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B978-3-437-43285-9.00042-9

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Interaktion der Stammganglien (stark vereinfachte schematische Darstellung)

Antikonvulsiva mit Angabe ihres Wirkmechanismus und Indikation für die Behandlung fokaler Anfälle und/oder generalisierter Anfälle (jeweils durch „+“ symbolisiert)

Tab. 42.1
Wirkstoff Wirkmechanismus und Besonderheit fokale Anfälle generalisierte Anfälle
I Carbamazepin Hemmung spannungsabhängiger Na+-Kanäle; Cave: hohes Interaktionspotenzial + –
Gabapentin GABA-Synthese ↑, Hemmung spannungsabhängiger Ca2+-Kanäle + –
Lamotrigin Hemmung spannungsabhängiger Na+-Kanäle; erste Wahl bei fokalen Anfällen + +
Levetiracetam Hemmung von Ca2+-Kanälen, GABA- und Glycinfreisetzung ↑; erste Wahl bei fokalen Anfällen + +
Oxcarbazepin Hemmung spannungsabhängiger Na+-Kanäle + –
Phenobarbital Aktivierung des GABAA-Rezeptors; Cave: hohes Interaktionspotenzial + +
Phenytoin Hemmung spannungsabhängiger Na+-Kanäle; Cave: hohes Interaktionspotenzial; Anwendung i. v. möglich + –
Topiramat Antagonist am AMPA-Rezeptor, Hemmung spannungsabhängiger Na+-Kanäle, Aktivierung des GABAA-Rezeptors + +
Valproat Hemmung des GABA-Abbaus, Hemmung spannungsabhängiger Na+-Kanäle; erste Wahl bei generalisierten Anfällen + +
Zonisamid Hemmung spannungsabhängiger Na+-, Ca2+-Kanäle, Modulation der GABA-Wirkung, Carboanhydrasehemmer + –
II Clobazam Aktivierung des GABAA-Rezeptors + +
Clonazepam Aktivierung des GABAA-Rezeptors + +
Lorazepam Aktivierung des GABAA-Rezeptors Akuttherapie
III Ethosuximid Hemmung spannungsabhängiger Ca2+-Kanäle Monotherapie: nur Absencen
Felbamat hemmt u. a. Glycinbindung an NMDA-Rezeptor Monotherapie: nur LGS
Rufinamid Hemmung spannungsabhängiger Na+-Kanäle Monotherapie: nur LGS
Sultiam Carboanhydrasehemmer Rolando-Epilepsie

Gruppe I: nur Substanzen, die für die Monotherapie geeignet sind und derzeit häufig eingesetzt werden. Gruppe II: Benzodiazepine, die eher bei der Akuttherapie eingesetzt werden. Gruppe III: Auswahl einiger Antiepileptika mit ganz speziellen Indikationen. Nicht aufgeführt sind Wirkstoffe, die ausschließlich add-on verwendet werden dürfen. Modifiziert nach der S1-Leitlinie „Erster epileptischer Anfall und Epilepsien im Erwachsenenalter” der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, 2012.

Zusammenfassung: Therapie verschiedener Epilepsieformen

Tab. 42.2
Epilepsieform Unterform Therapie
Generalisierte Epilepsie Grand-mal-Epilepsie Valproat (Lamotrigin, Topiramat)
West-Syndrom: Blitz-Nick-Salaam (BNS)-Anfälle Benzodiazepine, ACTH, Glukokortikoide
benigne myoklonische Epilepsie Valproat (Ethosuximid, Barbiturate)
Absencen (Pyknolepsie) Ethosuximid (Valproat)
juvenile myoklonische Epilepsie (Impulsiv-Petit-mal) Valproat (Phenobarbital)
Fokale Epilepsie Lamotrigin, Levetiracetam (Carbamazepin)
Status epilepticus Lorazepam i. v., Diazepam rektal, Midazolam oder Lorazepam intranasal oder bukkal(Phenytoin, Valproat, Levetiracetam, Phenobarbital i. v.)

Therapie der ersten Wahl in Fett markiert; Therapie der zweiten Wahl in Klammern.

Antiparkinsonmittel

Tab. 42.3
Wirkstoffklasse und Vertreter Wirkmechanismus Kapitel
L-Dopa ersetzt zentralen Dopaminmangel Kap. 22.2
Decarboxylasehemmer
Benserazid, Carbidopa 		hemmen peripheren Abbau von L-Dopa (nur und immer in Kombination mit L-Dopa) Kap. 22.2
D 2 -Agonisten
Ergot-Derivate: Bromocriptin, Cabergolin, Lisurid, Pergolid
Non-Ergot-Derivate: Pramipexol, Ropinirol, Rotigotin, Apomorphin 		stimulieren zentrale D2-Rezeptoren Kap. 22.4
COMT-Hemmer
Entacapon, Tolcapon 		hemmen peripheren Abbau von L-Dopa (nur und immer in Kombination mit L-Dopa) Kap. 22.3
MAO-B-Hemmer
Selegilin, Rasagilin 		hemmen zentralen Abbau von Dopamin Kap. 22.5
Muskarinrezeptorantagonisten
Biperiden, Trihexiphenidyl 		hemmen striatale Aktivität Kap. 22.7
NMDA-Antagonisten
Amantadin, Budipin 		hemmen striatale Aktivität Kap. 22.6

Wirkungsspektrum verschiedener Antiparkinsonmittel++++ = starker Effekt, + = geringer Effekt

Tab. 42.4
Substanz AkineseMinussymptom RigorPlussymptom TremorPlussymptom
L-Dopa, D2-Agonist ++++ ++ +
MAO-B-Hemmer +++ ++ +
Amantadin +++ ++ +
Muskarinrezeptorant-agonist (+) ++ ++

Vergleich der Antiparkinsonmittel für die Ersteinstellung

Aus der S2-Leitlinie „Parkinson-Syndrome”: Diagnostik und Therapie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, 2012.

Tab. 42.5
L-Dopa D2-Agonisten MAO-B-Hemmer
Wirkstärke +++ ++ +
Wirkungseintritt +++ ++ +
Nebenwirkungsrisiko + ++ +
Risiko motorische Komplikationen ++ + –
Neuropsychiatrische Komplikationen + ++ –
Einfache Titration und Dosierung + ++ +++

+++ sehr gut geeignet, ++ gut geeignet, + mäßig gut geeignet, – nicht geeignet/unvorteilhaft.

Antispastische TolperisonTizanidinTetrazepamTetrahydrocannabinolDantrolenCBDCannabidiolWirkstoffe

Tab. 42.6
Wirkstoff Wirkmechanismus
Baclofen zentrales Muskelrelaxans, Agonist am GABAB-Rezeptor (Kap. 17.4.3)
Tizanidin zentraler α2-Agonist
Tetrazepam Benzodiazepin, Agonist am GABAA-Rezeptor (Kap. 18.3.1)
Dantrolen peripher wirksames Muskelrelaxans, Hemmung der Kalziumfreisetzung aus dem sarkoplasmatischem Retikulum (Kap. 17.4.3)
Tolperison zentral wirksamer Natriumkanalblocker (ähnliche Wirkung wie Lokalanästhetika)
Tetrahydrocannabinol + Cannabidiol Cannabinoide (Kap. 16.3.4.3)
Botulinustoxin A lokale Injektion; verhindert die Ausschüttung von Acetylcholin in den synaptischen Spalt → schlaffe Paralyse des Skelettmuskels

Therapie neurologischer Erkrankungen

  • 42.1

    Wegweiser545

  • 42.2

    Epilepsie546

    • 42.2.1

      Definition und Einteilung546

    • 42.2.2

      Therapieprinzip546

  • 42.3

    Idiopathisches Parkinson-Syndrom549

    • 42.3.1

      Definition549

    • 42.3.2

      Therapieprinzip551

  • 42.4

    Restless-Legs-Syndrom555

    • 42.4.1

      Definition555

    • 42.4.2

      Therapieprinzip555

    • 42.4.3

      Verbotene Medikamente bei Restless-Legs-Syndrom555

  • 42.5

    Myasthenia gravis555

    • 42.5.1

      Definition555

    • 42.5.2

      Therapieprinzip555

    • 42.5.3

      Verbotene Medikamente bei Myasthenia gravis556

  • 42.6

    Spastik556

  • 42.7

    Multiple Sklerose (MS)557

    • 42.7.1

      Definition557

    • 42.7.2

      Therapieprinzip557

  • 42.8

    Zu guter Letzt558

IMPP-Hits

Fragen wurden vom IMPP zu den beiden Themengebieten Epilepsie und Parkinson-Syndrom gleich häufig gestellt. Restless-Legs-Syndrom und Mysthenia gravis wurden zwar deutlich seltener gefragt, allerdings standen sie gerade in den letzten Jahren mehr „auf der Agenda“. Gleiches gilt für die Therapie der Multiplen Sklerose: „hochaktuell“ aber besonders selten.

42.1

Wegweiser

neurologische ErkrankungenIn diesem Kapitel werden wichtige neurologische Erkrankungen behandelt. Die ersten beiden Kapitel widmen sich der Pharmakotherapie der Epilepsie (Kap. 42.2) und des idiopathischen Parkinson-Syndroms (üblicherweise als Morbus Parkinson bezeichnet, Kap. 42.3). Die Wirkstoffe wurden bereits ausführlich in Kap. 21 (Antikonvulsiva) und Kap. 22 (Antiparkinsonmittel) besprochen. Anstelle der üblichen Wirkstofftabelle zu Beginn dieses Kapitels wurden aus didaktischen Gründen die Antiepileptika im Kapitel Epilepsie in Tab. 42.1 und die Antiparkinsonmittel im Kapitel idiopathisches Parkinson-Syndrom in Tab. 42.3 zusammengefasst. Schließlich wird in Kap. 42.4 kurz die Therapie des Restless-Legs-Syndrom vorgestellt, da es nicht nur eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen (Prävalenz 3–10 % der kaukasischen Bevölkerung), sondern auch durchaus prüfungsrelevant ist. In Kap. 42.5 wird die Pharmakotherapie der Myasthenia gravis dargestellt. Myasthenie ist zwar ein seltenes Krankheitsbild, wurde aber in den letzten Jahren häufiger geprüft. Medikamente für eine antispastische Therapie werden in Kap. 42.6 kurz aufgeführt. Abschließend werden die Grundlagen der Therapie bei der Multiplen Sklerose im Kap. 42.7 zusammengefasst.

42.2

Epilepsie

42.2.1

Definition und Einteilung

EpilepsieEs handelt sich um eine paroxysmale Funktionsstörung des Gehirns durch spontane exzessive Entladungen von Neuronen. Die Anfälle (iktaler Zustand) dauern meist nicht länger als 2 min und sind häufig gefolgt von einem postiktalen Zustand mit bis zu 24 h anhaltenden neurologischen Störungen.
Von der Anfallsform werden unterschieden:

  • •

    Fokale (partielle) Anfälle sind lokalisationsbezogen, entstehen also in definierten Regionen des Gehirns. Ein fokaler Anfall kann sich ausbreiten und sich somit zu einem sekundär generalisierten (fokal eingeleiteten) Anfall ausbilden. Man unterscheidet:

    • –

      komplexe fokale Anfälle: mit Bewusstseinsstörungen.

    • –

      einfach fokale Anfälle (Jackson-Anfall): ohne Bewusstseinsstörungen.

  • •

    Primär generalisierte Anfälle betreffen von Anfang an die Hirnrinde beider Großhirnhemisphären. Dennoch können sie sich sehr unterschiedlich präsentieren: als Absencen (Pyknolepsie) mit wenigen Sekunden dauernden Aussetzern, über Abläufe mit Zuckungen einer Extremität (myoklonische Epilepsie) bis hin zu komplexeren Bewegungs- und Bewusstseinsphänomenen und zu den klassischen tonisch-klonischen Anfällen (Grand-mal-Epilepsie).

42.2.2

Therapieprinzip

Praxistipp

„Ein Anfall ist kein Anfall.“

Dieser Leitspruch trifft im Prinzip immer noch zu und bedeutet, dass die medikamentöse Therapie üblicherweise nach dem zweiten Anfall eingeleitet wird. Nichts ist ohne Ausnahme: bei erhöhter Epileptogenität kann bereits nach dem ersten Anfall eine antiepileptische Therapie erfolgen.

42.2.2.1

Antikonvulsiva
AntikonvulsivaIn Tab. 42.1 sind gängige Antikonvulsiva aufgelistet mit kurzer Angabe ihres Wirkmechanismus und Zuordnung zur Therapie von fokalen Anfällen oder generalisierten Anfällen.
Die Auswahl des am besten geeigneten Medikaments zur Ersttherapie ist oft schwierig. Neben der Wirksamkeit muss die Verträglichkeit berücksichtigt werden. Aus diesem Grund sollten Wirkstoffe, die zu einer deutlichen Enzyminduktion führen, möglichst vermieden werden.

Merke

Enzyminduktoren sind Carbamazepin, Phenytoin und Phenobarbital und für die Dauertherapie aus folgenden Gründen problematisch:

  • •

    Entwicklung einer Anämie durch gesteigerten Folsäuremetabolismus

  • •

    Entwicklung einer Osteomalazie durch gesteigerten Vitamin-D-Abbau

  • •

    Potenzial für viele Medikamenteninteraktionen: z. B. beschleunigter Abbau von Cumarinen, Digitoxin, Theophyllin, Kontrazeptiva mit entsprechend verminderter Wirksamkeit dieser Wirkstoffe und Verkürzung der eigenen Halbwertszeit (insbes. bei Carbamazepin)

Die Therapie beginnt als Monotherapie mit dem Medikament der ersten Wahl. Ist sie nicht erfolgreich, wird auf eine zweite antiepileptische Substanz umgesetzt. Erst danach erfolgt eine Kombinationstherapie. Nach Versagen zweier Antikonvulsiva – einzeln oder in Kombination – sollte bei fokalen Anfällen die Möglichkeit der Epilepsiechirurgie erwogen werden.

42.2.2.2

Generalisierte Epilepsie

Wirkstoffe

Grand-mal- Grand-mal-Anfall Anfall:

  • •

    erste Wahl: ValproatValproat

  • •

    zweite Wahl: TopiramatTopiramat · LamotriginLamotrigin

Absence- Absence-Epilepsie Epilepsie:

  • •

    erste Wahl: Ethosuximid:Ethosuximid

  • •

    zweite Wahl: Valproat

Zur Ersttherapie von Grand-mal-Anfällen bei idiopathischer generalisierter Epilepsie sind Valproat und Topiramat ähnlich gut wirksam. Allerdings ist Valproat besser verträglich. Lamotrigin ist zwar gut verträglich, aber im Vergleich zu den anderen beiden Wirkstoffen nicht ganz so gut wirksam. Daher ergibt sich die Empfehlung, Valproat als Mittel der ersten Wahl einzusetzen. Topiramat und Lamotrigin sind für die zweite Wahl reserviert.
Bei der Absence-Epilepsie des Schulalters sind Ethosuximid und Valproat gleich gut wirksam. Ethosuximid ist jedoch besser verträglich und daher mittlerweile Mittel der ersten Wahl.

Lerntipp

Vom IMPP wurde noch Valproat als Mittel der ersten Wahl bei Absencen abgefragt – die Fragen dazu sind allerdings schon etwas älter.

Die Therapie weiterer Epilepsieformen ist in Tab. 42.2 zusammengefasst.

42.2.2.3

Fokale Epilepsie

Wirkstoffe

  • •

    erste Wahl: LamotriginLamotrigin · gleichwertig: LevetiracetamLevetiracetam

  • •

    zweite Wahl: CarbamazepinCarbamazepin

Zur Ersttherapie der fokalen Epilepsie sind prinzipiell alle Wirkstoffe der Tab. 42.1 in der Gruppe I gleich gut wirksam (außer Gabapentin). Daher wird für die Therapie das Medikament mit der besten Verträglichkeit bevorzugt. Lamotrigin stellt deshalb das Mittel der ersten Wahl dar. Levetiracetam ist dem Lamotrigin gleichwertig. Carbamazepin hat aufgrund der o. g. Einschränkungen wegen der Enzyminduktion nur eine nachrangige Bedeutung.

42.2.2.4

Status epilepticus
Status epilepticus

Wirkstoffe

  • •

    erste Wahl: LorazepamLorazepam i. v. · Diazepam rektal · Midazolam oder Lorazepam intranasal oder bukkal

  • •

    zweite Wahl: Phenytoin i. v. · Valproat i. v. · Levetiracetam i. v. · Phenobarbital i. v.

Der Status epilepticus ist einer der häufigsten neurologischen Notfälle, der mit einer erheblichen Mortalität und Morbidität einhergeht. Es handelt sich um einen prolongierten epileptischen Anfall oder um mindestens zwei nacheinander folgende Anfälle, ohne dass der Patient zwischenzeitlich den normalen neurologischen Zustand erreicht hat. Meist wird von einem Status gesprochen, wenn der Anfall länger als 5 min anhält. Da dann die spontane Terminierung gering ist, soll spätestens nach 5 min die Pharmakotherapie beginnen.
Mittel der ersten Wahl ist die intravenöse Gabe von Lorazepam. Alternativ kann ClonazepamClonazepam eingesetzt werden; es hat eine längere Wirkdauer als Lorazepam. Für die Laientherapie wird ebenfalls der Einsatz eines Benzodiazepins empfohlen:

  • •

    intranasale oder bukkale Gabe von MidazolamMidazolam oder Lorazepam

  • •

    rektale Gabe von DiazepamDiazepam

Bei Unwirksamkeit der Benzodiazepine werden andere intravenös verfügbare Antiepileptika eingesetzt. Zunächst wird PhenytoinPhenytoin versucht. Alternativ oder bei Unwirksamkeit stehen Valproat, Levetiracetam (formal für Status nicht zugelassen) und Phenobarbital (Cave: Intubationsbereitschaft) zur Verfügung.
Bei refraktärem Status auf die o. g. Therapie sollte der Patient spätestens nach 60 min intubiert und narkotisiert werden mit einem der nachfolgend genannten Anästhetika: Thiopental, Midazolam, Propofol.

42.2.2.5

Weitere Epilepsieformen
EpilepsieformenIn Tab. 42.2 ist die Therapie der bereits beschriebenen Epilepsieformen sowie weiterer Epilepsieformen aufgelistet.

Lerntipp

Als Faustregel kann man sich merken: Valproat ist bei den meisten Epilepsieformen (noch) Mittel der ersten Wahl. Aber nichts ist ohne Ausnahme:

  • •

    fokale Epilepsie: Lamotrigin, Levetiracetam, zweite Wahl Carbamazepin

  • •

    Absencen: Seit Kurzem hat Ethosuximid wegen besserer Verträglichkeit Valproat als Mittel der ersten Wahl abgelöst.

  • •

    BNS-Krämpfe: Benzodiazepin

  • •

    Status: Benzodiazepin

42.2.2.6

Besonderheiten
Kontrazeption und Schwangerschaft
Enzyminduzierende Antiepileptika vermindern die Wirksamkeit der Pille. Andererseits kann die Pille durch ihren enzyminduzierenden Effekt auch die Wirksamkeit einiger Antiepileptika vermindern, z. B. von Lamotrigin.
Antiepileptika haben einen teratogenen Effekt. Dies trifft insbesondere auf höhere Dosierungen von Valproat zu. Das ist insofern problematisch, da Valproat bei vielen generalisierten Epilepsien unverzichtbar ist. Zudem scheint Valproat zu kognitiven Einschränkungen beim Nachwuchs zu führen. Deshalb sollte, wenn möglich, die Valproatdosierung unter 1.000 mg/Tag in retardierter Form liegen. Zudem können sich in der Schwangerschaft wegen Veränderungen der Eiweißbindung und Enzyminduktion die Medikamentenspiegel verändern, sodass u. U. eine Anpassung erfolgen muss. Wegen der Enzyminduktion führt Carbamazepin zum Folsäuremangel, was in der Schwangerschaft das Risiko für Neuralrohrdefekte (z. B. Spina bifida) erhöht.
Generika
Bei den Antiepileptika ist das Umstellen von einem Originalpräparat auf ein Generikum aus reinen Kostengründen kritisch zu sehen. Es kann zwischen verschiedenen Präparaten trotz desselben Wirkstoffs erhebliche Schwankungen in der Bioverfügbarkeit und damit auch im therapeutischen Spiegel geben, was insbesondere bei Patienten, die seit Jahren anfallsfrei sind (Fremd-, Eigengefährdung, Fahrtauglichkeit) erhebliche Konsequenzen haben kann. Man kann natürlich gleich zu Beginn einen Patienten auf ein Generikum einstellen, wenn es verfügbar ist. Ein Wechsel – insbesondere bei anfallsfreien Patienten – sollte vermieden werden.
Therapieende
Klare Empfehlungen zur Beendigung einer antikonvulsiven Therapie gibt es nicht, da die Ursache der Epilepsie in den meisten Fällen nicht behoben ist und somit nach Absetzen ein Rezidiv droht. Es muss also mit dem Patienten individuell entschieden werden, ob die Therapie langfristig (d. h. lebenslang) fortgeführt wird.

Lerntipp

Bezüglich der Epilepsien fragt das IMPP ganz oft nach der Therapie der Wahl bei verschiedenen Epilepsieformen (80 % aller Fragen waren darauf ausgerichtet).

42.3

Idiopathisches Parkinson-Syndrom

42.3.1

Definition

ParkinsontherapieMorbus ParkinsonDie Parkinson-Krankheit wird korrekterweise als idiopathisches Parkinson-Syndrom bezeichnet. Parkinson-Syndrome sind charakterisiert durch die Kardinalsymptome: Tremor (Ruhetremor), Rigor, Akinese (hypokinetisch-hypertones Syndrom). Ursache des idiopathischen Parkinson-Syndroms ist die Degeneration dopaminerger inhibitorischer Neurone der Substantia nigra. Dadurch überwiegt die Wirkung der exzitatorischen cholinergen Neurone des Striatums. Neben dem idiopathischen Parkinson-Syndrom (häufigste Form), gibt es weitere Formen, u. a. medikamenteninduziert.

Zu den Medikamenten, die ein medikamentöses Parkinson-SyndromParkinson-Syndrom hervorrufen können, zählen:

  • •

    klassische Neuroleptika, Antiemetika (z. B. Metoclopramid), Reserpin

  • •

    Lithium

  • •

    Kalziumantagonisten (Flunarizin)

  • •

    Valproat

Um das Parkinson-Syndrom und die Ansätze der Therapie zu verstehen, muss man die Interaktion der Stammganglien kennen. Zunächst sei noch einmal erwähnt, dass der wichtigste exzitatorische Neurotransmitter Glutamat ist, der an NMDA-Rezeptoren bindet. Außerdem wirkt Acetylcholin stimulierend im Striatum. Die wichtigsten inhibitorischen Transmitter sind GABA und Dopamin.
Die Stammganglien regulieren sich gegenseitig über exzitatorische und inhibitorische Neurone (Abb. 42.1):

  • •

    Der Kortex aktiviert das Striatum; Transmitter ist Glutamat.

  • •

    Das Striatum hemmt das Pallidum; Transmitter ist GABA. Im Striatum liegen exzitatorische cholinerge Interneurone, die die Aktivität des efferenten (inhibitorischen) Neurons vom Striatum steigern und somit die Hemmung zum Pallidum verstärken.

  • •

    Dopamin von der nigrostriatalen Bahn bindet an D2-Rezeptoren und hemmt die Aktivität dieser Interneurone und die efferente Bahn, sodass die Hemmung zum Pallidum vermindert wird.

  • •

    Die Substantia nigra produziert Dopamin, das über die nigrostriatale Bahn zum Striatum gelangt und die striatale Aktivität mindert. Der Dopaminabbau erfolgt durch MAO-B und COMT (Abb. 22.1).

  • •

    Das Pallidum hemmt den Thalamus und den Nucleus subthalamicus; Transmitter ist GABA.

  • •

    Der Thalamus aktiviert den Kortex; Transmitter ist Glutamat.

  • •

    Der Nucleus subthalamicus aktiviert die Substantia nigra und das Pallidum; Transmitter ist Glutamat.

Beim idiopathischen Parkinson-Syndrom mit Untergang der dopaminergen Neuronen in der Substantia nigra kommt es zu folgenden Veränderungen:

  • •

    Dopamin ↓ und Acetylcholin im Striatum ↑ → Striatumaktivität ↑ (Muskeltonus ↑) → Pallidumaktivität ↓ (Kinese ↓): hypokinetisch-hypertones Syndrom

  • •

    MinussymptomeMinussymptome: Akinese (überwiegend durch den Dopaminmangel)

  • •

    PlussymptomePlussymptome: Rigor, Tremor (überwiegend durch die hohe Acetylcholinkonzentration)

42.3.2

Therapieprinzip

Die medikamentöse Therapie des idiopathischen Parkinson-Syndroms ist eine symptomatische Behandlung von motorischen, autonomen, kognitiven, kommunikativen und psychiatrischen Symptomen der Erkrankung.
Die Pharmakotherapie zielt darauf ab, die zentrale Dopaminkonzentration zu erhöhen, die Dopaminwirkung zu imitieren bzw. die striatale Aktivität zu vermindern.

42.3.2.1

Antiparkinsonmittel

Wirkstoffe

  • •

    Erhöhung der zentralen Dopaminkonzentration: L-Dopa · MAO-B-Hemmer · COMT-Hemmer

  • •

    Stimulation von D2-Rezeptoren: D2-Agonisten

  • •

    Hemmung der striatalen cholinergen Aktivität: Muskarinrezeptorantagonisten

  • •

    Hemmung striataler NMDA-Rezeptoren: Amantadin

Die Wirkstoffklassen mit ihren Wirkstoffen sind in Tab. 42.3 zusammengefasst.
L-Dopa
L-L-DopaDopa weist die beste Wirksamkeit bei der Pharmakotherapie des idiopathischen Parkinson-Syndroms auf. Es muss immer mit DecarboxylasehemmerDecarboxylasehemmern kombiniert werden, die den peripheren Abbau von L-Dopa inhibieren. Dadurch werden die zentralen Wirkungen verstärkt und die peripheren unerwünschten Wirkungen vermindert. L-Dopa kann in allen Phasen der Erkrankung eingesetzt werden.

Cave

Nach einer mehrjährigen Therapie kommt es bei vielen Patienten zu Wirkungsfluktuationen von L-Dopa und zum Auftreten von Langzeitkomplikationen (Dyskinesien); ▸ Kap. 42.2.3.3 und ▸ Kap. 42.2.3.4.

An Nebenwirkungen kommt es zur orthostatischen Hypotonie, Übelkeit, Erbrechen, Tagesmüdigkeit, Psychose (Halluzinationen) und Impulskontrollstörungen.

D2-Agonisten
D2-DopaminrezeptoragonistenD2-AgonistenAgonisten haben in der Monotherapie einen etwas geringeren therapeutischen Effekt als L-Dopa, führen aber seltener zu motorischen Spätkomplikationen. Bei einer Kombination mit L-Dopa kann die L-Dopa-Dosis häufig reduziert werden („L-Dopa-Spareffekt“). Es gibt Ergot- und Non-Ergot-Non-Ergot-DerivateErgot-DerivateDerivate, je nachdem, ob es sich von der Herkunft her um Mutterkornalkaloide handelt. Da unter Mutterkornalkaloiden (insbes. bei CabergolinCabergolin und Pergolid)Pergolid häufiger Herzklappenfibrosen auftreten, sollen diese nicht mehr verwendet werden. Non-Ergot-Präparate (PramipexolPramipexol, RopinirolRopinirol, RotigotinRotigotin, ApomorphinApomorphin) sind daher zu bevorzugen.

Die Nebenwirkungen sind wie bei L-Dopa, außer weniger Dyskinesien, allerdings mehr Impulskontrollstörungen (Spiel-, Esssucht, Hypersexualität, Kaufsucht). Bei den Ergot-Derivaten muss an die Fibrosen (Raynaud-Phänomene, Lungen-, Retroperitoneal-, Herzklappenfibrose) gedacht werden.

COMT-Hemmer
COMT-HemmerCOMT-Hemmer inhibieren den peripheren L-Dopa-Abbau und erhöhen somit die zentrale Verfügbarkeit von L-Dopa. Vom Wirkprinzip her ist ihr Einsatz nur in Kombination mit L-Dopa (+ Decarboxylasehemmern) sinnvoll. Von den beiden verfügbaren Wirkstoffen ist EntacaponEntacapon die erste Wahl, da es besser verträglich ist (Tolcapon Tolcaponist hepatotoxisch; Leberwertkontrollen!). Sie werden bei motorischen Wirkungsfluktuationen unter einer L-Dopa-Therapie eingesetzt. Es besteht aber keine Indikation, COMT-Hemmer gleich bei der L-Dopa-Ersteinstellung oder bei stabil mit L-Dopa behandelten Patienten einzusetzen. Als Nebenwirkung werden die unerwünschten Wirkungen von L-Dopa verstärkt. Ansonsten noch Diarrhö, Dunkelfärbung des Urins und Hepatotoxizität (Tolcapan).
MAO-B-Hemmer
MAO-B-MAO-B-HemmerHemmer vermindern den Abbau von Dopamin und sind bei leichter Symptomatik für die Monotherapie oder die Kombination mit L-Dopa geeignet. Nach 1–2 Jahren einer Monotherapie kommt es üblicherweise zur Wirkungsabschwächung, sodass sie spätestens dann mit L-Dopa kombiniert werden („L-Dopa-Spareffekt“).
NMDA-Angatonisten
AmantadinAmantadin reduziert die striatale Aktivität über einen NMDA-Rezeptorantagonismus. Es wird parenteral angewandt. Amantadin kann als Monotherapie bei leichter Symptomatik oder in Kombination mit L-Dopa (es wirkt gut auf L-Dopa bedingte Dyskinesien) eingesetzt werden. Hauptsächlich wird es aber bei der akinetischen Krise eingesetzt. Wichtig ist, zu berücksichtigen, dass es bei Niereninsuffizienz kumuliert. Budipin ist ebenfalls ein NMDA-Rezeptorantagonist und zusätzlich ein zentral wirksamer Muskarinrezeptorantagonist. Es ist gut auf den Tremor wirksam. Budipin kann jedoch zu QT-Zeit-Verlängerung und damit gefährlichen Herzrhythmusstörungen führen.
Anticholinergika
Parasympatholytika:P∗arkinsontherapie∗Muskarinrezeptorantagonisten:P∗arkinsontherapie∗Muskarinrezeptorantagonisten (BiperidenBiperiden, TrihexiphenidylTrihexiphenidyl) sind die ältesten Parkinson-Medikamente und wirken gut auf den Ruhetremor. Allerdings verursachen sie aufgrund ihrer anticholinergen Effekte viele Nebenwirkungen (Mundtrockenheit, Obstipation, Akkommodationsstörung, Mydriasis, Tachykardie, kognitive Leistung ↓, Harnverhalt), sodass sie nur zweite Wahl sind, wenn der Ruhetremor nicht durch die dopaminerge Standardtherapie behandelbar ist. Davon abgesehen stellen sie die Mittel der Wahl beim neuroleptikainduzierten Parkinson-Syndrom dar.
Abschließend ist das Wirkungsspektrum der Parkinson-Mittel zusammengefasst (Tab. 42.4)

Lerntipp

Beliebte IMPP-Frage: was gut und was nicht gut gegen die Minussymptomatik hilft. Der Blick auf Tab. 42.4 verrät es: Muskarinrezeptorantagonisten (z. B. Biperiden) sind nicht für die Behandlung von Minussymptomen geeignet. L-Dopa und D2-Agonisten hingegen sehr gut. Andererseits kann man mit Biperiden Rigor und Tremor behandeln.

42.3.2.2

Praktische Therapie
Heutzutage gilt, die Therapie frühzeitig – also mit Diagnosestellung – effizient und gut verträglich zu beginnen. Ein späterer Behandlungsbeginn zögert das Auftreten von Behandlungskomplikationen nicht hinaus.
Für die Therapieeinleitung stehen folgende Wirkstoffklassen zur Verfügung (als Monotherapie):

  • •

    L-Dopa (+ Decarboxylasehemmer)

  • •

    D2-Agonisten

  • •

    MAO-B-Hemmer

Die drei Wirkstoffklassen für die Ersteinstellung sind hinsichtlich Wirkprofil und Nebenwirkungen in Tab. 42.5 verglichen.
D2-Agonisten haben im Vergleich zu L-Dopa den Vorteil, dass sie weniger häufig und weniger schwer motorische Spätkomplikationen im Verlauf verursachen. Gleichzeitig haben sie aber den Nachteil eines ungünstigeren Nebenwirkungsprofils – insbesondere bei älteren und multimorbiden Patienten. Daher ergibt sich eine altersabhängige unterschiedliche Therapieempfehlung.

Merke

Therapie bei Patienten < 70 Jahre (biologisches Alter) ohne wesentliche Komorbidität:

  • •

    erste Wahl: Monotherapie mit einem D2-Agonisten (Non-Ergot-Derivat)

  • •

    alternativ bei milder Symptomatik: Monotherapie mit MAO-B-Hemmer

  • •

    Erhaltungstherapie: Fortführung der Therapie mit dem Dopamin-Agonisten, meist für mehrere Jahre erfolgreich. Bei Wirkungsverlust: Kombination mit LDopa (in möglichst niedriger Dosierung).

Therapie bei Patienten > 70 Jahre (biologisches Alter) oder multimorbiden Patienten jeder Altersgruppe:

  • •

    erste Wahl: Monotherapie mit L-Dopa

  • •

    alternativ bei milder Symptomatik: Monotherapie mit MAO-B-Hemmer

  • •

    Erhaltungstherapie: L-Dopa, solange keine Wirkungsfluktuationen auftreten

Praxistipp

Bei allen Antiparkinsonmitteln gilt: niemals abruptes Absetzen, sonst droht das Auftreten einer akinetischen Krise nach 1–2 Tagen.

42.3.2.3

Wirkungsfluktuationen
Es gibt sehr unterschiedliche Formen von Wirkungsfluktuationen:

  • •

    Die End-of-dose-AkineseEnd-of-dose-Akinese ist die häufigste und im Verlauf am frühesten auftretende Wirkungsfluktuation mit Nachlassen der Medikamentenwirkung ca. 4–6 h nach Einnahme.

  • •

    Als On-Off-PhänomenOn-Off-Phänomen bezeichnet man einen sehr raschen Wirkungsverlust (mit oder ohne Zusammenhang mit der Medikamenteneinnahme). Die Beweglichkeit kann ebenso schnell wieder einsetzen.

Bei der End-of-dose-Akinese (Hypokinese) wird therapeutisch versucht, möglichst gleichbleibende Dopaminspiegel zu erreichen durch:

  • •

    Aufteilen der Tagesdosis auf viele Einzeldosen, Retardpräparate verwenden

  • •

    Medikamenteneinnahme 60 min vor dem Essen (bessere Resorption) und proteinärmere Kost (Konkurrenz um den Aminosäurecarrier)

  • •

    Kombination mit D2-Agonisten, Selegilin oder COMT-Hemmer

Das On-Off-Phänomen (Hypokinese) wird wie die End-of-dose-Akinese behandelt, ggf. kommt Apomorphin s. c. noch zum Einsatz.

42.3.2.4

Dyskinesie
DyskinesienMan unterscheidet:

  • •

    On-Dyskinesien: meist choreatisch und nicht schmerzhaft

  • •

    Off-Dyskinesien: meist als schmerzhafte Dystonien

Es handelt sich bei beiden um hyperkinetische Störungen. Die Therapie ist jedoch unterschiedlich.

Bei der On-Dyskinesie wird versucht, die dopaminerge Stimulation zu vermindern, was jedoch die Gefahr der Akinese mit sich bringt, die die Patienten nicht so gut tolerieren. Unbehandelt kann aber die Dyskinesie progredient zunehmen, sodass therapeutisch versucht werden sollte, die Symptomatik zu bessern durch: Dosisreduktion von L-Dopa und zusätzliche Gabe von D2-Agonisten, Amantadin oder eines COMT-Hemmers; ggf. Absetzen von MAO-B-Hemmern.

Bei der Dystonie (Off-Dyskinesie) hingegen wird therapeutisch die dopaminerge Stimulation gesteigert und zusätzlich zu L-Dopa kommen D2-Agonisten, Amantadin, COMT-Hemmer, Muskarinrezeptorantagonisten oder Apomorphin s. c. zum Einsatz.

42.3.2.5

Tremor
TremorZunächst erfolgt die dopaminerge Basistherapie mit L-Dopa bzw. D2-Agonisten, bis die Symptome Akinese und Rigor ausreichend gebessert sind. Wenn dann noch ein therapiebedürftiger Tremor besteht, werden folgende Therapiemaßnahmen empfohlen:

RuhetremorRuhetremor:

  • •

    Muskarinrezeptorantagonisten (Cave: Nebenwirkungen insbesondere bei älteren Patienten)

  • •

    NMDA-Antagonisten (Budipin; Cave: QT-Zeit-Verlängerung), β-Blocker (Propranolol), ggf. trizyklische Antidepressiva (bei gleichzeitiger Depression)

  • •

    bei Therapieresistenz: Clozapin (Cave: Agranulozytose)

Ruhe- und HaltetremorHaltetremor: β-Blocker (Propranolol), Primidon (Neuroleptikum)

42.3.2.6

Akinetische Krise
Die akinetische Krise akinetische Kriseist eine seltene, aber potenziell tödliche Komplikation. Es handelt sich um eine akute Verschlechterung der Motorik mit oft intermittierend fehlendem Ansprechen auf die Antiparkinsonmedikation. Auslöser können sein: Einnahmefehler oder gestörte Resorption der Parkinsonmittel, Einnahme von Neuroleptika, Dehydrierung, Infekte, Operationen. Symptome sind: Fieber, Tachykardie, Rigor, Akinese, Bewusstseinsminderung.

Merke

Therapie der akinetischen Krise:

  • •

    symptomatisch: intensivmedizinische Betreuung und u. a. Flüssigkeits-, Elektrolytausgleich, Fiebersenkung

  • •

    Durchbrechung der Akinese: Amantadin i. v., Apomorphin s. c.

42.3.2.7

Verbotene Medikamente bei Parkinson-Syndrom

Merke

Nachfolgend genannte Medikamente dürfen bei Morbus Morbus Parkinson:kontraindizierte MedikamenteParkinson nicht angewandt werden, da sie extrapyramidal-motorische Störungen auslösen bzw. verstärken.

  • •

    Antiemetikum Metoclopramid: zentraler und peripherer D2-Rezeptorantagonist. Als Antiemetikum darf Domperidon bei Morbus Parkinson gegeben werden (wirkt nur an peripheren D2-Rezeptoren, Kap. 15.3.4).

  • •

    Reserpin, α-Methyldopa: Antisympathotonika (Kap. 2.4.5)

  • •

    klassische Neuroleptika wie Haloperidol: zentrale D2-Rezeptorantagonisten (Kap. 19.3).

Cave

Das Auftreten von Psychosen ist eine mögliche Nebenwirkung der dopaminergen Antiparkinsontherapie. Als Neuroleptikum darf bei Parkinson-Patienten ClozapinClozapin verwendet werden (Kap. 19.4.1).

Lerntipp

Was prüfte das IMPP bislang zum idiopathischen Parkinson-Syndrom? Es gab Fälle, in denen nach der Therapie der Wahl in Abhängigkeit vom Alter des Patienten gefragt wurde. Häufiger allerdings wurden die motorischen Komplikationen einer dopaminergen Therapie gefragt (Fluktuationen, Dyskinesien), nach der Behandlung von Minus- und Plussymptomen, nach der Behandlung von Psychosen (Clozapin) und den Medikamenten, die ein Parkinson-Syndrom auslösen können.

42.4

Restless-Legs-Syndrom

42.4.1

Definition

Restless-Legs-SyndromDas Restless-Legs-Syndrom ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen und charakterisiert durch einen qualvollen Bewegungsdrang der Beine (seltener der Arme), der in Ruhesituationen, insbesondere abends und nachts, auftritt und durch Bewegung gebessert wird.

42.4.2

Therapieprinzip

Wirkstoffe

  • •

    erste Wahl: L-L-Dopa:Restless-Legs-SyndromDopa mit Benserazid · Pramipexol:Restless-Legs-SyndromPramipexol · Ropinirol:Restless-Legs-SyndromRopinirol · Rotigotin:Restless-Legs-SyndromRotigotin

  • •

    zweite Wahl: Opioidanalgetika (Oxycodon, Tramadol) · Antikonvulsiva (Pregabalin, Gabapentin)

In Deutschland sind L-Dopa (mit Benserazid) und die Non-Ergot-D2-Agonisten Pramipexol, Ropinirol und Rotigotin zur Behandlung des Restless-Legs-Syndroms zugelassen.

Die Medikamente der zweiten Wahl haben formal keine Zulassung für diese Indikation. Die wichtigste Nebenwirkung unter der dopaminergen Therapie, insbesondere bei L-Dopa, ist die sog. Augmentation. Darunter versteht man die Zunahme der Symptome, Ausweitung (z. B. auch auf die Arme). Behandelt wird dieser Zustand durch Änderung der Dosierung bzw. Verteilung der Dosen oder sogar Absetzen der Substanz. Außerdem kann es bei einigen Patienten unter der Therapie zu Suchtverhalten (z. B. Verschwendungs-, Ess-, Spielsucht, Hypersexualität) kommen.

42.4.3

Verbotene Medikamente bei Restless-Legs-Syndrom

Folgende Medikamente können ein Restless-Legs-Syndrom verursachen bzw. verstärken und sollten daher bei entsprechenden Patienten, wenn möglich, gemieden werden: Neuroleptika, Antidepressiva, Lithium, Koffein, L-Thyroxin, Östrogene.

Lerntipp

Zum Restless-Legs-Syndrom fragte das IMPP bislang nur nach der Therapie der Wahl – allerdings genau nach den Namen der D2-Agonisten. Sie sollten also alle Wirkstoffe dieser Wirkstoffklasse parat haben.

42.5

Myasthenia gravis

42.5.1

Definition

Myasthenia gravisDie Myasthenia gravis ist eine seltene Autoimmunkrankheit, bei der Autoantikörper gegen nikotinerge Acetylcholinrezeptoren der motorischen Endplatte gebildet werden. In der Folge kann Acetylcholin nicht an seinen Rezeptor binden und die Rezeptoren werden abgebaut, sodass die Muskeln schnell ermüden. Häufig manifestiert sich die Erkrankung an den äußeren Augenmuskeln (→ Ptosis, Doppelbilder), im Extremfall kann jedoch auch die Schluck- und Atemmuskulatur (→ Beatmungspflichtigkeit) betroffen sein. Die myasthene Krise ist eine lebensbedrohliche Exazerbation mit respiratorischer Insuffizienz und Aspiration. Auslöser sind meist Infekte oder Einnahmefehler der Medikation.

42.5.2

Therapieprinzip

Wirkstoffe

Acetylcholinesterasehemmer · Glukokortikoide · Immunsuppressiva · Plasmaaustauschbehandlung · Thymektomie

Acetylcholinesterasehemmer (Acetylcholinesterasehemmer:M∗yasthenie∗Kap. 2.3.2) stellen die wichtigste symptomatische Basismaßnahme dar. Pyridostigmin Pyridostigmin:M∗yasthenie∗ist das Mittel der Wahl für die orale Langzeittherapie; alternativ kann Neostigmin eingesetzt werden (bei uns jedoch nicht oral verfügbar). Bei Überdosierung kann es zu cholinergen Symptomen kommen (Miosis, AV-Block, Harndrang, Hypersalivation, Schwitzen, Bronchokonstriktion, abdominale Krämpfe).
Ebenfalls Bestandteil der Basistherapie ist die Immunsuppression. Wegen der guten Wirksamkeit werden üblicherweise Glukokortikoide (Kap. 9.2.2) eingesetzt und häufig mit einem anderen Immunsuppressivum kombiniert (z. B. Azathioprin, Kap. 25.2.3.2), um die Glukokortikoiddosis für die langfristige Therapie möglichst gering zu halten (bei langfristiger Gabe die Osteoporoseprophylaxe nicht vergessen).

Cave

In der Frühphase der Glukokortikoidtherapie (meist innerhalb der ersten Woche) können sich die myasthenen Beschwerden passager verschlechtern! Gegebenenfalls muss daher die Therapie unter stationären Bedingungen erfolgen.

Wenn diese Immunsuppression nicht ausreichend ist, kann die Immunsuppression eskaliert werden durch: Ciclosporin (Kap. 25.2.2.1), Mycophenolatmofetil (Kap. 25.2.), Cyclophosphamid (Kap. 24.3.1), Methotrexat (Kap. 25.2.3.3), Tacrolimus (Kap. 25.2.2.2), Rituximab (Kap. 24.13). Die immunsuppressive Therapie ist meist lebenslang notwendig.
Außerdem wird bei vielen Patienten eine Thymektomie durchgeführt. Bei der myasthenen Krise werden die Autoantikörper durch Plasmapherese oder Immunadsorption entfernt und/oder mit Immunglobulinen i. v. behandelt.

42.5.3

Verbotene Medikamente bei Myasthenia gravis

Eine ganze Anzahl an Medikamenten kann zu einer Verschlechterung der Myasthenie führen und sollte, wenn möglich, gemieden werden. Kritisch sind insbesondere Medikamente, die Ionenkanäle oder die Acetylcholinesterase beeinflussen und muskelrelaxierend wirken. Unter anderem gehören folgende Wirkstoffklassen dazu:

  • •

    Muskelrelaxanzien (erhöhte Empfindlichkeit auf Curarepräparate; Suxamethonium soll gar nicht eingesetzt werden, da die Wirkung nicht antagonisierbar ist, Kap. 17.4.2)

  • •

    β-Blocker (alle Vertreter, z. B. Propranolol, Timolol; auch bei Anwendung als Augentropfen)

  • •

    Antikonvulsiva (Benzodiazepine, Carbamazepin)

  • •

    Analgetika (Flupirtin, Opioidanalgetika)

  • •

    Antiarrhythmika (Chinidin, Ajmalin, Procainamid)

  • •

    Antibiotika (Aminoglykoside, Makrolide, Lincomycine, Fluorchinolone, Tetrazykline, Penicilline in hoher Dosierung)

  • •

    Antidepressiva (Amitriptylin)

  • •

    Kalziumkanalblocker (Verapamil, Diltiazem, Nifedipin & Co.)

  • •

    Botulinustoxin, Lithium, Magnesium, Statine

Lerntipp

Bezüglich der Myasthenia gravis fragte das IMPP hauptsächlich nach den Medikamenten, die man bei der Erkrankung nicht geben sollte, aber auch nach der Therapie (Basistherapie mit Pyridostigmin, Glukokortikoid, Azathioprin) und deren Nebenwirkungen.

42.6

Spastik

SpastikSpastik ist ein häufiges Phänomen nach Schädigungen des zentralen Nervensystems. Die Ursachen sind daher vielfältig. Im Vordergrund der Therapie stehen Physiotherapie, Ergotherapie und physikalische Maßnahmen. Antispastische Medikamente sind in Tab. 42.6 aufgelistet. Alle, bis auf Botulinustoxin A, Botulinustoxin A:Spastikeignen sich zur oralen Therapie.

  • •

    Die lokale Botulinustoxin-A-Therapie ist gut geeignet für die Behandlung fokaler, multifokaler oder segmentaler Verteilung der Spastik.

  • •

    Die orale antispastische Therapie hingegen ist bei generalisierter Spastizität von immobilen Patienten zur Verminderung der Spasmen und Pflegeerleichterung indiziert.

  • •

    Bei schwerer generalisierter Spastik kann Baclofen Baclofen:Spastikmittels Pumpen intrathekal infundiert werden.

Nachteil der zentral wirksamen antispastischen Medikamente ist die sedierende und muskelrelaxierende Wirkung, sodass ihre Anwendung bei mobilen Patienten limitiert ist.

42.7

Multiple Sklerose (MS)

42.7.1

Definition

Multiple SkleroseDie MSMultiple Sklerose ist eine immunvermittelte chronisch-entzündliche Erkrankung, die zu Demyelinisierung und axonalem Schaden führt.

42.7.2

Therapieprinzip

Wirkstoffe

  • •

    akuter Schub: GlukokortikoidestoßtherapieGlukokortikoidstoßtherapie

  • •

    Basistherapie: Interferon β · Glatirameracetat

  • •

    Eskalationstherapie: Mitoxantron · Natalizumab · Fingolimod

Der akute Schub wird mit hoch dosierten Glukokortikoiden, meist Methylprednisolon i. v. über 3–5 Tage behandelt. Bei unzureichender Wirkung werden die Therapiedauer und/oder die Dosis erhöht. Als Therapieeskalation kann dann noch die Plasmapherese bzw. Immunadsorption erfolgen.
Die Basistherapie erfolgt mit Interferon β (Interferon <03B2>Kap. 25.3.1) oder Glatirameracetat. GlatirameracetatDiese immunmodulierende Therapie wird frühzeitig eingeleitet, wenn die Diagnose einer schubförmig verlaufenden MS oder einer ersten klinischen Episode mit hohem Risiko, eine klinisch gesicherte MS zu entwickeln, gestellt wird.
Typische Nebenwirkungen der Interferone sind grippeähnliche Symptome (Fieber, Schüttelfrost, Myalgie), weshalb eine einschleichende Dosierung und eine prophylaktische Gabe von Paracetamol oder Ibuprofen erfolgen. Die Substanzen müssen parenteral angewandt werden.
Glatirameracetat ist ein Immunmodulator, der aus einem Gemisch der vier wichtigsten Aminosäuren (L-Glutamat, L-Alanin, L-Tyrosin, L-Lysin) des basischen Myelinproteins besteht. Der genaue Wirkmechanismus ist unklar, es greift aber in die Immunprozesse ein, die für die Pathogenese der MS verantwortlich gemacht werden. Unter anderem scheint es die Zahl der T-Suppressorzellen zu erhöhen, die die Entzündung im ZNS unterdrücken können. Der Wirkungseintritt ist verzögert (frühestens 3 Monate nach Therapiebeginn).
Eine Therapieeskalation kann bei bestimmten Formen der MS mit folgenden Substanzen erfolgen:

  • •

    Mitoxantron: Mitoxantronbewirkt eine Interkalierung der DNA und DNA-Einzel- und Doppelstrangbrüche. Bei der MS kommt es in der Folge zu einer verminderten Antikörperbildung durch B-Lymphozyten und Abnahme der Myelin-Zerstörung durch Makrophagen. Mitoxantron ist kardiotoxisch und erhöht das Risiko für eine Herzinsuffizienz.

  • •

    Natalizumab: Natalizumabist ein Antikörper gegen leukozytäre Oberflächenantigene (und zwar gegen das Alpha-4-Integrin), sodass Immunzellen nicht mehr die Blut-Hirn-Schranke überwinden und somit im ZNS nicht mehr am Entzündungsprozess teilnehmen können. Es besteht ein erhöhtes Risiko für Infekte und die Entwicklung einer progressiven multifokalen Leukoenzephalopathie.

  • •

    Fingolimod: Fingolimodunterdrückt den Austritt aktivierter T-Lymphozyten aus dem Lymphknoten in die Blutbahn. Die Therapie ist nebenwirkungsreich (Lymphopenie, Sehstörungen [Makulaödem], Bradykardie).

Neben dieser immunmodifizierenden Therapie erfolgt eine symptomatische Therapie je nach Symptomen:

  • •

    Spastik: z. B. Baclofen, Tetrahydrocannabinol + Cannabidiol, Botulinustoxin A

  • •

    neuropathische Schmerzen: Amitriptylin, Gabapentin

  • •

    Blasenfunktionsstörung: Anticholinergika (z. B. Oxybutynin)

  • •

    Gehstörung: Fampridin (neuronaler Kalziumkanalblocker, der die Aktionspotenzialbildung in demyelinisierten Axonen verbessern soll; kann die Gehfähigkeit verbessern)

42.8

Zu guter Letzt

Klinischer Fall

  • 1.

    Ein 58-jähriger Patient mit neu festgestelltem Morbus Parkinson soll von Ihnen medikamentös behandelt werden. Was verordnen Sie?

  • 2.

    Nennen Sie das Mittel der Wahl für folgende Erkrankungen: Absencen, fokale Anfälle bei Metastasen, Restless-Legs-Syndrom, Grand-mal-Status, Myasthenia gravis, juvenile myoklonische Epilepsie, Rigor und Tremor unter einer Neuroleptikatherapie, Basistherapie der Multiplen Sklerose bei schubförmigem Verlauf.

Antworten:

  • 1.

    Therapie der Wahl sind D2-Agonisten (z. B. Ropinirol).

  • 2.

    Absencen – Ethosuximid, fokale Anfälle bei Metastasen – Lamotrigin, Restless-Legs-Syndrom – L-Dopa, D2-Agonisten, Grand-mal-Status – Lorazepam i. v., Myasthenia gravis – Pyridostigmin + Prednisolon + Azathioprin, juvenile myoklonische Epilepsie – Valproat, Rigor und Tremor unter einer Neuroleptikatherapie – Biperiden, Basistherapie der Multiplen Sklerose bei schubförmigem Verlauf – Interferon β, Glatirameracetat.

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