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B978-3-437-43285-9.00039-9

10.1016/B978-3-437-43285-9.00039-9

978-3-437-43285-9

WHO-Stufenplan zur Behandlung von Tumorschmerzen. Schwache Opioidanalgetika sind jene oral wirksamen Substanzen mit einer schwächeren analgetischen Wirkung als Morphin. Zu den starken Opioidanalgetika zählen Morphin und alle anderen mit gleicher oder stärkerer Wirkung.

Substanzklassen und Wirkstoffe, die zur Behandlung verschiedener Schmerzformen eingesetzt werden

Tab. 39.1
Schmerzform Substanzklasse (Wirkstoffe) Kapitel
Tumorschmerz Nicht-Opioidanalgetika (z. B. Metamizol, Ibuprofen) Kap. 16.3.3
Opioidanalgetika (z. B. Codein, Morphin, Buprenorphin) Kap. 16.2.2
Adjuvanzien Antidepressiva (z. B. Amitriptylin) Kap. 20.2
Neuroleptika Kap. 19.3
Glukokortikoide Kap. 9.2.2
Kalzitonin, Bisphosphonate Kap. 12.4.2, Kap. 12.5.2
Carbamazepin Kap. 21.3.5.1
Benzodiazepine Kap. 18.2
Kopfschmerz (Migräne, Clusterkopfschmerz, Trigeminusneuralgie, Spannungskopfschmerz) Triptane (z. B. Sumatriptan, Zolmitriptan) Kap. 10.3.3.3
Mutterkornalkaloide (Ergotamintartrat, Dihydroergotamin) Kap. 10.3.3.4
NSAID (z. B. ASS, Ibuprofen, Naproxen), Paracetamol Kap. 16.3.3.3
Antiemetika (z. B. Metoclopramid) Kap. 15.3.4
β-Blocker (Metoprolol, Propranolol) Kap. 2.4.4.2
Kalziumkanalblocker (Flunarizin, Verapamil) Kap. 4.3.2,
Kap. 39.3.2.2
Antikonvulsiva (Topiramat, Valproat, Carbamazepin, Phenytoin, Lamotrigin, Gabapentin) Kap. 21.3
Antidepressiva (Amitriptylin) Kap. 20.2
Lokalanästhetika (Lidocain) Kap. 17.3
Glukokortikoide Kap. 9.2.2
Lithium Kap. 19.5
GABAB-Rezeptorantagonist (Baclofen) Kap. 17.4.3
Sonstige Schmerzformen Zusätzlich zu o. g. Wirkstoffen kommen noch in Betracht:
N-Butylscopolamin Kap. 2.3.4
Coxibe (Celecoxib, Etoricoxib) Kap. 16.3.3.5
selektiver neuronaler Kaliumkanalöffner; Nicht-Opioidanalgetikum (Flupirtin) Kap. 16.3.4.1
Narkotikum mit analgetischer Wirkung (Ketamin) Kap. 17.2.3.4

Es handelt sich um eine reine Auflistung der Substanzen, zugeordnet zu einer Hauptschmerzform. Jedoch eignen sich z. B. bei den Kopfschmerzmitteln nicht alle Wirkstoffe für jede Kopfschmerzart.

Vertreter von Nicht-Opioidanalgetika und schwachen bzw. starken Opioidanalgetika, die im WHO-Stufenplan Anwendung finden

Tab. 39.2
Nicht-Opioidanalgetika(1. Stufe) Schwache Opioidanalgetika(2. Stufe) Starke Opioidanalgetika(3. Stufe)
  • Paracetamol

  • ASS

  • Ibuprofen

  • Metamizol

  • Codein

  • Dihydrocodein

  • Tramadol

  • Tilidin

  • Tapentadol

  • Morphin ret.

  • L-Methadon

  • Oxycodon

  • Hydromorphon

  • Buprenorphin (transdermal)

  • Fentanyl (transdermal)

Alle Wirkstoffe können oral eingenommen werden, außer bei Angabe von „(transdermal)“: dann Anwendung als Pflaster.

Therapie weiterer Schmerzformen

Tab. 39.3
Schmerzform Therapie
Leichte Schmerzen
Beispiele: Spannungskopfschmerzen, Zahnschmerzen
  • Paracetamol: sehr gut verträglich

  • ASS: günstig bei entzündlicher Komponente, aber gastrointestinale Nebenwirkungen

  • Ibuprofen: günstig bei begleitender entzündlicher Komponente, als Ibuprofen-Lysinat rascher Wirkungseintritt, bessere gastrointestinale Verträglichkeit als ASS

  • bei Kindern: Paracetamol oder Ibuprofen-Saft bevorzugen, keine Anwendung von ASS bei Virusinfekten wegen Reye-Syndrom

  • Prophylaxe von chronischen Spannungskopfschmerzen: Amitriptylin

Schmerzen des Bewegungsapparats
Beispiel: Arthritis, aktivierte Arthrose
  • klassische NSAID: Ibuprofen oder Diclofenac

  • selektive COX-2-Hemmer: Celecoxib, Etoricoxib: nur kurzfristig, viele Kontraindikationen (Herz-, Leber-, Niereninsuffizienz, KHK, aktives Ulkus)

  • Flupirtin, Tetrazepam bei Muskelverspannungen

  • Lokalanästhetika: Bupivacain zur Leitungsanästhesie

  • Opioidanalgetika: Tilidin/Naloxon, Tramadol, Morphin

Viszerale Spasmen
  • Metamizol: Agranulozytose als unerwünschte Wirkung

  • Spasmolytikum (z. B. N-Butylscopolamin) + starkes Analgetikum (z. B. Pethidin)

Schmerzen beim Herzinfarkt und bei akutem Lungenödem Morphin: Angst und Schmerzen bewirken eine Sympathikusaktivierung, die sich ungünstig auf den Verlauf eines Herzinfarkts auswirkt
Starke SchmerzenBeispiel: nach Unfall, Verbrennung
  • Opioidanalgetika

  • Ketamin: Anästhetikum mit starker analgetischer Wirkung. (Kap. 17.2.3.4). Vorteilhaft, wenn Blutdruckabfall unbedingt vermieden werden soll (z. B. Schock bei Polytrauma).

Neuropathische Schmerzen Gabapentin, Carbamazepin, trizyklisches Antidepressivum (z. B. Amitriptylin)

Praktische Schmerztherapie

  • 39.1

    Wegweiser513

  • 39.2

    Tumorschmerzen515

  • 39.3

    Migräne516

    • 39.3.1

      Definition516

    • 39.3.2

      Therapieprinzip516

  • 39.4

    Clusterkopfschmerz518

    • 39.4.1

      Definition518

    • 39.4.2

      Therapieprinzip518

  • 39.5

    Trigeminusneuralgie519

    • 39.5.1

      Definition519

    • 39.5.2

      Therapieprinzip519

  • 39.6

    Analgetikakopfschmerz519

  • 39.7

    Weitere Schmerzformen519

  • 39.8

    Zu guter Letzt520

IMPP-Hits

Die Anwendung der Schmerzmittel ist ein prüfungs- und praxisrelevantes Kapitel. In absteigender Häufigkeit wurden vom IMPP Fragen zu folgenden Themenkomplexen gestellt:

  • 1.

    Migräne

  • 2.

    WHO-Stufenplan (Tumorschmerzen)

  • 3.

    sonstige Schmerzformen (zusammengefasst in Kap. 39.7): hierbei am häufigsten Gelenkschmerzen, Polytrauma, viszerale Schmerzen, neuropathische Schmerzen, Spannungskopfschmerzen

  • 4.

    Trigeminusneuralgie (ausschließlich nach Carbamazepin als Mittel der ersten Wahl gefragt)

  • 5.

    Übergebrauch von Analgetika (Analgetikakopfschmerzen; ausschließlich nach Analgetikaentzug als Therapie der Wahl gefragt).

Wegweiser

In diesem Kapitel wird die Behandlung einzelner Schmerzformen vorgestellt. Besonders wichtig ist die adäquate analgetische Behandlung von Tumorschmerzen (Kap. 39.2). Einerseits kommen Tumorpatienten in fast allen Fachrichtungen vor, sodass die richtige Analgesie immer ein wichtiges Thema ist. Andererseits kann der WHO-Stufenplan auch für andere Schmerzformen angewandt werden und ist somit für den klinischen Alltag sehr nützlich. In den nachfolgenden Kapiteln wird dann die Therapie verschiedener Kopfschmerzformen erläutert (Migräne, Kap. 39.3; Clusterkopfschmerz Kap. 39.4; Trigeminusneuralgie Kap. 39.5). Bei übermäßigem Gebrauch von Schmerzmitteln können sich bei Kopfschmerzpatienten chronische Kopfschmerzen entwickeln, deren Therapie in Kap. 39.6 erläutert ist. Die Therapie des Spannungskopfschmerzes wird gemeinsam mit anderen Schmerzarten kurz in Tab. 39.2 in Kap. 39.7 erläutert.SchmerztherapieAnalgesie
Nachfolgend sind alle Wirkstoffe aufgelistet, die bei der Schmerztherapie eingesetzt werden (Tab. 39.1). Dabei können Sie erkennen, dass für die Schmerztherapie nicht nur Analgetika verwendet werden, sondern ein breites Spektrum an Wirkstoffen zur Behandlung verschiedener Schmerzformen eingesetzt wird.

Tumorschmerzen

TumorschmerzenDie Therapie von Tumorschmerzen erfolgt individuell nach dem WHO-WHO-StufenplanStufenplan (Abb. 39.1). Diesem Schema zufolge wird die analgetische Therapie an der Intensität der Tumorschmerzen ausgerichtet.

Praxistipp

Auch wenn das WHO-Stufenschema zur Behandlung von Tumorschmerzen entwickelt wurde, kann man sich im klinischen Alltag auch zur Behandlung anderer Schmerzzustände daran orientieren.

Der Stufenplan besteht aus drei Stufen, beginnend mit Nicht-Opioidanalgetika (1. Stufe) über schwache OpioidanalgetikaOpioidanalgetika (2. Stufe) bis hin zu starken Opioidanalgetika (3. Stufe). In Tab. 39.2 sind Vertreter der Wirkstoffe für jede Stufe aufgelistet.
Schwache Opioidanalgetika sind alle Wirkstoffe, die analgetisch schwächer als Morphin sind. Zu den starken Opioidanalgetika zählen Morphin und alle anderen Opioidanalgetika mit gleicher oder stärkerer analgetischer Wirksamkeit (Tab. 39.2 und Tab. 16.2).
Auf jeder Stufe können Adjuvanzien:SchmerztherapieAdjuvanzien hinzugenommen werden.

Adjuvanzien sind Substanzen in der Schmerztherapie, die selbst keine Analgetika sind, jedoch die Wirkung von AnalgetikaAnalgetika verstärken oder modulierende Effekte bei der Schmerzverarbeitung bewirken. Dazu zählen:

  • Antidepressiva (z. B. Amitriptylin)

  • Neuroleptika

  • Glukokortikoide

  • Kalzitonin, Bisphosphonate: bei Knochenschmerzen

  • Carbamazepin

  • Benzodiazepine

Ab Stufe 2 können außerdem Nicht-Opioidanalgetika mit Opioidanalgetika kombiniert werden.

Merke

Allerdings werden keine Opioidanalgetika miteinander kombiniert, da sie in der Kombination ihre Wirkung abschwächen können (Kap. 16.2.2). Bei unzureichender Wirkung eines schwach wirksamen Opioidanalgetikums muss auf ein stärker wirksames gewechselt werden.

Therapieziel ist das Erreichen eines möglichst schmerzfreien Zustands. Deshalb soll die Anwendung von Opioidanalgetika nicht zu lange hinausgezögert werden. Das Abhängigkeitspotenzial bei Schmerzpatienten ist gering, insbesondere, wenn die Analgetikagabe nach einem festen Schema erfolgt und eine kontinuierliche Beschwerdefreiheit erreicht wird. Eine adäquate Schmerztherapie verbessert die Lebensqualität des schwer kranken Patienten.

Lerntipp

Der Stufenplan wird vom IMPP gern geprüft in Form von Fällen, bei denen ein Wirkstoff der ersten oder zweiten Stufe nicht ausreichend wirksam ist und Sie nach einer Optimierung gefragt werden. Also z. B. Hinzunahme von Adjuvanzien (da wird genau nachgefragt, was dazugehört) oder Nennen von Wirkstoffen der nächsthöheren Stufe.

Migräne

Definition

MigräneMigräne ist eine der häufigsten Kopfschmerzformen. Sie tritt attackenweise auf, typischerweise als halbseitiger, mehrere Stunden anhaltender Kopfschmerz, evtl. einhergehend mit Aura und Erbrechen.

Therapieprinzip

Bei der Therapie unterscheiden wir die Akuttherapie des Migräneanfalls und die Langzeitprophylaxe.
Migräneanfall

Wirkstoffe

  • erste Wahl: Triptane ± Metoclopramid

  • zweite Wahl: NSAID · weitere Analgetika (z. B. Para-cetamol) · Ergotamintartrat · Dihydroergotamin ± Metoclopramid

Triptane
TriptaneTriptane sind 5-HT1B/1D-Rezeptoragonisten (Kap. 10.3.3.3) und die erste Wahl bei mittelschweren und schweren Migräneanfällen. Maximaldosis und Dosierungsintervall müssen beachtet werden, da bei Überdosierung die Wirksamkeit nicht zunimmt, jedoch aufgrund der vasokonstriktorischen Effekte ein Angina-pectoris-Anfall oder ein Herzinfarkt ausgelöst werden kann. Bei wiederkehrenden Schmerzen (sog. Wiederkehrkopfschmerz) dürfen sie daher frühestens 6 Stunden nach Ersteinnahme erneut angewandt werden. Der Wiederkehrkopfschmerz tritt bei Triptanen häufiger auf (ca. 15–40 % der Patienten), als bei anderen Wirkstoffen.

Praxistipp

Triptane sind spezifische Migränemittel, die (fast) nur zur Behandlung des akuten Migräneanfalls verwendet werden (ansonsten werden sie noch beim Clusterkopfschmerz eingesetzt). Allerdings eignet sich ihre Wirksamkeit nicht zur Diagnosestellung der Migräne, denn sie können bei Migräne auch unwirksam sein.

Triptane können als Film- oder Schmelztablette p. o. eingenommen werden, manche Präparate haben eine nasale, subkutane oder rektale (als Suppositorien) Anwendungsmöglichkeit. Am schnellsten wirkt subkutanes SumatriptanSumatriptan (10 min). Bei oraler Anwendung dauert es mindestens 30 min, bis Triptane ihre Wirkung entfalten. Sie können zu jedem Zeitpunkt während einer Migräneattacke verwendet werden, wirken aber am besten bei frühzeitiger Einnahme. Allerdings sollen sie nicht während, sondern erst nach einer Aura eingenommen werden, weil sie während der Aura wahrscheinlich nicht wirksam sind und eher zerebrale Nebenwirkungen verursachen.
Sie sind bei der Monotherapie besser wirksam als NSAID, Analgetika oder Ergotamin. Bei der Kombination mit einem NSAID wird die Wirkung der Triptane verstärkt. Gut untersucht ist dabei die Kombination Sumatriptan + NaproxenNaproxen.
Kontraindikationen für eine Triptantherapie sind: KHK, Hypertonie, pAVK, Schlaganfall, Morbus Raynaud, schwere Leber- und Niereninsuffizienz. Sie dürfen nicht mit Ergotaminderivaten kombiniert werden. Von den verschiedenen Präparaten (Sumatriptan, Zolmitriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan) sind Naratriptan und Almotriptan sogar als OTC (Over-The-Counter; d. h. rezeptfrei) erhältlich.
Antiemetika
Übelkeit und Erbrechen gehören zu den typischen Begleiterscheinungen bei einer Migräneattacke. Dies kann effektiv durch Metoclopramid oder Domperidon (Kap. 15.3.4) behandelt werden. Metoclopramid scheint zudem bei i. v.-Gabe eine geringe eigenständige analgetische Wirkung bei Migräne zu besitzen. Zudem fördern sie als Prokinetika die Resorption von oral angewandten Triptanen oder Analgetika.
Mutterkornalkaloide
ErgotamintartratErgotamintartrat (Kap. 10.3.3.4) ist ein Mutterkornalkaloid und wirkt als 5-HT1B/1C/1D-Agonist. Vor der Verfügbarkeit von Triptanen war Ergotamintartrat weit verbreitet zur Behandlung des Migräneanfalls. Es hat eine stark schwankende Bioverfügbarkeit, ein ungünstiges Nebenwirkungsprofil und eine schlechtere Wirksamkeit als Triptane. Deshalb stellt es heutzutage nur noch ein Reservemedikament dar. Es gelten die gleichen Kontraindikationen wie bei den Triptanen.
DihydroergotaminDihydroergotamin (Kap. 10.3.3.4) ist ebenfalls ein Mutterkornalkaloid mit einer besseren Verträglichkeit als Ergotamintartrat. Es bewirkt über einen α-Agonismus eine Vasokonstriktion insbes. der Venen. Intravenös oder als Nasenspray kann Dihydroergotamin zur Behandlung des therapierefraktären Migräneanfalls eingesetzt werden. In Deutschland steht es jedoch in diesen Applikationsformen nicht zur Verfügung.
Analgetika
Analgetika, insbesondere NSAID (Kap. 16.3.3.3) haben eine gute Wirksamkeit, wenn sie frühzeitig bei einem Migräneanfall eingenommen werden. Wird dieser Zeitpunkt verpasst, helfen dann meist nur die o. g. Triptane.

Praxistipp

1 Tasse Kaffee + Aspirin® + Paracetamol: der „Migräne-Cocktail“.

Obwohl üblicherweise für die Schmerztherapie die Kombination verschiedener Analgetika und Koffein wegen des erhöhten Risikos für Übergebrauch nicht sinnvoll ist, wird bei der Migräne zur Akuttherapie die Kombination aus:
  • ASS (250–265 mg) +

  • Paracetamol (200–265 mg) +

  • Koffein (50–65 mg)

wegen Überlegenheit gegenüber einer Monotherapie empfohlen.
Ansonsten sind bei der Monotherapie höhere Dosierungen notwendig:
  • erste Wahl: ASSASS:M∗igräne∗ 1.000 mg (p. o. oder i. v.), IbuprofenIbuprofen:M∗igräne∗ 200–600 mg, Naproxen 500–825 mg

  • zweite Wahl: ParacetamolParacetamol:M∗igräne∗ 1.000 mg, Metamizol 1.000 mg, Diclofenac 50–100 mg, Celecoxib 400 mg. In der Schwangerschaft stellt Paracetamol das Mittel der Wahl bei der Behandlung eines Migräneanfalls dar.

Merke

Opioidanalgetika sollen bei Migräne nicht eingesetzt werden.

Von der Akuttherapie, die vom Patienten meist selbst durchgeführt wird, muss die Notfalltherapie abgegrenzt werden. In diesem Fall hat die orale (subkutane, rektale oder nasale) Therapie nicht funktioniert, sodass der Patient einen Arzt ruft oder in einer Notfallambulanz vorstellig wird. In diesem Falle werden dann schnell wirksame, parenterale Wirkstoffe benötigt.

Merke

Die Notfalltherapie des Migräneanfalls umfasst:

  • erste Wahl: ASS 1.000 mg i. v. ± Metoclopramid i. v.

  • zweite Wahl: Sumatriptan 6 mg s. c. ± Metoclopramid i. v.

Therapie des Status migraenosus (= Symptomdauer > 72 h trotz Therapie):

  • 50–100 mg Prednisolon oder

  • 10 mg Dexamethason

Langzeitprophylaxe
Migräne:Langzeitprophylaxe

Wirkstoffe

  • erste Wahl: Metoprolol:MigräneprophylaxeMetoprolol · Propranolol:MigräneprophylaxePropranolol · Flunarizin:MigräneprophylaxeFlunarizin · Topiramat:MigräneprophylaxeTopiramat · Valproat:MigräneprophylaxeValproat

  • zweite Wahl: Amitriptylin:MigräneprophylaxeAmitriptylin · Naproxen:MigräneprophylaxeNaproxen · ASS:MigräneprophylaxeASS

Indikation
Bei häufigen oder lang anhaltenden Migräneattacken (> 3 Migräneattacken/Monat oder > 72 h) bzw. Migräneattacken mit ausgeprägten Beschwerden oder anhaltenden neurologischen Ausfällen sollte eine Migräneprophylaxe begonnen werden.
Medikamente der ersten Wahl

Medikamente der ersten Wahl sind die beiden β-Blocker Metoprolol und Propranolol (Kap. 2.4.3.2), der Kalziumkanalblocker Flunarizin und die Antikonvulsiva Topiramat (Kap. 21.3.4.2) und Valproinsäure (Kap. 21.3.5.5).

Für die Migräneprophylaxe werden die Substanzen einschleichend und oft niedriger als in ihrer Originalindikation dosiert.
Die genannten β-Blocker sind wirkungsvolle Substanzen für die Migräneprophylaxe (Wirkmechanismus unklar). Flunarizin ist der einzige Kalziumkanalblocker, der für die Migräneprophylaxe geeignet ist. Er wirkt auch an Dopamin-, Serotonin- und Histaminrezeptoren. Ansonsten wirkt er auf Gefäßmuskelzellen wie die anderen Kalziumkanalblocker relaxierend und hebt somit eine Vasokonstriktion auf. Wie er genau seine prophylaktische Migränewirkung entfaltet, ist unklar; ebenso seine vestibuläre Wirkung (Flunarizin kann bei vestibulärem Schwindel eingesetzt werden). Kontraindikationen: Depression, Morbus Parkinson und Epilepsie.

Cave

Andere Kalziumkanalblocker (z. B. Nifedipin, Verapamil) wirken nicht bei Migräne.

Die Antikonvulsiva Topiramat und Valproat sind ebenfalls prophylaktisch wirksam. Topiramat wirkt auch bei chronischer Migräne mit oder ohne Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln.
Medikamente der zweiten Wahl
Die Medikamente der zweiten Wahl sind das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin (Kap. 20.2.2) und die NSAID Naproxen und ASS (Kap. 16.3.3.3).
In den USA ist Amitriptylin sogar Mittel der ersten Wahl, bei uns wird es eher dann eingesetzt, wenn begleitend eine Depression oder andere Schmerzen bestehen. Bei den NSAID stellen die gastrointestinalen Nebenwirkungen und die Nierenschädigung ein Problem für die Langzeittherapie dar.
Nicht mehr explizit für die Migräneprophylaxe empfohlen wird Dihydroergotamin. Ein weiteres Mutterkornalkaloid, das prophylaktisch wirksam ist, ist Methysergid (Kap. 10.3.3.4), das jedoch wegen der Nebenwirkungen (Lungen-, Retroperitonealfibrose) in Deutschland nicht mehr verwendet wird.

Lerntipp

Achtung, IMPP-Stolperfalle: Achten Sie genau auf die Wortwahl, wenn nach der Migräne gefragt wird. Entweder geht es um die Prophylaxe (Langzeittherapie) oder Therapie des akuten Anfalls. Und denken Sie an das Alphabet:

Prophylaxe mit Propranolol und Metoprolol – aber nicht Therapie! Therapie mit Triptanen, aber nicht Prophylaxe.

Clusterkopfschmerz

Definition

ClusterkopfschmerzDer Clusterkopfschmerz ist ein anfallsartiger, äußerst intensiver halbseitiger Kopfschmerz von kurzer (15–30 min) Dauer, begleitet von Tränenfluss, rotem Auge und Nasensekretion ipsilateral zur Seite der Kopfschmerzen.

Therapieprinzip

Es wird zwischen der Therapie einer Einzelattacke (Akuttherapie) und der Prophylaxe unterschieden.
Akuttherapie

Wirkstoffe

  • erste Wahl: O2-Inhalation · Sumatriptan:ClusterkopfschmerzSumatriptan s. c. · Zolmitriptan:ClusterkopfschmerzZolmitriptan nasal

  • zweite Wahl: intranasal Lidocain · Sumatriptan nasal · Zolmitriptan p. o.

Die Inhalation von reinem (100 %) Sauerstoff wirkt nur bei einem Teil der Patienten, beendet bei diesen aber den Anfall innerhalb von 2 min. Jeder Patient sollte daher diese Therapie ausprobiert haben. Gleiches gilt übrigens für die nasale Applikation von Lidocain, einem Lokalanästhetikum (Kap. 17.3), das nur einem Teil der Patienten hilft.
Ansonsten sind die 5-HT1B/1D-Rezeptoragonisten Sumatriptan (s. c.) und Zolmitriptan (nasal) Mittel der Wahl.
Langzeitprophylaxe

Wirkstoffe

  • erste Wahl: Verapamil:ClusterkopfschmerzVerapamil · Glukokortikoide:ClusterkopfschmerzGlukokortikoide

  • zweite Wahl: Lithium:ClusterkopfschmerzLithium · Topiramat:ClusterkopfschmerzTopiramat · Valproat:ClusterkopfschmerzValproat

Mittel der Wahl bei der Langzeittherapie ist der Kalziumkanalblocker Verapamil (Kap. 4.3.2) in relativ hoher Dosis (EKG-Kontrollen!). Glukokortikoide (Kap. 9.2.2) werden häufig additiv und überbrückend eingesetzt. Verwendet wird meist Prednisolon mit 1 mg/kg KG für 2–5 Tage. Mittel der zweiten Wahl: Lithium (enge therapeutische Breite; Kap. 19.5), Topiramat oder Valproat.

Trigeminusneuralgie

Definition

TrigeminusneuralgieBei der Trigeminusneuralgie handelt es sich um einen schneidend scharfen, äußerst heftigen halbseitigen Kopfschmerz, der sehr häufig auftritt (bis zu 100×/d) und von kurzer Dauer ist (Sekunden bis < 2 min).

Therapieprinzip

Wirkstoffe

  • erste Wahl: Carbamazepin:TrigeminusneuralgieCarbamazepin

  • zweite Wahl: Phenytoin:TrigeminusneuralgiePhenytoin · Baclofen:TrigeminusneuralgieBaclofen · Lamotrigin:TrigeminusneuralgieLamotrigin · Gabapentin:TrigeminusneuralgieGabapentin

Aufgrund der kurzen Attackendauer dient jede Therapie der Prophylaxe.
Carbamazepin (Kap. 21.3.5.1) ist Mittel der ersten Wahl. Wegen der Enzymautoinduktion muss die Dosis in den ersten Wochen erhöht werden. Initial sprechen immerhin 90 % der Patienten auf die Therapie an; im Langzeitverlauf 50 %. Als Nebenwirkungen können u. a. zerebelläre Störungen und Müdigkeit auftreten. Carbamazepin ist das einzige explizit für die Trigeminustherapie zugelassene Medikament.
Phenytoin (Kap. 21.3.5.4) ist daher bei der Langzeittherapie auch nur zweite Wahl. Es ist i. v. anwendbar, sodass es schnell aufgesättigt werden kann und zur schnellen Schmerzfreiheit führt.
Weitere Medikamente der zweiten Wahl für die Langzeittherapie sind der GABAB-Rezeptorantagonist Baclofen (Kap. 17.4.3) sowie die Antiepileptika Lamotrigin (Kap. 21.3.5.3) und Gabapentin (Kap. 21.3.6.1).
Wenn die medikamentöse Therapie erfolglos oder nicht tolerabel ist, ist eine neurochirurgische Therapie indiziert, z. B. duch Injektion von Glyzerin ins Ganglion trigeminale (Glyzerinrhizolyse).

Analgetikakopfschmerz

AnalgetikakopfschmerzDurch Übergebrauch von Analgetika und Migränemitteln kann sich ein chronischer Kopfschmerz (mehr als 15 Tage/Monat) entwickeln. Zu den Medikamenten, die diese chronischen Kopfschmerzen auslösen können, zählen: Nicht-Opioidanalgetika, Ergotamin, Triptane, Opioidanalgetika, Benzodiazepine, Barbiturate.

Cave

Auch wenn Medikamente übermäßig gebraucht werden, entwickelt sich keine Abhängigkeit, außer bei Opioidanalgetika, Benzodiazepinen und Barbituraten. Insofern unterscheidet sich auch die Therapie, je nachdem, welche Substanz übermäßig eingenommen wurde.

Typischerweise entwickeln nur Patienten mit Kopfschmerzen (insbes. Migräne, Spannungskopfschmerzen) bei MedikamentenübergebrauchMedikamentenübergebrauchskopfschmerz chronische Kopfschmerzen, nicht „kopfschmerzfreie“ Patienten, die regelmäßig Schmerzmittel wegen anderer Beschwerden einnehmen (z. B. Rückenschmerzen).
Der Medikamentenentzug ist Therapie der Wahl. Bei Nicht-Opioidanalgetika, Ergotamin und Triptanen erfolgt er abrupt, bei Opioiden, Benzodiazepinen und Barbituraten ausschleichend. „Entzugssymptome“ wie Übelkeit und Erbrechen werden mit Metoclopramid oder Domperidon behandelt. Bei Entzugskopfschmerzen werden Ibuprofen, ASS oder Prednison eingesetzt. Gleichzeitig wird die Prophylaxe der zugrunde liegenden Kopfschmerzform begonnen (z. B. β-Blocker bei Migräne).

Weitere Schmerzformen

Die Therapie weiterer Schmerzformen wurde in Tab. 39.3 zusammengefasst.

Zu guter Letzt

Klinischer Fall

  • 1.

    Ein Patient hat bislang immer erfolgreich ASS und Paracetamol zur Behandlung seiner Migräneanfälle verwendet. Nun sagt ihm der Lungenfacharzt, dass er wegen seines Asthmas kein ASS mehr einnehmen soll. Beim letzten Migräneanfall hat er daher nur Paracetamol verwendet, musste dann aber sogar in die Notfallambulanz, da die Beschwerden nicht besser wurden. Dort hatte man ihm etwas gespritzt, was gut wirksam war. Er möchte von Ihnen jetzt eine Umstellung der Migränemedikation haben.

  • 2.

    Ein Tumorpatient mit Knochenmetastasen kommt zu Ihnen, da er mit seiner Schmerzmedikation nicht mehr klar kommt. Er bekommt Metamizoltropfen, Tramadol ret. jeweils in Höchstdosis und Doxepin. Was schlagen Sie vor?

Antworten:

  • 1.

    Vermutlich hat er Sumatriptan s. c. erhalten. Zur Therapie des Migräneanfalls sind Triptane erste Wahl, daher sollte er eines verordnet bekommen, z. B. Sumatriptan als Nasenspray. Zudem muss man über eine Migräneprophylaxe sprechen, um die wiederholten Migräneanfälle zu verhindern. Wegen seines Asthmas sind β-Blocker absolut kontraindiziert. Daher könnte man Flunarizin empfehlen; alternativ Topiramat oder Valproat.

  • 2.

    Der Patient befindet sich auf der WHO-Stufe 2 mit einem Nicht-Opioidanalgetikum, einem schwachen Opioidanalgetikum und einem Adjuvanz. Man sollte auf die Stufe 3 übergehen, also Tramadol absetzen und z. B. ein Fentanylpflaster anordnen. Bei Knochenschmerzen wirken zudem Kalzitonin oder Bisphosphonate gut, weshalb man das Adjuvanz Doxepin durch einen der beiden ersetzen könnte.

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