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B978-3-437-43285-9.00036-3

10.1016/B978-3-437-43285-9.00036-3

978-3-437-43285-9

Osteoporosemittel mit Angabe ihres Wirkmechanismus und Verweis auf vorherige Kapitel

Tab. 36.1
Wirkstoff Wirkmechanismus Kapitel
Kalzium ersetzt alimentären Kalziummangel Kap. 12.5.1
Vitamin D 3 ersetzt endogenen Vitaminmangel Kap. 12.4.2.3
Bisphosphonate hemmen Osteoklastenaktivität (antiresorptiv) Kap. 12.5.2
Parathormon, Teriparatid stimulieren Osteoblasten (Knochenneubildung ↑) (osteoanabol) Kap. 12.4.2.1
Denosumab Antikörper gegen RANK-Liganden: hemmt Osteoklastenaktivität (antiresorptiv) Kap. 12.5.4
Raloxifen, Bazedoxifen selektive Estrogenrezeptormodulatoren: Estrogenrezeptoragonist im Knochen (antiresorptiv) Kap. 12.5.5
Strontiumranelat imitiert die Wirkung von Kalzium: hemmt den Knochenabbau und stimuliert den Knochenaufbau (antiresorptiv + osteoanabol) Kap. 12.5.3
Kalzitonin Hemmung der Osteoklasten (antiresorptiv) Kap. 12.4.2.2
Fluorid Einlagerung in Knochen: Stimulation der Osteoblasten (osteoanabol) Kap. 12.5.7

Therapie der Osteoporose

  • 36.1

    Wegweiser493

  • 36.2

    Definition494

  • 36.3

    Therapieprinzip494

    • 36.3.1

      Basistherapie494

    • 36.3.2

      Spezifische Therapie495

  • 36.4

    Zu guter Letzt496

IMPP-Hits

OsteoporoseDie differenzialtherapeutische Anwendung der Osteoporosemittel war bislang kein Thema bei den IMPP-Prüfungsfragen. Wenn Sie die Grundlagen der Wirkstoffe kennen (Kap. 12.4, Kap. 12.5) und sich abschließend dann noch dieses Kapitel durchlesen, sollten Sie auf alle Fälle gewappnet sein.

Wegweiser

Dieses kurze Kapitel beschäftigt sich mit der Therapie der Osteoporose. Die Osteoporosemittel wurden im Detail bereits in Kap. 12.4 und Kap. 12.5Kap. 12.4Kap. 12.5 vorgestellt und sind noch einmal in Tab. 36.1 zusammengefasst. Jetzt wird ihr Einsatz unter differenzialtherapeutischen Aspekten betrachtet.
Wenn man von Osteoporosetherapie spricht, so meint man meist die Osteoporose bei postmenopausalen Frauen, die eine Prävalenz von immerhin fast 20 % bei den 80-jährigen Frauen aufweist. Die meisten Medikamente sind bei postmenopausalen Frauen untersucht, weniger bei jüngeren Patientinnen oder bei Männern. Die Osteoporosetherapie unterlag zudem in den letzten Jahren einem starken Wandel – weg von den Estrogenen, die zwar sehr gut gegen die Osteoporose in der Postmenopause wirksam sind, aber viele und vor allem schwere Nebenwirkungen verursachen. Dafür hat man jetzt eine ganze Palette an anderen Wirkstoffen, die man einsetzen kann, keines davon ist jedoch „first-line“ gegenüber den anderen.

Definition

Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine niedrige Knochenmasse und eine mikroarchitektonische Verschlechterung des Knochengewebes mit der Neigung zu Frakturen charakterisiert ist. Sind Frakturen aufgetreten, liegt eine manifeste Osteoporose vor. Nach der WHO-Definition spricht man von einer Osteoporose, wenn in der Knochendichtemessung (DXA-Methode: Dual-X-Ray-Absorptiometrie) der T-Score um mehr als 2,5 Standardabweichungen nach unten abweicht (T-Score < -2,5 SD). Ein T-Score von –1 bis –2,5 wird als Osteopenie bezeichnet, ein Wert von > –1 ist normal. Dabei gibt der T-Score Abweichungen der Knochendichte eines Patienten zum statistischen Mittelwert von 30-jährigen gesunden Menschen an, die in diesem Lebensalter die höchste Knochendichte aufweisen. Der Z-Score hingegen gibt Abweichungen vom altersentsprechenden Mittelwert an.
Als Risikofaktoren für das Auftreten einer Osteoporose gelten:
  • Alter, weibliches Geschlecht, Inaktivität/Immobilisation, positive Familienanamnese, Mangelernährung hinsichtlich Kalzium und Vitamin D, zierlicher Körperbau, Alkohol-, Nikotinabusus, Hyperthyreose

  • Medikamente: Heparin und Glukokortikoide

Therapieprinzip

Ziele der Therapie sind eine Erhöhung der Knochenmasse bzw. ein Aufhalten des beschleunigten Knochenabbaus und die Reduktion osteoporotisch bedingter Frakturen. Man unterscheidet zwischen Basistherapie und spezifischer Therapie.

Basistherapie

Wirkstoffe

Körperliche Aktivität · Kalzium:OsteoporoseKalzium · Vitamin D3

Die nichtpharmakologische Basistherapie dient dazu, Risikofaktoren für die Osteoporose und Frakturen zu vermeiden. Dazu gehört körperliche Aktivität, aber auch das Überprüfen von Medikamenten, die das Fraktur- und Osteoporoserisiko erhöhen. Weiterhin sollen Maßnahmen ergriffen werden, die das Sturzrisiko reduzieren.
In Bezug auf medikamentöse Maßnahmen stellt eine ausreichende Kalzium- und Vitamin-D-Versorgung die Grundlage jeglicher Osteoporosetherapie und -prophylaxe dar.
Kalzium- und Vitamin-D-Aufnahme zur Osteoporoseprophylaxe
Zur Prävention einer Osteoporose ist eine tägliche Kalziumzufuhr von 1.000 mg mit der Nahrung ausreichend. Mehr als 1.500 mg sollten es nicht sein, da dies wahrscheinlich sogar das Risiko für Nierensteine und kardiovaskuläre Erkrankungen erhöht. Beispielsweise enthält ¼ Liter Milch bereits 300 mg Kalzium. Daher ist eine medikamentöse Kalziumzufuhr nur notwendig, wenn die empfohlenen 1.000 mg mit der Nahrung nicht erreicht werden.
Ähnlich verhält es sich mit Vitamin ∗[Vitamin D3:Osteoporose]∗D3. Bei ausreichend Sonnenexposition synthetisiert der Körper genug Vitamin D3. Empfohlen wird dafür aber (vom Dachverband Osteologie, 2009) eine 30-minütige tägliche Sonnenlichtexposition von Armen und Gesicht. Wer das nicht ermöglichen kann, dem wird die Supplementierung mit 800–2.000 IE Vitamin D3 angeraten. (Anmerkung: Es gibt etwas abweichende Empfehlungen vom Dachverband Osteologie [2009] und der Deutschen Gesellschaft für Ernährung [2012], wie viel Sonne nun notwendig ist, um ausreichend Vitamin D3 zu produzieren. Letztere empfehlen zwischen März und Oktober 5–25 min, je nach Hauttyp. Im Winter lebt man dann von den aufgefüllten Speichern im Fett- und Muskelgewebe.)
Kalzium- und Vitamin-D-Aufnahme zur Osteoporosetherapie
Besteht bereits eine Osteoporose, so wird – wie bei der Prophylaxe – eine Kalziumzufuhr von 1.000 mg pro Tag empfohlen. Eine Kalziumsupplementierung mit Tabletten soll nur erfolgen, wenn die empfohlenen 1.000 mg mit der Nahrung nicht erreicht werden.
Vitamin D3 soll mit 800–2.000 IE/d supplementiert werden. Eine Therapiekontrolle kann im Einzelfall erfolgen durch Bestimmung des 25-Hydroxy-Vitamin-D3-Spiegels (Ziel: ≥ 50 nmol/l bzw. 20 ng/ml).

Spezifische Therapie

Wirkstoffe

Bisposphonate · Parathormon · Teriparatid · Denosumab · Raloxifen · Bazedoxifen · Strontiumranelat · (Estrogene · Kalzitonin · Fluorid)

Indikationen
Während die Basistherapie für alle Patienten mit Risikofaktoren für eine Osteoporose zur Prophylaxe bzw. bei nachgewiesener Osteoporose durchzuführen ist, ist das Stellen der Indikation für die spezifische Therapie ein komplexer Vorgang. Die derzeit aktuellste Leitlinie (2013) stammt aus den USA. Demnach besteht eine Indikation bei:
  • Z. n. Hüft-/Wirbelkörperfraktur

  • T-Score ≤ −2,5

  • T-Score zwischen −1,0 und −2,5 und ein 10-Jahresrisiko für Hüftfraktur von ≥ 3 % oder für osteoporoseassoziierte Frakturen von ≥ 20 %

Erwähnt seien aber auch die Indikationen entsprechend der deutschen Leitlinie (2009): Wirbelkörperfraktur bei T-Wert ≤ −2,0, Unterschreiten bestimmter T-Werte in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht und weiteren Risikofaktoren (das ist ziemlich komplex und kann aus Tabellen entnommen werden). Von Bedeutung ist auch die Indikation unter einer Glukokortikoid-Dauertherapie. Liegt die Prednisolondosis bei ≥ 7,5 mg/d, wird bereits ab einem T-Score von ≤ −1,5 mit der spezifischen Therapie begonnen.
Differenzialtherapeutische Überlegungen
Die meisten getesteten Pharmaka sind eigentlich nur bei postmenopausalen Frauen zugelassen. Zur Therapie der Osteoporose beim Mann haben die Bisphosphonate und Teriparatid eine Zulassung. Bei prämenopausalen Frauen ist die Anwendung off-label; a. e. werden Bisphosphonate und ggf. Parathormon eingesetzt.
Bisphosphonate sind sicherlich die am besten untersuchten Medikamente zur Osteoporosetherapie, sie erhöhen die Knochendichte und reduzieren das Frakturrisiko.
Dennoch besteht keine klare Empfehlung für die Bevorzugung des einen oder anderen Osteoporosemittels. Sie sind alle mehr oder weniger ähnlich effektiv. Die Auswahl hat also u. a. in Abhängigkeit von Nebenwirkungen und Zusatzwirkungen zu erfolgen. Eine Kombinationstherapie wird nicht empfohlen. Zurückhaltend sollte man mit Kalzitonin, Estrogenen und, wegen umstrittener Wirksamkeit, auch mit Fluorid sein.
Die Dauer der Therapie ist unklar. Erfahrungen bestehen meist selten über die 5-Jahres-Grenze hinaus. Während die frakturprotektiven Wirkungen der meisten Wirkstoffe nach dem Absetzen wieder nachlassen, haben Bisphosphonate eine sehr lange Wirkdauer und wirken noch Jahre, nachdem sie abgesetzt sind.
Somit hat man die Qual der Wahl, was man verordnen will.
Bisphosphonate (Alendronat, Ibandronat, Risedronat, Zoledronat)
ZoledronatRisedronatIbandronatBisphosphonateAlendronatDie Anwendung erfolgt oral (Alendronat, Ibandronat, Risedronat) oder i. v. (Zoledronat; 1× jährlich). Bisphosphonate haben eine sehr lange Wirkdauer, noch viele Jahre nach dem Absetzen.
Sie können als Nebenwirkung Kiefernekrosen verursachen (das ist zum Glück selten bei den niedrigeren Dosierungen der Osteoporosetherapie im Vergleich zu den höheren Dosierungen der Tumortherapie). Außerdem schädigen sie die Schleimhäute im Gastrointestinaltrakt (bis hin zu Ulzerationen). Die oralen Präparate müssen nüchtern in aufrechter Position mit viel Flüssigkeit eingenommen werden. Deshalb ist sogar die Unfähigkeit, 30 min stehen oder aufrecht sitzen zu können, eine Kontraindikation. Sie dürfen nicht bei Erkrankungen des Ösophagus/Magens eingesetzt werden, nicht bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz und nicht bei Hypokalziämie.
Parathormon, Teriparatid
TeriparatidParathormonDie Anwendung erfolgt subkutan. Parathormon und seine aktive Sequenz (Teriparatid) werden üblicherweise nur für 2 Jahre angewandt (keine Erfahrungen darüber hinaus). Wenn sie dann abgesetzt werden, tritt allerdings wieder ein schneller Knochenverlust ein. Daher werden häufig Bisphosphonate als Folgetherapie eingesetzt. Zumindest im Tierversuch besteht für Teriparatid ein erhöhtes Osteosarkomrisiko – deshalb darf es nicht angewandt werden bei Patienten, die ein erhöhtes Risiko für Knochentumoren aufweisen (Morbus Paget, Z. n. Strahlentherapie des Skeletts, Knochenmetastasen). Weitere Kontraindikationen: Hyperkalzämie und Niereninsuffizienz.
Denosumab
DenosumabDie Anwendung erfolgt subkutan. Denosumab kann Hypokalzämie und (selten) Kiefernekrosen verursachen. Hypokalzämie ist daher auch eine Kontraindikation.
Raloxifen, Bazedoxifen
RaloxifenBazedoxifenBeide werden oral angewandt. Sie reduzieren nicht nur das Frakturrisiko, sondern als Estrogenrezeptormodulatoren auch das Brustkrebsrisiko. Allerdings treten vermehrt venöse Thrombosen und Hitzewallungen auf.
Strontiumranelat
StrontiumranelatDie Anwendung erfolgt oral. Es besteht ein etwas erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien.
Estrogene
Estrogene:OsteoporoseEstrogene dienen bei postmenopausalen Frauen der Hormonersatztherapie, die Anwendung ist oral. Ihr Einsatz ist mit erheblichen Nebenwirkungen in der Langzeitanwendung, mit erhöhtem Risiko für Brust-, Endometriumkrebs, KHK, Schlaganfälle, Thrombosen, verbunden. Daher werden sie nur noch bei Kontraindikation gegen die anderen Osteoporosemittel eingesetzt. Bei nicht hysterektomierten Frauen dürfen sie nur in Kombination mit Gestagenen verwendet werden.
Kalzitonin
KalzitoninDie Anwendung erfolgt als Nasenspray, i. m. oder s. c. Kalzitonin verursacht eine Hypokalzämie und Flush. Es ist nur Reservemedikation.
Fluorid
FluoridUmstrittene Wirksamkeit, daher andere Präparate bevorzugen.

Zu guter Letzt

Klinischer Fall

Was verordnen Sie einer Patientin, bei der eine klare Indikation für eine spezifische Osteoporosetherapie vorliegt, die in der Vorgeschichte aber eine tiefe Beinvenenthrombose hatte? Auf welche Präparate verzichten Sie auf jeden Fall?

Antwort:

Geeignet sind: Bisphosphonate, Parathormon, Teriparatid, Denosumab. Ungeeignet sind (wegen der Gefahr, Thrombosen auszulösen): Estrogene, Raloxifen, Bazedoxifen, Strontiumranelat.

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