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B978-3-437-43285-9.00035-1

10.1016/B978-3-437-43285-9.00035-1

978-3-437-43285-9

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Wirkstoffe und Wirkmechanismus von Medikamenten zur Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen

Tab. 35.1
Wirkstoff Wirkmechanismus Kapitel
Jodid ersetzt alimentären Jodmangel Kap. 12.2.3
L-Thyroxin Schilddrüsenhormon: ersetzt endogenen Hormonmangel Kap. 12.2.2
Thiamazol, Carbimazol, PTU Thyreostatika: Jodisationshemmung (Hemmung der Peroxidase) → Hormonsynthese ↓ Kap. 12.3.3
Perchlorat Thyreostatikum: Jodinationshemmung (Hemmung der Aufnahme von Jodid in Thyreozyten) Kap. 12.3.2
Propranolol unselektiver β-Blocker gegen Tachykardie und Tremor bei Hyperthyreose Kap. 2.4.4.2
Radiojod Zerstörung von Schilddrüsengewebe durch die β-Strahlung von 131J Kap. 12.3.6
Prednisolon Glukokortikoid: hemmt Umwandlung von T4 in T3 (thyreotoxische Krise) Kap. 9.2
Lithium vermindert die Hormonfreisetzung aus der Schilddrüse (thyreotoxische Krise bei Jodkontamination) Kap. 12.3.5

Indikation und Durchführung der Kontrastmittel(KM)-Prophylaxe

Tab. 35.2
Klinische Situation KM-Prophylaxe
Patient < 60 Jahre, klinisch unauffällig bzgl. Schilddrüse, keine bekannte Schilddrüsenvorerkrankung keine KM-Prophylaxe
Patient > 60 Jahre, TSH normal keine KM-Prophylaxe
Latente Hyperthyreose, Knotenstruma, szintigrafisch dargestellte geringgradige Autonomie KM-Prophylaxe: Beginn 2–4 h vor der KM-Exposition:

  • •

    3×20 Tropfen Perchlorat für 14 Tage

  • •

    ggf. zusätzlich Thiamazol 20 mg/d bei hohem Risiko
Manifeste Hyperthyreose, latente Hyperthyreose mit szintigrafisch nachgewiesener hochgradiger Autonomie KM-Exposition nur bei vitaler Indikation. Ansonsten erst Schilddrüsenerkrankung behandeln. Muss eine KM-Exposition erfolgen, werden folgende Maßnahmen ergriffen: Beginn 2–4 h vor der KM-Exposition:

  • •

    3×20 Tropfen Perchlorat für 14 Tage plus

  • •

    Thiamazol 20–80 mg/d längerfristig und in Abhängigkeit von den Schilddrüsenwerten

Symptome und Therapie der thyreotoxischen Glukokortikoide:thyreotoxische KriseKrise

Tab. 35.3
Symptome Therapie
Fieber (bis 41 °C) Eisbeutel, Wadenwickel
Tachykardie, Tremor Propranolol i. v.
Diarrhö, Erbrechen → Exsikkose Flüssigkeits-, Elektrolytinfusion
Grundumsatz ↑ ausreichende Kaloriengabe
T3/T4 ↑

  • •

    Thiamazol 160–240 mg/d i. v.

  • •

    Perchlorat 4 × 20 Tropfen p. o.

  • •

    Glukokortikoide (100–200 mg Prednisolon) i. v.: Hemmung der Umwandlung von T4 in T3

  • •

    Lithium: bei Jodkontamination

  • •

    evtl. Plasmapherese

Therapie von Schilddrüsenerkrankungen

  • 35.1

    Wegweiser487

  • 35.2

    Euthyreote Struma488

    • 35.2.1

      Definition und Komplikationen488

    • 35.2.2

      Therapieprinzip488

  • 35.3

    Hypothyreose489

    • 35.3.1

      Definition489

    • 35.3.2

      Therapieprinzip489

  • 35.4

    Hyperthyreose489

    • 35.4.1

      Definition489

    • 35.4.2

      Therapieprinzip489

  • 35.5

    KM-Prophylaxe490

  • 35.6

    Thyreotoxische Krise491

    • 35.6.1

      Definition und Ursachen491

    • 35.6.2

      Symptome und Therapie491

  • 35.7

    Zu guter Letzt491

IMPP-Hits

Die Therapie von Schilddrüsenerkrankungen ist kein sonderlich häufig geprüftes Thema, insbesondere in den letzten Jahren stand es kaum auf der IMPP-Agenda. Geprüft wurden in etwa gleich häufig: Hypothyreose, Struma, Morbus Basedow; sehr selten: Kontrastmittelprophylaxe und thyreotoxische Krise.

35.1

Wegweiser

SchilddrüsenerkrankungenIn diesem Kapitel wird die medikamentöse Therapie verschiedener Schilddrüsenerkrankungen dargestellt. Im Jodmangelgebiet Deutschland ist die euthyreote Struma (Kap. 35.2) eine Volkskrankheit, denn bei 40 % der 45- bis 65-Jährigen liegen derartige Veränderungen vor und können bei jahrelangem Bestehen zu Komplikationen führen. Erwähnenswert ist daher auch, dass L-Thyroxin in Deutschland im Jahr 2010 das zweithäufigste verordnete Medikament war (nach Ibuprofen) mit 16,7 Mio. Verordnungen. Insofern haben Sie ein wichtiges Kapitel vor sich – und zum Glück ist es zum Lernen ein recht einfaches Kapitel.
Neben der Behandlung der euthyreoten Struma, werden die Hypothyreose (Kap. 35.3) und die Hyperthyreose (Kap. 35.4) besprochen. Eine mögliche Komplikation der langjährigen euthyreoten Struma ist die Entwicklung einer Autonomie. Diese Patienten tragen ein erhöhtes Risiko, eine thyreotoxische Krise zu entwickeln, wenn sie eine Kontrastmitteluntersuchung erhalten. Immerhin, die Hälfte der Hyperthyreosen wird bei uns durch Kontrastmittel ausgelöst. Und Kontrastmitteluntersuchungen sind in Deutschland ein häufiges Ereignis, sodass sich im klinischen Alltag fachübergreifend häufig die Frage nach der Notwendigkeit und Anwendung der Kontrastmittelprophylaxe stellt. Diesem Thema widmet sich daher Kap. 35.5. Abschließend wird in Kap. 35.6 die Therapie der thyreotoxischen Krise vorgestellt.
Wie gewohnt finden Sie als Nächstes eine Übersicht (Tab. 35.1) der Pharmaka, die bei der Therapie von Schilddrüsenerkrankungen eingesetzt werden.

35.2

Euthyreote Struma

35.2.1

Definition und Komplikationen

euthyreote StrumaBei der euthyreoten Struma liegt eine Schilddrüsenvergrößerung bei normaler thyreoidaler Stoffwechsellage vor. Es handelt sich dabei um die häufigste Schilddrüsenerkrankung mit endemischem Auftreten in Deutschland aufgrund des bei uns weit verbreiteten Jodmangels. Die Zugabe von Jodid zu Trinkwasser und Tierfutter würde die Inzidenz langfristig senken (wie in der Schweiz), wird bei uns jedoch nicht durchgeführt („Zwangsmedikation“).
Die empfohlene Jodaufnahme beträgt ca. 200 μg/d. Liegt die Jodzufuhr dauerhaft darunter, besteht also ein chronischer Jodmangel, so kommt es zur Aktivierung von lokalen Wachstumsfaktoren, die das Wachstum von Thyreozyten stimulieren. Die Stoffwechsellage bleibt euthyreot. (Erst bei einem Abfall des Hormonspiegels wird vermehrt TSH freigesetzt, das ein weiteres Schilddrüsenwachstum bewirkt.)
Durch die Schilddrüsenvergrößerung können folgende Komplikationen auftreten:

  • •

    mechanische Komplikationen: Tracheomalazie, Stridor, Dysphagie

  • •

    Schilddrüsenautonomie: In lang bestehenden Jodmangelstrumen können sich Areale entwickeln, die TSH-unabhängig Schilddrüsenhormone produzieren und zu einer Hyperthyreose führen.

35.2.2

Therapieprinzip

Wirkstoffe

JodidJodid

Die beste Therapie ist ein Ausgleich des Jodmangels durch die Substitution von Jodid (Kap. 12.2.3). Diese Therapie stellt damit die erste Wahl bei jungen Patienten dar. Begonnen wird mit 300–500 μg/d. Nach ca. 1 Jahr wird auf die Rezidivprophylaxe gewechselt mit 100–200 μg/d.

Cave

Bei älteren Patienten, bei denen sich autonome Areale in der lang bestehenden Struma gebildet haben können, kann durch Jodid eine Hyperthyreose ausgelöst werden. Bei diesen Patienten muss also vor Therapiebeginn eine Autonomie oder Malignität ausgeschlossen werden.

Die wichtigste Kontraindikation für Jodid stellen das Vorliegen einer Hyperthyreose und eine Schilddrüsenautonomie dar.
Früher hat man die euthyreote Struma gern mit der Kombination aus Jodid + L-Thyroxin behandelt. L-Thyroxin (Kap. 12.2.2) vermindert die TSH-Freisetzung über ein negatives Feedback und senkt dadurch den Wachstumsstimulus auf die Schilddrüse. Aber: TSH stellt nicht den entscheidenden Wachstumsfaktor bei der euthyreoten Struma dar, sondern der Jodmangel selbst ist wachstumsfördernd. Durch L-Thyroxin kann die Schilddrüse weiter an Jod verarmen. Deshalb hat sich die Therapie der euthyreoten Struma zugunsten der alleinigen Jodsubstitution (s. o.) gewandelt, anstatt einer Kombination aus Jodid + L-Thyroxin.
Treten Komplikationen einer Struma auf, so besteht die Indikation zur operativen Therapie. Eine Radiojodtherapie (Kap. 12.3.6) erfolgt bei Kontraindikationen gegen eine Operation oder bei einem Strumarezidiv. Nach einer Operation oder Radiojodtherapie muss eine medikamentöse Rezidivprophylaxe mit Jodid und L-Thyroxin erfolgen, um über den o. g. Regulationsmechanismus ein erneutes Strumawachstum zu vermeiden.

35.3

Hypothyreose

35.3.1

Definition

HypothyreoseDie Hypothyreose ist eine Schilddrüsenunterfunktion und kann angeboren oder erworben sein, z. B. durch:

  • •

    Hashimoto-Thyreoiditis (am häufigsten)

  • •

    Z. n. Thyreoidektomie

  • •

    Z. n. thyreostatischer Therapie

  • •

    Insuffizienz des Hypophysenvorderlappens

Laborchemisch kommt es zur Erhöhung von TSH (außer natürlich bei der Hypophysenvorderlappeninsuffizienz, bei der TSH vermindert gebildet wird) und Erniedrigung der Schilddrüsenhormone. Bei der subklinischen Hypothyreose ist nur TSH erhöht, die Schilddrüsenhormone sind noch normal.

35.3.2

Therapieprinzip

Wirkstoffe

L-L-Thyroxin:HypothyreoseThyroxin (T4T4)

Das, was fehlt, wird ausgeglichen. Also wird mit L-Thyroxin behandelt. Wichtig ist unbedingt eine einschleichende Dosierung von 25–50 μg/d für 2–4 Wochen, erst dann erfolgt eine langsame Dosissteigerung, bis die optimale Dosierung erreicht ist, d. h. also das subjektive Wohlbefinden des Patienten eingetreten ist und der TSH-Wert normalisiert ist. Üblicherweise wird eine Erhaltungsdosis von ca. 100–150 μg/d zur Erlangung einer euthyreoten Stoffwechsellage benötigt.

35.4

Hyperthyreose

35.4.1

Definition

HyperthyreoseDie Hyperthyreose ist eine Schilddrüsenüberfunktion, am häufigsten durch Morbus Basedow und eine Schilddrüsenautonomie bedingt. Laborchemisch kommt es zu einem Abfall des TSH-Werts und Anstieg der Schilddrüsenhormone. Bei der latenten Hyperthyreose ist der TSH-Wert erniedrigt, die Schilddrüsenhormone sind noch im Normbereich.

35.4.2

Therapieprinzip

Wirkstoffe

Thyreostatika · β-Blocker · Radiojodtherapie · Operation

35.4.2.1

Morbus Basedow
Beim Morbus Basedow bestehen M. Basedowhyperthyreote Symptome (Tremor, Unruhe, Gewichtsverlust, Palpitationen) durch Dauerstimulation der Thyreozyten durch TSH-Rezeptor-Antikörper. Häufig tritt auch ein Exophthalmus auf.

Beim M. Basedow wird folgende Therapiestrategie angewandt:

  • 1.

    thyreostatische Therapie für ca. 1 Jahr. Begleitend erfolgt ggf. eine symptomatische Therapie (meist initial notwendig).

  • 2.

    Beendigung der thyreostatischen Therapie und Beobachtung, ob Euthyreose erhalten bleibt oder ein Rezidiv auftritt.

  • 3.

    bei Rezidiv: definitive Therapie durch Operation oder Radiojodtherapie.

Merke

Auf keinen Fall einen Morbus Basedow lebenslang mit Thyreostatika behandeln.

Thyreostatische Therapie
Die thyreostatische thyreostatische TherapieTherapie wird mit den Jodisationshemmern ThiamazolThiamazol, CarbimazolCarbimazol oder PTUPTU (Kap. 12.3.3) für ca. 1 Jahr durchgeführt.

Cave

Durch die Hemmung der Hormonproduktion fällt das negative Feedback auf die Hypophyse weg und es wird wieder mehr TSH freigesetzt, das das Schilddrüsenwachstum stimuliert. Therapeutische Folge:

  • •

    Thyreostatika niedrig dosieren → TSH im Normbereich (bevorzugtes Vorgehen, da weniger Nebenwirkungen).

  • •

    Thyreostatika höher dosieren + L-Thyroxin → negatives Feedback durch T4 auf den Hypophysenvorderlappen bleibt erhalten und TSH bleibt somit erniedrigt. Eine Kombination mit L-Thyroxin sollte natürlich erst erfolgen, wenn sich die manifeste Hyperthyreose unter der thyreostatischen Therapie zurückgebildet hat.

Ein Exophthalmus kann sich unter einer thyreostatischen Therapie bei Morbus Basedow zurückbilden. In einzelnen Fällen kann es aber auch zu einer Verschlechterung der Orbitopathie kommen. Aktive Phasen der Orbitopathie werden mit Glukokortikoiden behandelt.
Bei allen genannten Thyreostatika können eine Erhöhung der Leberwerte und eine Agranulozytose als Nebenwirkungen auftreten. Entsprechende Laborkontrollen sind unter der Therapie durchzuführen.
Symptomatische Therapie
Eine symptomatische Therapie ist meist nur initial notwendig, bis sich die Hyperthyreose durch Thyreostatika zurückgebildet hat. Zur Unterdrückung der hyperthyreoten Beschwerden werden β-<03B2>-Blocker:HyperthyreoseBlocker eingesetzt. Bevorzugt wird Propranolol (Kap. 2.4.4.2), da es als unselektiver β-Blocker nicht nur über die kardialen β1-Rezeptoren die Tachykardie verhindert, sondern auch über β2-Rezeptoren gut gegen den Tremor wirkt. Außerdem hemmt es die Konversion von freiem T4 zu freiem T3 in der Peripherie.
Definitive Therapie
Ein Rezidiv nach Beendigung der thyreostatischen Therapie tritt bei ca. 50 % der Patienten auf. Das stellt dann die Indikation für eine Radiojodtherapie oder Operation dar.

Merke

Eine Schilddrüsenoperation oder Radiojodtherapie soll immer bei Euthyreose erfolgen, sonst droht die Gefahr einer thyreotoxischen Krise.

35.4.2.2

Schilddrüsenautonomie
Autonome Areale entwickeln sich bevorzugt in einer Schilddrüsenautonomielangjährig bestehenden Struma. Diese Areale setzen unabhängig von TSH Schilddrüsenhormone frei, sodass sich eine Hyperthyreose entwickelt. Die Therapiestrategie unterscheidet sich von der bei Morbus Basedow, denn eine definitive Therapie ist immer indiziert. Da aber eine Operation (und auch eine Radiojodtherapie) nur in der Euthyreose erfolgen darf, muss auch die Schilddrüsenautonomie zunächst thyreostatisch und ggf. auch symptomatisch behandelt werden (Kap. 35.4.2.1).

35.5

KM-Prophylaxe

Eine Kontrastmittel-ProphylaxeKontrastmittel(KM)-Untersuchung wird heutzutage sehr häufig durchgeführt. Durch das Kontrastmittel kommt es zu einer hohen Jodbelastung. Jod in hoher Dosierung kann Schilddrüsenfunktionsstörungen auslösen, und zwar sowohl eine Hypothyreose als auch eine Hyperthyreose.

  • •

    Die Hypothyreose tritt eher in gut jodversorgten Gebieten auf.

  • •

    In Jodmangelgebieten wie Deutschland hingegen mit einer höheren Rate an Schilddrüsenautonomien kann sich eine Hyperthyreose mit der Gefahr der thyreotoxischen Krise entwickeln. Neben diesen Patienten mit langjähriger Jodmangelstruma sind aber auch Patienten mit einem Morbus Basedow gefährdet.

Die Notwendigkeit für eine Prophylaxe vor Kontrastmittelexposition hängt vom Risiko ab, eine Hyperthyreose zu entwickeln. Man kann die Patienten dazu in vier Gruppen teilen. Tab. 35.2 fasst die Indikation und Durchführung der KM-Prophylaxe zusammen. Üblicherweise haben die Krankenhäuser bzw. radiologischen Praxen ihre eigenen Standards, wie und wann sie eine KM-Prophylaxe durchführen, die u. U. etwas vom untengenannten Schema abweichen können.

Die Prophylaxe wird üblicherweise mit dem Jodinationshemmer Perchlorat:Kontrastmittel-ProphylaxePerchlorat durchgeführt, der die Jodaufnahme in die Thyreozyten hemmt (Kap. 12.3.2). Bei höherem Risiko wird Thiamazol:Kontrastmittel-ProphylaxeThiamazol hinzugenommen.

35.6

Thyreotoxische Krise

35.6.1

Definition und Ursachen

thyreotoxische KriseDie thyreotoxische Krise ist ein lebensbedrohliches Krankheitsbild, das eine sofortige intensivmedizinische Therapie erfordert. Eine thyreotoxische Krise kann spontan bei einer Hyperthyreose auftreten oder bei plötzlich hoher Jodaufnahme, z. B. durch Röntgenkontrastmittel bei langjährigen Strumapatienten oder bei einer Schilddrüsen-OP in hyperthyreoter Stoffwechsellage.

35.6.2

Symptome und Therapie

Die Therapie der thyreotoxischen Krise ist in Tab. 35.3 zusammengefasst. Die wichtigsten Maßnahmen sind: Flüssigkeitssubstitution, Thyreostatika (Thiamazol, Perchlorat), Glukokortikoide und Propranolol.

35.7

Zu guter Letzt

Klinischer Fall

  • 1.

    In Ihrer Praxis sitzt ein junger Patient (tachykard, schweißig) mit der neuen Diagnose eines Morbus Basedow. Erklären Sie den Behandlungsplan.

  • 2.

    Der Patient hat sich allerdings nicht an Ihren Behandlungsplan gehalten und die Tabletten nur gelegentlich eingenommen, wenn es mal wieder schlimmer war mit dem Herzrasen und bei Besserung wieder alles abgesetzt. Irgendwann kommt er völlig dehydriert, fiebrig, tachykard und desorientiert in Begleitung seiner Freundin wieder in die Praxis. Die Freundin berichtet, dass der Patient vor ein paar Tagen beim Radiologen in der Röhre lag, um den Bauch untersuchen zu lassen. Was machen Sie nun?

Antworten:

  • 1.

    Einerseits symptomatische Therapie mit Propranolol (nur vorübergehend notwendig, bis die thyreostatische Therapie „gegriffen“ hat) + für 12 Monate thyreostatische Therapie mit Thiamazol zur Normalisierung der Schilddrüsenhormonwerte. Dann Auslassversuch. Mit 50-prozentiger Chance bleibt der Patient euthyreot. Bei erneuter Hyperthyreose dann OP oder Radiojodtherapie (nach medikamentös wieder eingestellter Euthyreose).

  • 2.

    Diagnose der thyreotoxischen Krise bei Morbus Basedow und KM-Exposition. Einweisung ins Krankenhaus. Sofortiger Beginn mit i. v.-Elektrolytlösung, Thiamazol i. v., Perchlorat p. o., Propranolol i. v., Prednisolon i. v.

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