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B978-3-437-43285-9.00033-8

10.1016/B978-3-437-43285-9.00033-8

978-3-437-43285-9

Elsevier GmbH

Stufenschema für die Langzeittherapie des Asthma bronchiale bei Erwachsenen.

Nach der Nationalen Versorgungsleitlinie „Asthma“, Kitteltaschenversion 2011

Stufenschema für die Langzeittherapie COPD.

Modifiziert nach der Nationalen Versorgungsleitlinie „COPD“, aktualisierte Fassung 2012

Wirkstoffklassen mit dazugehörigen Wirkstoffen und Wirkung, die der Therapie von Lungenerkrankungen dienen

Tab. 33.1
Wirkstoffklasse Wirkstoffe Wirkung Kapitel
SABA, RABA Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin β2-Mimetikum: Bronchodilatation Kap. 14.2.1
SABA Reproterol
LABA, RABA Formoterol
LABA Salmeterol
SAAC Ipratropium Anticholinergikum: Bronchodilatation Kap. 14.2.2
LAAC Aclidinium, Tiotropium
Glukokortikoid lokal Beclometason, Budesonid, Ciclesonid, Fluticason, Mometason antiinflammatorisch, antiallergisch Kap. 9.2, Kap. 14.3.1
Glukokortikoid systemisch Prednisolon
Xanthinderivat Theophyllin Bronchodilatation Kap. 14.2.3
Antileukotrien Montelukast antiinflammatorisch, antiobstruktiv Kap. 14.3.3
Mastzellstabilisator Cromoglicinsäure antiinflammatorisch, antiallergisch Kap. 14.3.2
Phosphodiesterase-4-Hemmer Roflumilast antiinflammatorisch Kap. 14.3.5
Antihistaminikum Cetirizin antiallergisch Kap. 10.2.2
α-Mimetikum Oxymetazolin, Xylometazolin Vasokonstriktion (Schleimhautabschwellung) Kap. 2.4.2.2
Indirektes Sympathomimetikum Ephedrin Vasokonstriktion (Schleimhautabschwellung) Kap. 2.4.3
Mukopharmakon Ambroxol, Bromhexin, N-Acetylcystein Sekretverdünnung ▸ Kap. 33.4.4.3
Antibiotika Amoxicillin, Cefepim, Ceftazidim, Imipenem, Meropenem, Piperacillin β-Lactame Kap. 23.2.2
Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin Fluorchinolone Kap. 23.2.15
Doxycyclin Tetrazyklin Kap. 23.2.10

Abkürzungen: SABA: short-acting beta-agonist, RABA: rapid-acting beta-agonist, LABA: long-acting beta-agonist, SAAC: short-acting anticholinergic agent, LAAC: long-acting anticholinergic agent.

Grade der Asthmakontrolle für Erwachsene

Nach der Nationalen Versorgungsleitlinie „Asthma beim Erwachsenen“, Kitteltaschenversion, 2011. Die Angaben beziehen sich auf eine beliebige Woche in den letzten 4 Wochen. Als Exazerbation bezeichnet man eine Zunahme von Dyspnoe, Husten, obstruktiven Atemgeräuschen und/oder Brustenge einhergehend mit einem Abfall von PEF oder FEV1.

Tab. 33.2
Kriterium Kontrolliertes Asthma(alle Kriterien erfüllt) Teilweise kontrolliertes Asthma(ein bis zwei Kriterien innerhalb einer Woche erfüllt) Unkontrolliertes Asthma
Symptome tagsüber keine(≤ 2× pro Woche) > 2× pro Woche ≥ 3 Kriterien des „teilweise kontrollierten Asthmas“ innerhalb einer Woche erfüllt
Einschränkung von Aktivitäten im Alltag nein ja
Nächtliche/s Symptome/Erwachen nein ja
Einsatz einer Bedarfsmedikation/Notfallbehandlung ≤ 2× pro Woche > 2× pro Woche
Lungenfunktion
(PEF oder FEV 1 ) 		normal < 80 % des Sollwerts (FEV1) oder des persönlichen Bestwerts (PEF)
Exazerbation nein eine oder mehrere pro Jahr eine pro Woche

Stadieneinteilung der COPD

Nach der Nationalen VersorgungsLeitlinie „COPD“, 2010.

Tab. 33.3
Stufe Schweregrad Definition
0 COPD-Risiko

  • •

    normale Lungenfunktion

  • •

    Symptome (Husten, Auswurf)
I leichtgradig

  • •

    FEV1 ≥ 80 % des Sw. und FEV1/VC < 70 %

  • •

    mit/ohne Symptome (Husten, Auswurf)
II mittelgradig

  • •

    FEV1 50–79 % des Sw. und FEV1/VC < 70 %

  • •

    mit/ohne Symptome (Husten, Auswurf, Dyspnoe)
III schwer

  • •

    FEV1 30–49 % des Sw. und FEV1/VC < 70 %

  • •

    mit/ohne Symptome (Husten, Auswurf, Dyspnoe)
IV sehr schwer

  • •

    FEV1 < 30 % des Sw. und FEV1/VC < 70 % oder

  • •

    FEV1 < 50 % des Sw. und FEV1/VC < 70 % mit respiratorischer Insuffizienz bzw. Zeichen der Rechtherzinsuffizienz

FEV1: forciertes exspiratorisches Volumen in einer Sekunde (Einsekundenkapazität), VK: inspiratorische Vitalkapazität, Sw.: Sollwert, respiratorische Insuffizienz: arterieller pO2 < 60 mmHg mit/ohne erhöhtem arteriellen pCO2 > 50 mmHg unter Raumluft.

Therapie von Atemwegserkrankungen

  • 33.1

    Wegweiser461

  • 33.2

    Asthma bronchiale461

    • 33.2.1

      Definition461

    • 33.2.2

      Einteilung462

    • 33.2.3

      Therapieprinzip463

    • 33.2.4

      Bedarfsmedikation (Reliever)463

    • 33.2.5

      Dauermedikation (Controller)465

    • 33.2.6

      Schwerer Asthmaanfall466

    • 33.2.7

      Verbotene Medikamente466

  • 33.3

    Allergische Rhinitis466

    • 33.3.1

      Definition466

    • 33.3.2

      Therapieprinzip466

  • 33.4

    COPD467

    • 33.4.1

      Definition467

    • 33.4.2

      Einteilung467

    • 33.4.3

      Therapieprinzip468

    • 33.4.4

      Bedarfsmedikation (Reliever)468

    • 33.4.5

      Dauermedikation (Controller)469

    • 33.4.6

      Akute Exazerbation bei COPD470

  • 33.5

    Zu guter Letzt470

IMPP-Hits

Die Therapie der AtemwegserkrankungenAtemwegserkrankungen – insbesondere Asthma bronchiale – sind ein beliebtes Thema des IMPP. In den letzten Jahren wurden in abnehmender Häufigkeit Fragen gestellt:

  • 1.

    zur Asthmatherapie (gern war der Stufenplan gefragt, was ist Bedarfsmedikation, welche Medikamente darf ein Asthmatiker nicht erhalten)

  • 2.

    zur Therapie des schweren Asthmaanfalls

  • 3.

    zur COPD (machte aber nur ca. 10 % der Fragen aus und war ausschließlich mit der Therapie der Exazerbation beschäftigt).

33.1

Wegweiser

Nachdem in Kap. 14 bereits die Wirkstoffe zur Therapie von Lungenerkrankungen zusammengefasst wurden, wird nun ihre Anwendung bei den beiden obstruktiven Lungenerkrankungen Asthma bronchiale (Kap. 33.2) und COPD (Kap. 33.4) beschrieben. Zwischen diesen beiden Themen ist aus didaktischen Gründen die Therapie der allergischen Rhinitis eingebaut (Kap. 33.3) – sozusagen zum wortwörtlichen Verschnaufen, falls die Nase nicht allergisch verstopft ist. Nachfolgend sind in der Tab. 33.1 alle Wirkstoffe aufgelistet, denen Sie in diesem Kapitel begegnen.

33.2

Asthma bronchiale

33.2.1

Definition

Asthma bronchialeAls Asthma bronchiale bezeichnet man ein anfallsartiges Auftreten von Atemnot durch reversible Obstruktion der Bronchialwege infolge von Entzündung und Hyperreaktivität. Es ist gekennzeichnet durch die Trias: Bronchospasmus, Dyskrinie, Schleimhautschwellung. Man unterscheidet:

  • •

    allergisches Asthma (extrinsisch): IgE-vermittelt

  • •

    nichtallergisches Asthma (intrinsisch): bedingt durch Infektionen, chemisch-physikalische Inhalationsreize etc.

Als auslösende Faktoren kommen u. a. Antigenkontakt, Inhalationsreize, Anstrengung, respiratorische Infekte, kalte Luft, Medikamente (β-Blocker, ASS) infrage.

33.2.2

Einteilung

Bisher wurde Asthma in vier Schweregrade klassifiziert, abhängig von Symptomen und dem exspiratorischen Spitzenfluss (PEF). Diese Einteilung ist jedoch nur bei Patienten sinnvoll, die bisher keine Therapie erhielten. Die neue Beurteilung berücksichtigt das Ansprechen auf die Therapie und ist damit für die Verlaufskontrolle besser geeignet (Tab. 33.2).

33.2.3

Therapieprinzip

Wenn möglich, sollte natürlich eine kausale Therapie erfolgen, d. h. die auslösenden Faktoren sollten gemieden werden. Bei allergisch bedingtem Asthma kann ggf. eine Hyposensibilisierung erfolgen.
Die Pharmakotherapie erfolgt stadiengerecht. Und jetzt wird es erst einmal verwirrend. Während die Schweregrade der Erkrankung in drei Stufen eingeteilt sind, gibt es für die Therapie fünf Stufen (Abb. 33.1). Die Therapiestufen entsprechen also nicht dem Asthmaschweregrad. Die Zuordnung des Patienten erfolgt vielmehr anhand des aktuellen Grads der Asthmakontrolle:

  • •

    Bisher unbehandelte Patienten mit teilweise kontrolliertem Asthma werden auf Stufe 2 behandelt, mit unkontrolliertem Asthma mindestens auf Stufe 3.

  • •

    Bei behandelten Patienten richtet man sich nach dem aktuellen Grad der Asthmakontrolle und geht bei teilweise kontrolliertem bzw. unkontrolliertem Zustand eine oder zwei Stufen höher. Bei kontrolliertem Asthma kann man die Stufe reduzieren.

Abgesehen von den Stufen wird die Pharmakotherapie unterschieden in:

  • •

    Bedarfsmedikation (Reliever) und

  • •

    Dauermedikation (Controller).

Die Bedarfsmedikation gibt es auf jeder Stufe zur Akutbehandlung von Symptomen und ist akut-broncholytisch. Die Dauermedikation wird ab Stufe 2 eingesetzt und ist antiinflammatorisch ausgerichtet.

33.2.4

Bedarfsmedikation (Reliever)

Asthma bronchiale:Reliever Asthma bronchiale:Bedarfsmedikation

Wirkstoffe

RABA:A∗sthmatherapie∗RABA: Fenoterol:AsthmatherapieFenoterol · Salbutamol:AsthmatherapieSalbutamol · Terbutalin:AsthmatherapieTerbutalin · Formoterol:AsthmatherapieFormoterol

Zur Bedarfsmedikation werden schnell wirksame β2-<03B2>2-Mimetika:AsthmatherapieMimetika (RABA; Kap. 14.2.1, Abb. 14.1) eingesetzt.

Merke

Kein anderes Asthmamedikament kann so schnell einen Bronchospasmus lösen wie ein β2-Mimetikum (RABA)!

In Stufe 1 sollte jedoch kein Formoterol eingesetzt werden, da es zwar ein RABA, aber gleichzeitig auch ein LABA, also lang wirksames β2-Mimetikum, ist (Abb. 14.1) und LABA in der Langzeit-Monotherapie prognostisch ungünstig sind.

  • •

    Also auf Stufe 1 nur SRABA (short and rapid): Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin.

  • •

    Ab Stufe 2 zur Bedarfsmedikation RABA: Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin, Formoterol.

Die Wirkstoffe erzielen eine schnelle symptomatische Besserung der Atemwegsobstruktion und Dyspnoe, haben aber praktisch keinen Einfluss auf die entzündliche Komponente. Sie werden bei Bedarf eingesetzt, sollten aber nicht häufiger als alle 4–6 h verwendet werden, da sonst die Rate der unerwünschten Wirkungen ansteigt und die Wirkung durch Down-Regulation der β-Rezeptoren abnehmen kann. Bei zu häufigem Gebrauch muss rechtzeitig auf die nächsthöhere Stufe der Asthmatherapie übergegangen werden und eine Kombination mit anderen Medikamenten erfolgen.

Merke

Bei Kindern kann bei Unverträglichkeit von β2-Mimetika als zweite Wahl inhalatives Ipratropium:AsthmatherapieIpratropium als kurz wirksames Anticholinergikum angewandt werden. Bei Erwachsenen werden Anticholinergika:AsthmatherapieAnticholinergika nur beim akuten Asthmaanfall angewandt.

Praxistipp

Je nachdem, welches Dosieraerosol verordnet wurde, sind 100 bis 200 Einzeldosen enthalten. Bei 1–2 Hüben pro Anwendung sollten also im Minimum 50 Bedarfstherapien möglich sein. Für ein kontrolliertes Asthma sollte also der „Reliever“ mindestens ein halbes Jahr reichen (Einsatz ≤ 2×/Woche). Kommt Ihr Patient für ein Verlängerungsrezept schon nach einem Quartal, dann ist das Asthma nur noch teilweise kontrolliert und es muss eine Stufe nach oben gegangen werden.

33.2.5

Dauermedikation (Controller)

Asthma bronchiale:Controller

Wirkstoffe

Glukokortikoide · LABA · Antileukotriene · Theophyllin

33.2.5.1

Glukokortikoide

Wirkstoffe

  • •

    inhalativ: Budesonid · Beclometason · Fluticason · Mometason · Ciclesonid Mometason:Asthma bronchialeFluticason:Asthma bronchialeCiclesonid:Asthma bronchialeBudesonid:Asthma bronchialeBeclomethason:Asthma bronchiale

  • •

    systemisch: Prednisolon:Asthma bronchialePrednisolon

Die Basis der Langzeittherapie beim Asthma stellen Glukokortikoide (Kap. 9.2) dar, bevorzugt als Inhalativa (Kap. 14.3.1). Glukokortikoide:Asthma bronchiale

Merke

Glukokortikoide sind die am stärksten antiinflammatorisch wirksamen Medikamente.

Früher wurden Glukokortikoide oral als Mittel der letzten Wahl aufgrund schwerer systemischer Nebenwirkungen verwendet. Deshalb sind sie auch heute noch oft unbeliebt bei Patienten. Sie sind aber wegen verbesserter Pharmakokinetik mittlerweile sehr gut verträglich und Mittel erster Wahl für die Langzeitbehandlung (ab Stufe 2).
Inhalative Anwendung
Inhalative Glukokortikoide werden 1–2-mal täglich vor dem Essen eingesetzt. Nach der Inhalation sollten zur Vermeidung von Soor der Mund ausgespült und die Zähne geputzt werden. Durch Spacer kann die bronchiale Deposition verbessert werden. Ciclesonid hat den Vorteil, dass es erst in der Lunge durch Esterasen bioaktiviert wird und somit der Anteil, der im Mund-Rachen-Raum verbleibt, inaktiv ist.
Nebenwirkungen bei der inhalativen Anwendung sind Soor und Heiserkeit durch Stimmbandatrophie (außer Ciclosenid) sowie, insbesondere bei hoher Dosierung, auch systemische unerwünschte Wirkungen wie Glaukom, Katarakt (regelmäßige augenärztliche Kontrollen!), Osteoporose, Suppression der Nebennierenrindenfunktion, Wachstumsstörungen bei Kindern.
Orale Anwendung
Systemisch wirksame orale Glukokortikoide werden nur bei schwerem Asthma (Stufe 5) eingesetzt. Die Initialdosis liegt meist bei 0,5–2 mg/kg KG Prednisolon pro Tag. Bei Besserung der Symptome wird stufenweise auf eine Erhaltungsdosis von 2,5–10 mg/d reduziert. Die Dauertherapie sollte möglichst unterhalb der Cushing-Schwelle erfolgen (Kap. 9.2.2), um die Rate der Nebenwirkungen gering zu halten. Die Gesamtdosis wird morgens gegeben, bei schweren Verläufen evtl. 2⁄3 der Dosis morgens, 1⁄3 der Dosis nachmittags. Nach Erreichen der Erhaltungsdosis erfolgt eine langsame weitere Reduktion (1 mg/Monat), um den Minimalbedarf zu erkennen. Die Nebenwirkungen einer Langzeittherapie mit systemischen Glukokortikoiden entnehmen Sie bitte Kap. 9.2.2.

33.2.5.2

LABA
LABA:Asthmatherapie

Wirkstoffe

Formoterol:AsthmatherapieFormoterol · Salmeterol:AsthmatherapieSalmeterol

LABA (Kap. 14.2.1, Abb. 14.1) werden ab Stufe 3 und nur in Kombination mit einem inhalativen Glukokortikoid angewandt. Sie wirken bronchospasmolytisch, aber nicht antiinflammatorisch.

Merke

Kein LABA für die langfristige Monotherapie (also in Stufe 1), da darunter vermehrt asthmabedingte Todesfälle auftraten.

33.2.5.3

Antileukotriene (Montelukast)
Montelukast:AsthmatherapieAntileukotrine:AsthmatherapieMontelukast (Kap. 14.3.3) wirkt antiobstruktiv und antiinflammatorisch – jedoch setzen beide Wirkungen sehr verzögert ein, sodass es keineswegs für die Akut- oder Bedarfstherapie geeignet ist. Als Alternative zu inhalativen Glukokortikoiden wird es ab Stufe 2 in der Dauertherapie insbesondere bei Kindern eingesetzt. Ansonsten ist es in Kombination mit niedrig dosierten inhalativen Glukokortikoiden ab Stufe 3 zugelassen. Die Anwendung erfolgt p. o. (also systemische Wirkung).

33.2.5.4

Theophyllin
Theophyllin:AsthmatherapieTheophyllin (Kap. 14.2.3) hat zum Glück aufgrund der engen therapeutischen Breite (Drug monitoring!) bei der Asthmatherapie an Bedeutung verloren. Theophyllin:AsthmatherapieAb Stufe 3 kann es in Kombination mit einem inhalativen Glukokortikoid als Alternative zu LABA verwendet werden, andere Alternativen sollten aber zunächst ausgereizt sein.

33.2.5.5

Omalizumab
Omalizumab:AsthmatherapieOmalizumab wird bei der 5. Stufe bei schwerem IgE-vermitteltem allergischem Asthma eingesetzt. Es ist ein monoklonaler Anti-IgE-Antikörper. Als Nebenwirkung kann ein anaphylaktischer Schock auftreten.

33.2.6

Schwerer Asthmaanfall

33.2.6.1

Definition
AsthmaanfallDer schwere Asthmaanfall ist durch folgende Kriterien charakterisiert:

  • •

    Patient ist so kurzatmig, dass er kaum sprechen kann.

  • •

    Atemfrequenz > 25/min

  • •

    Herzfrequenz > 110/min

  • •

    Peak flow < 50 % vom Soll- oder Bestwert.

33.2.6.2

Therapieprinzip

Wirkstoffe

O2 · RABA:AsthmaanfallRABA · Prednisolon:AsthmaanfallPrednisolon

Beim schweren Asthmaanfall wird Sauerstoff über die Nasensonde gegeben. Im Gegensatz zu COPD-Patienten ist beim Asthma die Gefahr geringer, durch hohe O2-Flussraten eine Hyperkapnie auszulösen. Eine Hyperkapnie ist vielmehr Zeichen eines lebensbedrohlichen Asthmaanfalls. Dennoch sollte die Atmung während einer Sauerstoffinhalation beobachtet werden. Ziel ist es, die Sättigung auf Werte ≥ 92 % zu bringen.

Als schnell wirksamer Bronchodilatator wird wiederholt ein RABA eingesetzt. Wenn RABAs zu häufig eingesetzt werden, können infolge der Überdosierung unerwünschte Wirkungen (z. B. Tachykardien, Tremor) auftreten. Die antiinflammatorische und antiallergische Wirkung wird durch Prednisolon 50–100 mg i. v. alle 4–6 h abgedeckt; der Wirkungseintritt erfolgt jedoch frühestens nach 4 h.

Bei unzureichender Wirkung können noch folgende Maßnahmen greifen:

  • •

    Anticholinergikum (Kap. 14.2.2): Vernebelung mit Ipratropium

  • •

    SABA parenteral: z. B. Terbutalin (s. c.) oder Reproterol (ein weiteres SABA; nur zur i. v.-Anwendung)

  • •

    Theophyllin 5 mg/kg KG mg i. v. Kurzinfusion (Initialdosis, dann niedrigere Erhaltungsdosis)

  • •

    ggf. Adrenalininhalation über Vernebler

  • •

    Magnesiumsulfat (2 g i. v.)

33.2.7

Verbotene Medikamente

Cave

Folgende Medikamente sollen bei Asthmatikern nicht eingesetzt werden:

  • •

    β-Blocker (absolut kontraindiziert!)

  • •

    ASS (kann sog. Analgetika-Asthma bronchiale:kontraindizierte MedikamenteAsthma auslösen)

  • •

    Parasympathomimetika, z. B. Donepezil zur Alzheimer-Therapie

  • •

    atemdepressive Medikamente wie Opioidanalgetika.

Nicht wirklich verboten – aber nicht besonders wirksam sind übrigens Antihistaminika beim Asthma. Sie kommen deshalb im Stufenplan nicht vor.

33.3

Allergische Rhinitis

33.3.1

Definition

Heuschnupfenallergische RhinitisDurch Pollen, Hausstaubmilben etc. hervorgerufene Hypersekretion der Nasenschleimhaut, gehäuft bei Atopikern auftretend in Kombination mit Konjunktivitis und Asthma bronchiale.

33.3.2

Therapieprinzip

Wirkstoffe

  • •

    kausal: Antigenkarenz · Hyposensibilisierung

  • •

    symptomatisch: Mastzellstabilisatoren · Glukokortikoide · Antihistaminika · abschwellende Nasentropfen

Wenn möglich sollte wieder kausal behandelt werden. Die beste Therapie ohne Nebenwirkung ist das Meiden des Antigens. Ansonsten bestehen durch eine Hyposensibilisierung, meist über 3 Jahre, gute Erfolgsaussichten. Reichen diese Maßnahmen nicht aus, ist das Einleiten einer medikamentösen Therapie notwendig. Ähnlich wie beim Asthma werden lokal wirksame Glukokortikoide eingesetzt oder anstatt der Glukokortikoide häufig antiinflammatorische und antiallergische Alternativen (z. B. Mastzellstabilisatoren, Antihistaminika), die beim Asthma gar keine Rolle mehr spielen.

33.3.2.1

Cromoglicinsäure
Cromoglicinsäure:allergische RhinitisCromoglicinsäure hemmt über einen noch unbekannten Mechanismus die Mediatorfreisetzung aus Mastzellen (Kap. 14.3.2). Es ist in seiner antiinflammatorischen/antiallergischen Wirkung den Glukokortikoiden unterlegen. Der Wirkungseintritt ist sehr langsam (mehrere Tage bis Wochen). Es wird lokal (als Nasenspray oder bei allergischer Konjunktivitis als Augentropfen) bei der Prophylaxe angewandt – also für die Dauer der Antigenexposition z. B. im Frühjahr während der Pollensaison. Für die Akuttherapie ist es nicht geeignet. Für die Asthmatherapie wird Cromoglicinsäure nicht mehr empfohlen.

33.3.2.2

Glukokortikoide
Auch Glukokortikoide (Kap. 9.2 und Kap. 14.3.1Kap. 9.2Kap. 14.3.1) werden lokal appliziert – alternativ zur Cromoglicinsäure oder in Kombination bei unzureichender Wirkung des Mastzellstabilisators. Sie wirken ebenfalls prophylaktisch. Selten kann es als Nebenwirkung zur trockenen Nasenschleimhaut kommen.

33.3.2.3

Antihistaminika
Antihistaminika:allergische RhinitisAntihistaminika wirken antiallergisch über eine Blockade der H1-Rezeptoren (Kap. 10.2.2). Bei der allergischen Rhinitis sind sie in > 50 % der Fälle erfolgreich. Neben Histamin sind aber weitere Mediatoren (z. B. Leukotriene) an der allergischen Reaktion beteiligt, weshalb Antihistaminika nicht immer wirksam sind (und deshalb beim Asthma bronchiale keine Anwendung finden).
Die meisten Antihistaminika werden oral eingenommen, sind also systemisch wirksam. Lediglich neuere Substanzen wie Azelastin sind auch für die Lokalbehandlung geeignet (Nasenspray, Augentropfen). Möglichst sollten peripher wirksame H1-Antagonisten bevorzugt werden (z. B. Cetirizin), da sie keinen bzw. allenfalls einen geringen sedierenden Effekt als Nebenwirkung besitzen.

Cave

Keine Anwendung von Antihistaminika bei Leberschäden oder Einnahme von Substanzen, die Cytochrom P450 hemmen (z. B. Makrolidantibiotika). Dann wird die Metabolisierung der Antihistaminika vermindert und es treten gehäuft unerwünschte Wirkungen auf (z. B. Herzrhythmusstörungen, epileptische Anfälle bei prädisponierten Patienten).

33.3.2.4

Abschwellende Nasentropfen
Nasentropfen

Wirkstoffe

Oxymetazolin:allergische RhinitisOxymetazolin · Xylometazolin:allergische RhinitisXylometazolin

Oxymetazolin und Xylometazolin wirken als α-Mimetika vasokonstriktorisch (Kap. 2.4.2.2), wodurch die Nasenatmung verbessert wird. Sie sollen nur als Bedarfsmedikament und nur zeitlich begrenzt eingesetzt werden. Bei zu häufigem Gebrauch aufgrund reaktiver Schleimhautschwellung nach Abklingen der Wirkung besteht nämlich die Gefahr der chronischen Schleimhautschädigung („PrivinismusPrivinismus“). Ephedrinhaltige Nasentropfen wirken als indirekte Sympathomimetika vasokonstriktorisch (Kap. 2.4.3). Aufgrund des Abhängigkeitspotenzials sind sie nicht zu empfehlen.

33.4

COPD

33.4.1

Definition

COPDchronische BronchitisDie COPD ist eine chronische Lungenkrankheit mit progredienter, nach Gabe von Bronchodilatatoren und/oder Glukokortikoiden nicht vollständig reversibler Atemwegsobstruktion auf dem Boden einer chronischen Bronchitis und/oder eines Lungenemphysems.

  • •

    Symptome: chronischer Husten, Auswurf und Dyspnoe

  • •

    Risikofaktoren: Zigarettenrauchen, Staubinhalation, häufige Atemwegsinfekte

33.4.2

Einteilung

Die COPD wird in fünf Schweregrade eingeteilt (Tab. 33.3). Die wichtigsten Parameter für die Stadieneinteilung der COPD sind die Symptome (Husten, Auswurf, Dyspnoe) und die Lungenfunktion.

33.4.3

Therapieprinzip

Wirkstoffe

  • •

    kausal: Meiden der Risikofaktoren

  • •

    symptomatisch: β2-Mimetika · Anticholinergika · Glukokortikoide · Theophyllin · (Mukopharmaka · Antibiotika)

Die Therapie erfolgt stadiengerecht nach einem Stufenschema (Abb. 33.2). Dabei korrelieren Therapiestadium und COPD-Schwergrad. Das Stadium 0 ist das Stadium, in dem Risikofaktoren für das Auftreten einer COPD vorliegen (meist Rauchen), die Lungenfunktion aber normal ist. Die Risikofaktoren sind zu eliminieren. Zudem sollen bereits in diesem Stadium Schutzimpfungen gegen Influenza und Pneumokokken erfolgen.
Ansonsten weist die COPD-Therapie Parallelen zum Asthma-Stufenplan auf, es gibt aber auch wichtige Unterschiede. Zunächst teilt man auch die COPD-Therapie in:

  • •

    Bedarfsmedikation (Reliever) und

  • •

    Dauermedikation (Controller).

Die Bedarfsmedikation gibt es auf jeder Stufe (ab Stufe I) zur Akutbehandlung von Symptomen. Sie wirkt akut-broncholytisch. Die Dauermedikation wird ab Stufe II eingesetzt und ist ebenfalls bronchodilatatorisch ausgerichtet. Hierin liegt ein wesentlicher Unterschied zur Asthmatherapie: Ab Stufe II werden beim Asthma antiinflammatorische Wirkstoffe eingesetzt, die die Basis für die Dauertherapie sind. Bei der COPD stellen Bronchodilatatoren die Grundlage der medikamentösen Therapie dar.

33.4.4

Bedarfsmedikation (Reliever)

Wirkstoffe

Rasch wirksame Bronchodilatatoren:

  • •

    S/RABA:C∗OPD∗RABA: Fenoterol:COPDFenoterol · Salbutamol:COPDSalbutamol · Terbutalin:COPDTerbutalin

  • •

    SAAC:C∗OPD∗SAAC: Ipratropium:COPDIpratropium

Zur Bedarfsmedikation werden alleine oder in Kombination rasch wirksame β2-Mimetika (S/RABA; Kap. 14.2.1, Abb. 14.1) und/oder ein kurz wirksames Anticholinergikum (SAAC; Kap. 14.2.2) eingesetzt.
Hier liegt wieder ein Unterschied zum Asthma, denn Anticholinergika spielen bei der Asthmatherapie des Erwachsenen keine Rolle (außer beim schweren Asthmaanfall).
Als Mittel dritter Wahl kann Theophyllin (Kap. 14.2.3) eingesetzt werden, wenn β2-Mimetika und Anticholinergika nicht ausreichend helfen. Es hat jedoch eine sehr enge therapeutische Breite und bietet Möglichkeiten für viele Medikamenteninteraktionen.

Cave

Vorsicht bei Anwendung von:

  • •

    β2-Mimetika bei KHK, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen

  • •

    Anticholinergika bei Prostatahyperplasie und Engwinkelglaukom.

33.4.5

Dauermedikation (Controller)

33.4.5.1

Bronchodilatatioren
Bronchodilatatioren

Wirkstoffe

Lang wirksame inhalative Bronchodilatatoren:

  • •

    LABA:COPDLABA: Formoterol:COPDFormoterol, Salmeterol:COPDSalmeterol

  • •

    LAAC:COPDLAAC: Tiotropiumbromid:COPDTiotropium-, Aclidiniumbromid:COPDAclidiniumbromid

  • •

    weitere: Theophyllin:COPDTheophyllin

Für die Dauertherapie ab Stufe II werden lang wirksame β2-Mimetika und/oder lang wirksame Anticholinergika eingesetzt. Theophyllin (retardiert) stellt wieder nur die 3. Wahl dar.

Merke

Rauchen (ein häufiges Begleitphänomen bei COPD-Patienten) bewirkt eine Enzyminduktion, sodass der Theophyllinspiegel sinkt. Raucher haben also einen erhöhten Theophyllinbedarf.

Praxistipp

Etwa die Hälfte der COPD-Patienten profitiert von Theophyllin. Die „Responder“ identifiziert man durch einen Auslassversuch über 3 Tage während einer stabilen Krankheitsphase. Bei Verschlechterung → Theophyllintherapie indiziert.

33.4.5.2

Antiphlogistika

Wirkstoffe

Glukokortikoide · Theophyllin:COPDRoflumilast

Der Nutzen von Glukokortikoiden ist bei der COPD nur für die Exazerbation belegt. Inhalative Glukokortikoide sollen deshalb nur angewandt werden, wenn mehr als zwei Exazerbationen pro Jahr auftreten. Ansonsten sollten inhalative Glukokortikoide nur bei COPD-Patienten mit einer begleitenden asthmatischen Komponente bei Vorliegen einer bronchialen Hyperreagibilität und Besserung der Lungenfunktion unter Therapie (positiver Reversibilitätstest) eingesetzt werden. Keine oralen Glukokortikoide in der Langzeittherapie anwenden, sondern nur bei akuter Exazerbation.
Relativ neu steht mit Roflumilast (bislang nicht im Stufenplan enthalten) eine weitere Substanz zur Verfügung, die bei schwerer COPD eingesetzt werden kann und antiphlogistisch wirkt. Es darf nicht mit Theophyllin kombiniert werden, da beide Substanzen Phosphodiesterasen hemmen.

33.4.5.3

Mukopharmaka
MukopharmakaExpektoranzien sind bei Patienten mit viskösem Sekret sinnvoll, der Nutzen einer Dauertherapie bei COPD ist jedoch umstritten. Es gibt zwei Wege, die Sekretelimination zu verbessern:

  • •

    BromhexinBromhexin:C∗OPD∗ und sein aktiver Metabolit AmbroxolAmbroxol:C∗OPD∗ bewirken eine verstärkte seröse Sekretion der Drüsen, → Viskosität des Sekrets ↓.

  • •

    N-AcetylcysteinN-Acetylcystein:C∗OPD∗ verflüssigt das Sekret durch Spaltung von Disulfidbrücken in Proteinen der Schleimmoleküle.

Für eine optimale Wirkung der Mukopharmaka ist eine ausreichende Hydrierung notwendig (Cave bei Cor pulmonale!).

33.4.6

Akute Exazerbation bei COPD

33.4.6.1

Definition
COPD:akute ExazerbationAls Exazerbation bezeichnet man eine akute Verschlechterung von Auswurf, Dyspnoe und/oder Husten, die einer zusätzlichen Medikation bedürfen. Hauptursache: Bronchialinfekte.

33.4.6.2

Therapieprinzip

Wirkstoffe

O2-Inhalation · S/RABA · SAAC · systemische Glukokortikoide · Theophyllin i. v. · Antibiotika bei purulentem Sputum

Bei einer Sauerstoffsättigung < 60 % sollte die Gabe von Sauerstoff erfolgen – unter Kontrolle der Blutgase und Beobachtung der Atmung.

Cave

Bei langjährigen COPD-Patienten mit chronischer Hyperkapnie wird der Atemantrieb über den Sauerstoffmangel gesteuert. Deshalb kann es bei zu großzügiger Sauerstoffgabe zum Atemstillstand kommen.

Ansonsten wird die bestehende Therapie mit rasch wirksamen Bronchodilatatoren verstärkt: also 2 Hübe SABA und 2 Hübe Ipratropium, ggf. die Substanzen über einen Vernebler geben. Systemische Glukokortikoide werden bei der Exazerbation oral oder i. v. verabreicht (20–40 mg Prednisolon für 14 d). Reicht das nicht aus, kann Theophyllin i. v. infundiert werden (Kontrolle des Theophyllinspiegels im Verlauf).

33.4.6.3

Antibiotika bei Exazerbation
Antibiotika werden bei einer Exazerbation nur bei purulentem Sputum eingesetzt. Häufigste Erreger sind Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa. Antibiotikum der Wahl:

  • •

    leichte Exazerbation: Amoxicillin, alternativ: Makrolid, Doxycyclin

  • •

    mittelschwere und schwere Exazerbation: Amoxicllin + Clavulansäure, alternativ: Cephalosporin der 2.–3. Gruppe, pneumokokkenwirksames Fluorchinolon (Levofloxacin, Moxifloxacin)

  • •

    bei Pseudomonas: Piperacillin + Tazobactam, alternativ: pseudomonaswirksames Cephalosporin (Ceftazidim, Cefepim), Carbapenem (Imipenem, Meropenem) oder Gyrasehemmer (Levofloxacin, Ciprofloxacin).

33.5

Zu guter Letzt

Klinischer Fall

  • 1.

    Erklären Sie wesentliche Unterschiede und Gemeinsamkeiten bei der Asthma- und COPD-Therapie.

  • 2.

    Ein junger Mann kommt mit einem schweren Asthmaanfall in die Notaufnahme. Er ist ansprechbar, tachypnoeisch, tachykard und hat bereits zu Hause mehrfach sein Salbutamol-Dosieraerosol verwendet. Wie behandeln Sie ihn akut?

Antworten:

  • 1.

    Beides folgt einem (eigenen) Stufenschema. Beide haben eine Bedarfs- und eine Dauermedikation. Bedarf Asthma: SABA. Bedarfsmedikation COPD: SABA, SAAC (Theophyllin als dritte Wahl). Dauermedikation ist beim Asthma: antiallergisch (ICS, Montelukast) und erst ab Stufe 3 zusätzlich LABA; bei COPD: bronchodilatatorisch (LABA, LAAC) und erst ab Stufe III bei häufigen Exazerbationen ICS.

  • 2.

    Sauerstoff p. i. unter Kontrolle der Sättigung und Atmung, Reproterol i. v., Vernebelung mit Ipratropium, Prednisolon 50–100 mg i. v. Weitere Maßnahmen je nach Wirkung: z. B. Theophyllin i. v., Adrenalinvernebelung.

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