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B978-3-437-43285-9.00022-3

10.1016/B978-3-437-43285-9.00022-3

978-3-437-43285-9

Wirkmechanismus von Antiparkinsonmitteln. Vereinfachte Darstellung der nigrostriatalen Bahn. L-Dopa wird über den Aminosäurecarrier ins ZNS aufgenommen und zu Dopamin decarboxyliert, in Vesikeln gespeichert und bei Bedarf in den synaptischen Spalt freigesetzt. Postsynaptisch wirkt Dopamin als inhibitorischer Neurotransmitter an D2-Rezeptoren. Eine Aktivierung des Striatums erfolgt durch Glutamat an NMDA-Rezeptoren und durch Acetylcholin an muskarinergen (M-)Rezeptoren.

Vergleich der Dopaminrezeptoragonisten. Ergot-Derivate sind Mutterkornalkaloide. Non-Ergot-Derivate sind keine Mutterkornalkaloide.

Tab. 22.1
Dopaminrezeptoragonist HWZ [h] Affinität zum Dopaminrezeptor
Ergot-Derivate Bromocriptin 3 D2
Cabergolin 60 D2 (zusätzlich 5-HT2B-Rezeptoragonist)
Lisurid 2–3 D2 > D1
Pergolid 16 D2 > D1 (zusätzlich 5-HT2B-Rezeptoragonist)
Non-Ergot-Derivate Pramipexol 8–12 D2 und D3
Ropinirol 6 D2
Rotigotin 5–7 D1, D2 und D3 (transdermales Pflaster)
Apomorphin 2,5 D1, D2 (s. c.-Anwendung)

Antiparkinsonmittel

  • 22.1

    Wegweiser297

  • 22.2

    L-Dopa298

  • 22.3

    COMT-Hemmer300

  • 22.4

    D2-Agonisten300

    • 22.4.1

      Ergot- und Non-Ergot-Derivate300

    • 22.4.2

      Apomorphin302

  • 22.5

    MAO-B-Hemmer302

  • 22.6

    NMDA-Antagonisten302

  • 22.7

    Zentral wirksame Muskarinrezeptorantagonisten303

  • 22.8

    Wirkstoffe gegen andere extrapyramidale Erkrankungen303

    • 22.8.1

      Tetrabenazin303

    • 22.8.2

      Tiaprid303

  • 22.9

    Zu guter Letzt304

IMPP-Hits

Antiparkinsonmittel werden nicht so häufig abgefragt. Zudem werden über 90 % der Fragen durch Dopaminrezeptoragonisten, L-Dopa (mit Decarboxylasehemmer) und Biperiden abgedeckt. In absteigender Häufigkeit waren bei den IMPP-Prüfungen folgende Themenkomplexe gefragt:

  • 1.

    Dopaminrezeptoragonisten

  • 2.

    Biperiden

  • 3.

    L-Dopa (inkl. Decarboxylasehemmer)

  • 4.

    sehr selten: MAO-B-Hemmer und COMT-Hemmer und gar nicht gefragt wurde bislang Amantadin bei der Parkinsontherapie.

Wegweiser

AntiparkinsonmittelDer Morbus Parkinson (korrekterweise bezeichnet als idiopathisches Parkinson-Syndrom) ist ein extrapyramidales Syndrom, dem eine Degeneration dopaminerger inhibitorischer Neurone der Substantia nigra und ein dadurch bedingtes Überwiegen cholinerger exzitatorischer Neurone des Striatums zugrunde liegt. Die Leitsymptome sind Tremor, Rigor, Akinese (hypokinetisch-hypertones Syndrom). Therapeutisch werden dementsprechend Medikamente eingesetzt, die den Dopaminmangel kompensieren oder die gesteigerte striatale Aktivität hemmen (Abb. 22.1).
Der Dopaminmangel kann vermindert werden durch:
  • 1.

    Verwendung von L-Dopa, dass zentral dann in Dopamin umgewandelt wird (Kap. 22.2)

  • 2.

    Hemmung des peripheren L-Dopa-Abbaus, damit mehr L-Dopa ins ZNS gelangen kann und weniger periphere unerwünschte Wirkungen auftreten: Decarboxylasehemmer (Kap. 22.2), COMT-Hemmer (Kap. 22.3)

  • 3.

    Hemmung des Dopaminabbaus durch MAO-B-Hemmer (Kap. 22.5)

  • 4.

    Imitation der Dopaminwirkung durch Dopamin-D2-Rezeptoragonisten (Kap. 22.4).

Die cholinerge striatale Aktivität kann gehemmt werden durch:
  • 1.

    Anticholinergika (zentrale Muskarinrezeptorantagonisten) (Kap. 22.7)

  • 2.

    Hemmung der Aktivierung des Striatums (NMDA-Antagonisten; Kap. 22.6).

Abschließend werden in Kap. 22.8 kurz weitere Wirkstoffe erläutert, die zur Behandlung anderer dys- und hyperkinetischer extrapyramidal-motorischer Erkrankungen eingesetzt werden.
Anmerkung: allgemeine Informationen zu Dopamin finden Sie in diesem Buch in Kap. 8.2.3 und Kap. 2.4.2Kap. 8.2.3Kap. 2.4.2.

L-Dopa

Wirkmechanismus
L-DopaDen zentralen Dopaminmangel durch die Einnahme von Dopamin zu kompensieren, ist nicht möglich, da Dopamin nicht ZNS-gängig ist. Als „Ersatz“ dient deshalb L-Dopa (= LevodopaLevodopa), die dem Dopamin zugrunde liegende Aminosäure. L-Dopa wird über den Aminosäurecarrier ins ZNS aufgenommen und dort zu Dopamin decarboxyliert.
L-Dopa ist das wirksamste Parkinsonmedikament, es wirkt gegen alle Parkinson-Symptome, aber besonders gut gegen Akinese, Rigor und psychische Störungen (psychomotorische Verlangsamung), aber weniger gut gegen Tremor. Insbesondere bei Therapiebeginn besteht meist ein sehr gutes Ansprechen mit Verbesserung der Beweglichkeit über den gesamten Tag.
Indikationen

Abgesehen von der Anwendung beim idiopathischen Parkinson-Syndrom wird L-Dopa zur Behandlung des Restless-legs-Syndroms verwendet.

Anwendung
Um das Auftreten unerwünschter Wirkungen zu vermeiden, muss die Therapie mit einschleichender Dosierung begonnen werden. Wegen der kurzen Halbwertszeit und dem Auftreten einer End-of-dose-Akinesie (siehe „Unerwünschte Wirkungen“) soll die Tagesdosis auf viele Einzeldosen verteilt werden (initial meist 3× täglich), um möglichst gleich bleibende Spiegel zu erreichen.

Merke

L-Dopa wird immer mit DecarboxylasehemmerDecarboxylasehemmern (BenserazidBenserazid, CarbidopaCarbidopa) kombiniert.

Decarboxylasehemmer sind nur peripher wirksam und hemmen dort die Umwandlung von L-Dopa in Dopamin (Abb. 22.1). Damit wird das Auftreten unerwünschter peripherer Dopaminwirkungen reduziert. Außerdem steht mehr L-Dopa für den Transport über den Aminosäurecarrier in die Neurone zur Verfügung, sodass die (erwünschten) zentralen Wirkungen verbessert werden.
Weitere Kombinationsmöglichkeiten sind:
  • L-Dopa plus D2-Agonisten oder MAO-B-Hemmer: Bei unzureichender Wirkung einer Monotherapie mit einem Parkinsonmittel erfolgt meist eine Kombination aus L-Dopa + D2-Agonist (oder MAO-B-Hemmer). Dadurch kann die Dosis von L-Dopa möglichst gering gehalten werden („L-Dopa-Spareffekt“), sodass weniger unerwünschte Wirkungen auftreten.

  • L-Dopa plus COMT-Hemmer: COMT-HemmerCOMT-Hemmer verzögern den Abbau von L-Dopa und Dopamin.

Pharmakokinetik
L-Dopa ist das Prodrug vom Dopamin (Abb. 2.5), wobei aber Dopamin nicht ZNS-gängig und wie bereits erwähnt, therapeutisch für die Parkinsontherapie nicht verwendbar ist. L-Dopa ist hydrophil, die Resorption ist aber hoch, da es über den Aminosäurecarrier aufgenommen wird; bei eiweißreicher Ernährung ist die Resorption jedoch vermindert.
L-Dopa unterliegt einem hohen First-Pass-Effekt durch Decarboxylierung, sodass die orale Bioverfügbarkeit nur bei 40 % liegt; in die Neurone gelangen sogar weniger als 5 % der Dosis, wenn keine Decarboxylasehemmer verwendet werden. Durch die gleichzeitige Kombination mit Decarboxylasehemmern steigt die orale Bioverfügbarkeit auf 90 %. Die Halbwertszeit von L-Dopa liegt bei 1,5 h, die Elimination erfolgt durch Metabolismus.
Unerwünschte Wirkungen
Viele unerwünschte Wirkungen resultieren aus dem Agonismus von Dopamin an folgenden Rezeptoren: Dopaminrezeptor (D1/D2) > β1-Rezeptoren > α-Rezeptoren (Kap. 2.4.2.1). Folgende Effekte treten auf:

  • periphere unerwünschte Wirkungen:

    • Übelkeit, Erbrechen über D2-Rezeptoren der Area postrema

    • Arrhythmie über β1-Rezeptoren

    • orthostatische Hypotonie durch eine Vasodilatation über periphere D1- und β-Rezeptoren und durch die Senkung des Sympathikotonus über zentrale α-Rezeptoren

  • zentrale unerwünschte Wirkungen:

    • Hypo-, Hyperkinesie

    • psychische Störungen (Halluzination, Depression)

Cave

Zur Behandlung von Halluzinationen bei ParkinsonPatienten dürfen keine klassischen Neuroleptika verwendet werden, da diese als Dopaminantagonisten die Symptomatik verschlechtern. Stattdessen wird Clozapin:P∗arkinson∗Clozapin als atypisches Neuroleptikum eingesetzt.

Merke

Decarboxylasehemmer vermindern nur die peripheren unerwünschten Wirkungen. Ausnahme: orthostatische Hypotonie, denn die ist auch zentral bedingt.

L-Dopa-Langzeitsyndrom

Als L-Dopa-L-Dopa-LangzeitsyndromLangzeitsyndrom bezeichnet man L-Dopa-Langzeitsyndromdie Wirkungsabnahme nach ca. 3- bis 5-jähriger Therapie. Tremor und Rigor werden stärker, die Beweglichkeit ist erheblich gestört.

Als Ursachen für diese Probleme bei der Langzeitanwendung werden diskutiert:
  • verminderte Speicherkapazität für Dopamin durch ein Fortschreiten der Erkrankung und einen weiteren Untergang dopaminerger Neurone

  • Schädigung der Neurone durch O2-Radikale, die bei der Metabolisierung von Dopamin entstehen.

Klinisch kommt es zu Fluktuationen der Beweglichkeit mit:

Merke

  • Hypokinese:

    • End-of-dose-End-of-dose-AkineseAkinese (Wearing-off-Wearing-off-AkineseAkinese) mit motorischer Verlangsamung bei Abklingen der L-Dopa-Wirkung, insbesondere am Morgen

    • plötzliches On-Off-ON-OFF-PhänomenPhänomen: sehr rascher Wirkungsverlust (dosisunabhängig) und ebenso rasches Wiedererlangen der Beweglichkeit

  • Hyperkinese:

    • On-Dyskinese: choreatische Bewegungsstörungen

    • Off-Dystonie: schmerzhafte Dystonie in den frühen Morgenstunden

Kontraindikationen
L-Dopa soll nicht angewandt werden bei schweren Nieren-, Leber-, Herzerkrankungen, Psychosen, Schwangerschaft (Benserazid ist teratogen), Thyreotoxikose, Phäochromozytom, Engwinkelglaukom.
Wechselwirkungen

Cave

  • Die Wirkung von L-Dopa wird abgeschwächt durch Neuroleptika (Dopaminrezeptorantagonismus), Vitamin B6 (erhöht Decarboxylaseaktivität), Reserpin, α-Methyldopa.

  • L-Dopa verstärkt die Blutdrucksenkung von Antihypertensiva und die Wirkung von Katecholaminen.

COMT-Hemmer

COMT-Hemmer

Wirkstoffe

EntacaponEntacapon · TolcaponTolcapon

Wirkmechanismus
Neben Decarboxylasehemmern, die die Konzentration von L-Dopa peripher erhöhen, kann der Abbau von L-Dopa und Dopamin durch reversible Hemmer der Katecholamin-O-Katecholamin-O-Methyltransferase-HemmerMethyltransferase (COMT) verhindert werden (Kap. 2.4). COMT baut L-Dopa und Dopamin durch Methylierung in inaktive Metaboliten ab. Von den COMT-Hemmern wirkt Entacapon nur peripher, Tolcapon peripher und zentral. Durch die periphere COMT-Hemmung wird die Verfügbarkeit von L-Dopa für die Passage ins ZNS deutlich erhöht, sodass auch mehr Dopamin zentral zur Verfügung steht.
Indikationen
COMT-Hemmer werden bei idiopathischem Parkinson-Syndrom nur zur Kombinationstherapie mit L-Dopa-/Decarboxylasehemmern bei ausgeprägter End-of-dose-Fluktuation und Off-Dystonien verwendet.

Cave

Die Monotherapie mit COMT-Hemmern (wie auch mit Decarboxylasehemmern) ist sinnlos, denn der Wirkmechanismus beruht auf einer Steigerung der peripheren L-Dopa-Verfügbarkeit, sodass immer L-Dopa mit eingenommen werden muss.

Unerwünschte Wirkungen
Zu den Nebenwirkungen zählen Schlaflosigkeit, Verwirrtheit, Dyskinesie, gastrointestinale Störungen, rötlich-braune Urinverfärbung (harmlos). Schwere Leberschäden sind bei Tolcapon beschrieben.

D2-Agonisten

Ergot- und Non-Ergot-Derivate

Non-Ergot-Derivate Ergot-Derivate Dopaminrezeptoragonisten D∗[2]∗-Agonisten

Wirkstoffe

BromocriptinBromocriptin · CabergolinCabergolin · LisuridLisurid · PergolidPergolid · PramipexolPramipexol · RopinirolRopinirol · RotigotinRotigotin · (Apomorphin s. c.)

Wirkmechanismus
D2-Agonisten bewirken eine direkte Stimulation von D2-Rezeptoren, wobei zur Parkinson-Therapie die Wirkung an den striatalen D2-Rezeptoren gewünscht ist (Abb. 22.1). Wirkungen an D2-Rezeptoren anderer Lokalisation hingegen sind für viele Nebenwirkungen verantwortlich. Die einzelnen D2-Agonisten unterscheiden sich hinsichtlich der Affinität zu den Dopaminrezeptor-Subtypen (Tab. 22.1).
D2-Agonisten haben eine etwas geringere Wirkstärke auf die Parkinsonsymptomatik als L-Dopa, sind aber gut wirksam beim On-Off-Phänomen. Außerdem wird ein möglicher neuroprotektiver Effekt diskutiert.
Indikationen

  • Hauptindikation für D2-Agonisten ist das idiopathische Parkinson-Syndrom.

  • Durch Wirkung an D2-Rezeptoren im tuberoinfundibulären System (Kap. 8.2.3) wird die Prolaktinfreisetzung gehemmt, was therapeutisch genutzt wird beim Abstillen und beim Prolaktinom.

  • Weitere Anwendungsgebiete sind das Restless-legs-Syndrom und die Akromegalie. Bei der Akromegalie hemmen D2-Agonisten die Freisetzung von Wachstumshormon (während beim Gesunden normalerweise durch Dopamin die Sekretion des Wachstumshormons gesteigert wird).

Pharmakokinetik
Bei den D2-Agonisten unterscheidet man von der Herkunft her Derivate des Mutterkorns, sog. Ergot-Derivate und Wirkstoffe, die keine MutterkornalkaloideMutterkornalkaloide sind, sog. Non-Ergot-Derivate. Darüber hinaus haben die einzelnen D2-Agonisten unterschiedliche Halbwertszeiten (Tab. 22.1).
Unerwünschte Wirkungen
Insbesondere zu Therapiebeginn treten durch Stimulation von D2-Rezeptoren in der Area postrema Übelkeit und Erbrechen auf.

Praxistipp

Zur Vermeidung der Emesis ist eine einschleichende Dosierung ratsam. Außerdem kann initial eine Kombination mit Domperidon erfolgen. Domperidon ist ein peripherer D2-Rezeptorantagonist (Kap. 15.3.4), der nur auf die peripheren D2-Rezeptoren der Area postrema wirkt, nicht aber die Wirkungen im nigrostriatalen System beeinträchtigt.

Auch andere Nebenwirkungen sind ähnlich wie bei L-Dopa: Vasodilatation und orthostatische Hypotonie, Halluzination, Dyskinesie sowie Libidosteigerung und übermäßige Schläfrigkeit und Schlafattacken auch tagsüber.
Bei Mutterkornalkaloiden (Ergot-Derivate) sind Retroperitoneal-, Lungen- und Herzklappenfibrose beschrieben, insbesondere bei solchen, mit zusätzlicher Affinität zum 5-HT2B-Rezeptor: Cabergolin, Pergolid.

Lerntipp

Achtung, IMPP-Falle: Keine Nebenwirkung der D2-Agonisten sind Galaktorrhö und Gynäkomastie. Merken Sie sich am besten, dass Bromocriptin & Co. zum Abstillen verwendet werden, insofern kann gar keine Galaktorrhö auftreten. Andersherum wissen Sie dann aber auch gleich, dass Antagonisten am Dopaminrezeptor (z. B. Neuroleptika, Metoclopramid) Galaktorrhö verursachen.

Kontraindikationen
D2-Agonisten sollten nicht verwendet werden bei Psychosen, KHK, Hypertonie, Ulcus duodeni und ventriculi (Reaktivierung möglich) und auch nicht in der Schwangerschaft.

Apomorphin

ApomorphinApomorphin nimmt als D2-Agonist eine Sonderstellung ein. Es wirkt als zentraler und peripherer Agonist an D1- und D2-Rezeptoren. Bei Intoxikationen wird es als Emetikum angewandt, um Erbrechen auszulösen, ist jedoch dafür nicht mehr Mittel der Wahl (Kap. 46.2.2.1). Bei der Parkinson-Therapie hingegen wird es in Kombination mit Domperidon verwendet, sodass der emetische Effekt unterdrückt wird. Apomorphin wird subkutan eingesetzt, wirkt rasch nach 5–20 min für ca. 2,5 h und kann über eine Infusionspumpe kontinuierlich appliziert werden. In Deutschland ist Apomorphin wegen erheblicher unerwünschter Wirkungen (Atemdepression, Blutdruckabfall) nicht zur Parkinson-Therapie zugelassen, darf aber in Ausnahmefällen vom Spezialisten bei Parkinson-Patienten mit schwersten motorischen Wirkungsschwankungen eingesetzt werden, bei denen die orale Therapie voll ausgeschöpft wurde. Außerdem ist es bei akinetischen Krisen wirksam. Für eine weitere Anwendung von Apomorphin bei erektiler Dysfunktion (sublingual) besteht keine Zulassung mehr.

MAO-B-Hemmer

MAO-B-Hemmer

Wirkstoffe

SelegilinSelegilin · RasagilinRasagilin

Wirkmechanismus
Es handelt sich um selektive irreversible Hemmer von MAO-B, wodurch der Abbau von Dopamin gehemmt wird und der extrazelluläre Dopaminspiegel im Striatum ansteigt (Abb. 22.1). Weiterhin werden diskutiert:
  • „Radikalentheorie“: MAO ist an der Bildung von O2-Radikalen beteiligt, die zu einer Zellschädigung führen. MAO-B-Hemmer könnten somit die Radikalbildung vermindern und dadurch neuroprotektiv wirken.

  • Selegilin wird selbst zum Amphetamin metabolisiert, was als indirektes Sympathomimetikum die Dopaminfreisetzung steigern kann.

Indikationen
MAO-B-Hemmer dienen der Therapie des idiopathischen Parkinson-Syndroms, entweder zur Monotherapie bei milder Symptomatik oder in Kombination mit L-Dopa.
Unerwünschte Wirkungen
Nebenwirkungen sind selten, allerdings kommt es bei Kombination mit L-Dopa zur Verstärkung der unerwünschten Wirkungen von L-Dopa (deshalb Dosisreduktion von L-Dopa).
Kontraindikationen
Die Kontraindikationen sind ähnlich wie bei den D2-Agonisten: KHK, Arrhythmie, Hypertonie, Ulcus duodeni und ventriculi.

NMDA-Antagonisten

NMDA-Antagonisten

Wirkstoffe

AmantadinAmantadin · BudipinBudipin

Wirkmechanismus
Amantadin
Amantadin wurde ursprünglich als Virustatikum bei Influenzainfektionen eingeführt. Sein Wirkmechanismus bei idiopathischem Parkinson-Syndrom ist weiterhin unklar. Diskutiert werden (Abb. 22.1):
  • Verstärkung der Dopaminfreisetzung und -synthese, Hemmung der Wiederaufnahme von Dopamin, antimuskarinerger Mechanismus, evtl. auch eine neuroprotektive Wirkung

  • außerdem NMDA-Rezeptorantagonismus: Glutamat als physiologischer Agonist am NMDA-Rezeptor stimuliert die Aktivität des Striatums. Amantadin könnte über den NMDA-Rezeptorantagonismus die bei idiopathischem Parkinson-Syndrom erhöhte striatale Aktivität reduzieren.

Budipin
Budipin ist ebenfalls ein NMDA-Rezeptorantagonist. Zusätzlich ist es ein zentral wirksamer Muskarinrezeptorantagonist (Kap. 22.7).
Indikationen
Amantadin
Amantadin wird beim idiopathischen Parkinson-Syndrom zur Monotherapie bei milder Symptomatik oder in Kombination mit L-Dopa verwendet und kann zur Therapie der akinetischen Krise i. v. eingesetzt werden. Außerdem dient Amantadin zur Behandlung des neuroleptikainduzierten Parkinson-Syndroms.
Wie bereits erwähnt, ist es ein Virustatikum und dient der Prophylaxe und Therapie der Influenza-A-Infektion (▸ Kap. 23.4.4.1).
Budipin
Budipin wird nur bei der Kombinationstherapie des idiopathischen Parkinson-Syndroms eingesetzt, und die Anwendung ist an bestimmte Auflagen gebunden (z. B. QT-Zeit-Kontrollen im EKG).
Pharmakokinetik
Amantadin wird vollständig resorbiert und hat eine Halbwertszeit von 15 h. Die Elimination erfolgt renal (Cave: Niereninsuffizienz).
Unerwünschte Wirkungen
Amantadin gilt als gut verträglich, selten treten Unterschenkelödeme, Hautveränderungen, Unruhe, Mundtrockenheit auf. Bei Budipin sind von Bedeutung: anticholinerge Nebenwirkungen sowie QT-Zeit-Verlängerung mit der Gefahr von Herzrhythmusstörungen.

Zentral wirksame Muskarinrezeptorantagonisten

Parasympatholytika:Parkinsontherapie Muskarinrezeptorantagonisten:Parkinsontherapie Anticholinergika:Parkinsontherapie

Wirkstoffe

BiperidenBiperiden · TrihexiphenidylTrihexiphenidyl

Wirkmechanismus
Wie der Name schon sagt, handelt es sich um zentral wirksame, kompetitive Antagonisten an Muskarinrezeptoren (Parasympatholytika, Anticholinergika) (Kap. 2.3.4, Abb. 22.1). Dadurch wird die exzitatorische Wirkung cholinerger Interneurone des Striatums aufgehoben. Besonders gut ist die Wirkung auf den Tremor. Zentral wirksame Anticholinergika eignen sich deshalb als Ergänzung zu L-Dopa und D2-Agonisten.
Indikationen
Bei idiopathischem Parkinson-Syndrom werden zentral wirksame Muskarinrezeptorantagonisten zusätzlich zur Standardtherapie eingesetzt, wenn sonst keine ausreichende Kontrolle des Tremors erreicht wird.

Außerdem werden sie beim neuroleptikainduzierten Parkinson-Syndrom (Frühdyskinesie, Parkinsonoid) verwendet.

Unerwünschte Wirkungen
Entsprechend dem Wirkmechanismus treten anticholinerge Symptome als Nebenwirkungen auf (Kap. 2.3.4): Mundtrockenheit, Obstipation, Akkommodationsstörung, Mydriasis, Tachykardie, kognitive Leistung ↓, Harnverhalt. Antidot für die peripheren Nebenwirkungen ist Carbachol, ein nur peripher wirksamer Muskarinrezeptoragonist. Ansonsten kann bei Intoxikation neben Allgemeinmaßnahmen auch der zentral wirksame Muskarinrezeptoragonist Physostigmin verwendet werden.

Wirkstoffe gegen andere extrapyramidale Erkrankungen

Wirkstoffe

Tetrabenazin · Tiaprid

Tetrabenazin

Wirkmechanismus
TetrabenazinDie zentralen Wirkungen von Tetrabenazin sind denen vom Reserpin (Kap. 2.4.5) sehr ähnlich, mit dem Unterschied der kürzeren Halbwertszeit und der geringeren peripheren Aktivität. Tetrabenazin hemmt die Wiederaufnahme von Monoaminen in die präsynaptischen Nervenendigungen im ZNS, indem es den Transporter für die Monoamine – den vesikulären Monoamintransporter 2 (VMAT2) – reversibel inhibiert. Dadurch kommt es zu einer Entleerung der Speicher von Dopamin und anderen Monoaminen. Die Dopamindepletion wiederum verursacht eine Hypokinese, was bei Chorea Huntington zu einer Abnahme hyperkinetischer Bewegungsstörungen führt.
Indikation
Mit Tetrabenazin werden hyperkinetische Bewegungsstörungen bei Chorea Huntington behandelt, einer genetisch bedingten Erkrankung mit unwillkürlichen Hyperkinesen.

Tiaprid

Wirkmechanismus
TiapridVon der Wirkungsweise lässt sich Tiaprid den Neuroleptika zuordnen, wird aber an dieser Stelle ausführlicher besprochen, da seine Indikation Dyskinesien sind. Tiaprid ist also ein Dopaminrezeptorantagonist an D2- und D3-Rezeptoren und zwar besonders aktiv an jenen Rezeptoren, die zuvor durch Dopamin sensibilisiert wurden. Darin liegt wohl der antidyskinetische Effekt begründet. Dagegen besitzt es keine sedative Wirkung und keine kognitive Beeinflussung.
Indikationen
Tiaprid wird zur Behandlung von neuroleptika-induzierten Spätdyskinesien, bei Bewegungsstörungen der Chorea Huntington und bei Tic-Störungen verwendet.

Zu guter Letzt

Klinischer Fall

  • 1.

    Ein Patient schildert, dass ihm heute Morgen übel gewesen sei, er ein Medikament gegen Erbrechen eingenommen habe und jetzt komische Zuckungen und Verkrampfungen aufträten (er beschreibt Schlundkrämpfe und Arm-Dystonie). An welches Antiemetikum und welches Gegenmittel denken Sie?

  • 2.

    Welche Möglichkeiten bestehen, die Wirkung von L-Dopa bei der Parkinson-Therapie effektiver zu gestalten?

Antworten:

  • 1.

    Der Patient hat vermutlich Metoclopramid (Kap. 15.3.4) eingenommen, das als zentraler Dopaminrezeptorantagonist extrapyramidal-motorische Störungen verursachen kann, die man mit einem zentralen Muskarinrezeptorantagonisten (Biperiden) behandeln könnte.

  • 2.

    Um den Abbau von L-Dopa peripher zu hemmen, damit mehr in das ZNS gelangen kann (und gleichzeitig weniger periphere Nebenwirkungen auftreten), wird L-Dopa immer mit einem Decarboxylasehemmer (Benserazid, Carbidopa) kombiniert. Außerdem kann zusätzlich die Kombination mit einem COMT-Hemmer (Entacapon, Tolcapon) erfolgen, der den Abbau von L-Dopa (und Dopamin) hemmt und somit wie die Decarboxylasehemmer die Verfügbarkeit von L-Dopa für das ZNS erhöht. Nach der Effektivität gefragt, könnte man natürlich auch die Kombination mit anderen Antiparkinsonmitteln (D2-Agonisten, selektive MAO-B-Hemmer) nennen, die im Prinzip die L-Dopa-Wirkung verstärken bzw. dazu führen, dass man die L-Dopa-Dosis reduzieren kann (L-Dopa-Spareffekt).

Lerntipp

Wenn Sie jetzt den klinischen Einsatz der in diesem Kapitel besprochenen Wirkstoffe lernen möchten, lesen Sie bitte weiter in Kap. 42.3: Pharmakotherapie des idiopathischen Parkinson-Syndroms und in Kap. 42.4: Pharmakotherapie des Restless-Legs-Syndroms.

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