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B978-3-437-43285-9.00026-0

10.1016/B978-3-437-43285-9.00026-0

978-3-437-43285-9

Antihypertensiva in blauen Kästen sind erste Wahl und sollten sowohl bei einer Monotherapie als auch einer Kombinationstherapie bevorzugt werden. Bevorzugte Kombinationspartner sind mit blauer durchgehender Linie verbunden. Geeignet für eine Kombination, aber mit Einschränkungen: blaue gestrichelte Linie. Schwarze gestrichelte Linien: Kombination möglich. Rote Linie: keine Kombination.

1Bei der Kombination von β-Blockern mit Kalziumkanalblockern nur Dihydropyridine als Kalziumkanalblocker verwenden (ESH/ESC-Leitlinie 2013).

Antihypertensiva der ersten Wahl für die Mono- oder Kombinationstherapie. Insbesondere bei der Dreierkombination können auch Antihypertensiva der zweiten Wahl verwendet werden (hier nicht dargestellt); mögliche Kombinationen lassen sich auch aus Abb. 26.1 ableiten.

Antihypertensiva. Es werden bei den Wirkstoffen maximal vier Vertreter pro Substanzklasse aufgeführt.Antihypertensiva

Tab. 26.1
Substanzklasse Wirkstoffe (Beispiele) Antihypertensive Wirkung Kapitel
ACE-Hemmer Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril hemmen Angiotensin-Converting-Enzym: Angiotensin II ↓ → u. a. Vasodilatation, weniger Na+-/H2O-Retention Kap. 3.3
Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (= AT 1 -Rezeptorantagonisten) Candesartan, Losartan, Valsartan hemmen Wirkung von Angiotensin II am AT1-Rezeptor: u. a. Vasodilatation, weniger Na+-/H2O-Retention Kap. 3.4
Kalziumkanalblocker Nifedipin, Amlodipin, Verapamil, Diltiazem hemmen L-Typ-Kalziumkanäle der Gefäßmuskelzelle → Relaxation Kap. 4.3
Diuretika Xipamid, Furosemid, Spironolacton Plasmavolumen ↓, Vasodilatation Kap. 7
β-Blocker Bisoprolol, Carvedilol, Nebivolol, Metoprolol, Renin ↓, peripherer Gefäßwiderstand ↓, negative Inotropie Kap. 2.4.4.2
α-Blocker Doxazosin, Urapidil, Phenoxybenzamin Aufhebung der vasokonstriktorischen Wirkung von Noradreanlin an α-Rezeptoren → Vasodilatation Kap. 2.4.4.1
Antisympathotonika Clonidin, Moxonidin, α-Methyldopa Noradrenalinkonzentration ↓, peripherer Gefäßwiderstand ↓ Kap. 2.4.5
Renin-Inhibitor Aliskiren hemmt Bildung von Angiotensinogen → Angiotensin II ↓ → u. a. Vasodilatation, weniger Na+-/H2O-Retention Kap. 3.5
Kaliumkanalöffner Minoxidil Hyperpolarisation der glatten Gefäßmuskelzelle → Relaxation Kap. 4.4
NO-Donatoren Nitroglyzerin, Nitroprussidnatrium Freisetzung von vasodilatatorischem NO Kap. 4.6
Hydralazin, Dihydralazin peripherer Gefäßwiderstand ↓ über unbekannten Wirkmechanismus Kap. 4.5

Einteilung der Blutdruckwerte

Tab. 26.2
Kategorie systolischer Wert (mmHg) diastolischer Wert (mmHg)
Optimal < 120 und < 80
Normal 120–129 und/oder 80–84
Hoch normal 130–139 und/oder 85–89
Hypertonie Grad 1 140–159 und/oder 90–99
Hypertonie Grad 2 160–179 und/oder 100–109
Hypertonie Grad 3 ≥ 180 und/oder ≥ 110
Isolierte systolische Hypertonie ≥ 140 und < 90

Entsprechend der aktuellen ESH/ESC-Leitlinie zum Management der arteriellen Hypertonie 2013.

Stadiengerechte Therapie der arteriellen Hypertonie

Tab. 26.3
Blutdruck (mmHg) Risikofaktoren Therapie
RR hoch normal
(130–139/85–89)
keine
+ Lifestyle-Modifikation, Ø Pharmakotherapie
Grad 1
(140–159/90–99)
Lifestyle-Modifikation (einige Monate), bei unzureichender Wirkung dann Pharmakotherapie
+ Lifestyle-Modifikation (einige Wochen), bei unzureichender Wirkung dann Pharmakotherapie; bei sehr hohem Risiko sofort Pharmakotherapie
Grad 2
(160–179/100–109)
0, 1, 2 Lifestyle-Modifikation (einige Wochen), bei unzureichender Wirkung dann Pharmakotherapie
≥ 3 und hohes Risiko Lifestyle-Modifikation + Pharmakotherapie
Grad 3
(≥ 180/≥ 110)
–/+ Lifestyle-Modifikation + Pharmakotherapie

Entsprechend der aktuellen ESH/ESC-Leitlinie zum Management der arteriellen Hypertonie 2013. Als kardiovaskuläre Risikofaktoren gelten u. a.: männliches Geschlecht, Alter (Mann ≥55, Frau ≥65 Jahre), Rauchen, erhöhte Fett-, Glukose-, BMI-Werte (≥ 30 kg/m2), positive Familienanamnese für arterielle Hypertonie in jungen Jahren.

Ein hohes Risiko liegt vor bei Vorhandensein von Organschäden, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz (ab Stadium 3), KHK.

Differenzialtherapeutische Überlegungen beim Einsatz von AntihypertensivaAntihypertensiva:Differenzialtherapie

Tab. 26.4
Antihypertensivum Vorteil, anwenden bei Nachteil, nicht anwenden bei
ACE-Hemmer
  • Herzinsuffizienz

  • KHK

  • diabetische Nephropathie

  • Schwangerschaft

  • Hyperkaliämie

  • beidseitige Nierenarterienstenose

  • angioneurotisches Ödem

Angiotensin-II-Rezeptorantagonist
  • ACE-Hemmer-Husten

  • Herzinsuffizienz

  • KHK

  • diabetische Nephropathie

  • Schwangerschaft

  • Hyperkaliämie

  • beidseitige Nierenarterienstenose

Kalziumkanalblocker stabile Angina pectoris
  • ACS

  • Herzinsuffizienz

  • Dihydropyridine: Ödeme, Tachykardie

  • Nicht-Dihydropyridine: Bradykardie, AV-Block II°, III°

β-Blocker
  • KHK

  • Tachykardie

  • chronische Herzinsuffizienz

  • Asthma

  • COPD: nur mit besonderer Vorsicht anwendbar

  • AV-Block II°, III°

  • Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom

  • Sportler, sportlich aktive Patienten

Thiaziddiuretikum Herzinsuffizienz
  • Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom

  • Hyperurikämie, Hypokaliämie, Hyperkalzämie

  • Schwangerschaft

Aus der Leitlinie der Deutschen Hochdruckliga 2008 und der ESH/ESC-Leitilinie 2013.

Medikamentöse Differenzialtherapie der arteriellen Hypertonie bei bestimmten Tachykardie:BlutdrucktherapieTachyarrhythmie:BlutdrucktherapiePhäochromozytom:BlutdrucktherapiepAVK:BlutdrucktherapieOsteoporose:Blutdrucktherapieobstruktive Atemwegserkrankung:BlutdrucktherapieNephropathie:BlutdrucktherapieMetabolisches Syndrom:BlutdrucktherapieMarfansyndrom:BlutdrucktherapieKHK:BlutdrucktherapieHyperlipoproteinämieHerzinsuffizienz:BlutdrucktherapieGichtDiabetes mellitus:BlutdrucktherapieCOPDBradykardie:Blutdrucktherapiebenigne Prostata-hyperplasieAV-Block:BlutdrucktherapieAortenaneurysma:BlutdrucktherapieBegleiterkrankungen

Tab. 26.5
Hypertonie plus Bemerkungen
Diabetes mellitus
  • günstig (u. a. wegen der Nephroprotektion): ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorantagonist

  • ungünstig:

    • β-Blocker: können eine durch Insulin ausgelöste Hypoglykämie verstärken und dazugehörige Symptome wie Tachykardie und Tremor unterdrücken

    • Diuretika: verschlechtern die Glukosetoleranz

  • Ziel-Wert < 140/< 85 mmHg

Metabolisches Syndrom
  • günstig: ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorantagonist, Kalziumkanalblocker

  • ungünstig: β-Blocker, Diuretika: Unter β-Blockern und Diuretika tritt bei Patienten mit hohem Diabetesrisiko häufiger ein Diabetes mellitus auf als bei Therapie mit anderen Antihypertensiva.

Nephropathie (diabetische, hypertensive)
  • günstig: ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorantagonist

  • Kombination mit: Diuretika, β-Blockern

  • Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz sind ACE-Hemmer/Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten kontraindiziert. Von den Diuretika ist dann nur noch Furosemid wirksam.

Herzinsuffizienz
  • prognostisch günstig: ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten, β-Blocker, Aldosteronrezeptorantagonisten

  • + Diuretika zur symptomatischen Therapie

  • kontraindiziert: Kalziumkanalblocker (Verapamil, Diltiazem), α1-Blocker, Moxonidin

  • Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker dürfen nur angewandt werden, wenn der Blutdruck trotz der o. g. Antihypertensiva noch erhöht ist.

KHK
  • günstig: β-Blocker, ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorantagonist

  • kontraindiziert: Kalziumkanalblocker (Dihydropyridine) bei akutem Koronarsyndrom

Bradykardie, AV-Block
  • günstig: ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorantagonist, α1-Blocker, Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker

  • kontraindiziert: Substanzen mit negativ chronotroper und dromotroper Wirkung: β-Blocker, Verapamil, Diltiazem, Antisympathotonika

Tachykardie, Tachyarrhythmie
  • günstig: β-Blocker, Verapamil, Diltiazem, Antisymathotonika

  • kontraindiziert: α1-Blocker, Dihyropyridin-Kalziumkanalblocker, Dihydralazin

pAVK
  • günstig: Kalziumkanalblocker, ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorantagonist, α1-Blocker

  • Vorsicht bei β-Blockern: Verschlechterung der pAVK möglich. Ausnahme: Carvedilol (β-Blocker + α 1-Blocker), Nebivolol (β-Blocker + NO-Freisetzung)

Obstruktive Atemwegserkrankung
  • günstig: ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorantagonist, Kalziumkanalblocker, α1-Blocker

  • Cave β-Blocker: Bei Asthma bronchiale sind β-Blocker kontraindiziert, bei COPD können kardioselektive β-Blocker mit gewisser Vorsicht eingesetzt werden.

Gicht ungünstig: Diuretika (Anstieg des Harnsäurespiegels)
benigne Prostatahyperplasie günstig: α1-Blocker (nicht bei Herzinsuffizienz)
Osteoporose
  • günstig: Thiaziddiuretika wegen des kalziumretinierenden Effekts

  • ungünstig: Schleifendiuretika

Hyperlipoproteinämie
  • günstig (ohne Einfluss auf den Lipidspiegel): ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorantagonist, Kalziumkanalblocker

  • ungünstig: Diuretika, β-Blocker

Aortenaneurysma, Marfan-Syndrom günstig: β-Blocker
Phäochromozytom Immer zuerst einen α-Blocker einsetzen (z. B. Phenoxybenzamin, Urapidil), erst dann einen β-Blocker zur Behandlung der Tachykardie. Macht man es andersherum, so wirken die endogenen Katecholamine nur noch an den nicht blockierten α-Rezeptoren und verursachen schwere hypertensive Krisen. Lerntipp: Nicht nur beim Phäochromozytom, sondern auch im Alphabet kommt schließlich α vor β.

Typische Nebenwirkungen der Antihypertensiva. Anmerkung: Alle Wirkstoffe können als Nebenwirkung eine Hypotonie bewirken, daher ist diese Nebenwirkung in der Tabelle nicht aufgelistet.Reizhusten

Tab. 26.6
Substanzklasse Typische unerwünschte Wirkung
ACE-Hemmer Verschlechterung der Nierenfunktion, Hyperkaliämie, Reizhusten, angioneurotisches Ödem
Angiotensin-II-Rezeptorantagonist Verschlechterung der Nierenfunktion, Hyperkaliämie
Kalziumkanalblocker: Dihydropyridine reflektorische Tachykardie, Angina-pectoris-Anfall, Kopfschmerzen, Flush, Knöchelödeme, Nifedipin: Zahnfleischhypertrophie
Kalziumkanalblocker: Verapamil, Diltiazem bradykarde Herzrhythmusstörungen, AV-Block, Verschlechterung einer Herzinsuffizienz, Verapamil: Obstipation
Thiaziddiuretika Hypovolämie, Kreislaufkollaps, Thrombosebildung, Hypokaliämie, LDL ↑, HDL ↓, Glukosetoleranz ↓, Harnsäure ↑, Kalzium ↑, allergische Reaktionen gegenüber der Sulfonamidkomponente
Schleifendiuretika Hypovolämie, Kreislaufkollaps, Thrombosebildung, Hypokaliämie, LDL ↑, HDL ↓, Glukosetoleranz ↓, Harnsäure ↑, ototoxisch, Verstärkung der nephrotoxischen Wirkung anderer Pharmaka, z. B. von Cephalosporinen
Aldosteronrezeptorantagonisten Hyperkaliämie, Gynäkomastie, Impotenz, Amenorrhö, Hirsutismus, Stimmveränderungen (tiefere Stimme bei Frauen, z. T. irreversibel)
β-Blocker bronchiale Obstruktion, Hypoglykämie bei medikamentös behandelten Diabetikern, periphere Durchblutungsstörungen, Fettstoffwechselstörungen (Triglyzeride ↑, HDL ↓), Impotenz, Erektionsstörung, Verschlechterung einer Psoriasis
α-Blocker Reflextachykardie, Na+-/H2O-Retention, Kopfschmerzen, verstopfte Nase; Priapismus
Antisympathotonika Orthostasestörung, Na+-/H2O-Retention, Sedierung, Müdigkeit, Mundtrockenheitα-Methyl-Dopa zusätzlich: parkinsonähnliche Symptome, Leber-, Blutbildschädigung
Renin-Inhibitor Diarrhö, Verschlechterung der Nierenfunktion, Hyperkaliämie
Kaliumkanalöffner Reflextachykardie, Na + -/H 2 O-Retention, Hypertrichose
NO-Donatoren:
Nitroglyzerin
Kopfschmerz, Flush, orthostatische Dysregulation, Reflextachykardie, Toleranzentwicklung
NO-Donatoren:
Nitroprussidnatrium
Zyanidvergiftung
Hydralazin, Dihydralazin Reflextachykardie, Na+-/H2O-Retention, Ödeme, Kopfschmerzen, rheumatoide Arthritis, medikamentöser Lupus erythematodes

Spezifische medikamentöse Therapie der pulmonal-arteriellen TadalafilSildenafilProstanoide:pulmonale HypertoniePhosphodiesterase-5-Inhibitoren:pulmonale HypertonieKalziumkanalblocker:pulmonale HypertonieIloprostEpoprostenolEndothelinrezeptorantagonisten:pulmonale HypertonieBosentanAmbrisentanHypertonie

Tab. 26.7
Wirkstoffklasse Wirkstoffvertreter Wirkung Kapitel
Kalziumkanalblocker Diltiazem, Nifedipin, Amlodipin Hemmung der L-Typ-Ca2+-Kanäle → Relaxation der glatten Muskelzelle → Vasodilatation Kap. 4.3
Endothelinrezeptorantagonisten Bosentan, Ambrisentan Aufhebung der vasokonstriktorischen Wirkung von Endothelin-1 am Endothelinrezeptor Kap. 4.8
Phosphodiesterase-5-Inhibitoren Sildenafil, Tadalafil Hemmung PDE5 → cGMP ↑ → Ca2+ intrazellulär ↓ → Relaxation der glatten Muskelzelle → Vasodilatation Kap. 4.7
Prostanoide Iloprost (i. v., inhalativ), Epoprostenol (i. v.) Prostazyklinderivate, die die selektive vasodilatative Wirkung der Prostaglandine besitzen; außerdem Thrombozytenaggregationshemmung Kap. 10.4.3

Blutdrucktherapie

  • 26.1

    Wegweiser389

  • 26.2

    Arterielle Hypertonie390

    • 26.2.1

      Definition390

    • 26.2.2

      Therapieprinzip390

    • 26.2.3

      Antihypertensiva der ersten Wahl392

    • 26.2.4

      Mono- und Kombinationstherapie393

    • 26.2.5

      Resistente Hypertonie393

    • 26.2.6

      Hypertensiver Notfall393

    • 26.2.7

      Arterielle Hypertonie in der Schwangerschaft395

    • 26.2.8

      Differenzialtherapeutischer Einsatz von Antihypertensiva397

    • 26.2.9

      Typische Nebenwirkungen von Antihypertensiva397

  • 26.3

    Pulmonale Hypertonie399

    • 26.3.1

      Definition399

    • 26.3.2

      Therapieprinzip399

    • 26.3.3

      Pulmonal-arterielle Hypertonie400

  • 26.4

    Portale Hypertonie400

  • 26.5

    Therapie der arteriellen Hypotonie401

  • 26.6

    Zu guter Letzt401

IMPP-Hits

BlutdrucktherapieIn absteigender Häufigkeit wurden vom IMPP Fragen zu folgenden Themen gestellt:

  • 1.

    Mehr als die Hälfte der Fragen beschäftigte sich mit der Differenzialtherapie, d. h., es wird das am besten geeignete Hypertensivum für einen Hypertoniker mit einer Hypertoniebestimmten Begleiterkrankung gesucht.

  • 2.

    Die übrigen Fragen verteilten sich ziemlich gleichmäßig auf: Kombinationstherapie (was darf man oder darf man nicht kombinieren), Mittel der Wahl zur Monotherapie, antihypertensive antihypertensive TherapieTherapie in der Schwangerschaft und beim Phäochromozytom, Notfallbehandlung der hypertensiven Krise, Senkung eines erhöhten Pfortaderdrucks.

Wegweiser

In diesem Kapitel steht die Behandlung der arteriellen Hypertonie im arterielle HypertonieVordergrund (Kap. 26.2). Während die einzelnen Wirkstoffe Ihnen bereits aus dem allgemeinen Teil dieses Buches bekannt sind und noch einmal in Tab. 26.1 zusammengefasst sind, wird nun die Anwendung dieser Wirkstoffe unter differenzialtherapeutischen Aspekten betrachtet. In Kap. 26.3 ist dann in aller Kürze die Behandlung der pulmonal-arteriellen Hypertonie beschrieben, für die mittlerweile sehr spezifische Medikamente zur Verfügung stehen. Kap. 26.4 schildert die wichtigsten Pharmaka, mit denen der Druck in der Pfortader gesenkt werden kann. Den Abschluss bildet Kap. 26.5 mit der Behandlung der arteriellen Hypotonie, wobei in diesem Kapitel nur die chronische (und milde) Form berücksichtigt wurde. Die Behandlung der akuten Hypotonie bzw. Schock wird kurz in Kap. 27.3.2 besprochen, dort mit Fokus auf der akuten Herzinsuffizienz.

Arterielle Hypertonie

Definition

Hypertonie:DefinitionEine arterielle Hypertonie liegt bei Blutdruckwerten von RRsystolisch ≥ 140 mmHg und/oder RRdiastolisch ≥ 90 mmHg vor. Die Einteilung der unterschiedlichen Blutdruckwerte ist in Tab. 26.2 dargestellt.

Therapieprinzip

Zielblutdruck

Merke

Der Blutdruck soll immer auf Werte unter 140/90 mmHg gesenkt werden.

Ausnahmen:

  • ältere Patienten > 80 Jahre: Zielblutdruck 140–150/< 90 mmHg

  • Diabetiker: Zielblutdruck < 140/< 85 mmHg

Anmerkung: Die Empfehlungen des Zielblutdrucks insbesondere für Diabetiker änderten sich in den letzten Jahren häufiger. Hier aufgeführt sind die aktuellsten Ratschläge der ESH/ESC-Leitlinie zum Management der arteriellen Hypertonie aus dem Jahr 2013.

Stadiengerechte Therapie
Um den Zielblutdruck zu erreichen, können Allgemeinmaßnahmen (Lifestyle-Modifikation) und antihypertensive Pharmaka eingesetzt werden, abhängig von der Höhe des Blutdrucks und dem kardiovaskulären Risiko (Tab. 26.3).

Lerntipp

Als Faustregel können Sie sich merken, dass eine Pharmakotherapie wirklich erst bei Blutdruckwerten > 140/> 90 mmHg notwendig ist, nicht bei hoch normalen Blutdruckwerten. Bei Grad-1-Hypertonie wird zunächst gewartet, ob Lifestyle-Modifikationen erfolgreich sind; erst nach einer gewissen Zeit wird dann mit Antihypertensiva behandelt. Bei höheren Blutdruckwerten und insbesondere bei Vorliegen mehrerer Risikofaktoren wird sofort mit einer Pharmakotherapie begonnen.

Zu den Allgemeinmaßnahmen zählen:
  • Gewichtsnormalisierung (pro kg Gewichtsverlust sinkt der Blutdruck um ca. 2 mmHg)

  • gesunde Ernährung und Salzrestriktion (5–6 g NaCl/d)

  • körperliche Bewegung (mindestens 30 min an 5–7 Tagen/Woche)

  • Reduktion des Alkoholkonsums (< 30 g/d Männer, < 20 g/d Frauen)

  • Beendigung des Rauchens (assoziiertes Risiko)

  • Stressreduktion

Cave

Überprüfen Sie auch immer die Notwendigkeit zusätzlicher Pharmaka, die den Blutdruck steigern können: Glukokortikoide, NSAID, Ciclosporin, orale Kontrazeptiva.

Antihypertensiva der ersten Wahl

Antihypertensiva:erste WahlBestimmte Substanzen werden bevorzugt, da sie in großen Studien nicht nur eine gute Blutdrucksenkung aufwiesen, sondern weniger Nebenwirkungen hervorriefen und die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität senkten.

Merke

Antihypertensiva der ersten Wahl zur Mono- oder auch Kombinationstherapie sind daher:

  • ACE-ACE-Hemmer:BlutdrucktherapieHemmer

  • Angiotensin-II-Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten:BlutdrucktherapieRezeptorantagonisten (= AT1-AT1-Rezeptorantagonisten:BlutdrucktherapieRezeptorantagonisten)

  • Kalziumkanalblocker:BlutdrucktherapieKalziumkanalblocker

  • Thiaziddiuretika:BlutdrucktherapieThiaziddiuretika

  • β-<03B2>-Blocker:BlutdrucktherapieBlocker

Alle anderen Antihypertensiva werden entweder in ganz bestimmten Situationen verwendet (z. B. akute Blutdrucksenkung, Begleiterkrankungen, Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten gegen die Antihypertensiva der ersten Wahl) oder einer Kombinationstherapie hinzugefügt, wenn mit den Medikamenten der ersten Wahl keine ausreichende Blutdrucksenkung erzielt werden kann.
Diese sind jedoch deshalb Mittel zweiter Wahl, da bisher keine Senkung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität nachgewiesen werden konnte und relativ häufig Nebenwirkungen auftreten. Insbesondere unter Doxazosin (α1-Blocker) kann sich eine Herzinsuffizienz entwickeln. Der neue Renin-Inhibitor hat bisher noch keinen Eingang als Monotherapeutikum der ersten Wahl in den Leitlinien gefunden. Er ist aber in der Monotherapie gut wirksam.
Wenn man sich für eine antihypertensive Therapie entschieden hat, hat man die Qual der Wahl zwischen immerhin fünf Substanzklassen der ersten Wahl. Dabei soll man das für den Patienten am besten geeignete und verträgliche Medikament finden.

Praxistipp

Ein junger sportlicher Mann mit arterieller Hypertonie – ansonsten gesund – wird nicht gut mit einem β-Blocker klarkommen, wenn bei seinen sportlichen Aktivitäten die Herzfrequenz nicht steigt. Und wenn er dann noch hört, dass, wenn auch selten, Libido und Potenz unter dem β-Blocker leiden, wird er ihn bestimmt nicht einnehmen. Ein anderer Patient mit Herzrasenattacken ist u. U. dankbar für einen β-Blocker.

Zur Orientierung sind in Tab. 26.4 Vorteile und Nachteile der fünf Antihypertensivaklassen der ersten Wahl aufgelistet.

Mono- und Kombinationstherapie

Antihypertensiva:KombinationstherapieOb man eine Neueinstellung eines Bluthochdrucks mit einer Monotherapie oder gleich mit einer Zweierkombination beginnt, hängt von den Begleitfaktoren und der Schwere der Hypertonie ab.
  • Beginn mit Monotherapie: niedriges/mittleres kardiovaskuläres Risiko, milde Blutdruckerhöhung

  • Beginn mit Zweierkombination: hohes kardiovaskuläres Risiko, starke Blutdruckerhöhung

Bei unzureichender Wirkung wird auf die Maximaldosis dosiert oder auf eine andere Substanz gewechselt oder ein anderer Wirkstoff hinzugenommen. Zu beachten ist, dass die volle antihypertensive Wirkung erst innerhalb von 2–4 Wochen eintritt.

Verbotene Kombinationen:

ACE-Hemmer sollen nicht mit Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten kombiniert werden. Das hat man früher durchaus anders gesehen und gehandhabt – was jedoch zu vermehrten Komplikationen (Nierenfunktionsstörungen, Hyperkaliämie) führte.

Weitere antihypertensive No-Gos:

  • ACE-Hemmer/Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten + Spironolacton (Blutdrucktherapie verboten; bei Herzinsuffizienztherapie erlaubt!)

  • ACE-Hemmer/Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten + Amilorid (kaliumsparendes Diuretikum)

  • ACE-Hemmer/Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten + Aliskiren (Renin-Inhibitor)

  • Verapamil/Diltiazem + β-Blocker (Dihydropyridine [z. B. Amlodipin] + β-Blocker erlaubt)

In Abb. 26.1 sind die Antihypertensiva und mögliche Kombinationen dargestellt. Abb. 26.2 fasst noch einmal alle Medikamente der ersten Wahl für die Mono- und Kombinationstherapie zusammen.

Resistente Hypertonie

Als resistente Hypertonieresistent bezeichnet man eine Hypertonie, Hypertonie:resistentewenn trotz Lifestyle-Modifikation und medikamentöser Kombinationstherapie bestehend aus einem Diuretikum und mindestens zwei weiteren Medikamenten aus anderen Wirkstoffklassen, der Blutdruck nicht unter 140/90 mmHg einzustellen ist. Folgende medikamentöse Maßnahmen können dann effektiv sein:
  • Erhöhung der Dosis des Diuretikums.

  • Ersatz des Thiaziddiuretikums durch ein Schleifendiuretikum bei Niereninsuffizienz.

  • Hinzunahme von Aldosteronrezeptorantagonisten in niedriger Dosis (Eplerenon, Spironolacton) (oder von Amilorid): kaliumsparende Diuretika mit Angriffspunkt im spätdistalen Tubulus und Sammelrohr, die die Wirkung von Aldosteron aufheben. Aldosteron ist häufig bei einer resistenten Hypertonie erhöht. Kontraindikationen sind aber zu beachten: Niereninsuffizienz, Hyperkaliämie.

  • Hinzunahme des α1-Blockers Doxazosin.

Hypertensiver Notfall

Definition
Ein hypertensiver Notfallhypertensiver Notfall liegt bei starker Blutdruckerhöhung (RRsystolisch > 180 mmHg und/oder RRdiastolisch > 120 mmHg) mit Organschäden (Hochdruckenzephalopathie, zerebrale Ischämie, intrakranielle Blutungen, Lungenödem, Angina-pectoris-Anfall, Myokardinfarkt, Aortendissektion) vor.
Therapie
Abgesehen von einigen Ausnahmen (s. u. „Therapeutische Sonderfälle“) ist es das Ziel, den Blutdruck zügig, aber nicht zu schnell zu senken. Als Faustregel kann man sich merken, dass in der ersten Stunde der Blutdruck um ca. 25 % des Ausgangswerts gesenkt werden soll.
Häufig präsentiert sich der Patient mit einem hypertensiven Notfall beim Hausarzt oder Notarzt, sodass eine prähospitale und hospitale Therapie unterschieden werden können.
Prähospitale antihypertensive Therapie
Prähospital können schnell wirksame, sublingual applizierbare Medikamente verwendet werden:
  • Nitroglyzerin (Nitroglyzerinein Nitratpräparat)

  • Nifedipin (ein NifedipinDihydropyridin-Kalziumkanalblocker)

Beide sind innerhalb weniger Minuten wirksam. Nitroglyzerin ist vorteilhaft, da es auch Mittel der Wahl ist, wenn gleichzeitig ein Lungenödem oder ein akutes Koronarsyndrom vorliegt. Hingegen sind Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker kontraindiziert bei einem akuten Koronarsyndrom.
  • Besteht die Möglichkeit zur intravenösen Injektion, hat sich Urapidil bewährt. UrapidilUrapidil ist ein selektiver α1-Blocker + 5-HT1A-Rezeptoragonist.

  • Alternativ eignet sich Clonidin i. v. Clonidinzur akuten Blutdrucksenkung. Clonidin ist ein zentrales Antisympathotonikum. Es wirkt allerdings sedierend.

Hospitale antihypertensive Therapie
Es erfolgt eine intravenöse Therapie. Geeignet sind:
  • Urapidil i. v. (insbesondere auch günstig bei Phäochromozytom)

  • Clonidin i. v.

  • Nitroglyzerin i. v. (insbesondere auch günstig bei Lungenödem und akutem Koronarsyndrom)

  • Dihydralazin i. v.

  • DihydralazinFurosemid i. v. (Furosemidinsbesondere auch günstig bei Niereninsuffizienz, akuter Linksherzinsuffizienz und akutem Lungenödem)

  • Nitroprussidnatrium i. v.

Therapeutische Sonderfälle bei hypertensiven Notfällen mit bestimmten Organschäden
In folgenden Situationen ist ein Abweichen bei der Therapie des erhöhten Blutdrucks notwendig:Nitroprussidnatrium
  • Ischämischer Schlaganfall: Schlaganfallischämischer Schlaganfallstarke Blutdruckabfälle sind in der Akutphase zu vermeiden, um die zerebrale Perfusion aufrechtzuerhalten. Deshalb werden erhöhte Blutdruckwerte akzeptiert. Eine blutdrucksenkende Therapie wird erst bei RRsystolisch ≥ 220 mmHg und RRdiastolisch ≥ 120–140 mmHg empfohlen. Zielwerte bei Patienten mit arterieller Hypertonie in der Vorgeschichte sind 180/100–105 mmHg und für Patienten ohne arterielle Hypertonie in der Vorgeschichte 160–180/90–100 mmHg. Empfohlen werden Urapidil, Captopril, Clonidin, Dihydralazin, ggf. Nitroglyzerin i. v., Nitroprussidnatrium. Nicht angewandt werden sollte Nifedipin. Ist eine Thrombolyse geplant, muss der systolische Blutdruckwert auf < 185 mmHg gesenkt werden, am besten auf 140–150 mmHg, ansonsten ist die Thrombolyse kontraindiziert.

  • Aortendissektion: AortendissektionEin aggressives und schnelles Senken des Blutdrucks ist notwendig. Bei der Aortendissektion werden systolische Werte von 100–120 mmHg empfohlen. Als Antihypertensiva sind besonders geeignet: β-Blocker i. v. (Ziel-Herzfrequenz 60–80/min) und nachfolgend Nitroprussidnatrium i. v.

  • (hypertensives) Lungenödem: Lungenödemhypertensives Lungenödemwie bei Aortendissektion schnelles und aggressives Senken des Blutdrucks.

Arterielle Hypertonie in der Schwangerschaft

Einteilung

Merke

Ein Hypertonus in der Schwangerschaft gefährdet Mutter und Kind. Deshalb ist eine optimale Blutdruckeinstellung sehr wichtig.

Hypertonie:SchwangerschaftEs werden verschiedene Formen der Hypertonie unterschieden:
  • 1.

    präexistente Hypertonie (also bereits vor der Schwangerschaft bzw. bis zur 20. Schwangerschaftswoche)

  • 2.

    Gestationshypertonie (Gestationshypertonienach der 20. Schwangerschaftswoche)

  • 3.

    Präeklampsie (= PräeklampsieGestose: GestoseGestationshypertonie mit Proteinurie)

  • 4.

    präexistente Hypertonie mit aufgepfropfter Gestationshypertonie mit Proteinurie

Bei der Mutter kann sich eine Eklampsie (Eklampsiearterielle Hypertonie mit Proteinurie, zerebralen Krämpfen, Zyanose, Apnoe und Bewusstlosigkeit) oder ein HELLP-Syndrom (HELLP-Syndromarterielle Hypertonie und Proteinurie mit Hämolyse, Anstieg der Leberenzyme und Abfall der Thrombozytenzahl) entwickeln. Durch degenerative Prozesse in der Plazenta kann es zu Entwicklungsstörungen beim Fetus kommen.
Entsprechend der Blutdruckwerte unterscheidet man zwei Stufen:
  • leichte Hypertonie (140–159/90–109 mmHg)

  • schwere Hypertonie (≥ 160/≥ 110 mmHg)

Therapiebeginn
In Ermangelung größerer Studien sind die Empfehlungen zur Behandlung einer Hypertonie bei Schwangeren in verschiedenen Ländern durchaus unterschiedlich. Unumstritten ist eine medikamentöse Therapie bei der schweren Hypertonie, also Blutdruckwerten ≥ 160/≥ 110 mmHg. In Deutschland wird ein Therapiebeginn bereits bei 150/95 mmHg empfohlen.
Ein „früheres Eingreifen“ bereits ab einem Blutdruck von 140/90 mmHg soll erfolgen bei Frauen mit Gestationshypertonie, Präeklampsie oder präexistentem Hypertonus mit aufgepfropfter Gestationshypertonie (also Gruppe 2–4 bei der Einteilung unter Kap. 26.2.7.1) oder bei Hypertonie mit Organsymptomen.
Antihypertensiva in der Schwangerschaft

„Erlaubt“ in der Schwangerschaft (und in Deutschland verfügbar) sind folgende Antihypertensiva:

  • α-<03B1>-MethyldopaMethyldopa: Antisympathotonikum

  • NifedipinNifedipin: Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker

  • MetoprololMetoprolol: selektiver β1-Blocker

  • (DihydralazinDihydralazin: Vasodilatator)

  • (VerapamilVerapamil: gefäß- und herzwirksamer Kalziumkanalblocker)

  • UrapidilUrapidil (i. v.): selektiver α1-Blocker + 5-HT1A-Rezeptoragonist

  • NitroprussidnatriumNitroprussidnatrium (i. v.): Vasodilatator (NO-Donator)

  • NitroglyzerinNitroglyzerin (i. v.): Vasodilatator (NO-Donator)

Orale „Langzeit“therapie

Merke

Langzeittherapie, also orale Therapie während der Schwangerschaft mit:

  • erste Wahl: α-Methyldopa

  • zweite Wahl: Nifedipin, selektive β1-Blocker (Metoprolol)

Patientinnen, die bereits wegen einer präexistenten Hypertonie vor der Schwangerschaft behandelt wurden, sollen bei dieser Medikation bleiben, außer es handelt sich um ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten, Renin-Inhibitoren oder Diuretika, die umzustellen sind.
Bei einer Neueinstellung ist das Mittel der Wahl α-Methyldopa. Als zweite Wahl darf Nifedipin oder ein selektiver β1-Blocker (meist Metoprolol) verwendet werden. Bei β-Blockern muss aber berücksichtigt werden, dass sie zu Wachstumsstörungen beim Kind führen können, insbesondere in der Frühschwangerschaft.

Lerntipp

Bei den IMPP-Fragen wurde Nifedipin bei den in der Schwangerschaft kontraindizierten Antihypertensiva aufgelistet. Dies entspricht allerdings nicht dem aktuellen Stand der Leitlinien, die Nifedipin (als Mittel der zweiten Wahl) in der Schwangerschaft empfehlen.

Auch Dihydralazin wird in den aktuellen Leitlinien anders gehandhabt als vom IMPP gefragt. Dihydralazin wurde vom IMPP als erste Wahl zur Akuttherapie angesehen, in den Leitlinien taucht es gar nicht mehr auf. Ältere Publikationen weisen darauf hin, dass Dihydralazin mit vermehrten Nebenwirkungen bei der Mutter und einem erhöhten Risiko für Komplikationen beim Kind (z. B. vorzeitige Plazentaablösung) assoziiert ist.

Akuttherapie

Merke

Akuttherapie:

  • Nifedipin p. o.

  • alternativ eignen sich Urapidil i. v. (oder Dihydralazin i. v.), Nitroglyzerin i. v. oder Nitroprussidnatrium i. v.

Eine abrupte Blutdrucksenkung und Werte < 140/90 mmHg sollen vermieden werden, um die uteroplazentare Durchblutung nicht zu gefährden.

Bei der Eklampsie wird zusätzlich zur Senkung der zerebralen Erregbarkeit Magnesiumsulfat i. v. gegeben und die Entbindung durchgeführt. Beim HELLP-Syndrom ist zusätzlich die Gabe von Fresh-frozen-Plasma und Thrombozyten notwendig.

Merke

Absolut kontraindiziert in der Schwangerschaft sind:

  • ACE-Hemmer

  • Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten

  • Renin-Inhibitor

  • Diuretika

  • Diltiazem

  • nichtselektive β-Blocker

  • Clonidin, Reserpin

  • α-Blocker (Ausnahme: Urapidil zur akuten Blutdrucksenkung).

Differenzialtherapeutischer Einsatz von Antihypertensiva

Hypertonie:DifferenzialtherapieBestehen bei den Patienten Komorbiditäten, dürfen einige Antihypertensiva nicht mehr eingesetzt werden, andere hingegen sind besonders gut geeignet (Tab. 26.5). Die Kenntnis dieser differenzialtherapeutischen Aspekte ist sehr wichtig, um Komplikationen unter einer antihypertensiven Therapie zu vermeiden.

Typische Nebenwirkungen von Antihypertensiva

ZurAntihypertensiva:Nebenwirkungen Wiederholung seien noch einmal typische Nebenwirkungen der Antihypertensiva in Tab. 26.6 zusammengefasst.

Pulmonale Hypertonie

Definition

Hypertonie:pulmonaleEine pulmonale Hypertoniepulmonale Hypertonie liegt vor, wenn in der Rechtsherzkatheteruntersuchung der mittlere pulmonal-arterielle Druck ≥ 25 mmHg ist. Im Gegensatz zur arteriellen Hypertonie ist die pulmonale Hypertonie sehr selten, jedoch in der Pathogenese sehr komplex und die Prognose sehr ungünstig. Allerdings gab es in den letzten Jahren zahlreiche medikamentöse Neuentwicklungen, sodass mittlerweile mehrere Medikamente zur Senkung des pulmonal-arteriellen Drucks zur Verfügung stehen.
Eine pulmonale Hypertonie kann viele Ursachen haben, z. B. eine Linksherzerkrankung, COPD, rezidivierende Lungenembolien. Eine Form, die nicht assoziiert ist mit einer der genannten Erkrankungen, ist die pulmonal-arterielle Hypertonie, für die die meisten Medikamente explizit zugelassen sind. Deshalb sollen im Folgenden die pharmakotherapeutischen Optionen für die pulmonal-arterielle Hypertonie (pulmonal-arterielle HypertoniePAH) vorgestellt werden.

Therapieprinzip

Eine medikamentöse Therapie der pulmonal-arteriellen Hypertonie wird ab der WHO-funktionellen Klasse II empfohlen, also bei Symptomen, die zu einer leichten Einschränkung der körperlichen Aktivität führen mit Dyspnoe, Müdigkeit, Schmerzen, Schwäche ohne Beschwerden in Ruhe.PAH

Merke

Neben der spezifischen Medikation (Kap. 26.3.3) werden folgende Basismaßnahmen durchgeführt:

  • orale Antikoagulation: wegen der erhöhten Thromboseneigung (nur bei bestimmten Formen der PAH)

  • Sauerstofftherapie: um den arteriellen pO2 ≥ 60 mmHg zu halten

  • Diuretika: zur Behandlung der peripheren Ödeme als Folge der Rechtsherzinsuffizienz

  • ggf. Digoxin: insbesondere zur Frequenzsenkung bei gleichzeitigem Vorhofflimmern

Pulmonal-arterielle Hypertonie

Es stehen vier Wirkstoffklassen zur Verfügung, um den Gefäßwiderstand der Lungengefäße zu reduzieren (Tab. 26.7).
Kalziumkanalblocker sind eigentlich die erste Wahl – allerdings reagieren nur ca. 10 % der Patienten gut darauf. Deshalb erfolgt vor Beginn der Therapie der pulmonal-arteriellen Hypertonie eine Testung im Rechtsherzkatheter, um festzustellen, ob der Patient ein sog. Responder ist. Responder – wie gesagt nur 10 % – werden zuerst mit Kalziumkanalblockern behandelt, die eine Senkung des Pulmonalarteriendrucks bewirken, wofür jedoch relativ hohe Dosierungen notwendig sind. Deshalb treten oft kardiovaskuläre Nebenwirkungen auf, z. B. eine arterielle Hypotonie durch Senkung des systemischen Blutdrucks.
Die Non-Responder werden entweder mit einem Endothelinrezeptorantagonisten oder einem Phosphodiesterase-5-Hemmstoff als erste Wahl behandelt. In fortgeschrittenen Stadien kann auch ein Prostanoid verwendet werden, z. B. Iloprost inhalativ.
Bei unzureichender Wirkung erfolgt eine Kombinationstherapie, wobei alle drei Wirkstoffklassen – Endothelinrezeptorantagonist, Phosphodiesterase-5-Hemmstoff, Prostanoid – miteinander kombiniert werden können.

Cave

Bosentan ist Substrat und Induktor von CYP3A4 und CYP2C9 und bietet das Potenzial für viele Medikamenteninteraktionen.

  • Es senkt den Spiegel von Sildenafil und Tadalafil (beides Substrate von CYP3A4).

  • Es senkt den Spiegel von Simvastatin.

  • Es senkt die Wirkung oraler Kontrazeptiva.

Andere Inhibitoren von CYP3A4 hingegen steigern den Bosentanspiegel. Dazu zählen Ketoconazol, Fluconazol, Ciclosporin, Erythromycin.

Phosphodiesterase-5-Inhibitoren dürfen nicht mit Nitraten kombiniert werden wegen der Gefahr schwerer systemischer Hypotonien.

Portale Hypertonie

Ein portale HypertonieHypertonie:portalePfortaderhochdruck bei Leberzirrhose kann zu Ösophagusvarizenblutungen führen. Therapie der Wahl sind endoskopische Maßnahmen. Medikamentös kann der Pfortaderdruck gesenkt werden durch Hervorrufen einer Vasokonstriktion im Splanchnikusgebiet. Eingesetzt werden intravenös:
  • Terlipressin: ein TerlipressinVasopressinrezeptoragonist (ADH-Analogon; Kap. 8.3.4.1)

  • Octreotid: ein OctreotidSomatostatinanalogon (Kap. 8.2.2).

Da häufig bakterielle Infektionen begleitend auftreten, erfolgt meist auch eine antibiotische Behandlung mit einem Fluorchinolon (z. B. FluorchinolonCiprofloxacin).
Nach der CiprofloxacinAkuttherapie (oder bereits zur Primärprophylaxe) wird eine Rezidivprophylaxe durchgeführt, um eine erneute gastrointestinale Blutung zu verhindern. Verwendet werden nichtselektive β-Blocker (Propranolol). Eine ausreichende Dosierung richtet sich nach der Ruhe-Herzfrequenz; diese soll um ca. 25 % abnehmen auf ca. 50–60/min. Die Kombination von Propranolol mit einem Nitrat (ISDN) zur weiteren bzw. stärkeren Drucksenkung des Pfortaderdrucks ist umstritten.

Therapie der arteriellen Hypotonie

HypotonieEinearterielle Hypotonie Hypotonie tritt meist als primäre Hypotonie bei jungen Frauen mit vagotoner Kreislauflage auf. Die Therapie besteht aus Allgemeinmaßnahmen: Sport, Stützstrümpfe, Wechselduschen etc. Nur selten ist tatsächlich eine Pharmakotherapie indiziert.

Merke

Zur medikamentösen Behandlung der orthostatischen Hypotonie können verwendet werden:

  • EtilefrinEtilefrin (α- und β-Mimetikum, Kap. 2.4.2.2),

  • AmeziniumAmezinium (indirektes Sympathomimetikum, Kap. 2.4.3.5)

  • DihydroergotaminDihydroergotamin (Derivat der Mutterkornalkaloide und α-Mimetikum, Kap. 10.3.3.4)

Zu guter Letzt

Klinischer Fall

  • 1.

    Sie visitieren sieben Hypertoniker – alle mit anderen Begleiterkrankungen. Nennen Sie jeweils ein geeignetes Antihypertensivum: Patient 1: benigne Prostatahyperplasie, Patient 2: Asthma, Reizhusten unter ACE-Hemmer, Patient 3: Osteoporose, Patient 4: AV-Block II°, Patientin 5: schwanger in der 28. SSW, Proteinurie, Patient 6: diabetische Nephropathie, Patient 7: Hyperkaliämie

  • 2.

    In der Notaufnahme wird ein älterer Herr von seinen Angehörigen hereingebracht. Er ist stark dyspnoeisch, „brodelt“ über der Lunge, peripher zyanotisch, gut kontaktierbar, keine neurologischen Auffälligkeiten, keine Schmerzen. Die Krankenschwester bestimmt die Vitalparameter und ruft Ihnen den Blutdruck zu: 230/140 mmHg. Was machen Sie?

Antworten:

  • 1.

    Patient 1: Doxazosin, Patient 2: Angiotensin-II-Rezeptorantagonist (oder auch Kalziumkanalblocker oder Diuretikum; auf keinen Fall β-Blocker), Patient 3: Thiaziddiuretikum, Patient 4: ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorantagonist, Diuretikum, Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker wie Amlodipin (auf keinen Fall: β-Blocker, Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker wie Verapamil, Diltiazem), Patientin 5: α-Methyldopa, Patient 6: ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptorantagonist, Patient 7: Thiazid- oder Schleifendiuretikum (Vorsicht bei ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorantagonist, kein Aldosteronrezeptorantagonist).

  • 2.

    Sie stellen die Diagnose eines hypertensiven Notfalls mit Lungenödem. Bis der intravenöse Zugang liegt, soll die Schwester dem Patienten eine Zerbeißkapsel mit NTG geben. Dann erfolgt die intravenöse Therapie, mit dem Ziel, den Blutdruck in Anbetracht des lebensbedrohlichen Lungenödems rasch zu senken: Urapidil i. v. + Furosemid i. v. (Alternativen: NTG i. v., Clonidin i. v., Nitroprussidnatrium i. v.)

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