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10.1016/B978-3-437-43285-9.00007-7
978-3-437-43285-9
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Angriffspunkte der Diuretika (Saluretika) im Nephron

Wirkmechanismus der Carboanhydrasehemmer im proximalen Tubulus (Abkürzung: CA = Carboanhydrase)

Wirkmechanismus der Schleifendiuretika im dicken aufsteigenden Ast der Henle-Schleife

Wirkmechanismus von Thiaziddiuretika im frühdistalen Tubulus

Wirkmechanismus der kaliumsparenden Diuretika im spätdistalen Tubulus und im Sammelrohr

Wirkort der Diuretika (Saluretika)
Diuretikum | Wirkort |
Carboanhydrasehemmer ( Kap. 7.3 ) | proximaler Tubulus |
Schleifendiuretika ( Kap. 7.4 ) | dicker aufsteigender Ast der Henle-Schleife |
Thiaziddiuretika ( Kap. 7.5 ) | frühdistaler Tubulus |
Kaliumsparende Diuretika ( Kap. 7.6 ) | spätdistaler Tubulus und Sammelrohr |
Übersicht über die Auswirkung der verschiedenen Diuretika auf Elektrolyte, GFR und Stärke der Diurese. Schleifendiuretika wurden sozusagen als „Referenz“ ganz oben aufgeführt; bei ihnen nimmt die Ausscheidung aller genannten Elektrolyte zu. Änderungen im Vergleich dazu wurden bei den anderen Elektrolyten fett markiert, um das Lernen zu erleichtern. Ø kein Effekt, ↑ Zunahme, ↓ Abnahme. Abkürzung: CA = Carboanhydrase. Beachten Sie, dass bei den Elektrolyten die Ausscheidung gemeint ist, d. h. im Plasma sind die Effekte genau andersherum.
Diuretikum | Ausscheidung von | GFR | % Diurese | |||||
Schleifendiuretika | Na+ ↑ | K+ ↑ | Cl– ↑ | Ca2+ ↑ | Mg2+ ↑ | Ø | 30–40 | |
Thiazide | Na+ ↑ | K+ ↑ | Cl– ↑ | Ca2+ ↓ | Mg2+ ↑ | HCO3– ↑ | ↓ | 10–15 |
CA-Hemmer | Na+ ↑ | K+ ↑ | Cl– ↓ | HCO3– ↑ | ↓ | 5–8 | ||
K + -sparende Diuretika | Na+ ↑ | K+ ↓ | 2–4 |
Indikationen der verschiedenen Diuretika. Die Reihenfolge der Wirkstoffklassen wurde entsprechend der diuretischen Wirkstärke von sehr stark nach sehr schwach gewählt.Conn-Syndrom
Diuretikaklasse | Indikation |
Osmotische Diuretika ( Kap. 7.2 ) |
|
Schleifendiuretika ( Kap. 7.4 ) |
|
Thiaziddiuretika ( Kap. 7.5 ) |
|
Kaliumsparende Diuretika ( Kap. 7.6 ) |
|
Carboanhydrasehemmer ( Kap. 7.3 ) | Glaukomtherapie |
Diuretika
-
7.1
Wegweiser105
-
7.2
Osmotische Diuretika106
-
7.3
Carboanhydrasehemmer107
-
7.4
Schleifendiuretika108
-
7.5
Thiaziddiuretika109
-
7.6
Kaliumsparende Diuretika110
-
7.7
Zusammenfassung Diuretika112
-
7.8
Zu guter Letzt114
IMPP-Hits
In absteigender Häufigkeit wurden vom IMPP Fragen zu folgenden Themenkomplexen gestellt:
1.
Aldosteronrezeptorantagonisten (1⁄3 aller Fragen)
2.
Thiaziddiuretika
3.
Schleifendiuretika
4.
Mannitol
5.
allgemeine Aspekte zu Diuretika
6.
Amilorid/Triamteren
7.
Carboanhydrasehemmer
7.1
Wegweiser
•
stark diuretisch wirksam: Schleifendiuretika, osmotische Diuretika
•
mäßig diuretisch wirksam: Thiaziddiuretika
•
schwach diuretisch wirksam: Carboanhydrasehemmer, kaliumsparende Diuretika
7.2
Osmotische Diuretika
Wirkstoffe
Mannitol · SorbitolMannitolSorbitol
Wirkmechanismus
Merke
•
Osmotische Diuretika sind nicht natriuretisch! Der Harn ist also natriumarm.
•
Osmotische Diuretika eignen sich nicht zur Ausschwemmung von peripheren Ödemen.
Indikationen
•
Hirnödem,Ödeme:HirnödemHirnödem z. B. nach ischämischem Apoplex als intravenöse Osmotherapie. Mannitol ist erste Wahl zur Senkung des intrakraniellen Drucks! Osmotische Diuretika passieren nicht die Blut-Hirn-Schranke. Sie binden Wasser intravasal („saugen Wasser aus dem Gehirn“) und senken dadurch den Hirndruck. Sie dürfen nur während der ersten 48 h gegeben werden, da danach eine Störung der Blut-Hirn-Schranke vorliegen kann. Dann würde sich das osmotische Diuretikum im Gewebe anreichern und eine Flüssigkeitsanreicherung im Gehirn bewirken.
•
Oligurie bei akutem Nierenversagen (osmotische Diuretika steigern die GFR)
•
forcierte Diurese,forcierte Diurese z. B. bei Vergiftungen
•
Augeninnendrucksenkung bei Glaukomanfall: gleicher Wirkmechanismus wie beim Hirnödem, denn die Kapillaren des Auges sind nicht permeabel für Mannitol bzw. Sorbitol.Glaukomtherapie
Cave
Vor der Anwendung von osmotischen Diuretika muss durch eine Probeinfusion getestet werden, ob die Diurese gesteigert werden kann. Ist dies nicht der Fall, dürfen osmotische Diuretika nicht verwendet werden, da sie dann nicht ausgeschieden werden können und intravasal zu einer gefährlichen Volumenverschiebung führen.
Kontraindikationen
Da osmotische Diuretika zu einer Volumenverschiebung in den intravasalen Raum führen, sind sie bei einer Herzinsuffizienz, einem akutem Lungenödem und bei Dehydratation kontraindiziert. Bei einer Anurie dürfen sie nicht gegeben werden, da sie dann renal nicht ausgeschieden werden können und sich intravasal anreichern mit der Folge der Volumenzunahme.
7.3
Carboanhydrasehemmer
Wirkstoffe
AcetazolamidAcetazolamid · DorzolamidDorzolamid (nur als Augentropfen)
Wirkmechanismus
•
Natriumausscheidung ↑, da weniger Natrium über den Na+-/H+-Antiporter resorbiert wird.
•
Bikarbonat (HCO3–)-Ausscheidung ↑
•
K+-Ausscheidung ↑: Im distalen Tubulus wird die Natriumresorption gesteigert als Kompensation zur verminderten Resorption im proximalen Tubulus. Das erfolgt im indirekten Austausch mit Kalium.
•
Cl–-Ausscheidung ↓, als Ladungsausgleich zu HCO3–
•
Es entwickelt sich eine metabolische Azidose mit Wirkungsverlust der Carboanhydrasehemmer nach 2–3 Tagen.
Indikationen
•
Acetazolamid i. v. bei Glaukomanfall
•
Dorzolamid wirkt nur lokal und wird als Augentropfen zur Langzeittherapie des Weitwinkelglaukoms eingesetzt.
Unerwünschte Wirkungen
7.4
Schleifendiuretika
Wirkstoffe
FurosemidFurosemid · TorasemidTorasemid · PiretanidPiretanid
Wirkmechanismus
•
Na+-Ausscheidung ↑
•
K+-Ausscheidung ↑
•
Cl–-Ausscheidung ↑
•
Mg2+-Ausscheidung ↑
•
Ca2+-Ausscheidung ↑
Indikationen
•
HirnödemHirnödem
•
Lungenödem Ödeme:L∗ungenödem∗Lungenödembei akuter Linksherzinsuffizienz: Furosemid bewirkt eine periphere Vasodilatation, die noch vor der diuretischen Wirkung einsetzt, wodurch die Vor- und auch die Nachlast gesenkt werden
•
Forcierte forcierte DiureseDiurese, z. B. bei Vergiftungen.
Merke
Zur forcierten Diurese werden Furosemid und Mannitol verwendet.
Anwendung
Pharmakokinetik
Unerwünschte Wirkungen/Kontraindikationen
Unerwünschte Wirkungen | Kontraindikationen |
|
|
Cave
Die Nebenwirkungen sind bei Schleifendiuretika stärker ausgeprägt als bei Thiaziddiuretika. Deshalb sind bei chronischen Ödemen zunächst Thiaziddiuretika indiziert. Furosemid wird erst bei Versagen von Thiaziddiuretika und zur Ausschwemmung akuter Ödeme verwendet.
7.5
Thiaziddiuretika
Wirkstoffe
HydrochlorothiazidHydrochlorothiazid · ChlortalidonChlortalidon · XipamidXipamid
Wirkmechanismus
•
Na+-Ausscheidung ↑
•
Cl–-Ausscheidung ↑
•
K+-Ausscheidung ↑: Da im distalen Tubuluslumen die Natriumkonzentration hoch ist, wird dort verstärkt Natrium resorbiert und im Gegenzug Kalium sezerniert.
•
HCO3–-Ausscheidung ↑, durch eine schwache Hemmung der Carboanhydrase
•
Mg2+-Ausscheidung ↑
•
Ca2+-Ausscheidung ↓ (im Unterschied zu Schleifendiuretika!).
Indikationen
Merke
Eine weitere Indikation ist der nephrogene Diabetes insipidus. Thiaziddiuretika weisen dabei einen paradoxen Effekt auf und vermindern das Harnvolumen (Kap. 31.2.2).
Cave
Thiaziddiuretika eignen sich nicht zur akuten Blutdrucksenkung oder Akuttherapie eines Lungenödems. Das ist die Domäne von Furosemid.
Pharmakokinetik
Lerntipp
Chlortalidon hat die längste Halbwertszeit aller Diuretika.
Unerwünschte Wirkungen/Kontraindikationen
Unerwünschte Wirkungen | Kontraindikationen |
|
|
7.6
Kaliumsparende Diuretika
•
Aldosteronrezeptorantagonisten hemmen die Wirkung von Aldosteron
•
Amilorid und Triamteren wirken unabhängig vom Aldosteron
7.6.1
Aldosteronrezeptorantagonisten
Wirkstoffe
SpironolactonSpironolacton · EplerenonEplerenon · KaliumcanrenoatKaliumcanrenoat
Lerntipp
Spironolacton ist ein Lieblingsthema des IMPP. Dabei wird quasi alles abgefragt, was Sie in diesem kurzen Kapitel lesen können.
Wirkmechanismus
•
Na+-Ausscheidung ↑
•
K+-Ausscheidung ↓
Indikation
Pharmakokinetik
Cave
Bei der Metabolisierung von Kaliumcanrenoat – nicht aber von Spironolacton – werden kanzerogene Epoxide gebildet, weshalb Kaliumcanrenoat nur selten angewandt wird. Es kann aber im Gegensatz zum schwer löslichen Spironolacton und zum Eplerenon i. v. appliziert werden.
Unerwünschte Wirkungen/Kontraindikationen
Unerwünschte Wirkungen | Kontraindikationen |
|
|
7.6.2
Weitere kaliumsparende Diuretika
Wirkstoffe
AmiloridAmilorid · TriamterenTriamteren
Wirkmechanismus
•
Na+-Ausscheidung ↑
•
K+-Ausscheidung ↓
Indikationen
Pharmakokinetik
Unerwünschte Wirkungen/Kontraindikationen
Unerwünschte Wirkungen | Kontraindikationen |
|
keine Kombination mit ACE-Hemmern, Alodsteronrezeptorantagonisten bzw. keine Anwendung bei eingeschränkter Nierenfunktion: Gefahr der Hyperkaliämie |
7.7
Zusammenfassung Diuretika
7.7.1
Vergleich der verschiedenen Diuretika hinsichtlich Wirkungen und Indikationen
Lerntipp
Merke
Lymphödeme sind keine Indikation für Diuretika!
Cave
NSAID bewirken selbst eine Natrium-/Wasserretention und schwächen dadurch die Wirkung anderer Diuretika ab.
7.7.2
Sequenzielle Nephronblockade
Wenn man Diuretika miteinander kombiniert, die in verschiedenen Abschnitten wirken, spricht man von sequenzieller NephronblockadeNephronblockade. Dies wird bei der Kombination von Schleifendiuretikum + Thiaziddiuretikum angewandt, wenn ein einzelnes Diuretikum allein nicht mehr ausreichend wirksam ist, z. B. bei einer Niereninsuffizienz.
7.8
Zu guter Letzt
Klinischer Fall
Sie betreuen einen Patienten mit einer Herzinsuffizienz, der aus der Klinik u. a. mit folgenden Medikamenten entlassen wurde: Ramipril, Spironolacton, Xipamid, Digitoxin.
1.
Worauf müssen Sie in der Nachsorge hinsichtlich der diuretischen Therapie besonders achten?
2.
Nach einem halben Jahr kommen Sie wegen ausgeprägter Luftnot zu einem dringlichen Hausarztbesuch bei dem Patienten. Sie weisen ihn aufgrund eines akuten Lungenödems bei Dekompensation der Herzinsuffizienz ins Krankenhaus ein und rufen einen Rettungswagen. Mit welchem Medikament können Sie bereits vor Ort das Lungenödem behandeln?
Antworten:
-
1.
Ramipril und Spironolacton können eine Hyperkaliämie bewirken. Xipamid wirkt dem zwar entgegen, dennoch sollten der Elektrolytspiegel (und der Kreatininwert) kontrolliert werden, insbesondere, da eine Hyperkaliämie die Wirkung von Digitoxin abschwächen kann. Unter dem Thiaziddiuretikum können sich die Blutfette verändern, die Glukosetoleranz abnehmen, eine Hyperurikämie auftreten. Spironolacton kann eine Gynäkomastie bewirken.
-
2.
Gabe von Furosemid i. v.
Lerntipp
Wenn Sie jetzt den klinischen Einsatz der Diuretika kennenlernen möchten, lesen Sie bitte weiter in den Kapiteln:
•
Herzinsuffizienz (Kap. 27)
•
arterielle Hypertonie (Kap. 26.2)
•
Therapie von Störungen im Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt (Kap. 31)
•
Glaukomtherapie (Kap. 44.3.1)