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10.1016/B978-3-437-43285-9.00040-5
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Therapiealgorithmus der rheumatoiden Arthritis. Es wird nur die Standardtherapie dargestellt. Bezüglich Alternativpräparate wird auf den Text verwiesen.
(modifiziert nach der S1-Leitlinie zur Medikamentösen Therapie der rheumatoiden Arthritis der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, 2012)

Therapie verschiedener rheumatischer Wegenersche GranulomatoseSpondylarthritisSLESklerodermieSjögren-SyndromRiesenzellarteriitisrheumatisches FieberPolymyalgia rheumaticaPanarteriitis nodosaLupus erythematodesDermatomyositisArteriitis temporalis HortonErkrankungen
Erkrankung | Definition | Therapie |
Akutes rheumatisches Fieber | postinfektiöse Zweiterkrankung nach Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A | Penicillin, ASS, Glukokortikoide (Kap. 41.5) |
SeronegativeSpondylarthritis | Arthritis, Spondylitis, Iritis bei: Morbus Bechterew, Reiter-Syndrom, Psoriasis, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen | NSAID, Glukokortikoide, bei Psoriasisarthritis auch Methotrexat, Sulfasalazin, Biologika |
Systemischer Lupus erythematodes | generalisierte Kollagenose mit Ablagerung von Immunkomplexen und Ausbildung einer Vaskulitis in multiplen Organen |
|
Dermatomyositis | Kollagenose mit entzündlicher Infiltration von Haut und Muskulatur, z. T. tumorassoziiert | Glukokortikoide, ggf. Azathioprin, Methotrexat, Cyclophosphamid, Immunglobuline, evtl. Tumorentfernung |
Sklerodermie | Kollagenose mit Fibrosierung von Haut und inneren Organen | geringe therapeutische Möglichkeiten: Glukokortikoide, D-Penicillamin, Cyclophosphamid |
Sjögren-Syndrom | Kollagenose mit entzündlicher Infiltration der Tränen- und Speicheldrüsen | künstlicher Tränen- und Speichelersatz, NSAID, Glukokortikoide |
Polymyalgia rheumatica mit Arteriitis temporalis Horton | Riesenzellarteriitis vor allem in Ästen der A. carotis, hohe BSG | sofort Glukokortikoide (rasche und gute Wirkung), sonst droht Erblindungsgefahr |
Panarteriitis nodosa | Arteriitis der kleinen und mittleren Arterien in multiplen Organen | Glukokortikoide, Cyclophosphamid |
Granulomatöse Polyangiitis (früher Morbus Wegener) | Vaskulitis mit ulzerierenden Granulomen, insbesondere im Respirationstrakt, mit Nierenbeteiligung |
|
Therapie rheumatischer Erkrankungen
-
40.1
Wegweiser521
-
40.2
Rheumatoide Arthritis522
-
40.3
Weitere rheumatische Erkrankungen525
-
40.4
Zu guter Letzt526
IMPP-Hits
Dieses Kapitel beinhaltet bei der Beschreibung der Basistherapeutika nochmals einen „allgemeinen“ Pharmakologieaspekt. Und dazu wurden vom IMPP besonders häufig Fragen gestellt:
1.
Basistherapeutika (Immunsuppressiva, die bereits im Kap. 25 enthalten sind, wurden nicht berücksichtigt): > 50 % der Fragen
2.
Therapie der rheumatoiden Arthritis
3.
Therapie des Morbus Wegener
4.
Therapie der Polymyalgia rheumatica mit Arteriitis temporalis
5.
selten: Dermatomyositis, systemischer Lupus erythematodes
40.1
Wegweiser
Wirkstoffklassen, die bei der Therapie von rheumatischen Erkrankungen zum Einsatz kommen
Wirkstoffgruppe | Wirkstoffe | Kapitel |
Basistherapeutika | ausführlich erläutert in | Kap. 40.2.2.1 |
Immunsuppressiva | Cyclophosphamid, Azathioprin, Ciclosporin | Kap. 25.2.3, Kap. 25.2.2 |
Glukokortikoide | z. B. Prednisolon | Kap. 9.2.2 |
NSAID | z. B. Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen, ASS | Kap. 16.3.3.3, Kap. 16.3.3.4 |
Analgetika | Paracetamol, Opioidanalgetika | Kap. 16.3.3.1, Kap. 16.2 |
Co-trimoxazol | Antibiotikum | Kap. 23.2.18 |
40.2
Rheumatoide Arthritis
40.2.1
Definition
40.2.2
Therapieprinzip
40.2.2.1
Basistherapeutika
Wirkstoffe
Basistherapeutika ( DMARD:rheumatoide Arthritis DMARD):
-
•
klassische DMARDs: Methotrexat:rheumatoide ArthritisMethotrexat · Leflunomid:rheumatoide ArthritisLeflunomid · Sulfasalazin:rheumatoide ArthritisSulfasalazin · Chloroquin:rheumatoide ArthritisChloroquin · Hydroxychloroquin:rheumatoide ArthritisHydroxychloroquin · Goldpräparate:rheumatoide ArthritisGoldpräparate
-
•
neuartige DMARDs (Biologika:rheumatoide ArthritisBiologika): Adalimumab:rheumatoide ArthritisAdalimumab · Certolizumab:rheumatoide ArthritisCertolizumab · Golimumab:rheumatoide ArthritisGolimumab · Infliximab:rheumatoide ArthritisInfliximab · Etanercept:rheumatoide ArthritisEtanercept · Abatazept:rheumatoide ArthritisAbatazept · Tocilizumab:rheumatoide ArthritisTocilizumab · Anakinra:rheumatoide ArthritisAnakinra
Sobald die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis gestellt wurde, wird die Therapie mit einem Basistherapeutikum eingeleitet. Diese Basistherapeutika tragen den Namen Disease-modifying anti-rheumatic Drug (DMARD). Durch einen frühzeitigen Beginn mit einem DMARD kann zügig eine Remission oder zumindest eine sehr niedrige Krankheitsaktivität erreicht werden. Eine Verzögerung hingegen geht mit einem schlechteren Langzeitverlauf einher.
Cave
Einmal destruierte Gelenke können nicht wiederhergestellt werden, nur die Progredienz kann aufgehalten werden! Die Gelenkdestruktion schreitet in den ersten Krankheitsmonaten am schnellsten voran und lässt sich in diesem Zeitraum am stärksten durch Basistherapeutika hemmen.
Merke
Unter den Biologika ist die Infektneigung erhöht, mit der Gefahr der Reaktivierung einer Tbc oder Hepatitis. Deshalb müssen vor Therapiebeginn diese Erkrankungen ausgeschlossen werden.
Methotrexat
Leflunomid
Sulfasalazin
Chloroquin/Hydroxychloroquin
TNF-α-Inhibitoren
Wirkstoffe
-
•
Anti-TNF-α-Antikörper: Adalimumab · Certolizumab · Golimumab · Infliximab
-
•
TNF-α-Rezeptorantagonist: Etanercept
Abatacept
Tocilizumab
Anakinra
Goldsalze (z. B. Auranofin)
Rituximab
D-Penicillamin
Lerntipp
Basistherapeutika wurden ziemlich häufig vom IMPP abgefragt, gerade auch in den letzten Prüfungen. Von den TNF-α-Inhibitoren waren meist Etanercept und Adalimumab von Interesse mit Wirkmechanismus und Nebenwirkungen (insbes. Infektneigung und Tbc-Reaktivierung). Ansonsten wurde häufig Methotrexat mit Nebenwirkungen gefragt (Leberwerterhöhung, Haarausfall; Gabe von Folsäure, um Nebenwirkungen gering zu halten).
40.2.2.2
Therapiealgorithmus
1
Stufe: Monotherapie mit klassischem DMARD
Merke
Mittel der ersten Wahl ist Methotrexat. Es ist gut wirksam und weist das beste Nutzen-Risiko-Verhältnis auf, sodass es die Basis jeder Therapie darstellt. Zunächst wird mit einer Monotherapie begonnen.
Weitere Medikamente der ersten Wahl als Alternative, wenn Methotrexat kontraindiziert oder unverträglich ist, sind Leflunomid oder Sulfasalazin. Parenterale Goldpräparate sind zweite Wahl. Chloroquin und Hydroxychloroquin sind für die Monotherapie nur bei milden Formen der rheumatoiden Arthritis geeignet.
In der akuten Phase erfolgt eine Kombination mit Glukokortikoiden, initial höher dosiert mit 60 mg Prednisolon, dann zügig reduziert auf < 10 mg/d, bis die Wirkung der DMARDs eintritt.
2
Stufe: Kombinationstherapie der klassischen DMARDs
•
Methotrexat + Leflunomid
•
Methotrexat + Hydroxychloroquin + Sulfasalazin (sog. O'Dell-Schema)
•
als Alternative: Methotrexat + Ciclosporin
3
Stufe: klassisches DMARD + Biologikum
4
Stufe: klassisches DMARD + anderes Biologikum
5
Stufe: therapierefraktär: weitere DMARDs und immunmodulierende Substanzen
Remission
1.
Glukokortikoide ausschleichen,
2.
Biologika langsam reduzieren und beenden,
3.
DMARD langsam reduzieren, ggf. beenden: Rezidivrisiko ist dann aber erhöht. Bei erneutem Rezidiv kann wieder mit dem DMARD begonnen werden, was man zuvor beendet hatte.
40.2.2.3
Medikamentöse symptomatische Therapie
40.3
Weitere rheumatische Erkrankungen
40.4
Zu guter Letzt
Klinischer Fall
-
1.
Ihr Patient wird seit 5 Monaten mit Methotrexat (maximal empfohlene Dosis) und in niedriger Dosierung mit Prednisolon behandelt. Weiterhin nimmt er Vitamin D ein und immer noch relativ häufig Celecoxib (verordnet für den Bedarf). Trotzdem ist er nicht beschwerdefrei. Was schlagen Sie zur Optimierung vor?
-
2.
An welche typischen Kontrollen (Laborwerte, klinische Untersuchungen) denken Sie, wenn Sie im Medikamentenplan eines Patienten folgende Wirkstoffe finden: Hydroxychloroquin, Methotrexat, Etanercept?
Antworten:
-
1.
Man sollte auf die nächste Stufe übergehen, d. h. zwei klassische DMARDs kombinieren. Ein Beispiel wäre Methotrexat + Leflunomid.
-
2.
Hydroxychloroquin: jährliche Augenuntersuchung, Methotrexat: Labor (Leber-, Nieren-, Blutbildwerte; Nebenwirkungen können reduziert werden durch zeitlich versetzte Gabe von Folsäure), Etanercept: Ausschluss einer Tuberkulose vor Therapie.