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Stufenschema für die Langzeittherapie des Asthma bronchiale bei Erwachsenen.
Nach der Nationalen Versorgungsleitlinie „Asthma“, Kitteltaschenversion 2011

Stufenschema für die Langzeittherapie COPD.
Modifiziert nach der Nationalen Versorgungsleitlinie „COPD“, aktualisierte Fassung 2012

Wirkstoffklassen mit dazugehörigen Wirkstoffen und Wirkung, die der Therapie von Lungenerkrankungen dienen
Wirkstoffklasse | Wirkstoffe | Wirkung | Kapitel |
SABA, RABA | Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin | β2-Mimetikum: Bronchodilatation | Kap. 14.2.1 |
SABA | Reproterol | ||
LABA, RABA | Formoterol | ||
LABA | Salmeterol | ||
SAAC | Ipratropium | Anticholinergikum: Bronchodilatation | Kap. 14.2.2 |
LAAC | Aclidinium, Tiotropium | ||
Glukokortikoid lokal | Beclometason, Budesonid, Ciclesonid, Fluticason, Mometason | antiinflammatorisch, antiallergisch | Kap. 9.2, Kap. 14.3.1 |
Glukokortikoid systemisch | Prednisolon | ||
Xanthinderivat | Theophyllin | Bronchodilatation | Kap. 14.2.3 |
Antileukotrien | Montelukast | antiinflammatorisch, antiobstruktiv | Kap. 14.3.3 |
Mastzellstabilisator | Cromoglicinsäure | antiinflammatorisch, antiallergisch | Kap. 14.3.2 |
Phosphodiesterase-4-Hemmer | Roflumilast | antiinflammatorisch | Kap. 14.3.5 |
Antihistaminikum | Cetirizin | antiallergisch | Kap. 10.2.2 |
α-Mimetikum | Oxymetazolin, Xylometazolin | Vasokonstriktion (Schleimhautabschwellung) | Kap. 2.4.2.2 |
Indirektes Sympathomimetikum | Ephedrin | Vasokonstriktion (Schleimhautabschwellung) | Kap. 2.4.3 |
Mukopharmakon | Ambroxol, Bromhexin, N-Acetylcystein | Sekretverdünnung | ▸ Kap. 33.4.4.3 |
Antibiotika | Amoxicillin, Cefepim, Ceftazidim, Imipenem, Meropenem, Piperacillin | β-Lactame | Kap. 23.2.2 |
Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin | Fluorchinolone | Kap. 23.2.15 | |
Doxycyclin | Tetrazyklin | Kap. 23.2.10 |
Abkürzungen: SABA: short-acting beta-agonist, RABA: rapid-acting beta-agonist, LABA: long-acting beta-agonist, SAAC: short-acting anticholinergic agent, LAAC: long-acting anticholinergic agent.
Grade der Asthmakontrolle für Erwachsene
Nach der Nationalen Versorgungsleitlinie „Asthma beim Erwachsenen“, Kitteltaschenversion, 2011. Die Angaben beziehen sich auf eine beliebige Woche in den letzten 4 Wochen. Als Exazerbation bezeichnet man eine Zunahme von Dyspnoe, Husten, obstruktiven Atemgeräuschen und/oder Brustenge einhergehend mit einem Abfall von PEF oder FEV1.
Kriterium | Kontrolliertes Asthma(alle Kriterien erfüllt) | Teilweise kontrolliertes Asthma(ein bis zwei Kriterien innerhalb einer Woche erfüllt) | Unkontrolliertes Asthma |
Symptome tagsüber | keine(≤ 2× pro Woche) | > 2× pro Woche | ≥ 3 Kriterien des „teilweise kontrollierten Asthmas“ innerhalb einer Woche erfüllt |
Einschränkung von Aktivitäten im Alltag | nein | ja | |
Nächtliche/s Symptome/Erwachen | nein | ja | |
Einsatz einer Bedarfsmedikation/Notfallbehandlung | ≤ 2× pro Woche | > 2× pro Woche | |
Lungenfunktion
(PEF oder FEV 1 ) |
normal | < 80 % des Sollwerts (FEV1) oder des persönlichen Bestwerts (PEF) | |
Exazerbation | nein | eine oder mehrere pro Jahr | eine pro Woche |
Stadieneinteilung der COPD
Nach der Nationalen VersorgungsLeitlinie „COPD“, 2010.
Stufe | Schweregrad | Definition |
0 | COPD-Risiko |
|
I | leichtgradig |
|
II | mittelgradig |
|
III | schwer |
|
IV | sehr schwer |
|
FEV1: forciertes exspiratorisches Volumen in einer Sekunde (Einsekundenkapazität), VK: inspiratorische Vitalkapazität, Sw.: Sollwert, respiratorische Insuffizienz: arterieller pO2 < 60 mmHg mit/ohne erhöhtem arteriellen pCO2 > 50 mmHg unter Raumluft.
Therapie von Atemwegserkrankungen
-
33.1
Wegweiser461
-
33.2
Asthma bronchiale461
-
33.3
Allergische Rhinitis466
-
33.4
COPD467
-
33.5
Zu guter Letzt470
IMPP-Hits
Die Therapie der AtemwegserkrankungenAtemwegserkrankungen – insbesondere Asthma bronchiale – sind ein beliebtes Thema des IMPP. In den letzten Jahren wurden in abnehmender Häufigkeit Fragen gestellt:
1.
zur Asthmatherapie (gern war der Stufenplan gefragt, was ist Bedarfsmedikation, welche Medikamente darf ein Asthmatiker nicht erhalten)
2.
zur Therapie des schweren Asthmaanfalls
3.
zur COPD (machte aber nur ca. 10 % der Fragen aus und war ausschließlich mit der Therapie der Exazerbation beschäftigt).
33.1
Wegweiser
33.2
Asthma bronchiale
33.2.1
Definition
•
allergisches Asthma (extrinsisch): IgE-vermittelt
•
nichtallergisches Asthma (intrinsisch): bedingt durch Infektionen, chemisch-physikalische Inhalationsreize etc.
33.2.2
Einteilung
33.2.3
Therapieprinzip
•
Bisher unbehandelte Patienten mit teilweise kontrolliertem Asthma werden auf Stufe 2 behandelt, mit unkontrolliertem Asthma mindestens auf Stufe 3.
•
Bei behandelten Patienten richtet man sich nach dem aktuellen Grad der Asthmakontrolle und geht bei teilweise kontrolliertem bzw. unkontrolliertem Zustand eine oder zwei Stufen höher. Bei kontrolliertem Asthma kann man die Stufe reduzieren.
•
Bedarfsmedikation (Reliever) und
•
Dauermedikation (Controller).
33.2.4
Bedarfsmedikation (Reliever)
Wirkstoffe
RABA:A∗sthmatherapie∗RABA: Fenoterol:AsthmatherapieFenoterol · Salbutamol:AsthmatherapieSalbutamol · Terbutalin:AsthmatherapieTerbutalin · Formoterol:AsthmatherapieFormoterol
Zur Bedarfsmedikation werden schnell wirksame β2-<03B2>2-Mimetika:AsthmatherapieMimetika (RABA; Kap. 14.2.1, Abb. 14.1) eingesetzt.
Merke
Kein anderes Asthmamedikament kann so schnell einen Bronchospasmus lösen wie ein β2-Mimetikum (RABA)!
•
Also auf Stufe 1 nur SRABA (short and rapid): Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin.
•
Ab Stufe 2 zur Bedarfsmedikation RABA: Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin, Formoterol.
Die Wirkstoffe erzielen eine schnelle symptomatische Besserung der Atemwegsobstruktion und Dyspnoe, haben aber praktisch keinen Einfluss auf die entzündliche Komponente. Sie werden bei Bedarf eingesetzt, sollten aber nicht häufiger als alle 4–6 h verwendet werden, da sonst die Rate der unerwünschten Wirkungen ansteigt und die Wirkung durch Down-Regulation der β-Rezeptoren abnehmen kann. Bei zu häufigem Gebrauch muss rechtzeitig auf die nächsthöhere Stufe der Asthmatherapie übergegangen werden und eine Kombination mit anderen Medikamenten erfolgen.
Merke
Bei Kindern kann bei Unverträglichkeit von β2-Mimetika als zweite Wahl inhalatives Ipratropium:AsthmatherapieIpratropium als kurz wirksames Anticholinergikum angewandt werden. Bei Erwachsenen werden Anticholinergika:AsthmatherapieAnticholinergika nur beim akuten Asthmaanfall angewandt.
Praxistipp
Je nachdem, welches Dosieraerosol verordnet wurde, sind 100 bis 200 Einzeldosen enthalten. Bei 1–2 Hüben pro Anwendung sollten also im Minimum 50 Bedarfstherapien möglich sein. Für ein kontrolliertes Asthma sollte also der „Reliever“ mindestens ein halbes Jahr reichen (Einsatz ≤ 2×/Woche). Kommt Ihr Patient für ein Verlängerungsrezept schon nach einem Quartal, dann ist das Asthma nur noch teilweise kontrolliert und es muss eine Stufe nach oben gegangen werden.
33.2.5
Dauermedikation (Controller)
Wirkstoffe
Glukokortikoide · LABA · Antileukotriene · Theophyllin
33.2.5.1
Glukokortikoide
Wirkstoffe
-
•
inhalativ: Budesonid · Beclometason · Fluticason · Mometason · Ciclesonid Mometason:Asthma bronchialeFluticason:Asthma bronchialeCiclesonid:Asthma bronchialeBudesonid:Asthma bronchialeBeclomethason:Asthma bronchiale
-
•
systemisch: Prednisolon:Asthma bronchialePrednisolon
Die Basis der Langzeittherapie beim Asthma stellen Glukokortikoide (Kap. 9.2) dar, bevorzugt als Inhalativa (Kap. 14.3.1). Glukokortikoide:Asthma bronchiale
Merke
Glukokortikoide sind die am stärksten antiinflammatorisch wirksamen Medikamente.
Inhalative Anwendung
Orale Anwendung
33.2.5.2
LABA
Wirkstoffe
Formoterol:AsthmatherapieFormoterol · Salmeterol:AsthmatherapieSalmeterol
LABA (Kap. 14.2.1, Abb. 14.1) werden ab Stufe 3 und nur in Kombination mit einem inhalativen Glukokortikoid angewandt. Sie wirken bronchospasmolytisch, aber nicht antiinflammatorisch.
Merke
Kein LABA für die langfristige Monotherapie (also in Stufe 1), da darunter vermehrt asthmabedingte Todesfälle auftraten.
33.2.5.3
Antileukotriene (Montelukast)
33.2.5.4
Theophyllin
33.2.5.5
Omalizumab
33.2.6
Schwerer Asthmaanfall
33.2.6.1
Definition
•
Patient ist so kurzatmig, dass er kaum sprechen kann.
•
Atemfrequenz > 25/min
•
Herzfrequenz > 110/min
•
Peak flow < 50 % vom Soll- oder Bestwert.
33.2.6.2
Therapieprinzip
Wirkstoffe
O2 · RABA:AsthmaanfallRABA · Prednisolon:AsthmaanfallPrednisolon
Beim schweren Asthmaanfall wird Sauerstoff über die Nasensonde gegeben. Im Gegensatz zu COPD-Patienten ist beim Asthma die Gefahr geringer, durch hohe O2-Flussraten eine Hyperkapnie auszulösen. Eine Hyperkapnie ist vielmehr Zeichen eines lebensbedrohlichen Asthmaanfalls. Dennoch sollte die Atmung während einer Sauerstoffinhalation beobachtet werden. Ziel ist es, die Sättigung auf Werte ≥ 92 % zu bringen.
Als schnell wirksamer Bronchodilatator wird wiederholt ein RABA eingesetzt. Wenn RABAs zu häufig eingesetzt werden, können infolge der Überdosierung unerwünschte Wirkungen (z. B. Tachykardien, Tremor) auftreten. Die antiinflammatorische und antiallergische Wirkung wird durch Prednisolon 50–100 mg i. v. alle 4–6 h abgedeckt; der Wirkungseintritt erfolgt jedoch frühestens nach 4 h.
•
Anticholinergikum (Kap. 14.2.2): Vernebelung mit Ipratropium
•
SABA parenteral: z. B. Terbutalin (s. c.) oder Reproterol (ein weiteres SABA; nur zur i. v.-Anwendung)
•
Theophyllin 5 mg/kg KG mg i. v. Kurzinfusion (Initialdosis, dann niedrigere Erhaltungsdosis)
•
ggf. Adrenalininhalation über Vernebler
•
Magnesiumsulfat (2 g i. v.)
33.2.7
Verbotene Medikamente
Cave
Folgende Medikamente sollen bei Asthmatikern nicht eingesetzt werden:
•
β-Blocker (absolut kontraindiziert!)
•
ASS (kann sog. Analgetika-Asthma bronchiale:kontraindizierte MedikamenteAsthma auslösen)
•
Parasympathomimetika, z. B. Donepezil zur Alzheimer-Therapie
•
atemdepressive Medikamente wie Opioidanalgetika.
Nicht wirklich verboten – aber nicht besonders wirksam sind übrigens Antihistaminika beim Asthma. Sie kommen deshalb im Stufenplan nicht vor.
33.3
Allergische Rhinitis
33.3.1
Definition
33.3.2
Therapieprinzip
Wirkstoffe
-
•
kausal: Antigenkarenz · Hyposensibilisierung
-
•
symptomatisch: Mastzellstabilisatoren · Glukokortikoide · Antihistaminika · abschwellende Nasentropfen
33.3.2.1
Cromoglicinsäure
33.3.2.2
Glukokortikoide
33.3.2.3
Antihistaminika
Cave
Keine Anwendung von Antihistaminika bei Leberschäden oder Einnahme von Substanzen, die Cytochrom P450 hemmen (z. B. Makrolidantibiotika). Dann wird die Metabolisierung der Antihistaminika vermindert und es treten gehäuft unerwünschte Wirkungen auf (z. B. Herzrhythmusstörungen, epileptische Anfälle bei prädisponierten Patienten).
33.3.2.4
Abschwellende Nasentropfen
Wirkstoffe
Oxymetazolin:allergische RhinitisOxymetazolin · Xylometazolin:allergische RhinitisXylometazolin
33.4
COPD
33.4.1
Definition
•
Symptome: chronischer Husten, Auswurf und Dyspnoe
•
Risikofaktoren: Zigarettenrauchen, Staubinhalation, häufige Atemwegsinfekte
33.4.2
Einteilung
33.4.3
Therapieprinzip
Wirkstoffe
-
•
kausal: Meiden der Risikofaktoren
-
•
symptomatisch: β2-Mimetika · Anticholinergika · Glukokortikoide · Theophyllin · (Mukopharmaka · Antibiotika)
•
Bedarfsmedikation (Reliever) und
•
Dauermedikation (Controller).
33.4.4
Bedarfsmedikation (Reliever)
Wirkstoffe
Rasch wirksame Bronchodilatatoren:
-
•
S/RABA:C∗OPD∗RABA: Fenoterol:COPDFenoterol · Salbutamol:COPDSalbutamol · Terbutalin:COPDTerbutalin
-
•
SAAC:C∗OPD∗SAAC: Ipratropium:COPDIpratropium
Cave
Vorsicht bei Anwendung von:
•
β2-Mimetika bei KHK, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen
•
Anticholinergika bei Prostatahyperplasie und Engwinkelglaukom.
33.4.5
Dauermedikation (Controller)
33.4.5.1
Bronchodilatatioren
Wirkstoffe
Lang wirksame inhalative Bronchodilatatoren:
-
•
LABA:COPDLABA: Formoterol:COPDFormoterol, Salmeterol:COPDSalmeterol
-
•
LAAC:COPDLAAC: Tiotropiumbromid:COPDTiotropium-, Aclidiniumbromid:COPDAclidiniumbromid
-
•
weitere: Theophyllin:COPDTheophyllin
Für die Dauertherapie ab Stufe II werden lang wirksame β2-Mimetika und/oder lang wirksame Anticholinergika eingesetzt. Theophyllin (retardiert) stellt wieder nur die 3. Wahl dar.
Merke
Rauchen (ein häufiges Begleitphänomen bei COPD-Patienten) bewirkt eine Enzyminduktion, sodass der Theophyllinspiegel sinkt. Raucher haben also einen erhöhten Theophyllinbedarf.
Praxistipp
Etwa die Hälfte der COPD-Patienten profitiert von Theophyllin. Die „Responder“ identifiziert man durch einen Auslassversuch über 3 Tage während einer stabilen Krankheitsphase. Bei Verschlechterung → Theophyllintherapie indiziert.
33.4.5.2
Antiphlogistika
Wirkstoffe
Glukokortikoide · Theophyllin:COPDRoflumilast
33.4.5.3
Mukopharmaka
•
BromhexinBromhexin:C∗OPD∗ und sein aktiver Metabolit AmbroxolAmbroxol:C∗OPD∗ bewirken eine verstärkte seröse Sekretion der Drüsen, → Viskosität des Sekrets ↓.
•
N-AcetylcysteinN-Acetylcystein:C∗OPD∗ verflüssigt das Sekret durch Spaltung von Disulfidbrücken in Proteinen der Schleimmoleküle.
33.4.6
Akute Exazerbation bei COPD
33.4.6.1
Definition
33.4.6.2
Therapieprinzip
Wirkstoffe
O2-Inhalation · S/RABA · SAAC · systemische Glukokortikoide · Theophyllin i. v. · Antibiotika bei purulentem Sputum
Cave
Bei langjährigen COPD-Patienten mit chronischer Hyperkapnie wird der Atemantrieb über den Sauerstoffmangel gesteuert. Deshalb kann es bei zu großzügiger Sauerstoffgabe zum Atemstillstand kommen.
Ansonsten wird die bestehende Therapie mit rasch wirksamen Bronchodilatatoren verstärkt: also 2 Hübe SABA und 2 Hübe Ipratropium, ggf. die Substanzen über einen Vernebler geben. Systemische Glukokortikoide werden bei der Exazerbation oral oder i. v. verabreicht (20–40 mg Prednisolon für 14 d). Reicht das nicht aus, kann Theophyllin i. v. infundiert werden (Kontrolle des Theophyllinspiegels im Verlauf).
33.4.6.3
Antibiotika bei Exazerbation
•
leichte Exazerbation: Amoxicillin, alternativ: Makrolid, Doxycyclin
•
mittelschwere und schwere Exazerbation: Amoxicllin + Clavulansäure, alternativ: Cephalosporin der 2.–3. Gruppe, pneumokokkenwirksames Fluorchinolon (Levofloxacin, Moxifloxacin)
•
bei Pseudomonas: Piperacillin + Tazobactam, alternativ: pseudomonaswirksames Cephalosporin (Ceftazidim, Cefepim), Carbapenem (Imipenem, Meropenem) oder Gyrasehemmer (Levofloxacin, Ciprofloxacin).
33.5
Zu guter Letzt
Klinischer Fall
-
1.
Erklären Sie wesentliche Unterschiede und Gemeinsamkeiten bei der Asthma- und COPD-Therapie.
-
2.
Ein junger Mann kommt mit einem schweren Asthmaanfall in die Notaufnahme. Er ist ansprechbar, tachypnoeisch, tachykard und hat bereits zu Hause mehrfach sein Salbutamol-Dosieraerosol verwendet. Wie behandeln Sie ihn akut?
Antworten:
-
1.
Beides folgt einem (eigenen) Stufenschema. Beide haben eine Bedarfs- und eine Dauermedikation. Bedarf Asthma: SABA. Bedarfsmedikation COPD: SABA, SAAC (Theophyllin als dritte Wahl). Dauermedikation ist beim Asthma: antiallergisch (ICS, Montelukast) und erst ab Stufe 3 zusätzlich LABA; bei COPD: bronchodilatatorisch (LABA, LAAC) und erst ab Stufe III bei häufigen Exazerbationen ICS.
-
2.
Sauerstoff p. i. unter Kontrolle der Sättigung und Atmung, Reproterol i. v., Vernebelung mit Ipratropium, Prednisolon 50–100 mg i. v. Weitere Maßnahmen je nach Wirkung: z. B. Theophyllin i. v., Adrenalinvernebelung.