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MedizinweltMedizinstudenten ChariteKurzlehrbuch PharmakologieBuchkapitelTherapie der koronaren Herzkrankheit

B978-3-437-43285-9.00028-4

10.1016/B978-3-437-43285-9.00028-4

978-3-437-43285-9

Elsevier GmbH

Behandlung des akuten Koronarsyndroms (ACS). Die Akuttherapie wurde für STEMI (links) und NSTEMI (rechts) getrennt dargestellt. Die Subakuttherapie und die Langzeittherapie sind für beide gleich. Alternativ zum ACE-Hemmer kann ein Angiotensin-II-Rezeptorantagonist eingesetzt werden (nicht angegeben in der Abbildung).

Wirkstoffklassen, die zur Pharmakotherapie der KHK eingesetzt werden

Tab. 28.1
KHK Wirkstoffklasse Kapitel
Antithrombozytäre und antithrombotische Therapie ASS Kap. 6.3.1
ADP-Rezeptorantagonist Kap. 6.3.2
GPIIb/IIIa-Hemmstoff Kap. 6.3.3
unfraktioniertes und niedermolekulares Heparin, Fondaparinux Kap. 6.5
direkter parenteraler Thrombininhibitor Kap. 6.6.1
Fibrinolytikum Kap. 6.8
Antiischämische Therapie β-Blocker Kap. 2.4.4.2
Nitrat, Molsidomin Kap. 4.6.2, Kap. 4.6.3
Kalziumkanalblocker Kap. 4.3
Ivabradin Kap. 5.6.6
Ranolazin Kap. 5.6.7
Sekundärprophylaxe ASS Kap. 6.3.1
ACE-Hemmer/Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten Kap. 3.3, Kap. 3.4
β-Blocker Kap. 2.4.4.2
Statin Kap. 13.3.1
Aldosteronrezeptorantagonist Kap. 7.6.1
Sonstiges Opioide Kap. 16.2

Antikoagulation beim STEMI:AntikoagulationSTEMI

Tab. 28.2
Duale Thrombozytenfunktionshemmung + Antithrombozytäre Therapie
ASS + Prasugrel oderTicagrelor oderClopidogrel + Bivalirudin oderEnoxaparin oderunfraktioniertes Heparin

Antikoagulation beim NSTEMI

Tab. 28.3
Duale Thrombozytenfunktionshemmung + Antithrombozytäre Therapie
ASS + Ticagrelor oder Prasugrel oder Clopidogrel + Fondaparinux oderunfraktioniertes Heparin oderEnoxaparin oderBivalirudin

Medikamente, die nicht bei einer KHK angewandt werden sollenNifedipin:KHKSildenafil:KHKFlecainid:KHKLidocain:KHKSumatriptan:KHKNSAID:KHKCoxibe:KHK

Tab. 28.4
Wirkstoff Wirkstoffklasse Auswirkungen
Nifedipin
( Kap. 4.3.1 ) 		kurz wirksamer Dihydropyridin- Kalziumkanalblocker keine Anwendung beim ACS, da erhöhte Mortalität (vermutlich über Reflextachykardie)
Sildenafil und Co.
( Kap. 4.7 ) 		Phosphodiesterase-5-Hemmstoff keine Anwendung bei Therapie der KHK mit Nitraten, da beides zusammen synergistisch blutdrucksenkend wirkt
Flecainid, Lidocain und Co.
( Kap. 5.4 ) 		Klasse-I-Antiarrhythmika erhöhte Mortalität
Sumatriptan und Co
( Kap. 10.3.3.3 ) 		Serotoninrezeptoragonist (Migränemittel) Vasokonstriktion in Koronararterien: pektanginöse Beschwerden bis hin zum Myokardinfarkt
Diclofenac und Co.( Kap. 16.3.3 ) NSAID erhöhte Rate an Herzinfarkten (trifft aber nicht für ASS niedrig dosiert zu)
Celecoxib und Co.
( Kap. 16.3.3 ) 		Coxibe, Analgetika erhöhte Rate an Herzinfarkten

Therapie der koronaren Herzkrankheit

  • 28.1

    Wegweiser413

  • 28.2

    Akutes Koronarsyndrom414

    • 28.2.1

      Definition414

    • 28.2.2

      STEMI414

    • 28.2.3

      NSTEMI418

    • 28.2.4

      Instabile Angina pectoris419

  • 28.3

    Stabile KHK419

    • 28.3.1

      Therapieprinzip419

    • 28.3.2

      Antianginosa420

    • 28.3.3

      Zusammenfassung antianginöse Therapie422

  • 28.4

    Verbotene Medikamente422

  • 28.5

    Zu guter Letzt423

IMPP-Hits

Dieses Kapitel vereint zwar Wirkstoffe aus acht unterschiedlichen Kapiteln, dennoch wird die Pharmakotherapie der KHK in den Prüfungen nicht so oft abgefragt – die Wirkstofffragen an sich wurden bereits in den früheren Kapiteln berücksichtigt. Vom IMPP wurden Fragen in absteigender Häufigkeit gestellt:

  • 1.

    zur Sekundärprophylaxe

  • 2.

    zum ACS

  • 3.

    zur antianginösen Therapie

Häufig wird ein Potpourri an Medikamenten präsentiert und man muss dann eines herausfischen, das nicht der Sekundärprophylaxe oder Behandlung des ACS dient.

28.1

Wegweiser

Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist die klinische Manifestation einer Koronarinsuffizienz durch Einengung oder Verschluss von Herzkranzgefäßen mit der Folge einer Minderdurchblutung des Myokards. Sie präsentiert sich als:koronare HerzkrankheitKHK

  • •

    stumme Myokardischämie: Durchblutungsstörung vorhanden, aber keine Symptome

  • •

    stabile Angina pectoris: anfallsartige retrosternale Schmerzen, Enge- oder Druckgefühl, evtl. mit Ausstrahlung in die Arme, den Hals oder den Rücken, ausgelöst durch körperliche oder psychische Belastung

  • •

    akutes Koronarsyndrom: akute, lebensbedrohliche pektanginöse Beschwerden

  • •

    plötzlicher Herztod.

Merke

Eine Sonderform der Angina Angina pectorispectoris ist die Prinzmetal-Angina, bei der pektanginöse Beschwerden durch Koronarspasmen (und nicht durch Atherosklerose) hervorgerufen werden.

In diesem Kapitel wird die Pharmakotherapie des akuten Koronarsyndroms (Kap. 28.2) und der stabilen KHK (Kap. 28.3) vorgestellt. Die dafür benötigten Wirkstoffklassen sind in Tab. 28.1 zusammengefasst. Komplikationen der KHK bzw. des akuten Herzinfarkts, wie Herzrhythmusstörungen, akute und chronische Herzinsuffizienz, werden in anderen Kapiteln behandelt (Kap. 30, Kap. 27).

28.2

Akutes Koronarsyndrom

28.2.1

Definition

Koronarsyndrom, akutesakutes KoronarsyndromDas akute Koronarsyndrom wird durch folgende drei Parameter charakterisiert:

  • 1.

    akuter Thoraxschmerz

  • 2.

    EKG-Veränderungen

  • 3.

    Laborveränderungen.

Dabei werden drei Erscheinungsformen des akuten Koronarsyndroms unterschieden:

  • •

    STEMI (ST-Streckenhebungsinfarkt): akuter Thoraxschmerz + ST-Streckenhebung

  • •

    NSTEMI (Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt): akuter Thoraxschmerz + ST-Streckenveränderung (aber keine Hebung) + Troponinerhöhung

  • •

    instabile Angina pectoris (AP): akuter Thoraxschmerz + normales EKG oder unspezifische Veränderungen + normales Troponin

28.2.2

STEMI

28.2.2.1

Therapieprinzip
STEMI

Dem STEMI liegt ein komplett verschlossenes Koronargefäß zugrunde. Die entscheidende Maßnahme ist deshalb die Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes – die Reperfusion. Je schneller das erreicht wird, desto weniger Myokard stirbt ab und umso weniger Komplikationen treten auf. Die beste Maßnahme zur Reperfusion ist die perkutane Koronarintervention (Herzkatheteruntersuchung mit Ballondilatation und Stentimplantation im Bereich des verschlossenen Gefäßes).

Dennoch ist die Pharmakotherapie keineswegs zu vernachlässigen. Denn einerseits dient die medikamentöse Fibrinolyse als alternative Reperfusionstherapie. Andererseits ist die Antikoagulation fundamental für den akuten und anhaltenden Erfolg der Koronarintervention. Abgesehen davon werden Medikamente zur Schmerzlinderung, hämodynamischen Stabilisierung und Sekundärprophylaxe eingesetzt. Medikamente zur Langzeittherapie dienen dazu, die Entwicklung einer Herzinsuffizienz nach einem Herzinfarkt zu vermeiden.
Somit lässt sich die Pharmakotherapie des STEMI unterteilen in:

  • 1.

    Basismaßnahmen

  • 2.

    Antikoagulation inkl. antithrombozytäre Therapie

  • 3.

    Reperfusionstherapie

  • 4.

    Langzeittherapie und Sekundärprophylaxe

28.2.2.2

Basismaßnahmen
Die Basismaßnahmen umfassen die Gabe von:

  • •

    Sauerstoff (bei O2-Sättigung < 95 %)

  • •

    einem Opioid:S∗TEMI∗Opioid (z. B. Morphin i. v. oder s. c.; Kap. 16.2): dient nicht nur der Analgesie, wirkt häufig auch beruhigend, senkt den Sympathikotonus. Kann jedoch Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie, Bradykardie und Atemdepression verursachen. Antidot ist: Naloxon i. v.

  • •

    ggf. einem Benzodiazepin:S∗TEMI∗Benzodiazepin (z. B. Lorazepam) zur Sedierung

Praxistipp

Wegen der potenziellen Möglichkeit, eine Fibrinolyse durchführen zu müssen, sollte keines der Medikamente i. m. gespritzt werden.

28.2.2.3

Antikoagulation
Es wird zweigleisig gefahren: sowohl Wirkstoffe zur Hemmung der Thrombozytenfunktion als auch Hemmstoffe der plasmatischen Gerinnung werden eingesetzt (denn beide Kaskaden interagieren miteinander; Abb. 6.1). Ziel ist es, möglichst jeden noch „frei schwimmenden“ Thrombozyten daran zu hindern, sich an den bestehenden Koronarthrombus oder den rupturieren Plaque zu haften und sich aktivieren zu lassen.
Antithrombozytäre Therapie

Wirkstoffe

  • •

    ASS:STEMIASS

  • •

    ADP-ADP-Rezeptorantagonist:STEMIRezeptorantagonist: Prasugrel:STEMIPrasugrel · Ticagrelor:STEMITicagrelor · Clopidogrel:STEMIClopidogrel

  • •

    ggf. GPIIb/IIIa-GPIIb/IIIa-Inhibitor:STEMIInhibitor: Abciximab:STEMIAbciximab · Eptifibatid:STEMIEptifibatid · Tirofiban:STEMITirofiban

„Viel hilft viel“: es erfolgt eine duale duale ThrombozytenfunktionshemmungThrombozytenfunktionshemmung mit ASS und einem ADP-Rezeptorantagonisten (Tab. 28.2). Beide Wirkstoffe wirken synergistisch:

  • •

    ASS (Kap. 6.3.1) hemmt irreversibel die Cyclooxygenase und dadurch die Thromboxansynthese. Thromboxan A2 ist ein Prostaglandin der Thrombozyten, das zur Aktivierung weiterer Blutplättchen und zur Vasokonstriktion führt.

  • •

    ADP-Rezeptorantagonisten (Kap. 6.3.2) verhindern die Aktivierung der Thrombozyten durch ADP. Heutzutage werden die neueren Wirkstoffe Prasugrel und Ticagrelor gegenüber Clopidogrel bevorzugt, da sie stärker, schneller und zuverlässiger wirken. Prasugrel und Clopidogrel hemmen den ADP-Rezeptor (P2Y12) irreversibel, Ticagrelor reversibel.

Cave

Prasugrel wird beim STEMI eingesetzt, wenn keine Vorbehandlung mit Clopidogrel besteht, kein Schlaganfall/TIA in der Vorgeschichte vorliegen und die Patienten möglichst nicht älter als 75 Jahre sind (Reduktion der Erhaltungsdosis). Trifft einer oder mehrere dieser Punkte zu, wird Ticagrelor bevorzugt.

Praxistipp

Die antithrombozytäre Therapie beginnt so schnell wie möglich, z. B. bereits durch den Not- oder Hausarzt.

  • •

    ASS: p. o. (150–300 mg) oder i. v. (250–500 mg)

  • •

    ADP-Rezeptorantagonist: p. o. (die drei Wirkstoffe haben unterschiedliche Dosierungen, alle haben jedoch eine Startdosis (loading dose), die quasi als Bolus fungiert und oberhalb der Erhaltungsdosis liegt)

Das Ganze kann noch gesteigert werden, indem GPIIb/IIIa-Inhibitoren (Kap. 6.3.3) eingesetzt werden, die die Bindung u. a. von Fibrinogen und des von-Willebrand-Faktors an den GPIIb/IIIa-Rezeptor verhindern, der für die Aggregation der Thrombozyten notwendig ist. Damit wird die Endstrecke jeglicher Thrombozytenaktivierung gehemmt. Sie werden nur bei Hochrisikopatienten eingesetzt. Angewandt werden Abciximab (Antikörper gegen den GPIIb/IIIa-Rezeptor), Eptifibatid oder Tirofiban (beides Rezeptorantagonisten). Das Blutungsrisiko ist deutlich erhöht.

Praxistipp

Es gibt kein Antidot, das bei schweren Blutungen unter einer Therapie mit Thrombozytenfunktionshemmern gegeben werden könnte. Lediglich durch die Gabe von Thrombozytenkonzentraten kann die Wirkung gemindert werden.

Antikoagulanzien der plasmatischen Gerinnung

Wirkstoffe

Unfraktioniertes Unfraktioniertes Heparin:STEMIHeparin · Enoxaparin:STEMIEnoxaparin (niedermolekulares Heparin) · Bivalirudin:STEMIBivalirudin (direkter Thrombininhibitor)

Die Hemmung der plasmatischen Gerinnung beginnt mit einem intravenösen Bolus unfraktioniertem Heparin, Enoxaparin oder Bivalirudin (Kap. 6.5 und Kap. 6.6Kap. 6.5Kap. 6.6).
Auch diese Therapie soll bereits durch den Notarzt begonnen werden, meist wird dann unfraktioniertes Heparin eingesetzt.

  • •

    Unfraktioniertes Heparin hemmt nach Komplexbildung mit Antithrombin die Faktoren Xa und IIa (Thrombin) gleichermaßen.

  • •

    Enoxaparin als niedermolekulares Heparin hemmt nach Komplexbildung mit Antithrombin den Faktor Xa stärker als IIa.

  • •

    Bivalirudin ist ein direkter Thrombininhibitor, der also unabhängig von Antithrombin wirkt.

Praxistipp

Bei schweren Blutungen kann als Antidot ProtaminProtamin bei unfraktioniertem und niedermolekularem Heparin eingesetzt werden, wobei allerdings Letzteres maximal zu 60 % neutralisiert wird. Für Bivalirudin gibt es kein Antidot.

Ein Patient mit einer heparininduzierten Thrombozytopenie Typ 2 in der Vorgeschichte darf keine Heparine erhalten! Hier können Sie aber Bivalirudin verabreichen.

Praxistipp

Also hat der Patient in der Akutphase mindestens drei verschiedene antithrombotische Wirkstoffe erhalten, z. B. die Kombination: ASS + Prasugrel + unfraktioniertes Heparin.

Manchmal sind es sogar vier, wenn noch ein GPIIb/IIIa-Inhibitor dazukommt.

28.2.2.4

Reperfusionstherapie – Fibrinolyse
Reperfusionstherapie:STEMI Fibrinolyse:STEMI

Wirkstoffe

Alteplase:STEMIAlteplase · Reteplase:STEMIReteplase · Tenecteplase:STEMITenecteplase · Streptokinase:STEMIStreptokinase

Die medikamentöse Fibrinolyse zur Reperfusion ist Mittel der zweiten Wahl und wird nur dann durchgeführt, wenn eine Koronarintervention nicht innerhalb von 2 h möglich ist. Ist solch eine Situation abzusehen, soll die Fibrinolyse aber so schnell wie möglich begonnen werden, am besten innerhalb von 30 min und kann auch prähospital durchgeführt werden. Bevorzugt werden die fibrinspezifischen Fibrinolytika: Alteplase, Reteplase, Tenecteplase, da sie bevorzugt nur fibringebundendes Plasminogen aktivieren (also im Thrombus wirksam sind, weniger systemisch). Streptokinase hingegen ist systemisch wirksam.

Auch bei einer Fibrinolyse müssen die oben genannten Antikoagulanzien und Thrombozytenfunktionshemmer gegeben werden (Kap. 28.2.2.3).
Je früher die ThrombolysetherapieThrombolysetherapie beginnt, umso größer ist der Nutzen. Am besten ist ein Therapiebeginn innerhalb von 6 h nach Beginn der Symptome. Ein geringer Nutzen ist noch bei einem Zeitintervall von 12 h zu verzeichnen, danach geht der Nutzen jedoch verloren.
Eine erfolgreiche Thrombolyse ist am Rückgang der Beschwerden und an der Abnahme der ST-Streckenhebungen zu erkennen. Immerhin erreicht man durch die Fibrinolyse in 70–80 % der Fälle innerhalb von 90 min eine Rekanalisation. Schwerwiegendste Nebenwirkung ist das Auftreten intrakranieller Blutungen (bei 0,7 % der Patienten). Deshalb ist vor Beginn einer Fibrinolyse auf alle Kontraindikationen zu achten (Tab. 6.8). Aber auch der Pharmakologe muss eingestehen: die PCI ist erfolgreicher (> 90 % erfolgreiche Reperfusion) bei weniger schweren Nebenwirkungen (quasi keine intrakranielle Blutungen) und weniger Re-Infarkten (5 % vs. 15 %).

28.2.2.5

Langfristige Therapie – Sekundärprophylaxe

Wirkstoffe

ASS · ADP-Rezeptorantagonist (für 1 Jahr nach STEMI:SekundärprophylaxeSTEMI) · ACE-Hemmer/Angiotensin-II-Rezeptorantagonist · β-Blocker · Statin · Aldosteronrezeptorantagonist (bei Herzinsuffizienz)

Ziel der Langzeittherapie ist es, ein erneutes koronarvaskuläres Ereignis und die Entwicklung einer (ischämischen) Herzinsuffizienz zu verhindern. Abgesehen von der Pharmakotherapie sind natürlich Allgemeinmaßnahmen (Beendigung des Rauchens, körperliche Aktivität, Gewichtsnormalisierung, optimale Behandlung von Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus oder arterielle Hypertonie etc.) entscheidend für den Therapieerfolg, sollen aber in diesem Buch nicht weiter erläutert werden.
Zur Sekundärprophylaxe werden nachfolgend aufgelistete sechs Wirkstoffgruppen eingesetzt:

  • •

    ASSASS:K∗HK∗ und ADP-RezeptorantagonistenADP-Rezeptorantagonisten:K∗HK∗ reduzieren das Auftreten weiterer vaskulärer Ereignisse.

  • •

    ACE-Hemmer/Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten reduzieren die Früh- und Spätmortalität und die Reinfarktrate und sind besonders günstig bei gleichzeitig bestehender arterieller Hypertonie und Herzinsuffizienz.

  • •

    β-Blocker wirken symptomatisch (antianginös) und reduzieren die Früh- und Spätmortalität, senken die Reinfarktrate, wirken antiarrhythmisch und sind besonders günstig bei gleichzeitig bestehender arterieller Hypertonie und chronischer Herzinsuffizienz.

  • •

    Statine (HMG-CoA-Reduktasehemmer) reduzieren die Inzidenz und Mortalität weiterer koronarer Ereignisse, verzögern die Entwicklung der Atherosklerose.

  • •

    Aldosteronrezeptorantagonisten reduzieren die Mortalität bei Postinfarktpatienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion.

Thrombozytenfunktionshemmer
Die Therapie mit ASS (75–100 mg/d) wird lebenslang fortgeführt. Zusätzlich wird für das erste Jahr der ADP-Rezeptorantagonist verwendet, der in der Akutphase bereits eingesetzt wurde. Somit wird die duale Thrombozytenfunktionshemmung für 1 Jahr durchgeführt, danach wird nur noch mit ASS behandelt.
ACE-Hemmer/Angiotensin-II-Rezeptorantagonist, β-Blocker und Aldosteronrezeptorantagonist
<03B2>-Blocker:K∗HK∗Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten:K∗HK∗Aldosteronrezeptorantagonisten:K∗HK∗ACE-Hemmer:K∗HK∗Alle drei Wirkstoffe sollen der Entwicklung einer (ischämischen) Herzinsuffizienz entgegenwirken bzw. eine eventuell eingeschränkte linksventrikuläre Funktion bessern:

  • •

    ACE-Hemmer (z. B. Enalapril, Ramipril) bzw. bei Unverträglichkeit Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (z. B. Telmisartan) sollen bei stabilen Patienten noch am ersten Tag der Aufnahme begonnen werden. Somit sollen frühzeitig die ungünstigen durch die Ischämie hervorgerufenen Remodelingprozesse gehemmt werden. Dieselbe Aufgabe hat der Aldosteronrezeptorantagonist (Spironolacton, Eplerenon), der bei allen Herzinfarktpatienten eingesetzt wird, die eine Herzinsuffizienz entwickelt haben.

  • •

    Ein β-Blocker wird ebenfalls bei stabilen Patienten möglichst früh angewandt – er hemmt u. a. das Auftreten tachykarder Herzrhythmusstörungen und wirkt durch Senkung des kardialen O2-Verbrauchs der Entwicklung einer Herzinsuffizienz entgegen. Da β-Blocker jedoch negativ inotrop sind, ist Vorsicht geboten: möglichst nur orale Anwendung (nicht i. v.) und nur bei stabilen Patienten. Weitere Details zur Anwendung dieser Medikamente finden Sie in Kap. 27.2.3.

Statin
Statine:KHKHMG-CoA-Reduktasehemmer:KHKStatine (Kap. 13.3.1) sind HMG-CoA-Reduktasehemmer, die nicht nur den LDL-Cholesterinspiegel senken. Sie besitzen sog. pleiotrope Wirkungen und führen u. a. zur Plaquestabilisierung und Verbesserung der Prognose bei Herzinfarktpatienten. Sie werden frühzeitig und in möglichst hoher Dosierung eingesetzt. Ziel ist es, im Verlauf den LDL-Cholesterinspiegel auf < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl) zu senken.
Statine sind sehr gut verträglich, aber nichts ist ohne Nebenwirkungen. Es kann zum Anstieg der Transaminasen und zu Myalgie und Myositis (CK-Anstieg) kommen. Außerdem haben sie durch ihre Metabolisierung über CYP3A4 (Atorvastatin, Lovastatin, Simvastatin) und CYP2C9 (Fluvastatin) das Potenzial zu vielen Medikamenteninteraktionen.

Cave

Möglichst keine CYP3A4-Hemmer (z. B. Erythromycin, Azolantimykotika, Verapamil, Amiodaron, Ciclosporin, Grapefruitsaft) gleichzeitig verordnen bei Atorvastatin, Lovastatin und Simvastatin, denn dadurch steigt das Myopathie- und Rhabdomyolyserisiko an. Alternativ Pravastatin (nicht CYP-abhängig metabolisiert) oder Rosuvastatin (nur gering über CYP2C9 metabolisiert) bevorzugen. Außerdem keine Kombination mit Gemfibrozil (einem Fibrat), da es den Transporter für die Aufnahme der Statine in die Leberzellen hemmt. Bei anderen Fibraten ist diese Interaktion geringer ausgeprägt – dennoch Vorsicht.

Zusammenfassend ist die Therapie des STEMI in Abb. 28.1 dargestellt.

28.2.3

NSTEMI

28.2.3.1

Therapieprinzip
NSTEMIDem NSTEMI liegt meist ein akuter subtotaler thrombotischer Verschluss im Bereich eines rupturieren atherosklerotischen Koronarplaque zugrunde, der zur kritischen Reduktion des Blutflusses im betroffenen Gefäß führt. Auch hier kommt es zu einer Ischämie. Daher sind die pharmakotherapeutischen Maßnahmen sehr ähnlich zum STEMI mit folgenden Unterschieden:

  • •

    Es gibt Unterschiede hinsichtlich der Wahl des Antithrombotikums.

  • •

    In der Akutphase werden antiischämische Wirkstoffe, z. B. Nitrate, eingesetzt. Nitrate helfen beim STEMI nicht, und werden dort allenfalls bei der Behandlung eines hypertensiven Lungenödems verwendet.

  • •

    Keine Fibrinolyse. Das Management zur Durchführung der Herzkatheteruntersuchung unterscheidet sich beim NSTEMI und STEMI (was aber nicht Gegenstand dieses Buches sein soll).

Somit lässt sich die Pharmakotherapie des NSTEMI unterteilen in:

  • •

    Basismaßnahmen

  • •

    Antikoagulation inkl. antithrombozytäre Therapie

  • •

    Langzeittherapie und Sekundärprophylaxe

28.2.3.2

Basismaßnahmen
Die Basismaßnahmen sind ähnlich – aber nicht identisch zum STEMI:

  • •

    Sauerstoff (bei O2-Sättigung < 90 %)

  • •

    Opioid (z. B. Morphin i. v. oder s. c.)

  • •

    Nitrate (z. B. Glyzeroltrinitrat sublingual oder i. v.); Vorsicht bei Blutdruck < 90 mmHg

28.2.3.3

Antikoagulation
Sehr ähnlich zum STEMI. Im Prinzip nur Nuancen bei der Wahl der Wirkstoffe, die die Unterschiede ausmachen (Abb. 28.1).
Antithrombozytäre Therapie

Wirkstoffe

  • •

    ASS

  • •

    ADP-Rezeptorantagonist: Prasugrel · Ticagrelor · Clopidogrel

  • •

    Gegebenenfalls GPIIb/IIIa-Inhibitor: Abciximab · Eptifibatid · Tirofiban

Der einzige Unterschied ist eigentlich, dass Ticagrelor beim NSTEMI gegenüber Prasugrel eher bevorzugt wird; prinzipiell können alle drei ADP-Rezeptorantagonisten verwendet werden.
Ansonsten wie gehabt: ASS p. o. (150–300 mg), ADP-Rezeptorantagonist p. o. mit loading dose. GPIIb/IIIa-Inhibitor nur bei Hochrisikopatienten.
Antikoagulanzien der plasmatischen Gerinnung

Wirkstoffe

Fondaparinux · unfraktioniertes Heparin · Enoxaparin (niedermolekulares Heparin) · Bivalirudin (direkter Thrombininhibitor)

Die beim NSTEMI verwendeten Antikoagulanzien (Tab. 28.3) werden in ähnlicher Weise wie beim STEMI eingesetzt – allerdings wird Fondaparinux bevorzugt. Fondaparinux (Kap. 6.5) ist ein Faktor-Xa-Inhibitor, die Anwendung erfolgt s. c. Bei nachfolgender perkutaner Koronarintervention wird dann für die Prozedur noch unfraktioniertes Heparin i. v. eingesetzt.

28.2.3.4

Langfristige Therapie

Wirkstoffe

ASS · ADP-Rezeptorantagonist (für 1 Jahr nach NSTEMI) · ACE-Hemmer/Angiotensin-II-Rezeptorantagonist · β-Blocker · Statin · Aldosteronrezeptorantagonist (bei Herzinsuffizienz)

Die langfristige Therapie ist identisch mit der des STEMI und wird hier nicht mehr detailiert geschildert (Kap. 28.2.2.5).

28.2.4

Instabile Angina pectoris

Angina pectoris:instabileDie instabile Angina pectoris zählt zum akuten Koronarsyndrom. Die Pharmakotherapie ist im Prinzip identisch mit der des NSTEMI und wird daher nicht erneut aufgeführt. Wichtigster Unterschied ist das Management der perkutanen Koronarintervention.

28.3

Stabile KHK

28.3.1

Therapieprinzip

Wirkstoffe

ASS · ACE-Hemmer/Angiotensin-II-Rezeptorantagonist · β-Blocker · Statin · Aldosteronrezeptorantagonist (bei Herzinsuffizienz) · Antianginosa

stabile KHK KHK:stabile
Die Behandlung der stabilen KHK ist im Prinzip identisch mit der Sekundärprophylaxe und langfristigen Therapie nach einem akuten Koronarsyndrom mit zwei Unterschieden:

  • 1.

    Die Thrombozytenfunktionshemmung erfolgt „einfach“, bevorzugt mit ASS (bei ASS-Unverträglichkeit Clopidogrel).

  • 2.

    Bei stabiler Angina pectoris kommen antianginös wirkende Medikamente zum Einsatz.

Cave

Ausnahme: eine vorübergehende duale Thrombozytenfunktionshemmung erfolgt, wenn der Patient eine Koronarintervention hatte. Die Dauer dieser Maßnahme ist jedoch abhängig von der Art der Prozedur (angegeben in Kap. 6.3.2 unter Indikationen). Und natürlich immer bei einem akuten Koronarsyndrom für 1 Jahr – aber dann ist es ja keine stabile KHK mehr.

Praxistipp

Der Medikamentenplan für einen Patienten mit einer KHK – ohne weitere Erkrankungen und ohne Symptome – sollte so oder so ähnlich wie nachfolgendes Beispiel aussehen:

  • •

    ASS 100 mg

1–0–0

  • •

    Ramipril 10 mg

1–0–0

  • •

    Bisoprolol 10 mg

1–0–0

  • •

    Rosuvastatin 20 mg

1–0–0

Anmerkung: Die meisten Statine werden abends eingenommen, da nachts die Cholesterinsynthese am höchsten ist. Rosuvastatin hat jedoch eine Halbwertszeit von ≥ 1 Tag und wirkt somit auch nachts, selbst, wenn es früh eingenommen wird.

Zum Einsatz von ASS, ACE-Hemmern, β-Blockern und Statinen wird auf Kap. 28.2.2.5 verwiesen. Nachfolgend werden nur die Antianginosa besprochen, die der Behandlung pektanginöser Beschwerden dienen.

28.3.2

Antianginosa

Wirkstoffe

β-Blocker · Nitrate · Molsidomin · Kalziumkanalblocker · Ranolazin · Ivabradin

Antianginosa
Zur antiischämischen Therapie und damit zur Behandlung und Prophylaxe pektanginöser Beschwerden werden zwei Strategien angewandt:

  • •

    Senkung des myokardialen O2-Verbrauchs durch Senkung der Herzfrequenz, Verminderung der myokardialen Kontraktilität und der Wandspannung

  • •

    Verbesserung der O2-Versorgung des Myokards durch Verlängerung der Diastolendauer und Dilatation der Koronarien

28.3.2.1

β-Blocker

β-Blocker dienen der Anfallsprophylaxe (Langzeittherapie).

<03B2>-Blocker:Antianginosa
Sie reduzieren die Häufigkeit pektanginöser Anfälle bzw. verbessern die Belastungstoleranz. Sie verbessern die Prognose der KHK-Patienten und sind deshalb Mittel der ersten Wahl bei der Therapie der Angina pectoris.

Cave

β-Blocker sind sowieso Bestandteil der Langzeittherapie, d. h. (fast) alle KHK-Patienten haben diesen Wirkstoff bereits auf dem Medikamentenplan. Normalerweise sollten Sie daher gar nicht in die Verlegenheit kommen, einem Patienten mit stabiler Angina pectoris einen β-Blocker als Antianginosum verordnen zu müssen, sondern müssen meist ein zusätzliches Medikament ansetzen, um die Beschwerden zu behandeln.

β-Blocker wirken antiischämisch über eine Blockade von β1-Rezeptoren am Herzen, indem sie durch Reduktion der Herzfrequenz und negative Inotropie eine Abnahme der myokardialen Arbeitsbelastung und Senkung des myokardialen O2-Verbrauchs erreichen. Weitere Effekte, die ein Fortschreiten der KHK bzw. akute Komplikationen vermindern, sind ihre antihypertensiven, antiarrhythmischen, antithrombotischen (Verminderung der Thrombozytenaggregation) und antiatherosklerotischen Wirkungen.
Anwendung
Es sollen hoch selektive β1-Blocker bevorzugt werden (Metoprolol, Bisoprolol, Atenolol, Nebivolol), insbesondere bei Diabetikern und COPD-Patienten, um die Rate der Nebenwirkungen, die β2-Rezeptor-bedingt sind, gering zu halten. Außerdem eignen sich lang wirksame Präparate und Retardpräparate besser, da sie ihre Wirkung über 24 h entfalten und keine Schwankungen auftreten (Metoprolol ret., Nebivolol, Bisoprolol).

Praxistipp

Bei KHK-Patienten mit gleichzeitig bestehender pAVK sollten β-Blocker möglichst zurückhaltend verwendet werden und solche mit zusätzlicher vasodilatativer Komponente bevorzugt werden:

  • •

    Carvedilol: zusätzliche α1-Blockade

  • •

    Nebivolol: Stimulation der endothelialen NO-Freisetzung

Für alles Weitere wird auf Kap. 2.4.4.2 verwiesen.

28.3.2.2

Nitrate

Nitrate dienen der Akuttherapie (Behandlung eines pektanginösen Anfalls) und der Anfallsprophylaxe (Langzeittherapie).

Nitrate:Antianginosa
Nitrate sind akut antianginös. Sie wirken rein symptomatisch, haben aber keinen prognosebessernden Effekt. Sie führen zur Vasodilatation (venös > arteriell), senken dadurch Vor- und Nachlast und bewirken eine Dilatation der Koronargefäße. Somit wird die Wandspannung im Ventrikel gesenkt, der O2-Verbrauch vermindert und die koronare Durchblutung verbessert. Die Schmerzen lassen nach.

Praxistipp

Auch wenn Nitrate nicht die Prognose bessern, dem Patienten ist natürlich sehr geholfen, wenn der Thoraxschmerz schnell besser wird. Und für diese Indikation ist Glyzeroltrinitrat s.l. Mittel der ersten Wahl mit einem Wirkungseintritt innerhalb der ersten Minute.

Was Usain Bolt auf der 100-m-Bahn (Stand 2013), ist GTN bei den Koronarien – unschlagbar schnell am Ziel.

  • •

    Zur Behandlung des pektanginösen Anfalls wird Glyzeroltrinitrat Glyzeroltrinitrat:K∗HK∗s.l. verwendet. Auch ISDN s.l. kann zum Kupieren eines Anfalls verwendet werden, wirkt aber etwas langsamer, dafür etwas länger als Glyzeroltrinitrat.

  • •

    Lang wirksame Präparate (ISDN ret., ISMN) dienen der Anfallsprophylaxe. Sie werden dann eingesetzt, wenn z. B. durch die alleinige Gabe von β-Blockern keine andauernde Beschwerdefreiheit erreicht werden kann.

Anwendung
Der Patient, der gelegentlich pektanginöse Beschwerden bei Belastung hat, hat ein Nitratspray dabei, das er einsetzen kann, wenn er es braucht. Sollten jedoch häufiger Anfälle auftreten, so sollte dem prophylaktisch entgegengewirkt werden. Also zuerst mit dem β-Blocker und wenn das nicht reicht, dann z. B. zusätzlich mit einem lang wirksamen Nitratpräparat.

Cave

Aufgrund der Toleranzbildung muss eine NitratpauseNitratpause von 8–12 h eingehalten werden. Am besten erfolgt die Pause nachts, da in der Ruhephase seltener pektanginöse Beschwerden auftreten. Sollten auch nachts Beschwerden bestehen, so kann zur Überbrückung der Nitratpause Molsidomin verwendet werden.

Für alles Weitere wird auf Kap. 4.6.2 verwiesen.

28.3.2.3

Molsidomin

Molsidomin dient der Anfallsprophylaxe (Langzeittherapie), die Wirkung tritt langsam ein (20 min). Es wird z. B. zur Überbrückung der Nitratpause bei nächtlichen pektanginösen Beschwerden verwendet, nicht jedoch zur Anfallstherapie. Eine Toleranzentwicklung wie bei den Nitraten tritt nicht auf.

Molsidomin:KHK Molsidomin:Antianginosa
Molsidomin zählt wie die Nitrate zu den Nitrovasodilatatoren, die über eine NO-Freisetzung vasodilatierend wirken. Nur die Art der NO-Freisetzung unterscheidet Molsidomin von den Nitraten. Bei den Nitraten ist die NO-Freisetzung enzymatisch, bei Molsidomin nichtenzymatisch. Das Ergebnis ist in beiden Fällen gleich: Senkung der Vorlast und Nachlast sowie die Koronardilatation führen zur Verminderung des O2-Verbrauchs und Besserung der Koronardurchblutung mit Abnahme der pektanginösen Beschwerden.
Alles Weitere zu Molsidomin finden Sie in Kap. 4.6.3.

28.3.2.4

Kalziumkanalblocker

Kalziumkanalblocker werden zur Anfallsprophylaxe (Langzeittherapie) bei stabiler KHK als Mittel der zweiten Wahl verwendet, da sie nicht wie die β-Blocker prognosebessernd sind. Vorteilhaft ist ihre Anwendung bei einer spastischen Angina, da sie relaxierend auf die glatte Muskulatur wirken.

Kalziumkanalblocker:KHK Kalziumkanalblocker:Antianginosa
Kalziumkanalblocker entfalten ihre antiischämische Wirkung durch die Blockade der spannungsabhängigen Kalziumkanäle vom L-Typ, die am Myokard und in der glatten Gefäßmuskulatur vorkommen. Darüber wirken sie u. a. negativ inotrop und chronotrop sowie dilatierend auf die Gefäße (Nachlastsenkung) inkl. Dilatation der Koronarien. Dadurch werden das Sauerstoffangebot gebessert und der Sauerstoffbedarf gesenkt.

Nifedipin kann bei instabiler Angina pectoris den Übergang in einen akuten Myokardinfarkt fördern. Dieser Effekt scheint durch die sympathische Gegenregulation bedingt zu sein. Da Nifedipin am Herzen keine eigene Wirkung erzielt (keine negative Chronotropie), steigert der Sympathikus reflektorisch die Herzfrequenz und den myokardialen O2-Verbrauch.

Merke

Aus diesem Grund gilt: Keine Anwendung von Nifedipin und anderen Dihydropyridinen beim akuten Koronarsyndrom (instabile Angina pectoris, NSTEMI, STEMI).

Alles Weitere zu den Kalziumkanalblockern finden Sie in Kap. 4.3.

28.3.2.5

Ivabradin

Ivabradin wird zur Anfallsprophylaxe (Langzeittherapie) eingesetzt, wenn β-Blocker kontraindiziert sind oder nicht ausreichend wirken. Als unzureichend wirksam bezeichnet man einen β-Blocker bei der stabilen KHK, wenn pektanginöse Beschwerden bestehen und die Herzfrequenz nicht unter 60/min liegt. Therapieziel bei der Kombination von Ivabradin mit β-Blocker bei der KHK ist eine Herzfrequenz von 50–60/min (Anmerkung: die „Zielfrequenz“ ist bei der KHK [50–60/min] und Herzinsuffizienz [< 70–75/min; Kap. 27.2.3.3] etwas unterschiedlich und spiegelt verschiedene Studienergebnisse wider).

Ivabradin:KHK Ivabradin:Antianginosa
Es handelt sich um einen neuen Wirkstoff, der über eine Senkung der Herzfrequenz antianginös wirkt. Ivabradin ist ein Hemmstoff des If-Kationen-Kanals, der die spontane Depolarisation am Sinusknoten kontrolliert und dadurch die Herzfrequenz reguliert. Im Gegensatz zu den anderen herzfrequenzsenkenden Wirkstoffen (β-Blocker, Verapamil, Diltiazem) verlängert Ivabradin nicht die Reizleitung am AV-Knoten, in den Vorhöfen oder Ventrikeln, ist nicht negativ inotrop und senkt nicht den Blutdruck. Ivabradin ist derzeit noch Mittel der zweiten Wahl bei der KHK.
Alles Weitere zu Ivabradin finden Sie in Kap. 5.6.6.

28.3.2.6

Ranolazin

Ranolazin dient der Anfallsprophylaxe, wenn β-Blocker oder Kalziumkanalblocker nicht ausreichend wirken oder kontraindiziert sind (sozusagen derzeit noch Medikament der dritten Wahl).

Ranolazin:KHK Ranolazin:Antianginosa
Es handelt sich um einen neuen Wirkstoff, wobei der genaue antiischämische Wirkmechanismus nicht ganz geklärt ist. Über eine Hemmung des späten Natriumeinstroms in die Herzmuskelzelle (sog. INa-Late-Inhibitor) bewirkt es letztendlich eine myokardiale Relaxation und Besserung der Koronarperfusion, sodass die Angina-pectoris-Symptomatik abnimmt. Im Vergleich zu anderen Medikamenten für die Therapie der Angina pectoris senkt Ranolazin weder den Blutdruck noch die Herzfrequenz.
Alles Weitere zu Ranolazin lesen Sie in Kap. 5.6.7.

28.3.3

Zusammenfassung antianginöse Therapie

  • 1.

    Der akute Angina-pectoris-Anfall wird mit Glyzeroltrinitrat (oder ISDN) sublingual behandelt.

  • 2.

    Zur Anfallsprophylaxe sind β-Blocker Mittel der ersten Wahl. Wenn diese nicht ausreichend wirken oder kontraindiziert sind, können verschiedene Substanzen eingesetzt werden: länger wirksame Nitrate (z. B. ISMN, ISDN ret.), Molsidomin, Kalziumkanalblocker, Ivabradin, Ranolazin.

  • 3.

    Zur Behandlung der spastischen Angina (Prinzmetal-PrinzmetalanginaAngina) eignen sich Koronardilatatoren: Kalziumkanalblocker (Nifidipin-Zerbeißkapsel) oder Nitrate sublingual zur Akuttherapie und jeweils lang wirksame Präparate davon zur Langzeittherapie.

antianginöse Therapie

Merke

  • •

    Keine Kombination von β-Blockern mit den Kalziumkanalblockern Verapamil, Gallopamil oder Diltiazem – sie wirken alle negativ inotrop, chronotrop, dromotrop. Alle anderen Kalziumkanalblocker (Dihydropyridine) können mit β-Blockern kombiniert werden.

  • •

    Keine β-Blocker bei der spastischen Angina, da sie selbst Koronarspasmen hervorrufen können.

28.4

Verbotene Medikamente

Die in Tab. 28.4 aufgelisteten Medikamente sollte ein Patient mit einer KHK KHK:kontraindizierte Medikamentenicht erhalten.

28.5

Zu guter Letzt

Klinischer Fall

  • 1.

    Sie werden als Notarzt von den Rettungssanitätern zu einem Patienten mit sehr starken Brustschmerzen gerufen, bei dem diese im EKG typische ST-Streckenhebungen gesehen haben. Der Blutdruck ist 140/70 mmHg, die Herzfrequenz regelmäßig bei 90/min. Welche Medikamente verabreichen Sie dem Patienten?

  • 2.

    Sortieren Sie den Medikamentenplan dieses Patienten: Herzinfarkt vor 2 Jahren, kardial beschwerdefrei und sehr gut belastbar, Hypertonus (RR 160/85 mmHg), LDL-Cholesterin 3,1 mmol/l (120 mg/dl), Kalium und Kreatinin normal; er erhält: ASS 1 × 100 mg, Clopidogrel 1 × 75 mg, Simvastatin 1 × 20 mg, Enalapril 2 × 20 mg (Maximaldosis), Nebivolol 1 × 10 mg (Maximaldosis), ISDN ret. 1 × 40 mg.

Antworten:

  • 1.

    ASS (p. o., 300 mg), Clopidogrel (p. o., loading dose; Prasugrel würde man bevorzugen, war aber im Notarztwagen nicht verfügbar), Heparinbolus i. v., Morphin (3–5 mg i. v.). Wenn eine Herzkatheteruntersuchung innerhalb von 2 h möglich ist, wird keine Fibrinolyse durchgeführt und direkt in das entsprechende Krankenhaus gefahren. Ansonsten sollte man bereits als Notarzt eine Fibrinolyse z. B. mit Tenecteplase i. v. beginnen.

  • 2.

    Clopidogrel absetzen (duale Thrombozytenfunktionshemmung für 1 Jahr nach Akutereignis ausreichend), Simvastatin erhöhen (LDL-Cholesterinziel ist nicht erreicht), weiteres Antihypertensivum zur besseren Blutdruckeinstellung. Am ehesten würde sich ein Thiaziddiuretikum eignen, z. B. HCT, sozusagen als drittes Antihypertensivum zum ACE-Hemmer und β-Blocker dazu; alternativ wäre auch ein lang wirksames Dihydropyridin (z. B. Amlodipin) möglich. Die Notwendigkeit von ISDN muss man mit dem Patienten diskutieren: Wurde es wegen Angina pectoris bei Belastung angesetzt (die dann damit weggegangen ist)? Dann würde man ISDN eher weitergeben. Wenn der Patient nach dem Herzinfarkt hingegen immer beschwerdefrei war, könnte man es auch absetzen.

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