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MedizinweltMedizinstudenten ChariteKurzlehrbuch PharmakologieBuchkapitelTherapie psychiatrischer Erkrankungen

B978-3-437-43285-9.00043-0

10.1016/B978-3-437-43285-9.00043-0

978-3-437-43285-9

Elsevier GmbH

Auswahl einiger Wirkstoffe, die zur Behandlung psychiatrischer Erkrankungen, angewandt werden und die in diesem Kapitel vorkommen

Tab. 43.1
Wirkstoffklasse Vertreter Kapitel
Antidepressiva trizyklische Antidepressiva z. B. Amitriptylin, Doxepin, Clomipramin Kap. 20.2.2
selektive Serotonin-Re-uptake-Inhibitoren (SSRI) z. B. Citalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin Kap. 20.2.3
selektive Serotonin-/Noradrenalin-Re-uptake-Hemmer Venlafaxin, Duloxetin Kap. 20.2.5
selektiver Noradrenalin-Re-uptake-Hemmer Reboxetin Kap. 20.2.5
Monoaminoxidase(MAO)-Hemmer Moclobemid, Tranylcypromin Kap. 20.2.4
α2-Antagonisten Mianserin, Mirtazapin Kap. 20.2.5
sonstige: Lithiumsalze, Johanniskraut Kap. 19.5, Kap. 20.2.5
Neuroleptika klassische z. B. Promethazin, Melperon, Pipamperon, Fluphenazin, Haloperidol, Pimozid Kap. 19.3
atypische Clozapin, Risperidon, Ziprasidon, Olanzapin, Quetiapin, Amisulprid, Sulpirid Kap. 19.4
Stimmungsstabilisatoren Antikonvulsiva Carbamazepin, Valproat, Lamotrigin Kap. 21.3.5
Lithiumsalze Kap. 19.5
atypische Neuroleptika s. o.
Antidementiva zentral wirksame Acetylcholinesterasehemmer Galantamin, Donepezil, Rivastigmin Kap. 20.3.1
NMDA-Rezeptorantagonisten Memantin Kap. 20.3.2
Schlafmittel Benzodiazepine z. B. Triazolam, Temazepam Kap. 18.3.1
Benzodiazepinanaloga Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon Kap. 18.3.2
Antihistaminika Doxylamin, Diphenhydramin, Promethazin Kap. 18.3.3
Antidepressiva Doxepin Kap. 18.3.4
Neuroleptika z. B. Haloperidol, Melperon Kap. 18.3.5
pflanzliche Hypnotika z. B. Melisse, Baldrian, Hopfen, Kava-Kava Kap. 18.3.6
sonstige: Chloralhydrat, Melatonin Kap. 18.3.9, Kap. 18.3.11
Sonstige β-Blocker Kap. 2.4.4.2
Buspiron zentraler 5-HT1A-Agonist Kap. 10.3.3.1
Tiaprid Dopaminrezeptorantagonist Kap. 22.8.2
Sonstige: Modafinil, Methylphenidat (Kap. 2.4.3.2), Natrium-Oxybat

Pharmakotherapie weiterer neuropsychiatrischer ZwangsstörungenTourette-SyndromTic-StörungenPhobienPanikstörungAutismusAngststörungAgoraphobieErkrankungen

Tab. 43.2
Erkrankung Therapie
Tic-Störungen (z. B. Tourette-Syndrom) erste Wahl: Tiaprid (Kap. 22.8.2)
zweite Wahl: Risperidon, Sulpirid (Kap. 19.4.3, Kap. 19.4.7)
dritte Wahl: Haloperidol, Pimozid (Kap. 19.3.3, Kap. 19.3.4)
Autismus begleitende Pharmakotherapie; an Symptomen ausgerichtet:

  • •

    Aggressivität: atypische Neuroleptika (z. B. Risperidon)

  • •

    Impulsivität, Ritualisierung: SSRI

  • •

    Stimmungsschwankungen: Stimmungsstabilisierer

  • •

    Anfallsleiden: Antiepileptika
Zwangsstörungen SSRI (z. B. Fluvoxamin, Paroxetin)
Panikstörung SSRI (z. B. Citalopram), akut: Benzodiazepine
Spezifische Phobien β-Blocker (z. B. Prüfungsangst),Benzodiazepine (z. B. Flugangst)
Agoraphobie SSRI (z. B. Citalopram), Imipramin (und andere trizyklische Antidepressiva), irreversible MAO-Inhibitoren, Benzodiazepine
Generalisierte Angststörung trizyklische Antidepressiva, SSRI, Benzodiazepine, Buspiron, Neuroleptika
Narkolepsie

  • •

    Modafinil zur Behandlung der Tagesmüdigkeit (zentral wirksames Sympathomimetikum)

  • •

    Methylphenidat (Kap. 2.4.3.2) als Alternative zu Modafinil (Methylphenidat unterliegt der Betäubungsmittelverordnung)

  • •

    Natrium-Oxybat (= Gamma-Hydroxybuttersäure) zur Therapie der Kataplexie und Tagesmüdigkeit (unterliegt ebenfalls der Betäubungsmittelverordnung)

  • •

    Clomipramin und andere Antidepressiva zur Behandlung der Kataplexie

Fett markierte Wirkstoffe wurden vom IMPP geprüft.

Therapie psychiatrischer Erkrankungen

  • 43.1

    Wegweiser559

  • 43.2

    Unipolare Depression561

    • 43.2.1

      Definition561

    • 43.2.2

      Therapieprinzip561

    • 43.2.3

      Sonderform: bipolare Depression562

  • 43.3

    Schizophrenie und Manie563

    • 43.3.1

      Definition563

    • 43.3.2

      Therapieprinzip: Schizophrenie563

    • 43.3.3

      Therapieprinzip: Manie563

  • 43.4

    Demenz564

    • 43.4.1

      Definition und Einteilung564

    • 43.4.2

      Therapieprinzip564

  • 43.5

    Schlafstörungen565

  • 43.6

    Sonstige neuropsychiatrische Erkrankungen565

  • 43.7

    Zu guter Letzt566

IMPP-Hits

Die Themen, die das IMPP aus diesem Kapitel interessierte, kann man im Prinzip in drei Klassen packen, die in absteigender Häufigkeit gefragt wurden:

  • 1.

    Manie, Schizophrenie, Depression (60 % aller Fragen)

  • 2.

    Schlaf-, Angst-, Zwangsstörungen, Demenz (37 % aller Fragen)

  • 3.

    Tic-Störungen, Autismus (zwar selten, aber dafür ziemlich aktuell gefragt)

43.1

Wegweiser

Die Pharmakotherapie psychiatrischer psychiatrische ErkrankungenErkrankungen ist ein häufiges Thema bei den IMPP-Prüfungen. In diesem Falle spiegelt es aber auch die „reale Welt“ wieder. So zählen z. B. Depressionen zu den häufigsten, aber hinsichtlich ihrer individuellen und gesellschaftlichen Bedeutung meist unterschätzten Erkrankungen. In Kap. 43.2 wird deshalb gleich die Therapie der unipolaren Depression ausführlich beschrieben. Ebenfalls in diesem Kapitel ist aus didaktischen Gründen die Pharmakotherapie der bipolaren Depression (Kap. 43.2.3) eingeordnet – auch wenn diese Erkrankung von der unipolaren Depression abgegrenzt werden muss. Das Kap. 43.3 beschäftigt sich mit der medikamentösen Behandlung von Schizophrenie und Manie. Die nächsten Kapitel stellen kurz die Behandlung der Demenz vor (Kap. 43.4) sowie die differenzialtherapeutischen Aspekte bei der Behandlung von Schlafstörungen (Kap. 43.5). Was sonst noch das IMPP häufiger oder selten wissen wollte, ist in Kap. 43.6 untergebracht. Wie gewohnt, kommt zunächst eine Tabelle (Tab. 43.1), aus der alle in diesem Kapitel erwähnten Wirkstoffe bzw. Wirkstoffklassen ersichtlich sind.

43.2

Unipolare Depression

43.2.1

Definition

DepressionEine Depression ist eine affektive Störung, gekennzeichnet durch depressive Verstimmung, gehemmtes Denken, psychomotorische Hemmung, Vitalstörungen, Suizidgedanken, depressive Wahnvorstellungen. Man spricht von einem unipolaren Verlauf, wenn es nur depressive Phasen gibt. Bei bipolaren Verläufen kommen depressive und manische Phasen vor.

43.2.2

Therapieprinzip

Es gibt vier Behandlungsstrategien bei der Therapie der unipolaren Depression:

  • •

    aktiv-abwartende Begleitung („watchful waiting“): nur bei leichten Verläufen, wenn man davon ausgeht, dass sich die depressive Phase ohne Therapie zurückbildet

  • •

    Psychotherapie

  • •

    Pharmakotherapie

  • •

    Kombinationstherapie

Zudem kann die Therapie eingeteilt werden in:

  • •

    Akuttherapie

  • •

    Erhaltungtherapie

  • •

    Rezidivprophylaxe.

43.2.2.1

Akuttherapie
Eine Pharmakotherapie mit Antidepressiva:

  • •

    erfolgt bei einer schweren depressiven Episode in Kombination mit einer Psychotherapie.

  • •

    kann erfolgen bei einer mittelschweren Episode; ansonsten Psychotherapie.

  • •

    sollte nicht generell bei einer leichten depressiven Episode erfolgen, da Antidepressiva bei leichten Verläufen nicht besser wirksam sind als Placebo. Der Einsatz von Antidepressiva beschränkt sich dann auf Patienten, die explizit eine medikamentöse Therapie wünschen bzw. in der Vergangenheit damit gute Erfolge hatten.

Lerntipp

Als Faustregel gilt: Eine medikamentöse antidepressive Therapie wird bei mittelgradiger und schwerer depressiver Episode durchgeführt.

Alle zugelassenen Antidepressiva besitzen in etwa die gleiche Wirksamkeit, unterscheiden sich jedoch erheblich hinsichtlich der Nebenwirkungen. Die Dosierung erfolgt immer einschleichend. Die Akuttherapie ist üblicherweise eine Monotherapie über 4 (–6) Wochen. Kommt es in diesem Zeitraum zum Ansprechen, so wird mit der Erhaltungstherapie fortgefahren (Kap. 43.2.2.3). Ansonsten werden Maßnahmen zur Optimierung der Therapie ergriffen (Kap. 43.2.2.2).
Die Auswahl des Präparats für die Akuttherapie richtet sich im Wesentlichen am Nebenwirkungsprofil aus. Die beiden großen Antidepressivagruppen sind trizyklische Antidepressiva und SSRI. Die wenigsten Nebenwirkungen haben SSRISSRI, VenlafaxinVenlafaxin oder MirtazapinMirtazapin, sie werden daher gegenüber den trizyklischen Antidepressiva oft bevorzugt.

  • •

    Unter SSRI muss aber beachtet werden, dass ein Serotonin-Syndrom auftreten kann (Kap. 20.2.4). Sie wirken antriebssteigernd, sodass die Suizidgefahr zunehmen kann, ebenso kommt es zu motorischer Unruhe.

  • •

    Werden trizyklische trizyklische AntidepressivaAntidepressiva ausgewählt, so ist an anticholinerge Nebenwirkungen zu denken. Keine Anwendung bei Herzkrankheiten, Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie, intestinalen Stenosen und Obstipation, kognitiven Störungen (z. B. Alzheimer-Demenz), Krampfleiden.

  • •

    Bei leichten depressiven Episoden kann ein Therapieversuch mit Johanniskraut erfolgen. Cave: unerwünschte Wirkungen sind Fotosensibilisierung und Medikamenteninteraktion durch Hemmung von Cytochrom P450.

  • •

    Bei ängstlich-agitierten Patienten antriebshemmende Antidepressiva verwenden (z. B. Amitriptylin, Doxepin, Mirtazapin), evtl. Kombination mit einem Benzodiazepin.

  • •

    Bei gehemmten Depressionen antriebsneutrale, evtl. antriebssteigernde Substanzen verwenden (z. B. Reboxetin, SSRI, MAO-Hemmer). Eventuell vorübergehende Kombination mit einem Benzodiazepin, da die antidepressive Wirkung verzögert eintritt, der antriebssteigernde Effekt aber früher (evtl. Suizidgefahr).

  • •

    Bei wahnhafter Depression zusätzlich Neuroleptika (z. B. Amisulprid) einsetzen.

  • •

    Bei Komorbidität mit Zwangsstörungen: SSRI oder Clomipramin.

  • •

    Bei Depression bei Alzheimer-Demenz: SSRI.

  • •

    Bei der Behandlung der akuten Suizidalität werden keine Antidepressiva verwendet (außer bei die Behandlung der Depression). Die Akutbehandlung erfolgt meist mit einem Benzodiazepin (möglichst < 14 Tage). Die Rezidivprophylaxe erfolgt mit Lithium.

43.2.2.2

Therapieversagen
Die antidepressive Wirkung sollte innerhalb von 3–4 Wochen eingetreten sein. Ist das nicht der Fall und die Kooperation des Patienten ist gut, so können folgende Maßnahmen ergriffen werden:

  • •

    Dosissteigerung (nur bei trizyklischen Antidepressiva und Venlafaxin)

  • •

    Augmentation

  • •

    Switching

Als Augmentation bezeichnet man eine Verstärkung der antidepressiven Wirkung eines gegebenen Antidepressivums durch Hinzunahme einer weiteren Substanz, die selbst kein Antidepressivum ist. Üblicherweise wird dafür Lithium verwendet, daher spricht man auch von einer LithiumaugmentationLithiumaugmentation. Wenn ein Patient innerhalb von 4–6 Wochen auf Lithium angesprochen hat, so soll er das für mindestens 6 Monate fortführen.

Alternativ kann auch eine andere Substanz, bevorzugt aus einer anderen Wirkstoffklasse, verwendet werden (= SwitchingSwitching). Das erste Antidepressivum muss dann langsam ausgeschlichen werden, das neue Antidepressivum wird langsam eindosiert. Switching ist allerdings nicht die Methode der Wahl bei Therapieversagen.

Merke

Wegen der Gefahr eines serotonergen Syndroms muss beim Wechsel von SSRI, Venlafaxin/Duloxetin und Clomipramin auf einen MAO-Hemmer (insbes. auf Tranylcypromin) ein Sicherheitsabstand von 2 Wochen, bei Fluoxetin von 5 Wochen eingehalten werden. Umgekehrt soll eine Behandlungspause von 2 Wochen erfolgen.

Die Kombination von zwei verschiedenen Antidepressiva sollte ebenfalls zurückhaltend erfolgen. Für die Kombination werden empfohlen: Mianserin oder Mirtazapin + SSRI oder trizyklisches Antidepressivum.

43.2.2.3

Erhaltungstherapie
Antidepressiva sollen mindestens 4–9 Monate über die Remission einer depressiven Episode hinaus eingenommen werden, weil sich hierdurch das Risiko eines Rückfalls erheblich vermindern lässt. In dieser Erhaltungsphase sollten die gleiche Dosierung und das gleiche Medikament, das in der Akutphase erfolgreich war, fortgeführt werden.

43.2.2.4

Rezidivprophylaxe
Eine Rezidivprophylaxe ist nicht bei allen Patienten notwendig. Üblicherweise erfolgt sie bei zwei oder mehr depressiven Episoden. Dann sollte das Antidepressivum mindestens 2 Jahre in gleicher Dosierung wie in der Akutphase eingenommen werden. Bei suizidgefährdeten Patienten wird eine Rezidivprophylaxe mit Lithium durchgeführt.

43.2.2.5

Beendigung der Therapie

Merke

Niemals abruptes Absetzen!

Antidepressiva werden langsam ausgeschlichen, üblicherweise über einen Zeitraum von 4 Wochen.

43.2.3

Sonderform: bipolare Depression

Die bipolare Depressionbipolare Depression, also depressive Episoden im Rahmen einer bipolaren Erkrankung, kann nicht mit der unipolaren Depression gleichgesetzt werden. Es gibt nur sehr wenige Studiendaten über eine effektive Therapie der bipolaren Depression. Daher sind die Empfehlungen sehr zurückhaltend.
Für die Behandlung bipolarer Depressionen werden Pharmaka aus den Substanzklassen der Antidepressiva, Stimmungsstabilisierer und atypischen Neuroleptika eingesetzt.
Das Problem bei einer antidepressiven Therapie bei bipolarer Erkrankung ist die Gefahr, dadurch eine Manie oder einen affektiven Mischzustand hervorzurufen und auch die Episodenfrequenz zu beschleunigen. Am ehesten ist die Therapie mit FluoxetinFluoxetin, ParoxetinParoxetin (SSRI) und BupropionBupropion (selektiver Noradrenalin-Dopamin-Re-uptake-Hemmer) geeignet, da darunter anscheinend kein erhöhtes Risiko besteht, eine Manie zu induzieren. Nicht verwendet werden sollten trizyklische Antidepressiva und Venlafaxin. Empfehlungen für eine Kombinationstherapie mit Antidepressiva gibt es nicht.
Von den Stimmungsstabilisierern und atypischen Neuroleptika sind für die Akutbehandlung CarbamazepinCarbamazepin:bipolare Depression, LamotriginLamotrigin:bipolare Depression, OlanzapinOlanzapin:bipolare Depression und QuetiapinQuetiapin:bipolare Depression für die Monotherapie geeignet. Ungeeignet für die Akut-Monotherapie sind Lithium und ValproatValproat:bipolare Depression.

Lerntipp

Es ist schon erstaunlich, dass das IMPP auf einem so vagen Feld Fragen zu Akuttherapie der Depression bei bipolaren Störungen stellt. Die abgefragte Therapie – nämlich die Kombination aus Citalopram mit Valproat – spiegelt sich so zumindest nicht in den aktuellen Empfehlungen vom Mai 2012 wieder.

43.3

Schizophrenie und Manie

43.3.1

Definition

Die Schizophrenie ist eine endogene Psychose, die durch ein Nebeneinander von gesunden und veränderten Erlebnis- und Verhaltensweisen charakterisiert ist:

  • •

    Plussymptome: Halluzination, Wahn, Erregtheit

  • •

    Minussymptome (Negativsymptome): Antriebsverlust, Aktivitätslosigkeit, Sprachverarmung

Die Manie ist eine endogene Psychose mit Steigerung des Antriebs, Denkstörungen (Ideenflucht), heiterer bis gereizter Stimmung.

43.3.2

Therapieprinzip: Schizophrenie

43.3.2.1

Akuttherapie
SchizophrenieBei schizophrener Ersterkrankung erfolgt eine frühestmögliche antipsychotische Therapie mit atypischen NeuroleptikaNeuroleptika (erste Wahl), z. B. AmisulpridAmisulprid, OlanzapinOlanzapin.

  • •

    Atypische Neuroleptika sind genauso gut wirksam auf Positivsymptome, besser wirksam auf Negativsymptome und haben weniger EPM-Störungen (extrapyramidal-motorische Störungen) als klassische Neuroleptika.

  • •

    Ausnahme: Clozapin ist kein Medikament der ersten Wahl wegen der Gefahr der Agranulozytose.

Merke

Ausnahme von der Ausnahme: Psychosen bei Parkinson:PsychoseParkinson-Patienten werden gleich mit Clozapin behandelt (Kap. 42.3.2.7).

Bei starker Agitation, Angst, Schlafstörungen wird vorübergehend mit Benzodiazepinen kombiniert. Bei paranoid-halluzinatorischer Psychose verwendet man Haloperidol statt des atypischen Neuroleptikums. Bei therapieresistenter Schizophrenie wird Clozapin eingesetzt.
Neuroleptika werden (wenn möglich) langsam eindosiert zur Vermeidung von Frühdyskinesien. Die Anwendung erfolgt in möglichst niedriger Dosierung. Die Ersttherapie ist eine Monotherapie. Antipsychotika sollen nicht miteinander kombiniert werden. Eine prophylaktische Gabe von Antiparkinson-Mitteln zum Vermeiden von EPM-Störungen wird nicht durchgeführt, da sie das Auftreten von Spätdyskinesien fördern können.
Wurde mit einem klassischen Neuroleptikum begonnen, so wird bei Wirkungsverlust, bei Negativsymptomatik oder starken EPM-Störungen auf ein atypisches Neuroleptikum umgesetzt.

43.3.2.2

Rezidivprophylaxe
Nach jeder begonnenen Akuttherapie einer schizophrenen Psychose wird eine Rezidivprophylaxe durchgeführt. Üblicherweise wird das Neuroleptikum verwendet, mit dem die Remission erreicht wurde. Daher sind wieder atypische Neuroleptika erste Wahl. Bei Einnahmeproblemen kann ein Depotpräparat verwendet werden, mit dem akut ein Erfolg zu verzeichnen war. Ein Depotpräparat gibt es bei den atypischen Neuroleptika nur für Risperidon. Die Dauer der Rezidivprophylaxe richtet sich nach der Art der akuten Phase:

  • •

    Erstmanifestation: 12 Monate

  • •

    nach dem ersten Rezidiv: 2–5 Jahre

  • •

    nach jedem weiteren Rezidiv: lebenslang

Bei Therapieende dürfen Neuroleptika nie abrupt abgesetzt werden, sondern müssen über mehrere Wochen ausgeschlichen werden, da sonst gehäuft Rezidive auftreten.

43.3.3

Therapieprinzip: Manie

ManieEine akute Manie muss therapiert werden, da die Patienten durch Größenideen, Selbstüberschätzung und fehlende Krankheitseinsicht eine Selbst- oder Fremdgefährdung hervorrufen können.

43.3.3.1

Akuttherapie
Mittlerweile gibt es eine Vielzahl an Wirkstoffen, die zur Therapie der Manie eingesetzt werden können. Die Akuttherapie beginnt als Monotherapie mit einem der nachfolgend genannten Wirkstoffe:

  • •

    CarbamazepinCarbamazepin:Manie (Antikonvulsivum, Stimmungsstabilisator)

  • •

    ValproatValproat:Manie (Antikonvulsivum, Stimmungsstabilisator): bevorzugt bei der dysphorischen Manie und bei Patienten mit mehr als vier manischen Episoden/Jahr (Rapid cycling) eingesetzt.

  • •

    LithiumLithium (Stimmungsstabilisator): enge therapeutische Breite

  • •

    RisperidonRisperidon:Manie (atypisches Neuroleptikum)

  • •

    HaloperidolHaloperidol (klassisches Neuroleptikum): bei akuter Psychose

  • •

    OlanzapinOlanzapin (atypisches Neuroleptikum)

  • •

    QuetiapinQuetiapin (atypisches Neuroleptikum)

  • •

    ZiprasidonZiprasidon (atypisches Neuroleptikum)

Die Wirkung setzt häufig erst nach ein paar Tagen ein, weshalb vorübergehend eine Kombination mit einem Adjuvans (Benzodiazepin) erfolgt.
Ist diese Monotherapie nicht ausreichend, wird kombiniert. Empfohlene Kombinationen sind:

  • •

    Valproat + Olanzapin

  • •

    Valproat + Risperidon

  • •

    Lithium + Olanzapin

  • •

    Lithium + Risperidon

43.3.3.2

Rezidivprophylaxe
Nach Remission der akuten manischen Symptomatik erfolgt eine Erhaltungstherapie für mindestens 6 Monate:

  • •

    erste Wahl: Lithium

  • •

    zweite Wahl: Lamotrigin

  • •

    dritte Wahl: Valproat, Carbamazepin, Olanzapin, Risperidon

Daran schließt sich meist eine mehrjährige Rezidivprophylaxe an:

  • •

    erste Wahl: Lithium

  • •

    zweite Wahl: Valproat, Carbamazepin.

Lerntipp

Die Phasenprophylaxe (Rezidiv-, Langzeitprophylaxe) mit Lithium als erste Wahl und Carbamazepin als zweite Wahl ist ein gern gefragtes Prüfungsthema.

43.4

Demenz

43.4.1

Definition und Einteilung

DemenzDie Demenz ist ein Syndrom als Folge einer meist chronischen oder fortschreitenden Krankheit des Gehirns mit Störung vieler höherer kortikaler Funktionen, einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache, Sprechen und Urteilsvermögen im Sinne der Fähigkeit zur Entscheidung. Das Bewusstsein ist nicht eingeschränkt. Die Demenz wird eingeteilt in:

  • •

    Alzheimer-Demenz

  • •

    vaskuläre Demenz

  • •

    gemischte Demenz

  • •

    frontotemporale Demenz

  • •

    Demenz bei primärem Parkinson-Syndrom

  • •

    Demenz mit Lewy-Körperchen

43.4.2

Therapieprinzip

Die Therapie umfasst psychosoziale Interventionen und die antidementive Pharmakotherapie.
Antidementiva (Kap. 20.3) sind nur für die Behandlung der Alzheimer-Demenz und Demenz beim Parkinson-Syndrom zugelassen. Die gemischte Demenz wird als das gleichzeitige Vorliegen einer Alzheimer- und vaskulären Demenz betrachtet. Folglich wird sie wie die Alzheimer-Demenz behandelt. Die Anwendung von Antidementiva bei den anderen Demenzformen ist off-label. Es wird daher an dieser Stelle nur auf die Alzheimer-Demenz und Demenz bei primärem Parkinson-Syndrom eingegangen.

Wirkstoffe

  • •

    leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz: Galantamin · Donepezil · Rivastigmin

  • •

    mittelschwere bis schwere Alzheimer-Demenz: Memantin

  • •

    Demenz bei Parkinson-Syndrom: Rivastigmin

Zur Behandlung der Demenz werden zentral wirksame AcetylcholinesterasehemmerAcetylcholinesterasehemmer (GalantaminGalantamin:Demenz, DonepezilDonepezil:Demenz, RivastigminRivastigmin:Demenz; Kap. 20.3.1) und NMDA-RezeptorantagonistenNMDA-Rezeptorantagonisten:Demenz (MemantinMemantin:Demenz; Kap. 20.3.2) eingesetzt. Acetylcholinesterasehemmer erhöhen zentral die Acetylcholinkonzentration im synaptischen Spalt. Da bei der Alzheimer-Demenz u. a. ein Untergang cholinerger Neurone stattfindet, können die Acetylcholinesterasehemmer den Mangel an Acetylcholin bis zu einem gewissen Ausmaß kompensieren. NMDA-Rezeptorantagonisten heben die exzitatorische Wirkung von Glutamat am NMDA-Rezeptor und die damit verbundene Neurotoxizität auf.
Beide Substanzklassen können die kognitiven Leistungen leicht verbessern. Es gibt jedoch keine überzeugenden Daten, dass diese Wirkstoffe die Progression der Erkrankung günstig beeinflussen. Die drei Acetylcholinesterasehemmer sind für die Behandlung der leichten bis mittelschweren Alzheimer-Demenz zugelassen. Rivastigmin ist auch für die Behandlung der leichten bis mittelschweren Demenz beim Parkinson-Syndrom indiziert. Memantin wird bei der mittelschweren bis schweren Alzheimer-Demenz verwendet.
An Nebenwirkungen treten unter Acetylcholinesterasehemmern gastrointestinale Beschwerden, Bradykardie und Synkopen auf. Memantin verursacht Schwindel, Kopfschmerzen, Blutdruckanstieg, Obstipation und Schläfrigkeit.

43.5

Schlafstörungen

SchlafstörungenEine medikamentöse Therapie von Schlafstörungen sollte immer nur vorübergehend erfolgen, da die zugrunde liegende Ursache nicht behoben wird. Bei vielen Schlafmitteln (Kap. 18.3) entwickelt sich eine Toleranz (insbes. bei Antihistaminika, pflanzlichen Präparaten und Chloralhydrat). Bei einigen Substanzen kann eine Abhängigkeit (Benzodiazepine, Benzodiazepinanaloga, Chloralhydrat) entstehen (Tab. 18.3). Eine Verbesserung der Schlafhygiene ist wichtiger Bestandteil der nichtmedikamentösen Therapie.

  • •

    Ein bewährtes, sicher nebenwirkungsfreies „Schlafmittel“ ist Lesen im Bett.

  • •

    Gern angewandt, jedoch eher ein gefährliches Schlafmittel bei Daueranwendung ist Alkohol.

  • •

    Pflanzliche Hypnotika haben keine gute Wirkung, jedoch lohnt sich ein Versuch bei Schlafstörungen mit geringem Leidensdruck, da kaum Nebenwirkungen auftreten.

  • •

    Wenn Schlafmittel nur kurzfristig angewandt werden, z. B. vor Prüfungssituationen, sollten kurz wirksame Schlafmittel verwendet werden. Sie wirken gut bei Einschlafstörungen, die meist durch den psychischen Stress bedingt sind, Hangover wird vermieden: z. B. kurz wirksame Antihistaminika (DoxylaminDoxylamin), Benzodiazepine (TriazolamTriazolam), ZolpidemZolpidem oder ZaleplonZaleplon.

  • •

    Bei depressiven Patienten mit Durchschlafstörungen hingegen werden länger wirksame Präparate wie TemazepamTemazepam, ZopiclonZopiclon oder ein sedierendes Antidepressivum (DoxepinDoxepin) eingesetzt.

  • •

    Die schlaffördernde Wirkung von MelatoninMelatonin kann bei Patienten über 55 Jahren ausprobiert werden.

  • •

    Bei Patienten mit hirnorganischen Erkrankungen und bei älteren Patienten können Neuroleptika (Melperon) oder ChloralhydratChloralhydrat angewandt werden, da bei diesen Substanzen keine paradoxen Reaktionen auftreten. Als Nebenwirkungen treten bei Neuroleptika extrapyramidal-motorische Störungen auf, weshalb sie nicht bei Morbus Parkinson verwendet werden dürfen. Chloralhydrat hat ein ausgeprägtes Abhängigkeitspotenzial.

  • •

    Bei Abhängigen völlig ungeeignet sind: Chloralhydrat, Benzodiazepine, Clomethiazol. Aufgrund des fehlenden Abhängigkeitspotenzials eignen sich Antidepressiva und Neuroleptika.

  • •

    Bei Begleiterkrankungen (Herzrhythmusstörungen, Prostatahyperplasie, Glaukom) dürfen keine Substanzen mit anticholinergen Wirkungen wie Antihistaminika, trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika verwendet werden.

  • •

    Bei Herzrhythmusstörungen sind Benzodiazepine möglich, aber kein Chloralhydrat verwenden.

  • •

    Bei Suizidgefahr keine Antidepressiva, da sie den Antrieb steigern können. Benzodiazepine wirken dämpfend und sind daher geeignet.

  • •

    Keine Schlafmittel bei Schwangeren, COPD und Schlafapnoesyndrom anwenden.

43.6

Sonstige neuropsychiatrische Erkrankungen

In aller Kürze sollen zum Abschluss des Kapitels die pharmakologischen Möglichkeiten zur Behandlung weiterer neuropsychiatrischer Erkrankungen aufgelistet werden (Tab. 43.2), da sie immer wieder auch Thema bei der schriftlichen Prüfung sind.

43.7

Zu guter Letzt

Klinischer Fall

  • 1.

    Bei einem Patienten wird erstmalig eine mittelschwere depressive Episode bei Alzheimer-Demenz diagnostiziert. Die Tochter des Patienten möchte über den Umfang der medikamentösen Therapiemöglichkeiten informiert werden.

  • 2.

    Was verstehen Sie unter einer Lithiumaugmentation?

Antworten:

  • 1.

    Zunächst Akuttherapie mit einem Antidepressivum (optimalerweise einem SSRI), die nach 3–4 Wochen erfolgreich sein sollte. Dann schließt sich eine Erhaltungstherapie mit dem gleichen Medikament (wenn es verträglich und erfolgreich war) für 4–9 Monate an. Ob eine Rezidivprophylaxe notwendig ist, muss im Verlauf entschieden werden.

  • 2.

    Als Augmentation bezeichnet man eine Verstärkung der antidepressiven Wirkung eines gegebenen Antidepressivums durch Hinzunahme einer weiteren Substanz, die selbst kein Antidepressivum ist. Üblicherweise wird dafür Lithium verwendet, daher spricht man auch von einer Lithiumaugmentation.

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