© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-43285-9.00044-2

10.1016/B978-3-437-43285-9.00044-2

978-3-437-43285-9

Pharmakotherapie der Psoriasis vulgaris.

Modifiziert nach der S3-Leitlinie zur „Therapie der Psoriasis vulgaris” Update 2011. Anmerkung: Bei der systemischen Therapie erfolgt zusätzlich auch eine topische Therapie.

Pharmakotherapie der Neurodermitis.

Modifiziert nach der AWMF-Leitlinie zur „Neurodermitis“, 2008

Potenz lokal anwendbarer Glukokortikoide

Tab. 44.1
Klasse Potenz Wirkstoff für lokale Therapie
I schwach z. B. Hydrocortison
II mittelstark z. B. Clobetasonbutyrat, Flumetasonpivalat, Triamcinolonacetonid
III stark z. B. Mometasonfuroat, Betamethasondipropionat, Prednicarbat, Methylprednisolonaceponat
IV sehr stark z. B. Clobetasolpropionat

Die Zuordnung der Wirkstoffe zu den einzelnen Gruppen ist in der Literatur nicht ganz einheitlich.

Vergleich der Pharmaka für die topische Monotherapie

Tab. 44.2
Therapie Wirksamkeit Verträglichkeit/Sicherheit bei Induktionstherapie Verträglichkeit/Sicherheit bei Erhaltungstherapie Praktikabilität für Patienten
Calcineurininhibitor ++ ++ nicht indiziert ++
Dithranol +++ ++ nicht indiziert
Glukokortikoide (Klasse III, IV) ++++ +++ + ++
Tazaroten ++ ++ ++
Vitamin-D 3 -Analoga +++ +++ +++ ++

Die Symbole Minus und Plus dienen der graduellen Beurteilung von „schlecht“ (–) bis „sehr gut“ (++++). Aus der S3-Leitlinie zur „Therapie der Psoriasis vulgaris” Update 2011.

Vergleich der Pharmaka für die systemische Monotherapie

Tab. 44.3
Therapie Wirksamkeit Verträglichkeit/Sicherheit bei Induktionstherapie Verträglichkeit/Sicherheit bei Erhaltungstherapie Praktikabilität für Patienten
Adalimumab +++ ++ ++ +++
Ciclosporin ++ bis +++ + + +++
Fumarate ++ + +++ ++
Infliximab +++ bis ++++ + ++ +++
Methotrexat + bis ++ + ++ ++
Acitretin + + + +
PUVA +++ bis ++++ + bis ++ nicht indiziert
Ustekinumab +++ ++ ++ +++

Die Symbole Minus und Plus dienen der graduellen Beurteilung von „schlecht“ (–) bis „sehr gut“ (++++). Aus der S3-Leitlinie zur „Therapie der Psoriasis vulgaris” Update 2011.

Wirkstoffe zur Timolol:GlaukomPindolol:GlaukomPilocarpin:GlaukomPhysostigminMannitol:GlaukomLatanoprost:GlaukomGlyzerinDorzolamid:GlaukomDipivefrin:GlaukomClonidin:GlaukomCarbachol:GlaukomBetaxolol:GlaukomAcetazolamid:GlaukomGlaukomtherapie

Tab. 44.4
Wirkstoffklasse und Wirkstoffe Vertreter Wirkung Nebenwirkung
β-Blocker Kap. 2.4.4.2 z. B. Betaxolol, Pindolol, Timolol senken den intraokulären Druck durch Verminderung der Kammerwasserproduktion Bronchokonstriktion, Bradykardie
Direkte Sympathomimetika Kap. 2.4.1 z. B. Dipivefrin (= Adrenalinester), Adrenalin vermindern die Kammerwasserproduktion und erhöhen den Kammerwasserabfluss Tachykardie, RR ↑
Antisympathotonika (α2-Agonisten) Kap. 2.4.5 z. B. Clonidin wirkt als α2-Agonist und vermindert die Kammerwasserproduktion Mundtrockenheit, Müdigkeit, RR ↓
Carboanhydrasehemmer Kap. 7.3 z. B. Acetazolamid, Dorzolamid vermindern die Kammerwasserproduktion bei systemischer Anwendung: Hypokaliämie und metabolische Azidose
Parasympathomimetika Kap. 2.3.2
  • direkt: z. B. Pilocarpin, Carbachol

  • indirekt: z. B. Physostigmin

verbessern den transtrabekulären Abfluss und verengen die Pupille entweder als Muskarinrezeptoragonisten (direkte Wirkstoffe) oder als Acetylcholinesterasehemmer (indirekte Wirkstoffe) Darmkrämpfe, Bronchokonstriktion, Miosis, Akkommodationsstörung, Bradykardie
Prostaglandindanaloga Kap. 10.4.3 z. B. Latanoprost verbessern den uveoskleralen Abfluss konjunktivale Hyperämie, vermehrte Irispigmentierung, Dyspnoe, Asthma
Osmotika Kap. 7.2 z. B. Mannitol, Glyzerin entziehen als Osmodiuretika dem Auge Wasser Volumenbelastung intravasal

Pharmaka, die am Auge Wirkungen bzw. Nebenwirkungen verursachen

Tab. 44.5
Wirkstoff/-klasse Wirkung am Auge
Amiodaron Keratopathie (genauer Vortexkeratopathie, Cornea verticillata: wirbelartige Ablagerungen im Hornhautepithel)
Anticholinergika Akkommodationsschwäche
β-Blocker Senkung des Augeninnendrucks
Ethambutol Optikusneuropathie (im fortgeschrittenen Stadium irreversibel)
Digitalisglykoside Farbsehstörung
Glukokortiokoide Katarakt (typisch: hintere Schalentrübung), Erhöhung des Augendrucks, erhöhte Infektionsgefahr
Hydroxychloroquin, Chloroquin Cornea verticillata, toxische Makulopathie, generalisierte Netzhautdystrophie (im fortgeschrittenen Stadium irreversibel)
Vigabatrin irreversible Gesichtsfeldeinschränkung

Therapie von Haut- und Augenerkrankungen

  • 44.1

    Wegweiser567

  • 44.2

    Dermatologische Erkrankungen567

    • 44.2.1

      Topische Glukokortikoide567

    • 44.2.2

      Psoriasis vulgaris568

    • 44.2.3

      Akne571

    • 44.2.4

      Atopisches Ekzem (Neurodermitis)572

    • 44.2.5

      Rosazea573

    • 44.2.6

      Pharmaka mit fotosensibilisierender Wirkung574

  • 44.3

    Ophthalmologische Erkrankungen574

    • 44.3.1

      Glaukom574

    • 44.3.2

      Pharmaka mit Wirkungen/Nebenwirkungen am Auge576

  • 44.4

    Zu guter Letzt576

IMPP-Hits

In absteigender Häufigkeit wurden vom IMPP Fragen zu folgenden Themen gestellt:

  • 1.

    Glaukom

  • 2.

    Psoriasis

  • 3.

    Akne

  • 4.

    Neurodermitis

  • 5.

    Rosazea

Wegweiser

In diesem Kapitel wird die Pharmakotherapie einiger Haut- (Kap. 44.2) und Augenerkrankungen (Kap. 44.3) besprochen. Bei den HautkrankheitenHautkrankheiten werden Psoriasis (Kap. 44.2.2), Akne (Kap. 44.2.3), Neurodermitis (Kap. 44.2.4) und Rosazea (Kap. 44.2.5) vorgestellt. Bei den Augenerkrankungen wurde die Pharmakotherapie des Glaukoms ausgewählt (Kap. 44.3.1).
Einen Teil der Wirkstoffe haben Sie bereits im allgemeinen Teil dieses Buches gelernt. Darüber hinaus finden sich in diesem Kapitel aber auch neue Wirkstoffe, die nur bei dermatologischen Erkrankungen Einsatz finden. Aus diesem Grund wurde auf die sonst übliche Tabelle zu Beginn des Kapitels mit Übersicht über alle Pharmaka und entsprechenden Verweisen verzichtet.

Dermatologische Erkrankungen

Topische Glukokortikoide

Glukokortikoide:topischedermatologische ErkrankungenBei vielen dermatologischen Erkrankungen werden topische Glukokortikoide eingesetzt, also direkt auf die Haut aufgetragen. Entsprechend ihrer Wirkstärke werden sie in vier Klassen eingeteilt (Tab. 44.1).
Die Wirkstärke ist allerdings nicht nur von der Potenz abhängig, sondern z. B. auch von der Art der Applikation (höchste Wirksamkeit bei Okklusionsverbänden), dem Zustand der Haut, der Penetration des Wirkstoffs und der pharmazeutischen Zubereitung (besser bei lipophiler Grundlage) etc.
Darüber hinaus liegt bei den verschiedenen Wirkstoffen ein unterschiedliches Nutzen-Risiko-Verhältnis vor, je nachdem, ob die Wirkstoffe mehr oder weniger Nebenwirkungen verursachen, insbesondere systemischer Art. Ein besonders gutes Nutzen-Risiko-Verhältnis besteht u. a. bei Prednicarbat, Mometasonfuroat und Methylprednisolonaceponat.

Psoriasis vulgaris

Definition
Psoriasis vulgarisDie Psoriasis ist eine der häufigsten chronisch-entzündlichen Erkrankungen der Haut mit der häufigsten Manifestationsform als Psoriasis vulgaris mit erythematosquamösen Plaques. Vom Verlauf her wird zwischen leichter, mittelschwerer und schwerer Psoriasis unterschieden.
Therapieprinzip
Hinsichtlich der Pharmakotherapie wird unterschieden zwischen (Abb. 44.1):

  • Basistherapie,

  • topischer Therapie und

  • systemischer Therapie.

Die Basistherapie wird bei allen Schweregraden durchgeführt und umfasst die Anwendung von wirkstofffreien Salben und Salben mit Harnstoff:P∗soriasistherapie∗Harnstoff oder Salicylsäure:P∗soriasistherapie∗Salicylsäure. Sie dienen dem Ablösen von Schuppen und der Erweichung von Hornmaterial (KeratolyseKeratolyse).

Bei der leichten und mittelschweren Psoriasis vulgaris erfolgt eine Induktionstherapie mit topischen Antipsoriatika für 10–16 Wochen.

Bei mittelschweren bis schweren Verlaufsformen werden zusätzlich systemisch wirksame Pharmaka eingesetzt.

Nach Abheilen oder zumindest deutlicher Reduktion der Hauterscheinungen kann eine Erhaltungstherapie durchgeführt werden.
Topische Therapie

Wirkstoffe

Calcineurininhibitoren:PsoriasisCalcineurininhibitoren · Dithranol:PsoriasisDithranol · Glukokortikoide:PsoriasisGlukokortikoide · Tazaroten:PsoriasisTazaroten · Vitamin-D3-Vitamin-D3-Analoga:PsoriasisAnaloga

Calcineurininhibitoren
Für die lokale Therapie können die Calcineurininhibitoren Tacrolimus:PsoriasisTacrolimus (Kap. 25.2.2.2) und Pimecrolimus:PsoriasisPimecrolimus (Kap. 25.2.2.3) eingesetzt werden, jedoch ist die Anwendung beider Substanzen off-label, da sie für die topische Therapie nur die Zulassung für die Neurodermitis haben. Sie haben in etwa die Wirksamkeit eines Klasse-II-Glukokortikoids, jedoch ohne die atrophogenen Wirkungen. Deshalb können sie bei der Behandlung der Psoriasis vulgaris in bestimmten Lokalisationen (Gesicht, Intertrigines, Genitoanalbereich) eingesetzt werden, wo Glukokortikoide möglichst gemieden werden sollten.
Dithranol
Dithranol ist ein synthetisches Teerderivat, das die Zellproliferation von Entzündungszellen und die Proliferation von Keratinozyten unterdrückt. Da es stark hautirritierend ist und verfärbende Wirkung hat, ist die Anwendung von Dithranol im ambulanten Bereich deutlich zurückgegangen. Bevorzugt wird es bei stationären Patienten zur Induktionstherapie der leichten und mittelschweren Psoriasis vulgaris eingesetzt. Systemische Nebenwirkungen treten nicht auf.
Glukokortikoide
Glukokortikoide (Kap. 9.2.2) hemmen die Entzündungsreaktion und sind immunsuppressiv. Bei der Behandlung der leichten und mittelschweren Psoriasis vulgaris werden Glukokortikoide der Klasse III (Betamethasondipropionat, Mometasonfuroat), ggf. auch der Klasse IV (Clobetasolpropionat) zur Induktionstherapie topisch angewandt. Bei zeitlich begrenzter Anwendung sind keine schweren systemischen Nebenwirkungen zu erwarten. Lokal treten bei langfristiger Therapie Hautatrophien und Teleangiektasien auf.
Tazaroten
Tazaroten ist ein potentes Retinoid, das nach lokaler Applikation in der Haut durch Esterasen zum aktiven Wirkstoff, der Tazarotensäure, metabolisiert wird. Diese bindet an nukleäre Retinsäurerezeptoren und beeinflusst darüber die epidermale Proliferation und Differenzierung. Tazaroten bewirkt lokale Hautirritationen, was allerdings durch Kombination mit topischen Glukokortikoiden gut kontrolliert werden kann. Übermäßige UV-Einstrahlung auf die Haut sollte vermieden werden. Die Anwendung bei der leichten bis mittelschweren Psoriasis ist allerdings dadurch limitiert, dass Tazaroten in Deutschland derzeit nicht verfügbar ist.
Vitamin-D3-Analoga
Vitamin-D3-Analoga binden an nukleäre Rezeptoren und beeinflussen die Expression verschiedener Gene. Dadurch unterdrücken sie die Produktion proentzündlicher Zytokine, wie z. B. Interleukin 8, die bei der Entzündungsreaktion der Psoriasis von Bedeutung sind und fördern die Bildung antiinflammatorischer Zytokine, wie Interleukin 4 und 10. Außerdem wird die Keratinozytenproliferation gehemmt. An Präparaten für die lokale Therapie stehen Calcipotriol:PsoriasisCalcipotriol, Tacalcitol:PsoriasisTacalcitol und Kalzitriol:PsoriasisKalzitriol zur Verfügung. An Nebenwirkungen treten vor allem lokale Reizreaktionen auf. Sie werden zur Induktionstherapie bei leichten und mittelschweren Verläufen angewandt, insbesondere auch in Kombination mit Glukokortikoiden.
Auswahl des geeigneten Pharmakons zur topischen Therapie
Eine eindeutige Empfehlung zur Therapie der ersten Wahl gibt es nicht. Man richtet sich vielmehr nach der Wirksamkeit und Verträglichkeit der Wirkstoffe sowie den Präferenzen des Patienten. In Tab. 44.2 sind diese Aspekte für die einzelnen Wirkstoffe der topischen Monotherapie gegenüber gestellt.
Systemische Therapie

Wirkstoffe

Biologika:PsoriasisBiologika · Ciclosporin · Fumarsäureester · Methotrexat · Psoralen · Acitretin

Biologika
Als Biologika werden die TNF-α-Inhibitoren (Kap. 40.2.2.1) Adalimumab:P∗soriasis∗Adalimumab, Etanercept:P∗soriasis∗Etanercept und Infliximab:P∗soriasis∗Infliximab eingesetzt. Adalimumab und Infliximab sind bei der Induktionstherapie der Psoriasis sehr gut wirksame Medikamente und eignen sich auch für die Langzeitbehandlung. Das Infektionsrisiko unter einer Therapie mit TNF-α-Inhibitoren ist erhöht. Insbesondere müssen daher vor der Therapie akute Infektionen und eine Tbc ausgeschlossen werden. Patientinnen dürfen nicht schwanger sein. Während der Therapie müssen die Leberwerte und das Differenzialblutbild regelmäßig kontrolliert werden. Angewandt werden die Wirkstoffe bei mittelschweren bis schweren Verläufen, vor allem, wenn andere Maßnahmen nicht erfolgreich waren.
Ein weiteres Biologikum ist der Antikörper Ustekinumab:P∗soriasis∗Ustekinumab, der gegen Interleukin 12 und 23 gerichtet ist. Beide Zytokine wirken an Immunfunktionen mit: IL-12 stimuliert natürliche Killerzellen und vermittelt die Differenzierung von T-Helferzellen (Th1). IL-23 induziert den T-Helfer-17-Pfad. Der Th1- und Th17-Pfad scheinen eine zentrale Rolle bei der Pathologie der Psoriasis zu spielen. Ustekinumab ist sehr effektiv bei der Behandlung der Psoriasis und wird bei mittelschweren bis schweren Verläufen eingesetzt, besonders, wenn andere Maßnahmen nicht erfolgreich waren. Bezüglich der Infektneigung gilt Gleiches wie bei den TNF-α-Inhibitoren.
Ciclosporin
Ciclosporin:PsoriasisCiclosporin (Kap. 25.2.2.1) ist ein Calcineurininhibitor für die systemische Therapie vor allem besonders schwerer therapieresistenter Verlaufsformen. Die Therapie ist allerdings nebenwirkungsreich (u. a. nephrotoxisch, Blutdruckanstieg). Unter einer Therapie müssen kontrolliert werden: Blutdruck, Fettwerte, Elektrolyte, Leber-, Nierenwerte, Blutbild.
Fumarsäureester
Fumarsäureester:PsoriasisFumarsäure wird als Gemisch verschiedener Ester bei der oralen Therapie eingesetzt. Im Körper wird es zum aktiven Wirkstoff Methylhydrogenfumarat umgewandelt. Die Substanz interagiert mit dem intrazellulären Redox-Gleichgewicht und bewirkt eine Erhöhung des reduzierten Glutathions. Das Redox-Gleichgewicht reguliert u. a. die Translokation des Transkriptionsfaktors NF-κB in den Zellkern, der die Transkription von entzündungsfördernden Genen (TNF-α, Interleukin 8) fördert. Fumarsäureester erzielen somit einen stark antientzündlichen Effekt. An Nebenwirkungen treten häufig gastrointestinale Beschwerden und Flush auf. Fumarsäureester eignen sich für die Induktionstherapie der mittelschweren bis schweren Psoriasis und auch für die Langzeittherapie.
Methotrexat
Methotrexat:PsoriasisMethotrexat ist ein Folsäureantagonist (Kap. 24.6.1, Kap. 25.2.3.3) und übt antiproliferative und immunmodulierende Wirkungen bei der Psoriasis aus. Methotrexat führt häufig zu Haarausfall, Müdigkeit, Panzytopenie, ist hepatotoxisch und nephrotoxisch und kumuliert bei Niereninsuffizienz. Durch Gabe von Folsäure oder Folinsäure sind die Nebenwirkungen geringer ausgeprägt.
Psoralene
Psoralene:PsoriasisPsoralene werden nach systemischer oder lokaler Applikation in Kombination mit UVA-Strahlen bei der sog. PUVA-PUVA-TherapieTherapie der Psoriasis eingesetzt. Es handelt sich um pflanzliche Substanzen, die unter Lichteinfluss mit Pyrimidinbasen der DNA reagieren und antimitotische Effekte besitzen. Dadurch hemmen sie u. a. die Proliferation von Keratinozyten und Lymphozyten. Angewandt wird die Therapie vor allem bei großflächiger Erkrankung bei der Induktionsbehandlung.
Acitretin
Acitretin:PsoriasisAcitretin ist ein Retinoid für die systemische Therapie. Es verursacht aber in höheren Dosierungen häufig Nebenwirkungen (insbes. der Haut und Schleimhaut) und ist anderen Therapien hinsichtlich der Wirksamkeit unterlegen, sodass es heutzutage nicht mehr bei der Monotherapie angewandt werden soll.
Auswahl des geeigneten Pharmakons zur systemischen Therapie
Eine eindeutige Empfehlung zur Therapie der ersten Wahl gibt es auch hier nicht. Nebenwirkungsreiche Therapien werden natürlich möglichst zurückgestellt, sodass heutzutage die Biologika eine größere Rolle bei der Therapie der mittelschweren und schweren Psoriasis spielen. In Tab. 44.3 sind diese Aspekte für die einzelnen Wirkstoffe der systemischen Monotherapie gegenüber gestellt.
Pharmaka als Trigger einer Psoriasis

Merke

β-Blocker, Lithium und Antimalariamittel können eine Psoriasis triggern bzw. zur Exazerbation führen!

Akne

Definition
AkneAkne ist die häufigste dermatologische Erkrankung und tritt bei Jugendlichen in der Pubertät auf. Danach bildet sich die Akne meist spontan zurück, bei einigen Patienten mit erheblicher Narbenbildung; bei 10 % persistiert die Akne über das 25. Lebensjahr hinaus.
Es handelt sich um eine Erkrankung der Talgdrüsenfollikel, die multifaktoriell bedingt ist (genetisch, Androgene, Hautlipide, Neuropeptide). Am Krankheitsprozess sind auch Bakterien (Propionibacterium acnes) beteiligt.
Aknemittel

Wirkstoffe

Benzoylperoxid · Retinoide · Azelainsäure · Antibiotika · Antiandrogene

Benzoylperoxid
BenzoylperoxidBenzoylperoxid führt zur Bildung von freien Radikalen und darüber hinaus zur Verminderung der Propionibakterien. Weiterhin ist es antiinflammatorisch und komedolytisch. Es kann als Basistherapeutikum und für die Erhaltungstherapie dauerhaft angewandt werden und mit anderen Wirkstoffen kombiniert werden.
Retinoide
RetinoideRetinoide können topisch oder systemisch angewandt werden. Die topischen Retinoide (Adapalen, Isotretinoin, Tretinoin) dienen der Basistherapie. Sie wirken komedolytisch, antikomedogen, antiinflammatorisch, nur gering antimikrobiell. Isotretinoin kann auch systemisch angewandt werden. Üblicherweise kommt es nach 3–4 Wochen Therapie vorübergehend zu einer Verschlechterung der Aknesymptome, die danach aber wieder besser wird.

Systemische Retinoide sind schlecht verträglich und können mukokutane Nebenwirkungen (Xerose, Cheilitis), Konjunktivis, Fotosensibilität, Arthralgien, Myalgien, Hyperostosis, vorzeitigen Epiphysenschluss bei Jugendlichen, Depressionen und eine Erhöhung der Lipidwerte und Transaminasen hervorrufen.

Praxistipp

Retinoide sind teratogen; unter einer Therapie muss eine effektive Kontrazeption erfolgen, bereits 1 Monat vor Beginn der Therapie, während der Therapie und bis 1 Monat nach der Therapie mit mindestens einer, besser noch zwei Methoden der Empfängnisverhütung.

Wegen der vielen Nebenwirkungen wird systemisches Isotretinoin nur bei schweren Verlaufsformen, wenn andere Therapien keinen Erfolg zeigten, eingesetzt. Die Anwendungsdauer ist auf 6 Monate beschränkt.
Azelainsäure
AzelainsäureAzelainsäure wirkt komedolytisch, antikomedogen, antiinflammatorisch, antimikrobiell. Die Anwendung erfolgt topisch entweder als Mono- oder Kombinationstherapie.
Antibiotika
Antibiotika:AkneAntibiotika wirken bei Akne durch Verminderung der Kolonisation der Talgdrüsenfollikel durch Propionibakterien. Sie werden bevorzugt bei der systemischen Therapie eingesetzt, allerdings nicht als Monotherapie, sondern nur in Kombination mit anderen topischen Wirkstoffen. Für die systemische Therapie ist Doxycyclin:AkneDoxycyclin erste Wahl. Bei topischer Anwendung werden Erythromycin:AkneErythromycin und Clindamycin:AkneClindamycin eingesetzt.
Antiandrogene
Antiandrogene (Cyproteronacetat:AkneCyproteronacetat, Dienogest:AkneDienogest, Drospirenon:AkneDrospirenon) können bei Frauen mit mittelschwerer Akne in Kombination mit Ethinylestradiol eingesetzt werden.
Sonstiges
Die Anwendung topischer Glukokortikoide wird bei der Akne übrigens nicht empfohlen. Ihre systemische Anwendung erfolgt nur bei sehr schweren Verläufen.

Atopisches Ekzem (Neurodermitis)

Definition
Neurodermitisatopisches EkzemDas atopische Ekzem ist eine entzündliche, pruriginöse, chronisch verlaufende Hauterkrankung, die sehr häufig auftritt (20 % der Kinder, 1–3 % der Erwachsenen). Es stellt häufig den Beginn bei der Entwicklung anderer atopischer Erkrankungen wie Rhinitis oder Asthma dar.
Therapieprinzip

Wirkstoffe

Glukokortikoide:NeurodermitisGlukokortikoide · Calcineurininhibitoren:NeurodermitisCalcineurininhibitoren

Die Therapie erfolgt nach einem Stufenplan (Abb. 44.2). Die Grundlage bildet die Basistherapie zur Hydratation der Haut mit harnstoffhaltigen Topika. Sobald leichte Ekzeme und Juckreiz auftreten, werden lokale Glukokortikoide (Klasse I–II) oder topische Calcineurininhibitoren (Tacrolimus:NeurodermitisTacrolimus, Pimecrolimus:NeurodermitisPimecrolimus) eingesetzt. Diese können auch bei Kindern ab dem 3. Lebensjahr verwendet werden. Die Langzeiterfahrungen für Calcineurininhibitoren sind noch gering, daher werden sie erst verwendet, wenn Glukokortikoide nicht einsetzbar sind oder zu lokalen Nebenwirkungen führen (insbes. im Bereich von Gesicht, Intertriginosa, Genitalbereich). Sie gelten aber als gut verträglich.
Glukokortikoide und Calcineurininhibitoren wirken nicht nur antientzündlich, sondern auch schnell gegen Juckreiz. Daher stehen alle anderen Maßnahmen zur Juckreiztherapie im Hintergrund. Auch die bekannten Antihistaminika zeigen bei der Neurodermitis allenfalls eine geringe Wirkung. Sie müssen systemisch angewandt werden. Gleiches gilt für die systemische Anwendung von Antibiotika, die nur eingesetzt werden, wenn die Haut klinisch infiziert erscheint. Lokal werden Antibiotika nicht angewandt wegen des Risikos der Resistenzentwicklung und lokaler Hautreaktionen. Bei der Neurodermitis findet sich häufig eine Kolonisation mit Staphylokokken auf der Haut. Topische Glukokortikoide bzw. Calcineurininhibitoren senken effektiv diese Kolonisierung und sind daher ausreichend.
Bei mittelgradigen Ekzemen wechselt man auf stärker wirksame topische Glukokortikoide (Klasse II–III). Bei schwerem Verlauf wird auf eine systemische Therapie zunächst mit Ciclosporin oder Glukokortikoiden gewechselt. Wenn das nicht wirksam oder kontraindiziert ist, bietet sich die Möglichkeit, andere immunmodulierende bzw. immunsuppressive Wirkstoffe einzusetzen, meist off-label (Azathioprin, Mycophenolatmofetil, Methotrexat).

Lerntipp

Bei der Therapie der Neurodermitis muss man sich zum Glück nicht viel merken: Glukokortikoide und Calcineurininhibitoren wirken antientzündlich und vor allem auch sehr gut gegen Juckreiz. Deshalb sind sie die Pharmaka der Wahl. Bei leichten Verläufen in topischer Form, bei schweren Verläufen in systemischer Anwendung. Erst wenn das nicht hilft, werden weitere immunmodulierende Substanzen eingesetzt.

Rosazea

Definition
RosazeaRosazea ist eine häufige, chronisch, schubhaft verlaufende entzündliche Hauterkrankung des Erwachsenenalters, die bevorzugt das Gesicht betrifft. Gekennzeichnet ist die Dermatose u. a. durch Erytheme, Teleangiektasien, Papeln, Papulopusteln, Bindegewebe- und Talgdrüsenhyperplasie. Man unterscheidet drei Schweregrade:
  • Schweregrad I: Rosacea erythematosa-teleangiectatica

  • Schweregrad II: Rosacea papulopustulosa

  • Schweregrad III: glandulär-hyperplastische Rosazea

Therapieprinzip

Wirkstoffe

  • Schweregrad I und II: topische Therapie: Metronidazol · Azelainsäure

  • Schweregrad III: systemische Therapie: Doxycyclin · Isotretinoin

Topische Therapie
Lokal appliziertes Metronidazol (Kap. 23.2.19) ist das am häufigsten eingesetzte Medikament bei Rosazea. Der Wirkmechanismus dieses Antibiotikums bei Rosazea ist nicht völlig geklärt. Vermutlich ist es eine Kombination aus antiinflammatorischer und immunsuppressiver Wirkung. Metronidazol eignet sich auch für die Erhaltungstherapie. AzelainsäureAzelainsäure wirkt antiinflammatorisch und normalisiert die Keratinisierung. Es ist auf Pusteln und Papeln mindestens genauso, wenn nicht sogar besser wirksam als Metronidazol.
Systemische Therapie
Für die systemische Therapie hat sich niedrig dosiertes Doxycyclin bewährt. Alternativ können Makrolidantibiotika eingesetzt werden oder Metronidazol systemisch. Isotretinoin als systemisch wirksames Retinoid ist ebenfalls bei schweren Verläufen gut wirksam. Es darf aber nicht mit Tetrazyklinen kombiniert und wegen der teratogenen Wirkung nicht bei schwangeren Patientinnen eingesetzt werden. Zu den übrigen vielen Nebenwirkungen von Isotretinoin: Kap. 44.2.3.2.
Bei schweren Verläufen erfolgt eine Kombination topischer und systemischer Wirkstoffe, z. B. Metronidazol lokal oder Azelainsäure lokal + Doxycyclin oral.

Cave

Glukokortikoide verschlechtern die Erkrankung und können zur sog. Steroidrosazea führen. Deshalb werden bei Rosazea keine Glukokortikoide angewandt (Ausnahme: Rosacea fulminans).

Pharmaka mit fotosensibilisierender Wirkung

photosensibilisierende MedikamenteZum Abschluss des „Hautkapitels“ noch einmal ein „Querdenker“.

Praxistipp

Bei der Verordnung folgender Wirkstoffe sollte man dem Patienten raten, Sonnenlicht zu meiden:

Amiodaron, Phenothiazine, Johanniskraut, Tetrazykline, Sulfonamide, Furosemid, Retinoide.

Ophthalmologische Erkrankungen

Glaukom

Definition
ophthalmologische ErkrankungenGlaukomGlaukome sind Erkrankungen des AugenerkrankungenAuges, die mit einer Schädigung des N. opticus (Optikusneuropathie) einhergehen und zu Gesichtsfeldausfällen führen. Häufig (aber nicht immer) besteht ein erhöhter Augeninnendruck. Bei den primären Glaukomformen unterscheidet man das Offenwinkel- und das Winkelblockglaukom.
Antiglaukomatöse Wirkstoffe
In Tab. 44.4 sind die Wirkstoffe, die zur Glaukomtherapie eingesetzt werden, aufgelistet.

Lerntipp

Achtung, IMPP-Stolperfalle:

  • Es ist aber auch paradox: Für die Therapie des Glaukoms nimmt man Sympathomimetika aber auch Sympatholytika (β-Blocker) und Antisympathotonika (α2-Agonisten).

  • Außerdem nimmt man für die Glaukomtherapie Parasympathomimetika. Aber definitiv keine Parasympatholytika, denn die verursachen eine Mydriasis und können daher einen Glaukomanfall provozieren.

Therapieprinzip
Beim Offenwinkelglaukom ist die Pharmakotherapie die Therapie der Wahl. Dabei zielen die Pharmaka (Tab. 44.4) auf eine Senkung des Augeninnendrucks ab, um eine weitere Schädigung des Sehnervs zu verhindern. Die Therapie beginnt üblicherweise als Monotherapie.
Noch gelten die β-Blocker als Mittel der ersten Wahl. Allerdings werden sie von den Prostaglandinanaloga zunehmend abgelöst, da diese Wirkstoffgruppe eine sehr gute Wirksamkeit, Anwendbarkeit und Verträglichkeit aufweist. Prinzipiell sind alle Wirkstoffe der Tab. 44.4 geeignet, außer Osmotika, die der Akuttherapie dienen. Reicht eine Monotherapie nicht aus, können auch verschiedene Wirkstoffe miteinander kombiniert werden.

Merke

Beim akuten Glaukomanfall (akutes Winkelblockglaukom) werden folgende Strategien angewandt (unter Berücksichtigung möglicher Kontraindikationen):

  • Pupillenverengung: direktes Parasympathomimetikum lokal (Pilocarpin)

  • Verminderung der Kammerwasserproduktion: Carboanhydrasehemmer i. v. oder p. o. (Acetazolamid), β-Blocker lokal (Timolol), α2-Agonist lokal (Clonidin)

  • Dehydrierung des Glaskörpers: Osmodiuretikum i. v. (Mannitol).

Pharmaka mit Wirkungen/Nebenwirkungen am Auge

Und auch beim Auge gibt's einen „Querdenker“ (Tab. 44.5).

Zu guter Letzt

Klinischer Fall

  • 1.

    Beschreiben Sie die Therapie des akuten Glaukomanfalls.

  • 2.

    Welche Medikamente sollten gemieden werden, wenn ein Patient eine Psoriasis hat?

Antworten:

  • 1.

    Pupillenverengung (Pilocarpin), Verminderung der Kammerwasserproduktion, Carboanhydrasehemmer i. v. oder p. o. (Acetazolamid), β-Blocker lokal (Timolol), α2-Agonist lokal (Clonidin), Dehydrierung des Glaskörpers: Osmodiuretikum i. v. (Mannitol).

  • 2.

    β-Blocker, Lithium und Antimalariamittel.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen