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B978-3-437-43285-9.00029-6

10.1016/B978-3-437-43285-9.00029-6

978-3-437-43285-9

Antikoagulanzien, die in diesem Kapitel Anwendung finden, mit ihrem Wirkmechanismus

Tab. 29.1
Wirkstoff/-gruppe Wirkmechanismus Kapitel
Thrombozytenfunktionshemmer ASS Cyclooxygenasehemmer Kap. 6.3.1
Clopidogrel ADP-Rezeptorantagonist Kap. 6.3.2
Hemmer der plasmatischen Gerinnung Cumarine (Phenprocoumon, Warfarin) Vitamin-K-Antagonist (Synthesehemmung von Faktor II, VII, IX, X) Kap. 6.4
unfraktioniertes Heparin indirekte Hemmung von Faktor Xa und IIa Kap. 6.5
niedermolekulare Heparine (z. B. Enoxaparin) indirekte Hemmung von Faktor Xa > IIa Kap. 6.5
Fondaparinux, Danaparoid indirekte Hemmung von Faktor Xa Kap. 6.5, Kap. 6.7.6
Lepirudin, Bivalirudin, Argatroban direkte Hemmung von Faktor IIa (Thrombininhibitor) Kap. 6.6.1
neue orale Antikoagulanzien (Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban) direkte Hemmung von Faktor IIa (Thrombininhibitor; Dabigatran) bzw. von Faktor Xa (Faktor-Xa-Inhibitor; Apixaban, Rivaroxaban) Kap. 6.6.2
Vasoaktive Substanzen (Vasodilatation + Thrombozytenaggregationshemmung) Alprostadil Prostaglandinderivat Kap. 6.7.1
Cilostazol Phosphodiesterase-3-Hemmer Kap. 6.7.3
Dipyridamol lokale Adenosinerhöhung Kap. 6.7.5
Naftidrofuryl 5-HT2-Blocker Kap. 6.7.4
Fibrinolytika Alteplase (rtPA)Streptokinase Aktivierung von Plasminogen Kap. 6.8

Risikoadaptiertes Vorgehen zur Thromboseprophylaxe

Nach der S3-Leitlinie zur Prophylaxe der venösen Thromboembolie, AWMF, 2010.

Tab. 29.2
Niedriges VTE-Risiko Mittleres VTE-Risiko Hohes VTE-Risiko
Basismaßnahmen ja nach Möglichkeit
Medikamentöse Prophylaxe nein ja ja
Physikalische Maßnahmen nein nach Möglichkeit ja

Dauer der Sekundärprophylaxe nach venöser Thromboembolie

Nach den Leitlinien „Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie“, Stand 2010.

Tab. 29.3
Thromboembolie bzw. Ursache Therapiedauer
Erste Thromboembolie transienter Risikofaktor (Trauma, Operation) 3 Monate
idiopathische Genese: distale Thrombose 3 Monate
idiopathische Genese: proximale Thrombose oder Lungenembolie > 3 Monate, möglichst dauerhaft
Rezidivierte idiopathische Thromboembolie dauerhaft
Thromboembolie bei Krebserkrankung
  • NMH: 3–6 Monate

  • dann NMH oder Vitamin-K-Antagonist: dauerhaft

Schweregrade der pAVK (Klassifikation nach Fontaine)

Tab. 29.4
Stadium Klinisches Bild
I asymptomatisch
IIa Claudicatio intermittens, Gehstrecke > 200 m
IIb Claudicatio intermittens, Gehstrecke < 200 m
III ischämischer Ruheschmerz
IV Ulkus, Gangrän

Stadiengerechte Therapie der pAVK

Nach der Leitlinie zur „Diagnostik und Therapie der pAVK“, 2009, AWMF.

Tab. 29.5
Maßnahme Fontaine-Stadium
I II III IV
Sekundärprophylaxe: u. a. Blutdrucktherapie, Statine, Rauchstopp + + + +
Thrombozytenfunktionshemmer: ASS oder Clopidogrel + + + +
Gehtraining + +
Vasoaktive Wirkstoffe: Cilostazol, Naftidrofuryl +
Vasoaktive Wirkstoffe: Alprostadil + +
Interventionelle/operative Maßnahmen (+) + +

Antithrombotische und thrombolytische Therapie

  • 29.1

    Wegweiser426

  • 29.2

    Prophylaxe thromboembolischer Erkrankungen427

    • 29.2.1

      Ziel der Prophylaxe427

    • 29.2.2

      Prinzip zur Anwendung der Prophylaxe427

    • 29.2.3

      Medikamentöse Thromboseprophylaxe428

  • 29.3

    Therapeutische Antikoagulation bei venöser Thromboembolie429

    • 29.3.1

      Therapieziel429

    • 29.3.2

      Therapieprinzip429

    • 29.3.3

      Herkömmliche Antikoagulation429

    • 29.3.4

      Moderne Antikoagulation431

  • 29.4

    Antikoagulation bei Vorhofflimmern432

    • 29.4.1

      Therapieziel432

    • 29.4.2

      Therapieprinzip432

    • 29.4.3

      Herkömmliche Antikoagulation432

    • 29.4.4

      Moderne Antikoagulation433

  • 29.5

    Antikoagulation und Sekundärprophylaxe bei ischämischem Schlaganfall433

    • 29.5.1

      Definition433

    • 29.5.2

      Therapieprinzip433

    • 29.5.3

      Basismaßnahmen433

    • 29.5.4

      Reperfusion434

    • 29.5.5

      Sekundärprophylaxe434

  • 29.6

    Antikoagulation und Sekundärprophylaxe der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK)435

    • 29.6.1

      Definition und Einteilung435

    • 29.6.2

      Therapieziele und Therapieprinzip435

    • 29.6.3

      Sekundärprävention435

    • 29.6.4

      Vasoaktive Substanzen436

    • 29.6.5

      Antikoagulation in der Akutphase436

  • 29.7

    Heparin-induzierte Thrombo-zytopenie Typ 2 (HIT Typ 2)436

    • 29.7.1

      Definition436

    • 29.7.2

      Therapieprinzip436

    • 29.7.3

      Thromboseprophylaxe bei anamnestischer HIT Typ 2437

  • 29.8

    Zu guter Letzt437

IMPP-Hits

Die Antikoagulanzien stellen für die Prüfung ein wichtiges Thema dar, wobei zu den Wirkstoffen viele Grundlagen abgefragt werden, die bereits in Kap. 6 berücksichtigt wurden. Im Kontext der verschiedenen Erkrankungen werden deutlich weniger Fragen gestellt. Hierbei bilden aber folgende drei Themen den Schwerpunkt:

  • 1.

    Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ 2 (häufig als Fall geschildert und nach Therapie gefragt)

  • 2.

    Therapie der venöse Thromboembolie

  • 3.

    Thromboseprophylaxe

  • 4.

    sehr selten: Behandlung des ischämischen Schlaganfalls

Wegweiser

In diesem Kapitel werden die Prophylaxe und Therapie thrombotischer Erkrankungen besprochen. Es handelt sich dabei um Krankheitsbilder aus ganz unterschiedlichen Fachrichtungen: Innere Medizin, Angiologie, Gefäßchirurgie, Neurologie – von der Lungenembolie bis zum Schlaganfall. Nur die antithrombotische Behandlung der KHK wurde hier ausgegliedert und bereits in Kap. 28 erläutert. Und es wird die ganze Bandbreite an Antikoagulanzien, die Sie in Kap. 6 gelernt haben, nun unter dem Gesichtspunkt der zugrunde liegenden Erkrankung besprochen.thrombolytische Therapieantithrombotische Therapie
Zunächst wird die Thromboseprophylaxe vorgestellt (Kap. 29.2) – dies ist ein fächerübergreifendes Thema und sehr wichtig für den klinischen Alltag. Wenn dann trotzdem Thrombosen aufgetreten sind und embolisieren, kann sich ein lebensgefährliches Krankheitsbild entwickeln, man spricht von der venösen Thromboembolie (Kap. 29.3). Da therapeutisch sehr ähnlich, wird in Kap. 29.4 die Antikoagulation bei Vorhofflimmern vorgestellt. In den nächsten beiden Kapiteln werden dann die Antikoagulation und Sekundärprophylaxe bei ischämischem Schlaganfall (Kap. 29.5) und pAVK (Kap. 29.6) besprochen.
Die beiden schwersten Komplikationen unter einer Antikoagulation sind:
  • 1.

    Blutungen (können bei allen Antikoagulanzien und Fibrinolytika auftreten)

  • 2.

    die Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) Typ 2 unter Heparinen.

Deshalb widmet sich Kap. 29.7 der Behandlung der HIT Typ 2.
Um die richtigen Antikoagulanzien auszuwählen, ist es wichtig, die pathophysiologischen Unterschiede zwischen Thromben im venösen und Thromben im arteriellen System zu verstehen:
  • Bei der Entstehung von Thromben im venösen System und von Thromben im linken Vorhof(ohr) bei Vorhofflimmern sind ein verlangsamter Blutfluss und die plasmatische Gerinnung von übergeordneter Bedeutung. Deshalb werden bei diesen Erkrankungen Antikoagulanzien eingesetzt, die Gerinnungsfaktoren hemmen.

  • Im Gegensatz dazu bilden sich arterielle Thromben hauptsächlich durch Thrombozyten aus, die z. B. durch rupturierte Plaques aktiviert wurden. Deshalb liegt hier die Domäne der Thrombozytenfunktionshemmer.

Beide Systeme interagieren natürlich, weshalb gerade bei den arteriellen Thromben häufig zusätzlich auch Hemmstoffe der plasmatischen Gerinnung zumindest vorübergehend eingesetzt werden. Und als Drittes müssen Sie sich merken, dass akut lebensbedrohliche Thromboembolien (z. B. schwere Lungenembolie, ischämischer Schlaganfall) mit einer Fibrinolyse behandelt werden.
In Tab. 29.1 sind noch einmal für die Systematik alle Wirkstoffe für die Antikoagulation aufgelistet.

Prophylaxe thromboembolischer Erkrankungen

Ziel der Prophylaxe

ThromboseprophylaxeDie venöse venöse ThromboembolieThromboembolieThromboembolie (VTEVTE) bezeichnet das Krankheitsbild der venösen Thrombose und der potenziell lebensgefährlichen Lungenembolie. Die Lungenembolie hat in den allermeisten Fällen ihren Ursprung in einer Thrombose. Ziel der Prophylaxe ist somit, das Auftreten einer Thrombose zu verhindern, um auch die Lungenembolie zu vermeiden.
Für Krankenhauspatienten besteht gegenüber der Normalbevölkerung ein erhöhtes Risiko für das Auftreten venöser Thromboembolien. So beträgt die Thrombosehäufigkeit bei Patienten ohne prophylaktische Maßnahmen bis zu 60 % in der Orthopädie bei Hüft-/Kniegelenkersatz. Das individuelle Risiko ist allerdings stark abhängig von den dispositionellen Risikofaktoren des Patienten (z. B. bereits früher eine Thrombose, maligne Erkrankung) und den expositionellen Faktoren (Art des Eingriffs). Prophylaktische Maßnahmen werden daher an das individuelle Risiko angepasst.

Prinzip zur Anwendung der Prophylaxe

Zur Beurteilung des individuellen ThromboserisikoRisikos werden die Patienten in drei Risikogruppen eingeteilt, die aus Tabellen abgelesen werden können (z. B. S3-Leitlinie zur Prophylaxe der Venösen Thromboembolie (VTE), AWMF, 2010):
  • hohes VTE-Risiko: u. a. Polytrauma, Sepsis, große Bauch-OP, große Hüft-/Kniegelenk-OP, intensivmedizinische Behandlung

  • mittleres VTE-Risiko: u. a. Arthroskopie des Kniegelenks, länger dauernde Operation, stationär behandeltes Malignom, akute Herzinsuffizienz, kein/geringes dispositionelles Risiko

  • niedriges VTE-Risiko: kleine Operation, ZVK, kein/geringes dispositionelles Risiko

Abgesehen von den drei Risikogruppen gibt es drei Behandlungsmaßnahmen:
  • Basismaßnahmen (Frühmobilisation)

  • physikalische Maßnahmen (z. B. Thrombose-Prophylaxe-Strümpfe, intermittierende pneumatische Kompression)

  • medikamentöse Prophylaxe

Die Anwendung der jeweiligen Behandlungsmaßnahme auf die jeweilige Risikogruppe ist in Tab. 29.2 zusammengefasst.

Medikamentöse Thromboseprophylaxe

Wirkstoffe

  • subkutan: niedermolekulares Heparin (NMH) · Fondaparinux · unfraktioniertes unfraktioniertes HeparinHeparin (UFHUFH) · (Danaparoid)

  • oral: Apixaban · Dabigatran · Rivaroxaban

Eine medikamentöse Thromboseprophylaxe erfolgt bei Patienten mit mittlerem und hohem Thromboserisiko.

Zur Thromboseprophylaxe werden die o. g. Substanzen in niedriger Dosierung eingesetzt, daher sind Blutungskomplikationen selten. Kontrollen der Gerinnungsparameter sind nicht notwendig, jedoch möglich:
  • für unfraktioniertes Heparin: PTT-Kontrolle

  • für niedermolekulares Heparin/Fondaparinux: Anti-Faktor-Xa-Aktivität

Bei chirurgischen/orthopädischen Patienten beginnt man mit der Thromboseprophylaxe bei:
  • NMH, UFH: präoperativ

  • Fondaparinux, Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban: wenige Stunden postoperativ

Die Thromboseprophylaxe wird bei internistischen Patienten meist für die Dauer des stationären Aufenthalts durchgeführt. Bei chirurgischen Patienten, insbesondere nach onkologischer Operation mit anhaltender Immobilisation (z. B. Gipsverband), und bei orthopädischen Patienten wird die Thromboseprophylaxe nach der Entlassung ambulant noch für mehrere Wochen aufrechterhalten.

Merke

  • Thrombozytenfunktionshemmer (z. B. ASS) sind zur Prophylaxe venöser Thromboembolien ungeeignet und erhöhen das perioperative Blutungsrisiko.

  • Vitamin-K-Antagonisten sind bei der Thromboseprophylaxe unpraktisch wegen der lang anhaltenden Wirkung und des notwendigen Gerinnungsmonitorings.

Heparine und Fondaparinux
NMH:Thromboseprophylaxeniedermolekulares Heparin:ThromboseprophylaxeFondaparinux:ThromboseprophylaxeNiedermolekulare Heparine (NMH) sind in den meisten Bereichen Mittel der ersten Wahl zur Thromboseprophylaxe (Kap. 6.5). Allerdings ist Fondaparinux mindestens genauso gut und hat den Vorteil der noch einfacheren Dosierung mit einer einheitlichen Prophylaxedosis für alle Patienten. Insofern ist es gerechtfertigt, Fondaparinux und niedermolekulare Heparine in Bezug auf die Thromboseprophylaxe als gleichwertig zu betrachten. Bei den niedermolekularen Heparinen hat jeder Wirkstoff seine eigene Dosierung und einige Wirkstoffe haben noch einmal unterschiedlich hohe Dosierungen in Abhängigkeit vom Thromboserisiko der Patienten.

Praxistipp

Für den Kliniker ist dies jedoch meist kein Nachteil, denn niemand verwendet die ganze Bandbreite der niedermolekularen Heparine und muss deshalb auch nicht die Dosierung jedes Wirkstoffs wissen, sondern man kennt ein bis zwei Präparate, die man dann immer wieder anwendet.

Heparine und Fondaparinux sind indirekte Inhibitoren der Faktoren Xa und IIa (Thrombin) und müssen für ihre antikoagulatorische Wirkung erst einen Komplex mit Antithrombin eingehen. Die Hemmung der beiden Faktoren ist bei den drei genannten Wirkstoffklassen aber unterschiedlich stark ausgeprägt (UFH hemmt beide, NMH hemmt mehr Xa als IIa, Fondaparinux hemmt nur Xa).

Praxistipp

Niedermolekulare Heparine und Fondaparinux werden zur Thromboseprophylaxe 1× täglich s. c. verwendet.

Unfraktioniertes Heparin (UFH) zur Thromboseprophylaxe ist heutzutage Mittel „letzter“ Wahl und sollte nur noch angewandt werden, wenn niedermolekulare Heparine und Fondaparinux wegen einer schweren Niereninsuffizienz nicht mehr eingesetzt werden dürfen.

Nachteil beim UFH ist seine 2–3× tägliche s. c.-Anwendung und das Risiko, eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie zu entwickeln. Dieses Risiko ist bei NMH geringer und besteht bei Fondaparinux nicht. Deshalb müssen unter einer Therapie mit UFH zwischen dem 5. und 14. Tag die Thrombozytenzahlen regelmäßig kontrolliert werden.

Neue orale Antikoagulanzien
orale Antikoagulanzien:ThromboseprophylaxeDie neuen oralen Antikoagulanzien (Kap. 6.6.2) sind direkte Hemmstoffe von Faktor Xa (Apixaban:ThromboseprophylaxeApixaban, Rivaroxaban:ThromboseprophylaxeRivaroxaban) oder Thrombin (Faktor IIa, Dabigatran:ThromboseprophylaxeDabigatran). Zur Thromboseprophylaxe haben sie die Zulassung nur für orthopädische Patienten. Sie haben neben der sehr guten Wirksamkeit und Verträglichkeit den Vorteil der oralen Anwendbarkeit mit fester Dosierung.

Praxistipp

Fragen Sie mal Ihren Patienten oder sich selber: Wie hätten Sie denn heute am liebsten die Thromboseprophylaxe: als Tablette neben das Brötchen gelegt, als Spritze ins Bein zum Frühstück oder doch lieber als Spritze ins Bein zum Frühstück, Mittag und Abendbrot? Schon allein deshalb ist unfraktioniertes Heparin letzte Wahl – wer wird schon von drei Spritzen satt…

Danaparoid
Danaparoid:ThromboseprophylaxeDanaparoid (Kap. 6.7.5) ist ähnlich wie Fondaparinux ein indirekter Hemmstoff von Faktor Xa und wirkt über Antithrombin. Es wird zur Thromboseprophylaxe bei Patienten mit einer HIT Typ 2 in der Vorgeschichte zweimal täglich s. c. gespritzt.

Merke

Bei Vorhandensein einer HIT Typ 2 in der Vorgeschichte dürfen zur Thromboseprophylaxe keine UFH und NMH gegeben werden. Erlaubt sind: Danaparoid (s. c.), Fondaparinux (s. c.), Apixaban (p. o.), Dabigatran (p. o.), Rivaroxaban (p. o.). Allerdings hat nur Danaparoid explizit für diese Indikation eine Zulassung. Mit den neuen oralen Antikoagulanzien sind die Erfahrungen für diese Situation extrem dürftig.

Therapeutische Antikoagulation bei venöser Thromboembolie

Therapieziel

ThrombosetherapieIst erst einmal eine tiefe tiefe VenenthromboseVenenthrombose (TVTTVT) und/oder LungenembolieLungenembolie aufgetreten, so sollen eine weitere Thromboseausdehnung, Embolisationen und die Entstehung des postthrombotischen Syndroms verhindert werden.

Therapieprinzip

Wir unterscheiden wieder Allgemeinmaßnahmen und pharmakotherapeutische Maßnahmen.
Zu den Allgemeinmaßnahmen zählen die Kompressionstherapie und die Frühmobilisation. Die Pharmakotherapie untergliedert sich in eine initiale Antikoagulation (Akuttherapie) und die Sekundärprophylaxe. Bei schweren Verläufen wird initial zusätzlich zur Antikoagulation eine Thrombolyse durchgeführt.

Cave

Mit den neuen oralen Antikoagulanzien befindet sich die therapeutische Antikoagulation derzeit im Wandel. Das Indikationsgebiet der neuen Wirkstoffe wird fast jährlich erweitert, weil sie hinsichtlich der Wirksamkeit mindestens genauso gut oder sogar besser sind, als die herkömmliche Therapie (Vitamin-K-Antagonist) bei gleicher oder sogar geringerer Blutungsrate. Daher bieten sich heute meist zwei Möglichkeiten an, wie wir unsere Patienten mit Blutverdünnern behandeln. Da die neueren Substanzen deutlich teurer sind, sind eindeutige Empfehlungen zur flächendeckenden Anwendung noch zurückhaltend. In diesem Kapitel werden daher die herkömmliche Therapie und die moderne Therapie separat dargestellt.

Herkömmliche Antikoagulation

Akuttherapie
Lungenembolie:Akuttherapie

Wirkstoffe

Niedermolekulares niedermolekulares Heparin:LungenembolieHeparin · Fondaparinux:LungenembolieFondaparinux · unfraktioniertes unfraktioniertes Heparin:LungenembolieHeparin · Fibrinolytika:LungenembolieFibrinolytika (nur instabile Patienten)

Merke

Wichtig ist die sofortige Antikoagulation – bei den meisten Patienten bereits beim Verdacht auf das Vorliegen einer Thrombose oder Lungenembolie:AkuttherapieLungenembolie. Bei hämodynamisch stabilen Patienten sind niedermolekulare Heparine und Fondaparinux Mittel der ersten Wahl, nur bei Niereninsuffizienz wird unfraktioniertes Heparin verwendet.

  • Bei Patienten im Schock muss unfraktioniertes Heparin verwendet werden, da es besser steuerbar und zur Kombination mit Fibrinolytika geeignet ist.

  • Bei instabilen Patienten (RRsystolisch < 90 mmHg) mit einer Lungenembolie erfolgt zusätzlich zur Antikoagulation mit UFH eine systemische Thrombolyse mit: Alteplase, Streptokinase oder Urokinase unter Beachtung der Kontraindikationen (Tab. 6.8). Nur Alteplase ist von den drei genannten Fibrinolytika fibrinspezifsch und aktiviert bevorzugt nur fibringebundenes Plasminogen im Thrombus/Embolus, sodass es heutzutage auch wegen der einfacheren Handhabung bevorzugt wird.

Die weiteren fibrinspezifischen Fibrinolytika (Tenecteplase, Reteplase) haben keine Zulassung für die Lungenembolie und ihre Anwendung dafür wäre dann off-label.
Sollte es unter einer Thrombolyse und Antikoagulation mit UFH zu einer überschießenden Fibrinolyse mit schweren Blutungen kommen, sind folgende Maßnahmen zu ergreifen:

  • Beendigung des Fibrinolytikums und UFH

  • Fresh-Frozen-Plasma (FFP), Ordern von Erythrozytenkonzentraten

  • Antagonisierung der UFH-Wirkung mit Protamin

  • Antagonisierung der Wirkung des Fibrinolytikums mit Tranexamsäure (Kap. 6.9.1)

Anwendung

Fondaparinux und niedermolekulare Heparine werden bei der therapeutischen Antikoagulation s. c. angewandt, allerdings in höherer Dosierung als zur Prophylaxe. Eine Therapiekontrolle ist nicht notwendig, aber möglich (Anti-Xa-Aktivität). Unfraktioniertes Heparin muss zur therapeutischen Antikoagulation kontinuierlich i. v. verabreicht werden und bedarf einer täglichen Therapiekontrolle (Bestimmung der PTT).

  • Fondaparinux: 1 × tgl. s. c.

  • NMH: gewichtsadaptierte Dosis 1–2 × tgl. s. c. (je nach Substanz)

  • UFH: i. v., zunächst als Bolus (80 IU/kg), dann Dauerinfusion, Ziel-PTT: 1,5–2,5-fache Verlängerung

Diese parenterale Antikoagulation erfolgt für mindestens 5 Tage. Parallel beginnt bei stabilen Patienten bereits am 1. oder 2. Tag die Einstellung auf einen Vitamin-K-Antagonisten zur oralen Antikoagulation. Die Heparine/Fondaparinux können erst abgesetzt werden, wenn an zwei aufeinanderfolgenden Tagen das Therapieziel der Vitamin-K-Antagonisten erreicht ist (Kap. 29.3.3.2).
Sekundärprophylaxe
Lungenembolie:Sekundärprophylaxe

Wirkstoffe

Vitamin-K-Vitamin-K-Antagonist:LungenembolieAntagonist: Phenprocoumon:LungenemboliePhenprocoumon · Warfarin:LungenembolieWarfarin

Bis vor Kurzem waren die Vitamin-K-Antagonisten die einzigen oralen Antikoagulanzien und so gab es gar keine Alternative, als die Patienten darauf einzustellen. Da sie einen sehr verzögerten Wirkungseintritt aufweisen, gab es somit auch keine Alternative zu den Heparinen/Fondaparinux in der Akuttherapie.
Wegen der interindividuellen Unterschiede in der Pharmakokinetik und wegen vieler Interaktionsmöglichkeiten muss unter einer Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten eine regelmäßige Kontrolle der Blutverdünnung durch Bestimmung des INR-Werts erfolgen (Ziel-INR bei venöser Thromboembolie: 2,0–3,0).
Anwendung
Vitamin-K-Antagonisten werden bei stabilen Patienten am ersten oder zweiten Tag bereits begonnen. Man beginnt meist mit einer höheren Initialdosis, um möglichst bald den therapeutischen Ziel-INR zu erreichen – das dauert aber auch oft 4–5 Tage. Die Kunst ist es dann, die richtige Erhaltungsdosis zu finden, um den Patienten schön stabil im INR-Fenster von 2–3 zu halten.

Praxistipp

Die Einstellung auf einen Vitamin-K-Antagonisten muss heutzutage nicht mehr stationär erfolgen, solange gewährleistet ist, dass der Patient sich selbst Fondaparinux oder NMH subkutan spritzen kann (oder dies durch eine andere Person erfolgt) und die INR-Werte beim Hausarzt kontrolliert werden können.

Bei der Neueinstellung mit Phenprocoumon beginnt man oft mit 2–3 Tabletten am 1. Tag gefolgt von 2 Tabletten am 2. Tag. Beim Warfarin wird meist mit ½–1 Tablette pro Tag begonnen. Ab dem 3. Tag sind INR-Kontrollen notwendig! Beginnen Sie also als Krankenhausarzt nicht am Donnerstag, einen Patienten, den sie gleichtags entlassen, auf einen Vitamin-K-Antagonisten einzustellen (denn dann müsste er Samstag zum Hausarzt zur INR-Kontrolle), sondern geben Sie ihm Spritzen für das niedermolekulare Heparin oder Fondaparinux mit und ein Rezept für den Vitamin-K-Antagonisten, sodass er am Samstag mit dem oralen Antikoagulans beginnen und sich am Montag beim Hausarzt zur INR-Kontrolle vorstellen kann.

Die Wirkung der Vitamin-K-Antagonisten kann mit Vitamin K antagonisiert werden, jedoch setzt diese Wirkung verzögert ein, da erst Gerinnungsfaktoren neu gebildet werden müssen. Im Notfall müssen die Faktoren substituiert werden (PPSB; Kap. 6.9.4).
Therapiedauer

Merke

Die Antikoagulation ist für mindestens 3 Monate durchzuführen (Tab. 29.3).

Bei idiopathischer Genese einer proximalen Thrombose bzw. Lungenembolie und bei rezidivierenden Ereignissen muss länger behandelt werden (am besten dauerhaft in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko unter dem Vitamin-K-Antagonisten). Bei malignen Erkrankungen wird für die ersten 3–6 Monate eine Antikoagulation mit einem niedermolekularem Heparin empfohlen, da diese prognostisch besser sind, bevor auf einen Vitamin-K-Antagonisten umgestellt wird, der dann dauerhaft bzw. bis die Krebserkrankung als geheilt gilt, eingenommen wird.

Moderne Antikoagulation

Wirkstoffe

Rivaroxaban:LungenembolieRivaroxaban

Von den neuen oralen Antikoagulanzien besitzt nur Rivaroxaban die Zulassung zur Therapie der Thrombose und Lungenembolie (erwartet wird demnächst auch die Zulassung für Apixaban).
Angewandt werden darf es nur bei stabilen Patienten (zum Glück sind aber die meisten Patienten mit einer venösen Thromboembolie stabil). Die Akuttherapie für instabile Patienten bleibt unfraktioniertem Heparin (i. v.) und Fibrinolytika (i. v.) vorbehalten.
Die Anwendung ist im Vergleich zur herkömmlichen Therapie extrem einfach, denn Rivaroxaban wirkt so schnell wie subkutan injiziertes niedermolekulares Heparin. D. h. Rivaroxaban wird bei einer venösen Thromboembolie direkt (p. o.) als Mono-Antikoagulans gegeben, für die ersten 3 Wochen 2× täglich, dann 1× täglich. Bei Niereninsuffizienz wird die Dosis reduziert. Bei einer Clearance < 15 ml/min ist es kontraindiziert. Eine Therapiekontrolle durch Laborparameter ist nicht notwendig: feste Dosis für alle Patienten. Die Therapiedauer ist wie bei der herkömmlichen Therapie (Tab. 29.3).

Cave

Eine Bestimmung des INR-Werts sollte unterbleiben, denn dieser ist nur für Vitamin-K-Antagonisten kalibriert, wird aber auch von den neuen oralen Antikoagulanzien beeinflusst, ohne jedoch eine Aussage zum Ausmaß der Blutverdünnung machen zu können. In Ausnahmefällen können bestimmte Analysen zur Bestimmung der Blutverdünnung unter Rivaroxaban herangezogen werden, das sind die Prothrombinzeit und die Faktor-Xa-Aktivität.

Antikoagulation bei Vorhofflimmern

Therapieziel

Vorhofflimmern:AntikoagulationAntikoagulation:VorhofflimmernBei Vorhofflimmern können sich im Herzen Thromben ausbilden, bevorzugt im linken Vorhofohr, die bei Embolisation zu einem Schlaganfall, einem akuten Verschluss einer Extremitätenarterie oder einem Mesenterialinfarkt führen können. Um diese schwere Komplikation zu verhindern, wird prophylaktisch eine therapeutische Antikoagulation durchgeführt.

Lerntipp

Das mag jetzt verwirrend klingen:

  • In Kap. 29.2 wurde die Thromboseprophylaxe vorgestellt mit niedrig dosierten Antikoagulanzien.

  • In Kap. 29.3 wurde die therapeutische Antikoagulation mit höher dosierten Antikoagulanzien zur Therapie der Thrombose und Lungenembolie vorgestellt.

  • Jetzt in Kap. 29.4 wird eine therapeutische Antikoagulation (also hohe Dosis) zur Prophylaxe von arteriellen Thromboembolien bei Vorhofflimmern besprochen.

Merken Sie sich daher am besten:

  • zur Prophylaxe venöser Thromben – niedrige Dosis

  • zur Therapie venöser Thromben und Embolien – hohe Dosis

  • zur Prophylaxe arterieller Thromben und Embolien bei Vorhofflimmern – hohe Dosis

Therapieprinzip

Ähnlich wie bei den venösen Thromben spielt bei der Thrombusbildung bei Vorhofflimmern im linken Vorhof(ohr) die plasmatische Gerinnung eine wichtige Rolle. Deshalb werden Hemmstoffe der Gerinnungsfaktoren verwendet, die viel effektiver sind als Thrombozytenfunktionshemmer.
Auch hier – oder besser gesagt, besonders hier – haben die neuen oralen Antikoagulanzien ihren Siegeszug abgehalten. Deshalb wird wieder zwischen herkömmlicher und moderner Therapie unterschieden. Eine therapeutische Antikoagulation ist aber bei beiden Methoden indiziert bei:

  • allen Patienten, bei denen eine Kardioversion durchgeführt wird: ca. 4 Wochen vor und 4 Wochen nach der Kardioversion. Das Intervall vor der Kardioversion kann verkürzt werden, wenn mittels transösophagealem Echokardiogramm ein Thrombus im linken Vorhof(ohr) ausgeschlossen wird.

  • allen Patienten, die in der Risikostratifizierung ≥ 2 Risikopunkte haben (nach dem CHA2DS2-VASc-Score) und zwar langfristig. Erwogen werden sollte es allerdings bereits bei 1 Risikopunkt, wenn das Blutungsrisiko vertretbar ist.

Praxistipp

Patienten, die eine indizierte orale Antikoagulation ablehnen (Vitamin-K-Antagonisten oder neue orale Antikoagulanzien) wird die Einnahme von ASS + Clopidogrel oder zumindest ASS allein empfohlen, allerdings ist die prophylaktische Wirkung gegen Thromboembolien geringer als bei den anderen Antikoagulanzien.

Herkömmliche Antikoagulation

Wirkstoffe

  • initial: niedermolekulares niedermolekulares Heparin:VorhofflimmernHeparin (s. c.) · unfraktioniertes unfraktioniertes Heparin:VorhofflimmernHeparin (i. v.)

  • langfristig: Vitamin-K-Vitamin-K-Antagonist:VorhofflimmernAntagonist (p. o.)

Anwendung
Das Handling kennen Sie bereits aus Kap. 29.3.3, weshalb es an dieser Stelle nur ganz knapp zusammengefasst wird.
Um eine schnelle Antikoagulation zu erreichen, werden zunächst parenterale Antikoagulanzien eingesetzt. Dabei sind wegen der einfacheren Handhabung und weniger Nebenwirkungen niedermolekulare Heparine (s. c.) die erste Wahl. Übrigens wird Fondaparinux beim Vorhofflimmern nicht verwendet. Unfraktioniertes Heparin wird bei einer Niereninsuffizienz statt NMH eingesetzt. UFH muss kontinuierlich i. v. infundiert werden, mit täglichen Kontrollen der PTT-Zeit.
Frühzeitig wird mit dem oralen Vitamin-K-Antagonisten begonnen. Bei Erreichen des Ziel-INR-Werts von 2,0–3,0 an zwei aufeinanderfolgenden Tagen wird das niedermolekulare Heparin (oder UFH) abgesetzt.
Bridging
BridgingGelegentlich müssen Patienten für eine geplante Operation die Antikoagulation mit dem Vitamin-K-Antagonisten auf ein kürzer wirksames und besser steuerbares Antikoagulans (niedermolekulares Heparin, unfraktioniertes Heparin) umstellen. Das nennt man „Bridging“. Bridging wird notwendig, weil:
  • das Blutungsrisiko für eine größere elektive Operation unter dem Vitamin-K-Antagonisten zu hoch ist. Kleinere Operationen können jedoch mit Vitamin-K-Antagonisten und INR-Wert im unteren Zielbereich durchgeführt werden.

  • das Thromboembolierisiko zu hoch ist, um die Antikoagulation komplett für mehrere Tage zu pausieren. Deshalb wird mit einem Heparin überbrückt.

Nach Absetzen des Vitamin-K-Antagonisten ca. 7 Tage vor der geplanten Operation wird regelmäßig der INR-Wert bestimmt und bei Unterschreiten des unteren Zielbereichs mit einem Heparin (z. B. NMH, s. c.; therapeutische Dosis) begonnen, das dann kurzfristig für die Operation pausiert werden kann. Postoperativ fängt man wieder mit dem Heparin, dann überlappend mit dem Vitamin-K-Antagonisten an.

Moderne Antikoagulation

Wirkstoffe

Apixaban:VorhofflimmernApixaban · Dabigatran:VorhofflimmernDabigatran · Rivaroxaban:VorhofflimmernRivaroxaban

Alle drei Wirkstoffe dürfen bei Vorhofflimmern angewandt werden. Erwähnenswert ist die überwiegend renale Elimination von Dabigatran, während die anderen beiden metabolisiert werden und bei einer Niereninsuffizienz zu bevorzugen sind. Ab einer Clearance von < 15 ml/min darf allerdings keiner der Wirkstoffe eingesetzt werden.
Wie bei den Vitamin-K-Antagonisten kann es unter einer Dauertherapie mit den neuen oralen Antikoagulanzien notwendig werden, dass die Antikoagulation für eine Operation unterbrochen werden muss. Die Erfahrungen, wie das am besten geschieht, sind noch sehr limitiert. Kleine Eingriffe wird man auch unter einer Therapie mit Antikoagulanzien machen können. Bei größeren Eingriffen müssen sie aber 24–48 h vorher pausiert werden.

Antikoagulation und Sekundärprophylaxe bei ischämischem Schlaganfall

Definition

ischämischer SchlaganfallDer ischämische Schlaganfall ist durch ein akutes fokal neurologisches Defizit aufgrund einer umschriebenen Durchblutungsstörung im Gehirn gekennzeichnet und hat thromboembolische (z. B. infolge von Vorhofflimmern), mikroangiopathische oder hämodynamische Ursachen.

Therapieprinzip

Die Pharmakotherapie ist integriert in folgenden Schritten der Schlaganfalltherapie:
  • Basismaßnahmen

  • Reperfusionstherapie

  • Sekundärprophylaxe

Basismaßnahmen

Abgesehen von der Sicherung der Vitalparameter sind aus pharmakologischer Sicht das Aufrechterhalten optimaler Blutdruckwerte und Vermeiden ausgeprägter Hyperglykämien wichtig.

In der Akutphase sind erhöhte Blutdruckwerte erwünscht, um die zerebrale Perfusion aufrechtzuerhalten. Eine blutdrucksenkende Therapie ist erst bei RRsystolisch ≥ 220 mmHg und RRdiastolisch ≥ 120–140 mmHg empfohlen. Zielwerte bei Patienten mit arterieller Hypertonie in der Vorgeschichte sind 180/100–105 mmHg und für Patienten ohne arterielle Hypertonie in der Vorgeschichte 160–180/90–100 mmHg. Empfohlen werden Urapidil, Captopril, Clonidin, Dihydralazin, ggf. Nitroglyzerin, Nitroprussidnatrium. Nicht angewandt werden soll Nifedipin, da dies zu einem drastischen Blutdruckabfall führen kann.

Die medikamentöse Normalisierung des Blutdrucks wird erst nach 2–3 Tagen begonnen.

Andererseits müssen hypotone Blutdruckwerte behandelt werden, wenn möglich ursächlich. Um einem möglichen Volumenmangel entgegenzuwirken, werden kristalline Volumengaben verordnet (Cave: Lungenödem vorher ausschließen). Wenn dies nicht ausreicht, können auch Dobutamin oder Noradrenalin notwendig werden.
Der Blutzucker sollte ab > 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l) mit Insulin s. c. behandelt werden.

Reperfusion

Wirkstoffe

Alteplase:SchlaganfallAlteplase (rtPA:SchlaganfallrtPA)

Merke

Eine systemische intravenöse Thrombolyse mit Alteplase wird durchgeführt, wenn seit Symptombeginn nicht mehr als 4,5 h vergangen sind.

Der Therapiebeginn soll so schnell wie möglich erfolgen und zwar innerhalb der ersten 60 min nach Krankenhausaufnahme („door-to-needle-time“). Vorher muss im CT eine intrakranielle Blutung ausgeschlossen werden, die eine absolute Kontraindikation darstellt. Der Blutdruck soll vor und während der Thrombolyse < 185/110 mmHg betragen.

Sekundärprophylaxe

Wirkstoffe

  • Thrombozytenfunktionshemmer: ASS · Dipyridamol · Clopidogrel

  • orale Antikoagulanzien (bei Vorhofflimmern): Vitamin-K-Antagonisten · neue orale Antikoagulanzien

  • Statin

  • Antihypertensiva

Schlaganfall:Sekundärprophylaxe
Thrombozytenfunktionshemmer und Antikoagulanzien
Thrombozytenfunktionshemmer:SchlaganfallAntikoagulanzien:SchlaganfallDie Anwendung der Thrombozytenfunktionshemmer und oralen Antikoagulanzien unterscheidet sich in Abhängigkeit von der Ursache des ischämischen Schlaganfalls.
Nichtkardiogene Ursache
Liegt keine kardiale Emboliequelle als Ursache des ischämischen Schlaganfalls vor, werden Thrombozytenfunktionshemmer verwendet. Frühzeitig, d. h. innerhalb der ersten 48 h, wird mit ASS 100 mg 1× tgl. begonnen. Eine Alternative ist die Kombination aus ASS (2 × 25 mg) mit Dipyridamol (2 × 200 mg). Statt ASS/Dipyridamol kann auch Clopidogrel (75 mg, 1× tgl.) verwendet werden. Dipyridamol (Kap. 6.7.5) hemmt übrigens nicht nur die Thrombozytenaggregation, sondern bewirkt auch lokal eine Vasodilatation.
Vorhofflimmern
Bei Vorhofflimmern und somit einer kardialen Emboliequelle werden orale Antikoagulanzien verwendet. Bislang wurden Vitamin-K-Antagonisten mit einem Ziel-INR von 2–3 eingesetzt. Wegen des besseren Nutzen-Risiko-Profils der neuen oralen Antikoagulanzien sind diese nicht nur eine Alternative, sondern finden immer häufiger Bevorzugung.
Beim Einsatz oraler Antikoagulanzien sollte keine Kombination mit einem Thrombozytenfunktionshemmer erfolgen.
Offenes Foramen ovale
Eine Sonderstellung stellt das offene Foramen ovale dar – die optimale Therapie ist dabei sicherlich immer noch Gegenstand vieler Diskussionen. Zur Sekundärprophylaxe nach einem ersten Schlaganfall wird ASS (100 mg) verwendet. Bei einem Rezidivereignis unter ASS oder wenn ein PFO von einem Vorhofseptumaneurysma begleitet ist, erfolgt die Gabe oraler Antikoagulanzien. Formal müssen Vitamin-K-Antagonisten eingesetzt werden, da die neuen oralen Antikoagulanzien explizit nur für das Vorhofflimmern bei Schlaganfallpatienten zugelassen sind.
Statine und Antihypertensiva
Statine:SchlaganfallAntihypertensiva:SchlaganfallWie bei KHK-Patienten wird auch bei Schlaganfallpatienten die Gabe von Statinen empfohlen. Über die Zielwerte sind sich die verschiedenen Gesellschaften, die die Leitlinien erarbeiten, anscheinend nicht ganz einig. Die neurologische Gesellschaft empfiehlt, das LDL-Cholesterin auf Werte < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) zu senken; die kardiologische Gesellschaft empfiehlt, bei Schlaganfallpatienten analog zur KHK Werte < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) anzustreben (beide Leitlinien aus 2012).
Der Blutdruck soll in der Sekundärprophylaxe (nicht Akuttherapie!) auf < 140/90 mmHg gesenkt werden. Zur antihypertensiven Therapie: Kap. 26.2.

Antikoagulation und Sekundärprophylaxe der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK)

Definition und Einteilung

periphere arterielle VerschlusskrankheitpAVKAntikoagulation:pAVKWas die KHK in den Koronarien ist die pAVK in den Beinarterien und Aorta: eine atherosklerotische Erkrankung mit Minderdurchblutung der Extremitäten mit dem Leitsymptom der Claudicatio intermittens. Eine Einteilung kann anhand der Fontaine-Stadien erfolgen (Tab. 29.4).

Therapieziele und Therapieprinzip

Therapieziele sind in Abhängigkeit vom Stadium, die Progression der Atherosklerose aufzuhalten und das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen zu vermindern (ab Stadium I), die schmerzfreie Gehstrecke zu verbessern und die Mobilität zu wahren (Stadium II) und Gliedmaßen zu erhalten (Stadium III und IV, kritische Extremitätenischämie). Es wird klar, dass somit auch die Therapie stadienorientiert erfolgt (Tab. 29.5). Die konservative Therapie umfasst als Basistherapie Gehtraining und die Behandlung von Risikofaktoren sowie die Verwendung von vasoaktiven Substanzen.

Sekundärprävention

Alle Patienten mit einer pAVK haben ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, sodass die Sekundärprophylaxe zur Verbesserung der Prognose von fundamentaler Bedeutung ist. Es werden die gleichen Methoden angewandt wie bei der KHK:
  • Elimination von Risikofaktoren (z. B. Lebensstilmodifikation, Rauchstopp, Gewichtsnormalisierung)

  • Blutdrucktherapie: Ziel-RR < 140/< 90 mmHg (optimal sind ACE-Hemmer und β-Blocker wegen der prognostisch guten Effekte bei kardiovaskulären Erkrankungen)

Praxistipp

β-Blocker sind bei der pAVK nicht kontraindiziert (außer im fortgeschrittenen Stadium); vasodilatierende β-Blocker sollten aber bevorzugt werden: Carvedilol, Nebivolol.

  • Statin: Ziel-LDL-Cholesterin < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l)

  • Thrombozytenfunktionshemmer: ASS (100 mg) oder Clopidogrel (75 mg)

Vasoaktive Substanzen

Wirkstoffe

Cilostazol:pAVKCilostazol · Naftidrofuryl:pAVKNaftidrofuryl · Alprostadil:pAVKAlprostadil

Vasoaktive Substanzen:pAVK
Als vasoaktive Substanzen finden Cilostazol und Naftidrofuryl im Stadium II zur Verbesserung der maximal schmerzfreien Gehstrecke Anwendung, wenn andere Maßnahmen, insbesondere Gehtraining, unzureichend oder nicht möglich sind. Cilostazol (Kap. 6.7.3) hemmt die Thrombozytenfunktion und wirkt vasodilatativ durch Inhibition der Phosphodiesterase 3. Naftidrofuryl (Kap. 6.7.4) erzielt ähnliche Effekte durch Blockade von 5-HT2-Rezeptoren. Eine langfristige Therapie mit diesen Wirkstoffen sollte nur erfolgen, wenn es nach dreimonatiger Behandlung zu einer Besserung der Symptomatik gekommen ist. Anderenfalls sind sie abzusetzen. Andere vasoaktive Substanzen (z. B. Pentoxifyllin, Kap. 6.7.2) sind deutlich unterlegen.
Bei der kritischen Extremitätenischämie (Stadium III, IV) werden bei Patienten, die nicht revaskularisiert werden können, intravenöse Prostanoide angewandt und zwar ausschließlich Alprostadil (Kap. 6.7.1), ein Prostaglandin-E1-Derivat.

Antikoagulation in der Akutphase

In der Akutphase erfolgt außerdem eine Antikoagulation mit Heparinen (UFH, i. v.). In Einzelfällen bei frischen Thromboembolien ist eine Thrombolyse (z. T. lokal intraarteriell) möglich.

Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ 2 (HIT Typ 2)

Definition

Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ 2 HIT Typ 2

Die Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ 2 ist eine schwere Nebenwirkung unter einer Therapie mit Heparinen, insbesondere mit unfraktioniertem Heparin. Bei niedermolekularen Heparinen ist das Risiko um den Faktor 10 geringer.

Ursache ist eine immunologische Reaktion auf Heparin mit Ausbildung von Antikörpern gegen den Komplex aus Plättchenfaktor 4 und Heparin. Dadurch kommt es zur Aktivierung und zum Verbrauch von Thrombozyten sowie zur Aktivierung der Gerinnungskaskade. Typischweise fällt die Thrombozytenzahl zwischen dem 5. und 14. Tag der Heparinexposition.

Merke

Trotz Thrombozytopenie besteht aber ein erhöhtes Risiko für Thrombosen! Die Thrombosen treten übrigens sowohl im venösen als auch im arteriellen System auf.

Therapieprinzip

Wirkstoffe

Alternative Antikoagulanzien: Lepirudin:HIT Typ 2Lepirudin · Argatroban:HIT Typ 2Argatroban · Danaparoid:HIT Typ 2Danaparoid

Merke

Treten unter einer HIT Typ 2 Thrombosen auf, müssen zwei Maßnahmen ergriffen werden:

  • Beendigung des auslösenden Agens: Stopp UFH und NMH!

  • therapeutische Antikoagulation: Beginn mit einem alternativen Antikoagulans!

Praxistipp

Denken Sie daran, dass manche intravenöse Katheter heparinbeschichtet sind. Auch diese müssen entfernt werden. Und vergessen Sie nicht, dass zum Spülen von intravenösen Kathetern oder Ports häufig Heparinboli verwendet werden. Die dürfen Sie auch nicht mehr geben.

Zur therapeutischen Antikoagulation bei HIT Typ 2 sind folgende Nicht-Heparin-Antikoagulanzien zur intravenösen Therapie geeignet:

  • direkte Thrombininhibitoren: Lepirudin (Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz) oder Argatroban (Dosisreduktion bei Leberinsuffizienz). Die Therapiekontrolle erfolgt über Bestimmung der PTT.

  • Antithrombin-abhängiger Faktor-Xa-Inhibitor: Danaparoid. Die Therapiekontrolle erfolgt über Bestimmung der Anti-Faktor-Xa-Aktivität.

Unzureichend ist die Datenlage zur Therapie von Thrombosen im Rahmen einer HIT Typ 2 mit Bivalirudin (direkter Thrombininhibitor), Fondaparinux (indirekter Faktor-Xa-Inhibitor) und den neuen oralen Antikoagulanzien. Vom Wirkmechanismus her sollten sie sich zur Therapie eignen – allerdings sollte abgewartet werden, bis durch entsprechende Studien Empfehlungen dafür ausgesprochen werden.

Thromboseprophylaxe bei anamnestischer HIT Typ 2

Abgesehen von der Akuttherapie ist ein Patient mit einer HIT Typ 2 lebenslang geprägt: er darf nie wieder Heparine erhalten.
Ist dennoch eine Thromboseprophylaxe notwendig (also nicht die Therapie einer Thrombose, sondern die Prophylaxe), können folgende Wirkstoffe eingesetzt werden:
  • Danaparoid s. c.: einziger Wirkstoff mit Zulassung für diese Indikation

  • Fondaparinux s. c.

  • die neuen oralen Antikoagulanzien: Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban: alle p. o.

Zu guter Letzt

Klinischer Fall

  • 1.

    Ein Patient wurde von Ihnen wegen einer Lungenembolie und Thrombose im rechten Bein antikoaguliert. Wegen einer sehr schweren Niereninsuffizienz musste unfraktioniertes Heparin verwendet werden und eine Einstellung auf einen Vitamin-K-Antagonisten erfolgen (auch die neuen oralen Antikoagulanzien dürfen nicht bei sehr schwerer Niereninsuffizienz verwendet werden). Eigentlich ging es ihm schon besser und er sollte heute am 10. Tag entlassen werden, als er über starke Schmerzen in beiden Beinen klagt, schwindelig und blass ist. Beide Beine sind stark angeschwollen, zyanotisch und kühl, die Pulse nicht palpabel. An was denken Sie und was tun Sie?

  • 2.

    Drei Jahre später braucht der Patient eine neue Hüfte. Braucht er eine Thromboseprophylaxe und wenn ja, womit?

Antwort:

  • 1.

    Man würde eine Phlegmasia coerulea dolens als Extremform einer venösen Thrombose vermuten, die durch starke Schwellung der Extremität auch die arterielle Blutversorgung beeinträchtigt. Ursache könnte sein, dass sich bei dem Patienten eine Cava-Thrombose im Rahmen einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie Typ 2 infolge der Therapie mit unfraktioniertem Heparin ausgebildet hat. Es handelt sich um einen Notfall, sodass schnell der Gefäßchirurg informiert wird und eine alternative Antikoagulation mit Argatroban erfolgt (Lepirudin darf wegen der Niereninsuffizienz nicht gegeben werden) sowie alle heparinhaltigen Präparate abgesetzt werden.

  • 2.

    Thromboseprophylaxe notwendig. Kein UFH, kein NMH wegen HIT Typ 2. Deshalb Danaparoid s. c.

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