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MedizinweltMedizinstudenten ChariteKurzlehrbuch PharmakologieBuchkapitelPharmaka zur Beeinflussung der Magen- und Darmfunktion

B978-3-437-43285-9.00015-6

10.1016/B978-3-437-43285-9.00015-6

978-3-437-43285-9

Elsevier GmbH

Beeinflussung der Magensäuresekretion und Angriffspunkte der Säuresekretionshemmer.

Beeinflussung von EmesisEmesis – vereinfachte Darstellung, um insbesondere Rezeptoren (in Klammern) darzustellen, die bei Stimulation zu Erbrechen führen und sich als pharmakologische Angriffspunkte für Antiemetika eignen. Verschiedene Ursachen können über bestimmte Zentren (bunte Kreise) via Brechzentrum Erbrechen auslösen.

Endogene Steuerung der Säuresekretion

Tab. 15.1
Aktivierung der H+-/K+-ATPase (Säuresekretion ↑) Hemmung der H+-/K+-ATPase (Säuresekretion ↓)

  • •

    Acetylcholin (Bindung an M3-Rezeptoren)

  • •

    Gastrin (Bindung an Gastrinrezeptoren)

  • •

    Histamin (Bindung an H2-Rezeptoren)

 Prostaglandine (PGE)

Zusammenfassung der Antiemetika hinsichtlich Wirkmechanismus und Indikation

Tab. 15.2
Wirkmechanismus Wirkstoffe Indikation
Antagonismus an Muskarinrezeptoren Scopolamin Prophylaxe von Erbrechen bei Kinetosen
Antagonismus an Histamin-(H 1 -)Rezeptoren und Muskarinrezeptoren Dimenhydrinat, Diphenhydramin, Doxylamin, Promethazin Prophylaxe und Therapie von Erbrechen, insbes. bei Kinetosen (nicht wirksam bei zytostatikainduziertem Erbrechen)
Antagonismus an Dopamin-(D 2 -)Rezeptoren Metoclopramid, Domperidon, Phenothiazine, Droperidol Therapie von Erbrechen verschiedener Ursachen (nicht jedoch Kinetosen)Droperidol bevorzugt bei OP- und opiatinduziertem Erbrechen
Antagonismus an 5-HT 3 -Rezeptoren „Setrone“ Therapie von Erbrechen durch Chemo-, Strahlentherapie, OP (gut wirksam auf frühes Erbrechen); zur Behandlung von spätem Erbrechen: Kombination mit Glukokortikoid
Antagonismus an NK 1 -Rezeptoren Aprepitant, Fosaprepitant Erbrechen bei hoch emetogener Chemotherapie in Kombination mit Setron und ggf. Glukokortikoid

Pharmaka zur Beeinflussung der Magen- und Darmfunktion

  • 15.1

    Wegweiser205

  • 15.2

    Pharmaka zur Ulkustherapie206

    • 15.2.1

      Physiologie206

    • 15.2.2

      Protonenpumpenhemmer206

    • 15.2.3

      H2-Rezeptorantagonisten208

    • 15.2.4

      Antazida208

    • 15.2.5

      Prostaglandinderivate209

    • 15.2.6

      Sucralfat (Aluminium-Saccharose-Sulfat)209

    • 15.2.7

      Muskarinrezeptorantagonisten210

  • 15.3

    Antiemetika210

    • 15.3.1

      Pathophysiologie des Erbrechens210

    • 15.3.2

      Muskarinrezeptorantagonist211

    • 15.3.3

      H1-Rezeptorantagonisten (Antihistaminika)211

    • 15.3.4

      Dopaminrezeptorantagonisten211

    • 15.3.5

      5-HT3-Antagonisten212

    • 15.3.6

      NK1-Rezeptor-Antagonist212

    • 15.3.7

      Zusammenfassung Antiemetika213

  • 15.4

    Emetika213

  • 15.5

    Laxanzien213

    • 15.5.1

      Gleitmittel214

    • 15.5.2

      Quellmittel214

    • 15.5.3

      Osmotische und salinische Laxanzien214

    • 15.5.4

      Antiresorptive und sekretagoge Laxanzien215

    • 15.5.5

      Neue Wirkstoffe215

    • 15.5.6

      Peripher wirksame Opioidrezeptorantagonisten216

  • 15.6

    Antidiarrhoika216

    • 15.6.1

      Loperamid216

    • 15.6.2

      Racecadotril217

  • 15.7

    Prokinetika217

    • 15.7.1

      Metoclopramid217

    • 15.7.2

      Domperidon218

    • 15.7.3

      Niedrig dosiertes Erythromycin218

  • 15.8

    Zu guter Letzt218

IMPP-Hits

In absteigender Häufigkeit wurden vom IMPP Fragen zu folgenden Themenkomplexen gestellt:

  • 1.

    Antiemetika

  • 2.

    Ulkustherapeutika

  • 3.

    Laxanzien

Wenn man die einzelnen Wirkstoffklassen ansieht, ergibt sich folgende Prioritätenliste:

  • 1.

    Protonenpumpenhemmer

  • 2.

    Metoclopramid

  • 3.

    Antihistaminika und Scopolamin

  • 4.

    Laktulose

  • 5.

    H2-Rezeptorantagonisten

  • 6.

    Setrone und Misoprostol

  • 7.

    Bisacodyl, Pirenzepin, Antazida

15.1

Wegweiser

In diesem Kapitel werden Wirkstoffe vorgestellt, die zur Behandlung verschiedener gastrointestinaler Erkrankungen sowie von Erbrechen dienen. Im Detail sind das:

  • •

    Medikamente zur Behandlung von Ulzera in Magen und Duodenum, Gastritis und Ösophagitis (Kap. 15.2). Dabei sind die beiden Wirkstoffklassen der Protonenpumpenhemmer und H2-Rezeptorantagonisten für den klinischen Alltag am wichtigsten.

  • •

    Medikamente zur Behandlung von Erbrechen (Kap. 15.3). Da die Ursachen von Erbrechen sehr vielseitig sein können, gibt es auch ein breites Angebot an Antiemetika, von „gewöhnlichen“ Antiemetika für den „Hausgebrauch“ bis hin zu starken Antiemetika, die in der Onkologie angewandt werden.

  • •

    Ganz kurz werden in diesem Zusammenhang auch Wirkstoffe erwähnt, die selbst Erbrechen auslösen und bei Vergiftungen angewandt werden (Kap. 15.4).

  • •

    Mit Laxanzien werden Wirkstoffe zur Behandlung der Obstipation besprochen, die in der Bevölkerung eine große und z. T. auch missbräuchliche Anwendung finden (Kap. 15.5).

  • •

    Demgegenüber werden kurz Antidiarrhoika erwähnt, die zur Behandlung der Diarrhö dienen (Kap. 15.6).

  • •

    Abschließend werden noch Prokinetika dargestellt; auch wenn deren Wirkstoffe bereits anderswo im Buch erwähnt werden, wird hier der Fokus auf die prokinetische Wirkung gelegt (Kap. 15.7).

15.2

Pharmaka zur Ulkustherapie

15.2.1

Physiologie

15.2.1.1

Regulation der Säuresekretion des Magens
UlkustherapieDer wichtigste Stimulus der Magensäuresekretion ist der N. vagus (Abb. 15.1). Die Erregungsübertragung im Ganglion erfolgt durch Acetylcholin, das vom präganglionären Neuron freigesetzt wird und postganglionär an nikotinerge und muskarinerge (M1-) Rezeptoren bindet. Das Signal vom postganglionären Neuron bewirkt dann:

  • •

    eine direkte Stimulation der BelegzellenBelegzellen über M3-Rezeptoren

  • •

    eine Stimulation der G-G-ZellenZellen zur gesteigerten Gastrinproduktion

  • •

    eine Stimulation der MastzellenMastzellen zur gesteigerten Histaminproduktion.

15.2.1.2

Protonenpumpe
ProtonenpumpeDie MagensäurebildungMagensäurebildung ist abhängig von der Funktion der H+-/K+-H+-/K+-ATPaseATPase (Protonenpumpe), die sich an der luminalen Seite der Belegzellen befindet. Sie befördert aktiv Protonen (H+) im Austausch mit Kalium in das Magenlumen. Chloridionen strömen über den Chloridkanal ins Magenlumen. Der Elektronenausgleich erfolgt über einen Kalium-Auswärtsstrom.
Die Säuresekretion steigt dementsprechend bei einer Aktivierung der H+-/K+-ATPase, und die Säuresekretion sinkt bei einer Hemmung der H+-/K+-ATPase. Endogene Substanzen, die die Säuresekretion steigern und hemmen, sind in Tab. 15.1 aufgelistet.

15.2.1.3

Pharmakologische Beeinflussung der Säuresekretion
Medikamentös wird die SäuresekretionshemmerSalzsäuresekretion über folgende Angriffspunkte gehemmt (Abb. 15.1):

  • •

    Hemmung der H+-/K+-ATPase (Protonenpumpenhemmer)

  • •

    Hemmung der Bindung von Histamin an H2-Rezeptoren (H2-Rezeptorantagonisten)

  • •

    Hemmung der Bindung von Acetylcholin an ganglionäre M1-Rezeptoren (Muskarinrezeptorantagonisten)

  • •

    Prostaglandinderivate, die die Wirkung von endogenem Prostaglandin imitieren.

Abgesehen von einer direkten Beeinflussung der Säuresekretion durch Säuresekretionshemmer kommen zur Ulkustherapie noch folgende pharmakologische Wirkstoffklassen in Betracht:

  • •

    Antazida zur Neutralisierung der Magensäure

  • •

    Sucralfat zur Ausbildung einer Schutzschicht über der geschädigten Schleimhaut

15.2.2

Protonenpumpenhemmer

Protonenpumpenhemmer

Wirkstoffe

OmeprazolOmeprazol · PantoprazolPantoprazol · EsomeprazolEsomeprazol (= S-Isomer von Omeprazol)

Lerntipp

Es gibt noch weitere Protonenpumpenhemmer. Sie enden alle auf -prazol. Im Klinikjargon werden sie auch gern als PPIPPI bezeichnet (Protonenpumpeninhibitor).

Wirkmechanismus

Protonenpumpenhemmer bewirken eine irreversible Hemmung der H+-/K+-ATPase (Abb. 15.1). Ihre Pharmakokinetik ist dabei für den Wirkmechanismus von Bedeutung, denn sie wirken nicht primär vom Magenlumen aus. Als Prodrugs werden sie nach oraler Aufnahme zunächst intestinal resorbiert. Über den Blutweg gelangen sie dann zu den Belegzellen des Magens und reichern sich in den Kanalikuli der Belegzellen an. Dort werden sie durch Protonierung zum aktiven Metaboliten umgewandelt und binden irreversibel an die H+-/K+-ATPase, wodurch sie die H+-Freisetzung ins Magenlumen verhindern.

Merke

Protonenpumpenhemmer sind die wichtigsten und stärksten Säuresekretionshemmer. Sie hemmen die Säuresekretion um > 90 %.

Indikationen
Protonenpumpenhemmer sind Mittel der ersten Wahl bei der Therapie von Ulzera in Magen und Duodenum (Ulkustherapie), bei der Gastritis, Refluxösophagitis und beim Zollinger-Ellison-Syndrom. Zudem werden sie prophylaktisch bei Intensivpatienten zur Vermeidung von Stressläsionen eingesetzt.
Pharmakokinetik
Protonenpumpenhemmer selbst sind sogar säurelabil und werden in magensaftresistenter Form verabreicht. Wie bereits erwähnt, gelangen sie nach enteraler Resorption über das Blut zu den Kanalikuli der Belegzellen des Magens, wo aus dem Prodrug durch Protonierung der aktive Metabolit gebildet wird. Auch wenn die Halbwertszeit nur wenige Stunden beträgt, so ist die biologische Wirkung deutlich länger – über mehrere Tage, da nach irreversibler Hemmung der H+-/K+-ATPase diese erst wieder neu synthetisiert werden muss. Protonenpumpenhemmer unterliegen einer hepatischen Metabolisierung über Cytochrom P450.
Unerwünschte Wirkungen
Insgesamt sind das gut verträgliche Substanzen. Gegebenenfalls können auftreten:

  • •

    bakterielle Besiedlung des Magens aufgrund der Säurereduktion (Gefahr von Atemwegsinfekten)

  • •

    Das im Tierversuch beobachtete erhöhte Risiko für die Entstehung von Karzinoiden unter Protonenpumpenhemmern hat sich beim Menschen bisher nicht bestätigt.

Wechselwirkungen

Cave

Omeprazol hemmt Cytochrom P450.

Lerntipp

Auch wenn die Protonenpumpenhemmer am häufigsten vom IMPP abgefragt wurden – die Fragen waren einfach und es ging nur um zwei Aspekte: Wirkmechanismus (irreversible Hemmung der H+-/K+-ATPase) und Indikation (Therapie der Wahl bei Ulkus, Reflux, Ösophagitis, Gastritis).

15.2.3

H2-Rezeptorantagonisten

H2-Rezeptorantagonisten

Wirkstoffe

Cimetidin · RanitidinCimetidinRanitidin · FamotidinFamotidin

Lerntipp

H2-Rezeptorantagonisten enden typischerweise auf -tidin.

Wirkmechanismus
Durch einen kompetitiven Antagonismus am H2-Rezeptor der Belegzellen wird die histamininduzierte Säuresekretion gehemmt (Abb. 15.1).

Merke

H2-Antagonisten senken die Säurebildung um ca. 50 %.

Indikationen
Sie sind Mittel der zweiten Wahl (nach Protonenpumpenhemmern) bei:

  • •

    Ulcus ventriculi, duodeni

  • •

    Refluxösophagitis, Gastritis, Zollinger-Ellison-Syndrom

  • •

    Prophylaxe von Ulkus und Gastritis (z. B. bei Intensivpatienten)

Unerwünschte Wirkungen
Wie bei den Protonenpumpenhemmern kann es aufgrund der Säurereduktion zur bakteriellen Besiedlung des Magens mit der Gefahr von Atemwegsinfekten kommen. Weiterhin sind beschrieben:

  • •

    Diarrhö, Obstipation

  • •

    Herzrhythmusstörungen

  • •

    Transaminasenanstieg

  • •

    bei Cimetidin zusätzlich: Hemmung der Biotransformation (Cytochrom P450) und antiandrogene Wirkungen (Gynäkomastie, Potenzstörungen). Deshalb sollten die anderen H2-Antagonisten bevorzugt werden.

15.2.4

Antazida

Antazida

Wirkstoffe

Magnesium- und Aluminiumverbindungen (z. B. MagnesiumhydroxidMagnesium-, Aluminiumhydroxid, MagnesiumcarbonatMagnesiumcarbonat, AluminiumphosphatAluminiumphosphat)

Wirkmechanismus
Antazida sind schwache Laugen, die die Magensäure neutralisieren. Verwendet werden Magnesium- und Aluminiumverbindungen. Chemisch läuft z. B. bei der Verwendung von Magnesiumhydroxid folgende Reaktion ab: Mg(OH)2 + 2 HCl → MgCl2 + 2 H2O
Indikationen
Antazida sind Mittel der dritten Wahl nach den Protonenpumpenhemmern und H2-Rezeptorantagonisten, da sie anderen Säurehemmern unterlegen sind. Verwendet werden Antazida bei:

  • •

    Reizmagen, Refluxbeschwerden, akuter Gastritis

  • •

    Ulcus ventriculi, duodeni: zur Ulkustherapie werden sie allenfalls noch bei der Akuttherapie eingesetzt, bis die Protonenpumpenhemmer wirken, da Antazida schneller den Magen-pH-Wert erhöhen.

Cave

Bei Dialysepatienten nutzte man früher den phosphatsenkenden Effekt der Antazida: Im Dünndarm bildet sich aus Aluminiumchlorid (AlCl3) schwer lösliches Aluminiumphosphat, das enteral ausgeschieden wird. Dadurch wird der Phosphatblutspiegel gesenkt. Problem: Bei chronischer Anwendung reichert sich resorbiertes Al3+ oder Mg2+ insbesondere bei einer Niereninsuffizienz im Körper an. Als unerwünschte Wirkung kann sich eine Enzephalopathie bzw. eine Myopathie entwickeln.

Anwendung und Pharmakokinetik
Meist wird ein Gemisch aus Magnesium- und Aluminiumverbindungen verwendet. So fand z. B. das Gemisch Aluminium-Magnesium-Hydroxid-SulfathydratAluminium-Magnesium-hydroxid-sulfathydrat sogar einen eigenen Wirkstoffnamen mit MagaldratMagaldrat. Vorteil der Kombination ist der Ausgleich der laxierenden Wirkung von Magnesium durch die obstipierende Wirkung von Aluminium. Außerdem wirken beide Antazida unterschiedlich schnell, sodass der Wirkungseintritt und die Wirkdauer optimiert werden.

  • •

    Mg(OH)2: schneller Neutralisationseffekt, Resorptionsquote: 10 %

  • •

    Al(OH)3: langsamer, aber langer Neutralisationseffekt, Resorptionsquote: 1 %

Cave

Die früher verwendeten Antazida NaHCO3 und CaCO3 sind aufgrund ihrer Na+- bzw. Ca2+-Belastung obsolet.

Unerwünschte Wirkungen
Einerseits sind die Wirkungen auf den Darm zu berücksichtigen, andererseits systemische Nebenwirkungen aufgrund der Resorption von Magnesium- und Aluminiumionen. Insbesondere bei einer Niereninsuffizienz kommt es zur Kumulation.

  • •

    Mg(OH)2: laxierend, Muskelschwäche, Somnolenz

  • •

    Al(OH)3: obstipierend, Enzephalopathie

  • •

    sekundärer Hyperparathyreoidismus, Osteomalazie: Antazida sind Phosphatfänger

  • •

    reaktive Hypersekretion der Magensäure

Wechselwirkungen

Cave

Antazida hemmen die Resorption von Tetrazyklinen und Eisenpräparaten und vermindern so deren Wirksamkeit.

15.2.5

Prostaglandinderivate

Prostaglandinderivate:Ulkustherapie

Wirkstoffe

MisoprostolMisoprostol

Wirkmechanismus
Prostaglandine haben einen protektiven Effekt auf die Magenschleimhaut, indem sie:

  • •

    die Schleimbildung fördern

  • •

    die Durchblutung steigern

  • •

    die Säuresekretion durch eine Hemmung der H+-/K+-ATPase reduzieren

Misoprostol ist ein Prostaglandin-E1-Derivat (Kap. 10.4.3), das die physiologischen Prostaglandinwirkungen imitiert. Es dient somit der Protektion der Magenschleimhaut.
Indikation
Misoprostol wird bei der Ulkusbehandlung nur zur Prophylaxe bei chronischer NSAID-Einnahme verwendet. Grund dafür ist, dass unter einer Therapie mit NSAID, die als Prostaglandinsynthesehemmer fungieren, der protektive Effekt der Prostaglandine auf die Magen- und Darmschleimhaut wegfällt. Misoprostol ersetzt somit diese Funktion.
Unerwünschte Wirkungen
Sonderlich gut verträglich ist Misoprostol nicht und schon allein deshalb den anderen Säurehemmern unterlegen. Häufig treten Diarrhöe und Spasmen im Gastrointestinaltrakt auf, weiterhin Kopfschmerzen.

Merke

Da Misoprostol Uteruskontraktionen auslöst und zum Abort führt, darf es nicht bei Schwangeren angewandt werden.

Oder andersherum: Misoprostol hat eine weitere Indikation: So wird es zur Abortauslösung genutzt (Kap. 9.4.2.3 und Kap. 10.4.3Kap. 9.4.2.3Kap. 10.4.3).

15.2.6

Sucralfat (Aluminium-Saccharose-Sulfat)

Wirkmechanismus
SucralfatAluminium-Saccharose-SulfatSucralfat wirkt über verschiedene lokale Mechanismen schleimhautschützend. Es bildet Komplexe mit Gewebeproteinen im Bereich der Läsionen und bindet Pepsin. Dadurch schützt es die Schleimhaut vor peptischer Hydrolyse, zudem kommt die Salzsäure schlechter an die Schleimhaut heran. Außerdem wirkt es protektiv auf die Mukosa durch Stimulation der Prostaglandinfreisetzung und Steigerung der Schleim- und Bikarbonatsekretion. Dann bindet es auch noch Gallensäuren, die bei refluxbedingter Schleimhautschädigung des Ösophagus von Bedeutung sind.
Indikationen
Da die Säurehemmer aber besser wirken, spielt Sucralfat kaum noch eine Rolle, auch wenn Ulzera unter einer Therapie damit schneller abheilen. Sozusagen als Mittel „dritter Wahl“ kann es bei folgenden Indikationen zum Einsatz kommen:

  • •

    Ulcus ventriculi, duodeni

  • •

    Refluxösophagitis

Unerwünschte Wirkungen
Sucralfat beinhaltet Aluminium, das obstipierend wirkt. Nach Resorption und insbesondere bei Kumulation bei Niereninsuffizienz kann eine Enzephalopathie auftreten. Außerdem wird die Resorption anderer Substanzen behindert.

15.2.7

Muskarinrezeptorantagonisten

Muskarinrezeptorantagonisten:Ulkustherapie

Wirkstoffe

PirenzepinPirenzepin

Wirkmechanismus
Pirenzepin ist ein Parasympatholytikum (Kap. 2.3.4), also ein Muskarinrezeptorantagonist mit einer bevorzugten Wirkung an ganglionären M1-Rezeptoren. Dadurch hemmt es die parasympathisch innervierte Salzsäuresekretion im Magen (Abb. 15.1).
Indikation
Aufgrund wirksamerer und verträglicherer Substanzen besteht heute kaum noch eine Indikation zum Einsatz von Pirenzepin bei der Ulkustherapie.
Unerwünschte Wirkungen
Je höher die Dosierung, desto unselektiver ist die Wirkung und umso mehr unerwünschte anticholinerge Wirkungen treten auf, wie Mundtrockenheit, Mydriasis, Tachykardie, Harnverhalt, Obstipation (Kap. 2.3.4).

15.3

Antiemetika

15.3.1

Pathophysiologie des Erbrechens

AntiemetikaErbrechen kann eine Vielzahl an Ursachen haben und ist ein neuronal komplexer Vorgang, der vom Brechzentrum in der Formatio reticularis der Medulla oblongata gesteuert wird (Abb. 15.2). Dort laufen Impulse aus dem Nucleus tractus solitarii (einem viszerosensorischen Hirnnervenkern des Hirnstamms), aus der Chemorezeptor-Triggerzone der Area postrema, vom Vestibularapparat und höheren Hirnzentren ein. Impulse des Gastrointestinaltrakts ziehen hauptsächlich mit dem N. vagus zum Nucleus tractus solitarii und zur Chemorezeptor-Triggerzone der Area postrema.
Auch wenn die meisten „Zentren“, die am Auslösen von Erbrechen beteiligt sind, Bestandteile des ZNS sind, so ist zumindest die Blut-Hirn-Schranke im Bereich der Area postrema durchlässiger und wird von Substanzen, die normalerweise nicht ZNS-gängig sind, passiert.
Wie in Abb. 15.2 erkennbar ist, gibt es verschiedenen Rezeptoren, über deren Stimulation Erbrechen ausgelöst werden kann und die sich pharmakologisch beeinflussen lassen.

Merke

Als Antiemetika werden Antagonisten an folgenden Rezeptoren verwendet:

  • •

    Dopamin(D2-)Rezeptoren in Area postrema und Brechzentrum

  • •

    Histamin(H1-)Rezeptoren in Vestibulariskernen und Brechzentrum

  • •

    Muskarin(M1-)Rezeptoren in Vestibulariskernen und Brechzentrum

  • •

    5-HT3-Rezeptoren in Gastrointestinaltrakt, Area postrema und Nucleus tractus Serotoninrezeptorantagonisten:Antiemetika5-HT-Antagonisten:Antiemetika[HT-Antagonisten]solitarii

  • •

    NK1-Rezeptoren im Nucleus tractus NK1-Rezeptor-Antagonistsolitarii

15.3.2

Muskarinrezeptorantagonist

Muskarinrezeptorantagonist

Wirkstoffe

ScopolaminScopolamin

Wirkmechanismus
Scopolamin ist ein ZNS-gängiger Muskarinrezeptorantagonist (Kap. 2.3.4), der Muskarinrezeptoren in Vestibulariskernen und im Brechzentrum blockiert.
Indikation und Anwendung
Scopolamin dient der Prophylaxe von Übelkeit und Erbrechen bei Kinetosen. Wegen der besseren Verträglichkeit erfolgt die Anwendung transdermal als Pflaster anstelle der systemischen Gabe. Das Pflaster wird 5–6 h vor Reisebeginn aufgeklebt.
Unerwünschte Wirkungen
Als Nebenwirkungen treten anticholinerge Symptome auf: Müdigkeit, Mundtrockenheit, Mydriasis, Anstieg des Augeninnendrucks.

15.3.3

H1-Rezeptorantagonisten (Antihistaminika)

H1-Rezeptorantagonisten Antihistaminika

Wirkstoffe

PromethazinDimenhydrinatDimenhydrinat · DiphenhydraminDiphenhydramin · DoxylaminDoxylamin · Promethazin

Wirkmechanismus
Antihistaminika (Kap. 10.2.2) blockieren Histaminrezeptoren (H1) im Vestibularapparat. Allerdings ist die antiemetische Wirkung nur bei den unselektiven Antihistaminika vorhanden, die auch noch Muskarinrezeptoren blockieren.
Indikationen
Die genannten Wirkstoffe eignen sich zur Prophylaxe und Therapie von Übelkeit und Erbrechen, insbesondere bei Kinetosen – nicht jedoch bei zytostatikainduziertem Erbrechen.

Merke

H1-Rezeptorantagonisten dürfen als Antiemetika in der Schwangerschaft verwendet werden, wenn eine medikamentöse Therapie unbedingt notwendig ist und sind dann Mittel der Wahl bei unkompliziertem Schwangerschaftserbrechen.

Unerwünschte Wirkungen
Da diese Wirkstoffe ZNS-gängig sind, rufen sie über zentrale H1-Rezeptoren Müdigkeit hervor. Wer Antihistaminika zur Behandlung von Kinetosen einnimmt, ist daher besser Beifahrer.

15.3.4

Dopaminrezeptorantagonisten

Dopaminrezeptorantagonisten

Wirkstoffe

MetoclopramidMetoclopramid · DomperidonDomperidon · Phenothiazine · DroperidolDroperidol Phenothiazine

Wirkmechanismus
Die antiemetische Wirkung dieser Substanzen kommt durch den Antagonismus an Dopaminrezeptoren (D2) in der Area postrema und im Brechzentrum zustande. Domperidon ist zwar nur peripher wirksam, erreicht aber die Rezeptoren der Area postrema, da dort die Blut-Hirn-Schranke durchlässig ist. Metoclopramid wirkt zusätzlich antiemetisch über einen 5-HT3-Antagonismus.
Indikation
Die D2-Rezeptorantagonisten dienen der Behandlung von Erbrechen unterschiedlicher Ursachen – sind aber nicht wirksam bei Kinetosen. Droperidol wird bevorzugt zur Prophylaxe und Therapie von Übelkeit und Erbrechen nach Operationen und bei Erbrechen durch eine postoperative Analgesie unter Opiaten verwendet.
Abgesehen von der antiemetischen Wirkung haben diese Substanzen noch weitere Indikationen:

  • •

    Metoclopramid, Domperidon: als Prokinetika (Kap. 15.7)

  • •

    Phenothiazine (z. B. Promethazin): als Neuroleptika (Kap. 19.3.1)

Merke

Metoclopramid darf als Antiemetikum in der Schwangerschaft verwendet werden, wenn eine medikamentöse Therapie unbedingt notwendig ist. Es ist jedoch nicht das Mittel der Wahl wegen der extrapyramidal-motorischen Störungen.

Unerwünschte Wirkungen

Merke

Die ZNS-gängigen Substanzen bewirken über zentrale Dopaminrezeptoren Dyskinesie und Parkinson-Syndrom. Dies trifft nicht auf das nur peripher wirksame Domperidon zu.

15.3.5

5-HT3-Antagonisten

5-HT3-Antagonisten

Wirkstoffe

OdansetronOndansetron · GranisetronGranisetron · PalonosetronPalonosetron

Lerntipp

5-HT3-Antagonisten enden allesamt auf -setron und werden deshalb auch gern als „Setrone“ bezeichnet.

Wirkmechanismus
Die sog. SetroneSetrone wirken antiemetisch über einen Antagonismus von 5-HT3-Rezeptoren an den afferenten Vagusfasern und in der Area postrema. Da unter einer Zytostatika- und Strahlentherapie durch Schädigung von enterochromaffinen Zellen im Gastrointestinaltrakt vermehrt Serotonin freigesetzt wird, das Erbrechen auslöst, sind die 5-HT3-Antagonisten besonders gut geeignet zur Behandlung von zytostatika-/strahleninduziertem Erbrechen.
Indikationen und Anwendung
Setrone dienen der Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei Chemotherapie, Strahlentherapie und nach Operationen. Dabei wirken sie besonders gut auf frühes Erbrechen (1–3 h) nach einer Chemotherapie, vor allem bei einer Therapie mit Cisplatin, Dacarbazin, Cyclophosphamid, nicht jedoch auf das späte Erbrechen. Da Glukokortikoide (Dexamethason, Methylprednisolon) aufgrund eines unbekannten Wirkmechanismus aber gut auf das späte Erbrechen wirken, werden Setrone bei einer hoch emetogenen Chemotherapie häufig mit Glukokortikoiden kombiniert.
Unerwünschte Wirkungen
Als Nebenwirkungen können Kopfschmerzen und Obstipation auftreten.

15.3.6

NK1-Rezeptor-Antagonist

NK1-Rezeptor-Antagonist

Wirkstoffe

Aprepitant · FosaprepitantAprepitantFosaprepitant

Wirkmechanismus
Aprepitant ist ein selektiver hoch affiner Antagonist am Human-Substanz-P-Neurokinin-1(NK1)-Rezeptor. Über diesen Rezeptor im Nucleus tractus solitarii löst die Substanz P, ein Neurotransmitter, Erbrechen aus. Aprepitant antagonisiert diese Wirkung und dämpft somit den neuronal-vermittelten Brechreiz.
Indikationen
Prävention von Übelkeit und Erbrechen im Rahmen einer hoch emetogenen Chemotherapie

  • •

    wirkt auf akutes und verzögertes Erbrechen bei der Chemotherapie

  • •

    wird kombiniert mit Ondansetron und ggf. Dexamethason.

Anwendung
Fosaprepitant ist ein Prodrug vom Aprepitant, das sich zur i. v.-Anwendung eignet und nach Injektion schnell durch ubiquitär vorkommende Phosphatasen zum Aprepitant gespalten wird. Aprepitant kann als eigener Wirkstoff oral angewandt werden.
Unerwünschte Wirkungen
Schluckauf, Müdigkeit, Obstipation, Transaminasenanstieg

15.3.7

Zusammenfassung Antiemetika

In Tab. 15.2 sind zum besseren Einprägen und Wiederholen die Wirkstoffe mit ihren Wirkmechanismen und Indikationen zusammengefasst.

15.4

Emetika

EmetikaIm Gegensatz zu den Wirkstoffen zur Behandlung von Erbrechen gibt es die in Notfällen bei Vergiftungen anwendbaren Substanzen zum Herbeiführen von Erbrechen (Kap. 46.2.2.1):

  • •

    Sirup ipecacuanhaSirup ipecacuanha enthält das Alkaloid Emetin und löst den Brechreflex durch Stimulation sensorischer Vagusfasern aus.

  • •

    ApomorphinApomorphin (Kap. 22.4.2) stimuliert D2-Rezeptoren in der Area postrema.

15.5

Laxanzien

Einteilung
LaxanzienLaxanzien bewirken eine beschleunigte Darmentleerung und werden eingeteilt in:

  • •

    Gleitmittel: wirken wie „Schmiermittel“ und weichen den Stuhl auf, zur Defäkation ist weniger starkes Pressen notwendig, vorteilhaft bei Hämorrhoidalleiden

  • •

    Quellmittel: nehmen Wasser auf, bewährte Hausmittel bei einer Obstipation

  • •

    osmotische und salinische Laxanzien: bewirken eine Flüssigkeitsretention, Anwendung: Darmvorbereitung, Darmentleerung nach Vergiftungen

  • •

    antiresorptive und sekretagoge Laxanzien: hemmen die Wasserresorption und fördern den Flüssigkeitseinstrom ins Darmlumen, Anwendung: Darmvorbereitung (z. B. vor Darmoperationen, Endoskopien).

Darüber hinaus gibt es noch folgende Wirkstoffklassen, die nicht wirklich als Laxanzien bezeichnet werden, aber trotzdem eine Obstipation verbessern:

  • •

    Prokinetika: steigern die Darmperistaltik

  • •

    periphere Opioidrezeptorantagonisten: heben unter einer Opioidtherapie die dadurch bedingte Obstipation auf.

Indikationen

  • •

    Darmvorbereitung, z. B. vor Darm-OP, Endoskopie

  • •

    Hämorrhoidalleiden (Verminderung des Pressens)

  • •

    schmerzhafte Defäkation

  • •

    chronische Obstipation, z. B. bei Opioiddauertherapie

  • •

    Darmentleerung bei Vergiftungen.

Unerwünschte Wirkungen
Allgemeine unerwünschte Wirkungen von Laxanzien sind in Tab. 15.2 aufgeführt.

Unerwünschte Wirkungen unter Laxanzientherapie

Tab. 15.3
Folge der LaxanzientherapieFolge
KaliummangelObstipation
KalziumverlustOsteoporose
Natriumverlustsekundärer Hyperaldosteronismus
Pseudomelanosis coliharmlose Darmverfärbung bei chronischer Anwendung
Gewöhnungständige Anwendung (Circulus vitiosus, Kap. 34.2.1)
Außerdem können bei nachfolgend genannten Laxanzien spezifische Nebenwirkungen auftreten:

  • •

    Magnesiumsulfat: Muskelschwäche, Somnolenz

  • •

    Natriumsulfat: Hypertonie

  • •

    Paraffinöl: Mangel an fettlöslichen Vitaminen, Fremdkörpergranulome

15.5.1

Gleitmittel

Gleitmittel

Wirkstoffe

Docusat-Natrium · GlyzerolGlyzerol · ParaffinölDocusat-NatriumParaffinöl

Wirkmechanismus
Gleitmittel (LubrikanzienLubrikantien) sind oberflächenaktive Substanzen, die durch einen „Schmiereffekt“ den Stuhlgang gleitfähiger und weicher machen.
Anwendung

  • •

    Docusat-Natrium: ist gut verträglich, die Wirkung tritt verzögert ein (1–2 d).

  • •

    Glyzerol: ist zusätzlich osmotisch wirksam und bewirkt eine reflektorische Auslösung des Defäkationsreflexes. Es wird üblicherweise rektal als Zäpfchen oder Klistier angewandt. Die Wirkung tritt innerhalb von 1 h ein. Glyzerol wird nicht resorbiert und verursacht keine Nebenwirkungen. Es kann deshalb auch bei Säuglingen angewandt werden.

  • •

    Paraffinöl: sollte nicht mehr verwendet werden, da es zur Resorptionshemmung fettlöslicher Vitamine führt. Außerdem wird Paraffinöl selbst in geringen Mengen resorbiert und kann zu Fremdkörperreaktionen mit Ausbildung von Paraffingranulomen führen. Die laxierende Wirkung tritt nach 10 h ein. Paraffinöl darf nicht mit Docusat-Natrium kombiniert werden, da Docusat-Natrium die Resorption von Paraffinöl fördert.

15.5.2

Quellmittel

Quellmittel

Wirkstoffe

WeizenkleieWeizenkleie · LeinsamenLeinsamen

Wirkmechanismus
Quellmittel sind milde Laxanzien, die im Gastrointestinaltrakt durch Wasseraufnahme aufquellen und das intraluminale Volumen vergrößern.
Anwendung

Cave

Bei Anwendung von Quellmitteln ist unbedingt auf eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme zu achten – sonst „verkleistert“ alles, und ein Ileus droht.

Die laxierende Wirkung der Quellmittel tritt verzögert nach mehreren Tagen ein. Sie werden nicht resorbiert und verursachen keine systemischen Nebenwirkungen.

15.5.3

Osmotische und salinische Laxanzien

Laxanzien:osmotisch Laxanzien:salinisch

Wirkstoffe

  • •

    osmotisch wirksam: Laktulose · Sorbit · Polyethylenglykole

  • •

    salinisch wirksam: Natriumsulfat (Glaubersalz) · Magnesiumsulfat (Bittersalz) GlaubersalzBittersalz

Wirkmechanismus
Laktulose, Sorbit, Polyethylenglykole
SorbitPolyethylenglykoleLaktuloseLaktulose (Zucker), Sorbit (Zuckeralkohol) und Polyethylenglykole (= Macrogol) binden intraluminal Flüssigkeit und ziehen Flüssigkeit aus dem Gewebe an. Dadurch bewirken sie eine Vergrößerung des intraluminalen Volumens. Die Wirkung setzt bei Sorbit (als Klysma angewandt) innerhalb weniger Minuten ein. Bei oraler Anwendung wirkt Laktulose nach 8 h und Polyethylenglykole nach 24–72 h.

Merke

Laktulose hat darüber hinaus weitere Effekte, die sich therapeutisch nutzen lassen: Es wird im Dickdarm durch Bakterien metabolisiert. Dabei entstehen Säuren (Acetat und Laktat), wodurch der pH-Wert im Darm fällt und die Ammoniakresorption vermindert wird. Außerdem steigern die Säuren die Darmperistaltik, was einen zusätzlichen laxierenden Effekt zur Folge hat.

Laktulose wird deshalb nicht nur als Laxans, sondern auch zur Senkung des Ammoniakspiegels und Vermeidung einer hepatischen Enzphalopathie bei einer Leberinsuffizienz eingesetzt.

Natrium- und Magnesiumsulfat
NatriumsulfatMagnesiumsulfatSulfationen halten Flüssigkeit im Darmlumen und führen dadurch zu einer Vergrößerung des intraluminalen Volumens. Die laxierende Wirkung setzt relativ rasch ein (2–4 h). Die Anwendung ist jedoch nicht problemlos, denn die Natrium- und Magnesiumionen werden resorbiert mit den Folgen:

  • •

    Na+: arterielle Hypertonie.

  • •

    Mg2+: Myotonie, Somnolenz. Bei Niereninsuffizienz kommt es zur Kumulation.

15.5.4

Antiresorptive und sekretagoge Laxanzien

Laxanzien:sekretagog Laxanzien:antiresorptiv

Wirkstoffe

  • •

    im Dünndarm wirksam: Rizinusöl

  • •

    im Dickdarm wirksam: Anthrachinone · Bisacodyl · Natriumpicosulfat

Wirkmechanismus
Diese Laxanzien hemmen die Natrium- und Wasserresorption und fördern den Flüssigkeitsstrom in das Darmlumen. Dadurch wird das intraluminale Volumen vergrößert.
Pharmakokinetik
Rizinusöl
Rizinusöl ist ein RizinusölProdrug, das durch Lipasen zum Rizinolat gespalten wird. Die Wirkung tritt relativ rasch ein (2–4 h). Als seltene unerwünschte Wirkungen können Darmkrämpfe auftreten.
Anthrachinone
AnthrachinoneAnthrachinone sind Gykoside mit natürlichem Vorkommen in Rhabarber, Aloe, Sennesblättern und Faulbaumrinde. Es handelt sich um Prodrugs, die erst nach Glykosidspaltung im Dünndarm und bakterieller Reduktion im Dickdarm wirksam sind. Somit tritt die Wirkung verzögert ein (8–10 h). Sie dürfen nicht in der Schwangerschaft angewandt werden, da sie evtl. gentoxisch sind. Bei langfristiger Einnahme kann es zu einer Pigmentierung der Darmschleimhaut kommen. Neben der Hemmung der Wasserresorption und Steigerung der Wassersekretion steigern Anthrachinone die propulsive Motilität des Kolons (es wird daher auch von einer dualen Wirkungsweise gesprochen).
Bisacodyl und Natriumpicosulfat
NatriumpicosulfatBisacodyl ist ein BisacodylProdrug. Nach intestinaler Resorption wird es in der Leber glukuronidiert und biliär ausgeschieden. Im Dickdarm erfolgt dann die bakterielle Deglukuronidierung zum wirksamen Metaboliten. Bei oraler Einnahme tritt somit die Wirkung verzögert (6–8 h) ein. Bei rektaler Gabe ist Bisacodyl bereits nach 30 min wirksam (kein Umweg über die Leber). Neben der Hemmung der Wasserresorption und Steigerung der Wassersekretion steigert Bisacodyl die propulsive Motilität des Kolons (duale Wirkungsweise). Natriumpicosulfat ist ein wirkungsgleiches Derivat vom Bisacodyl.

15.5.5

Neue Wirkstoffe

Prokinetika

Wirkstoffe

Prucaloprid · PrucalopridLinaclotid

15.5.5.1

Prucaloprid
Prucaloprid wird gemeinhin nicht als Laxans bezeichnet, sondern als Prokinetikum. Da allerdings die Anwendung zur Verkürzung der Magen-Darmentleerung und Behandlung der Obstipation dient, wird es in diesem Kapitel aufgeführt.
Wirkmechanismus
Prucaloprid ist ein hoch selektiver 5-HT4-Rezeptoragonist5-HT4-Rezeptoragonist (Kap. 10.3.3.6), der die Motilität im Magen-Darm-Trakt steigert, also prokinetisch wirkt: eine verzögerte Magenentleerung und die Darmpassage werden beschleunigt.

Lerntipp

Andere Prokinetika (Domperidon, Metoclopramid, Kap. 15.7) haben nicht die Obstipation als primäre Indikation.

Indikation
Prucaloprid besitzt bislang noch eine ziemlich eingeschränkte Indikation: symptomatische chronische Obstipation bei Frauen, wenn andere Laxanzien unzureichend wirken.
Phamakokinetik
Prucaloprid wird schnell resorbiert, kaum metabolisiert und hauptsächlich unverändert renal eliminiert. Die Halbwertszeit liegt bei 24 h.
Unerwünschte Wirkungen
Gastrointestinale Beschwerden sind als Nebenwirkungen beschrieben.

Cave

Die „Vorgänger“ CisapridCisaprid und TegaserodTegaserod wurden wegen Herzrhythmusstörungen durch QT-Zeit-Verlängerung vom Markt genommen. Beim Prucaloprid wurde das bisher nicht beschrieben.

15.5.5.2

Linaclotid
Wirkmechanismus
Linaclotid ist ein Guanylatcyclase-C-Rezeptoragonist und induziert die intestinale Wasser- und Chloridsekretion mit konsekutiver Erhöhung des intraluminalen Volumens und Aufweichung des Stuhls. Es wirkt außerdem analgetisch bei viszeralen Schmerzen. Auf molekularer Ebene werden diese Wirkungen erzielt, indem Linaclotid von der luminalen Seite des Darmepithels an den Guanylatcyclase-C-Rezeptor bindet, diesen aktiviert und dadurch die Bildung von zyklischem GMP (cGMP) intra- und extrazellulär steigert. Extrazelluläres cGMP senkt die Schmerzfaseraktivität. Intrazelluläres cGMP steigert die Chlorid- und Bikarbonatsekretion ins Darmlumen, Wasser folgt.
Indikation
Linaclotid wurde bei uns erst 2013 zugelassen zur Behandlung des Reizdarmsyndroms mit Obstipation. In halber Dosierung ist es in den USA auch zur Behandlung der chronischen Obstipation zugelassen.
Pharmakokinetik und unerwünschte Wirkungen
Erwähnenswert ist die Tatsache, dass Linaclotid praktisch nicht resorbiert wird und ein gutes Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil besitzt. Am häufigsten trat milder Durchfall als Nebenwirkung auf.

15.5.6

Peripher wirksame Opioidrezeptorantagonisten

Opioidrezeptorantagonisten

Wirkstoffe

MethylnaltrexoniumbromidMethylnaltrexoniumbromid

Wirkmechanismus
Methylnaltrexoniumbromid ist ein (nur) peripher wirksamer Opioidrezeptorantagonist, der die opioidinduzierte Obstipation aufhebt, jedoch keine zentralen Wirkungen hat, insbesondere nicht analgetisch wirksam ist.
Indikation
Methylnaltrexoniumbromid ist nur zur Behandlung einer Obstipation unter Therapie mit Opioidanalgetika indiziert. Die Anwendung erfolgt subkutan.
Pharmakokinetik
Als quartäres Amin kann Methylnaltrexoniumbromid die Blut-Hirn-Schranke nicht passieren und nur peripher wirken.

Lerntipp

Zur Vorbereitung aufs Examen ist für das IMPP wichtig: allgemeine Nebenwirkungen von Laxanzien und die Bedeutung von Laktulose für die Behandlung der hepatischen Enzephalopathie. Und dann sollte man sich noch einprägen, dass Glaubersalz Natriumsulfat ist und als Laxans dient.

15.6

Antidiarrhoika

AntidiarrhoikaWichtigste Maßnahme bei der Diarrhö ist der Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich. Darauf wird im Detail in Kap. 34.3 eingegangen. An dieser Stelle sollen Pharmaka erläutert werden, deren „obstipierende“ Wirkung zur Behandlung einer Diarrhö genutzt wird.

Wirkstoffe

LoperamidLoperamid · Racecadotril

15.6.1

Loperamid

Wirkmechanismus
Eine bekannte Nebenwirkung von Opioiden (Kap. 16.2) ist die Obstipation. Opioidrezeptoren (Subtyp μ) führen zu einer Verzögerung der Entleerung von Magen und Darm durch Hemmung der propulsiven Motorik. Die Passagezeit nimmt also zu und somit die Zeit zur Resorption von Wasser und Elektrolyten. Außerdem wird über μ- (und über δ-) Opioidrezeptoren die bei Diarrhö gesteigerte Sekretion von Wasser und Elektrolyten ins Darmlumen gehemmt.
Loperamid ist ein nur peripher wirksamer LoperamidOpioidrezeptoragonistOpioidrezeptoragonist (an den μ-Rezeptoren), der die Darmpassagezeit verlängert und die Sekretion von Wasser und Elektrolyten hemmt.
Indikation
Loperamid kann bei schwerer Diarrhö angewandt werden, jedoch nicht bei infektiöser Diarrhö, da die Ausscheidung der Erreger verzögert wird.
Pharmakokinetik
Loperamid hat eine geringe orale Bioverfügbarkeit wegen eines hohen First-pass-Effekts. Der Anteil, der dann doch noch den Systemkreislauf erreicht, wird nicht zentral wirksam. Grund dafür ist ein Arzneimitteltransporter (P-Glykoprotein), der in den Endothelzellen der Hirnkapillaren vorkommt und aufgenommenes Loperamid wieder ausschleust.

Merke

Loperamid ist nicht zentral wirksam und verursacht somit keine zentralen Opioid-Nebenwirkungen, macht nicht abhängig, ist nicht BtmV-pflichtig – ist aber auch nicht analgetisch wirksam.

Wechselwirkungen und Kontraindikationen
Wird der Arzneimitteltransporter gehemmt, z. B. durch Chinidin, einem P-Glykoprotein-Inhibitor, so kann es unter Loperamid zur Atemdepression kommen. Bei Kleinkindern wiederum ist die Blut-Hirn-Schranke noch nicht voll entwickelt, sodass Loperamid bei ihnen auch zentral wirksam werden kann (keine Anwendung bei Kindern < 2 Jahre). Es darf auch nicht bei Schwangeren eingesetzt werden, nicht bei infektiösen Gastroenteritiden, bei Ileus und Colitis ulcerosa.

15.6.2

Racecadotril

Wirkmechanismus
RacecadotrilRacecadotril ist ein EnkephalinasehemmstoffEnkephalinasehemmstoff. Die Enkephalinase ist eine Peptidase, die vor allem im Dünndarmepithel vorkommt und Enkephaline abbaut. Durch die Hemmung des Enzyms können endogene Enkephaline (Kap. 16.2.1.2 und Tab. 16.1) stärker über intestinale δ-Opioidrezeptoren die Sekretion von Wasser und Elektrolyten verhindern. In geringerem Ausmaß wirken sie auch auf μ-Opioidrezeptoren und verlängern die Darmpassagezeit. Racecadotril bewirkt somit eine Hemmung der Sekretion von Wasser und Elektrolyten ins Darmlumen und geringe Verlängerung der Darmpassagezeit.
Indikation
Racecadotril darf zur Behandlung der Diarrhö bei Säuglingen ab 3 Monaten eingesetzt werden. Da Loperamid bei Kleinkindern (< 2 Jahre) nicht angewandt werden darf, kann diese Lücke durch Racecadotril gefüllt werden.
Pharmakokinetik
Racecadotril ist ein Prodrug, das durch Esterasen in den wirksamen Metaboliten Thiorphan hydrolysiert wird.

15.7

Prokinetika

15.7.1

Metoclopramid

Wirkmechanismus
ProkinetikaMetoclopramidMetoclopramid ist ein Agonist an 5-HT4-Rezeptoren5-HT4-Rezeptoragonist. Darüber steigert es die Acetylcholinfreisetzung in der Peripherie und wirkt prokinetisch durch eine motilitätssteigernde Wirkung im oberen Gastrointestinaltrakt. Es steigert den Tonus des unteren Ösophagussphinkters, erhöht die Peristaltik im Ösophagus, beschleunigt die Magenentleerung und die Dünndarmpassage.
Außerdem ist Metoclopramid ein Antagonist an Dopamin-D2-D2-Rezeptorantagonist und 5-HT3-Rezeptoren5-HT3-Rezeptorantagonist und wirkt darüber antiemetisch.
Indikationen
Metoclopramid wird als Prokinetikum eingesetzt bei:

  • •

    Motilitätsstörungen des oberen Gastrointestinaltrakts

  • •

    diabetischer Gastroparese

  • •

    gastroösophagealem Reflux: zurückgehende Bedeutung, da Nutzen von Prokinetika nicht belegt ist (Kap. 34.6.2.2)

Die Anwendung als Antiemetikum wurde in Kap. 15.3.4 erläutert.
Unerwünschte Wirkungen
Wegen des Antagonismus auf zentrale D2-Rezeptoren können extrapyramidal-motorische Störungen auftreten, insbesondere bei Kindern. Gekennzeichnet ist dies durch unwillkürliche Krampferscheinungen im Kopf-, Hals- und Schulterbereich mit Trismus, Torticollis und Opisthotonus. Diese Dyskinesien lassen sich durch zentral wirksame Anticholinergika (Biperiden, Kap. 2.3.4) behandeln.

Lerntipp

IMPP-Tipp: Metoclopramid wird relativ häufig abgefragt – einerseits hinsichtlich der prokinetischen Wirkung und andererseits wegen der extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen.

15.7.2

Domperidon

Wirkmechanismus
DomperidonDomperidon beschleunigt die Magenentleerung, wobei der zugrunde liegende Mechanismus nicht bekannt ist. Abgesehen davon ist Domperidon ein Antagonist an Dopamin-D2-Rezeptoren und wirkt darüber antiemetisch.
Indikation
Domperidon dient als Prokinetikum der Therapie von:

  • •

    epigastrischem Völlegefühl

  • •

    Oberbauchbeschwerden

  • •

    Refluxbeschwerden: ebenfalls zurückgehende Bedeutung (Kap. 34.6.2.2)

Die Anwendung als Antiemetikum wurde in Kap. 15.3.4 erläutert.
Unerwünschte Wirkungen
Im Gegensatz zum Metoclopramid verursacht Domperidon keine exrapyramidal-motorischen Störungen, da es nicht die dafür verantwortlichen zentralen Doparminrezeptoren erreicht.

15.7.3

Niedrig dosiertes Erythromycin

Wirkmechanismus
ErythromycinErythromycin ist eigentlich ein Antibiotikum. In subantibiotischer Dosierung stimuliert es Motilinrezeptoren, wodurch die Kontraktilität in Magen und Duodenum verstärkt wird. Gern verwendet wird es bei Intensivpatienten, um den Transport der Nahrung zu fördern. Weitere Informationen zum Erythromycin Kap. 23.2.8.

15.8

Zu guter Letzt

Klinischer Fall

  • 1.

    Warum verordnen Sie auf der Visite einem Patienten mit Leberzirrhose und beginnender hepatischer Enzephalopathie ein Laxans?

  • 2.

    Eine ältere Patientin klagt immer wieder über Obstipation. Bei der Medikamentenanamnese stellen Sie fest, dass die Dame eigentlich schon sämtliche verfügbaren Laxanzien durchprobiert hat. Welches würden Sie ihr jetzt verordnen?

Antworten:

  • 1.

    Bei der genannten Erkrankung wird Laktulose verordnet und dabei ausgenutzt, dass es die Resorption von Ammoniak aus dem Darm hemmt und den Ammoniakblutspiegel senkt.

  • 2.

    Möglichst keines und die Patientin über den Circulus vitiosus des Laxanzienabusus ausführlich informieren sowie Ernährungstipps geben. Durch den Dauergebrauch von Laxanzien kommt es nicht nur zum Kaliummangel, der die Obstipation weiter fördert, sondern auch zu anderen Elektrolytverlusten mit langfristig gesehen schwerwiegenden Nebenwirkungen (z. B. Entwicklung einer Osteoporose).

Lerntipp

Wenn Sie jetzt den klinischen Einsatz der in diesem Kapitel besprochenen Pharmaka lernen möchten, lesen Sie bitte weiter in Kap. 34: Therapie von Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts.

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