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B978-3-437-43285-9.00007-7

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978-3-437-43285-9

Elsevier GmbH

Angriffspunkte der Diuretika (Saluretika) im Nephron

Wirkmechanismus der Carboanhydrasehemmer im proximalen Tubulus (Abkürzung: CA = Carboanhydrase)

Wirkmechanismus der Schleifendiuretika im dicken aufsteigenden Ast der Henle-Schleife

Wirkmechanismus von Thiaziddiuretika im frühdistalen Tubulus

Wirkmechanismus der kaliumsparenden Diuretika im spätdistalen Tubulus und im Sammelrohr

Wirkort der Diuretika (Saluretika)

Tab. 7.1
Diuretikum	Wirkort
Carboanhydrasehemmer ( Kap. 7.3 )	proximaler Tubulus
Schleifendiuretika ( Kap. 7.4 )	dicker aufsteigender Ast der Henle-Schleife
Thiaziddiuretika ( Kap. 7.5 )	frühdistaler Tubulus
Kaliumsparende Diuretika ( Kap. 7.6 )	spätdistaler Tubulus und Sammelrohr

Übersicht über die Auswirkung der verschiedenen Diuretika auf Elektrolyte, GFR und Stärke der Diurese. Schleifendiuretika wurden sozusagen als „Referenz“ ganz oben aufgeführt; bei ihnen nimmt die Ausscheidung aller genannten Elektrolyte zu. Änderungen im Vergleich dazu wurden bei den anderen Elektrolyten fett markiert, um das Lernen zu erleichtern. Ø kein Effekt, ↑ Zunahme, ↓ Abnahme. Abkürzung: CA = Carboanhydrase. Beachten Sie, dass bei den Elektrolyten die Ausscheidung gemeint ist, d. h. im Plasma sind die Effekte genau andersherum.

Tab. 7.2
Diuretikum	Ausscheidung von						GFR	% Diurese
Schleifendiuretika	Na⁺ ↑	K⁺ ↑	Cl^– ↑	Ca²⁺ ↑	Mg²⁺ ↑		Ø	30–40
Thiazide	Na⁺ ↑	K⁺ ↑	Cl^– ↑	Ca²⁺ ↓	Mg²⁺ ↑	HCO₃^– ↑	↓	10–15
CA-Hemmer	Na⁺ ↑	K⁺ ↑	Cl^– ↓			HCO₃^– ↑	↓	5–8
K ⁺ -sparende Diuretika	Na⁺ ↑	K⁺ ↓						2–4

Indikationen der verschiedenen Diuretika. Die Reihenfolge der Wirkstoffklassen wurde entsprechend der diuretischen Wirkstärke von sehr stark nach sehr schwach gewählt.Conn-Syndrom

Tab. 7.3
Diuretikaklasse	Indikation
Osmotische Diuretika ( Kap. 7.2 )	• zur Akuttherapie bei Hirnödem • zur forcierten Diurese (Vergiftungen) • zur Augeninnendrucksenkung bei Glaukomanfall • bei Oligurie infolge akuten Nierenversagens
Schleifendiuretika ( Kap. 7.4 )	• zur schnellen Diurese bei Lungenödem, Hirnödem, forcierten Diurese bei Vergiftungen • bei chronischen Ödemen nur bei Versagen anderer Diuretika • Behandlung der Hyperkalzämie und Hyperkaliämie
Thiaziddiuretika ( Kap. 7.5 )	• chronische Ödeme • arterielle Hypertonie • nephrogener Diabetes insipidus • Hyperkalziurie
Kaliumsparende Diuretika ( Kap. 7.6 )	• Conn-Syndrom • Aszites bei Leberinsuffizienz • Herzinsuffizienz • Kombination mit Schleifen- oder Thiazidiuretika bei Hypokaliämie
Carboanhydrasehemmer ( Kap. 7.3 )	Glaukomtherapie

Diuretika

7.1

Wegweiser105
7.2

Osmotische Diuretika106
7.3

Carboanhydrasehemmer107
7.4

Schleifendiuretika108
7.5

Thiaziddiuretika109
7.6

Kaliumsparende Diuretika110
- 7.6.1
  Aldosteronrezeptorantagonisten111
- 7.6.2
  Weitere kaliumsparende Diuretika112
7.7

Zusammenfassung Diuretika112
- 7.7.1
  Vergleich der verschiedenen Diuretika hinsichtlich Wirkungen und Indikationen112
- 7.7.2
  Sequenzielle Nephronblockade114
7.8

Zu guter Letzt114

IMPP-Hits

In absteigender Häufigkeit wurden vom IMPP Fragen zu folgenden Themenkomplexen gestellt:

1.
Aldosteronrezeptorantagonisten (1⁄3 aller Fragen)
2.
Thiaziddiuretika
3.
Schleifendiuretika
4.
Mannitol
5.
allgemeine Aspekte zu Diuretika
6.
Amilorid/Triamteren
7.
Carboanhydrasehemmer

7.1

Wegweiser

DiuretikaDiuretika steigern die Harnausscheidung. Die meisten Wirkstoffe erreichen dies über eine gesteigerte Natriumausscheidung, sie werden deshalb auch als SaluretikaSaluretika bezeichnet. Unabhängig vom Natrium wirken osmotische Diuretika (Mannitol). AquaretikaAquaretika sind Substanzen, die nur die Wasserausscheidung erhöhen, z. B. ADH bzw. Tolvaptan (Kap. 8.3.4). Die Einteilung der Diuretika (genauer Saluretika) erfolgt nach ihrem Wirkmechanismus und Angriffspunkt im Nephron (Abb. 7.1 und Tab. 7.1).

Zunächst werden in diesem Kapitel die Osmodiuretika dargestellt (Kap. 7.2). Danach werden die Diuretika (Saluretika) in der Reihenfolge ihres Wirkorts im Nephron besprochen. Abschließend erfolgt eine Zusammenfassung, um Gemeinsamkeiten und Unterschiede der verschiedenen Diuretika besser gegenüberstellen zu können (Kap. 7.7).

Darüber hinaus kann man Diuretika nach ihrer Wirkstärke einteilen in:

•
stark diuretisch wirksam: Schleifendiuretika, osmotische Diuretika
•
mäßig diuretisch wirksam: Thiaziddiuretika
•
schwach diuretisch wirksam: Carboanhydrasehemmer, kaliumsparende Diuretika

7.2

Osmotische Diuretika

osmotische Diuretika Diuretika:osmotische

Wirkstoffe

Mannitol · SorbitolMannitolSorbitol

Wirkmechanismus

Mannitol und Sorbitol sind osmotische Diuretika, die eine starke Steigerung des Harnvolumens bewirken. Sie werden glomerulär filtriert, aber aus dem Tubuluslumen nicht rückresorbiert. Nach der Filtration steigt die Konzentration von Mannitol bzw. Sorbitol im proximalen Tubulus zunächst an, da in diesem Bereich die Natrium-Wasser-Resorption stattfindet. Das hat eine Erhöhung des osmotischen Drucks zur Folge, wodurch nun Wasser gebunden wird. Außerdem steigern sie die Nierendurchblutung. Dadurch sinkt der osmotische Gradient zwischen dem Interstitium und dem Tubuluslumen, sodass die Wasserresorption vermindert wird. Folge: es wird mehr Wasser als Natrium ausgeschieden.

Die Natriumkonzentration im Serum ist dabei initial vermindert. Ursache ist ein Verdünnungseffekt, da osmotische Diuretika auch im Blut Wasser binden. Später entsteht aber eine Hypernatriämie aufgrund der starken Wasserausscheidung.

Merke

•
Osmotische Diuretika sind nicht natriuretisch! Der Harn ist also natriumarm.
•
Osmotische Diuretika eignen sich nicht zur Ausschwemmung von peripheren Ödemen.

Indikationen

Aufgrund der schnellen und starken Wirkung werden osmotische Diuretika zur „Akut“-Therapie eingesetzt bei:

•
Hirnödem,Ödeme:HirnödemHirnödem z. B. nach ischämischem Apoplex als intravenöse Osmotherapie. Mannitol ist erste Wahl zur Senkung des intrakraniellen Drucks! Osmotische Diuretika passieren nicht die Blut-Hirn-Schranke. Sie binden Wasser intravasal („saugen Wasser aus dem Gehirn“) und senken dadurch den Hirndruck. Sie dürfen nur während der ersten 48 h gegeben werden, da danach eine Störung der Blut-Hirn-Schranke vorliegen kann. Dann würde sich das osmotische Diuretikum im Gewebe anreichern und eine Flüssigkeitsanreicherung im Gehirn bewirken.
•
Oligurie bei akutem Nierenversagen (osmotische Diuretika steigern die GFR)
•
forcierte Diurese,forcierte Diurese z. B. bei Vergiftungen
•
Augeninnendrucksenkung bei Glaukomanfall: gleicher Wirkmechanismus wie beim Hirnödem, denn die Kapillaren des Auges sind nicht permeabel für Mannitol bzw. Sorbitol.Glaukomtherapie

Cave

Vor der Anwendung von osmotischen Diuretika muss durch eine Probeinfusion getestet werden, ob die Diurese gesteigert werden kann. Ist dies nicht der Fall, dürfen osmotische Diuretika nicht verwendet werden, da sie dann nicht ausgeschieden werden können und intravasal zu einer gefährlichen Volumenverschiebung führen.

Kontraindikationen

Da osmotische Diuretika zu einer Volumenverschiebung in den intravasalen Raum führen, sind sie bei einer Herzinsuffizienz, einem akutem Lungenödem und bei Dehydratation kontraindiziert. Bei einer Anurie dürfen sie nicht gegeben werden, da sie dann renal nicht ausgeschieden werden können und sich intravasal anreichern mit der Folge der Volumenzunahme.

7.3

Carboanhydrasehemmer

Wirkstoffe

AcetazolamidAcetazolamid · DorzolamidDorzolamid (nur als Augentropfen)

Wirkmechanismus

Wie der Name sagt hemmen Carboanhydrasehemmer die Carboanhydrase, und zwar im proximalen Tubulus (Abb. 7.2).

Funktion der Carboanhydrase

Die Carboanhydrase ist im Bürstensaum der Tubuluszellen und intrazellulär lokalisiert und katalysiert die Bildung von Wasser und CO₂ aus Kohlensäure und vice versa. Da für diese Reaktion Protonen benötigt werden, werden diese im Austausch mit Natrium über die Natrium-Protonen-Pumpe in das Tubuluslumen sezerniert. Das in der Zelle gebildete HCO₃^– wird dann gemeinsam mit Natrium ins Blut abgegeben.

Folgen der Hemmung der Carboanhydrase

Durch die verminderte Resorption von Natrium wird auch weniger Wasser resorbiert (Diurese). Darüber hinaus kommt es zu folgenden Veränderungen (auch zusammengefasst in Tab. 7.2):

•
Natriumausscheidung ↑, da weniger Natrium über den Na⁺-/H⁺-Antiporter resorbiert wird.
•
Bikarbonat (HCO₃^–)-Ausscheidung ↑
•
K⁺-Ausscheidung ↑: Im distalen Tubulus wird die Natriumresorption gesteigert als Kompensation zur verminderten Resorption im proximalen Tubulus. Das erfolgt im indirekten Austausch mit Kalium.
•
Cl^–-Ausscheidung ↓, als Ladungsausgleich zu HCO₃^–
•
Es entwickelt sich eine metabolische Azidose mit Wirkungsverlust der Carboanhydrasehemmer nach 2–3 Tagen.

Carboanhydrasehemmer sind schwache Diuretika, nur 5–8 % des glomerulär filtrierten Natriums werden ausgeschieden. Die GFR wird vermindert.

Indikationen

Da Carboanhydrasehemmer kaum diuretisch wirksam sind, werden sie auch kaum noch als Diuretika verwendet. Allerdings eignen sie sich zur Glaukomtherapie, da die Carboanhydrase (im Auge) an der Kammerwasserbildung beteiligt ist:

•
Acetazolamid i. v. bei Glaukomanfall
•
Dorzolamid wirkt nur lokal und wird als Augentropfen zur Langzeittherapie des Weitwinkelglaukoms eingesetzt.

Die Bergwanderer werden sicherlich auch wissen, dass manch ein Gipfelstürmer darauf schwört, keine Höhenkrankheit unter Acetazolamid (Diamox^®) zu erleiden. Die respiratorische Alkalose, die sich durch Hyperventilation in hoher Höhe ergibt, wird durch die metabolische Azidose unter Acetazolamid in gewisser Weise ausgeglichen. Allerdings ist die – wenn auch geringe – Diurese ungünstig in dieser Situation.

Unerwünschte Wirkungen

Relevante Nebenwirkungen sind eine Hypokaliämie und die metabolische Azidose.

7.4

Schleifendiuretika

Wirkstoffe

FurosemidFurosemid · TorasemidTorasemid · PiretanidPiretanid

Wirkmechanismus

Schleifendiuretika hemmen den Na⁺-/K⁺-/2Cl^–- Symporter im dicken aufsteigenden Ast der Henle-Schleife (Abb. 7.3).

Folgen der Hemmung des Na⁺-/K⁺-/2Cl^–-Symporters

Durch die verminderte Resorption von Natrium wird auch weniger Wasser resorbiert (Diurese). Gleichzeitig wird über den Symporter weniger Kalium und Chlorid resorbiert. Insgesamt kommt es zu folgenden Veränderungen (auch zusammengefasst in Tab. 7.2):

•
Na⁺-Ausscheidung ↑
•
K⁺-Ausscheidung ↑
•
Cl^–-Ausscheidung ↑
•
Mg²⁺-Ausscheidung ↑
•
Ca²⁺-Ausscheidung ↑

Schleifendiuretika sind die am stärksten wirksamen Diuretika. 30–40 % des glomerulär filtrierten Natriums werden ausgeschieden. Sie haben keinen Einfluss auf die GFR und sind auch bei eingeschränkter Nierenfunktion bei einer GFR < 5 ml/min noch wirksam, dann jedoch nur bei sehr hoher Dosierung.

Indikationen

Schleifendiuretika werden aufgrund ihrer schnellen und kräftigen Wirkung in Akutsituationen eingesetzt. Sie dienen der Diurese beim:

•
HirnödemHirnödem
•
Lungenödem Ödeme:L∗ungenödem∗Lungenödembei akuter Linksherzinsuffizienz: Furosemid bewirkt eine periphere Vasodilatation, die noch vor der diuretischen Wirkung einsetzt, wodurch die Vor- und auch die Nachlast gesenkt werden
•
Forcierte forcierte DiureseDiurese, z. B. bei Vergiftungen.

Merke

Zur forcierten Diurese werden Furosemid und Mannitol verwendet.

Bei chronischen Ödemen werden Schleifendiuretika erst eingesetzt, wenn Thiaziddiuretika, z. B. aufgrund einer Niereninsuffizienz, versagen bzw. nicht mehr angewandt werden können. Aufgrund der verstärkten Ausscheidung von Kalium und Kalzium durch Schleifendiuretika werden sie auch bei der Hyperkaliämie und Hyperkalzämie therapeutisch genutzt (Kap. 31.3.2 und Kap. 31.3.4Kap. 31.3.2Kap. 31.3.4).

Anwendung

Am häufigsten wird Furosemid verwendet (p. o. oder i. v.). Piretanid kann nur p. o. angewandt werden. Torasemid (p. o. oder i. v.) hat eine längere Wirkdauer als Furosemid.

Pharmakokinetik

Schleifendiuretika werden glomerulär filtriert und tubulär sezerniert über den Säuresekretionsmechanismus. Es besteht eine hohe Plasmaeiweißbindung (98 %). Hinsichtlich ihres Wirkungseintritts ist Furosemid am schnellsten: nach i. v.-Gabe praktisch sofort, p. o. nach ca. 30 min wirksam. Die Halbwertszeiten liegen für Furosemid und Piretanid bei 90 min, für Torasemid bei 3–4 h.

Unerwünschte Wirkungen/Kontraindikationen


Unerwünschte Wirkungen	Kontraindikationen
• Hypovolämie (isotone Dehydratation) → Gefahr: Mangeldurchblutung, Kreislaufkollaps, Thrombosebildung • Hypokaliämie → Gefahr: Herzrhythmusstörungen, Wirkungsverstärkung von Digitalisglykosiden • LDL ↑, HDL ↓ • Glukosetoleranz ↓ • Harnsäure ↑ → Gefahr: Gichtanfall (Harnsäure und Furosemid konkurrieren um den tubulären Säuresekretionsmechanismus) • Hypotonie • ototoxisch (Tinnitus, Hörstörung hoher Töne bis Taubheit): insbesondere bei schneller i. v.-Gabe; • Verstärkung der nephrotoxischen Wirkung anderer Pharmaka, z. B. von Cephalosporinen • sekundärer Hyperaldosteronismus	• Anurie (Diuretika sind wirkungslos, wenn gar kein Glomerulumfiltrat mehr gebildet wird) • Präkoma und Coma hepaticum • schwere Hypokaliämie, Hypovolämie, Gicht • keine Kombination mit anderen ototoxischen Medikamenten (z. B. Aminoglykosidantibiotika)

Cave

Die Nebenwirkungen sind bei Schleifendiuretika stärker ausgeprägt als bei Thiaziddiuretika. Deshalb sind bei chronischen Ödemen zunächst Thiaziddiuretika indiziert. Furosemid wird erst bei Versagen von Thiaziddiuretika und zur Ausschwemmung akuter Ödeme verwendet.

7.5

Thiaziddiuretika

Wirkstoffe

HydrochlorothiazidHydrochlorothiazid · ChlortalidonChlortalidon · XipamidXipamid

Wirkmechanismus

Thiaziddiuretika sind Sulfonamidderivate und hemmen den Na⁺/Cl^–-Symporter im frühdistalen Tubulus (Abb. 7.4).

Folgen der Hemmung des Na⁺-/Cl^–-Symporters

Durch die verminderte Resorption von Natrium wird auch weniger Wasser resorbiert (Diurese). Gleichzeitig wird über den Symporter weniger Chlorid resorbiert. Insgesamt kommt es zu folgenden Veränderungen (auch zusammengefasst in Tab. 7.2):

•
Na⁺-Ausscheidung ↑
•
Cl^–-Ausscheidung ↑
•
K⁺-Ausscheidung ↑: Da im distalen Tubuluslumen die Natriumkonzentration hoch ist, wird dort verstärkt Natrium resorbiert und im Gegenzug Kalium sezerniert.
•
HCO₃^–-Ausscheidung ↑, durch eine schwache Hemmung der Carboanhydrase
•
Mg²⁺-Ausscheidung ↑
•
Ca²⁺-Ausscheidung ↓ (im Unterschied zu Schleifendiuretika!).

Thiaziddiuretika besitzen eine moderate diuretische Wirkung. 10–15 % des glomerulär filtrierten Natriums werden ausgeschieden. Sie eignen sich deshalb zur schonenden Ausschwemmung von Ödemen.

Zudem wirken Thiaziddiuretika antihypertensiv: initial durch eine Abnahme des Plasmavolumens, später dann vermutlich aufgrund eines direkten vasodilatativen Effekts.

Thiaziddiuretika bewirken einen Abfall der GFR und limitieren dadurch ihren diuretischen Effekt; d. h. die saluretische Wirkung vermindert sich. Die antihypertensive Wirkung bleibt aber erhalten.

Indikationen

Thiaziddiuretika haben zwei Hauptindikationen: chronische Ödeme (insbesondere bei chronischer Herzinsuffizienz und normaler Nierenfunktion) und arterielle Hypertonie. Bei einer gleichzeitig bestehenden Osteoporose ist der kalziumretinierende Effekt vorteilhaft.

Wegen der Verminderung der Kalziumausscheidung können sie auch bei einer Hyperkalziurie (Kalziumsteine) Hyperkalziurieeingesetzt werden.

Merke

Eine weitere Indikation ist der nephrogene Diabetes insipidus. Thiaziddiuretika weisen dabei einen paradoxen Effekt auf und vermindern das Harnvolumen (Kap. 31.2.2).

Cave

Thiaziddiuretika eignen sich nicht zur akuten Blutdrucksenkung oder Akuttherapie eines Lungenödems. Das ist die Domäne von Furosemid.

Pharmakokinetik

Thiaziddiuretika werden glomerulär filtriert und tubulär sezerniert (über Säuresekretionsmechanismus). Die Wirkung tritt nach ca. 1 h ein, das Maximum nach ca. 4 h. Die Halbwertszeiten liegen für Hydrochlorothiazid bei 12–24 h, für Xipamid bei 7 h und für Chlortalidon bei 44 h (wird nur jeden 2. Tag verabreicht).

Lerntipp

Chlortalidon hat die längste Halbwertszeit aller Diuretika.

Unerwünschte Wirkungen/Kontraindikationen


Unerwünschte Wirkungen	Kontraindikationen
• Hypovolämie (isotone Dehydratation) → Gefahr: Mangeldurchblutung, Kreislaufkollaps, Thrombosebildung • Hypokaliämie → Gefahr: Herzrhythmusstörungen, Wirkungsverstärkung von Digitalisglykosiden • LDL ↑, HDL ↓ • Glukosetoleranz ↓ • Harnsäure ↑ → Gefahr: Gichtanfall. Harnsäure und Thiaziddiuretika konkurrieren um den tubulären Säuresekretionsmechanismus • allergische Reaktionen gegenüber der Sulfonamidkomponente • sekundärer Hyperaldosteronismus	• Oligurie • Allergie gegen Sulfonamide • Präkoma und Coma hepaticum • schwere Hypokaliämie, Gicht

7.6

Kaliumsparende Diuretika

kaliumsparende DiuretikaDiuretika:kaliumsparendeAlle bislang genannten Diuretika steigern die Kaliumausscheidung und können somit zu einer Hypokaliämie führen. Die kaliumsparenden Diuretika hingegen senken die Kaliumausscheidung und können somit eine Hyperkaliämie bewirken. Hinsichtlich des Wirkmechanismus unterscheiden wir zwei verschiedene Wirkstoffklassen:

•
Aldosteronrezeptorantagonisten hemmen die Wirkung von Aldosteron
•
Amilorid und Triamteren wirken unabhängig vom Aldosteron

7.6.1

Aldosteronrezeptorantagonisten

Aldosteronrezeptor-Antagonist

Wirkstoffe

SpironolactonSpironolacton · EplerenonEplerenon · KaliumcanrenoatKaliumcanrenoat

Lerntipp

Spironolacton ist ein Lieblingsthema des IMPP. Dabei wird quasi alles abgefragt, was Sie in diesem kurzen Kapitel lesen können.

Wirkmechanismus

Wie der Name sagt, weisen die Substanzen einen kompetitiven Antagonismus am intrazellulären Aldosteronrezeptor im spätdistalen Tubulus und im Sammelrohr auf (Abb. 7.5).

Funktion von Aldosteron

AldosteronAldosteron ist ein Steroidhormon, das in der Nebennierenrinde aus Cholesterol gebildet wird. Es bindet an nukleäre MineralokortikoidrezeptorenMineralokortikoidrezeptoren im spätdistalen Tubulus und im Sammelrohr. Aldosteron dringt mit seinem Rezeptor in den Zellkern ein und fördert dort die Synthese von sog. aldosteroninduzierten Proteinen. Dazu zählen u. a. Natriumkanäle, Na⁺-/H⁺-Antiporter und Na⁺-/K⁺-ATPasen. In der Folge erhöhen sich die Resorption von Natrium und die Sekretion von Kalium und H⁺.

Folgen der Hemmung der Mineralokortikoidrezeptoren

Durch Hemmung der Rezeptoren werden weniger aldosteroninduzierte Proteine gebildet, also weniger Natriumkanäle, Na⁺-/H⁺-Antiporter und Na⁺-/K⁺-ATPase. Die Resorption von Natrium vermindert sich und somit auch die von Wasser (→ Diurese). Wenn weniger Natrium resorbiert wird, wird zum Ladungsausgleich mehr Kalium retiniert. Insgesamt kommt es zu folgenden Veränderungen (auch zusammengefasst in Tab. 7.2):

•
Na⁺-Ausscheidung ↑
•
K⁺-Ausscheidung ↓

Aldosteronrezeptorantagonisten haben eine schwache diuretische Wirkung. 2–4 % des glomerulär filtrierten Natriums werden ausgeschieden. Die Wirkung der Rezeptorantagonisten setzt verzögert ein und ist an die Anwesenheit von Aldosteron gebunden (keine Wirkung bei Aldosteronmangel, maximale Wirkung bei Hyperaldosteronismus). Eplerenon wirkt spezifischer an den Mineralokortikoidrezeptoren in der Niere als Spironolacton und bewirkt deshalb weniger häufig eine Gynäkomastie als unerwünschte Wirkung.

Indikation

Aldosteronrezeptorantagonisten sind beim primären Hyperaldosteronismus (Conn-SyndromConn-Syndrom) und bei Aszites bei sekundärem Hyperaldosteronismus infolge einer Leberinsuffizienz indiziert. Zudem weisen sie prognostisch günstige Effekte bei einer Herzinsuffizienz auf. Sie werden dabei nicht als Diuretikum eingesetzt, sondern ihre hemmende Wirkung auf Remodellingprozesse wird ausgenutzt: Sie verhindern Fibrosierung und Hypertrophie am Herzen (Kap. 27.2).

Pharmakokinetik

Aldosteronrezeptorantagonisten werden gut resorbiert. Wie andere Steroide werden die Substanzen ausgeprägt metabolisiert. Spironolacton und Kaliumcanrenoat werden u. a. zu Canrenon als wirksamem Metaboliten biotransformiert.

Cave

Bei der Metabolisierung von Kaliumcanrenoat – nicht aber von Spironolacton – werden kanzerogene Epoxide gebildet, weshalb Kaliumcanrenoat nur selten angewandt wird. Es kann aber im Gegensatz zum schwer löslichen Spironolacton und zum Eplerenon i. v. appliziert werden.

Wie bereits erwähnt, tritt die Wirkung erst am 2. Tag ein, das Wirkungsmaximum nach 3–5 d (bei Kaliumcanrenoat etwas schnellerer Wirkungseintritt).

Unerwünschte Wirkungen/Kontraindikationen


Unerwünschte Wirkungen	Kontraindikationen
• Hyperkaliämie • Durch eine Interaktion mit anderen intrazellulären Steroidrezeptoren können Gynäkomastie, Impotenz, Amenorrhö, Hirsutismus, Stimmveränderungen (tiefere Stimme bei Frauen, z. T. irreversibel) auftreten. Diese hormonellen Nebenwirkungen sind bei Eplerenon weniger stark ausgeprägt.	• Hyperkaliämie • schwere Niereninsuffizienz • nicht mit anderen kaliumsparenden Diuretika kombinieren

7.6.2

Weitere kaliumsparende Diuretika

Wirkstoffe

AmiloridAmilorid · TriamterenTriamteren

Wirkmechanismus

Amilorid und Triamteren hemmen den Natriumkanal im spätdistalen Tubulus und im Sammelrohr (Abb. 7.5). Die Resorption von Natrium vermindert sich und somit auch die von Wasser (→ Diurese). Wenn weniger Natrium resorbiert wird, wird zum Ladungsausgleich mehr Kalium retiniert. Insgesamt kommt es zu folgenden Veränderungen (auch zusammengefasst in Tab. 7.2):

•
Na⁺-Ausscheidung ↑
•
K⁺-Ausscheidung ↓

Amilorid und Triamteren besitzen eine schwache diuretische Wirkung. 2–4 % des glomerulär filtrierten Natriums werden ausgeschieden.

Indikationen

Amilorid und Triamteren haben keine Bedeutung als Diuretikum in der Monotherapie. Sie werden mit Schleifen- oder Thiaziddiuretika kombiniert zur Vermeidung einer Hypokaliämie.

Pharmakokinetik

Amilorid und Triamteren werden glomerulär filtriert und tubulär sezerniert (über Basensekretionsmechanismus). Die Wirkung tritt nach 2 h ein, das Maximum nach ca. 5 h. Triamteren weist eine starke Metabolisierung auf, Amilorid nur eine geringe.

Unerwünschte Wirkungen/Kontraindikationen


Unerwünschte Wirkungen	Kontraindikationen
• Hyperkaliämie • Erbrechen • Wadenkrämpfe • Exanthem	keine Kombination mit ACE-Hemmern, Alodsteronrezeptorantagonisten bzw. keine Anwendung bei eingeschränkter Nierenfunktion: Gefahr der Hyperkaliämie

7.7

Zusammenfassung Diuretika

7.7.1

Vergleich der verschiedenen Diuretika hinsichtlich Wirkungen und Indikationen

Diuretika:Übersicht

Lerntipp

Zum besseren Lernen sind nachfolgend noch einmal die Wirkungen der verschiedenen Diuretika in Tab. 7.2 und die Indikationen in Tab. 7.3 gegenübergestellt.

Merke

Lymphödeme sind keine Indikation für Diuretika!

Cave

NSAID bewirken selbst eine Natrium-/Wasserretention und schwächen dadurch die Wirkung anderer Diuretika ab.

7.7.2

Sequenzielle Nephronblockade

sequenzielle Nephronblockade

Wenn man Diuretika miteinander kombiniert, die in verschiedenen Abschnitten wirken, spricht man von sequenzieller NephronblockadeNephronblockade. Dies wird bei der Kombination von Schleifendiuretikum + Thiaziddiuretikum angewandt, wenn ein einzelnes Diuretikum allein nicht mehr ausreichend wirksam ist, z. B. bei einer Niereninsuffizienz.

7.8

Zu guter Letzt

Klinischer Fall

Sie betreuen einen Patienten mit einer Herzinsuffizienz, der aus der Klinik u. a. mit folgenden Medikamenten entlassen wurde: Ramipril, Spironolacton, Xipamid, Digitoxin.

1.
Worauf müssen Sie in der Nachsorge hinsichtlich der diuretischen Therapie besonders achten?
2.
Nach einem halben Jahr kommen Sie wegen ausgeprägter Luftnot zu einem dringlichen Hausarztbesuch bei dem Patienten. Sie weisen ihn aufgrund eines akuten Lungenödems bei Dekompensation der Herzinsuffizienz ins Krankenhaus ein und rufen einen Rettungswagen. Mit welchem Medikament können Sie bereits vor Ort das Lungenödem behandeln?

Antworten:

1.

Ramipril und Spironolacton können eine Hyperkaliämie bewirken. Xipamid wirkt dem zwar entgegen, dennoch sollten der Elektrolytspiegel (und der Kreatininwert) kontrolliert werden, insbesondere, da eine Hyperkaliämie die Wirkung von Digitoxin abschwächen kann. Unter dem Thiaziddiuretikum können sich die Blutfette verändern, die Glukosetoleranz abnehmen, eine Hyperurikämie auftreten. Spironolacton kann eine Gynäkomastie bewirken.
2.

Gabe von Furosemid i. v.

Lerntipp

Wenn Sie jetzt den klinischen Einsatz der Diuretika kennenlernen möchten, lesen Sie bitte weiter in den Kapiteln:

•
Herzinsuffizienz (Kap. 27)
•
arterielle Hypertonie (Kap. 26.2)
•
Therapie von Störungen im Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt (Kap. 31)
•
Glaukomtherapie (Kap. 44.3.1)

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