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Pharmakotherapie der chronischen Obstipation (ohne Entleerungsstörung) nach dem Stufenplan.
Modifiziert nach der S2-Leitlinie „Chronische Obstipation“, 2013

Wirkstoffklassen mit dazugehörigen Wirkstoffen und Wirkung, die der Therapie von Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts dienen.
Wirkstoffklasse | Wirkstoff: Wirkmechanismus | Kapitel |
Laxanzien | Macrogol (Polyethylenglykol), Lactulose, Sorbit: osmotisches Laxans | Kap. 15.5.3 |
Bisacodyl/Natriumpicosulfat, Anthrachinone: antiresorptives, sekretagoges Laxans | Kap. 15.5.4 | |
Prucaloprid: Prokinetikum (5-HT4-Agonist) | Kap. 15.5.5.1 | |
Linaclotid: Guanylatzyklase-C-Rezeptoragonist | Kap. 15.5.5.2 | |
Methylnaltrexon, Naloxon: Opioidrezeptorantagonist | Kap. 16.2.2.2 | |
Antidiarrhoika | Colestyramin: Ionenaustauscher | Kap. 13.3.3 |
Loperamid: peripherer Opioidrezeptoragonist | Kap. 15.6.1 | |
Racecadotril: Enkephalinasehemmstoff | Kap. 15.6.2 | |
Antiemetika | Scopolamin: Muskarinrezeptorantagonist | Kap. 2.3.4, Kap. 15.3.2 |
Dimenhydrinat, Diphenhydramin, Doxylamin, Promethazin: Antihistaminika | Kap. 15.3.3 | |
Metoclopramid, Domperidon, Phenothiazine: Dopaminrezeptorantagonisten | Kap. 15.3.4 | |
Ondansetron, Granisetron, Palonosetron: 5-HT3-Antagonisten | Kap. 15.3.5 | |
Dexamethason: systemisches Glukokortikoid | Kap. 9.2 | |
Aprepitant, Fosaprepitant: NK1-Antagonisten | Kap. 15.3.6 | |
Ulkustherapeutika | Protonenpumpenhemmer | Kap. 15.2.2 |
Amoxicillin, Clarithromycin, Metronidazol: Antibiotika | Kap. 23.2.2, Kap. 23.2.8, Kap. 23.2.19 | |
H2-Antagonisten | Kap. 15.2.3 | |
Misoprostol: Prostaglandinderivat | Kap. 15.2.5 | |
Antiphlogistika und Immunsuppressiva | Budesonid: lokal wirksames Glukokortikoid | Kap. 9.2 |
Prednisolon: systemisch wirksames Glukokortikoid | Kap. 9.2 | |
5-ASA (Mesalazin), Sulfasalazin, Olsalazin: lokal antiphlogistisch | Kap. 34.7.2.1, Kap. 34.7.2.2 | |
Azathioprin, 6-Mercaptopurin: Purinanaloga; immunsuppressiv | Kap. 25.2.3.2 | |
Methotrexat: Folsäureantagonist: immunsuppressiv | Kap. 25.2.3.3, Kap. 24.6.1 | |
Ciclosporin, Tacrolimus: Calcineurininhibitoren; immunsuppressiv | Kap. 25.2.2 | |
Adalimumab, Infliximab: Anti-TNF-α-Antikörper | Kap. 25.3.4, Kap. 40.2 | |
Spasmolytika | N-Butylscopolamin: Muskarinrezeptorantagonist | Kap. 2.3.4 |
Nitroglyzerin: NO-Donator | Kap. 4.6.2 | |
Analgetika | Diclofenac, Indometacin, Metamizol, Pethidin, Buprenorphin: Analgetika | Kap. 16.2.2, Kap. 16.3.3.2, Kap. 16.3.3.3 |
Weitere Antibiotika | Carbapeneme (Imipinem), Cephalosporine, Co-trimoxazol, Fluorchinolone, Rifabutin | Kap. 23.2.2.3, Kap. 23.2.2.2, Kap. 23.2.18, Kap. 23.2.15 |
Herstellung der von der WHO empfohlenen oralen Rehydratationslösung
Bestandteile | Auf 1.000 ml Wasser |
Glukose | 20 g |
NaCl | 3,5 g |
NaHCO 3 | 2,5 g |
KCl | 1,5 g |
Spezifische Therapie zur Behandlung einiger Diarrhö-Racecadotril:DiarrhöLoperamid:DiarrhöUrsachen
Ursache der Diarrhö | Spezifische Therapie (Rehydratation nicht vergessen!) |
Infektiös |
|
Chologen | Bindung der Gallensäuren als auslösende Ursache des Durchfalls durch die Gabe eines Ionenaustauschers (z. B. Colestyramin, Kap. 13.3.3) |
Malabsorptionssyndrom | diätetische Therapie |
Nichtinfektiöse Diarrhö |
Antidiarrhoika (Loperamid, Racecadotril):
|
Empirische Erstlinientherapie zur Eradikation von Helicobacter pylori; Abkürzung: PPI = Helicobacter pyloriEradikationProtonenpumpenhemmer
Therapieform | Tag | Medikament |
Italienische Triple-Therapie | 1–7 | PPI (2× tgl.) |
1–7 | Clarithromycin (250–500 mg, 2× tgl.) | |
1–7 | Metronidazol (400–500 mg, 2× tgl.) | |
Französische Triple-Therapie | 1–7 | PPI (2× tgl.) |
1–7 | Clarithromycin (250–500 mg, 2× tgl.) | |
1–7 | Amoxicillin (1.000 mg, 2× tgl.) |
Therapie des Morbus Crohn in Abhängigkeit vom Verlauf der Erkrankung
Verlauf | Therapie |
Akuter Schub (Ileozökalbefall) | leichte Entzündungsaktivität:Budesonid, ggf. zusätzlich symptomatische Therapie mit Analgetika (Paracetamol, Metamizol) |
mäßige Entzündungsaktivität:Budesonid oder systemische Glukokortikoide | |
hohe Entzündungsaktivität:
|
|
Akuter Schub (Kolonbefall) |
leichte und mäßige Entzündungsaktivität:
|
hohe Entzündungsaktivität:
|
|
Akuter Schub (ausgedehnter Befall von Dünndarm, Ösophagus, Magen) |
|
Steroidrefraktärer Verlauf |
|
Rezidiv nach steroidabhängigem Verlauf |
|
Remissionserhalt | Die Notwendigkeit eines medikamentösen Remissionserhalts ist abhängig vom Verlauf. Wenn nötig werden folgende Wirkstoffe eingesetzt:
|
Fisteln |
|
Therapie der Colitis ulcerosa in Abhängigkeit vom Verlauf der Erkrankung
Verlauf | Therapie |
Proktitis |
leichte und mäßige Entzündungsaktivität:
|
Linksseitenkolitis |
leichte und mäßige Entzündungsaktivität:
|
Ausgedehnte Kolitis | leichte und mäßige Entzündungsaktivität: 5-ASA-freisetzende Präparate oral + Mesalazin rektal (Einlauf oder Schaum) |
Schwere Kolitis, beliebige Lokalisation |
hohe Entzündungsaktivität; Lokalisation beliebig:
|
Steroidrefraktärer Verlauf | Ciclosporin, Tacrolimus, Infliximab |
Remissionserhalt |
|
Vergleich der Therapien chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen im akuten Schub und zum Remissionserhalt
Morbus Crohn | Colitis ulcerosa | |
Akuter Schub | ||
Geringe/mäßige Aktivität |
|
|
Hohe Aktivität |
|
|
Fisteln | Antibiotika: Metronidazol, Ciprofloxacin und ggf. Kombination mit Immunsuppressiva (Azathioprin, 6-Mercaptopurin) oder Infliximab | |
Remissionserhalt (keine Glukokortikoide zum Remissionserhalt) | ||
|
|
Therapie von Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
-
34.1
Wegweiser471
-
34.2
Obstipation473
-
34.3
Diarrhö474
-
34.4
Erbrechen476
-
34.5
Ulkustherapie477
-
34.6
Refluxösophagitis478
-
34.7
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen479
-
34.8
Gallenkolik483
-
34.9
Pankreatitis484
-
34.10
Zu guter Letzt485
IMPP-Hits
Dieses Kapitel ist prüfungsrelevant (vergleichbar z. B. mit dem Blutdruckkapitel; Kap. 26). In absteigender Häufigkeit hat das IMPP Fragen zu folgenden Themen in den letzten Jahren gestellt, wobei sich ¾ der Fragen ziemlich gleichmäßig auf die Plätze 1 bis 4 verteilen:
1.
Ulkus
2.
Emesis
3.
Morbus Crohn
4.
Refluxkrankheit
5.
Colitis ulcerosa
6.
Diarrhö
7.
Laxanzienabusus
8.
Gallenkolik
34.1
Wegweiser
34.2
Obstipation
34.2.1
Definition und Ursachen
•
starkes Pressen, klumpiger oder harter Stuhl, subjektiv unvollständige Entleerung, subjektive Obstruktion oder manuelle Manöver zur Erleichterung der Defäkation, jeweils bei ≥ 25 % der Stuhlentleerungen, oder
•
< drei Stühle pro Woche.
Lerntipp
Dennoch sei an dieser Stelle erwähnt – da gern pharmakologisch nachgefragt – dass chronischer Laxanzien-Laxanzienabususabusus und übrigens auch die Anwendung von Diuretika zu Wasser- und Elektrolytverlust führen, einen sekundären Hyperaldosteronismus und dadurch einen Kaliummangel hervorrufen, was die Darmmotilität vermindert und zur Obstipation führen kann. Kalium geht also beim Laxanzienabusus sowohl im Darm als auch renal verloren.
Unumstritten wirken einige Medikamente obstipierend. Dazu zählen: Opioide, Antidepressiva, Anticholinergika, Sedativa, Anionenaustauscher (Colestyramin), aluminiumhaltige Präparate (z. B. Antazida), Diuretika (wie oben erläutert).
34.2.2
Therapieprinzip
•
Stufe Ia: Allgemeinmaßnahmen
•
Stufe Ib: zusätzlich Ballaststoffe
•
Stufe II: Laxanzien
•
Stufe III: neue Wirkstoffe
34.2.2.1
Stufe I: Allgemeinmaßnahmen und Ballaststoffe
Wirkstoffe
Pharmakotherapie der Obstipation auf Stufe II:
•
erste Wahl: Macrogol · Bisacodyl · Natriumpicosulfat
•
zweite Wahl: Lactulose · Sorbit · Anthrachinone
Pharmakotherapie der Obstipation auf Stufe III: Prucaloprid · Linaclotid
34.2.2.2
Stufe II: Laxanzien
Wegen der sehr guten Wirksamkeit und Sicherheit werden Macrogol:ObstipationMacrogol (Polyethylenglycol:ObstipationPolyethylenglycol), Bisacodyl:ObstipationBisacodyl und sein Derivat Natriumpicosulfat:ObstipationNatriumpicosulfat als erste Wahl empfohlen. Sie dürfen sogar in der Schwangerschaft angewandt werden. Die Verträglichkeit ist besser als z. B. von Lactulose.
34.2.2.3
Stufe III: Neue Wirkstoffe
•
PrucalopridPrucaloprid:Obstipation wirkt über einen 5-HT4-Rezeptoragonismus prokinetisch. Es ist sehr gut bei schwerer Obstipation wirksam, hat aber bislang nur die Zulassung für die Behandlung von Frauen, wenn andere Laxanzien unzureichend wirken. Man geht davon aus, dass es auch bei Männern effektiv ist, was aber in Studien noch bewiesen werden muss.
•
Ein weiterer neuer Wirkstoff ist LinaclotidLinaclotid:Obstipation mit viszeralen analgetischen und sekretorischen Wirkungen. Die Zulassung in Deutschland besteht für das Reizdarmsyndrom mit Obstipation.
•
Ein weiterer Wirkstoff – LubiprostonLubiproston:Obstipation – das als Chlorid-Kanal-Aktivator wirkt und daher die Chlorid- und Wassersekretion ins Darmlumen und das intraluminale Volumen erhöht sowie den Stuhl aufweicht, ist in Deutschland zur Behandlung der Obstipation bislang nicht zugelassen.
Merke
Ein spezifischer Ansatz bietet sich bei einer opioidinduzierten Obstipation durch Gabe von Methylnaltrexon:ObstipationMethylnaltrexon (einem peripheren Opioidrezeptorantagonisten) oder die orale Einnahme von Naloxon:ObstipationNaloxon (Opioidrezeptorantagonist mit hohem First-Pass-Effekt und damit praktisch ohne systemische Wirkung; Kap. 16.2.2.2).
34.3
Diarrhö
34.3.1
Definition und Ursachen
•
Infektionen (z. B. durch E. coli, Salmonellen, Shigellen, Campylobacter, Viren, Amöben)
•
Intoxikationen (z. B. durch bakterielle Toxine, Quecksilber)
•
chologen (Gallensäureverlustsyndrom, z. B. nach Ileumresektion)
•
medikamentös (u. a. Antibiotika, Zytostatika, Laxanzien, Colchicin)
•
organische Darmerkrankungen (Zöliakie, Durchblutungsstörungen, Laktasemangel, Morbus Crohn, Tumoren)
•
diabetische Gastropathie, Hyperthyreose
34.3.2
Therapieprinzip
Wirkstoffe
Rehydratation · spezifische Therapie
34.3.2.1
Rehydration
Merke
Die wichtigste therapeutische Maßnahme bei einer akuten Diarrhö ist die Rehydratation!
Praxistipp
Wenn man die WHO-WHO-LösungLösung nicht gerade im Gepäck dabei hat – z. B. weil man im Urlaub ist – und die Diarrhö ein Ausmaß hat, das man noch selbst behandeln kann, können Tee und Salzstangen aushelfen.
34.3.2.2
Spezifische Therapie
34.4
Erbrechen
34.4.1
Definition und Ursachen
•
Kinetose
•
gastrointestinale Ursachen (infektiöse oder toxische Gastritis, Ulkusleiden, Pankreatitis)
•
Urämie, Hirndrucksymptomatik, Morbus Menière
•
medikamentös: Dopaminagonisten (ParkinsonTherapie), Opioidanalgetika, Ergotamine (Migränetherapie), Herzglykoside, Zytostatika, Sirup ipecacuanha, Apomorphin
•
Schwangerschaft
34.4.2
Therapieprinzip
Kinetose
Gastrointestinale Ursache
Zytostatikainduziertes Erbrechen
Zentrales Erbrechen
Schwangerschaft
34.4.3
Antiemetika-Nebenwirkungen
•
Muskarinrezeptorantagonisten: Müdigkeit, Mundtrockenheit
•
H1-Antagonisten: Müdigkeit
•
Dopaminrezeptorantagonisten: Dyskinesie, Parkinson-Syndrom
•
5-HT3-Antagonisten: Kopfschmerzen, Obstipation
•
NK1-Rezeptor-Antagonist: Schluckauf, Obstipation, Transaminasenanstieg
Praxistipp
„Kontraproduktiv“, ja sogar schädlich, wäre z. B., wenn man jemandem wegen einer Kinetose einen Muskarinrezeptorantagonisten empfiehlt, der dann aber nicht nur Beifahrer ist, sondern auch mal selber fahren möchte.
Ein zentraler Dopaminrezeptorantagonist (z. B. Metoclopramid) wäre nun wiederum ungünstig bei einem Parkinson-Patienten. Domperidon darf man aber geben, da diese Substanz zwar die Dopaminrezeptoren der Area postrema erreicht, nicht jedoch die Substantia nigra.
34.5
Ulkustherapie
34.5.1
Definition und Ursachen
•
Medikamente: NSAID, ASS, Glukokortikoide
•
Zollinger-Ellison-Syndrom
•
Tumoren
•
Morbus Crohn des Magens/Duodenums
•
Bestrahlung
•
schwere systemische Erkrankungen
34.5.2
Therapieprinzip
34.5.2.1
H. p.-positives Ulkus
Wirkstoffe
Empirische Erstlinientherapie:
•
italienische Triple-Triple-TherapieTherapie:
PPI + Clarithromycin + Metronidazol
•
französische Triple-Therapie:
PPI + Clarithromycin + Amoxicillin
Merke
Grundlage einer erfolgreichen Therapie des H. p.-positiven Ulkus ist daher die Eradikation des Erregers. Es handelt sich um eine antibiotische Kombinationstherapie + Hemmung der Magensäuresekretion (Tab. 34.4).
•
Protonenpumpenhemmer:UlkustherapieProtonenpumpenhemmer (PPI) (Kap. 15.2.2) reduzieren die Säurekonzentration im Magen, wodurch die Ausheilung des Ulkus gefördert wird. In ihrer Wirksamkeit sind sie allen anderen säurehemmenden Medikamenten eindeutig überlegen. Gleichzeitig wird die Wirksamkeit von Amoxicillin und Clarithromycin verbessert. Einige PPI-Vertreter, die angewandt werden können, sind: Omeprazol, Esomeprazol, Pantoprazol.
•
Amoxicillin:UlkustherapieAmoxicillin (Kap. 23.2.2) wirkt besser im weniger sauren Milieu.
•
Clarithromycin:UlkustherapieClarithromycin (Kap. 23.2.8) erreicht höhere Konzentrationen, da der Abbau über Cytochrom P450 durch Omeprazol verzögert wird.
Die Kombination zwei verschiedener, synergistisch wirkender Antibiotika verbessert die Wirksamkeit und ist zur Vermeidung einer Resistenzbildung notwendig. Die Erfolgsquote liegt bei > 90 %. Ein Versagen der Therapie ist meist durch Einnahmefehler bedingt.
Für die empirische Erstlinientherapie, d. h. ohne Resistenzbestimmung nach Nachweis einer H. p.-Infektion, sind die italienische und französische Triple-Therapie erste Wahl: beide beinhalten ein PPI und Clarithromycin. Sie unterscheiden sich nur im zweiten Antibiotikum: italienisch mit Metronidazol:UlkustherapieMetronidazol (Kap. 23.2.19) und französisch mit Amoxicillin. Die Medikamente sollen vor der Mahlzeit eingenommen werden.
Merke
Die Eradikationstherapie muss für 7 Tage erfolgen – nicht kürzer!
Volle Dosis – volle Zeit – sonst gibt's Resistenzen.
Cave
Die früher noch als Alternative empfohlene Quadrupel-Quadrupel-TherapieTherapie (PPI + Wismutsalz + Metronidazol + Tetrazyklin) wird bei uns nicht mehr empfohlen und ist schon allein deshalb schwierig, da es bei uns gar keine Wismutsalze:UlkustherapieWismutsalze mehr gibt. Wismutsalze wurden wegen ihrer bakteriziden Wirkung auf H. p. eingesetzt.
34.5.2.2
H. p.-negatives Ulkus
Wirkstoffe
Protonenpumpenhemmer · H2-Antagonisten
Lerntipp
Die Therapie des Ulkus ist ein IMPP-Renner. Meistens wird der Klassiker gefragt: Kombination aus PPI und zwei Antibiotika, deren Namen man parat haben sollte (Clarithromycin, Amoxicillin bzw. Metronidazol). Es wurde aber auch schon nach der antibiotischen Zweitlinientherapie gefragt bei Resistenz von Helicobacter gegen Clarithromycin. Deshalb sollten Sie sich auch Rifabutin beim H. p.-positivem Ulkus merken – denn das ist ein Wirkstoff, dem Sie sonst nicht so oft begegnen.
34.6
Refluxösophagitis
34.6.1
Definition und Ursachen
34.6.2
Therapieprinzip
Wirkstoffe
Allgemeinmaßnahmen · Protonenpumpenhemmer
34.6.2.1
Allgemeinmaßnahmen
34.6.2.2
Protonenpumpenhemmer
Lerntipp
Kurzes Kapitelchen – erstaunlich häufig gefragt. Aber lassen Sie sich beim „Kreuzen“ nicht verwirren: In den älteren IMPP-Fragen wurde noch nach den anderen Wirkstoffen zur Behandlung der Refluxösophagitis gefragt (Metoclopramid, H2-Antagonisten, Antazida) – das ist jedoch nicht mehr State of the Art. Heutzutage sind PPI das Beste und Einzige, was wirklich empfohlen wird, und das spiegelt sich auch in den aktuelleren Fragen wider.
34.7
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
34.7.1
Definition
•
Aktive Erkrankung (Schub) mit geringer, mäßiger oder hoher Aktivität.
•
Remission.
•
Rezidiv.
•
Steroidrefraktärer oder steroidabhängiger Verlauf. Steroidrefraktär bedeutet, dass trotz systemischer Steroidtherapie eine aktive Erkrankung vorliegt. Steroidabhängig heißt, dass beim Reduzieren oder Absetzen der Glukokortikoide Symptome wieder auftreten.
34.7.2
Therapieprinzip
34.7.2.1
Morbus Crohn
Wirkstoffe
Budesonid:M. CrohnBudesonid · Prednisolon:M. CrohnPrednisolon · 5-5-ASA:M. CrohnASA (Mesalazin:M. CrohnMesalazin) · Sulfasalazin:M. CrohnSulfasalazin · Azathioprin:M. CrohnAzathioprin · 6-6-Mercaptopurin:M. CrohnMercaptopurin · Methotrexat:M. CrohnMethotrexat · Adalimumab:M. CrohnAdalimumab · Infliximab:M. CrohnInfliximab
•
Budesonid: lokal wirksames Glukokortikoid mit starker antiphlogistischer Wirkung (Kap. 9.2). Es besteht quasi keine orale Bioverfügbarkeit aufgrund einer starken hepatischen Metabolisierung. Deshalb darf es bei eingeschränkter Leberfunktion nicht angewandt werden, da sonst systemisch wirksame Konzentrationen auftreten. Budesonid wird beim Morbus Crohn bei akutem Schub mit Ileozökalbefall mit geringer Entzündungsaktivität eingesetzt.
•
Systemische Glukokortikoide: Prednisolon (Kap. 9.2); systemische Glukokortikoide sind bei fast allen schwereren akuten Verläufen indiziert. Wegen der Nebenwirkungen sollen sie aber nicht langfristig zum Remissionserhalt angewandt werden. Dosierung bei hoher Krankheitsaktivität: 1 mg/kg/d; bei geringerer Aktivität reichen meist 40–60 mg Prednisolon. Unter einer Therapie mit Prednisolon muss eine Osteoporoseprophylaxe erfolgen (Vitamin D, Kalzium).
•
5-Aminosalicylsäure5-Aminosalicylsäure:M. Crohn (5-ASA, = Mesalazin): wirkt antiphlogistisch, u. a. durch Hemmung der Prostaglandin- und Leukotriensynthese. 5-ASA ist außerdem ein Radikalfänger reaktiver O2-Verbindungen. 5-ASA wird zur topischen Anwendung (Suppositorien, Klysmen, Schäume) bei distalem Kolonbefall eingesetzt. Ein guter Wirkungsnachweis besteht jedoch für 5-ASA bei Morbus Crohn nicht – bedeutender ist es bei der Colitis ulcerosa.
•
Sulfasalazin: Wird im Dickdarm bakteriell gespalten in die antiphlogistisch wirksame 5-Aminosalicylsäure und das Sulfonamid Sulfapyridin, das als Trägerprotein fungiert. Sulfasalazin wird bei einem Schub mit Kolonbefall bei leichter bis mittlerer Aktivität eingesetzt. In diesem Falle ist ein direkter Einsatz von 5-ASA nicht möglich, da 5-ASA bereits im Dünndarm resorbiert wird, die antiphlogistische Wirkung jedoch erst im Kolon erwünscht ist.
•
Immunsuppressiva: Azathioprin und 6-Mercaptopurin (Kap. 25.2.3.2) sind Purinanaloga. Sie haben einen steroideinsparenden Effekt und wirken remissionsinduzierend und -erhaltend bei einem insgesamt günstigen Nebenwirkungsprofil. Sie werden bei akuten Schüben zusätzlich eingesetzt, wenn systemische Glukokortikoide nicht ausreichend wirksam sind. Außerdem werden sie langfristig angewandt, wenn eine medikamentöse remissionserhaltende Therapie notwendig ist. Unter Azathioprin und 6-Mercaptopurin sind engmaschige Blutbildkontrollen notwendig wegen der Gefahr von Leukozytopenien und Lymphozytopenien.
•
Methotrexat: ist ein Folsäureantagonist und wirkt in mittlerer Dosierung immunsuppressiv (Kap. 25.2.3.3 und Kap. 24.6.1Kap. 25.2.3.3Kap. 24.6.1). Es wird meist parenteral (i. m., s. c.) bei Morbus Crohn eingesetzt, wenn die anderen Immunsuppressiva nicht wirken oder nicht verträglich sind. Üblicherweise wird am Tag nach der Methotrexatgabe Folsäure eingenommen, um die Nebenwirkungen gering zu halten. Ein relevanter Wirkungsverlust tritt dabei nicht auf.
•
Anti-TNF-α-Antikörper (Infliximab, Adalimumab): sind Antikörper, die freies und membrangebundenes TNF-α binden und dadurch die proinflammatorische Wirkung des Zytokins verhindern (Kap. 25.3.4 und Kap. 40.2.2.1Kap. 25.3.4Kap. 40.2.2.1). Die Antikörper wirken stark immunsuppressiv, sodass die Infektneigung steigt und auch eine Tbc reaktiviert werden kann (deshalb muss vor der Therapie eine Tuberkulose ausgeschlossen werden). Zugelassen sind die Antikörper zur Behandlung schwerer aktiver Schübe trotz Therapie mit Glukokortikoiden und anderen Immunsuppressiva oder bei Unverträglichkeit dieser Therapien. Infliximab kann außerdem bei aktiver Erkrankung mit Fistelbildung eingesetzt werden.
Lerntipp
Wenn man die Crohn-Medikamente zum Lernen maximal vereinfachen will, dann kann man sich vielleicht mit folgenden drei Punkten anfreunden:
•
Alles mit hoher Entzündungsaktivität und ausgedehnter Befall: 1. systemische Glukokortikoide ± 2. Immunsuppressiva (Azathioprin, 6-Mercaptopurin) oder Methotrexat und 3. Anti-TNF-α-Antikörper (Adalimumab, Infliximab).
•
Schritt 2 und 3 auch immer dann, wenn systemische Glukokortikoide versagen (z. B. steroidrefraktärer Verlauf) oder langfristig nicht gegeben werden sollen (z. B. Remissionserhalt) und ggf. auch bei Fisteln nach antibiotischer Therapie.
•
Es verbleiben: Budesonid für leichte Schübe im Ileozökalbereich; Sulfasalazin bei leichtem Kolonbefall und 5-ASA als Suppositorium oder Klysma bei distalem Kolonbefall.
34.7.2.2
Colitis ulcerosa
Wirkstoffe
5-5-ASA:Colitis ulcerosaASA (Mesalazin:Colitis ulcerosaMesalazin) · Sulfasalazin:Colitis ulcerosaSulfasalazin · Olsalazin:Colitis ulcerosaOlsalazin · Budesonid:Colitis ulcerosaBudesonid · Prednisolon:Colitis ulcerosaPrednisolon · Ciclosporin:Colitis ulcerosaCiclosporin · Tacrolimus:Colitis ulcerosaTacrolimus · Infliximab:Colitis ulcerosaInfliximab · Azathioprin:Colitis ulcerosaAzathioprin · 6-6-Mercaptopurin:Colitis ulcerosaMercaptopurin · Methotrexat:Colitis ulcerosaMethotrexat
•
Proktitis (nur Rektum befallen)
•
Linksseitenkolitis (Befall bis zur linken Flexur)
•
ausgedehnter Kolitis (über die linke Flexur hinaus bis zur Pankolitis).
•
5-ASA: wird entweder rektal als Suppositorium (bei Proktitis) oder Klysma (bei Linksseitenkolitis) eingesetzt oder oral bei ausgedehntem Befall (Kap. 34.7.2.1).
•
5-ASA-freisetzende Präparate: Sulfasalazin (Kap. 34.7.2.1) und Olsalazin (im DickdarmOlsalazin wird Olsalazin bakteriell in zwei Moleküle 5-ASA gespalten).
•
Glukokortikoide: lokale Therapie mit z. B. Budesonid rektal; systemische Therapie mit Prednisolon; Kap. 34.7.2.1
•
Infliximab: Anti-TNF-α-Antikörper, indiziert bei schwerem Verlauf und steroidrefraktärem Verlauf (Anmerkung: Adalimumab ist bei Colitis ulcerosa nicht zugelassen); Kap. 34.7.2.1
•
Azathioprin, 6-Mercaptopurin: Immunsuppressiva zum Remissionserhalt (Kap. 34.7.2.1)
•
Calcineurininhibitoren (Ciclosporin, Tacrolimus) hemmen hauptsächlich die T-Zell-Funktion (Kap. 25.2.2) und werden bei schweren Verläufen eingesetzt sowie bei steroidrefraktärem Verlauf. Sie sind ziemlich nebenwirkungsreich. So können unter Ciclosporin Diabetes mellitus und eine arterielle Hypertonie auftreten.
•
Methotrexat: ist bei Colitis ulcerosa umstritten und dient allenfalls der Zweitlinientherapie nach Azathioprin, 6-Mercaptopurin.
Lerntipp
Wenn man die Colitis-ulcerosa-Medikamente zum Lernen maximal vereinfachen will, dann kann man sich vielleicht mit folgenden drei Punkten anfreunden:
•
Wenn möglich, topische Therapie mit 5-ASA (rektal bei Proktitis, Linksseitenkolitis) oder 5-ASA-freisetzenden Präparaten (oral bei ausgedehntem Befall) bei leichter und mäßiger Entzündungsaktivität.
•
Bei unzureichender Wirkung von 5-ASA oder bei hoher Entzündungsaktivität: systemische Glukokortikoide. Zweite Wahl sind Ciclosporin, Tacrolimus, Infliximab.
•
Remissionserhalt mit 5-ASA-freisetzenden Präparaten, Azathioprin oder 6-Mercaptopurin. Keine Glukokortikoide dauerhaft.
34.7.3
Zusammenfassung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen
Lerntipp
Morbus Crohn wurde in der Vergangenheit häufiger gefragt als die Colitis ulcerosa – das kann sich aber natürlich auch mal umkehren. Außerdem wurden vom IMPP ziemlich genau die Therapiestufen abgefragt: also z. B. Medikation bei steroidrefraktärem Verlauf, Remissionserhalt, akutem Schub, ausgedehntem Befall etc.
Zum Vergleich sind noch einmal die wichtigsten Aspekte bei der Therapie des Morbus Crohn und der Colitis ulcerosa gegenübergestellt (Tab. 34.7).
34.8
Gallenkolik
34.8.1
Definition
34.8.2
Therapieprinzip
Wirkstoffe
Spasmolytika · Analgetika · (Antibiotika)
34.9
Pankreatitis
34.9.1
Definition und Ursachen
34.9.2
Therapieprinzip
34.9.2.1
Akute Pankreatitis bzw. akuter Schub
Wirkstoffe
Flüssigkeitssubstitution · Analgetika · ggf. Antibiotika
Cave
Früher galten Opioidanalgetika als kontraindiziert, da man der Meinung war, dass sie einen Spasmus der Duodenalpapille und dadurch zusätzlich eine Obstruktion für die Pankreassekretion verursachen. Erlaubt war allenfalls Pethidin, da es überwiegend zentrale Opioidrezeptoren stimuliert und daher weniger spasmogen im Gastrointestinaltrakt sein soll. Dieser spasmogene Effekt der Opioide gilt aber mittlerweile als obsolet bzw. klinisch nicht relevant. Deshalb darf man sehr wohl Opioidanalgetika für die Behandlung von Patienten mit einer Pankreatitis verwenden. Allerdings ist Tramadol ungünstig, da es stark emetogen ist.
34.9.2.2
Chronische Pankreatitis
Wirkstoffe
Analgetika · ggf. Enzymsubstitution · ggf. Insulin
34.10
Zu guter Letzt
Klinischer Fall
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1.
Sie haben Ihren Patienten zur Magenspiegelung zum Gastroenterologen geschickt. Vor Kurzem war er längere Zeit im Ausland und hatte sich dort eine Amöbenruhr eingefangen. Er ist mit Metronidazol behandelt worden, die Durchfälle haben sich daraufhin gebessert. Die seit Längerem bestehenden Oberbauchschmerzen persistieren jedoch weiter, was Sie als Anlass für die Endoskopie sahen. Der Patient kommt nach der Untersuchung zurück zu Ihnen mit einem Formular, auf dem angekreuzt ist: „Eradikationstherapie empfohlen; ausführlicher Bericht folgt“. Was fangen Sie damit an?
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2.
Bei einem Patienten mit Morbus Crohn wird die Entscheidung für eine medikamentöse Rezidivprophylaxe gefällt. Welches Medikament schlagen Sie vor? Womit könnte man das noch steigern, falls es darunter doch zu einem Rezidiv kommt?
Antworten:
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1.
Gemeint ist die Eradikation von Helicobacter pylori (und nicht des Patienten). Vermutlich gab es also einen H. p.-positiven Endoskopiebefund. Die Eradikation erfolgt normalerweise am besten nach dem italienischen Triple-Schema (PPI + Clarithromycin + Metronidazol, alles für 7 Tage). Allerdings hatte der Patient vor Kurzem erst Metronidazol und es ist recht wahrscheinlich, dass sich darunter eine Resistenz des H. p.-Erregers gegen Metronidazol entwickelt hat. Deshalb wäre in diesem Fall die französische Triple-Therapie zu empfehlen (PPI + Clarithromycin + Amoxicillin für 7 Tage).
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2.
Remissionserhalt z. B. mit Azathioprin. Steigerung: z. B. mit Infliximab/Adalimumab, also Anti-TNFα-Antikörpern.