Wirkungen
INH ist hepato- und neurotoxisch (Polyneuropathie, Krämpfe, Psychose).

Merke

Die neurotoxische Nebenwirkung ist durch einen Vitamin-B6-Antagonismus von INH bedingt und kann durch die gleichzeitige Gabe von Vitamin B6 vermieden werden, ohne die antituberkulotische Wirkung von INH zu verlieren.

Wechselwirkungen

Cave

INH verstärkt die Wirkung von Alkohol und Phenytoin.

Rifampicin
Rifampicin gehört zur Wirkstoffklasse der Rifamycine (gehören wiederum zu den RifampicinAnsamycinen). Ein weiterer Vertreter davon ist Rifabutin, das ebenfalls zur Therapie der Tuberkulose, aber auch von Mycobacterium-avium-Infektionen bei AIDS-Patienten verwendet werden kann und in einer ganz anderen Indikation der Zweitlinientherapie bei H. p.-positivem Ulkus dient (Kap. 34.5.2.1).
Wirkmechanismus

Merke

Rifampicin wirkt bakterizid durch Hemmung der DNA-abhängigen bakteriellen RNA-Polymerase (Abb. 23.1).

Wirkungsspektrum

Rifampicin ist wirksam gegen ruhende und schnell wachsende Keime, gegen intrazelluläre und extrazelluläre Tuberkelbakterien inkl. solchen, die in verkäsenden Tuberkulomen vorkommen.

Rifampicin hat ein breites Wirkungsspektrum und wirkt nicht nur gegen M. tuberculosis. Es ist auch gegen atypische Mykobakterien, Lepraerreger, gramnegative Bakterien und Staphylokokken wirksam.
Indikationen
Rifampicin ist ein Standardmedikament der Tuberkulosetherapie in der Initial- und Stabilisierungsphase. Entsprechend des breiten Wirkmechanismus wird es aber auch bei anderen bakteriellen Erkrankungen eingesetzt:
  • Pneumonie durch atypische Mykobakterien oder Legionellen

  • Lepra, Brucellose, Staphylokokken-Endokarditis, zur Kombinationstherapie von MRSA-Infektionen

  • Prophylaxe der Meningokokken-Meningitis

Pharmakokinetik
Rifampicin wird oral eingesetzt und weist eine gute Resorption auf. Nach Metabolisierung wird es überwiegend biliär eliminiert.

Cave

Rifampicin ist ein Enzyminduktor von Cytochrom P450! Seine kurze Halbwertszeit nimmt im Verlauf der Therapie aufgrund der Enzyminduktion noch weiter ab.

Unerwünschte Wirkungen und Kontraindikationen
Unerwünschte Wirkungen Kontraindikationen
hepatotoxisch, gastrointestinale Störungen Leberinsuffizienz, Schwangerschaft
Wechselwirkungen

Cave

Durch Enzyminduktion beschleunigter Abbau anderer Medikamente (Cumarine, Antikonzeptiva, Kortikosteroide, Digitalisglykoside, Barbiturate).

Pyrazinamid
Wirkmechanismus

Merke

Pyrazinamid wirkt bakterizid. Der genaue Wirkmechanismus ist nicht vollständig aufgeklärt. Ähnlich wie INH wird es in die Mykobakterien aufgenommen und dort zunächst durch die Pyrazinamidase zur Pyrazinamidcarbonsäure aktiviert. Diese greift in die Proteinbiosynthese ein. Pyrazinamid ist nur im sauren Milieu gut wirksam.

Unter einer Monotherapie kommt es rasch zu Resistenzen, da die PyrazinamidPyrazinamidase inaktiviert wird.
Wirkungsspektrum

Pyrazinamid ist besonders gut wirksam gegen intrazelluläre und in verkäsenden Nekrosen lebende Tuberkelbakterien.

Indikation
Pyrazinamid ist ein Standardmedikament der Tuberkulosetherapie in der Initialphase.
Pharmakokinetik
Pyrazinamid wird oral angewandt und gut resorbiert. Es ist liquorgängig.
Unerwünschte Wirkungen und Kontraindikationen
Unerwünschte Wirkungen Kontraindikationen
Hyperurikämie, Arthralgie, Fotosensibilisierung, Leberschäden Leber- und Niereninsuffizienz, Gicht, Schwangerschaft
Ethambutol
Wirkmechanismus

Merke

Ethambutol wirkt bakteriostatisch, indem es intrazellulär in den Mykobakterien die Synthese von Bausteinen der Bakterienzellwand hemmt. Dadurch wird die Zellwand auch besser permeabel für andere Wirkstoffe.

Wirkungsspektrum

Ethambutol wirkt auf extra- und intrazelluläre proliferierende Tuberkelbakterien.

Es wirkt Ethambutolübrigens nur auf Tuberkelbakterien.
Indikation
Ethambutol ist ein Standardmedikament der Tuberkulosetherapie in der Initialphase.
Pharmakokinetik
Ethambutol wird oral angewandt und weist eine gute Resorption auf. Es hat eine kurze Halbwertszeit. Die Elimination erfolgt renal. Bei Niereninsuffizienz muss eine Dosisreduktion erfolgen. Ethambutol ist gut liquorgängig.
Unerwünschte Wirkungen und Kontraindikationen
Unerwünschte Wirkungen Kontraindikationen
  • z. T. irreversible Sehstörungen durch retrobulbäre Neuritis (Verlust des Grünsehens, Visusverlust)

  • Hyperurikämie

Sehstörungen, Hyperurikämie
Streptomycin
Streptomycin ist ein Aminoglykosid (Kap. 23.2.7), das bei der StreptomycinTuberkulose eingesetzt wird. Es zählte lange mit zu den Standardmedikamenten, ist jedoch nur i. v. anwendbar und wird in den meisten Ländern nicht zur First-Line-Therapie eingesetzt.
Wirkmechanismus und Wirkungsspektrum

Streptomycin wirkt bakterizid gegen extrazelluläre Keime.

Für weitere Details wird auf Kap. 23.2.7 verwiesen.
Indikation
Streptomycin ist heutzutage ein Zweitrangmedikament bei der Tuberkulose und wird z. B. bei multiresistenten Tuberkelbakterien intravenös in einer Kombinationstherapie mit anderen Wirkstoffen eingesetzt.
Unerwünschte Wirkungen
Als wichtigste Nebenwirkung sei die Nephro- und Ototoxizität genannt.
Weitere Wirkstoffe
Als weitere Zweitrangmedikamente (also Medikamente der zweiten Wahl), die bevorzugt bei multiresistenten Erregern eingesetzt werden, zählen:
  • intravenös anwendbare Aminoglykoside: neben Streptomycin auch Amikacin, Kanamycin

  • intravenös anwendbare Polypeptidantibiotika: Capreomycin

  • Fluorchinolone: Levofloxacin, Moxifloxacin, Ofloxacin

  • orale bakteriostatische Wirkstoffe: z. B. Paraaminosalicylsäure, Ethionamid

  • weitere Antibiotika: z. B. Clarithromycin, Imipenem, Linezolid

Lerntipp

Die Wirkstoffe zur Therapie der Tuberkulose wurden relativ häufig vom IMPP geprüft. Insbesondere lag der Fokus auf den Nebenwirkungen von INH (Polyneuropathie – Gabe von Vitamin B6, Leberschädigung), Ethambutol (Schädigung des N. opticus, Farbsehstörungen), Pyrazinamid (Hyperurikämie, Arthralgie), Streptomycin (Hörstörungen) und auf der Pharmakokinetik von INH (genetisch bedingte Metabolisierungsrate, Acetylierung, gute Resorption), Rifampicin (Enzyminduktion, Abnahme der Wirkung von Kontrazeptiva) sowie dem Wirkmechanismus von Rifampicin (Hemmung der bakteriellen RNA-Polymerase).

Zusammenfassung: Wirkungsspektrum der Antibiotika

Lerntipp

Nachfolgend sind zur besseren Übersicht und Wiederholung die beschriebenen Wirkungsspektren der Antibiotika in Tab. 23.6 zusammengefasst.

Antimykotika

Allgemeine Aspekte

Pilze – ein kurzer Überblick
Wir beschäftigen uns nun mit der Mykologie Antibiotika:WirkungsspektrumAntimykotika(nicht zu verwechseln mit der Mythologie) – also Pilzeder Pilzkunde. Pilze sind eine ziemlich heterogene Spezies. Man denke jetzt nur an eine Portion Pfifferlinge oder selbstgesammelte Steinpilze. Echte Trüffel gehören übrigens auch dazu und wenn man diese nicht selber findet, dann erhält man sie für mehrere Tausend Euro pro kg. Im Folgenden sollen aber nicht Speise-, Edel- oder Giftpilze auf dem Programm stehen, sondern die humanpathogenen Pilze.
Merkmale von Pilzen
Pilze sind Eukaryonten. Sie stellen eine eigene Gattung dar (also weder Pflanze noch Tier) und kommen als Einzeller oder Mehrzeller vor. Sie besitzen eine Zellwand aus Polysacchariden wie Glucanen und Chitin. Die darunter liegende Zellmembran besteht aus Ergosterol. Die Synthese von Ergosterol (Abb. 23.3) ist dabei über viele Schritte identisch mit der Cholesterolsynthese beim Menschen (In der Leber wird beim Menschen aus dem Zwischenprodukt Lanosterol über einige Zwischenschritte Cholesterol gebildet, bei Pilzen Ergosterol.)
Pilze gehören zur Normalflora des Menschen, können aber auch Lokalinfektionen oder schwere systemische Infekte auslösen. Disponierende Faktoren sind Diabetes mellitus, maligne Erkrankungen, Immunschwäche, Antibiotikatherapie, Glukokortikoide, Zytostatika.
Einteilung der pathogenen Pilze
Wir teilen die Pilze nach dem DHS-System in drei Gruppen ein:
  • Dermatophyten (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton): verursachen lokale Infekte der Haut (DermatophytenTinea), Nägel (Onychomykosen), Haare

  • Hefen (Kandida, Cryptococcus): verursachen Infekte von Schleimhäuten, von inneren Organen und systemische schwere Infektionen bei immungeschwächten Patienten

  • Schimmelpilze (Aspergillus, Zygomyzeten, Pneumocystis jirovecii): verursachen Infekte von inneren SchimmelpilzeOrganen und systemische schwere Infektionen bei immungeschwächten Patienten.

Einteilung der Antimykotika
Folgende Angriffspunkte werden von Antimykotika genutzt (Tab. 23.7):
  • 1.

    Antimykotika:EinteilungHemmung der Ergosterolsynthese der Zellmembran (Abb. 23.3)

  • 2.

    Hemmung der Funktion der Zellmembran

  • 3.

    Hemmung der Glucansynthese der Zellwand

  • 4.

    Hemmung der Nukleinsäuresynthese

  • 5.

    Mitosehemmung

Lerntipp

Sie müssen nicht die genauen Namen der Enzyme lernen, die von den Ergosterolsynthesehemmern inhibiert werden – ebenso auch nicht die Ergosterolsynthese im Detail. Vom IMPP ist das bislang noch nicht abgefragt worden. Die Abbildung ist eher dafür gedacht, dass man sich zumindest ein paar Antimykotika auch graphisch einprägen kann.

Azolderivate

Wirkstoffe

Lokale Anwendung: ClotrimazolClotrimazol · Ketoconazol

Systemische Anwendung: KetoconazolItraconazolFluconazolFluconazol · Itraconazol · VoriconazolVoriconazol · PosaconazolPosaconazol

Lerntipp

Azolderivate enden – wer hätte es gedacht – alle auf -azol.

Wirkmechanismus
Azol-Antimykotika hemmen die Synthese von Ergosterolen der Zellmembran (durch Inhibition der Lanosterol-Demethylase), was zu einer Störung der Membranfunktion führt (Abb. 23.3). Durch Veränderungen der Membranpermeabilität können wichtige Bestandteile nicht mehr in die Pilzzelle aufgenommen werden bzw. treten aus den Zellen aus, sodass letztendlich das Wachstum gestört wird und es z. T. zur Lyse der Zellen kommt.Azolderivate
Bei den Azolen unterscheidet man:
  • Substanzen, die aufgrund erheblicher Nebenwirkungen bei systemischer Anwendung nur der Lokaltherapie dienen

  • neuere, besser verträgliche Wirkstoffe zur systemischen Therapie.

Wirkungsspektrum
Es handelt sich um Breitspektrum-Antimykotika, allerdings haben die einzelnen Substanzen doch ein etwas unterschiedliches Spektrum (Tab. 23.8).

Merke

Pneumocystis jirovecii hat kein Ergosterol in der Zellmembran und ist daher resistent gegen alle Azole und sonstige Ergosterolsynthesehemmer.

Indikationen
Azolderivate dienen der Therapie von Haut- und Schleimhautmykosen, die systemisch wirksamen Substanzen zusätzlich zur Behandlung von Organ-/Systemmykosen.
Anwendung, Pharmakokinetik
Azolderivate sind bei systemischer Anwendung besser verträglich als andere Antimykotika und werden daher bei entsprechender Indikation bevorzugt.
Unerwünschte Wirkungen
Selten treten Leberschädigungen auf, die jedoch z. T. schwer verlaufen können und deshalb Kontrollen der Leberparameter unter der Therapie notwendig machen.
Wechselwirkungen
Alle Azolderivate hemmen CYP3A4, Fluconazol und Voriconazol zusätzlich noch CYP2C9 und CYP2C19. Dementsprechend besteht das Potenzial für viele Medikamenteninteraktionen.

Lerntipp

Das IMPP fragt gerne nach den Wechselwirkungen, so z. B. geschehen für Itraconazol, das den Ciclosporin-A-Spiegel erhöht.

Kontraindikationen und Wechselwirkungen
Azolderivate dürfen nicht in Schwangerschaft (teratogen) und Stillzeit eingesetzt werden.
Wegen der CYP3A4-Enzymhemmung darf keine Kombination mit Pharmaka erfolgen, die über CYP3A4 metabolisiert werden und die QT-Zeit verlängern können (Gefahr von Torsades-de-pointes-Tachykardie). Dazu zählen z. B. Antihistaminika (Terfenadin, Astemizol), Chinidin, Pimozid. Auch bei anderen Medikamenten erhöht sich die Toxizität, wenn sie über CYP3A4 metabolisiert werden.
Außerdem keine Anwendung bei schweren Lebererkrankungen.

Allylamine

Wirkstoffe

TerbinafinTerbinafin

Wirkmechanismus
Allylamine (TerbinafinAllylamine) hemmen die Synthese von Ergosterolen der Zellmembran (durch Inhibition der Squalenepoxidase). Sie haben somit einen früheren Angriffspunkt in der Ergosterolsynthese als die Azolderivate (Abb. 23.3). Die Konsequenzen sind die gleichen: Störung der Membranfunktion und Membranpermeabilität, Wachstumsstörung.
Wirkungsspektrum
Terbenafin wirkt auf Dermatophyten.
Indikation, Anwendung und Pharmakokinetik
Terbenafin kann systemisch und lokal zur Behandlung schwerer Hautmykosen angewandt werden. Es ist sehr lipophil und unterliegt einem starken Metabolismus.
Unerwünschte Wirkungen
Bei systemischer Anwendung können gastrointestinale Beschwerden, Hautreaktionen und Leberfunktionsstörungen auftreten.

Morpholin-Derivate

AmorolfinAmorolfin

Wirkmechanismus
Amorolfin hemmt die Morpholin-DerivateSynthese von Ergosterolen der Zellmembran (durch Inhibition der Δ14-Reduktase und der Δ7,8-Isomerase, Abb. 23.3). Damit ähnelt der Wirkmechanismus wiederum den Azolderivaten, der Angriffspunkt ist später. Die Konsequenzen sind wiederum dieselben: Störung der Membranfunktion und Membranpermeabilität, Wachstumsstörung.
Wirkungsspektrum
Amorolfin wirkt insbesondere auf Dermatophyten.
Indikationen
Amorolfin dient der lokalen Therapie von Haut- und Nagelmykosen.

Amphotericin B

Amphotericin B ist ein Polyen-Antimykotikum, wie auch Nystatin (Kap. 23.3.6). Amphotericin BDa sich beide Substanzen aber erheblich unterscheiden, werden sie separat besprochen.
Wirkmechanismus
Amphotericin B bildet Komplexe mit Ergosterolen der Zellmembran, wodurch transmembranöse Transportprozesse gestört werden. Amphotericin B ist eines der wirksamsten Antimykotika, aber hoch toxisch, da auch Cholesterol der menschlichen Membran gebunden wird.
Wirkungsspektrum
Amphotericin B ist ein Breitspektrum-Antimykotikum. Es ist wirksam gegen Hefen (Kandida, Cryptococcus) und Schimmelpilze (Aspergillus).
Indikationen
Amphotericin B wird zur Therapie schwerer Organmykosen (i. v.) eingesetzt. Bei immunsupprimierten Patienten kann es auch zur Prophylaxe von lokalen Pilzinfektionen verwendet werden, z. B. in Form von Lutschtabletten.
Außerdem wird Amphotericin B zur Behandlung der Leishmaniose verwendet. Die Leishmaniose ist eine Erkrankung, die durch Protozoen hervorgerufen wird.
Anwendung, Pharmakokinetik
Da Amphotericin B nicht resorbiert wird, muss es zur systemischen Therapie i. v. angewandt werden. Zur Verbesserung der Verträglichkeit wurden Lipidformulierungen entwickelt. Zur Therapie erfolgt häufig eine Kombination mit Flucytosin (Kap. 23.3.8).
Unerwünschte Wirkungen
Amphotericin B ist stark toxisch: nephro-, hepato-, neurotoxisch. Ferner können Fieber, Schüttelfrost, Erbrechen, Diarrhö und allergische Reaktionen auftreten.

Nystatin

Wirkmechanismus und Wirkungsspektrum
Der Wirkmechanismus entspricht dem Polyen-Antimykotikum Amphotericin B (Kap. 23.3.5). NystatinEs wirkt auf Hefen (insbesondere Kandida) und Dermatophyten.
Indikationen und Anwendung
Wie Amphotericin B wird Nystatin nicht resorbiert. Angewandt wird es bei der lokalen Therapie von Kandida-Infektionen, z. B. auch bei Säuglingen.
Unerwünschte Wirkungen
Wegen der lokalen Anwendung ist es sehr gut verträglich.

Echinocandine

Wirkstoffe

CaspofunginCaspofungin · AnidulafunginAnidulafungin

Wirkmechanismus
Echinocandine hemmen dieEchinocandine Synthese von Glucan, einem essenziellen Bestandteil der Zellwand. Dadurch kommt es zur Instabilität der Zelle und zur Lyse.
Wirkungsspektrum
Echinocandine wirken gegen Hefen (Kandida) und Schimmelpilze (Aspergillus und Pneumocystis jirovecii).
Allerdings wirken sie nicht gegen Cryptococcus (Hefeart) und Zygomyzeten (Schimmelpilzart).
Indikationen
Echinocandine werden bei der Therapie der invasiven Kandidiasis eingesetzt. Caspofungin ist auch für die Therapie der invasiven Aspergillose zugelassen.
Unerwünschte Wirkungen
An Nebenwirkungen können Fieber, gastrointestinale Beschwerden, Hautreaktionen, Erhöhung der Leberwerte auftreten.

Flucytosin

Wirkmechanismus
Flucytosin hemmt die fungale DNA- und RNA-Synthese nach Aktivierung durch ein bestimmtesFlucytosin Enzym, das nur in den Pilzen existiert.
Wirkungsspektrum
Das Wirkungsspektrum von Flucytosin umfasst Hefen (Kandida, Cryptococcus) und Schimmelpilze (Aspergillus).
Indikationen, Anwendung und Pharmakokinetik
Flucytosin dient der Therapie systemischer Mykosen und ist auch bei Pilzmeningitis wirksam, da es liquorgängig ist. Häufig wird es in Kombination mit Amphotericin B angewandt. Beide Wirkstoffe sind synergistisch; die Wirksamkeit wird erhöht, die Resistenzbildung vermindert und die Dosis des toxischen Amphotericin B kann reduziert werden. Flucytosin wird zwar gut resorbiert, dennoch wird die i. v.-Gabe bevorzugt, da dann weniger unerwünschte Wirkungen auftreten.
Unerwünschte Wirkungen
Selten treten gastrointestinale Beschwerden, Allergien, Agranulozytose auf. Die unerwünschten Wirkungen sind bei oraler Gabe häufiger, da die Substanz durch die Darmbakterien zu Metaboliten umgewandelt wird, die für die unerwünschten Wirkungen verantwortlich sind.

Griseofulvin

Wirkmechanismus
Der genaue Wirkmechanismus ist nicht vollständig geklärt. Griseofulvin ist ein GriseofulvinMitosehemmer und stört die Funktion der Mikrotubuli. Dadurch werden die Mitose gehemmt, Transportprozesse gestört und die Chitinbildung für die Zellwand beeinträchtigt, was letztendlich eine Wachstumshemmung bewirkt.
Wirkungsspektrum
Das Wirkungsspektrum ist sehr eng, denn nur Dermatophyten können Griseofulvin über einen speziellen Transporter aufnehmen.
Indikation, Anwendung und Pharmakokinetik
Griseofulvin wird zur Behandlung von Hautmykosen eingesetzt, die durch andere lokale Antimykotika nicht therapierbar sind. Die Anwendung muss allerdings p. o. und damit systemisch erfolgen, da Griseofulvin bei lokaler Gabe nicht in die Tiefe penetriert.
Unerwünschte Wirkungen
Griseofulvin kann zu Allergien führen, Leberschäden und Photosensibilisierung auslösen. Im Tierversuch ist es embryotoxisch und mutagen (keine Anwendung in Schwangerschaft).

Virustatika

Allgemeine Aspekte

Viren bestehen aus RNA oder DNA und einer Proteinhülle und enthalten meist auch Enzyme, Virustatikadie sie zur Vermehrung benötigen. Sie führen keine eigenen Stoffwechselprozesse durch und sind zur Vermehrung auf Wirtszellen angewiesen.
Viren heften sich an Wirtszellen an bestimmte Rezeptoren an (Adhäsion) und werden durch Fusion mit der Zellmembran der Wirtszelle (Endozytose) in die Zelle aufgenommen. Intrazellulär werden die virale Nukleinsäure und die Enzyme freigesetzt (Uncoating). Es erfolgt die Transkription zur mRNA entweder im Zellkern der Wirtszelle (meist bei DNA-Viren) oder im Zytoplasma (meist bei RNA-Viren) und nachfolgend die Proteinsynthese (Translation). Bei Retroviren wird zunächst durch die virale reverse Transkriptase die RNA in DNA umgeschrieben und dann mittels der Integrase in die Wirts-DNA eingebaut und zu einem späteren Zeitpunkt für die Transkription in mRNA und zur Proteinsynthese verwendet. Neu gebildete virale Proteine und Nukleinsäure werden zu neuen Viruspartikeln zusammengesetzt und durch Fusion mit der Zellmembran der Wirtszelle freigesetzt. Wir unterscheiden dabei folgende Infektionsformen:
  • Lytische Virusinfektion: Die Wirtszelle wird beim Freisetzen der Viren zerstört.

  • Persistierende Virusinfektion: Die Wirtszelle wird beim Freisetzen der Viren nicht zerstört und bildet kontinuierlich neue Viren und gibt diese Fähigkeit auch an ihre Tochterzellen weiter.

  • Latente Virusinfektion: Die virale Nukleinsäure ist in das Genom der Wirtszelle integriert, ohne dass aber Viren gebildet werden. Allerdings werden die genetischen Informationen der Viren an die Tochterzellen der Wirtszelle weitergegeben. Erst zu einem späteren Zeitpunkt erfolgt die Vermehrung der Viren. Während der Latenzphase besteht keine Möglichkeit der pharmakologischen Behandlung der Virusinfektion oder andersherum formuliert: Virustatika wirken in der Regel nur, wenn eine Virusvermehrung stattfindet.

Angriffspunkte von Virustatika

Da es zur Therapie von Virusinfektionen nur wenige Medikamente gibt, ist eine Prophylaxe durch eine aktive Immunisierung (wenn möglich) wichtig.
Virustatika greifen an verschiedenen Entwicklungsstufen der Viren an (Abb. 23.4):
  • Hemmung der Virusaufnahme in die Wirtszelle: Entry- und Fusionsinhibitoren bei HIV

  • Hemmung der Freisetzung der viralen Nukleinsäure: Uncoating-Inhibitoren bei Influenza-A-Viren

  • Hemmung der Nukleinsäuresynthese: Reverse-Transkriptase-Inhibitoren bei HIV, Integrase-Inhibitoren bei HIV und Polymeraseinhibitoren bei Herpesviren (HSV), HBV, HCV, RSV

  • Hemmung der posttranslationalen Modifikation: Proteaseinhibitoren bei HIV, HCV

  • Hemmung der Virusfreisetzung: Neuraminidaseinhibitoren bei Influenza-A/B-Viren

Virustatika zur Therapie von Influenzainfektionen

Wirkstoffe

Amantadin · Neuraminidasehemmer

Amantadin
Wirkmechanismus
Amantadin verhindert das Uncoating von Influenza-A- und -C-Viren, d. h., die InfluenzainfektionenAmantadinFreisetzung der Virus-DNA in der Wirtszelle wird gehemmt (Abb. 23.4). Dafür interagiert Amantadin mit dem M2-Protein der viralen Membranhülle, einem Ionenkanal, über den Protonen in den Virus transportiert werden und der für das Uncoating benötigt wird.
Wirkungsspektrum
Influenza-A- und -C-Viren.
Indikationen
Amantadin wird zur Prophylaxe und Therapie der Influenza-A-Infektion verwendet. Wegen der neurologischen Nebenwirkungen – Amantadin ist auch ein Antiparkinsonmedikament – wird es allerdings kaum noch eingesetzt. Folgende Anwendungsgebiete bestehen im Detail:
  • Prophylaxe der Influenza-A-Infektion bei Risikopatienten, bei denen eine Grippeschutzimpfung nicht erfolgte bzw. nicht möglich ist

  • Therapie der Influenzainfektion innerhalb der ersten 48 h

  • Therapie des idiopathischen und neuroleptika-induzierten Parkinson-Syndroms (Kap. 22.6)

Für weitere Details wird auf Kap. 22.6 verwiesen.
Neuraminidasehemmer

Wirkstoffe

Zanamivir · ZanamivirOseltamivirOseltamivir

Wirkmechanismus
Wie der Name schon sagt, Neuraminidasehemmerhemmen Zanamivir und Oseltamivir das virale Enzym Neuraminidase (Abb. 23.4). Die Neuraminidase (und Hämagglutinin) sind charakteristische Oberflächenmerkmale auf Influenzaviren. Dabei ist die Neuraminidase für die Freisetzung von Viruspartikeln aus infizierten Zellen notwendig und erleichtert die Virusreplikation und Ausbreitung der Viren in den Epithelzellen des Respirationstrakts. Durch Hemmung des Enzyms bleiben die Viren quasi auf der infizierten Zelle haften, und ihre Ausbreitung wird gehemmt.
Wirkungsspektrum
Influenza-A- und -B-Viren (nicht Influenza-C-Viren).
Indikationen
Neuraminidasehemmer wirken prophylaktisch (Anwendung bei Risikopatienten) und therapeutisch bei einer Influenzainfektion. Wichtig ist allerdings ein Therapiebeginn innerhalb der ersten 48 h.
Pharmakokinetik
Zanamivir hat eine geringe orale Bioverfügbarkeit und wird deshalb per inhalationem angewandt. Oseltamivir ist ein Prodrug; es wird p. o. angewandt.
Unerwünschte Wirkungen
Es können gastrointestinale Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen) und neuropsychiatrische Störungen (Verhaltensänderungen insbes. bei Jugendlichen) auftreten.

Virustatika zur Therapie von Herpesvirus-Infektionen

Zu den Herpesviren zählen Herpes-simplex-Viren (HSV-1, HSV-2), Herpesviren-InfektionenZytomegalieviren (CMV), Varizella-Zoster-Viren (VZV) und Epstein-Barr-Viren (EBV). Die drei erstgenannten Gruppen können durch die nachfolgenden Virustatika behandelt werden. EBV-Infektionen (Pfeiffersches Drüsenfieber, Mononukleose) werden symptomatisch behandelt.

Wirkstoffe

AciclovirAciclovir · ValaciclovirValaciclovir · FamciclovirFamciclovir · GanciclovirGanciclovir · BrivudinBrivudin · FoscarnetFoscarnet

Wirkmechanismus
Es handelt sich um Nukleosid- oder Nukleotidanaloga, die eine Hemmung der DNA-Polymerase bewirken (von den aufgelisteten Wirkstoffen ist Foscarnet das einzigste Nukleotidanalogon). Zunächst werden die Wirkstoffe in infizierten Zellen zum aktiven Metabolit umgewandelt. Bei den meisten der Wirkstoffe erfolgt diese Aktivierung selektiv durch die virale Thymidinkinase. Die so gebildeten aktiven Triphosphate werden als falscher Baustein in die DNA eingebaut und hemmen die DNA-Polymerase. Dadurch wird die virale DNA-Synthese abgebrochen und die Virusvermehrung verhindert (Abb. 23.4).
Wirkungsspektrum, Indikationen
Die Charakteristika der verschiedenen Wirkstoffe sind in Tab. 23.9 zusammengefasst.
Unerwünschte Wirkungen
  • Aciclovir verursacht selten Exantheme und Nierenschädigungen (auf ausreichend Flüssigkeit achten zum Vermeiden von Kristallisationen).

  • Ganciclovir ist toxischer als Aciclovir, da es auch in nichtinfizierten Zellen phosphoryliert wird und dadurch die menschliche DNA-Synthese hemmt. Dadurch kann es zur Knochenmarksuppression mit Neutro- und Thrombozytopenie kommen.

  • Brivudin hemmt das Enzym, das 5-FU abbaut. Dadurch steigt die 5-FU-Konzentration und -Toxizität an (tödlicher Verlauf möglich).

Virustatika zur Therapie von Hepatitisvirus-Infektionen

Primär hepatotrope Viren, die eine Hepatitis auslösen können sind Hepatitisviren-InfektionenHepatitis-A-, -B-, -C-, -D-, -E-Viren. Virustatisch können Infektionen mit Hepatitis-B-Viren (DNA-Virus) und Hepatitis-C-Viren (RNA-Virus) behandelt werden.

Wirkstoffe

DNA-Polymerase-Inhibitoren · Ribavirin · Proteaseinhibitoren

DNA-Polymeraseinhibitoren

Wirkstoffe

  • Nukleosidanaloga: LamivudinLamivudin · TelbivudinTelbivudin · EntecavirEntecavir

  • Nukleotidanaloga: AdefovirAdefovir · TenofovirTenofovir

Wirkmechanismus
Die DNA-PolymeraseDNA-Polymeraseinhibitoren der Hepatitis-B-Viren kann durch Nukleotid- und Nukleosidanaloga gehemmt werden. Dazu werden die Wirkstoffe zunächst intrazellulär durch Phosphorylierung zum Triphosphat aktiviert (Nukleotidanaloga besitzen bereits eine Phosphatgruppe, erhalten also zwei weitere Phosphatgruppen, Nukleosidanaloga erhalten drei Phosphatgruppen). Sie hemmen dann die HBV-DNA-Polymerase, wodurch es zum Kettenabbruch der Virus-DNA kommt und die virale Replikation gehemmt wird (Abb. 23.4).
Lamivudin und Tenofovir hemmen in höheren Konzentrationen auch die reverse Transkriptase des HI-Virus.
Wirkungsspektrum
Die genannten Nukleotid- und Nukleosidanaloga wirken alle gegen Hepadnaviren (Hepatitis-B-Viren), Lamivudin und Tenofovir wirken auch gegen HI-Viren.
Indikationen
Die Substanzen werden zur Therapie der chronischen Hepatitis B mit aktiver Virusreplikation eingesetzt. Entsprechend des Wirkungsspektrums werden Lamivudin und Tenofovir zur Kombinationstherapie bei HIV-Infektion eingesetzt (Kap. 41.11.3).
Ribavirin
Wirkmechanismus
Ribavirin ist zwar auch ein Nukleosidanalogon, unterscheidet sich aber in der Wirkweise Ribavirinvon den zuvor genannten Substanzen. Nach intrazellulärer Aktivierung (Phosphorylierung) hemmt es die Bildung von Guanosinnukleotiden, die Bestandteile der viralen RNA und DNA sind. Dadurch wird sowohl die RNA- als auch die DNA-Synthese gehemmt. Darüber hinaus scheint es weitere Angriffspunkte zu geben, wobei der genaue Wirkmechanismus bei HCV nicht vollständig bekannt ist.
Wirkungsspektrum
Ribavarin erfasst RNA- und DNA-Viren. Die Anwendung erfolgt insbesondere bei Infektionen mit Hepatitis-C-Viren (HCV).
Indikationen
Ribavarin wird bei der Therapie der chronischen Hepatitis C in Kombination mit pegyliertem Interferon α eingesetzt. Darüber hinaus dient es der Behandlung von Respiratory-Syncytial-Virus bei Kindern, zur Therapie des hämorrhagischen Fiebers mit renalem Verlauf bei Hantavirus-Infektion und zur Behandlung von Lassafieber (Arenaviren).
Pharmakokinetik
Ribavirin wird schnell resorbiert, allerdings besteht ein deutlicher First-Pass-Effekt, sodass die orale Bioverfügbarkeit nur 50 % beträgt.
Unerwünschte Wirkungen
Nebenwirkungen von Ribavirin sind Anämie, gastrointestinale Störungen, Neurotoxizität, Exanthem.
Proteaseinhibitoren

Wirkstoffe

BoceprevirBoceprevir · TelaprevirTelaprevir

Wirkmechanismus
Es handelt sich um ProteaseinhibitorenProteaseinhibitoren, die selektiv die HCV-Protease hemmen und dadurch die Replikation der Viren in infizierten Zellen verhindern (Abb. 23.4).
Wirkungsspektrum
Die Proteaseinhibitoren wirken nur bei HCV vom Genotyp 1.
Indikationen
Sie werden (nur) in Kombination mit Ribavirin und Peginterferon α zur Therapie der chronischen Hepatitis-C-Infektion eingesetzt.
Pharmakokinetik
Die Proteaseinhibitoren werden über CYP3A4 metabolisiert und hemmen dieses Enzym, sodass zahlreiche Interaktionsmöglichkeiten bestehen.

Virustatika zur antiretroviralen Therapie

Im Replikationszyklus von HIV gibt es vier Zielstrukturen, die derzeit von retroviralen Wirkstoffen angegriffen werden können (Abb. 23.5):
  • 1.

    Hemmung der Anheftung und Fusion des Virus mit der Wirtszelle: Eintrittsinhibitoren (Fusionsinhibitoren, Korezeptorantagonisten)

  • 2.

    Hemmung der RNA-abhängigen DNA-Synthese durch die virale reverse Transkriptase: Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (nukleosidische/nukleotidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren [NRTI, = Nukleosidanaloga; NtRTI, = Nukleotidanaloga] und nichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren [NNRTI])

  • 3.

    Hemmung des Einbaus der viralen DNA in das Wirtsgenom durch die virale Integrase: Integraseinhibitoren (INI)

  • 4.

    Hemmung der Reifung der Virionen und Freisetzung durch die virale Protease: Proteaseinhibitoren (PI)

Nukleosidische/nukleotidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI/NtRTI)

Wirkstoffe

  • Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI): DidanosinDidanosin · EmtricitabinEmtricitabin · LamivudinLamivudin · ZidovudinZidovudin

  • Nukleotidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NtRTI): TenofovirTenofovir

Wirkmechanismus
Es handelt sich um Reverse-Transkriptase-Inhibitorennukleotidische Reverse-Transkriptase-Inhibitorennukleosidische Reverse-Transkriptase-InhibitorenNRTINtRTInukleosidische oder nukleotidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren. Nochmals zur Erinnerung: Nukleosid- oder Nukleotidanaloga sind Prodrugs und werden zunächst intrazellulär durch Phosphorylierung zum Triphosphat aktiviert (Nukleotidanaloga besitzen bereits eine Phosphatgruppe, erhalten also zwei weitere Phosphatgruppen, Nukleosidanaloga erhalten drei Phosphatgruppen). Dann binden sie an die reverse Transkriptase und werden in die DNA des Provirus eingebaut, wo sie die virale Nukleinsäuresynthese stören und zum Abbruch führen (Abb. 23.5). NRTI/NrRTI sind nur gegen neu in die Wirtszellen eingedrungene HI-Viren wirksam – nicht gegen bereits im Wirtsgenom integrierte virale DNA, sog. Proviren.
Indikation
NRTI/NtRTI sind Bestandteil jeder antiretroviralen Primärtherapie bei HIV. Dabei sollte einer der Bestandteile Emtricitabin oder Lamivudin sein. Dieser wird dann mit einem weiteren NRTI/NtRTI kombiniert: z. B. Emtricitabin + Tenofovir, Lamivudin + Zidovudin.
Pharmakokinetik
Die Substanzen werden gut resorbiert, sind gut liquorgängig. Sie unterliegen meist einer hepatischen Metabolisierung und werden in unterschiedlichem Ausmaß renal eliminiert.
Unerwünschte Wirkungen
Bei allen NRTI/NtRTI treten gastrointestinale Symptome, Kopfschmerzen, Laktatazidose, Hepatitis auf. Typisch für Zidovudin ist eine Knochenmarksdepression (Anämie, Leukopenie), für Didanosin das Auftreten einer Pankreatitis und Neuropathie und für Tenofovir Nierenfunktionsstörungen.
Nichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI)

Wirkstoffe

EfavirenzEfavirenz · NevirapinNevirapin · RilpivirinRilpivirin

Wirkmechanismus
Es handelt sich um nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-InhibitorenNNRTInichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren. Sie binden an die reverse Transkriptase und hemmen das Enzym (Abb. 23.5). Damit stören sie ebenfalls die virale Nukleinsäuresynthese.
Indikation
NNRTI werden bei der HIV-Therapie üblicherweise in Kombination mit zwei NRTI zur Primärtherapie eingesetzt.
Pharmakokinetik
NNRTI werden gut resorbiert und haben eine lange Halbwertszeit (Tage). Sie werden über Cytochrom P450 metabolisiert und bieten daher viele Interaktionsmöglichkeiten. Durch die Enzyminduktion wird die eigene Halbwertszeit vermindert.
Kontraindikation
Efavirenz darf wegen der Gefahr von Fehlbildungen nicht in der Schwangerschaft eingesetzt werden.
Integraseinhibitor (INI)

Wirkstoffe

RaltegravirRaltegravir

Wirkmechanismus
Durch Hemmung der Integrase wird der EinbauIntegraseinhibitorINI der neu synthetisierten Virus-DNA in Chromosomen der Wirtszelle gehemmt (Abb. 23.5) und dadurch die Virusvermehrung verhindert.
Indikation
Raltegravir wird bei der HIV-Therapie üblicherweise in Kombination mit zwei NRTI zur Primärtherapie eingesetzt, als Alternative zu der Kombination mit einem NNRTI oder einem Proteaseinhibitor.
Pharmakokinetik
Raltegravir wird hepatisch unabhängig von Cytochrom P450 metabolisiert.
Unerwünschte Wirkungen
Der Integraseinhibitor ist gut verträglich.
Proteaseinhibitoren (PI)

Wirkstoffe

AtazanavirAtazanavir · DarunavirDarunavir · LopinavirLopinavir · SaquinavirSaquinavir (· RitonavirRitonavir)

Anmerkung: Indinavir ist auch Proteaseinhibitorenein Proteaseinhibitor und wahrscheinlich bekannter als andere WirkstoffeIndinavir dieser Klasse. Wegen ungenügender Wirksamkeit und hoher Toxizität wird diese Substanz aber nicht mehr empfohlen.
Wirkmechanismus
Die HIV-Protease spaltet die für die Replikation notwendigen Proteine aus einem Vorläuferprotein ab. Proteaseinhibitoren hemmen dieses virusspezifische Enzym (Abb. 23.5). Dadurch wird die Virusvermehrung gestört; es bilden sich nur noch funktionslose Polyproteine, jedoch keine infektiösen Viren mehr aus.

Merke

Boosterung:H∗IV-Therapie∗Boosterung mit Ritonavir: Ritonavir ist in therapeutischer Dosierung wegen gastrointestinaler unerwünschter Wirkungen unverträglich. Es wird jedoch in niedriger Dosis, in der es nicht antiviral wirksam ist, anderen Proteaseinhibitoren zugesetzt. Dabei erhöht Ritonavir die Plasmakonzentration und Halbwertszeit der anderen Proteaseinhibitoren.

Indikation
Proteaseinhibitoren werden „geboostert“, also gemeinsam mit Ritonavir bei der HIV-Therapie üblicherweise in Kombination mit zwei NRTI zur Primärtherapie eingesetzt, als Alternative zu der Kombination mit einem NNRTI oder einem Integraseinhibitor.
Pharmakokinetik
Die Wirkstoffe werden gut resorbiert und weisen eine kurze Halbwertszeit auf. Die Eliminierung erfolgt hepatisch über Metabolisierung mit CYP3A4. Proteaseinhibitoren sind nicht nur Substrate von Cytochrom P450, sondern auch Hemmstoffe und Induktoren. Dadurch bieten sich viele Interaktionsmöglichkeiten.
Unerwünschte Wirkungen
Es können Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden, Nephrolithiasis, Leberschädigung, Hyperlipidämie auftreten.
Fusionsinhibitor („Entry-Inhibitor“)

Wirkstoffe

EnfuvirtidEnfuvirtid

Wirkmechanismus
Damit die HI-Viren in die FusionsinhibitorEntry-InhibitorWirtszelle eindringen können, tritt das virale Hüllprotein gp120 (Glykoprotein 120) mit zwei Oberflächenmolekülen der Wirtszelle in Kontakt, nämlich zuerst mit CD4 und dann mit einem Chemokinrezeptor, den man als Korezeptor bezeichnet. Als Korezeptoren wirken CCR5 oder CXCR4. Durch die Interaktion erreicht nun ein weiteres virales Oberflächenmolekül gp41 Zugang zur Zellmembran der Wirtszelle, sodass Virus- und Wirtsmembran miteinander fusionieren.
Enfuvirtid bindet an das virale Glykoprotein gp41 und verhindert dadurch die Fusion des Virus mit CD4-positiven Zellen. Somit wird die Infektion der Zellen gehemmt. Es entwickeln sich ziemlich schnell Resistenzen gegen Enfuvirtid.
Indikation
Enfuvirtid wird als „Salvage-Medikament“ bei Patienten eingesetzt, bei denen die Erkrankung trotz adäquater Therapie mit anderen Wirkstoffen nicht kontrolliert werden kann.
Pharmakokinetik
Enfuvirtid wird durch Peptidasen im Gastrointestinaltrakt abgebaut und muss daher parenteral (s. c.) appliziert werden.
Unerwünschte Wirkungen
An Nebenwirkungen treten Hautreaktionen an der Injektionsstelle auf sowie Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Depressionen, Pneumonien und Pankreatitis.
Korezeptorantagonist („Entry-Inhibitor“)

Wirkstoffe

MaravirocMaraviroc

Wirkmechanismus
Maraviroc verhindertKorezeptorantagonist die Bindung der HI-Viren an den CCR5-Korezeptor der Wirtszelle. Dadurch wird die Infektion der Wirtszelle gehemmt. Maraviroc verhindert allerdings nicht die Infektion von Zellen, wenn die Adhäsion über den anderen Chemokinrezeptor CXCR4 erfolgt, was häufig im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung vorkommt.
Die Anwendung ist nur sinnvoll beim Nachweis von CCR5-tropen Viren (80 % der HIV-Infizierten).
Indikation
Maraviroc wird nicht in der Primärtherapie einer HIV-Erkrankung eingesetzt, da es weniger effektiv als andere Therapien ist. Die Anwendung setzt außerdem einen Ausschluss eines dual- oder CXCR4-tropen Virus voraus. Bei reinen CCR5-tropen Viren kann es in der Folgetherapie eingesetzt werden, wenn die initiale Therapie versagt hat.
Pharmakokinetik
Maraviroc wird über Cytochrom P450 (CYP3A4) metabolisiert.
Unerwünschte Wirkungen
Die Substanz ist gut verträglich, meist auch besser als andere Substanzen.

Antiprotozoenmittel

Allgemeine Aspekte

Protozoen sind tierische Einzeller mit parasitärer Lebensweise. AntiprotozoenmittelWeitverbreitet sind sie in den Tropen und Subtropen. Wichtige Erkrankungen, die durch Protozoen hervorgerufen werden können, sind:
  • Malaria, verursacht durch Plasmodien

  • Trypanosomiasis (Schlafkrankheit, Chagas), verursacht durch Trypanosoma

  • Amöbiasis, verursacht durch Entamoeba histolytica

  • Leishmaniose (Kala-Azar, Orientbeule), verursacht durch Leishmania

  • Toxoplasmose, verursacht durch Toxoplasma gondii

  • Trichomoniasis (Kolpitis, Urethritis), verursacht durch Trichomonas vaginalis

  • Lambliasis (Durchfallerkrankung), verursacht durch Giardia lamblia.

In den vorangegangenen Unterkapiteln wurden bereits einige Medikamente erwähnt, die gegen Protozoen wirksam sind. Dazu zählen:
Jetzt sollen die Wirkstoffe zur Behandlung der Malaria ausführlicher dargestellt werden; die Therapie der Malaria ist dann in Kap. 41.9 erläutert. Die Therapie anderer Protozoenerkrankungen wird stichpunktartig im Speziellen Teil in Tab. 41.11 dargestellt. Die Amöbenruhr als Durchfallerkrankung wird in Kap. 41.3.2.2 beschrieben.

Exkurs: Malariaerreger und Entwicklungszyklen

Zum Verständnis der Wirkungsweise der Antimalariamittel ist es unerlässlich, die Malariaerregerverschiedenen Malariaformen und vor allem den Entwicklungszyklus der Plasmodien zu kennen. Daher erfolgt zunächst ein kleiner Exkurs.
Plasmodien
Malaria wird durch Protozoen der Gattung Plasmodium Malariaverursacht. Es gibt verschiedene Plasmodiumarten, die verschiedene PlasmodiumMalariaformen hervorrufen:
  • Malaria quartana: Plasmodium malariae

  • Malaria tertiana: Plasmodium vivax und ovale

  • Malaria tropica: Plasmodium falciparum

  • Und falls Sie es noch nicht gehört haben: es gibt in Südostasien noch eine Art, Plasmodium knowlesi, die ebenfalls zu lebensbedrohlichen Verläufen wie der Malaria tropica führen kann und daher wie diese behandelt wird.

Plasmodien sind intrazelluläre Parasiten mit zwei Entwicklungszyklen: die geschlechtliche Vermehrung läuft in der Mücke ab (Sporogonie), die ungeschlechtliche Vermehrung im Menschen (Schizogonie).
Entwicklungszyklus im Menschen
Die Anophelesmücke gibt bei einer „Blutmahlzeit“ über ihren Speichel Sporozoiten ab (Abb. 23.6). Diese gelangen über das Blut in die Leberparenchymzellen und entwickeln sich dort zu Gewebeschizonten (präerythrozytäre Phase). Wenn diese Gewebeschizonten rupturieren, werden Merozoiten ins Blut freigesetzt. Allerdings geht auch ein Teil der Schizonten in eine Ruhephase über und verweilt dann als Hypnozoiten über Monate bis Jahre in der Leber und kann zu Rückfällen führen (typisch bei Malaria tertiana). Die Merozoiten heften sich an Erythrozyten an und entwickeln sich über die Zwischenstufe der Trophozoiten in einer geschaffenen Vakuole zum Blutschizonten (erythrozytäre Phase). Bei Ruptur des Erythrozyten werden wieder Merozoiten frei, die neue Erythrozyten befallen können. Ein Teil dieser Merozoiten differenziert sich im Erythrozyt in die geschlechtlichen Formen, die Mikro- und Makrogametozyten.
Entwicklungszyklus in der Anophelesmücke
Die Anophelesmücke nimmt bei ihrer „Blutmahlzeit“ Mikro- und Makrogametozyten auf, die sich im Gastrointestinaltrakt der Mücke vereinigen und Oozysten ausbilden. Aus den Oozysten gehen Sporozoiten hervor, die wieder einen neuen Wirt infizieren können.

Antimalariamittel

Wirkstoffe

  • Hemmstoffe der Hämpolymerase: ChloroquinChloroquin · MefloquinMefloquin · ArtemetherArtemether/LumefantrinLumefantrin · ChininChinin

  • Hemmstoffe der Atmungskette: PrimaquinPrimaquin · AtovaquonAtovaquon

  • Hemmstoffe des Folsäurestoffwechsels: ProguanilProguanil · PyrimethaminPyrimethamin

  • sonstige Wirkstoffe: DihydroartemisininDihydroartemisinin/PiperaquinPiperaquin · DoxycyclinDoxycyclin

Wirkmechanismus
Vom AntimalariamittelWirkmechanismus her lassen sich die Antimalariamittel unterschiedlichen Gruppen zuordnen:
  • Hemmstoffe der Hämpolymerase verhindern die Inaktivierung von toxischem Häm und bewirken eine Schädigung der Plasmodienmembran. Toxisches Häm entsteht übrigens, wenn die Plasmodien Hämoglobin in den Erythrozyten abbauen, um daraus essenzielle Aminosäuren zu gewinnen.

  • Hemmstoffe der Atmungskette hemmen den mitochondrialen Elektronentransport, wodurch das mitochondriale Membranpotenzial und damit der ganze mitochondriale Stoffwechsel sowie alle Transportprozesse der Mitochondrienmembran zusammenbrechen, so dass die Plasmodien absterben.

  • Hemmstoffe des Folsäurestoffwechsels hemmen die Dihydrofolatreduktase und dadurch die Reduktion von Dihydrofolsäure in Tetrahydrofolsäure (Kap. 23.2.17), wodurch letztendlich die Nukleinsäuresynthese gehemmt wird. Es entwickeln sich häufig Resistenzen, deshalb wird Pyrimethamin in Deutschland nicht mehr für die Malariatherapie verwendet.

  • Sonstige Wirkstoffe: Doxycyclin ist ein Tetrazyklin (Kap. 23.2.10) und führt zur Störung der Proteinsynthese. Dihydroartemisinin wirkt ähnlich wie Artemether hemmend auf die Nukleinsäure- und Proteinsynthese. Piperaquin beeinflusst ähnlich wie Chloroquin den Hämabbau.

Ansonsten kann man die Wirkstoffe, nach ihrer Hauptwirkung auf den Entwicklungszyklus der Plasmodien einteilen (Abb. 23.6):
  • gewebeschizontozid: Primaquin, Atovaquon/Proguanil, Pyrimethamin, Doxycyclin; hemmen die Entwicklung in der Leber (vor Ery-Befall)

  • hypnozoitozid: Primaquin; tötet die Ruheformen der Erreger in der Leber, verhindert Rückfälle

  • blutschizontozid: Chinin, Chloroquin, Mefloquin, Artemether/Lumefantrin, Pyrimethamin, Doxycyclin, Atovaquon/Proguanil, Dihydroartemisinin/Piperaquin; hemmen die Vermehrung der Parasiten in den Erythrozyten; die meisten Wirkstoffe gehören zu dieser Gruppe

  • gametozoid: Artemether/Lumefantrin, Primaquin, Dihydroartemisinin/Piperaquin; gametozoide Wirkstoffe wirken auf die Geschlechtsformen von Plasmodien und verhindern die Übertragung vom Menschen auf die Mücke

Gewebeschizontozide Stoffe hemmen die Entwicklung der Parasiten in der Leber, also noch bevor Erythrozyten befallen sind. Hypnozoitozide Substanzen töten die Ruheformen der Erreger in der Leber ab und verhindern somit einen Rückfall.

Merke

Primaquin ist der einzige Wirkstoff, der auf Hypnozoiten wirkt und für die Rezidivprophylaxe bei Malaria tertiana eingesetzt wird. Es wirkt nicht auf Blutschizonten, deshalb ist keine akute Wirkung zu erwarten.

Indikation
Antimalariamittel können zur Prophylaxe und/oder Therapie der Malaria eingesetzt werden.
  • Zur Prophylaxe eignen sich: Chloroquin, Doxycyclin, Mefloquin, Atovaquon/Proguanil.

  • Zur Therapie finden Anwendung: Artemether/Lumefantrin, Atovaquon/Proguanil, Chloroquin, Mefloquin, Dihydroartemisinin/Piperaquin sowie bei ganz speziellen Indikationen Chinin und Primaquin. Der Einsatz der einzelnen Wirkstoffe richtet sich jedoch nach der Malariaform und möglichen Resistenzen und ist detailliert in Tab. 23.10 und Kap. 41.9.3 beschrieben.

Einige Wirkstoffe haben noch ganz andere Indikationen:
  • Chloroquin: Einsatz bei rheumatoider Arthritis (Kap. 40.2.2), Porphyria cutanea tarda

  • Atovaquon: Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie, wenn andere Wirkstoffe nicht eingesetzt werden können (Kap. 41.11.4.1)

  • Pyrimethamin: Toxoplasmose (Kap. 41.11.4.2)

  • Doxycyclin: Antibiotikum mit vielseitiger Anwendung (Kap. 23.2.10)

Unerwünschte Wirkungen
Wirkstoff Unerwünschte Wirkung/Besonderheiten
Chloroquin
  • bei kurzfristiger Anwendung: gut verträglich (evtl. gastrointestinale Störungen, Kopfschmerzen)

  • bei Langzeitanwendung: Neuropathie, Kardiomyopathie, Augenschäden (Hornhauttrübung, irreversible Retinopathie), hämolytische Krisen bei bestehendem Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel

Mefloquin
  • neurotoxisch (Psychosen, Krämpfe), Herzrhythmusstörungen (Extrasystolen, AV-Block)

  • Bei Epilepsie und psychischen Störungen sowohl zur Prophylaxe als auch zur Therapie kontraindiziert.

Artemether/Lumefantrin
  • neurologische Beschwerden (Schwindel, Kopfschmerzen, Schlafstörungen)

  • Verlängerung der QT-Zeit im EKG

  • Abbau über Cytochrom P450

Chinin Chinin ist relativ toxisch: Hör-, Sehstörungen, Herzrhythmusstörungen, Blutdruckabfall, Hypoglykämien (Chinin induziert Hyperinsulinämie), hämolytische Krisen bei Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel
Primaquin gut verträglich, jedoch hämolytische Krisen bei Glukose-6-P-Dehydrogenase-Mangel

Anthelmintika

Artemether

Wirkstoffe

Praziquantel · Mebendazol · AlbendazolAlbendazol · Niclosamid · PyrantelPyrantel · PyrviniumPraziquantelNiclosamidMebendazolPyrvinium

Anthelmintika sind Pharmaka zur Behandlung von WurminfektionenAnthelmintika; ihr Wirkungsspektrum und Wirkmechanismus sind in Tab. 23.11 zusammengefasstWurminfektionen.
Wir unterscheiden bei den humanpathogenen Würmern: Zestoden (Bandwürmer), Nematoden (Fadenwürmer) und Trematoden (Saugwürmer).
  • Zu den Bandwürmern gehören: Rinderbandwurm (Taenia saginata), Schweinebandwurm (Taenia solitum), Fischbandwurm (Diphyllobothrium latum), Fuchsbandwurm (Echinococcus multilocularis), Hundebandwurm (Echinococcus granulosus).

  • Zu den Fadenwürmern zählen: Spulwurm (Ascaris lumbricoides), Madenwurm (Enterobius [Oxyuris] vermicularis), Hakenwurm (Ancylostoma duodenale), Blutfadenwurm (Wuchereria [Filaria] bancrofti), Trichine (Trichinella spiralis), Peitschenwurm (Trichinella trichiura).

  • Zu den Saugwürmern zählen: Egel (Schistosoma haematobium und mansoni).

Desinfektionsmittel

Von der Vielzahl der desinfizierend wirkenden Substanzen (z. B. Alkohole, Aldehyde, DesinfektionsmittelHalogene wie Jod) sei an dieser Stelle nur noch zum Abschluss dieses umfangreichen Kapitels Chlorhexidin vorgestellt, da es anscheinend gern vom IMPP angewandt – d. h. abgefragt – wird.
Chlorhexidin ist stark antibakteriell wirksam, indem es die Erregerzellwand schädigt. Zusätzlich ist Chlorhexidines fungistatisch und virustatisch. Es wird zur Haut- und Schleimhautdesinfektion, insbesondere für Mundspülungen angewandt (hemmt die Neubildung von Zahnplaque). Chlorhexidin hat den Vorteil, lange auf den Zähnen und der Mundschleimhaut zu haften, ohne resorbiert zu werden. An Nebenwirkungen können Geschmackstörungen und Zahnverfärbungen auftreten.

Zu guter Letzt

Lerntipp

Falls Sie sich einen besonders ausführlichen Überblick über die vom IMPP abgefragten Wirkstoffe und Wirkungsspektren machen möchten, können Sie Tab. 23.12 als Lernkontrolle nutzen. Darin sind alle Wirkstoffe abgefragt, zu denen vom IMPP im letzten Jahrzehnt Fragen hinsichtlich des Wirkungsspektrums gestellt wurden. Die Auflistung erfolgte alphabetisch. Am besten, Sie decken die Spalten 2 bis 5 ab und gehen dann jeden Wirkstoff von links nach rechts in Gedanken durch, ob sie ihn richtig zuordnen k\xF6nnen und das Wirkungsspektrum parat haben. Sie sollten jedoch beachten, dass beim Wirkungsspektrum nur die vom IMPP gefragten Erreger genannt sind, nicht das gesamte Wirkungsspektrum abgebildet ist; wenn Sie das wiederholen möchten:Tab. 23.6.

Lerntipp

Wenn Sie jetzt den klinischen Einsatz der antimikrobiellen Wirkstoffe lernen möchten, lesen Sie bitte weiter in Kap. 41: Therapie von Infektionskrankheiten.

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