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B978-3-437-43285-9.00041-7

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978-3-437-43285-9

Elsevier GmbH

Erregerspektrum der Pneumonie

Tab. 41.1
Pneumonie	Erregerspektrum
Ambulant erworben	S. pneumoniae (Pneumokokken) (40–50 %), H. influenzae, M. pneumoniae, Enterobacteriaceae, Viren (RS-, Adeno-, Influenzaviren), Legionellen, S. aureus, C. pneumoniae
Nosokomial erworben	Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Enterobacter), H. influenzae, S. aureus, S. pneumoniae außerdem multiresistente Erreger: MRSA, ESBL-bildende Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia
Aspiration	Anaerobier
HIV	Pneumocystis jirovecii, Mykobakterien, Pilze, Viren

Erregerspektrum in Abhängigkeit von bestimmten anamnestischen Angaben

Tab. 41.2
Anamnestische Angabe	Rechnen mit
Allgemeine Antibiotikavortherapie in letzten 3 Monaten	Resistenzen gegen β-Lactam-Antibiotika, Makrolide, Fluorchinolone
Vortherapie mit Fluorchinolonen	MRSA
Vortherapie mit Cephalosporinen	ESBL-bildende gramnegative Erreger
Reiseanamnese	Legionellen möglich
Patient aus Pflegeheim oder bereits hospitalisiert	resistente Enterobacteriaceae und S. aureus,Aspirationspneumonie
Chronische Lungenerkrankung	H. influenzae, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa
Steroidvortherapie	Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp.

Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie

Tab. 41.3
Schweregrad der Pneumonie	Therapie
Leichtgradige ambulant erworbene Pneumonie ohne Risikofaktoren	erste Wahl: Amoxicillin Alternativen: • Makrolidantibiotika (z. B. Clarithromycin) • Doxycyclin Problem: Rate an makrolidresistenten Pneumokokken in Deutschland: 15 % Therapiedauer: 5–7 Tage
Leichtgradige ambulant erworbene Pneumonie mit Risikofaktoren (Antibiotikavortherapie, chronisch internistische oder neurologische Begleiterkrankung, Herkunft aus Pflegeheim)	erste Wahl: • Amoxicillin + β-Lactamase-Inhibitor (Clavulansäure) • bei V. a. Infektion mit Mykoplasmen, Legionellen, Chlamydien: zusätzlich Makrolidantibiotikum Alternativen: • Fluorchinolone (Levofloxacin, Moxifloxacin); Problem: Fluorchinolone haben ein sehr breites Wirkungsspektrum → Gefahr der Resistenzentwicklung. Außerdem mehr Nebenwirkungen. • Ciprofloxacin nicht zur Monotherapie der Pneumonie verwenden: Es ist nicht ausreichend wirksam gegen Pneumokokken.
Mittelschwere ambulant erworbene Pneumonie mit Hospitalisierung	erste Wahl: • Amoxicillin/Clavulansäure oder Sultamicillin oder Ampicillin/Sulbactam jeweils ± Makrolid oder • Cephalosporin der Gruppe 2/3 (Cefuroxim, Ceftriaxon) ± Makrolid Alternativen: • Fluorchinolone (Levofloxacin, Moxifloxacin) oder • Ertapenem ± Makrolid Therapie initial i. v.; Oralisierung nach 2–3 Tagen

Schwere ambulant erworbene Pneumonie mit Aufnahme auf Intensiv- oder Intermediärstation	• Piperacillin/Tazobactam, Ceftriaxon, Cefotaxim, Ertapenem jeweils + Makrolid oder • Fluorchinolon (Levofloxacin, Moxifloxacin) Therapiedauer: 8–10 Tage
Bei Risiko für Pseudomonasinfektion: schwere strukturelle Lungenerkrankung (z. B. COPD) mit Antibiotikavortherapie oder Hospitalisierung jeweils in letzten 3 Monaten, bekannte Kolonisation mit P. aeruginosa, Bronchiektasen, Mukoviszidose	• Piperacillin/Tazobactam, Cefepim, Imipenem oder Meropenem jeweils • + Fluorchinolon (Levofloxacin, Ciprofloxacin) oder • + Aminoglykosid (Amikacin, Gentamicin, Tobramicin) + MakrolidTherapiedauer: 8–15 Tage

Therapie der nosokomial erworbenen Pneumonie

Tab. 41.4
Nosokomial erworbene Pneumonie	Therapie
Ohne Risikofaktor für multiresistente Erreger	• Aminopenicillin mit β-Lactamase-Inhibitor (Amoxicillin/Clavulansäure oder Ampicillin/Sulbactam) oder • Cephalosporin Gruppe 3a (Ceftriaxon oder Cefotaxim) oder • Carbapenem (Ertapenem) oder • Fluorchinolon (Levofloxacin, Moxifloxacin)
Mit Risikofaktor für multiresistente Erreger	• pseudomonaswirksames β-Lactam-Antibiotikum (Piperacillin/Tazobactam, Cefepim, Ceftazidim, Imipinem/Cilastin, Meropenem, Doripenem) plus • Fluorchinolon (Ciprofloxacin, Levofloxacin) oder plus • Aminoglykosid (Amikacin, Gentamicin, Tobramycin) oder plus • Glykopeptid (Vancomycin) oder Oxazolidinon (Linezolid) bei MRSA-Verdacht

Differenzialtherapeutische Aspekte bei Anwendung einiger Antibiotika zur Behandlung der Pneumonie

Tab. 41.5
Wirkstoff	Besonderheit
Imipenem	senkt Krampfschwelle
Makrolide	• hemmen CYP3A4, viele Interaktionsmöglichkeiten: Konzentration (und Toxizitität) anderer Wirkstoffe steigt: z. B. Ciclosporin, Cumarine, Digitoxin, Lovastatin, Simvastatin, Theophyllin • Verlängerung der QT-Zeit (keine Kombination mit anderen QT-Zeit-verlängernden Wirkstoffen, insbes. nicht mit dem Antihistaminikum Terfenadin)
Clindamycin	neuromuskulär blockierende Eigenschaften, keine Anwendung bei Myasthenie und Morbus Parkinson; verstärkt die Wirkung nichtdepolarisierender Muskelrelaxanzien
Doxycyclin	• keine gleichzeitig Einnahme von aluminium-, kalzium-, magnesium-, eisenhaltigen Substanzen (auch nicht Milch) • Photosensibilisierung (Sonnenlicht meiden) • keine Anwendung in Schwangerschaft, Stillzeit, bei Kindern bis 8 Jahre
Fluorchinolone	• nicht bei Epilepsie • keine gleichzeitige Einnahme von Antazida und Metallionen (Fe²⁺) wegen verminderter Resorption der Fluorchinolone • keine Anwendung in Schwangerschaft, Stillzeit, bei Kindern
Linezolid	• gleichzeitige Einnahme tyraminhaltiger Nahrung vermeiden • Blutbildkontrollen notwendig • verstärkt die Wirkung von MAO-Hemmern und Sympathomimetika

Therapie der infektiösen Gastroenteritis in Abhängigkeit vom Erreger. AZ = YersionoseTyphusShigelloseSalmonellosepseudomembranöse EnterokolitisCholeraAmöbiasisAllgemeinzustand

Tab. 41.6
Gastroenteritiserreger	Therapie
Salmonellen-Gastroenteritis	nur bei schlechtem AZ, hohem Alter, Säuglingen: Ampicillin; Alternative bei Erwachsenen: Co-trimoxazol, Fluorchinolone
Shigellen	Co-trimoxazol, Ampicillin, Fluorchinolone
Campylobacter	nur bei schlechtem AZ: Makrolidantibiotika
Yersinien	nur bei schlechtem AZ: Co-trimoxazol
Lamblien	Metronidazol
Typhus	Ampicillin; alternativ: Chloramphenicol, Co-trimoxazol, Fluorchinolone
Cholera	Tetrazykline, Co-trimoxazol
Pseudomembranöse Enterokolitis (antibiotikaassoziiert, Kap. 23.2.1.4)	Metronidazol, Vancomycin, Fidaxomicin

Therapie der Endokarditis

Tab. 41.7
Erreger	Therapie
Unbekannter Erreger (empirische Therapie)	• Nativklappe: Ampicillin/Sulbactam + Gentamicin (jeweils 4–6 Wochen); alternativ Vancomycin + Gentamicin + Ciprofloxacin (jeweils 4–6 Wochen) • Kunstklappe: Vancomycin + Gentamicin + Rifampicin
Streptokokken	• Penicillin G + Gentamicin über 2 Wochen oder • Penicillin G allein über 4 Wochen (alternativ: Ceftriaxon allein; 4 Wochen) • Penicillinunverträglichkeit: Vancomycin über 4 Wochen
Staphylokokken	• Flucloxacillin (4–6 Wochen) + Gentamicin (3–5 Tage) • MRSA: Vancomycin + Gentamicin • Herzklappenprothese: Flucloxacillin (oder Vancomycin) + Gentamicin + Rifampicin
Enterokokken	• Ampicillin + Gentamicin für 4–6 Wochen • alternativ: Vancomycin + Gentamicin
Pilze	• Amphotericin B + Azolderivate

Antimalariamittel zur Prophylaxe und/oder ProguanilPiperaquinMefloquinLumefantrinDoxycyclinDihydroartemisininChloroquinAtovaquonArtemetherTherapie

Tab. 41.9
Antimalariamittel	Prophylaxe	Therapie
Artemether/Lumefantrin	Ø	+
Atovaquon/Proguanil	+	+
Chloroquin	+	+
Doxycyclin 1	+	Ø
Mefloquin	+	+
Dihydroartemisinin/Piperaquin	Ø	+

Doxycyclin ist in der Monotherapie nicht für die Therapie der Malaria geeignet, nur in Kombination. Bei der Prophylaxe ist es gut wirksam und verträglich und daher von der WHO und der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin empfohlen, aber formal dafür nicht zugelassen (Anwendung ist off-label). Nicht aufgeführt sind Chinin und Primaquin, da sie nur sehr eingeschränkte Indikationen zur Therapie haben (Tab. 41.10).

Therapie der Malaria

Nach der Leitlinie zur „Diagnostik und Therapie der Malaria“ der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin, 2011.

Tab. 41.10
Malariaform	Therapie
M. quartana	Chloroquin
M. tertiana	• Chloroquin + Primaquin • bei Chloroquinresistenz: Artemether/Lumefantrin oder Atovaquon/Proguanil oder Mefloquin, jeweils + Primaquin Chloroquinresistenzen treten in Ozeanien, Brasilien und Peru auf. Primaquin wird bei der Rezidivprophylaxe verwendet, um Hypnozoiten in der Leber zu eradizieren.
Unkomplizierte M. tropica	• Chloroquin • bei Chloroquinresistenz: Artemether/Lumefantrin oder Atovaquon/Proguanil oder Mefloquin oder Dihydroartemisinin/Piperaquin Chloroquinresistenz: fast überall, außer Mittelamerika inkl. Haiti und Dominikanische Republik Mefloquinresistenz: in Südostasien (z. B. Thailand, Vietnam). Dann eine der anderen angegebenen Therapien verwenden.
Komplizierte M. tropica	Chinin mit Doxycyclin oder Clindamycin

Therapie einiger durch Protozoen hervorgerufenen TrichomoniasisToxoplasmoseSchlafkrankheitOrientbeuleLeishmanioseLambliasisKala-AzarGiardiasisChagasErkrankungen

Tab. 41.11
Erkrankung	Erreger	Therapie
Schlafkrankheit	Trypanosoma gambiense, rhodesiense	Suramin, Pentamidin, Nifurtimox
Chagas-Krankheit	Trypanosoma cruzi	Nifurtimox
Leishmaniose (Kala-Azar, Orientbeule, Espundia)	Leishmania donovani, tropica, brasiliensis	Antimonpräparate (Stiboglukonat-Natrium), Pentamidin, Amphotericin B (Kap. 23.3.5)
Trichomoniasis	Trichomonas vaginalis	Metronidazol (Kap. 23.2.19)
Lambliasis (Giardiasis)	Giardia lamblia	Metronidazol (Kap. 23.2.19)
Toxoplasmose	Toxoplasma gondii	Pyrimethamin, Sulfonamide (Kap. 23.2.16, Kap. 23.2.17)

Die Therapie der Malaria und Amöbiasis ist ausführlich in Kap. 41.9 und Kap. 41.3.2.2 erläutert.

Antiretrovirale Primärtherapie

Tab. 41.12
Kombinationspartner 1		Kombinationspartner 2
Zwei NRTI/NtRTI: • Tenofovir + Emtricitabin • Abacavir^∗ + Lamivudin • Alternativ: Tenofovir + Lamivudin	+	• ein NNRTI (Efavirenz, Nevirapin, Rilpivirin) oder • ein Proteaseinhibitor/geboostert (Atazanavir/r, Danuravir/r, Lopinavir/r, Fosamprenavir/r; alternativ Saquinavir/r) oder • ein Integraseinhibitor (Raltegravir)

∗

Abacavir darf nur bei Patienten eingesetzt werden, die für das Histokompatibilitätsantigen HLA-B∗5701 negativ sind, da sonst eine lebensbedrohliche Hypersensitivitätsreaktion auftreten kann.

Therapie einiger opportunistischer Infektion bei HIV-ToxoplasmoseKandidainfektionHSV-InfektionCMV-InfektionInfektion

Tab. 41.13
Erkrankung	Therapie
Toxoplasmose	erste Wahl: Pyrimethamin + Sulfonamid Primärprophylaxe mit Co-trimoxazol
Kandidainfektion	Amphotericin B, Fluconazol
HSV-Infektion	Aciclovir
CMV-Infektion	Ganciclovir, Foscarnet, Cidofovir, Valganciclovir

Therapie weiterer wichtiger Infektionskrankheiten. Die Therapie kann sich im Individualfall von den hier genannten gängigen Empfehlungen deutlich unterscheiden.UrethritisTonsillitisSyphilisStreptokokkenanginaPseudomonasinfektionpseudomembranöse EnterokolitisPertussisOsteomyelitisM. WeilMRSA-InfektionMeningokokken-MeningitisMeningitisLeptospiroseLegionelloseLegionärskrankheitHarnwegsinfektGonorrhöDiphtherieClostridium difficileBrucelloseBronchitisBorreliosebakterielle MeningitisAnaerobier-Infektion

Tab. 41.14
Erkrankung	Antibiotische Therapie
Anaerobier-Infektion (Actinomyces, Bacteroides, Clostridium, Fusobakterien)	wirksame Antibiotika: Carbapeneme, das Cephalosporin Cefoxitin, Metronidazol, Clindamycin
Bakterielle Meningitis	• bei unbekanntem Erreger: Initialtherapie mit Cephalosporin (Gruppe 3: z. B. Ceftriaxon) + Ampicillin i. v. (wegen Listerien) • bei Erregernachweis mit Pneumokokken, Meningokokken: Penicillin G oder Cephalosporin (Gruppe 3) • bei Erregernachweis von Listerien: Ampicillin + Aminoglykosid (Cephalosporine sind unwirksam auf Listerien) • Umgebungsprophylaxe bei Meningokokken-Meningitis: Rifampicin für 2 Tage
Borreliose (Borrelia burgdorferi; Spirochäte)	• Frühphase (Erythema migrans): Doxycyclin (Erwachsene), Amoxicillin (Kinder) • Spätphase (Komplikationen wie Karditis, Arthritis): Cephalosporin (z. B. Ceftriaxon), Penicillin G Der Einsatz von Antibiotika in der Frühphase (Erythema migrans) kann Spätkomplikationen wie Karditis verhindern.
Bronchitis	• akut (viral): keine Antibiotika, nur bei bakterieller Superinfektion • chronisch (Pneumokokken, H. influenzae): Amoxicillin (+ Penicillinasehemmer), alternativ: Makrolidantibiotikum
Brucellose (Brucella abortus und melitensis)	Rifampicin + Doxycyclin
Diphtherie (Corynebacterium diphtheriae)	• Penicillin G i. v. + Antitoxin • alternativ: Erythromycin + Antitoxin
Eitrige Tonsillitis (Streptokokkenangina) (A-Streptokokken)	• Oralpenicillin: Penicillin V • alternativ: Makrolidantibiotikum Antibiotika zum Vermeiden einer postinfektiösen Zweiterkrankung (Endokarditis, Glomerulonephritis)
Gonorrhö (Gonokokken)	• Cephalosporin i. m. oder Depot-Penicillin i. m. • alternativ: Spectinomycin, Tetrazykline
Harnwegsinfekt (E. coli, andere Enterobakterien)	• Co-trimoxazol, Amoxicillin, Fosfomycin, Nitrofurantoin • in der Schwangerschaft: Amoxicillin • Pyelonephritis: Co-trimoxazol oder Gyrasehemmer
Leptospirose, Morbus Weil (Leptospira; Spirochäte)	• Penicillin G • alternativ: Doxycyclin, Ampicillin
Legionärskrankheit (Legionellen)	Makrolidantibiotikum oder Gyrasehemmer
MRSA-Infektion – systemisch	wirksam: Vancomycin, Teicoplanin, Linezolid, Tigecyclin, Daptomycin, Ceftarolin
Osteomyelitis (S. aureus, Streptokokken, Salmonellen, Pseudomonas; bei Säuglingen auch Gonokokken)	• penicillinasefestes Penicillin oder Clindamycin • bei chronischem Verlauf: Gyrasehemmer oder Cephalosporin
Otitis media (u. a. Pneumokokken, Haemophilus influenzae)	• Oral-Cephalosporine (Cefixim, Cefpodoxim, Cefuroxim) oder Amoxicillin/Clavulansäure für 7–10 Tage • bei Komplikationen (Mastoiditis, Meningitis) parenterale Therapie mit Ceftriaxon, Cefotaxim, Imipenem
Pertussis (Bordetella pertussis)	• Erythromycin, • alternativ: Co-trimoxazol, Amoxicillin
pseudomembranöse Enterokolitis (Clostridium difficile)	Vancomycin, Metronidazol oder Fidaxomicin
Pseudomonasinfektion – systemisch	wirksame Antibiotika: Ceftazidim, Carbapeneme, Breitspektrumpenicilline (Piperacillin/Tazobactam), Aminoglykoside und Gyrasehemmer
Sinusitis (u. a. Pneumokokken, Haemophilus influenzae)	• Cefuroxim, Cefotiam, Ceftriaxon • bei Erwachsenen auch Moxifloxacin, Levofloxacin • initial meist parenterale Therapie, dann oralisieren; Therapie meist für 2–3 Wochen
Syphilis (Treponema pallidum)	• Depot-Penicillin i. m. oder Doxycyclin • bei Neurosyphilis: Penicillin G i. v.
Urethritis	• Chlamydien, Mykoplasmen: Doxycyclin, alternativ: Makrolidantibiotikum, Gyrasehemmer • Trichomonaden: Metronidazol • Gonokokken: Penicillin G i. m. oder Cephalosporin

Antimikrobielle Therapie

41.1

Wegweiser528
41.2

Pneumonie528
- 41.2.1
  Erregerspektrum528
- 41.2.2
  Therapieprinzip528
41.3

Infektiöse Gastroenteritis531
- 41.3.1
  Erregerspektrum531
- 41.3.2
  Therapieprinzip531
41.4

Darmdekontamination533
41.5

Akutes rheumatisches Fieber533
- 41.5.1
  Definition und Erreger533
- 41.5.2
  Therapieprinzip533
41.6

Endokarditis534
- 41.6.1
  Erregerspektrum534
- 41.6.2
  Akuttherapie534
- 41.6.3
  Endokarditisprophylaxe534
41.7

Sepsis535
41.8

Tuberkulose535
- 41.8.1
  Erreger und Vorkommen535
- 41.8.2
  Therapieprinzip536
41.9

Malaria537
- 41.9.1
  Erreger und Vorkommen537
- 41.9.2
  Therapieprinzip537
- 41.9.3
  Therapie der verschiedenen Malariaformen537
- 41.9.4
  Malariatherapie in der Schwangerschaft537
- 41.9.5
  Malariaprophylaxe und Stand-by-Medikation537
41.10

Weitere durch Protozoen hervorgerufene Erkrankungen539
41.11

HIV-Infektion539
- 41.11.1
  Erreger und Vorkommen539
- 41.11.2
  Therapieziel540
- 41.11.3
  Antiretrovirale Therapie (ART)540
- 41.11.4
  Therapie einiger opportunistischer Infektionen541
- 41.11.5
  Postexpositionsprophylaxe542
41.12

Weitere Infektionskrankheiten543
41.13

Zu guter Letzt544

IMPP-Hits

antimikrobielle TherapieVon den Kapiteln des klinischen Teils wurden zur antimikrobiellen Therapie mit Abstand die meisten Fragen gestellt. In absteigender Häufigkeit waren das Fragen zu:

1.
Therapie der Pneumonie
2.
Tuberkulosetherapie
3.
Therapie von Harnwegsinfektionen inkl. Urethritis
4.
jeweils gleich häufig: Therapie von Meningitis, Borreliose, Endokarditis
5.
jeweils gleich häufig: Therapie gastrointestinaler Infekte, der Streptokokkenangina und von Erkrankungen durch Protozoen (außer Malaria)
6.
Malariatherapie
7.
Therapie der HIV-Infektion
8.
selten: Gonorrhö, Sepsis

41.1

Wegweiser

So komplex wie die Antiinfektiva in Kap. 23, so ist auch die antimikrobielle Therapie. Es ist natürlich ein sehr heterogenes Stoffgebiet, mit dem man später als Arzt kaum umfänglich zu tun haben wird. Für bestimmte Erkrankungen gibt es ausgewiesene Spezialisten, die die Therapie einleiten oder steuern sollten, so z. B. bei den Tropenerkrankungen oder der HIV-Infektion. Nichtsdestotrotz muss man die Grundzüge der Therapie kennen, und dieses Wissen wird auch in den Prüfungen häufig abgefragt.

Zunächst lernen Sie die Behandlung der Pneumonie (Kap. 41.2). In den nächsten beiden Kapiteln werden verschiedene infektiöse Darmerkrankungen (Kap. 41.3) und die Durchführung der Darmdekontamination (Kap. 41.4) erläutert. Die antibiotische Behandlung einer weiteren gastrointestinalen Erkrankung, des H.p.-positiven Ulkus, wurde bereits im Kap. 34.5.2.1 vorgestellt und wird an dieser Stelle nicht erneut besprochen. Es folgt die Behandlung des akuten rheumatischen Fiebers (Kap. 41.5) und der Endokarditis (Kap. 41.6). In Kap. 41.7 werden kurz die antibiotischen Optionen bei Sepsis vorgestellt. Dann folgen ziemlich spezielle infektiöse Erkrankungen: die Therapie der Tuberkulose (Kap. 41.8), die häufig bei den Prüfungen gefragt wird, und die Therapie der Malaria (Kap. 41.9), bislang ein seltenes Prüfungsthema. Der Vollständigkeit halber werden in Kap. 41.10 weitere Erkrankungen, die durch Protozoen hervorgerufen werden, kurz zusammengefasst. Schließlich folgt die Therapie der HIV-Infektion (Kap. 41.11), die erstaunlicherweise vom IMPP bislang sehr selten geprüft wurde. Am Ende dieses langen Kapitels werden weitere Infektionskrankheiten in Tab. 41.14 zusammengefasst, darin finden sich aber nicht minder wichtige Erkrankungen wie z. B. die Meningitis oder die Borreliose.

Wegen der Vielzahl der in diesem Kapitel vorkommenden Wirkstoffen, wird nicht wie üblich, eine zusammenfassende Tabelle an den Anfang gestellt, sondern diese sind, wenn es didaktisch sinnvoll erschien, thematisch begrenzt in den meisten Unterkapiteln eingefügt.

41.2

Pneumonie

41.2.1

Erregerspektrum

Die Pneumonie kann in Pneumonieverschiedene Formen eingeteilt werden, woraus sich unterschiedliche therapeutische Konsequenzen ergeben. Man unterscheidet die ambulante Pneumonie von der nosokomial erworbenen Pneumonie, die per definitionem frühestens 48 h nach Krankenhausaufnahme auftritt. Das Erregerspektrum bei den beiden Formen ist unterschiedlich (Tab. 41.1). Für das Erregerspektrum und somit für die Therapie sind außerdem noch die Aspirationspneumonie und die Pneumonie bei Immunsuppression, insbesondere bei HIV von Bedeutung.

41.2.2

Therapieprinzip

41.2.2.1

Ambulant erworbene Pneumonie

Die Pneumonie:ambulant erworbeneTherapie der ambulant erworbenen Pneumonie erfolgt meist empirisch. Die Wahl des Antibiotikums richtet sich jedoch nach dem Schweregrad der Pneumonie und nach begleitenden Risikofaktoren. Daher erfolgt eine weitere Einteilung in leicht-, mittel-, schwergradige Pneumonie. Die leichtgradige Form kann ambulant behandelt werden, die mittelgradige Pneumonie führt üblicherweise zur Krankenhauseinweisung und Behandlung auf Normalstation. Patienten mit schwerer Pneumonie werden intensiver überwacht. Des Weiteren ist für die Therapie entscheidend, ob Risikofaktoren für resistente Erreger vorliegen könnten (Tab. 41.2).

Unter Berücksichtigung all dieser Faktoren erfolgt dann die antibiotische Therapie, wie sie in Tab. 41.3 angegeben ist.

Merke

Die Therapie der Wahl bei der unkomplizierten erworbenen Pneumonie ohne Risikofaktoren ist Amoxicillin. Bei Allergie: Makrolide, Doxycyclin.

Lerntipp

Das IMPP fragt gern nach der Therapie der Wahl bei einer Pneumonie mit einem bestimmten Erreger. Dazu muss man natürlich erst einmal den Erreger kennen, wobei die Erregerdiagnostik bei der ambulant erworbenen Pneumonie nicht unbedingt Standard ist. Wie dem auch sei, wenn man ihn kennt, weil z. B. das IMPP den Erreger verrät, dann kann man auch auf die drei absoluten IMPP-Pneumonie-Lieblingskeime antworten: Legionellen-, Mykoplasmen- oder Chlamydienpneumonie – Therapie der Wahl mit Fluorchinolon oder Makrolid oder Doxycyclin.

41.2.2.2

Nosokomial erworbene Pneumonie

Auch bei der Pneumonie:nosokomialenosokomial erworbenen Pneumonie wird unterschieden, ob Risikofaktoren für das Auftreten multiresistenter Erreger bestehen. Zu diesen Risikofaktoren zählen u. a. antibiotische Vorbehandlung, Hospitalisierung > 4 Tage (sog. late-onset), invasive Beatmung > 4–6 Tage, strukturelle Lungenerkrankung.

Die empirische Therapie richtet sich wiederum nach der Möglichkeit des Vorliegens multiresistenter Erreger (Tab. 41.4).

41.2.2.3

Weitere Pneumonieformen

Bei einer Aspiration muss mit dem Auftreten von Enterobacteriaceae und Anaerobiern gerechnet werden. Meist wird folgende antibiotische Therapie durchgeführt:

•
Cephalosporin (Cefotaxim, Ceftriaxon) + Clindamycin
•
Moxifloxacin
•
Carbapenem (Ertapenem).

Die Behandlung der Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie bei HIV-Infektion wird in Kap. 41.11.4.1 besprochen.

41.2.2.4

Differenzialtherapeutische Überlegungen

Bei der Anwendung einiger Antibiotika sollten folgende Dinge berücksichtigt werden (Tab. 41.5).

41.3

Infektiöse Gastroenteritis

41.3.1

Erregerspektrum

Akute Gastroenteritiden Gastroenteritiskönnen durch Viren, Bakterien und Parasiten, aber auch durch bakterielle Toxine hervorgerufen werden. Bis zu 40 % der akuten infektiösen Gastroenteritiden sind viral bedingt. Meistens treten sie bei Kindern auf. Die Übertragung erfolgt häufig durch Kontakt mit kontaminierten Lebensmitteln, Wasser, Gegenständen. Das Erregerspektrum umfasst bei den Viren u. a. Rota-, Adeno-, Noroviren; bei den Bakterien u. a. Salmonellen, Shigellen, Campylobacter, Yersinien, E. coli, Vibrio cholerae; bei den Parasiten Amöben, Lamblien.

41.3.2

Therapieprinzip

In den meisten Fällen ist die Erkrankung bei ansonsten gesunden Erwachsenen selbstlimitierend und bedarf keiner spezifischen Therapie. Wichtigste therapeutische Maßnahme ist der Flüssigkeits- und Elektrolytersatz. Dafür kann die WHO-Rehydratationslösung oder eine entsprechend modifizierte Lösung verwendet werden (Kap. 34.3.2.1).

Praxistipp

Rehydratationssalze sind als Pulver oder Tabletten für die Reiseapotheke verfügbar. Alternativ kann für die „Selbstmedikation“ auf 1 l Trinkwasser 1 Teelöffel Salz und 10 Teelöffel Zucker gegeben und etwas Fruchtsaft hinzugefügt werden. Oder man trinkt gesüßten Tee und isst Salzstangen dazu.

41.3.2.1

Reisediarrhö

Reisedurchfall tritt bei Reisediarrhöfast jedem zweiten Tropenreisenden auf. Abgesehen von dem bereits erwähnten Flüssigkeits- und Elektrolytersatz sind bei gesunden Erwachsenen und unkompliziertem Verlauf keine weiteren Maßnahmen notwendig. Allerdings ist auf Reisen das Abwarten der Selbstheilung häufig nicht möglich, wenn man z. B. gerade auf langer Reise mit Bus oder Flugzeug ist, sodass man bei unkomplizierten Durchfällen die Durchfallintensität und -häufigkeit mit Loperamid bremsen kann.

Cave

Loperamid verbessert zwar den Durchfall, allerdings wird dadurch auch die Ausscheidung der Erreger gehemmt. Deshalb darf es nur bei unkompliziertem Durchfall eingesetzt werden und nicht, wenn der Stuhl blutig ist oder eine fiebrige Infektion besteht.

ReisediarrhöAuch die antibiotische Therapie ist üblicherweise nicht notwendig, außer bei blutigem Durchfall oder begleitendem Fieber. Falls in entlegenen Gegenden kein Arzt erreichbar ist, sollte die Reiseapotheke für diese Fälle ein Antibiotikum parat haben, das möglichst viele der infrage kommenden Erreger abdeckt. Bewährt haben sich Fluorchinolone (Eindosistherapie oder max. über 3 Tage). Insofern kann man sich als „Stand-by-Medikation“ für den Urlaub Ciprofloxacin + Loperamid einpacken.

41.3.2.2

Amöbiasis

Die Amöbiasis ist in den AmöbiasisTropen und Subtropen eine endemische Erkrankung und wird durch Entamoeba histolytica ausgelöst. Insofern gehört Deutschland nun nicht gerade zum Ausbreitungsgebiet. Warum auch immer dieser kleine Parasit vom IMPP so gern abgefragt wird – vielleicht weil die IMPP-Mitarbeiter zwischen den Frühjahrs- und Herbstexamen so viel Zeit für Fernreisen haben. Auf alle Fälle wird diesem „Interesse“ Rechnung getragen, indem der Amöbiasis ein eigenes kleines Kapitel gewidmet wird.

Die Erkrankung kann als intestinale (Amöbenruhr) und extraintestinale Form (überwiegend als Amöbenabszess der Leber) auftreten. Der intestinale Befall führt zu blutigen Durchfällen und Tenesmen und wird mit Paromomycin oder ParomomycinDiloxanidfuroat behandelt, die Diloxanidfuroatinvasive Form mit Metronidazol. Da Metronidazol gegen die Erreger im Darmlumen nicht ausreichend wirksam ist, muss im Anschluss an eine Metronidazoltherapie auch immer mit Paromomycin oder Diloxanidfuroat nachbehandelt werden.

•
Paromomycin ist ein Aminoglykosidantibiotikum (Kap. 23.2.7), das gegen Entamoeba histolytica wirksam ist. Es wird nicht resorbiert und wirkt daher nur lokal.
•
Diloxanidfuroat ist ein Antiprotozoenmittel, das nur auf Amöbenerreger im Darm wirkt (sog. Trophozoiten). Es wird zwar auch resorbiert und dann renal ausgeschieden, für die Wirkung gegen die Trophozoiten ist jedoch nur der im Darm verbleibende Anteil verantwortlich.

Lerntipp

Diloxanidfuroat steht übrigens auf Liste der unentbehrlichen Medikamente der WHO (wie in diesem Zusammenhang auch Paromomycin und Metronidazol), die in ihrer 17. Auflage aus dem Jahr 2011 insgesamt 365 Wirkstoffe inkl. Impfstoffe umfasst. Das muss auch der Grund sein, warum das IMPP es abgefragt hat, denn in den üblichen deutschen Standardpharmakologiebüchern ist es nicht zu finden, ebenso nicht in den deutschen Apotheken (wen wundert's bei der bei uns eher seltenen Erkrankung). In den Leitlinien wird es nur als zweite Wahl nach Paromomycin aufgeführt, da es bei der Elimination des Erregers dem Aminoglykosid unterlegen ist.

41.3.2.3

Weitere infektiöse Gastroenteritiden

Die Therapie weiterer infektiöser Gastroenteritiden ist in Tab. 41.6 zusammengefasst.

41.4

Darmdekontamination

DarmdekontaminationDie Darmdekontamination dient der Reinigung des Darms zur Vorbereitung für Darmoperationen oder prophylaktisch bei polytraumatisierten Patienten. Bei einer bestehenden Leberzirrhose kann durch eine Darmdekontamination eine Reduktion der bakteriellen Synthese von Ammoniak erreicht werden.

Meist wird eine Kombination eingesetzt, bestehend aus:

•
Polymyxin: Polypeptidantibiotikum gegen gramnegative Keime (Kap. 23.2.5)
•
Tobramycin oder Neomycin: Aminoglykosid gegen grampositive und gramnegative Keime (Kap. 23.2.7)
•
Amphotericin B: Antimykotikum mit breitem Wirkungsspektrum gegen verschiedene Pilzarten (Kap. 23.3.5)

Die verwendeten Substanzen werden intestinal nicht resorbiert, sodass sie nur lokal im Darm ohne systemische Nebenwirkungen wirksam werden.

41.5

Akutes rheumatisches Fieber

41.5.1

Definition und Erreger

rheumatisches FieberDas akutes rheumatisches Fieberrheumatische Fieber ist eine postinfektiöse Zweiterkrankung nach Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A, z. B. nach einer Tonsillitis. Folgekrankheiten sind:

•
Endokarditis (Gefahr von Herzklappenfehlern, die sich nach 10–20 Jahren entwickeln können, insbes. bei häufigen Rezidiven)
•
Myo- und Perikarditis
•
Polyarthritis
•
Chorea minor
•
Erythema anulare
•
subkutane Knötchen

41.5.2

Therapieprinzip

Man kann die Behandlung des akuten rheumatischen Fiebers in drei Etappen einteilen:

1.
Primärprävention
2.
Akuttherapie
3.
Sekundärprävention (Rezidivprophylaxe)

41.5.2.1

Primärprävention

Die beste Maßnahme ist natürlich, das Auftreten des akuten rheumatischen Fiebers zu verhindern. Deshalb werden Streptokokkeninfekte des Pharynx, also die Streptokokkenangina bzw. Angina tonsillaris, antibiotisch behandelt. Erste Wahl ist Penicillin. Üblicherweise wird bei uns oral anwendbares Penicillin V für 10 Tage verwendet. Besonders effektiv (bei uns aber unüblich) ist die intramuskuläre Injektion von Benzylpenicillin mit einer einmaligen Injektion, da es dann keine Complianceprobleme mehr gibt. Bei Penicillinallergie wird alternativ Erythromycin eingesetzt (oral; 10 Tage). Beide genannten Antibiotika sind übrigens auch in der Schwangerschaft einsetzbar.

41.5.2.2

Akuttherapie

Zunächst muss natürlich die auslösende Ursache beseitigt werden. Es wird daher antibiotisch mit Penicillin behandelt; alternativ: Cephalosporine, Makrolidantibiotika.

Die weitere Therapie ist im Wesentlichen daran ausgerichtet, ob eine Karditis besteht oder nicht.

•
Bestehen Gelenkschmerzen und Fieber ohne Herzbeteiligung, erfolgt eine antiinflammatorische und analgetische Therapie mit ASS.
•
Bei Herzbeteiligung werden häufig Glukokortikoide eingesetzt, obwohl die Effektivität dieser Therapie (wie auch anderer Therapieformen mit Immunglobulinen) nicht ausreichend nachgewiesen werden konnte.

Eine Herzinsuffizienz wird mit üblichen Maßnahmen behandelt (Kap. 27.3). Die Chorea ist meist selbstlimitierend und bedarf keiner Therapie.

41.5.2.3

Rezidivprophylaxe

Patienten mit rheumatischen Fieber und Herzbeteiligung haben ein hohes Rezidivrisiko, dass beim nächsten Streptokokkeninfekt erneut eine Karditis auftritt. Aus diesem Grund wird eine Prophylaxe mit Benzathin-Penicillin i. m. alle 3 Wochen durchgeführt. Die Therapiedauer richtet sich nach Ausprägung des akuten rheumatischen Fiebers:

•
keine Herzbeteiligung: 5 Jahre bzw. bis zum Alter von 18 Jahren
•
milde Herzbeteiligung: 10 Jahre bzw. bis zum Alter von 25 Jahren
•
schwere Herzbeteiligung und Klappen-OP: lebenslang.

Wenn die Therapie mit Benzathin-Penicillin beendet wurde, muss lebenslang bei bestimmten Eingriffen (z. B. beim Zahnarzt) eine periinterventionelle Endokarditisprophylaxe durchgeführt werden (Kap. 41.6.3).

41.6

Endokarditis

41.6.1

Erregerspektrum

Bei der Entzündung von EndokarditisHerzklappen spielen folgende Erreger eine wichtige Rolle:

•
akut: Staphylokokken, Enterokokken, Pilze
•
subakut (Endocarditis lenta): Streptokokken der Viridansgruppe aus der Mundhöhle

Im Rahmen einer Bakteriämie siedeln sich die Bakterien bevorzugt an bereits vorgeschädigten Herzklappen, z. B. infolge eines rheumatischen Fiebers, an und führen zur Klappendestruktion.

41.6.2

Akuttherapie

Die Therapie kann unterschieden werden in eine initiale empirische antibiotische Behandlung ohne Kenntnis des Erregers und in die spezifische Therapie, nachdem die Erreger nachgewiesen wurden (Tab. 41.7). Es handelt sich um eine mehrwöchige Therapie, bei der (fast auschließlich) Kombinationen folgender Antibiotika erfolgen:

•
β-Lactam-Antibiotika: Penicllin G, Ampicillin/Sulbactam, Flucloxacillin (Kap. 23.2.2.1)
•
Aminoglykosid: Gentamicin (Kap. 23.2.7)
•
Glykopeptide: Vancomycin (Kap. 23.2.3)
•
Fluorchinolone: Ciprofloxacin (Kap. 23.2.15)
•
Rifampicin (Kap. 23.2.22.2)
•
Antimykotika: Amphotericin B (Kap. 23.3.5), Azolderivate (Kap. 23.3.2)

41.6.3

Endokarditisprophylaxe

41.6.3.1

Indikation

Besteht ein Endokarditisprophylaxeerhöhtes Endokarditisrisiko, so erfolgt in Situationen, die mit einer erhöhten Bakteriämie einhergehen, eine prophylaktische Antibiotikagabe.

Ein erhöhtes Endokarditisrisiko besteht bei:

•
Patienten mit künstlicher Herzklappe (mechanisch, biologisch) oder mit rekonstruierter Herzklappe unter Verwendung von alloprothetischem Material
•
Z. n. Endokarditis
•
bestimmten Formen von angeborenen Herzfehlern: unkorrigierte zyanotische Herzfehler oder residuelle Defekte, palliative Shunts oder Conduits; 6 Monate nach Korrektur-OP eines Vitiums unter Verwendung von prothetischem Material; persistierende residuelle Defekte bei chirurgisch oder interventionell eingebrachtem prothetischen Material.

Besteht o. g. erhöhtes Endokarditisrisiko, so wird die Antibiotikaprophylaxe bei folgenden invasiven Eingriffen durchgeführt:

•
zahnärztliche Eingriffe mit Perforation der oralen Mukosa, Manipulation der Gingiva oder der periapikalen Zahnregion
•
Eingriffe an infiziertem Gewebe

41.6.3.2

Durchführung

30–60 min vor dem zahnärztlichen Eingriff wird einmalig Amoxicillin 2 g p. o. gegeben (oder Ampicillin 2 g i. v.). Bei Penicillinallergie verwendet man Clindamycin 600 mg p. o. oder i. v.

Bei Eingriffen in infiziertem Gewebe kann das verwendete Antibiotikum davon abweichen, um die lokalen Erreger besser zu erfassen.

41.7

Sepsis

An dieser Stelle soll nur auf Sepsisdie antibiotische Therapie der Sepsis eingegangen werden. Eine antibiotische Therapie muss nach Abnahme von Blutkulturen innerhalb einer Stunde nach Diagnosestellung der Sepsis begonnen werden. Die ausgewählte Therapie muss alle 48–72 h reevaluiert werden, um ggf. die Antibiotika anzupassen.

Initial wird eine Breitspektrumtherapie begonnen, die sich an vermutetem Fokus, Risikoprofil des Patienten und lokaler Resistenzsituation ausrichtet. Es handelt sich häufig um eine Kombinationstherapie, die ggf. ein pseudomonaswirksames Antibiotikum beinhalten sollte: Ceftazidim, Carbapenem, Piperacillin/Tazobactam, Gyrasehemmer.

Im Rahmen der Deeskalationsstrategie wird dann auf ein spezifisch für den nachgewiesenen Erreger wirksames Antibiotikum übergegangen.

Praxistipp

Häufig wird eine teure und umfangreiche Erregerdiagnostik betrieben, ohne dass aber Konsequenzen bei der Therapie daraus gezogen werden. Wenn Sie einen Erreger gefunden haben, dann reduzieren Sie das Breitspektrumantibiotikum auf eine für den Erreger wirksame Substanz. Ziel dieser Deeskalationstherapie ist, das Auftreten von Resistenzen, die Toxizität und die Kosten zu vermindern.

Eine Therapiedauer von 7–10 Tage ist meist ausreichend.

41.8

Tuberkulose

41.8.1

Erreger und Vorkommen

Die Tuberkulose wird durch TuberkuloseMycobacterium tuberculosis ausgelöst, ein aerobes, langsam wachsendes stäbchenförmiges Bakterium, das aufgrund seiner Eigenschaften bei der Färbung als „säurefestes Stäbchen“ beschrieben wird. Die Tuberkulose ist weltweit verbreitet und gehört neben HIV/AIDS und Malaria zu den häufigsten Infektionskrankheiten, wobei auf Europa nur ca. 5 % aller weltweiten Neuerkrankungen entfallen, allerdings mit einem deutlichen Ost-West-Gefälle.

Ursachen und Therapie der Sepsis (Anmerkung: mit Cephalosporin ist eines der 3. Gruppe gemeint). Die Therapie kann sich im Individualfall von den hier genannten gängigen Empfehlungen deutlich unterscheiden.

Tab. 41.8
Sepsisursache	Erreger	Therapie
Ohne Herdnachweis	unbekannt	Cephalosporin + Aminoglykosid; Carbapenem, Piperacillin/Tazobactam
Venenkathetersepsis	Staphylokokken	Cephalosporin + Vancomycin oder Aminoglykosid bei MRSA: Vancomycin, Linezolid
Urosepsis	E. coli, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter	Ciprofloxacin, Levofloxacin, Cephalosporin, Carbapenem, Aminoglykosid + β-Lactam-Antibiotikum
Wundinfektionssepsis	Staphylokokken, Streptokokken, evtl. Anaerobier	Cephalosporin, evtl. + Clindamycin
pulmonale Sepsis	Pneumokokken, Staphylokokken, Klebsiellen, Pseudomonas	Cephalosporin oder Carbapenem + Levofloxacin
abdominale Sepsis	Enterobakterien, anaerobe Keime	Cephalosporin + Metronidazol Carbapenem
Puerperalsepsis	aerob-anaerobe Mischinfektion	Cephalosporin + Metronidazol/Clindamycin Carbapenem

41.8.2

Therapieprinzip

Wirkstoffe

•

Standardmedikamente (p. o.): INH · Rifampicin · Pyrazinamid · Ethambutol
•

Zweitrangmedikamente (i. v.): injizierbare Wirkstoffe · Fluorchinolone · orale bakteriostatische Substanzen · weitere Antibiotika

Anmerkung: Die WHO zählt Streptomycin mittlerweile zu den Zweitrangmedikamenten (vom Robert-Koch-Institut wird es noch als First-Line-Therapie aufgelistet). Grund für die Einteilung als Zweitrangmedikation durch die WHO ist, dass Streptomycin nicht oral anwendbar ist und in vielen Ländern bei der Behandlung der unkomplizierten Tuberkulose nicht mehr eingesetzt wird.

Die Therapie der Tuberkulose ist eine mehrmonatige Kombinationstherapie. Dafür gibt es zwei Gründe:

1.
Die Erreger kommen in unterschiedlichen Entwicklungsstufen und unterschiedlichen Lokalisationen vor, sodass verschiedene Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen und Wirkorten notwendig sind, um eine Persistenz der Erreger zu vermeiden.
2.
Durch die Kombinationstherapie wird eine Selektion und Entwicklung resistenter Keime vermieden, da es immer Erreger bei der Tuberkulose gibt, die natürlicherweise resistent gegen ein bestimmtes Medikament sind und unter einer Monotherapie damit selektioniert würden.

41.8.2.1

Standardtherapie

Wirkstoffe

•

Initialphase (2 Monate): INHINH + RifampicinRifampicin + PyrazinamidPyrazinamid + EthambutolEthambutol
•

Stabilisierungsphase (4 Monate): INH + Rifampicin

Die Standardtherapie bei Erwachsenen ist eine sechsmonatige Therapie. In der Initialphase werden die vier Standardmedikamente (INH, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol) für 2 Monate eingenommen, gefolgt von einer Stabilisierungsphase mit INH und Rifampicin. Bei Bestehen einer tuberkulösen Meningitis wird Streptomycin statt Ethambutol in der Initialphase eingesetzt.

Cave

•

bei Niereninsuffizienz: Dosisreduktion von Ethambutol und Streptomycin
•

bei Leberinsuffizienz: Dosisreduktion von Pyrazinamid und Rifampicin

Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist natürlich eine gute Verträglichkeit der Medikamente, keine Resistenzen und eine gute Compliance des Patienten.

Bei Rezidiven wird intensiver, d. h. z. B. für mindestens 8 Monate, behandelt und am besten nach einer Austestung auf mögliche Resistenzen zumindest gegen die Standardmedikamente, um das Vorliegen multiresistenter Tuberkulosebakterien (Kap. 41.8.2.3) auszuschließen.

41.8.2.2

Tbc bei HIV-positiven Patienten

Bei HIV-Patienten, bei denen eine Tuberkulose neu festgestellt wird, erfolgt eine Therapie nach dem gleichen Schema, also mindestens 2 Monate Vierfach- und 4 Monate Zweifachtherapie. Eine generelle Empfehlung für eine längere Therapie gibt es mittlerweile nicht mehr von der WHO.

Außerdem erhalten alle HIV-positiven Tuberkulosepatienten eine Prophylaxe mit Co-trimoxazol, und zwar während und meist auch über die Tbc-Therapie hinaus. Co-trimoxazol wird eigentlich zur Prophylaxe von Pneumocystis jirovecii verwendet, hat aber vermutlich auch Einfluss auf andere bakterielle Infektionen bei immungeschwächten HIV-positiven Tuberkulosepatienten.

HIV-Patienten, die bislang noch keine antiretrovirale Therapie hatten, sollen – nachdem die Standardtherapie für die Tuberkulose eingeleitet wurde – noch innerhalb der ersten 8 Wochen auch mit der antiretroviralen Therapie beginnen. Diese Therapie ist insofern wichtig, da dadurch die Rezidivrate der Tbc um 50 % vermindert wird.

41.8.2.3

Multiresistente Tuberkulose

Problematisch ist die zunehmende Zahl an multiresistenten Tuberkulosen, bei denen eine Resistenz gegen mindestens eines der beiden Erstlinienmedikamente Isoniazid oder Rifampicin besteht. Bei der Behandlung der multiresistenten Tuberkulose wird nach Austestung aller verfügbaren Medikamente folgende Strategie angewandt:

Mindestens vier wirksame Substanzen werden eingesetzt (häufig sogar 5–7 Wirkstoffe) in folgender Kombination:

•
ein effektives Standardmedikament +
•
ein injizierbarer Wirkstoff (Aminoglykoside: Streptomycin, Amikacin, Kanamycin oder Polypeptidantibiotikum: Capreomycin) +
•
ein Fluorchinolon (Levofloxacin, Moxifloxacin, Ofloxacin) +
•
eine orale bakteriostatische Substanz (z. B. Paraaminosalicylsäure, Ethionamid)
•
Gegebenenfalls gibt es noch weitere Antibiotika, die eingesetzt werden können (z. B. Clarithromycin, Imipenem, Linezolid).

41.9

Malaria

41.9.1

Erreger und Vorkommen

Malaria ist eine Erkrankung der MalariaTropen und Subtropen. 90 % der Fälle treten in Afrika auf. In Deutschland werden ca. 500 Malariaerkrankte pro Jahr gemeldet, meist Reisende aus Afrika (insbes. Westafrika und Kenia) und Indien und meist mit P. falciparum infiziert. Die PlasmodienInfektion tritt üblicherweise durch einen Stich der weiblichen Anophelesmücke auf. Theoretisch ist bei uns auch eine Übertragung durch infizierte Spritzen oder Kanülen (Drogenabhängige), durch Nadelstichverletzungen, durch Bluttransfusion sowie diaplazentar von der Mutter auf das Ungeborene möglich.

41.9.2

Therapieprinzip

Wenn man vom Einsatz der Antimalariamittel spricht, muss man unterscheiden, ob diese prophylaktisch (also bei geplanten Reisen in Malariagebiete) oder therapeutisch (also beim Eintreten einer Malariaerkrankung) angewandt werden sollen. Die Tab. 41.9 gibt einen Überblick über die bei uns verwendeten Antimalariamittel sowie deren Anwendbarkeit bei Prophylaxe oder Therapie.

41.9.3

Therapie der verschiedenen Malariaformen

Die Therapie der Malaria richtet sich nach der Form (M. tertiana, quartana, tropica) und bei der M. tropica nach dem Verlauf (unkompliziert, kompliziert; Tab. 41.10). Die Plasmodium-knowlesi-Infektion wird wie die M. tropica behandelt. Weiterhin therapieentscheidend ist das Infektionsgebiet wegen möglicher Resistenzen.

41.9.4

Malariatherapie in der Schwangerschaft

•

M. tertiana und M. quartana: Chloroquin ohne Nachbehandlung mit Primaquin
•

unkomplizierte M. tropica bei Chloroquinresistenz: 1. Trimester Chinin + Clindamycin, 2. und 3. Trimester Mefloquin
•

komplizierte M. tropica: Chinin + Clindamycin

Kontraindiziert sind während der Schwangerschaft Atovaquon/Proguanil, Artemether/Lumefantrin, Primaquin, Doxycyclin und während der Stillzeit Primaquin und Doxycyclin.

41.9.5

Malariaprophylaxe und Stand-by-Medikation

Die Malariaprophylaxe Malariaprophylaxesetzt sich zusammen aus Expositionspropyhlaxe (Vermeiden von Insektenstichen) und medikamentöser Prophylaxe. Die medikamentöse Prophylaxe kann noch einmal unterschieden werden in:

•
Malariaprophylaxe und
•
Stand-by-Therapie.

Die Anwendung der verschiedenen Medikamente ist dann wiederum abhängig vom Reiseziel und der dortigen Resistenzlage.

41.9.5.1

Malariaprophylaxe

Wirkstoffe

Mefloquin · Atovaquon/Proguanil · Doxycyclin

Merke

Die medikamentöse Malariaprophylaxe erfolgt nur bei Reisen in Hochrisikogebiete (Afrika und wenige Gebiete in Ozeanien und Südamerika).

Für Ihre Reiseplanungen nach dem Examen: zu den Hochrisikogebieten zählen im Detail: Afrika südlich der Sahara, Indonesien östlich von Bali, Papua-Neuguinea, Salomonen, Französisch-Guayana, Guyana, Surinam.

Die Malariaprophylaxe beginnt bereits vor der Reise mit einem der dafür geeigneten Wirkstoffe:

•
Mefloquin wird 1–3 Wochen vor der Reise begonnen und bis 4 Wochen danach eingenommen. Bei psychiatrischen und neurologischen Vorerkrankungen ist es kontraindiziert. Aber auch sonst können Albträume, Angstzustände, Depressionen, Verwirrungszustände auftreten.
•
Atovaquon/Proguanil wird erst 1–2 Tage vor der Abreise begonnen (bis 7 Tage danach) und eignet sich daher gut bei Last-minute-Reisen oder Kurzzeitreisen.
•
Doxycyclin ist bei der Prophylaxe eine gute Alternative zu Mefloquin oder Atovaquon/Proguanil, darf aber nicht bei Schwangeren oder Kindern unter 8 Jahre verwendet werden. Außerdem wirkt es photosensibilisierend, sodass Sonneneinstrahlung vermieden werden sollte (das dürfte die Sonnenanbeter, die sich eigentlich in den Tropen an den Strand unter eine Palme legen wollen, nun endgültig auf die Palme bringen). Es wird 1–2 Tage vor bis 4 Wochen nach der Reise eingenommen, hat aber in Deutschland keine Zulassung, trotz guter Wirksamkeit und Empfehlung von der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin.
•
Chloroquin kann zwar auch für die Prophylaxe verwendet werden, aber nur in Gebieten ohne Chloroquinresistenz. Und darin liegt das Problem, denn in Mittelamerika, dem einzigen Gebiet ohne Chloroquinresistenz, braucht man gar keine Prophylaxe, da es kein Hochrisikogebiet ist.

41.9.5.2

Stand-by-Medikation

Merke

In Gebieten mit niedrigem und mittlerem Malariarisiko wird eine Stand-by-Medikation mitgenommen, die bei malariaverdächtigen Symptomen und nicht erreichbarer ärztlicher Hilfe eingenommen wird. Es erfolgt keine medikamentöse Prophylaxe!

Die Stand-by-Medikation ist eine Notfallmedikation zur Selbstbehandlung für Gebiete mit niedrigem oder mittlerem Malariarisiko. Nach jeder, auch erfolgreichen Selbstbehandlung, soll aber eine ärztliche Kontrolle erfolgen.

Je nach Reiseziel und Resistenzlage wird empfohlen:

•
Chloroquin: nur in Gebieten ohne Chloroquinresistenz wie Mittelamerika.
•
Atovaquon/Proguanil oder Artemether/Lumefantrin: überall sonst mit niedrigem und mittlerem Malariarisiko: also vor allem Südamerika, Asien.
•
Mefloquin ist wegen der Nebenwirkungen und besseren Alternativen nicht mehr erste Wahl als Stand-by-Medikation.

Schwangeren Frauen sollte von Reisen in Malariagebiete abgeraten werden, da eine Malaria für Mutter und Kind ein hohes Risiko bedeutet. Die Anwendung von Malariamitteln ist auch nicht ganz unproblematisch. Am ehesten kann Mefloquin für die Prophylaxe und Stand-by-Medikation verwendet werden; die Anwendung ist off-label.

41.10

Weitere durch Protozoen hervorgerufene Erkrankungen

Die Therapie einiger weiterer Erkrankungen, die durch Protozoen hervorgerufen werden, sei der Vollständigkeit wegen stichpunktartig aufgeführt (Tab. 41.11). Die genauen Wirkmechanismen aller dieser Wirkstoffe zu erläutern, geht über den Rahmen dieses Buches hinaus.

41.11

HIV-Infektion

41.11.1

Erreger und Vorkommen

HIV-InfektionDas erworbene Immundefektsyndrom AIDSwird durch das Retrovirus HIV verursacht. Zwei Virustypen sind bekannt HIV-1 und -2. Bei uns liegen fast ausschließlich HIV-1-Infektionen vor. Lediglich in Westafrika kommt HIV-2 vor. Daher bezieht sich alles nachfolgende, insbesondere auch die Therapie, auf HIV-1.

Die Viren persistieren lebenslang im Körper und führen ohne Behandlung der HIV-Infektion meist nach 8–10 Jahren zum Auftreten AIDS-definierender Erkrankungen (opportunistischer Infektionen) aufgrund einer Zerstörung von Immunzellen. In Deutschland gibt es ca. 70.000 Infizierte mit jährlich ca. 3.000 Neuinfektionen. Weltweit liegt die Zahl der Infizierten bei über 30 Mio. mit fast 2 Mio. Todesfällen jährlich.

41.11.2

Therapieziel

Eine Heilung ist durch die derzeitige antiretrovirale Therapie nicht möglich. Nach einer gewissen Zeit bilden sich gegen die Medikamente Resistenzen aus. Daher ergeben sich als Therapieziele:

•
eine Hemmung der Virusreplikation
•
eine Verzögerung der Krankheitsprogression
•
Rückbildung HIV-bedingter Symptome
•
eine Verbesserung des Immunstatus.

41.11.3

Antiretrovirale Therapie (ART)

antiretrovirale Therapie

Wirkstoffe

•

nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTINRTI): Didanosin · Emtricitabin · Lamivudin · Zidovudin
•

nukleotidischer Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NtRTINtRTI): Tenofovir
•

nichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTINNRTI): Efavirenz · Nevirapin
•

Integraseinhibitor (INIINI): Raltegravir
•

Proteaseinhibitoren (PIPI): Atazanavir · Darunavir · Lopinavir · Saquinavir (· Ritonavir)
•

Fusionsinhibitor: Enfuvirtid
•

Korezeptorantagonist: Maraviroc

Die ARTTherapie erfolgt lebenslang durch antiretrovirale Wirkstoffe (Kap. 23.4.6). Die Pharmaka werden nur bei der Kombinationstherapie (und nicht der Monotherapie) eingesetzt mit dem Ziel, eine Resistenzentwicklung zu verzögern und eine optimale Wirkung zu erzielen.

41.11.3.1

Indikation

Es gibt zwei uneingeschränkte Behandlungsindikationen:

1.
symptomatische Patienten (CDC-Stadium B und C)
2.
CD4-Zellzahl < 350/μl, auch wenn die Patienten asymptomatisch sind. Die antiretrovirale Therapie (ART) sollte bei diesen Patienten so schnell wie möglich begonnen werden, da das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko erhöht ist.

Bei asymptomatischen Patienten mit Auftreten von Zusatzkriterien wie hoher Viruslast kann auch bei höherer Zellzahl eine Therapie indiziert sein.

Bei asymptomatischen Patienten ist die Entscheidung für einen Therapiebeginn manchmal schwierig. Einerseits wirkt ein früher Therapiebeginn der zunehmenden Immunschwäche entgegen. Außerdem ist neben der Immunschwäche bei einer HIV-Infektion auch eine gewisse Immunaktivierung (anderer Zellen) vorhanden, die vermutlich Ursache des erhöhten kardiovaskulären Risikos bei HIV-Patienten ist. Zudem wird durch eine Therapie die Infektiosität gesenkt, was für den Betroffenen und sein Umfeld von Bedeutung ist. Andererseits läutet man mit dem Therapiebeginn eine lebenslange Medikamenteneinnahme ein, die psychisch belastend sein kann und mit Nebenwirkungen behaftet ist. Fast immer sind initial gastrointestinale Beschwerden vorhanden. Im Langzeitverlauf können dann Störungen des Fett- und Kohlenhydratstoffwechsels, der Leber- und Nierenfunktion und neurologische Schäden auftreten.

41.11.3.2

Primärtherapie

Merke

Die Primärtherapie ist immer eine Kombination bestehend aus drei Wirkstoffen:

•
zwei NRTI + ein NNRTI oder
•
zwei NRTI + ein PI/geboostert oder
•
zwei NRTI + ein INI

Bei den Proteaseinhibitoren erfolgt immer gleichzeitig die Gabe von Ritonavir zur Boosterung (abgekürzt durch ein kleines r nach dem Proteaseinhibitor, z. B. Lopinavir/r), sodass „formal“ bei der Kombination von zwei NRTI + ein PI/r vier Wirkstoffe eingenommen werden, wobei aber Ritonavir niedrig dosiert und damit antiretroviral nicht wirksam ist (Kap. 23.4.6.4).

Eine Mono- oder Dualtherapie wird nicht empfohlen, da sich schneller Resistenzen bilden bzw. die Effektivität geringer ist.

Nach einer drei- bis viermonatigen Therapie bzw. spätestens nach 6 Monaten, sollte sich der Therapieerfolg eingestellt haben, d. h. die Plasmavirämie unter die Nachweisgrenze von 50 HIV-RNA-Kopien pro ml abgesunken sein.

In Tab. 41.12 sind die empfohlenen Wirkstoffe zu jeder Wirkstoffklasse angegeben.

Praxistipp

Muss, aus welchem Grund auch immer, eine ART unterbrochen werden, so werden alle antiretroviralen Wirkstoffe gleichzeitig abgesetzt, außer, es besteht eine Therapie mit einem NNRTI. Diese haben eine lange Halbwertszeit, sodass bei gleichzeitigem Absetzen die Gefahr für eine Resistenzentwicklung besteht. Deshalb wird entweder zuerst der NNRTI abgesetzt und der Rest 2 Wochen später oder der NNRTI durch einen PI ausgetauscht und nach 2 Wochen die Therapie abgesetzt.

Bei HIV-Infizierten besteht nicht selten eine Koinfektion mit Hepatitis B. Einige Wirkstoffe der antiretroviralen Therapie haben auch Anti-Hepatitis-B-Virusaktivität. Dazu zählen: Tenofovir, Lamivudin, Emtricitabin. Die beiden erstgenannten Wirkstoffe sind auch für die Therapie der Hepatitis B zugelassen. Das hat folgende Konsequenzen:

•
Bei Vorliegen beider Infektionen werden diese Wirkstoffe für die Primärtherapie bevorzugt.
•
Beim Absetzen dieser Wirkstoffe muss mit einer schweren Exazerbation der Hepatitis B gerechnet werden.

41.11.3.3

Therapieversagen

Die Ursachen für ein Therapieversagen sind vielfältig. Neben Complianceproblemen können u. a. Resistenzen oder Wechselwirkungen verantwortlich sein. Die Folgetherapie richtet sich deshalb nach der Primärtherapie und der möglichen Ursache des Therapieversagens (z. B. Resistenzen). Es gibt eine Vielzahl von empfohlenen Kombinationstherapien für die erste und weitere Folgetherapien. Maraviroc als Entry-Inhibitor kann z. B. in der ersten Folgetherapie mit an Bord kommen, Enfuvirtid hingegen wird meist erst bei späteren Folgetherapien eingesetzt.

41.11.3.4

HIV-Infektion in der Schwangerschaft

Bei Schwangeren sind eine antiretrovirale Therapie und eine Sectio zur Senkung des Risikos der Mutter-Kind-Übertragung notwendig (Transmissionsrisiko ohne Therapie 40%, mit Therapie 1–2%). Besteht bei der Schwangeren ohnehin eine ART-Indikation, so führt man eine Kombinationstherapie durch mit:

•
zwei NRTI/NtRTI + einem PI/r
•
zwei NRTI/NtRTI + einem NNRTI

Efavirenz als NNRTI darf nicht eingesetzt werden. Die besten Erfahrungen bestehen für: Zidovudin (NRTI) + Lamivudin (NRTI) + Lopinavir/r (PI/r).

Besteht keine ART-Indikation, so wird ab der 28. SSW eine Transmissionsprophylaxe durchgeführt mit üblicherweise zwei NRTI/NtRTI + einem PI/r. Beim Neugeborenen erfolgt dann noch eine Postexpositionsprophylaxe mit Zidovudin, ggf. + Lamivudin für einige Wochen.

41.11.4

Therapie einiger opportunistischer Infektionen

41.11.4.1

Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie

Die Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (früher Pneumocystis-carinii-Pneumonie genannt) ist die häufigste opportunistische Infektion und macht 70 % der primären AIDS-Manifestationen aus. Sie tritt meist auf, wenn die CD4-Zellzahl < 250/μl ist. Therapie der ersten Wahl ist Co-trimoxazol.

AIDS:opportunistische Infektionen

Pneumocystis-jirovecii-PneumonieDie Akuttherapie erfolgt über 21 Tage. Dafür muss Co-trimoxazol in sehr hoher Dosierung eingesetzt werden, die Anwendung erfolgt meist i. v. und ist reich an Nebenwirkungen (Myelo-, Nephro-, Hepatotoxizität, Arzneimittelexanthem, Drug fever). Außerdem kann es zu Beginn der Therapie zu einer Verschlechterung der respiratorischen Situation kommen, sodass häufig in den ersten 10 Tagen begleitend Prednisolon gegeben wird.

Mögliche Alternativtherapien (weniger wirksam):

•
Pentamidin (Nebenwirkungen: Hypoglykämie, Hypotonie, QT-Zeit-Verlängerung, nephrotoxisch)
•
Atovaquon
•
Trimethoprim + Dapson
•
Clindamycin + Primaquin

Bei durchgemachter PjP oder bei einer CD4-Zellzahl < 200/μl erfolgt eine Prophylaxe mit Co-trimoxazol (in niedrigerer Dosierung). Als Alternative kann Pentamidin inhaliert werden.

41.11.4.2

Weitere opportunistische Infektionen

Die Therapie einiger weiterer opportunistischer Erkrankungen ist in Tab. 41.13 zusammengefasst.

41.11.5

Postexpositionsprophylaxe

Das PostexpositionsprophylaxeInfektionsrisiko nach einer Nadelstichverletzung mit einer Hohlnadel liegt für Hepatitis B bei bis zu 30 %, für Hepatitis C bei < 1 % und für HIV bei 0,3–1,5 %

41.11.5.1

Allgemeinmaßnahmen

Umgehend muss die Verletzung gespült werden (bei HIV: antiseptische Spülung mit PVP-Jod/Alkohol empfohlen) und die Blutung durch Druck auf das umliegende Gewebe gesteigert werden.

Der Infektionsstatus des Indexpatienten (und des Exponierten) muss untersucht werden (HBsAg, Anti-HCV, Anti-HIV, ggf. weitergehende Tests).

41.11.5.2

Hepatitis B

Da Hepatitis B:Postexpositionsprophylaxegerade für Berufstätige im medizinischen Bereich mit einem Risiko für eine Nadelstichverletzung die Möglichkeit für eine aktive Immunisierung besteht, ist das Prozedere abhängig vom Immunisierungsstatus. Eine Postexpositionsprophylaxe ist nicht notwendig:

•
bei erfolgreicher Immunisierung in letzten 10 Jahren oder
•
bei einem Anti-HBs-Titer > 100 IE/l oder
•
wenn innerhalb der letzten 3 Jahre ein ausreichender Schutz festgestellt wurde.

Eine einmalige Boosterung (nur aktive Immunisierung) erfolgt bei einem aktuellen Anti-HBs-Titer von 10–100 IE/l und wenn die letzte Impfung > 10 Jahre her ist. Eine simultane passive Immunisierung (spezifisches Hepatitis-B-Immunglobulin) + aktive Immunisierung innerhalb von 48 h erfolgt bei:

•
Nicht-Immunisierten
•
Impf-Nonrespondern
•
aktuellem Anti-HBs-Titer < 10 IE/l

41.11.5.3

Hepatitis C

Hepatitis C:PostexpositionsprophylaxeEine aktive Immunisierung ist nicht möglich. Eine Postexpositionsprophylaxe mit Interferon, Ribavirin oder Immunglobulin ist ohne Nutzen. Die betroffene Person wird direkt nach der Verletzung, nach 2–4, 12 und 24 Wochen auf eine Hepatitis C hin untersucht. Bei positivem Befund: sofortige Interferontherapie.

41.11.5.4

HIV

Die HIV:PostexpositionsprophylaxePostexpositionsprophylaxe erfolgt mit zwei NRTI + einem PI/r (alternativ: zwei NRTI + einem NNRTI oder drei NRTI). Indikationen:

•
perkutane Nadelstichverletzung nach Kontakt mit einer Körperflüssigkeit mit hoher Viruskonzentration
•
tiefe Schnittverletzungen
•
oberflächlichen Verletzung, z. B. mit einer chirurgischen Nadel (insbes., wenn Indexpatient AIDS oder eine hohe HI-Viruskonzentration hat)
•
ggf. Kontakt von Schleimhaut oder geschädigter Haut mit Körperflüssigkeiten mit hoher Viruskonzentration

Eine Postexpositionsprophylaxe ist nicht notwendig bei: perkutanem Kontakt, Haut- oder Schleimhautkontakt mit anderen Körperflüssigkeiten als Blut (z. B. Urin, Speichel) oder Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruskonzentration)

Man beginnt die Prophylaxe bei Nachweis (HIV-Schnelltest) oder hoher Wahrscheinlichkeit für eine HIV-Infektion der Indexperson und zwar sofort (innerhalb der ersten 2 h [max. 24 h]). Liegt die Exposition über 72 h zurück, wird die Prophylaxe nicht mehr empfohlen.

Die Postexpositionsprophylaxe wird für mindestens 4 Wochen durchgeführt.

41.12

Weitere Infektionskrankheiten

Die Therapie weiterer wichtiger Infektionskrankheiten wurde in Tab. 41.14 zusammengefasst.

41.13

Zu guter Letzt

Klinischer Fall

1.

Nennen Sie das Standardregime zur Primärtherapie von Tuberkulose, HIV-Infektion, M. tertiana bei Urlaubern aus Brasilien und komplizierter M. tropica.
2.

Eine junge Familie kommt in die Hausarztpraxis nach ihrem Österreichurlaub, wobei sowohl die Mutter als auch die 5-jährige Tochter ein typisches Erythema migrans aufweisen. Wie behandeln Sie die beiden?

Antworten:

1.

Tbc: 2 Monate: INH + Rifampicin + Pyrizinamid + Ethambutol gefolgt von 4 Monaten INH + Rifampicin; HIV-Infektion: 2 NRTI/NtRTI + 1 NNRTI oder 1 PI/r oder 1 INI (Bsp.: Tenofovir + Emtricitabin + Evafirenz als NNRTI); M. tertiana mit Möglichkeit der Chloroquinresistenz: Artemether/Lumefantrin oder Atovaquon/Proguanil oder Mefloquin, jeweils + Primaquin; komplizierte M. tropica: Chinin + Doxycyclin oder Clindamycin.
2.

Therapie der Wahl bei Erwachsenen ist Doxycyclin, das aber bei Kindern kontraindiziert ist. Daher erhält die Tochter Amoxicillin.

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