© 2021 by Elsevier GmbH
Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.
Willkommen
Mehr InformationenB978-3-437-43285-9.00041-7
10.1016/B978-3-437-43285-9.00041-7
978-3-437-43285-9
Elsevier GmbH
Erregerspektrum der Pneumonie
Pneumonie | Erregerspektrum |
Ambulant erworben | S. pneumoniae (Pneumokokken) (40–50 %), H. influenzae, M. pneumoniae, Enterobacteriaceae, Viren (RS-, Adeno-, Influenzaviren), Legionellen, S. aureus, C. pneumoniae |
Nosokomial erworben | Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Enterobacter), H. influenzae, S. aureus, S. pneumoniae außerdem multiresistente Erreger: MRSA, ESBL-bildende Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia |
Aspiration | Anaerobier |
HIV | Pneumocystis jirovecii, Mykobakterien, Pilze, Viren |
Erregerspektrum in Abhängigkeit von bestimmten anamnestischen Angaben
Anamnestische Angabe | Rechnen mit |
Allgemeine Antibiotikavortherapie in letzten 3 Monaten | Resistenzen gegen β-Lactam-Antibiotika, Makrolide, Fluorchinolone |
Vortherapie mit Fluorchinolonen | MRSA |
Vortherapie mit Cephalosporinen | ESBL-bildende gramnegative Erreger |
Reiseanamnese | Legionellen möglich |
Patient aus Pflegeheim oder bereits hospitalisiert | resistente Enterobacteriaceae und S. aureus,Aspirationspneumonie |
Chronische Lungenerkrankung | H. influenzae, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa |
Steroidvortherapie | Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp. |
Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie
Schweregrad der Pneumonie | Therapie |
Leichtgradige ambulant erworbene Pneumonie ohne Risikofaktoren |
erste Wahl: Amoxicillin
Alternativen:
|
Leichtgradige ambulant erworbene Pneumonie mit Risikofaktoren
(Antibiotikavortherapie, chronisch internistische oder neurologische Begleiterkrankung, Herkunft aus Pflegeheim) |
erste Wahl:
|
Mittelschwere ambulant erworbene Pneumonie mit Hospitalisierung |
erste Wahl:
|
Schwere ambulant erworbene Pneumonie mit Aufnahme auf Intensiv- oder Intermediärstation |
|
Bei Risiko für Pseudomonasinfektion: schwere strukturelle Lungenerkrankung (z. B. COPD) mit Antibiotikavortherapie oder Hospitalisierung jeweils in letzten 3 Monaten, bekannte Kolonisation mit P. aeruginosa, Bronchiektasen, Mukoviszidose |
|
Therapie der nosokomial erworbenen Pneumonie
Nosokomial erworbene Pneumonie | Therapie |
Ohne Risikofaktor für multiresistente Erreger |
|
Mit Risikofaktor für multiresistente Erreger |
|
Differenzialtherapeutische Aspekte bei Anwendung einiger Antibiotika zur Behandlung der Pneumonie
Wirkstoff | Besonderheit |
Imipenem | senkt Krampfschwelle |
Makrolide |
|
Clindamycin | neuromuskulär blockierende Eigenschaften, keine Anwendung bei Myasthenie und Morbus Parkinson; verstärkt die Wirkung nichtdepolarisierender Muskelrelaxanzien |
Doxycyclin |
|
Fluorchinolone |
|
Linezolid |
|
Therapie der infektiösen Gastroenteritis in Abhängigkeit vom Erreger. AZ = YersionoseTyphusShigelloseSalmonellosepseudomembranöse EnterokolitisCholeraAmöbiasisAllgemeinzustand
Gastroenteritiserreger | Therapie |
Salmonellen-Gastroenteritis | nur bei schlechtem AZ, hohem Alter, Säuglingen: Ampicillin; Alternative bei Erwachsenen: Co-trimoxazol, Fluorchinolone |
Shigellen | Co-trimoxazol, Ampicillin, Fluorchinolone |
Campylobacter | nur bei schlechtem AZ: Makrolidantibiotika |
Yersinien | nur bei schlechtem AZ: Co-trimoxazol |
Lamblien | Metronidazol |
Typhus | Ampicillin; alternativ: Chloramphenicol, Co-trimoxazol, Fluorchinolone |
Cholera | Tetrazykline, Co-trimoxazol |
Pseudomembranöse Enterokolitis (antibiotikaassoziiert, Kap. 23.2.1.4) |
Metronidazol, Vancomycin, Fidaxomicin |
Therapie der Endokarditis
Erreger | Therapie |
Unbekannter Erreger (empirische Therapie) |
|
Streptokokken |
|
Staphylokokken |
|
Enterokokken |
|
Pilze |
|
Antimalariamittel zur Prophylaxe und/oder ProguanilPiperaquinMefloquinLumefantrinDoxycyclinDihydroartemisininChloroquinAtovaquonArtemetherTherapie
Antimalariamittel | Prophylaxe | Therapie |
Artemether/Lumefantrin | Ø | + |
Atovaquon/Proguanil | + | + |
Chloroquin | + | + |
Doxycyclin 1 | + | Ø |
Mefloquin | + | + |
Dihydroartemisinin/Piperaquin | Ø | + |
1
Doxycyclin ist in der Monotherapie nicht für die Therapie der Malaria geeignet, nur in Kombination. Bei der Prophylaxe ist es gut wirksam und verträglich und daher von der WHO und der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin empfohlen, aber formal dafür nicht zugelassen (Anwendung ist off-label). Nicht aufgeführt sind Chinin und Primaquin, da sie nur sehr eingeschränkte Indikationen zur Therapie haben (Tab. 41.10).
Therapie der Malaria
Nach der Leitlinie zur „Diagnostik und Therapie der Malaria“ der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin, 2011.
Malariaform | Therapie |
M. quartana | Chloroquin |
M. tertiana |
|
Unkomplizierte M. tropica |
|
Komplizierte M. tropica | Chinin mit Doxycyclin oder Clindamycin |
Therapie einiger durch Protozoen hervorgerufenen TrichomoniasisToxoplasmoseSchlafkrankheitOrientbeuleLeishmanioseLambliasisKala-AzarGiardiasisChagasErkrankungen
Erkrankung | Erreger | Therapie |
Schlafkrankheit | Trypanosoma gambiense, rhodesiense | Suramin, Pentamidin, Nifurtimox |
Chagas-Krankheit | Trypanosoma cruzi | Nifurtimox |
Leishmaniose (Kala-Azar, Orientbeule, Espundia) | Leishmania donovani, tropica, brasiliensis | Antimonpräparate (Stiboglukonat-Natrium), Pentamidin, Amphotericin B (Kap. 23.3.5) |
Trichomoniasis | Trichomonas vaginalis | Metronidazol (Kap. 23.2.19) |
Lambliasis (Giardiasis) | Giardia lamblia | Metronidazol (Kap. 23.2.19) |
Toxoplasmose | Toxoplasma gondii | Pyrimethamin, Sulfonamide (Kap. 23.2.16, Kap. 23.2.17) |
Die Therapie der Malaria und Amöbiasis ist ausführlich in Kap. 41.9 und Kap. 41.3.2.2 erläutert.
Antiretrovirale Primärtherapie
Kombinationspartner 1 | Kombinationspartner 2 | |
Zwei NRTI/NtRTI:
|
+ |
|
∗
Abacavir darf nur bei Patienten eingesetzt werden, die für das Histokompatibilitätsantigen HLA-B∗5701 negativ sind, da sonst eine lebensbedrohliche Hypersensitivitätsreaktion auftreten kann.
Therapie einiger opportunistischer Infektion bei HIV-ToxoplasmoseKandidainfektionHSV-InfektionCMV-InfektionInfektion
Erkrankung | Therapie |
Toxoplasmose | erste Wahl: Pyrimethamin + Sulfonamid Primärprophylaxe mit Co-trimoxazol |
Kandidainfektion | Amphotericin B, Fluconazol |
HSV-Infektion | Aciclovir |
CMV-Infektion | Ganciclovir, Foscarnet, Cidofovir, Valganciclovir |
Therapie weiterer wichtiger Infektionskrankheiten. Die Therapie kann sich im Individualfall von den hier genannten gängigen Empfehlungen deutlich unterscheiden.UrethritisTonsillitisSyphilisStreptokokkenanginaPseudomonasinfektionpseudomembranöse EnterokolitisPertussisOsteomyelitisM. WeilMRSA-InfektionMeningokokken-MeningitisMeningitisLeptospiroseLegionelloseLegionärskrankheitHarnwegsinfektGonorrhöDiphtherieClostridium difficileBrucelloseBronchitisBorreliosebakterielle MeningitisAnaerobier-Infektion
Erkrankung | Antibiotische Therapie |
Anaerobier-Infektion
(Actinomyces, Bacteroides, Clostridium, Fusobakterien) |
wirksame Antibiotika: Carbapeneme, das Cephalosporin Cefoxitin, Metronidazol, Clindamycin |
Bakterielle Meningitis |
|
Borreliose
(Borrelia burgdorferi; Spirochäte) |
|
Bronchitis |
|
Brucellose (Brucella abortus und melitensis) | Rifampicin + Doxycyclin |
Diphtherie
(Corynebacterium diphtheriae) |
|
Eitrige Tonsillitis (Streptokokkenangina)
(A-Streptokokken) |
|
Gonorrhö
(Gonokokken) |
|
Harnwegsinfekt
(E. coli, andere Enterobakterien) |
|
Leptospirose, Morbus Weil
(Leptospira; Spirochäte) |
|
Legionärskrankheit
(Legionellen) |
Makrolidantibiotikum oder Gyrasehemmer |
MRSA-Infektion – systemisch | wirksam: Vancomycin, Teicoplanin, Linezolid, Tigecyclin, Daptomycin, Ceftarolin |
Osteomyelitis
(S. aureus, Streptokokken, Salmonellen, Pseudomonas; bei Säuglingen auch Gonokokken) |
|
Otitis media
(u. a. Pneumokokken, Haemophilus influenzae) |
|
Pertussis
(Bordetella pertussis) |
|
pseudomembranöse Enterokolitis (Clostridium difficile) | Vancomycin, Metronidazol oder Fidaxomicin |
Pseudomonasinfektion – systemisch | wirksame Antibiotika: Ceftazidim, Carbapeneme, Breitspektrumpenicilline (Piperacillin/Tazobactam), Aminoglykoside und Gyrasehemmer |
Sinusitis
(u. a. Pneumokokken, Haemophilus influenzae) |
|
Syphilis
(Treponema pallidum) |
|
Urethritis |
|
Antimikrobielle Therapie
-
41.1
Wegweiser528
-
41.2
Pneumonie528
-
41.3
Infektiöse Gastroenteritis531
-
41.4
Darmdekontamination533
-
41.5
Akutes rheumatisches Fieber533
-
41.6
Endokarditis534
-
41.7
Sepsis535
-
41.8
Tuberkulose535
-
41.9
Malaria537
-
41.10
Weitere durch Protozoen hervorgerufene Erkrankungen539
-
41.11
HIV-Infektion539
-
41.12
Weitere Infektionskrankheiten543
-
41.13
Zu guter Letzt544
IMPP-Hits
antimikrobielle TherapieVon den Kapiteln des klinischen Teils wurden zur antimikrobiellen Therapie mit Abstand die meisten Fragen gestellt. In absteigender Häufigkeit waren das Fragen zu:
1.
Therapie der Pneumonie
2.
Tuberkulosetherapie
3.
Therapie von Harnwegsinfektionen inkl. Urethritis
4.
jeweils gleich häufig: Therapie von Meningitis, Borreliose, Endokarditis
5.
jeweils gleich häufig: Therapie gastrointestinaler Infekte, der Streptokokkenangina und von Erkrankungen durch Protozoen (außer Malaria)
6.
Malariatherapie
7.
Therapie der HIV-Infektion
8.
selten: Gonorrhö, Sepsis
41.1
Wegweiser
41.2
Pneumonie
41.2.1
Erregerspektrum
41.2.2
Therapieprinzip
41.2.2.1
Ambulant erworbene Pneumonie
Merke
Die Therapie der Wahl bei der unkomplizierten erworbenen Pneumonie ohne Risikofaktoren ist Amoxicillin. Bei Allergie: Makrolide, Doxycyclin.
Lerntipp
Das IMPP fragt gern nach der Therapie der Wahl bei einer Pneumonie mit einem bestimmten Erreger. Dazu muss man natürlich erst einmal den Erreger kennen, wobei die Erregerdiagnostik bei der ambulant erworbenen Pneumonie nicht unbedingt Standard ist. Wie dem auch sei, wenn man ihn kennt, weil z. B. das IMPP den Erreger verrät, dann kann man auch auf die drei absoluten IMPP-Pneumonie-Lieblingskeime antworten: Legionellen-, Mykoplasmen- oder Chlamydienpneumonie – Therapie der Wahl mit Fluorchinolon oder Makrolid oder Doxycyclin.
41.2.2.2
Nosokomial erworbene Pneumonie
41.2.2.3
Weitere Pneumonieformen
•
Cephalosporin (Cefotaxim, Ceftriaxon) + Clindamycin
•
Moxifloxacin
•
Carbapenem (Ertapenem).
41.2.2.4
Differenzialtherapeutische Überlegungen
41.3
Infektiöse Gastroenteritis
41.3.1
Erregerspektrum
41.3.2
Therapieprinzip
Praxistipp
Rehydratationssalze sind als Pulver oder Tabletten für die Reiseapotheke verfügbar. Alternativ kann für die „Selbstmedikation“ auf 1 l Trinkwasser 1 Teelöffel Salz und 10 Teelöffel Zucker gegeben und etwas Fruchtsaft hinzugefügt werden. Oder man trinkt gesüßten Tee und isst Salzstangen dazu.
41.3.2.1
Reisediarrhö
Cave
Loperamid verbessert zwar den Durchfall, allerdings wird dadurch auch die Ausscheidung der Erreger gehemmt. Deshalb darf es nur bei unkompliziertem Durchfall eingesetzt werden und nicht, wenn der Stuhl blutig ist oder eine fiebrige Infektion besteht.
41.3.2.2
Amöbiasis
•
Paromomycin ist ein Aminoglykosidantibiotikum (Kap. 23.2.7), das gegen Entamoeba histolytica wirksam ist. Es wird nicht resorbiert und wirkt daher nur lokal.
•
Diloxanidfuroat ist ein Antiprotozoenmittel, das nur auf Amöbenerreger im Darm wirkt (sog. Trophozoiten). Es wird zwar auch resorbiert und dann renal ausgeschieden, für die Wirkung gegen die Trophozoiten ist jedoch nur der im Darm verbleibende Anteil verantwortlich.
Lerntipp
Diloxanidfuroat steht übrigens auf Liste der unentbehrlichen Medikamente der WHO (wie in diesem Zusammenhang auch Paromomycin und Metronidazol), die in ihrer 17. Auflage aus dem Jahr 2011 insgesamt 365 Wirkstoffe inkl. Impfstoffe umfasst. Das muss auch der Grund sein, warum das IMPP es abgefragt hat, denn in den üblichen deutschen Standardpharmakologiebüchern ist es nicht zu finden, ebenso nicht in den deutschen Apotheken (wen wundert's bei der bei uns eher seltenen Erkrankung). In den Leitlinien wird es nur als zweite Wahl nach Paromomycin aufgeführt, da es bei der Elimination des Erregers dem Aminoglykosid unterlegen ist.
41.3.2.3
Weitere infektiöse Gastroenteritiden
41.4
Darmdekontamination
•
Polymyxin: Polypeptidantibiotikum gegen gramnegative Keime (Kap. 23.2.5)
•
Tobramycin oder Neomycin: Aminoglykosid gegen grampositive und gramnegative Keime (Kap. 23.2.7)
•
Amphotericin B: Antimykotikum mit breitem Wirkungsspektrum gegen verschiedene Pilzarten (Kap. 23.3.5)
41.5
Akutes rheumatisches Fieber
41.5.1
Definition und Erreger
•
Endokarditis (Gefahr von Herzklappenfehlern, die sich nach 10–20 Jahren entwickeln können, insbes. bei häufigen Rezidiven)
•
Myo- und Perikarditis
•
Polyarthritis
•
Chorea minor
•
Erythema anulare
•
subkutane Knötchen
41.5.2
Therapieprinzip
1.
Primärprävention
2.
Akuttherapie
3.
Sekundärprävention (Rezidivprophylaxe)
41.5.2.1
Primärprävention
41.5.2.2
Akuttherapie
•
Bestehen Gelenkschmerzen und Fieber ohne Herzbeteiligung, erfolgt eine antiinflammatorische und analgetische Therapie mit ASS.
•
Bei Herzbeteiligung werden häufig Glukokortikoide eingesetzt, obwohl die Effektivität dieser Therapie (wie auch anderer Therapieformen mit Immunglobulinen) nicht ausreichend nachgewiesen werden konnte.
41.5.2.3
Rezidivprophylaxe
•
keine Herzbeteiligung: 5 Jahre bzw. bis zum Alter von 18 Jahren
•
milde Herzbeteiligung: 10 Jahre bzw. bis zum Alter von 25 Jahren
•
schwere Herzbeteiligung und Klappen-OP: lebenslang.
41.6
Endokarditis
41.6.1
Erregerspektrum
•
akut: Staphylokokken, Enterokokken, Pilze
•
subakut (Endocarditis lenta): Streptokokken der Viridansgruppe aus der Mundhöhle
41.6.2
Akuttherapie
•
β-Lactam-Antibiotika: Penicllin G, Ampicillin/Sulbactam, Flucloxacillin (Kap. 23.2.2.1)
•
Aminoglykosid: Gentamicin (Kap. 23.2.7)
•
Glykopeptide: Vancomycin (Kap. 23.2.3)
•
Fluorchinolone: Ciprofloxacin (Kap. 23.2.15)
•
Rifampicin (Kap. 23.2.22.2)
•
Antimykotika: Amphotericin B (Kap. 23.3.5), Azolderivate (Kap. 23.3.2)
41.6.3
Endokarditisprophylaxe
41.6.3.1
Indikation
•
Patienten mit künstlicher Herzklappe (mechanisch, biologisch) oder mit rekonstruierter Herzklappe unter Verwendung von alloprothetischem Material
•
Z. n. Endokarditis
•
bestimmten Formen von angeborenen Herzfehlern: unkorrigierte zyanotische Herzfehler oder residuelle Defekte, palliative Shunts oder Conduits; 6 Monate nach Korrektur-OP eines Vitiums unter Verwendung von prothetischem Material; persistierende residuelle Defekte bei chirurgisch oder interventionell eingebrachtem prothetischen Material.
•
zahnärztliche Eingriffe mit Perforation der oralen Mukosa, Manipulation der Gingiva oder der periapikalen Zahnregion
•
Eingriffe an infiziertem Gewebe
41.6.3.2
Durchführung
30–60 min vor dem zahnärztlichen Eingriff wird einmalig Amoxicillin 2 g p. o. gegeben (oder Ampicillin 2 g i. v.). Bei Penicillinallergie verwendet man Clindamycin 600 mg p. o. oder i. v.
Bei Eingriffen in infiziertem Gewebe kann das verwendete Antibiotikum davon abweichen, um die lokalen Erreger besser zu erfassen.
41.7
Sepsis
Praxistipp
Häufig wird eine teure und umfangreiche Erregerdiagnostik betrieben, ohne dass aber Konsequenzen bei der Therapie daraus gezogen werden. Wenn Sie einen Erreger gefunden haben, dann reduzieren Sie das Breitspektrumantibiotikum auf eine für den Erreger wirksame Substanz. Ziel dieser Deeskalationstherapie ist, das Auftreten von Resistenzen, die Toxizität und die Kosten zu vermindern.
41.8
Tuberkulose
41.8.1
Erreger und Vorkommen
Ursachen und Therapie der Sepsis (Anmerkung: mit Cephalosporin ist eines der 3. Gruppe gemeint). Die Therapie kann sich im Individualfall von den hier genannten gängigen Empfehlungen deutlich unterscheiden.
Sepsisursache | Erreger | Therapie |
Ohne Herdnachweis | unbekannt | Cephalosporin + Aminoglykosid; Carbapenem, Piperacillin/Tazobactam |
Venenkathetersepsis | Staphylokokken | Cephalosporin + Vancomycin oder Aminoglykosid bei MRSA: Vancomycin, Linezolid |
Urosepsis | E. coli, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter | Ciprofloxacin, Levofloxacin, Cephalosporin, Carbapenem, Aminoglykosid + β-Lactam-Antibiotikum |
Wundinfektionssepsis | Staphylokokken, Streptokokken, evtl. Anaerobier | Cephalosporin, evtl. + Clindamycin |
pulmonale Sepsis | Pneumokokken, Staphylokokken, Klebsiellen, Pseudomonas | Cephalosporin oder Carbapenem + Levofloxacin |
abdominale Sepsis | Enterobakterien, anaerobe Keime | Cephalosporin + Metronidazol Carbapenem |
Puerperalsepsis | aerob-anaerobe Mischinfektion | Cephalosporin + Metronidazol/Clindamycin Carbapenem |
41.8.2
Therapieprinzip
Wirkstoffe
-
•
Standardmedikamente (p. o.): INH · Rifampicin · Pyrazinamid · Ethambutol
-
•
Zweitrangmedikamente (i. v.): injizierbare Wirkstoffe · Fluorchinolone · orale bakteriostatische Substanzen · weitere Antibiotika
1.
Die Erreger kommen in unterschiedlichen Entwicklungsstufen und unterschiedlichen Lokalisationen vor, sodass verschiedene Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen und Wirkorten notwendig sind, um eine Persistenz der Erreger zu vermeiden.
2.
Durch die Kombinationstherapie wird eine Selektion und Entwicklung resistenter Keime vermieden, da es immer Erreger bei der Tuberkulose gibt, die natürlicherweise resistent gegen ein bestimmtes Medikament sind und unter einer Monotherapie damit selektioniert würden.
41.8.2.1
Standardtherapie
Wirkstoffe
-
•
Initialphase (2 Monate): INHINH + RifampicinRifampicin + PyrazinamidPyrazinamid + EthambutolEthambutol
-
•
Stabilisierungsphase (4 Monate): INH + Rifampicin
Die Standardtherapie bei Erwachsenen ist eine sechsmonatige Therapie. In der Initialphase werden die vier Standardmedikamente (INH, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol) für 2 Monate eingenommen, gefolgt von einer Stabilisierungsphase mit INH und Rifampicin. Bei Bestehen einer tuberkulösen Meningitis wird Streptomycin statt Ethambutol in der Initialphase eingesetzt.
Cave
-
•
bei Niereninsuffizienz: Dosisreduktion von Ethambutol und Streptomycin
-
•
bei Leberinsuffizienz: Dosisreduktion von Pyrazinamid und Rifampicin
41.8.2.2
Tbc bei HIV-positiven Patienten
41.8.2.3
Multiresistente Tuberkulose
•
ein effektives Standardmedikament +
•
ein injizierbarer Wirkstoff (Aminoglykoside: Streptomycin, Amikacin, Kanamycin oder Polypeptidantibiotikum: Capreomycin) +
•
ein Fluorchinolon (Levofloxacin, Moxifloxacin, Ofloxacin) +
•
eine orale bakteriostatische Substanz (z. B. Paraaminosalicylsäure, Ethionamid)
•
Gegebenenfalls gibt es noch weitere Antibiotika, die eingesetzt werden können (z. B. Clarithromycin, Imipenem, Linezolid).
41.9
Malaria
41.9.1
Erreger und Vorkommen
41.9.2
Therapieprinzip
41.9.3
Therapie der verschiedenen Malariaformen
41.9.4
Malariatherapie in der Schwangerschaft
-
•
M. tertiana und M. quartana: Chloroquin ohne Nachbehandlung mit Primaquin
-
•
unkomplizierte M. tropica bei Chloroquinresistenz: 1. Trimester Chinin + Clindamycin, 2. und 3. Trimester Mefloquin
-
•
komplizierte M. tropica: Chinin + Clindamycin
41.9.5
Malariaprophylaxe und Stand-by-Medikation
•
Malariaprophylaxe und
•
Stand-by-Therapie.
41.9.5.1
Malariaprophylaxe
Wirkstoffe
Mefloquin · Atovaquon/Proguanil · Doxycyclin
Merke
Die medikamentöse Malariaprophylaxe erfolgt nur bei Reisen in Hochrisikogebiete (Afrika und wenige Gebiete in Ozeanien und Südamerika).
•
Mefloquin wird 1–3 Wochen vor der Reise begonnen und bis 4 Wochen danach eingenommen. Bei psychiatrischen und neurologischen Vorerkrankungen ist es kontraindiziert. Aber auch sonst können Albträume, Angstzustände, Depressionen, Verwirrungszustände auftreten.
•
Atovaquon/Proguanil wird erst 1–2 Tage vor der Abreise begonnen (bis 7 Tage danach) und eignet sich daher gut bei Last-minute-Reisen oder Kurzzeitreisen.
•
Doxycyclin ist bei der Prophylaxe eine gute Alternative zu Mefloquin oder Atovaquon/Proguanil, darf aber nicht bei Schwangeren oder Kindern unter 8 Jahre verwendet werden. Außerdem wirkt es photosensibilisierend, sodass Sonneneinstrahlung vermieden werden sollte (das dürfte die Sonnenanbeter, die sich eigentlich in den Tropen an den Strand unter eine Palme legen wollen, nun endgültig auf die Palme bringen). Es wird 1–2 Tage vor bis 4 Wochen nach der Reise eingenommen, hat aber in Deutschland keine Zulassung, trotz guter Wirksamkeit und Empfehlung von der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin.
•
Chloroquin kann zwar auch für die Prophylaxe verwendet werden, aber nur in Gebieten ohne Chloroquinresistenz. Und darin liegt das Problem, denn in Mittelamerika, dem einzigen Gebiet ohne Chloroquinresistenz, braucht man gar keine Prophylaxe, da es kein Hochrisikogebiet ist.
41.9.5.2
Stand-by-Medikation
Merke
In Gebieten mit niedrigem und mittlerem Malariarisiko wird eine Stand-by-Medikation mitgenommen, die bei malariaverdächtigen Symptomen und nicht erreichbarer ärztlicher Hilfe eingenommen wird. Es erfolgt keine medikamentöse Prophylaxe!
•
Chloroquin: nur in Gebieten ohne Chloroquinresistenz wie Mittelamerika.
•
Atovaquon/Proguanil oder Artemether/Lumefantrin: überall sonst mit niedrigem und mittlerem Malariarisiko: also vor allem Südamerika, Asien.
•
Mefloquin ist wegen der Nebenwirkungen und besseren Alternativen nicht mehr erste Wahl als Stand-by-Medikation.
41.10
Weitere durch Protozoen hervorgerufene Erkrankungen
41.11
HIV-Infektion
41.11.1
Erreger und Vorkommen
41.11.2
Therapieziel
•
eine Hemmung der Virusreplikation
•
eine Verzögerung der Krankheitsprogression
•
Rückbildung HIV-bedingter Symptome
•
eine Verbesserung des Immunstatus.
41.11.3
Antiretrovirale Therapie (ART)
Wirkstoffe
-
•
nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTINRTI): Didanosin · Emtricitabin · Lamivudin · Zidovudin
-
•
nukleotidischer Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NtRTINtRTI): Tenofovir
-
•
nichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTINNRTI): Efavirenz · Nevirapin
-
•
Integraseinhibitor (INIINI): Raltegravir
-
•
Proteaseinhibitoren (PIPI): Atazanavir · Darunavir · Lopinavir · Saquinavir (· Ritonavir)
-
•
Fusionsinhibitor: Enfuvirtid
-
•
Korezeptorantagonist: Maraviroc
41.11.3.1
Indikation
Es gibt zwei uneingeschränkte Behandlungsindikationen:
1.
symptomatische Patienten (CDC-Stadium B und C)
2.
CD4-Zellzahl < 350/μl, auch wenn die Patienten asymptomatisch sind. Die antiretrovirale Therapie (ART) sollte bei diesen Patienten so schnell wie möglich begonnen werden, da das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko erhöht ist.
41.11.3.2
Primärtherapie
Merke
Die Primärtherapie ist immer eine Kombination bestehend aus drei Wirkstoffen:
•
zwei NRTI + ein NNRTI oder
•
zwei NRTI + ein PI/geboostert oder
•
zwei NRTI + ein INI
Praxistipp
Muss, aus welchem Grund auch immer, eine ART unterbrochen werden, so werden alle antiretroviralen Wirkstoffe gleichzeitig abgesetzt, außer, es besteht eine Therapie mit einem NNRTI. Diese haben eine lange Halbwertszeit, sodass bei gleichzeitigem Absetzen die Gefahr für eine Resistenzentwicklung besteht. Deshalb wird entweder zuerst der NNRTI abgesetzt und der Rest 2 Wochen später oder der NNRTI durch einen PI ausgetauscht und nach 2 Wochen die Therapie abgesetzt.
•
Bei Vorliegen beider Infektionen werden diese Wirkstoffe für die Primärtherapie bevorzugt.
•
Beim Absetzen dieser Wirkstoffe muss mit einer schweren Exazerbation der Hepatitis B gerechnet werden.
41.11.3.3
Therapieversagen
41.11.3.4
HIV-Infektion in der Schwangerschaft
•
zwei NRTI/NtRTI + einem PI/r
•
zwei NRTI/NtRTI + einem NNRTI
41.11.4
Therapie einiger opportunistischer Infektionen
41.11.4.1
Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie
Die Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (früher Pneumocystis-carinii-Pneumonie genannt) ist die häufigste opportunistische Infektion und macht 70 % der primären AIDS-Manifestationen aus. Sie tritt meist auf, wenn die CD4-Zellzahl < 250/μl ist. Therapie der ersten Wahl ist Co-trimoxazol.
•
Pentamidin (Nebenwirkungen: Hypoglykämie, Hypotonie, QT-Zeit-Verlängerung, nephrotoxisch)
•
Atovaquon
•
Trimethoprim + Dapson
•
Clindamycin + Primaquin
41.11.4.2
Weitere opportunistische Infektionen
41.11.5
Postexpositionsprophylaxe
41.11.5.1
Allgemeinmaßnahmen
41.11.5.2
Hepatitis B
•
bei erfolgreicher Immunisierung in letzten 10 Jahren oder
•
bei einem Anti-HBs-Titer > 100 IE/l oder
•
wenn innerhalb der letzten 3 Jahre ein ausreichender Schutz festgestellt wurde.
•
Nicht-Immunisierten
•
Impf-Nonrespondern
•
aktuellem Anti-HBs-Titer < 10 IE/l
41.11.5.3
Hepatitis C
41.11.5.4
HIV
•
perkutane Nadelstichverletzung nach Kontakt mit einer Körperflüssigkeit mit hoher Viruskonzentration
•
tiefe Schnittverletzungen
•
oberflächlichen Verletzung, z. B. mit einer chirurgischen Nadel (insbes., wenn Indexpatient AIDS oder eine hohe HI-Viruskonzentration hat)
•
ggf. Kontakt von Schleimhaut oder geschädigter Haut mit Körperflüssigkeiten mit hoher Viruskonzentration
41.12
Weitere Infektionskrankheiten
41.13
Zu guter Letzt
Klinischer Fall
-
1.
Nennen Sie das Standardregime zur Primärtherapie von Tuberkulose, HIV-Infektion, M. tertiana bei Urlaubern aus Brasilien und komplizierter M. tropica.
-
2.
Eine junge Familie kommt in die Hausarztpraxis nach ihrem Österreichurlaub, wobei sowohl die Mutter als auch die 5-jährige Tochter ein typisches Erythema migrans aufweisen. Wie behandeln Sie die beiden?
Antworten:
-
1.
Tbc: 2 Monate: INH + Rifampicin + Pyrizinamid + Ethambutol gefolgt von 4 Monaten INH + Rifampicin; HIV-Infektion: 2 NRTI/NtRTI + 1 NNRTI oder 1 PI/r oder 1 INI (Bsp.: Tenofovir + Emtricitabin + Evafirenz als NNRTI); M. tertiana mit Möglichkeit der Chloroquinresistenz: Artemether/Lumefantrin oder Atovaquon/Proguanil oder Mefloquin, jeweils + Primaquin; komplizierte M. tropica: Chinin + Doxycyclin oder Clindamycin.
-
2.
Therapie der Wahl bei Erwachsenen ist Doxycyclin, das aber bei Kindern kontraindiziert ist. Daher erhält die Tochter Amoxicillin.