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B978-3-437-43285-9.00034-X

10.1016/B978-3-437-43285-9.00034-X

978-3-437-43285-9

Elsevier GmbH

Pharmakotherapie der chronischen Obstipation (ohne Entleerungsstörung) nach dem Stufenplan.

Modifiziert nach der S2-Leitlinie „Chronische Obstipation“, 2013

Wirkstoffklassen mit dazugehörigen Wirkstoffen und Wirkung, die der Therapie von Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts dienen.

Tab. 34.1
Wirkstoffklasse Wirkstoff: Wirkmechanismus Kapitel
Laxanzien Macrogol (Polyethylenglykol), Lactulose, Sorbit: osmotisches Laxans Kap. 15.5.3
Bisacodyl/Natriumpicosulfat, Anthrachinone: antiresorptives, sekretagoges Laxans Kap. 15.5.4
Prucaloprid: Prokinetikum (5-HT4-Agonist) Kap. 15.5.5.1
Linaclotid: Guanylatzyklase-C-Rezeptoragonist Kap. 15.5.5.2
Methylnaltrexon, Naloxon: Opioidrezeptorantagonist Kap. 16.2.2.2
Antidiarrhoika Colestyramin: Ionenaustauscher Kap. 13.3.3
Loperamid: peripherer Opioidrezeptoragonist Kap. 15.6.1
Racecadotril: Enkephalinasehemmstoff Kap. 15.6.2
Antiemetika Scopolamin: Muskarinrezeptorantagonist Kap. 2.3.4, Kap. 15.3.2
Dimenhydrinat, Diphenhydramin, Doxylamin, Promethazin: Antihistaminika Kap. 15.3.3
Metoclopramid, Domperidon, Phenothiazine: Dopaminrezeptorantagonisten Kap. 15.3.4
Ondansetron, Granisetron, Palonosetron: 5-HT3-Antagonisten Kap. 15.3.5
Dexamethason: systemisches Glukokortikoid Kap. 9.2
Aprepitant, Fosaprepitant: NK1-Antagonisten Kap. 15.3.6
Ulkustherapeutika Protonenpumpenhemmer Kap. 15.2.2
Amoxicillin, Clarithromycin, Metronidazol: Antibiotika Kap. 23.2.2, Kap. 23.2.8, Kap. 23.2.19
H2-Antagonisten Kap. 15.2.3
Misoprostol: Prostaglandinderivat Kap. 15.2.5
Antiphlogistika und Immunsuppressiva Budesonid: lokal wirksames Glukokortikoid Kap. 9.2
Prednisolon: systemisch wirksames Glukokortikoid Kap. 9.2
5-ASA (Mesalazin), Sulfasalazin, Olsalazin: lokal antiphlogistisch Kap. 34.7.2.1, Kap. 34.7.2.2
Azathioprin, 6-Mercaptopurin: Purinanaloga; immunsuppressiv Kap. 25.2.3.2
Methotrexat: Folsäureantagonist: immunsuppressiv Kap. 25.2.3.3, Kap. 24.6.1
Ciclosporin, Tacrolimus: Calcineurininhibitoren; immunsuppressiv Kap. 25.2.2
Adalimumab, Infliximab: Anti-TNF-α-Antikörper Kap. 25.3.4, Kap. 40.2
Spasmolytika N-Butylscopolamin: Muskarinrezeptorantagonist Kap. 2.3.4
Nitroglyzerin: NO-Donator Kap. 4.6.2
Analgetika Diclofenac, Indometacin, Metamizol, Pethidin, Buprenorphin: Analgetika Kap. 16.2.2, Kap. 16.3.3.2, Kap. 16.3.3.3
Weitere Antibiotika Carbapeneme (Imipinem), Cephalosporine, Co-trimoxazol, Fluorchinolone, Rifabutin Kap. 23.2.2.3, Kap. 23.2.2.2, Kap. 23.2.18, Kap. 23.2.15

Herstellung der von der WHO empfohlenen oralen Rehydratationslösung

Tab. 34.2
Bestandteile Auf 1.000 ml Wasser
Glukose 20 g
NaCl 3,5 g
NaHCO 3 2,5 g
KCl 1,5 g

Spezifische Therapie zur Behandlung einiger Diarrhö-Racecadotril:DiarrhöLoperamid:DiarrhöUrsachen

Tab. 34.3
Ursache der Diarrhö Spezifische Therapie (Rehydratation nicht vergessen!)
Infektiös

  • •

    meist selbstlimitierend, keine spezifische Therapie

  • •

    bei schwerem Verlauf (blutige Diarrhö, Fieber), bei schlechtem Allgemeinzustand, hohem Alter, Säuglingen: Antibiotika (Kap. 41.3)
Chologen Bindung der Gallensäuren als auslösende Ursache des Durchfalls durch die Gabe eines Ionenaustauschers (z. B. Colestyramin, Kap. 13.3.3)
Malabsorptionssyndrom diätetische Therapie
Nichtinfektiöse Diarrhö Antidiarrhoika (Loperamid, Racecadotril):

  • •

    Loperamid: wirkt obstipierend als peripherer Opioidrezeptoragonist (Kap. 15.6.1), darf jedoch nicht bei infektiöser Genese verabreicht werden, da die Ausscheidung der Erreger verzögert wird. Eine Ausnahme kann bei der leichten Reisediarrhö (kein Fieber, keine blutige Diarrhö) gemacht werden, bei der Loperamid eingenommen wird, um sich den Urlaub nicht durch Durchfälle verderben zu lassen (Kap. 41.3.2.1).

  • •

    Der Enkephalinasehemmstoff Racecadotril (Kap. 15.6.2) wirkt ebenfalls obstipierend und darf bereits bei Säuglingen ab 3 Monaten eingesetzt werden (Loperamid darf nicht bei Kindern < 2 Jahre verwendet werden).

Empirische Erstlinientherapie zur Eradikation von Helicobacter pylori; Abkürzung: PPI = Helicobacter pyloriEradikationProtonenpumpenhemmer

Tab. 34.4
Therapieform Tag Medikament
Italienische Triple-Therapie 1–7 PPI (2× tgl.)
1–7 Clarithromycin (250–500 mg, 2× tgl.)
1–7 Metronidazol (400–500 mg, 2× tgl.)
Französische Triple-Therapie 1–7 PPI (2× tgl.)
1–7 Clarithromycin (250–500 mg, 2× tgl.)
1–7 Amoxicillin (1.000 mg, 2× tgl.)

Therapie des Morbus Crohn in Abhängigkeit vom Verlauf der Erkrankung

Tab. 34.5
Verlauf Therapie
Akuter Schub (Ileozökalbefall) leichte Entzündungsaktivität:Budesonid, ggf. zusätzlich symptomatische Therapie mit Analgetika (Paracetamol, Metamizol)
mäßige Entzündungsaktivität:Budesonid oder systemische Glukokortikoide
hohe Entzündungsaktivität:

  • •

    systemische Glukokortikoide; bei unzureichender Wirkung plus

  • •

    Immunsuppressiva (Azathioprin, 6-Mercaptopurin) oder Methotrexat

  • •

    bei unzureichender Wirkung, Nebenwirkungen oder Kontraindikationen der anderen Therapien: Anti-TNF-α-Antikörper
Akuter Schub (Kolonbefall) leichte und mäßige Entzündungsaktivität:

  • •

    Sulfasalazin oder systemische Glukokortikoide

  • •

    bei distalem Befall: lokale Therapie mit 5-ASA oder Budesonid als Suppositorien, Klysmen, Schäume
hohe Entzündungsaktivität:

  • •

    systemische Glukokortikoide; bei unzureichender Wirkung plus

  • •

    Immunsuppressiva (Azathioprin, 6-Mercaptopurin) oder Methotrexat

  • •

    bei unzureichender Wirkung, Nebenwirkungen oder Kontraindikationen der anderen Therapien: Anti-TNF-α-Antikörper
Akuter Schub (ausgedehnter Befall von Dünndarm, Ösophagus, Magen)

  • •

    systemische Glukokortikoide

  • •

    frühzeitig ergänzt durch Immunsuppressiva (Azathioprin, 6-Mercaptopurin) oder bei Unverträglichkeit durch Methotrexat

  • •

    Anti-TNF-α-Antikörper bei unzureichender Wirkung oder Kontraindikationen der anderen genannten Maßnahmen
Steroidrefraktärer Verlauf

  • •

    Immunsuppressiva (Azathioprin, 6-Mercaptopurin) oder bei deren Unverträglichkeit Methotrexat

  • •

    ggf. zusätzlich Anti-TNF-α-Antikörper (Infliximab, Adalimumab)
Rezidiv nach steroidabhängigem Verlauf

  • •

    Systemische Glukokortikoide wirken zwar akut gegen die Krankheitssymptome, stellen jedoch kein vernünftiges Therapiekonzept dar, da nach Reduktion der Dosis vermutlich wieder Rezidive auftreten werden. Daher werden heute die Immunsuppressiva Azathioprin, 6-Mercaptopurin, alternativ Methotrexat, bevorzugt.

  • •

    ggf. TNF-α-Antikörper (Infliximab, Adalimumab)
Remissionserhalt Die Notwendigkeit eines medikamentösen Remissionserhalts ist abhängig vom Verlauf. Wenn nötig werden folgende Wirkstoffe eingesetzt:

  • •

    Azathioprin, 6-Mercaptopurin; bei deren Wirkungslosigkeit:

  • •

    Methotrexat oder Anti-TNF-α-Antikörper

  • •

    keine Steroide zum Remissionserhalt
Fisteln

  • •

    Antibiotika: Metronidazol, Ciprofloxacin

  • •

    ggf. in Kombination mit Immunsuppressiva (Azathioprin, 6-Mercaptopurin) oder Infliximab, da Fisteln immer auch ein Ausdruck einer aktiven Erkrankungsphase sind

Therapie der Colitis ulcerosa in Abhängigkeit vom Verlauf der Erkrankung

Tab. 34.6
Verlauf Therapie
Proktitis leichte und mäßige Entzündungsaktivität:

  • •

    5-ASA als Suppositorium

  • •

    alternativ: Mesalazinschaum oder -einläufe

  • •

    bei unzureichender Wirkung: + orale 5-ASA-freisetzende Präparate oder + topische Steroide (rektal; Budesonid)

  • •

    bei unzureichender Wirkung: systemische Glukokortikoide
Linksseitenkolitis leichte und mäßige Entzündungsaktivität:

  • •

    5-ASA rektal (als Einlauf oder Schäume) + 5-ASA-freisetzende Präparate oral

  • •

    bei unzureichender Wirkung: systemische Glukokortikoide
Ausgedehnte Kolitis leichte und mäßige Entzündungsaktivität: 5-ASA-freisetzende Präparate oral + Mesalazin rektal (Einlauf oder Schaum)
Schwere Kolitis, beliebige Lokalisation hohe Entzündungsaktivität; Lokalisation beliebig:

  • •

    systemische Glukokortikoide i. v.

  • •

    zweite Wahl: Ciclosporin, Tacrolimus, Infliximab
Steroidrefraktärer Verlauf Ciclosporin, Tacrolimus, Infliximab
Remissionserhalt

  • •

    5-ASA-freisetzende Präparate

  • •

    Azathioprin, 6-Mercaptopurin

  • •

    keine Glukokortikoide

Vergleich der Therapien chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen im akuten Schub und zum Remissionserhalt

Tab. 34.7
Morbus Crohn Colitis ulcerosa
Akuter Schub
Geringe/mäßige Aktivität

  • •

    Budesonid (Ileozökalbefall)

  • •

    Sulfasalazin (Kolonbefall)

  • •

    5-ASA oder Budesonid (topisch bei distalem Befall)

  • •

    Glukokortikoide systemisch bei unzureichender Wirkung

  • •

    5-ASA topisch (Suppositorium bei Proktitis)

  • •

    5-ASA topisch (Klysma/Schaum bei Linksseitenkolitis) + orale 5-ASA-freisetzende Präparate

  • •

    5-ASA-freisetzende Präparate oral + Mesalazin rektal (Einlauf oder Schaum bei ausgedehnter Kolitis)

  • •

    Glukokortikoide systemisch bei unzureichender Wirkung von 5-ASA
Hohe Aktivität

  • •

    Glukokortikoide systemisch, ggf. +

  • •

    Azathioprin, 6-Mercaptopurin, Methotrexat

  • •

    ggf. Anti-TNF-α-Antikörper

  • •

    Glukokortikoide systemisch

  • •

    zweite Wahl: Ciclosporin, Tacrolimus, Infliximab
Fisteln Antibiotika: Metronidazol, Ciprofloxacin und ggf. Kombination mit Immunsuppressiva (Azathioprin, 6-Mercaptopurin) oder Infliximab
Remissionserhalt (keine Glukokortikoide zum Remissionserhalt)

  • •

    Azathioprin, 6-Mercaptopurin; bei Wirkungslosigkeit:

  • •

    Methotrexat oder Anti-TNF-α-Antikörper.

  • •

    5-ASA-freisetzende Präparate

  • •

    Azathioprin, 6-Mercaptopurin

Therapie von Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

  • 34.1

    Wegweiser471

  • 34.2

    Obstipation473

    • 34.2.1

      Definition und Ursachen473

    • 34.2.2

      Therapieprinzip473

  • 34.3

    Diarrhö474

    • 34.3.1

      Definition und Ursachen474

    • 34.3.2

      Therapieprinzip475

  • 34.4

    Erbrechen476

    • 34.4.1

      Definition und Ursachen476

    • 34.4.2

      Therapieprinzip476

    • 34.4.3

      Antiemetika-Nebenwirkungen476

  • 34.5

    Ulkustherapie477

    • 34.5.1

      Definition und Ursachen477

    • 34.5.2

      Therapieprinzip477

  • 34.6

    Refluxösophagitis478

    • 34.6.1

      Definition und Ursachen478

    • 34.6.2

      Therapieprinzip479

  • 34.7

    Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen479

    • 34.7.1

      Definition479

    • 34.7.2

      Therapieprinzip479

    • 34.7.3

      Zusammenfassung chronisch- entzündlicher Darmerkrankungen483

  • 34.8

    Gallenkolik483

    • 34.8.1

      Definition483

    • 34.8.2

      Therapieprinzip483

  • 34.9

    Pankreatitis484

    • 34.9.1

      Definition und Ursachen484

    • 34.9.2

      Therapieprinzip484

  • 34.10

    Zu guter Letzt485

IMPP-Hits

Dieses Kapitel ist prüfungsrelevant (vergleichbar z. B. mit dem Blutdruckkapitel; Kap. 26). In absteigender Häufigkeit hat das IMPP Fragen zu folgenden Themen in den letzten Jahren gestellt, wobei sich ¾ der Fragen ziemlich gleichmäßig auf die Plätze 1 bis 4 verteilen:

  • 1.

    Ulkus

  • 2.

    Emesis

  • 3.

    Morbus Crohn

  • 4.

    Refluxkrankheit

  • 5.

    Colitis ulcerosa

  • 6.

    Diarrhö

  • 7.

    Laxanzienabusus

  • 8.

    Gallenkolik

34.1

Wegweiser

In diesem Kapitel wird die pharmakologische Behandlung von wichtigen gastrointestinalen Symptomen und Erkrankungen vorgestellt. Beschrieben werden die Therapien der Obstipation (Kap. 34.2), der Diarrhö (Kap. 34.3) und der Emesis (Kap. 34.4) – Symptome, die nicht unbedingt ihren Ursprung in einer gastrointestinalen Erkrankung haben, sondern sozusagen fächerübergreifend auftreten. An typischen gastrointestinalen Erkrankungen wurden die Ulkus- und Refluxkrankheit (Kap. 34.5 und Kap. 34.6), chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Kap. 34.7), die Gallenkolik (Kap. 34.8) und die Pankreatitis (Kap. 34.9) ausgewählt. In Tab. 34.1 sind wieder alle Pharmaka aufgelistet, die Sie im ersten Teil des Buches bereits gelernt haben und nun hier zur Therapie wiederfinden.

34.2

Obstipation

34.2.1

Definition und Ursachen

Als Obstipationchronische Obstipation bezeichnet man unbefriedigende Stuhlentleerungen, die seit mindestens 3 Monaten bestehen und mindestens zwei der folgenden Leitsymptome aufweisen:

  • •

    starkes Pressen, klumpiger oder harter Stuhl, subjektiv unvollständige Entleerung, subjektive Obstruktion oder manuelle Manöver zur Erleichterung der Defäkation, jeweils bei ≥ 25 % der Stuhlentleerungen, oder

  • •

    < drei Stühle pro Woche.

Ursachen für Obstipationen sind vielfältig. Auch wenn es Assoziationen zwischen z. B. ballaststoffarmer Kost oder geringer Flüssigkeitsaufnahme und dem Auftreten einer Obstipation gibt, ist ein kausaler Zusammenhang nicht in Studien belegt. Vermutlich triggern solche Faktoren eine bereits bestehende Obstipationsneigung. Wahrscheinlich ist auch die Gewöhnung und jahrelange Anwendung von Laxanzien als Ursache chronischer Obstipation überbewertet, obwohl dieser Circulus vitiosus pathophysiologisch sehr einleuchtend ist.

Lerntipp

Dennoch sei an dieser Stelle erwähnt – da gern pharmakologisch nachgefragt – dass chronischer Laxanzien-Laxanzienabususabusus und übrigens auch die Anwendung von Diuretika zu Wasser- und Elektrolytverlust führen, einen sekundären Hyperaldosteronismus und dadurch einen Kaliummangel hervorrufen, was die Darmmotilität vermindert und zur Obstipation führen kann. Kalium geht also beim Laxanzienabusus sowohl im Darm als auch renal verloren.

Unumstritten wirken einige Medikamente obstipierend. Dazu zählen: Opioide, Antidepressiva, Anticholinergika, Sedativa, Anionenaustauscher (Colestyramin), aluminiumhaltige Präparate (z. B. Antazida), Diuretika (wie oben erläutert).

Ferner können organische Darmerkrankungen (Tumoren, Strikturen, Hernien, Fremdkörper) ein Passagehindernis darstellen. Zu den endokrinen Erkrankungen als Ursache der Obstipation zählen die Hypothyreose und die diabetische Gastropathie (i. S. einer Neuropathie).

34.2.2

Therapieprinzip

Die Therapie der Obstipation folgt einem Stufenplan (Abb. 34.1):

  • •

    Stufe Ia: Allgemeinmaßnahmen

  • •

    Stufe Ib: zusätzlich Ballaststoffe

  • •

    Stufe II: Laxanzien

  • •

    Stufe III: neue Wirkstoffe

34.2.2.1

Stufe I: Allgemeinmaßnahmen und Ballaststoffe
Zu den Allgemeinmaßnahmen (Stufe Ia) zählen faserreiche Kost, ausreichend Flüssigkeitszufuhr, körperliche Bewegung, um, wie schon erwähnt, die „Trigger“ zu eliminieren. Reicht das nicht, können Allgemeinmaßnahmen durch zusätzliche Zufuhr von Ballaststoffen (Flohsamenschalen, Weizenkleie) ergänzt werden (Stufe Ib). Die nächste Stufe ist dann die Anwendung von Laxanzien.

Wirkstoffe

Pharmakotherapie der Obstipation auf Stufe II:

  • •

    erste Wahl: Macrogol · Bisacodyl · Natriumpicosulfat

  • •

    zweite Wahl: Lactulose · Sorbit · Anthrachinone

Pharmakotherapie der Obstipation auf Stufe III: Prucaloprid · Linaclotid

34.2.2.2

Stufe II: Laxanzien
Laxanzien:Obstipation

Wegen der sehr guten Wirksamkeit und Sicherheit werden Macrogol:ObstipationMacrogol (Polyethylenglycol:ObstipationPolyethylenglycol), Bisacodyl:ObstipationBisacodyl und sein Derivat Natriumpicosulfat:ObstipationNatriumpicosulfat als erste Wahl empfohlen. Sie dürfen sogar in der Schwangerschaft angewandt werden. Die Verträglichkeit ist besser als z. B. von Lactulose.

Als Alternativen zu den Medikamenten der ersten Wahl können Zucker (LactuloseLaktulose:Obstipation) und Zuckeralkohole (SorbitSorbit:Obstipation) oder AnthrachinoneAnthrachinone:Obstipation verwendet werden, ggf. auch in Kombination mit den Wirkstoffen der ersten Wahl. Nachteilig bei den Zuckern und Zuckeralkoholen ist die viele Patienten störende Gasbildung.
Salinische Laxanzien (z. B. Magnesiumsulfat) und Paraffinöl sollen wegen der Nebenwirkungen nicht für die Behandlung der chronischen Obstipation verwendet werden.

34.2.2.3

Stufe III: Neue Wirkstoffe
Die neuen Wirkstoffe haben nur eingeschränkte Zulassungen:

  • •

    PrucalopridPrucaloprid:Obstipation wirkt über einen 5-HT4-Rezeptoragonismus prokinetisch. Es ist sehr gut bei schwerer Obstipation wirksam, hat aber bislang nur die Zulassung für die Behandlung von Frauen, wenn andere Laxanzien unzureichend wirken. Man geht davon aus, dass es auch bei Männern effektiv ist, was aber in Studien noch bewiesen werden muss.

  • •

    Ein weiterer neuer Wirkstoff ist LinaclotidLinaclotid:Obstipation mit viszeralen analgetischen und sekretorischen Wirkungen. Die Zulassung in Deutschland besteht für das Reizdarmsyndrom mit Obstipation.

  • •

    Ein weiterer Wirkstoff – LubiprostonLubiproston:Obstipation – das als Chlorid-Kanal-Aktivator wirkt und daher die Chlorid- und Wassersekretion ins Darmlumen und das intraluminale Volumen erhöht sowie den Stuhl aufweicht, ist in Deutschland zur Behandlung der Obstipation bislang nicht zugelassen.

Merke

Ein spezifischer Ansatz bietet sich bei einer opioidinduzierten Obstipation durch Gabe von Methylnaltrexon:ObstipationMethylnaltrexon (einem peripheren Opioidrezeptorantagonisten) oder die orale Einnahme von Naloxon:ObstipationNaloxon (Opioidrezeptorantagonist mit hohem First-Pass-Effekt und damit praktisch ohne systemische Wirkung; Kap. 16.2.2.2).

34.3

Diarrhö

34.3.1

Definition und Ursachen

Als Diarrhö Diarrhöbezeichnet man die gehäufte Entleerung (> 3× täglich und Stuhlmenge > 250 g) in Form wässriger oder breiiger Stuhlgänge. Auch die Diarrhö hat viele Ursachen:

  • •

    Infektionen (z. B. durch E. coli, Salmonellen, Shigellen, Campylobacter, Viren, Amöben)

  • •

    Intoxikationen (z. B. durch bakterielle Toxine, Quecksilber)

  • •

    chologen (Gallensäureverlustsyndrom, z. B. nach Ileumresektion)

  • •

    medikamentös (u. a. Antibiotika, Zytostatika, Laxanzien, Colchicin)

  • •

    organische Darmerkrankungen (Zöliakie, Durchblutungsstörungen, Laktasemangel, Morbus Crohn, Tumoren)

  • •

    diabetische Gastropathie, Hyperthyreose

34.3.2

Therapieprinzip

Wirkstoffe

Rehydratation · spezifische Therapie

34.3.2.1

Rehydration

Merke

Die wichtigste therapeutische Maßnahme bei einer akuten Diarrhö ist die Rehydratation!

Verwendet werden muss eine glukosehaltige Elektrolytlösung, denn bei Gastroenteritiden ist die normale Elektrolytresorption häufig gestört. Deshalb muss Natrium über andere Mechanismen resorbiert werden. Zunutze macht man sich den Glukose-Natrium-Cotransporter, über den Glukose und Natrium resorbiert werden, Wasser und Chlorid strömen dann nach. Kalium dient dem Ausgleich intrazellulärer Kaliumverluste. Die WHO empfiehlt eine orale Rehydratationslösungorale Rehydratationslösung (Glukose 111 mmol/l, Na+ 90 mmol/l, K+ 20 mmol/l, HCO3– 30 mmol/l, Cl– 80 mmol/l), die eigentlich zur Behandlung der cholerabedingten Diarrhö gedacht ist (Tab. 34.2). Statt Natriumhydrogenkarbonat (NaHCO3) wird heute meist Natriumzitrat verwendet, das der gleichen Wirkung dient, nämlich die metabolische Azidose auszugleichen, aber gleichzeitig den Geschmack der Lösung verbessert. Wenn man die Lösung nicht zur Behandlung der cholerabedingten Diarrhö verwenden möchte, kann die Natriummenge niedriger gehalten werden (40–60 mmol/l).

Praxistipp

Wenn man die WHO-WHO-LösungLösung nicht gerade im Gepäck dabei hat – z. B. weil man im Urlaub ist – und die Diarrhö ein Ausmaß hat, das man noch selbst behandeln kann, können Tee und Salzstangen aushelfen.

34.3.2.2

Spezifische Therapie
In einigen Fällen kann die auslösende Ursache gezielt behandelt werden (Tab. 34.3).
Zwar nicht spezifisch, aber symptomatisch können zudem Bauchkrämpfe im Rahmen einer Durchfallerkrankung mit dem spasmolytisch wirksamen N-ButylscopolaminN-Butylscopolamin:Diarrhö behandelt werden, das als peripherer SpasmolytikumMuskarinrezeptorantagonist wirkt (Kap. 4.1.3).

34.4

Erbrechen

34.4.1

Definition und Ursachen

ErbrechenDie Ursachen Emesisvon Erbrechen sind vielfältig und wurden bereits ausführlich in Kap. 15.3.1 diskutiert (siehe auch Abb. 15.2). Einige seien an dieser Stelle noch einmal aufgelistet:

  • •

    Kinetose

  • •

    gastrointestinale Ursachen (infektiöse oder toxische Gastritis, Ulkusleiden, Pankreatitis)

  • •

    Urämie, Hirndrucksymptomatik, Morbus Menière

  • •

    medikamentös: Dopaminagonisten (ParkinsonTherapie), Opioidanalgetika, Ergotamine (Migränetherapie), Herzglykoside, Zytostatika, Sirup ipecacuanha, Apomorphin

  • •

    Schwangerschaft

34.4.2

Therapieprinzip

Zunächst sollte immer die zugrunde liegende Ursache von Übelkeit und Erbrechen behandelt werden. Antiemetika dienen der symptomatischen Therapie. Sie werden aber je nach Ursache unterschiedlich eingesetzt.
Kinetose
Zur KinetoseProphylaxe von Übelkeit und Erbrechen bei Kinetosen wird ScopolaminScopolamin:Kinetose (MuskarinrezeptorantagonistMuskarinrezeptorantagonist:Kinetose, Kap. 2.3.4, Kap. 15.3.2) als transdermales Pflaster verwendet. Es wird 5–6 h oder bereits am Abend vor Reisebeginn aufgeklebt und wirkt dann für 72 h.
Ansonsten eignen sich AntihistaminikaAntihistaminika:Kinetose (DimenhydrinatDimenhydrinat:Kinetose, DiphenhydraminDiphenhydramin:Kinetose, DoxylaminDoxylamin:Kinetose, PromethazinPromethazin:Kinetose) für die Prophylaxe und Therapie von Kinetosen (Kap. 15.3.3). Bei Antihistaminika scheint nicht nur die blockierende Wirkung auf Histaminrezeptoren (H1) im Vestibularapparat von Bedeutung zu sein, sondern auch noch ein Antagonismus an Muskarinrezeptoren.
Gastrointestinale Ursache
Hier wirken Dopaminrezeptorantagonisten wie Metoclopramid,Metoclopramid:Erbrechen Domperidon Domperidon:Erbrechenund Phenothiazine gut (Kap. 15.3.4). Auch Antihistaminika können eingesetzt werden.
Zytostatikainduziertes Erbrechen
Emesis:zytostatikainduziertDie Therapie von zytostatikainduziertem Erbrechen wurde bereits in Kap. 24.2.4.5 beschrieben, so dass an dieser Stelle nicht weiter darauf eingegangen wird.
Zentrales Erbrechen
Bei zentral bedingter Emesis werden Dopaminrezeptorantagonisten eingesetzt (Phenothiazine, Metoclopramid, Domperidon).
Schwangerschaft
DomperidonSchwangerschaftserbrechenIn der Schwangerschaft sollte möglichst auf Antiemetika verzichtet werden bzw. sie sollten nur bei schwerem Flüssigkeits- und Elektrolytverlust eingesetzt werden. Explizit für die Schwangerschaft zugelassen ist kein Wirkstoff. Als Mittel der Wahl werden H1-Antagonisten (Dimenhydrinat, Doxylamin) bei unkompliziertem Schwangerschaftserbrechen verwendet. Zweite Wahl ist der Dopaminrezeptorantagonist Metoclopramid. Dritte Wahl, mit limitierten Erfahrungen, bei sehr schweren Formen ist Ondansetron.

34.4.3

Antiemetika-Nebenwirkungen

Antiemetika:NebenwirkungenNachfolgend sind noch einmal typische Nebenwirkungen der Antiemetika zusammengefasst, die aus differenzialtherapeutischer Sicht berücksichtigt werden müssen:

  • •

    Muskarinrezeptorantagonisten: Müdigkeit, Mundtrockenheit

  • •

    H1-Antagonisten: Müdigkeit

  • •

    Dopaminrezeptorantagonisten: Dyskinesie, Parkinson-Syndrom

  • •

    5-HT3-Antagonisten: Kopfschmerzen, Obstipation

  • •

    NK1-Rezeptor-Antagonist: Schluckauf, Obstipation, Transaminasenanstieg

Praxistipp

„Kontraproduktiv“, ja sogar schädlich, wäre z. B., wenn man jemandem wegen einer Kinetose einen Muskarinrezeptorantagonisten empfiehlt, der dann aber nicht nur Beifahrer ist, sondern auch mal selber fahren möchte.

Ein zentraler Dopaminrezeptorantagonist (z. B. Metoclopramid) wäre nun wiederum ungünstig bei einem Parkinson-Patienten. Domperidon darf man aber geben, da diese Substanz zwar die Dopaminrezeptoren der Area postrema erreicht, nicht jedoch die Substantia nigra.

34.5

Ulkustherapie

34.5.1

Definition und Ursachen

Bei einemUlkustherapie gastroduodenalen Ulkus handelt es sich um einen Schleimhautdefekt, der die Lamina muscularis mucosae überschritten hat und im Magen oder Duodenum vorkommt. Es handelt sich um ein relativ häufiges Krankheitsbild; Magen-Darm-Ulzera treten bei ca. 10 % der Bevölkerung im Laufe des Lebens auf.
Ohne Säure kein Ulkus! Auch nach der Entdeckung des Bakteriums Helicobacter pylori (H. p.) als häufige Ulkusursache behält der Leitsatz seine Bedeutung, da eine schädigende Wirkung auf die Magenschleimhaut nur in Zusammenarbeit mit der Magensäure möglich ist. Substanzen, die die Säuresekretion und Säurewirkung hemmen, sind die Grundlage jeder Ulkustherapie.
Abgesehen von einer H. p.-Infektion können u. a. folgende Ursachen vorliegen:

  • •

    Medikamente: NSAID, ASS, Glukokortikoide

  • •

    Zollinger-Ellison-Syndrom

  • •

    Tumoren

  • •

    Morbus Crohn des Magens/Duodenums

  • •

    Bestrahlung

  • •

    schwere systemische Erkrankungen

34.5.2

Therapieprinzip

Für die Therapie unterscheiden wir zwischen H. p.-positivem und H. p.-negativem Ulkus.

34.5.2.1

H. p.-positives Ulkus

Wirkstoffe

Empirische Erstlinientherapie:

  • •

    italienische Triple-Triple-TherapieTherapie:

    PPI + Clarithromycin + Metronidazol

  • •

    französische Triple-Therapie:

    PPI + Clarithromycin + Amoxicillin

H. pylori ist ein obligat pathogenes, gramnegatives Bakterium, das die Magenschleimhaut besiedelt und dort eine chronisch-aktive Typ-B-Gastritis induziert. Daraus können sich die gastroduodenale Ulkuskrankheit, das distale Magenkarzinom und das Marginalzonen-B-Zell-Lymphom entwickeln. Die Durchseuchungsrate mit H. p. liegt bei Kindern bei 5 % und bei Erwachsenen bei 30 %. Der Übertragungsweg ist oral-oral, gastral-oral, fäkal-oral. Rezidivinfektionen bei Erwachsenen sind aber selten (1 % pro Jahr).

Merke

Grundlage einer erfolgreichen Therapie des H. p.-positiven Ulkus ist daher die Eradikation des Erregers. Es handelt sich um eine antibiotische Kombinationstherapie + Hemmung der Magensäuresekretion (Tab. 34.4).

  • •

    Protonenpumpenhemmer:UlkustherapieProtonenpumpenhemmer (PPI) (Kap. 15.2.2) reduzieren die Säurekonzentration im Magen, wodurch die Ausheilung des Ulkus gefördert wird. In ihrer Wirksamkeit sind sie allen anderen säurehemmenden Medikamenten eindeutig überlegen. Gleichzeitig wird die Wirksamkeit von Amoxicillin und Clarithromycin verbessert. Einige PPI-Vertreter, die angewandt werden können, sind: Omeprazol, Esomeprazol, Pantoprazol.

  • •

    Amoxicillin:UlkustherapieAmoxicillin (Kap. 23.2.2) wirkt besser im weniger sauren Milieu.

  • •

    Clarithromycin:UlkustherapieClarithromycin (Kap. 23.2.8) erreicht höhere Konzentrationen, da der Abbau über Cytochrom P450 durch Omeprazol verzögert wird.

Die Kombination zwei verschiedener, synergistisch wirkender Antibiotika verbessert die Wirksamkeit und ist zur Vermeidung einer Resistenzbildung notwendig. Die Erfolgsquote liegt bei > 90 %. Ein Versagen der Therapie ist meist durch Einnahmefehler bedingt.

Für die empirische Erstlinientherapie, d. h. ohne Resistenzbestimmung nach Nachweis einer H. p.-Infektion, sind die italienische und französische Triple-Therapie erste Wahl: beide beinhalten ein PPI und Clarithromycin. Sie unterscheiden sich nur im zweiten Antibiotikum: italienisch mit Metronidazol:UlkustherapieMetronidazol (Kap. 23.2.19) und französisch mit Amoxicillin. Die Medikamente sollen vor der Mahlzeit eingenommen werden.

In Deutschland liegt der Vorzug bei den „Italienern“. Das liegt nicht an den besseren Restaurants oder Fußballern – sondern an einer besseren Verträglichkeit der italienischen Kombinationationstherapie und an der Tatsache, dass die Resistenzrate von H. p. auf Metronidazol bei uns unter 40 % liegt. In Regionen mit höheren Resistenzraten muss die französische Triple-Therapie verwendet werden. Unter einer Metronidazoltherapie finden sich im Verlauf hohe Mutationsraten. Erhalten Patienten aufgrund einer anderen Indikation bereits eine Therapie mit Metronidazol, so sollen sie nicht mit einer italienischen Triple-Therapie behandelt werden.

Merke

Die Eradikationstherapie muss für 7 Tage erfolgen – nicht kürzer!

Volle Dosis – volle Zeit – sonst gibt's Resistenzen.

Alternativen für die italienische und die französische Triple-Therapie sind eine Sequenzialtherapie (PPI + Amoxicillin für die ersten 5 Tage, dann PPI + Clarithromycin + Metronidazol für die nächsten 5 Tage) oder Vierfachtherapie (PPI + Clarithromycin + Metronidazol + Amoxicillin für 7 Tage), wobei die Wirkstoffe letztendlich dieselben sind (Tab. 34.4). Die Wirksamkeit soll etwas besser sein.

Cave

Die früher noch als Alternative empfohlene Quadrupel-Quadrupel-TherapieTherapie (PPI + Wismutsalz + Metronidazol + Tetrazyklin) wird bei uns nicht mehr empfohlen und ist schon allein deshalb schwierig, da es bei uns gar keine Wismutsalze:UlkustherapieWismutsalze mehr gibt. Wismutsalze wurden wegen ihrer bakteriziden Wirkung auf H. p. eingesetzt.

Beim Versagen der Erstlinientherapie wird auf die Zweitlinientherapie übergegangen. Dieser kann eine Resistenzbestimmung vorausgehen, sie kann aber auch empirisch erfolgen. Als zusätzliche Wirkstoffe werden LevofloxacinLevofloxacin:Ulkustherapie, MoxifloxacinMoxifloxacin:Ulkustherapie und Rifabutin Rifabutin:Ulkustherapie(ein Breitspektrumantibiotikum, das eigentlich zur Behandlung von Mykobakterien verwendet wird; Kap. 23.2.22.2) eingesetzt. Versagt auch die Zweitlinientherapie, so muss vor Beginn einer Drittlinientherapie eine Resistenzbestimmung erfolgen.

34.5.2.2

H. p.-negatives Ulkus

Wirkstoffe

Protonenpumpenhemmer · H2-Antagonisten

Die Behandlung des H. p.-negativen Ulkus richtet sich zunächst nach der Ursache, die möglichst zu behandeln ist. Eine Senkung der Magensäuresekretion wird aber ebenfalls immer durchgeführt, mit Protonenpumpenhemmern als erste Wahl, alternativ H2-Antagonisten (z. B. Ranitidin, Kap. 15.2.3). Bei chronischer NSAID-Einnahme ist MisoprostolMisoprostol:Ulkustherapie (Kap. 15.2.5) ebenfalls nur zweite Wahl nach einem PPI.

Lerntipp

Die Therapie des Ulkus ist ein IMPP-Renner. Meistens wird der Klassiker gefragt: Kombination aus PPI und zwei Antibiotika, deren Namen man parat haben sollte (Clarithromycin, Amoxicillin bzw. Metronidazol). Es wurde aber auch schon nach der antibiotischen Zweitlinientherapie gefragt bei Resistenz von Helicobacter gegen Clarithromycin. Deshalb sollten Sie sich auch Rifabutin beim H. p.-positivem Ulkus merken – denn das ist ein Wirkstoff, dem Sie sonst nicht so oft begegnen.

34.6

Refluxösophagitis

34.6.1

Definition und Ursachen

Die Refluxösophagitisgastroösophageale Refluxkrankheit wird gern als GERD bezeichnet (GERDgastroesophageal reflux disease). Ihr zugrunde liegt ein unphysiologischer Rückfluss von Magensäure in den Ösophagus. Es kommt zu unterschiedliche Manifestationsformen, wie der nichterosiven Refluxkrankheit, der erosiven Ösophagitis oder dem Barrett-Ösophagus. Die Prävalenz liegt bei ca. 10–20 %. Meist liegt eine Insuffizienz des unteren Ösophagussphinkters vor. Andere Ursachen können Schwangerschaft, Zustände nach Operationen im Ösophagus/Magen, Magenausgangsstenose oder Sklerodermie sein. Leitsymptom ist Sodbrennen.

34.6.2

Therapieprinzip

Wirkstoffe

Allgemeinmaßnahmen · Protonenpumpenhemmer

34.6.2.1

Allgemeinmaßnahmen
Neben Maßnahmen wie Gewichtsreduktion, Schlafen mit erhöhtem Oberkörper zielen die Allgemeinmaßnahmen darauf ab, Substanzen, die den Reflux fördern, zu meiden (Nikotin, Alkohol, Anticholinergika, Psychopharmaka, Kalziumkanalblocker, Nitrate, orale Kontrazeptiva, pfefferminzölhaltige Präparate).

34.6.2.2

Protonenpumpenhemmer
Protonenpumpenhemmer:RefluxösophagitisDie Pharmakotherapie ist einfach: Da bei der Refluxkrankheit die Magensäure den Ösophagus schädigt, ist das Ziel, die Magensäuresekretion zu hemmen. Je effektiver das geschieht, umso erfolgreicher die Therapie. Deshalb sind Protonenpumpenhemmer erste Wahl – sowohl für die Akut- als auch die Langzeittherapie.
Alle anderen Substanzen, H2-Antagonisten und Antazida, sind den PPI deutlich unterlegen und werden für die Primär- oder Monotherapie nicht empfohlen. Der Nutzen von derzeit verfügbaren Prokinetika (Metoclopramid, Domperidon) ist nicht belegt und daher wird auch deren Einsatz nicht empfohlen. Neuere Prokinetika (Prucaloprid) sind ebenfalls nicht für die Behandlung der Refluxkrankheit zugelassen.

Lerntipp

Kurzes Kapitelchen – erstaunlich häufig gefragt. Aber lassen Sie sich beim „Kreuzen“ nicht verwirren: In den älteren IMPP-Fragen wurde noch nach den anderen Wirkstoffen zur Behandlung der Refluxösophagitis gefragt (Metoclopramid, H2-Antagonisten, Antazida) – das ist jedoch nicht mehr State of the Art. Heutzutage sind PPI das Beste und Einzige, was wirklich empfohlen wird, und das spiegelt sich auch in den aktuelleren Fragen wider.

34.7

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

34.7.1

Definition

Chronisch entzündliche DarmerkrankungenMorbus Crohn und Colitis ulcerosa sind die beiden wichtigsten chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Charakteristisch für Chronisch entzündliche DarmerkrankungenMorbus Crohn sind die diskontinuierliche Entzündung, die alle Schichten der Darmwand betrifft und überall im Gastrointestinaltrakt auftreten kann, und der Nachweis von Granulomen. Typisch für die Colitis ulcerosa ist die kontinuierliche Entzündung der kolorektalen Schleimhaut.
Beim Verlauf der Erkrankung werden unterschieden:

  • •

    Aktive Erkrankung (Schub) mit geringer, mäßiger oder hoher Aktivität.

  • •

    Remission.

  • •

    Rezidiv.

  • •

    Steroidrefraktärer oder steroidabhängiger Verlauf. Steroidrefraktär bedeutet, dass trotz systemischer Steroidtherapie eine aktive Erkrankung vorliegt. Steroidabhängig heißt, dass beim Reduzieren oder Absetzen der Glukokortikoide Symptome wieder auftreten.

34.7.2

Therapieprinzip

34.7.2.1

Morbus Crohn

Wirkstoffe

Budesonid:M. CrohnBudesonid · Prednisolon:M. CrohnPrednisolon · 5-5-ASA:M. CrohnASA (Mesalazin:M. CrohnMesalazin) · Sulfasalazin:M. CrohnSulfasalazin · Azathioprin:M. CrohnAzathioprin · 6-6-Mercaptopurin:M. CrohnMercaptopurin · Methotrexat:M. CrohnMethotrexat · Adalimumab:M. CrohnAdalimumab · Infliximab:M. CrohnInfliximab

M. CrohnEine kausale Therapie ist nicht möglich. Die Pharmakotherapie dient dazu, die Entzündungsaktivität zu verringern und die klinische Symptomatik zu verbessern mit dem Ziel, die Lebensqualität zu verbessern und einen Verlust der Darmfunktion zu verhindern. Wegen des sehr heterogenen Verlaufs ist die Therapie recht komplex. Zum besseren Lernen werden deshalb zunächst die Wirkstoffe kurz vorgestellt, die bei der Therapie des Morbus Crohn zum Einsatz kommen. Danach ist in Tab. 34.5 die Therapie in Abhängigkeit vom jeweiligen Verlauf aufgeführt.
Folgende Wirkstoffe werden beim Morbus Crohn zur Kontrolle der Entzündungsreaktion eingesetzt:

  • •

    Budesonid: lokal wirksames Glukokortikoid mit starker antiphlogistischer Wirkung (Kap. 9.2). Es besteht quasi keine orale Bioverfügbarkeit aufgrund einer starken hepatischen Metabolisierung. Deshalb darf es bei eingeschränkter Leberfunktion nicht angewandt werden, da sonst systemisch wirksame Konzentrationen auftreten. Budesonid wird beim Morbus Crohn bei akutem Schub mit Ileozökalbefall mit geringer Entzündungsaktivität eingesetzt.

  • •

    Systemische Glukokortikoide: Prednisolon (Kap. 9.2); systemische Glukokortikoide sind bei fast allen schwereren akuten Verläufen indiziert. Wegen der Nebenwirkungen sollen sie aber nicht langfristig zum Remissionserhalt angewandt werden. Dosierung bei hoher Krankheitsaktivität: 1 mg/kg/d; bei geringerer Aktivität reichen meist 40–60 mg Prednisolon. Unter einer Therapie mit Prednisolon muss eine Osteoporoseprophylaxe erfolgen (Vitamin D, Kalzium).

  • •

    5-Aminosalicylsäure5-Aminosalicylsäure:M. Crohn (5-ASA, = Mesalazin): wirkt antiphlogistisch, u. a. durch Hemmung der Prostaglandin- und Leukotriensynthese. 5-ASA ist außerdem ein Radikalfänger reaktiver O2-Verbindungen. 5-ASA wird zur topischen Anwendung (Suppositorien, Klysmen, Schäume) bei distalem Kolonbefall eingesetzt. Ein guter Wirkungsnachweis besteht jedoch für 5-ASA bei Morbus Crohn nicht – bedeutender ist es bei der Colitis ulcerosa.

  • •

    Sulfasalazin: Wird im Dickdarm bakteriell gespalten in die antiphlogistisch wirksame 5-Aminosalicylsäure und das Sulfonamid Sulfapyridin, das als Trägerprotein fungiert. Sulfasalazin wird bei einem Schub mit Kolonbefall bei leichter bis mittlerer Aktivität eingesetzt. In diesem Falle ist ein direkter Einsatz von 5-ASA nicht möglich, da 5-ASA bereits im Dünndarm resorbiert wird, die antiphlogistische Wirkung jedoch erst im Kolon erwünscht ist.

  • •

    Immunsuppressiva: Azathioprin und 6-Mercaptopurin (Kap. 25.2.3.2) sind Purinanaloga. Sie haben einen steroideinsparenden Effekt und wirken remissionsinduzierend und -erhaltend bei einem insgesamt günstigen Nebenwirkungsprofil. Sie werden bei akuten Schüben zusätzlich eingesetzt, wenn systemische Glukokortikoide nicht ausreichend wirksam sind. Außerdem werden sie langfristig angewandt, wenn eine medikamentöse remissionserhaltende Therapie notwendig ist. Unter Azathioprin und 6-Mercaptopurin sind engmaschige Blutbildkontrollen notwendig wegen der Gefahr von Leukozytopenien und Lymphozytopenien.

  • •

    Methotrexat: ist ein Folsäureantagonist und wirkt in mittlerer Dosierung immunsuppressiv (Kap. 25.2.3.3 und Kap. 24.6.1Kap. 25.2.3.3Kap. 24.6.1). Es wird meist parenteral (i. m., s. c.) bei Morbus Crohn eingesetzt, wenn die anderen Immunsuppressiva nicht wirken oder nicht verträglich sind. Üblicherweise wird am Tag nach der Methotrexatgabe Folsäure eingenommen, um die Nebenwirkungen gering zu halten. Ein relevanter Wirkungsverlust tritt dabei nicht auf.

  • •

    Anti-TNF-α-Antikörper (Infliximab, Adalimumab): sind Antikörper, die freies und membrangebundenes TNF-α binden und dadurch die proinflammatorische Wirkung des Zytokins verhindern (Kap. 25.3.4 und Kap. 40.2.2.1Kap. 25.3.4Kap. 40.2.2.1). Die Antikörper wirken stark immunsuppressiv, sodass die Infektneigung steigt und auch eine Tbc reaktiviert werden kann (deshalb muss vor der Therapie eine Tuberkulose ausgeschlossen werden). Zugelassen sind die Antikörper zur Behandlung schwerer aktiver Schübe trotz Therapie mit Glukokortikoiden und anderen Immunsuppressiva oder bei Unverträglichkeit dieser Therapien. Infliximab kann außerdem bei aktiver Erkrankung mit Fistelbildung eingesetzt werden.

Lerntipp

Wenn man die Crohn-Medikamente zum Lernen maximal vereinfachen will, dann kann man sich vielleicht mit folgenden drei Punkten anfreunden:

  • •

    Alles mit hoher Entzündungsaktivität und ausgedehnter Befall: 1. systemische Glukokortikoide ± 2. Immunsuppressiva (Azathioprin, 6-Mercaptopurin) oder Methotrexat und 3. Anti-TNF-α-Antikörper (Adalimumab, Infliximab).

  • •

    Schritt 2 und 3 auch immer dann, wenn systemische Glukokortikoide versagen (z. B. steroidrefraktärer Verlauf) oder langfristig nicht gegeben werden sollen (z. B. Remissionserhalt) und ggf. auch bei Fisteln nach antibiotischer Therapie.

  • •

    Es verbleiben: Budesonid für leichte Schübe im Ileozökalbereich; Sulfasalazin bei leichtem Kolonbefall und 5-ASA als Suppositorium oder Klysma bei distalem Kolonbefall.

34.7.2.2

Colitis ulcerosa

Wirkstoffe

5-5-ASA:Colitis ulcerosaASA (Mesalazin:Colitis ulcerosaMesalazin) · Sulfasalazin:Colitis ulcerosaSulfasalazin · Olsalazin:Colitis ulcerosaOlsalazin · Budesonid:Colitis ulcerosaBudesonid · Prednisolon:Colitis ulcerosaPrednisolon · Ciclosporin:Colitis ulcerosaCiclosporin · Tacrolimus:Colitis ulcerosaTacrolimus · Infliximab:Colitis ulcerosaInfliximab · Azathioprin:Colitis ulcerosaAzathioprin · 6-6-Mercaptopurin:Colitis ulcerosaMercaptopurin · Methotrexat:Colitis ulcerosaMethotrexat

Colitis ulcerosa
Eine kausale Therapie ist nicht möglich. Auch bei der Colitis ulcerosa richtet sich die Therapie nach Ausmaß und Schwere der Erkrankung. Für die Art der Therapie ist die Lokalisation wichtig. Es wird deshalb unterschieden zwischen:

  • •

    Proktitis (nur Rektum befallen)

  • •

    Linksseitenkolitis (Befall bis zur linken Flexur)

  • •

    ausgedehnter Kolitis (über die linke Flexur hinaus bis zur Pankolitis).

Ähnlich wie beim Morbus Crohn werden zunächst die Wirkstoffe aufgelistet, die zur Therapie der Colitis ulcerosa Anwendung finden. Danach gibt Tab. 34.6 einen Überblick über den stadiengerechten Einsatz der Wirkstoffe.

  • •

    5-ASA: wird entweder rektal als Suppositorium (bei Proktitis) oder Klysma (bei Linksseitenkolitis) eingesetzt oder oral bei ausgedehntem Befall (Kap. 34.7.2.1).

  • •

    5-ASA-freisetzende Präparate: Sulfasalazin (Kap. 34.7.2.1) und Olsalazin (im DickdarmOlsalazin wird Olsalazin bakteriell in zwei Moleküle 5-ASA gespalten).

  • •

    Glukokortikoide: lokale Therapie mit z. B. Budesonid rektal; systemische Therapie mit Prednisolon; Kap. 34.7.2.1

  • •

    Infliximab: Anti-TNF-α-Antikörper, indiziert bei schwerem Verlauf und steroidrefraktärem Verlauf (Anmerkung: Adalimumab ist bei Colitis ulcerosa nicht zugelassen); Kap. 34.7.2.1

  • •

    Azathioprin, 6-Mercaptopurin: Immunsuppressiva zum Remissionserhalt (Kap. 34.7.2.1)

  • •

    Calcineurininhibitoren (Ciclosporin, Tacrolimus) hemmen hauptsächlich die T-Zell-Funktion (Kap. 25.2.2) und werden bei schweren Verläufen eingesetzt sowie bei steroidrefraktärem Verlauf. Sie sind ziemlich nebenwirkungsreich. So können unter Ciclosporin Diabetes mellitus und eine arterielle Hypertonie auftreten.

  • •

    Methotrexat: ist bei Colitis ulcerosa umstritten und dient allenfalls der Zweitlinientherapie nach Azathioprin, 6-Mercaptopurin.

Lerntipp

Wenn man die Colitis-ulcerosa-Medikamente zum Lernen maximal vereinfachen will, dann kann man sich vielleicht mit folgenden drei Punkten anfreunden:

  • •

    Wenn möglich, topische Therapie mit 5-ASA (rektal bei Proktitis, Linksseitenkolitis) oder 5-ASA-freisetzenden Präparaten (oral bei ausgedehntem Befall) bei leichter und mäßiger Entzündungsaktivität.

  • •

    Bei unzureichender Wirkung von 5-ASA oder bei hoher Entzündungsaktivität: systemische Glukokortikoide. Zweite Wahl sind Ciclosporin, Tacrolimus, Infliximab.

  • •

    Remissionserhalt mit 5-ASA-freisetzenden Präparaten, Azathioprin oder 6-Mercaptopurin. Keine Glukokortikoide dauerhaft.

34.7.3

Zusammenfassung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen

chronisch entzündliche Darmerkrankungen:Therapievergleich

Lerntipp

Morbus Crohn wurde in der Vergangenheit häufiger gefragt als die Colitis ulcerosa – das kann sich aber natürlich auch mal umkehren. Außerdem wurden vom IMPP ziemlich genau die Therapiestufen abgefragt: also z. B. Medikation bei steroidrefraktärem Verlauf, Remissionserhalt, akutem Schub, ausgedehntem Befall etc.

Zum Vergleich sind noch einmal die wichtigsten Aspekte bei der Therapie des Morbus Crohn und der Colitis ulcerosa gegenübergestellt (Tab. 34.7).

34.8

Gallenkolik

34.8.1

Definition

Bei der GallenkolikGallenkolik treten Cholelithiasiskolikartige Schmerzen auf, verursacht durch Kontraktionen des Gallengangs um ein Passagehindernis – typischerweise einen Gallenstein.

34.8.2

Therapieprinzip

Wirkstoffe

Spasmolytika · Analgetika · (Antibiotika)

Zur symptomatischen Therapie der Gallenkolik erfolgt die Gabe eines Spasmolytikums mit einem Analgetikum. Als Spasmolytikum hat sich N-ButylscopolaminN-Butylscopolamin:Gallenkolik i. v. bewährt, das rasch den Muskeltonus durch die Blockade muskarinerger Rezeptoren senkt (Kap. 2.3.4). Aber auch NitroglyzerinNitroglyzerin:Gallenkolik sublingual kann zur Behandlung der Gallenkolik verwendet werden, denn es ist schnell wirksam. Nitroglyzerin bewirkt eine Relaxation der glatten Muskulatur über eine vermehrte Freisetzung von NO (Kap. 4.6.2).
Zur Analgesie können peripher wirksame Substanzen ausreichend sein: Diclofenac, Indometacin, Metamizol. Diclofenac und Indometacin sind nichtsteroidale Antiphlogistika (Kap. 16.3.3.3). Sie wirken nicht nur analgetisch, sondern können wahrscheinlich auch die Entwicklung einer akuten Cholezystitis aus einer Choledocholithiasis verhindern (antiphlogistische Wirkkomponente). Metamizol hat den Vorteil, gleichzeitig spasmolytisch zu wirken (Kap. 16.3.3.2). Nachteil ist ein Blutdruckabfall bei schneller i. v.-Gabe und die Gefahr einer Agranulozytose. Bei starken Schmerzen müssen Opioidanalgetika eingesetzt werden. Bislang wurden Pethidin und Buprenorphin i. v. empfohlen (Kap. 16.2.2).
AntibiotikaAntibiotika:Gallenkolik werden nur bei V. a. begleitende Gallenwegsinfektion eingesetzt (Amoxicillin und Ampicillin in Kombination mit einem Penicillinasehemmer; alternativ: Cephalosporine oder Co-trimoxazol, bei Anaerobierinfekten Metronidazol).
Die erfolgreichste Maßnahme zur Steinbeseitigung stellt aber die chirurgische Cholezystektomie dar. Medikamentös kann die Lithogenität der Gallensäure und damit die Bildung der Gallensteine vermindert werden durch Gabe von Gallensalzen. Die Litholyse mit LitholyseUrsodeoxycholsäureUrsodeoxycholsäure:Gallensteine kann in Einzelfällen bei symptomatischen Gallenblasensteinen ohne Komplikationen und mit seltenen Koliken durchgeführt werden. Geeignet dafür sind Patienten mit kleinen (≤ 5 mm) und nicht kalkhaltigen Steinen. Ursodeoxycholsäure ist selbst eine Gallensäure, die in geringen Mengen in der menschlichen Galle vorkommt. Therapeutisch angewandt bewirkt sie eine Verminderung der Cholesterinsättigung der Galle durch Hemmung der Resorption von Cholesterin im Darm und Hemmung der Sekretion von Cholesterin in die Galle. Durch die Dispersion von Cholesterin und Bildung von Flüssigkeitskristallen lösen sich die Cholesteringallensteine vermutlich langsam auf.

34.9

Pankreatitis

34.9.1

Definition und Ursachen

Typische Beschwerden mit gürtelförmigen Oberbauchschmerzen und Erbrechen zusammen mit einer Erhöhung der Laborwerte für Amylase oder Lipase führen zur Diagnose der akuten Pankreatitis. Bei der Pankreatitisakuten Pankreatitis sind Gallenwegserkrankungen (Cholelithiasis) die häufigste Ursache.
Rezidivierende Entzündungsschübe des Pankreasparenchyms mit fibrotischem Bindegewebersatz sind Kennzeichen der chronischen Pankreatitis. Die Hauptursache der chronischen Pankreatitis ist der Alkoholmissbrauch. Die zweithäufigste Gruppe bilden die idiopathischen Pankreatitiden.

34.9.2

Therapieprinzip

Akute Schübe der chronischen Pankreatitis werden wie die akute Pankreatitis behandelt. In den letzten Jahren gab es einen großen Wandel bei den konservativen Behandlungsmethoden (z. B. Opioide erst verboten, dann erlaubt; Nahrungskarenz erst unbedingt notwendig, heute erscheint die enterale Ernährung der parenteralen überlegen zu sein).

34.9.2.1

Akute Pankreatitis bzw. akuter Schub

Wirkstoffe

Flüssigkeitssubstitution · Analgetika · ggf. Antibiotika

Für das Überleben der Patienten ist eine ausreichende und schnelle Flüssigkeitssubstitution notwendig. Verwendet werden kristalloide Lösungen. Empfohlen wird eine Volumenzufuhr von 5–10 ml/kg/h i. v.
Eine adäquate Analgesie ist für die Behandlung der meist starken viszeralen Schmerzen notwendig.

Cave

Früher galten Opioidanalgetika als kontraindiziert, da man der Meinung war, dass sie einen Spasmus der Duodenalpapille und dadurch zusätzlich eine Obstruktion für die Pankreassekretion verursachen. Erlaubt war allenfalls Pethidin, da es überwiegend zentrale Opioidrezeptoren stimuliert und daher weniger spasmogen im Gastrointestinaltrakt sein soll. Dieser spasmogene Effekt der Opioide gilt aber mittlerweile als obsolet bzw. klinisch nicht relevant. Deshalb darf man sehr wohl Opioidanalgetika für die Behandlung von Patienten mit einer Pankreatitis verwenden. Allerdings ist Tramadol ungünstig, da es stark emetogen ist.

Alternativ zu Opioiden kann aber auch eine thorakale Periduralanalgesie angewandt werden.
Eine generelle antibiotische Therapie wird nicht empfohlen. Nur bei nekrotisierenden Verlaufsformen sollen Antibiotika eingesetzt werden, dann aber frühzeitig. Verwendet werden Breitspektrumantibiotika wie Carbapeneme (Imipinem) und Fluorchinolone.

34.9.2.2

Chronische Pankreatitis

Wirkstoffe

Analgetika · ggf. Enzymsubstitution · ggf. Insulin

Bei der chronischen Pankreatitis sind Schmerzen das führende klinische Symptom. Auch hier ist eine adäquate Schmerztherapie notwendig. Empfohlen wird ein Vorgehen entsprechend dem WHO-Stufenschema (Kap. 39.2) – und zwar in beide Richtungen: bei zunehmenden Beschwerden nach oben, bei abnehmenden Beschwerden auch wieder nach unten. Es wurden viele andere Maßnahmen probiert (Octreotid und Pankreasenzyme zur Senkung der Pankreassekretion, Antioxidanzien, Montelukast), die alle nicht überzeugend analgetisch wirken.
Pankreasenzyme sind aber notwendig zur Substitution einer exokrinen Pankreasinsuffizienz und werden bei Steatorrhö und Malabsorption eingesetzt. Bei einer endokrinen Pankreasinsuffizienz muss mit Insulin behandelt werden.

34.10

Zu guter Letzt

Klinischer Fall

  • 1.

    Sie haben Ihren Patienten zur Magenspiegelung zum Gastroenterologen geschickt. Vor Kurzem war er längere Zeit im Ausland und hatte sich dort eine Amöbenruhr eingefangen. Er ist mit Metronidazol behandelt worden, die Durchfälle haben sich daraufhin gebessert. Die seit Längerem bestehenden Oberbauchschmerzen persistieren jedoch weiter, was Sie als Anlass für die Endoskopie sahen. Der Patient kommt nach der Untersuchung zurück zu Ihnen mit einem Formular, auf dem angekreuzt ist: „Eradikationstherapie empfohlen; ausführlicher Bericht folgt“. Was fangen Sie damit an?

  • 2.

    Bei einem Patienten mit Morbus Crohn wird die Entscheidung für eine medikamentöse Rezidivprophylaxe gefällt. Welches Medikament schlagen Sie vor? Womit könnte man das noch steigern, falls es darunter doch zu einem Rezidiv kommt?

Antworten:

  • 1.

    Gemeint ist die Eradikation von Helicobacter pylori (und nicht des Patienten). Vermutlich gab es also einen H. p.-positiven Endoskopiebefund. Die Eradikation erfolgt normalerweise am besten nach dem italienischen Triple-Schema (PPI + Clarithromycin + Metronidazol, alles für 7 Tage). Allerdings hatte der Patient vor Kurzem erst Metronidazol und es ist recht wahrscheinlich, dass sich darunter eine Resistenz des H. p.-Erregers gegen Metronidazol entwickelt hat. Deshalb wäre in diesem Fall die französische Triple-Therapie zu empfehlen (PPI + Clarithromycin + Amoxicillin für 7 Tage).

  • 2.

    Remissionserhalt z. B. mit Azathioprin. Steigerung: z. B. mit Infliximab/Adalimumab, also Anti-TNFα-Antikörpern.

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