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Pharmakotherapie der chronischen symptomatischen Herzinsuffizienz (NYHA II–IV). Als Alternative für einen ACE-Hemmer bei Unverträglichkeit kann als erster Schritt auch ein Angiotensin-II-Rezeptorantagonist eingesetzt werden.
Abkürzung: HF: Herzfrequenz, SR: Sinusrhythmus.

Pharmakotherapie der akuten Herzinsuffizienz. Eindeutig sind die Empfehlungen bei einem systolischem Blutdruck > 110 mmHg oder < 85 mmHg. Für Blutdruckwerte dazwischen muss der Patient engmaschig beobachtet und das weitere Prozedere vom Verlauf abhängig gemacht werden
(nach der ESC-Leitlinie 2012).

Wirkstoffklassen, die zur Pharmakotherapie der chronischen und akuten Herzinsuffizienz eingesetzt werden.
Herzinsuffizienz | Wirkstoffklasse | Kapitel |
Chronische Herzinsuffizienz | ACE-Hemmer | Kap. 3.3 |
Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten | Kap. 3.4 | |
β-Blocker | Kap. 2.4.3.2 | |
Thiazid- und Schleifendiuretika | Kap. 7.4 und Kap. 7.5Kap. 7.4Kap. 7.5 | |
Aldosteronrezeptorantagonisten | Kap. 7.6.1 | |
Ivabradin | Kap. 5.6.6 | |
Digitalisglykoside | Kap. 5.6.1 | |
Akute Herzinsuffizienz | Schleifendiuretika | Kap. 7.4 |
Vasodilatatoren (Nitrate, Nitroprussidnatrium) | Kap. 4.6 | |
Katecholamine und Dobutamin | Kap. 2.4.1 | |
Inodilatatoren | Kap. 4.9 |
Definition der NYHA-NYHA-KlassenKlassen
NYHA-Klasse | Symptome |
I | klinische Beschwerdefreiheit |
II | Beschwerden bei starker körperlicher Belastung |
III | Beschwerden bei leichter körperlicher Belastung |
IV | Beschwerden in Ruhe |
Medikamente, die nicht bei einer Herzinsuffizienz angewandt werden VerapamilPioglitazonMetforminMannitolHerzinsuffizienz:kontraindizierte MedikamenteFlecainidDronedaronDoxazosinDiltiazemDiclofenacCelecoxibAliskirensollen
Wirkstoff | Wirkstoffklasse | Auswirkungen |
Doxazosin
( Kap. 2.4.3.1 ) |
α1-Blocker | Verschlechterung einer Herzinsuffizienz, u. a. durch Reflextachykardie und erhöhten O2-Verbrauch |
Aliskiren
( Kap. 3.5 ) |
Renin-Inhibitor | prognostischer Nutzen bei Herzinsuffizienz noch unklar |
Verapamil, Diltiazem
( Kap. 4.3.2 ) |
kardial (und gefäß-)wirksame Kalziumkanalblocker | negativ inotrop, Verschlechterung der Herzinsuffizienz |
Dronedaron, Flecainid (Kap. 5.2 und Kap. 5.4Kap. 5.2Kap. 5.4) |
Antiarrhythmika | erhöhte Mortalität |
Mannitol
( Kap. 7.2 ) |
Osmodiuretikum | erhöht intravasales Volumen: also niemals Mannitol zur Behandlung des Lungenödems verwenden |
Metformin( Kap. 11.4.1 ) | orales Antidiabetikum | Gefahr der Laktatazidose |
Pioglitazon( Kap. 11.4.3 ) | orales Antidiabetikum | Verschlechterung der Herzinsuffizienz |
Diclofenac und Co.
( Kap. 16.3.3 ) |
NSAID | Na+-/H2O-Retention, Verschlechterung der Nieren- und Herzfunktion |
Celecoxib und Co.
( Kap. 16.3.3 ) |
Coxibe, Analgetika | Na+-/H2O-Retention, Verschlechterung der Nieren- und Herzfunktion |
Therapie der Herzinsuffizienz
-
27.1
Wegweiser403
-
27.2
Chronische Herzinsuffizienz404
-
27.3
Akute Herzinsuffizienz409
-
27.4
Zu guter Letzt411
IMPP-Hits
Fragen zur Pharmakotherapie der Herzinsuffizienz kommen nicht so häufig vor. Dabei wird die Therapie der chronischen Herzinsuffizienz etwas mehr abgefragt, als die akute. Oft wird ein Potpourri an Medikamenten angeboten, von denen eines dann ganz sicher nicht für die Behandlung der chronischen oder akuten Herzinsuffizienz geeignet ist oder es wird nach dem besten geeigneten Wirkstoff gefragt. Es wurde in den letzten Jahren die typische Medikation abgefragt, jedoch keine Kolibris.
27.1
Wegweiser
27.2
Chronische Herzinsuffizienz
27.2.1
Definition und Einteilung
27.2.2
Ursachen und Kompensationsmechanismen
•
erhöhte VorlastVorlast (preloadPreload): bezeichnet eine Volumenüberlastung der Ventrikel, z. B. durch Klappeninsuffizienzen
•
erhöhte NachlastNachlast (afterloadAfterload): bezeichnet eine Drucküberlastung der Ventrikel, z. B. durch Klappenstenosen, arteriellen Hypertonus
•
myokardiale myokardiale DysfunktionDysfunktion: bezeichnet eine Pumpfunktionsstörung der Ventrikel, z. B. bei Z. n. Myokardinfarkt, Myokarditis
•
Aktivierung des sympathischen Nervensystems mit den Folgen: myokardiale Kontraktilität ↑, Herzfrequenz ↑, Vasokonstriktion
•
Aktivierung des RAAS mit den Folgen: Vasokonstriktion, Blutvolumen ↑, Na+-Retention
•
ADH ↑ → H2O-Retention
•
ANP ↑ → wirkt der Wasserretention und Vasokonstriktion zwar entgegen, kann aber die Wirkungen der anderen Systeme nicht kompensieren.
Merke
Alle Kompensationsmechanismen dienen initial der Aufrechterhaltung von HZV und Blutdruck, bewirken jedoch im weiteren Verlauf eine Verschlechterung der Herzinsuffizienz durch die Erhöhung von Vorlast, Nachlast und kardialem O2-Bedarf (Circulus vitiosus).
27.2.3
Therapieprinzip
Merke
•
Senkung der Vor- und Nachlast: Diuretika und ACE-Hemmer
•
Hemmung der ungünstigen Umbauprozesse im Myokard (Remodeling): ACE-Hemmer, Aldosteronrezeptorantagonisten
•
Senkung der Aktivität des Sympathikus: β-Blocker
•
Senkung der Herzfrequenz: β-Blocker, Ivabradin → Senkung des kardialen O2-Bedarfs
•
Steigerung der Inotropie bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz: Digitalisglykoside (nur noch als Reservemedikament verwendet)
•
Verbesserung der Prognose: ACE-Hemmer/Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten, β-Blocker, Aldosteronrezeptorantagonisten, Ivabradin
27.2.3.1
Erster Schritt
ACE-Hemmer
Merke
Jeder Patient mit einer symptomatischen Herzinsuffizienz (NYHA II–IV) sollte mit einem ACE-Hemmer behandelt werden – und zwar beginnend mit der Diagnosestellung (Abb. 27.1).
•
Reduktion der Angiotensin-II-Bildung → Abnahme der Vasokonstriktion
•
Reduktion der Aldosteronbildung → Abnahme der Na+-/H2O-Retention
•
Reduktion der Katecholaminausschüttung → Abnahme des Sympathikotonus
•
Reduktion des Bradykininabbaus → Vasodilatation
Merke
Da ACE-Hemmer auch die Entwicklung einer manifesten Herzinsuffizienz bei asymptomatischen Patienten mit linksventrikulärer Funktionsstörung (also NYHA I) verzögern, ist es sinnvoll, bereits Patienten mit einer verminderten linksventrikulären Funktion im NYHA-I-Stadium mit einem ACE-Hemmer zu behandeln. Dies ist insbesondere dann vorteilhaft, wenn gleichzeitig z. B. ein Hypertonus mit einer Hypertrophie des linken Ventrikels, eine KHK oder eine diabetische Nephropathie besteht.
Praxistipp
ACE-Hemmer müssen initial niedrig dosiert werden, dann langsame Dosissteigerung, d. h. Verdopplung der Dosis frühestens alle 2 Wochen bis zur empfohlenen Maximaldosis bzw. maximal tolerablen Dosis („Auch ein bisschen ACE-Hemmer ist besser als kein ACE-Hemmer“).
Vor und unter einer Therapie mit ACE-Hemmern müssen folgende Laborwerte kontrolliert werden: Kreatinin, Harnstoff, Kalium.
Der Beginn einer Therapie mit einem ACE-Hemmer ist kontraindiziert, wenn:
•
Kalium > 5,0 mmol/l
•
Kreatinin > 2,5 mg/dl (> 220 μmol/l)
•
bilateral Nierenarterienstenosen, eine schwere Aortenstenose oder eine Anamnese für ein Angioödem vorliegen.
Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten
Lerntipp
Die Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (Kap. 3.4) sind die Ersatzmänner, die auf der Bank auf ihren Einsatz warten.
•
ACE-Hemmer wegen eines ACE-Hemmer-Hustens nicht toleriert werden
•
Aldosteronrezeptorantagonisten nicht toleriert werden.
β-Blocker
Merke
Jeder Patient mit einer symptomatischen Herzinsuffizienz (NYHA II–IV) sollte mit einem β-Blocker behandelt werden – und zwar beginnend mit der Diagnosestellung (Abb. 27.1).
Cave
Früher waren β-Blocker bei der Behandlung der Herzinsuffizienz aufgrund ihrer negativ inotropen Wirkung absolut kontraindiziert. Jedoch können sie den gesteigerten Sympathikotonus reduzieren, der im Verlauf der Erkrankung zu einer Verschlechterung der myokardialen Funktion führt (Kap. 27.2.2).
Praxistipp
Um eine Dekompensation der Herzinsuffizienz zu vermeiden, muss die Therapie mit einem β-Blocker niedrig dosiert und einschleichend begonnen werden: also wieder Verdopplung der Dosis frühestens alle 2 Wochen bis zur empfohlenen Maximaldosis oder maximal tolerablen Dosis („Auch ein bisschen β-Blocker ist besser als kein β-Blocker“).
Unter einer Therapie mit einem β-Blocker sind auf Herzfrequenz, Blutdruck und Zeichen einer Dekompensation zu achten.
Der Beginn einer Therapie mit einem β-Blocker ist kontraindiziert, wenn Asthma oder ein AV-Block II°–III° vorliegt.
Auf keinen Fall sollten Verapamil oder Diltiazem mit einem β-Blocker kombiniert werden. Vorsicht bei der Kombination von β-Blockern mit Amiodaron, Digitalis, Ivabradin: alle senken die Herzfrequenz.
Diuretika
Merke
Diuretika (Kap. 7.4 und Kap. 7.5Kap. 7.4Kap. 7.5) sind bei Diuretika:Herzinsuffizienzjeder symptomatischen Form der Herzinsuffizienz (NYHA II – IV) zur additiven Therapie mit einem ACE-Hemmer und β-Blocker indiziert (Abb. 27.1). Sie wirken symptomatisch gegen Luftnot und periphere Ödeme, was die Patienten sehr zu schätzen wissen. Sie weisen aber keine prognosebessernden Effekte auf.
Praxistipp
Um das Auftreten von Nebenwirkungen gering zu halten, sollte die ÖdemausschwemmungÖdemausschwemmung bei der chronischen Herzinsuffizienz langsam erfolgen (nicht mehr als 1 kg Gewichtsverlust/d). Ansonsten sollte sich der Patient unter einer diuretischen Dauertherapie täglich wiegen und bei einer Gewichtszunahme von 2 kg innerhalb von 3 Tagen die Diuretikadosis erhöhen.
Unter einer diuretischen Therapie sind Kreatinin, Harnstoff und Kalium zu kontrollieren. Thiazid- und Schleifendiuretika verursachen Hypokaliämien. Die Komedikation mit ACE-Hemmern und Aldosteronrezeptorantagonisten wirkt dem jedoch entgegen.
27.2.3.2
Zweiter Schritt
Aldosteronrezeptorantagonist
Merke
Wenn der herzinsuffiziente Patient unter einem ACE-Hemmer (oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker) + β-Blocker weiterhin Beschwerden hat (also weiterhin in NYHA II–IV ist und nicht nach NYHA I aufgestiegen ist), kommt ein Aldosteronrezeptorantagonist hinzu (Abb. 27.1).
Cave
Normalerweise würde man erwarten, dass durch die Hemmung von ACE (ACE-Hemmer) oder die Blockierung der Angiotensin-II-Wirkung (Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten) die Aldosteronsynthese gehemmt wird und somit die negativen Wirkungen von Aldosteron gar nicht zum Tragen kommen. Allerdings wird die Aldosteronsynthese nicht vollständig gehemmt bzw. steigt der Aldosteronspiegel häufig im weiteren Verlauf wieder an. Grund dafür sind Nebenwege über die Chymase, über die Angiotensin II und letztendlich Aldosteron unabhängig vom ACE gebildet werden können. Durch die zusätzliche Gabe eines Aldosteronrezeptorantagonisten können die nachteiligen Wirkungen von Aldosteron dann endgültig aufgehoben werden.
Praxistipp
Vor und unter einer Therapie mit Aldosteronrezeptorantagonisten müssen Kreatinin und Kalium kontrolliert werden.
Die Therapie ist kontraindiziert bei:
•
Kalium > 5,0 mmol/l
•
Kreatinin > 2,5 mg/dl (>220 μmol/l)
•
Auf keinen Fall gleichzeitig andere kaliumsparende Diuretika einsetzen (Amilorid, Triamteren).
•
Wegen Metabolisierung von Eplerenon über CYP3A4 dürfen gleichzeitig keine starken CYP3A4-Inhibitoren eingesetzt werden (z. B. Ketoconazol und andere Azolderivate, Makrolidantibiotika).
•
Niemals: Dreierkombination aus ACE-Hemmer + Angiotensin-II-Rezeptorantagonist + Aldosteronrezeptorantagonist (das ist jetzt wirklich ein „No-Go“).
27.2.3.3
Dritter Schritt
Ivabradin
Merke
Wenn der herzinsuffiziente Patient unter einem ACE-Hemmer (oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker) + β-Blocker + Aldosteronrezeptorantagonist weiterhin Beschwerden hat (also weiterhin in NYHA II–IV ist und nicht nach NYHA I aufgestiegen ist) und die Herzfrequenz höher als 70–75/min ist, kommt Ivabradin hinzu (Abb. 27.1).
Lerntipp
Sie sollten sich immer fragen: „Ist mein Patient noch Maus oder schon Elefant?“ Die Maus hat eine Herzfrequenz von bis zu 500/min – sie lebt ca. 18 Monate. Der Elefant hat eine Herzfrequenz von 25/min und lebt ca. 70 Jahre.
Kurz zusammengefasst: „Sie müssen die Herzfrequenz senken, wenn Ihr Patient länger leben soll.“ Das Ziel beim herzinsuffizienten Menschen ist dabei eine Herzfrequenz von weniger als 70–75/min – aber auf alle Fälle mehr als die Elefantenfrequenz.
Praxistipp
Ivabradin wirkt nur bei Sinusrhythmus. Geben Sie es nicht einem Patienten mit Vorhofflimmern – es ist dann nutzlos.
27.2.3.4
Vierter Schritt – Sonstiges
Digitalispräparate
Merke
Die beste Indikation für Digitaliglykoside ist die Anwendung zur Frequenzkontrolle bei tachykardem Vorhofflimmern bei einem herzinsuffizienten Patienten, wenn β-Blocker oder andere frequenzsenkende Medikamente nicht helfen.
Kalziumkanalblocker
Merke
Kalziumkanalblocker (Kap. 4.3) sind bei der Herzinsuffizienz wegen ihrer negativ inotropen Wirkung kontraindiziert. Sie führen zur Übersterblichkeit (außer Amlodipin und Felodipin).
Praxistipp
Bei einem herzinsuffizienten Patienten mit persistierenden Angina-pectoris-Beschwerden oder therapierefraktärer arterieller Hypertonie, die nicht durch andere Medikamente wie β-Blocker und Nitrate behandelt werden können, kann Amlodipin oder Felodipin als Kalziumkanalblocker additiv zur Standardtherapie angewandt werden. Nur dann – und sozusagen zur Behandlung der KHK und des Hypertonus – aber nicht zur Behandlung der Herzinsuffizienz.
27.2.4
Verbotene Medikamente
27.3
Akute Herzinsuffizienz
27.3.1
Definition und Ursachen
•
Herzinfarkt (großer Infarkt mit Pumpversagen oder infarktbedingten Komplikationen wie z. B. Ventrikelseptumdefekt, Papillarmuskelabriss)
•
hypertensive Krise
•
Myokarditis
•
Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz
•
Arrhythmie
27.3.2
Therapieprinzip
•
Sauerstoffgabe (ggf. nichtinvasive oder invasive Beatmung) zur Behandlung der Hypoxämie
•
Opiate (z. B. Morphin): gegen Schmerzen und Unruhe/Angst. Wirken zusätzlich als Venodilatatoren (Vorlast ↓) und senken den Sympathikotonus. Verursachen allerdings Übelkeit und sind atemdepressiv.
•
Diuretika zur Vorlastsenkung und Behandlung des Lungenödems
•
Vasodilatatoren zur Behandlung der Vasokonstriktion, die im Rahmen der Kompensationsmechanismen zur Aufrechterhaltung des Blutdrucks auftritt, aber als Circulus vitiosus zur weiteren Verschlechterung durch Erhöhung des Afterload führt.
•
Inotrope und vasopressive Substanzen zur Behandlung von Hypotonie/Schock.
27.3.2.1
Diuretika
Praxistipp
Diuretika zählen zu den Antihypertensiva – sie senken also den Blutdruck!
Bei bestehender Hypotonie können bereits geringe Mengen von Furosemid (20 mg) zu einem drastischen Blutdruckabfall führen. Also Vorsicht!
Unter der verstärkten intravenösen diuretischen Therapie muss darauf geachtet werden, dass keine Hypokaliämie, Hypovolämie und Verschlechterung der Niereninsuffizienz auftreten.
27.3.2.2
Vasodilatatoren
Wirkstoffe
NitroglyzerinNitroglyzerin · IsosorbiddinitratIsosorbiddinitrat · NitroprussidnatriumNitroprussidnatrium
Die NO-Donatoren (Kap. 4.6) bewirken eine Vasodilatation im venösen und arteriellen System – senken also Vor- und Nachlast. Da der Wirkmechanismus das Senken des Blutdrucks zur Folge hat, dürfen sie nicht bei systolischen Blutdruckwerten < 110 mmHg angewandt werden und der Blutdruck ist unter einer Therapie engmaschig zu überwachen.
Praxistipp
Vasodilatatoren sind bei einer akuten Herzinsuffizienz am besten bei hypertensiven Patienten anzuwenden. Nitrate eignen sich außerdem gut bei Patienten mit pektanginösen Beschwerden.
Absolute Vorsicht ist geboten bei der Anwendung von Vasodilatatoren bei relevanter Aorten- oder Mitralklappenstenose.
27.3.2.3
Inotrope und vasopressive Substanzen
Wirkstoffe
DobutaminDobutamin · DopaminDopamin · AdrenalinAdrenalin · NoradrenalinNoradrenalin · MilrinonMilrinon · EnoximonEnoximon · LevosimendanLevosimendan
Cave
Anders als beim kardiogenen Schock ist beim septischen, anaphylaktischen und neurogenen Schock der periphere Gefäßwiderstand erniedrigt, sodass dann Vasopressoren, insbesondere Noradrenalin bzw. höhere Dosierungen von Adrenalin notwendig sind.
27.4
Zu guter Letzt
Klinischer Fall
-
1.
Als Student prüfen Sie, ob Ihr neu aufgenommener dyspnoeischer Patient wirklich alle Medikamente hat, die zur Behandlung seiner seit Jahren bekannten und medikamentös behandelten Herzinsuffizienz notwendig sind. Was gehört dazu?
-
2.
Der Patient hat tatsächlich folgende Medikamente: Candesartan (bei Ramipril hatte er früher Husten), Ivabradin (β-Blocker hat er nicht erhalten wegen Asthma in der Kindheit) und Xipamid, alles in maximaler Dosierung. Der Ruhe-Blutdruck liegt bei ca. 160/90 mmHg. Welche Medikation empfehlen Sie als nächstes und worauf müssen Sie achten.
Antworten:
-
1.
Wenn die Herzinsuffizienz seit Jahren behandelt wird, hat der Patient hoffentlich einen ACE-Hemmer (z. B. Ramipril) und einen β-Blocker (z. B. Bisoprolol) in maximaler oder zumindest maximal tolerabler Dosis und wegen der Symptome ein Diuretikum (z. B. Xipamid). Da er weiterhin symptomatisch ist, sollte ein Aldosteronrezeptorantagonist dazugenommen werden (z. B. Spironolacton). Ist er dann immer noch symptomatisch und hat einen Sinusrhythmus mit einer Herzfrequenz von > 70–75/min (trotz optimaler β-Blockerdosis), sollte Ivabradin noch dazukommen.
-
2.
Auf alle Fälle sollte mit Spironolacton begonnen werden: in niedriger Dosierung. Vorher und unter der Therapie sind Kontrollen von Kreatinin, Harnstoff und Kalium notwendig. Insbesondere die Kombination mit Candesartan kann das Hyperkaliämierisiko erhöhen. Kontraindiziert ist Spironolacton, wenn das Kalium > 5 mmol/l und das Kreatinin > 2,5 mg/dl (> 220 μmol/l) ist. Aldosteronrezeptorantagonisten können bei einer resistenten Hypertonie gut blutdrucksenkend wirken, insbesondere wenn erhöhte Aldosteronspiegel vorliegen (Kap. 26.2.5). Insofern hätte man dadurch zwei Dinge (Herzinsuffizienz, Hypertonie) gleichzeitig behandelt. Erst wenn der Blutdruck auch dann nicht < 140/90 mmHg ist, sollte ein peripher wirksamer Kalziumkanalblocker eingesetzt werden (z. B. Amlodipin).