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B978-3-437-42104-4.00002-1

10.1016/B978-3-437-42104-4.00002-1

978-3-437-42104-4

Bewusstseinsstörungen.

Blutungsneigung: Schema der Hämostase.

Bauchschmerz: Kriterien zur Unterscheidung von somatischem und viszeralem Schmerz

Tab. 8
Somatischer Schmerz Viszeraler Schmerz
Schmerzcharakter hell, scharf Dauerschmerz Krämpfe, bohrend, nagend
Lokalisation umschrieben, asymmetrisch, an der Stelle der peritonealen Reizung unbestimmt, nahe der Mittellinie
Erleichterung Ruhe, Schonhaltung, leicht angezogene Beine umhergehen, sich winden
Verstärkung Bewegungen, Erschütterungen jeder Art Ruhe
Begleitsymptome Kontraktion der Bauchdecken Unruhe, Übelkeit, Erbrechen, Blässe, Schwitzen

Bauchschmerzen: intraabdominale Ursachen für Schmerzen im Oberbauch

Tab. 9
Symptome/Befunde Diagnostik
Ulkuskrankheit Hämatemesis
  • Gastroskopie

  • Röntgen

Refluxkrankheit Sodbrennen
  • Endoskopie

  • Röntgen

Gastritis
  • Dyspepsie

  • Völlegefühl

  • Inappetenz

  • Erbrechen

  • akute Gastritis aufgrund der Symptomatik und Anamnese

  • chronische Gastritis, histologische Gastroskopie

Magenkarzinom Hämatemesis
  • Gastroskopie, Röntgen

Chronische Pankreatitis
  • Anamnese: Alkoholabusus

  • Schmerzattacken mit gürtelförmig im Oberbauch lokalisierten, in den Rücken ausstrahlenden Schmerzen

  • Nachweis der exo- und endokrinen Pankreasinsuffizienz (z. B. Chymotrypsin im Stuhl)

  • morphologische Methoden wie Sonografie, Szintigrafie, ERCP, Computertomografie, Angiografie

Pankreaskarzinom
  • über lange Zeit nur unbestimmte dumpfe Schmerzen im Ober- und Mittelbauch

  • Angst vor Nahrungsaufnahme

  • psychische Veränderungen (Schlaflosigkeit, innere Unruhe, Wesensveränderungen)

  • Ca 19–9

  • morphologische Methoden wie Sonografie, Szintigrafie, ERCP, Computertomografie, Angiografie

Leberstau, Hepatitis, Fettleber, Lebertumor Hepatomegalie Hepatomegalie
Cholezystitis
  • Schmerzen im rechten Oberbauch, oft nach einer Kolik

  • Druckschmerz, evtl. Abwehrspannung

  • Sonografie; Gallenblase röntgenologisch nicht darstellbar

  • CRP/BSG erhöht, Leukozytose

Cholelithiasis
  • bei ⅓ typische Kolik

  • bei ⅓ Dyspepsie, bes. nach fetten Speisen

  • bei ⅓ keine Symptome

Sonografie
Choledocholithiasis
  • rezidivierender Ikterus und Koliken, dabei dunkler Urin und helle Stühle

  • bei aufsteigender Cholangitis Fieber und Schüttelfrost

  • Sonografie

  • ERC

Splenomegalie Splenomegalie Splenomegalie
Kolontumor Blut im Stuhl Blut im Stuhl

Bauschmerzen: intraabdominelle Ursachen für Schmerzen im Mittelbauch

Tab. 10
Symptome/Befunde Diagnostik
Gastritis s. o. s. o.
Ulcus ventriculi Hämatemesis
  • Gastroskopie, Radiologie

Chronische Pankreatitis s. o. s. o.
Morbus Crohn
  • Abdominalschmerzen

  • chron. Diarrhö

  • Gewichtsverlust, Fieber

  • entzündliche Blutveränderungen

  • typische radiologische Veränderungen wie Pflastersteinrelief, Fisteln, Stenosen

  • Ileo-Koloskopie

Enteritis
  • diffuse, krampfartige Bauchschmerzen

  • Erbrechen, Durchfall

  • Stuhlkultur

Chronische Appendizitis
  • keine Abwehrspannung

  • Druckschmerz erst bei tiefer Palpation

  • histologisch, klinisch ist die Diagnose problematisch

Colon irritabile Obstipation Obstipation
Chronische Durchblutungsstörungen
  • Anamnese: Hypertonus, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörung, Raucher

  • typische Symptomentrias: postprandialer Schmerz, Malabsorption, intraabdominales Strömungsgeräusch

  • Gefäßdoppler

  • Arteriografie

Porphyrie
  • diffuser, kolikartiger Schmerz

  • motorische Lähmungen

  • zerebrale Symptome

  • Tachykardie, Hypertonie

  • Fieber

  • rötlicher Urin

  • Porphobilinogen im Urin

Hämochromatose in 30–40 % Abdominalschmerzen unklarer Genese
  • Leberbiopsie

  • Serumeisen

Bleiintoxikation
  • periodische Darmkoliken mit Obstipation

  • Bleisaum am Zahnfleisch

  • Anämie

  • Bleispiegel im Blut und Urin

  • Blutbild (Tüpfelzellen)

  • Deltaaminolävulinsäure und Koproporphyrin III im Blut

Bauchschmerzen: intraabdominale Ursachen für Schmerzen im Unterbauch

Tab. 11
Symptome/Befunde Diagnostik
Chronische Appendizitis s. o. s. o.
Adnexitis/Salpingitis
  • Fieber, Unterbauchschmerz

  • Labor: Entzündungszeichen

  • gynäkologische Untersuchung

Ovarialtumorzyste
  • uncharakteristische Unterbauchschmerzen

  • je nach Lage Blasenschmerzen, Defäkationsschmerz, Rückenschmerzen

  • Aszites

  • Kachexie

  • Zufallsdiagnose bei Vorsorgeuntersuchung

  • bei großen Tumoren Auftreibung des Abdomens

  • Sonografie etc.

Zystitis
  • Pollakisurie

  • Dysurie

  • Urinsediment

  • Urinkultur

Divertikulitis
  • Schmerzen meist im linken Unterbauch, Krämpfe

  • Fieber

  • Koloskopie

  • Röntgen-Kontrasteinlauf

Kolonkarzinom Blut im Stuhl Blut im Stuhl
Darmverwachsungen
  • chron. rezidivierende, kolikartige, meist postprandiale Schmerzen

  • Ananmnese: Laparotomie

  • Sonografie

  • Koloskopie

  • Radiologie

Bauchschmerzen: intraabdominelle Ursachen für Flankenschmerzen

Tab. 12
Symptome/Befunde Diagnostik
Urolithiasis
  • kolikartige Flankenschmerzen

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Subileus

  • Sonografie

  • Radiologie

Pyelonephritis
  • druckartige ziehende Schmerzen im Lendenbereich

  • hohes Fieber

  • Dysurie, Pollakisurie

  • Übelkeit, Erbrechen

  • bei chronischer Pyelonephritis uncharakteristische Symptome wie Kopf- und Rückenschmerzen, Leistungsabfall

  • Sonografie

  • Urinstatus und -kultur

  • Radiologie

Paranephritischer Abszess
  • Fieber

  • einseitiger Lendenschmerz

  • Psoasphänomen (Flexion, Abduktion und Außenrotation des Beines infolge Psoasirritation)

  • Sonografie

  • CT

Hydronephrose
  • kolikartige Schmerzen

  • Fieber

  • Sonografie

Nierenvenenthrombose, Niereninfarkt
  • einseitiger Lendenschmerz

  • radiologisch

  • evtl. Gefäßdoppler

Chronische Glomerulonephritis
  • dumpfe Lendenschmerzen

  • Kopfschmerzen

  • Müdigkeit

  • Ödeme

  • Clearanceuntersuchung

  • Biopsie

  • Urinsediment!

Bewusstseinsstörungen: Differenzialdiagnose der Bewusstseinsstörungen mit neurologischen Herdsymptomen

Tab. 13
Symptome Mögliche Ursache
bilaterale, symmetrische neurologische Herdsymptome
Hirnnervenausfälle; Strecksynergismen
zentrale Atemstörungen
Basilaristhrombose,
Hirnstamminfarkt,
Hirnstammblutung
psychomotorische Verlangsamung
Halbseitensymptomatik
chronisches subdurales Hämatom
abrupt einsetzender, vernichtender Kopfschmerz
Nackensteifigkeit
Subarachnoidalblutung
Halbseitensymptomatik Hirnmassenblutung, Hirninfarkt
akuter Kopfschmerz
Übelkeit; Erbechen
Hirnsinusthrombose
Fieber, Kopfschmerzen
Übelkeit; Erbrechen
Nackensteifigkeit
Meningoenzephalitis
Wesensänderungen
ungewohnte, progrediente Kopfschmerzen
Hirnabszess, Hirntumor
tiefe, schnarchende Atmung
Zungenbiss
unwillkürlicher Stuhl- oder Harnabgang
vermehrter Speichelfluss
zerebrales Anfallsleiden

Blutungsneigung: Differenzialdiagnose einiger wichtiger Gerinnungsstörungen (nach Bauer)

Tab. 15
DIC Hämophilie Vit.-K-Mangel/Cumarintherapie Thrombogenie Vaskuläre Störung
Blutungszeit P N N P P
Gerinnungszeit P N/P N/P N N
PTT P P P N N
PT P N P N N
TT P N N N N
Fibrinogen P N N N N
Thrombozyten P N N P N
Rumpel-Leede P N N P P

N = normal, P = pathologisch, N/P = nur bei schweren Formen pathologisch

B

Bauchschmerz Akutes Abdomen

Definition

Schmerzen unterschiedlichen Charakters im gesamten Abdomen oder in Teilen des Abdomens. Die Schmerzen können von den Bauch- und Beckenorganen, vom Peritoneum parietale, der Bauchwand, dem Zwerchfell oder dem Mesenterialansatz ausgehen. Die Kenntnis der Neurophysiologie und Anatomie des Schmerzes ist wichtig für die differenzialdiagnostische Deutung der Beschwerden (Tab. 8).
Schmerzformen
Somatischer Schmerz
Über die Nn. intercostales und den N. phrenicus werden Schmerzreize vom Peritoneum parietale, der Bauchwand und dem Retroperitoneum zum ZNS fortgeleitet. Die Schmerzen entstehen durch Trauma, Entzündung oder lokale chemische Reizung. Ihr Charakter ist schneidend, brennend und von gleichbleibender Intensität. Der Kranke kann den durch eine umschriebene Irritation des parietalen Peritoneums ausgelösten Schmerz ziemlich gut lokalisieren.
Viszeraler Schmerz
Dagegen wird der Serosaüberzug der Bauchorgane vom vegetativen Nervensystem, insbesondere vom Splanchnikus, innerviert und ist gegenüber mechanischen und entzündlichen Reizen nur wenig empfindlich. Der Schmerzcharakter ist dumpf, bohrend und diffus. Eine exakte Lokalisation ist kaum möglich, dazu muss der Entzündungsprozess erst von der Organoberfläche auf das benachbarte parietale Peritoneum übergreifen.
Bauchdeckenspannung
Die Reizung der sensiblen Nerven des parietalen Bauchfells führt auch zur Kontraktion der darüberliegenden Bauchdeckenmuskulatur. Man findet dann bei der Palpation außer der Druckschmerzhaftigkeit eine umschriebene Bauchdeckenspannung, deren Ausdehnung und Intensität einen Indikator für den Grad der Entzündung darstellt.
Défense musculaire
Die umschriebene Abwehrspannung ist Ausdruck einer lokalen Peritonitis.
Ventre de bois
Bei der diffusen Peritonitis mit Ausbreitung der Entzündung auf den gesamten Bauchraum besteht entsprechend eine diffuse brettharte Spannung der gesamten Bauchmuskulatur, wobei jede Erschütterung oder Berührung sowie jeder Bewegungsversuch zu einer maximalen Steigerung der ohnehin heftigen Ruheschmerzen führt und den Patienten aufstöhnen lässt.
Pseudoperitonitis
Auch durch direkte Reizung der sensiblen Nerven bei vertebralen und paravertebralen Erkrankungen kann eine Bauchdeckenspannung ausgelöst werden, ebenso bei akuten Prozessen im basalen Thorax, bei verschiedenen metabolischen Störungen und Intoxikationen, Darmentzündungen u. a. (Akutes Abdomen).

Merke

Schnelles Handeln bei Verdacht auf akutes Abdomen!

Folgende Begleitsymptome verlangen ein schnelles Vorgehen:
  • Fehlen von Darmgeräuschen

  • Stuhl- und Windverhalten

  • Brechreiz oder Erbrechen

  • Hämatemesis oder Melaena

  • Abwehrspannung der Bauchdecken

  • Tachykardie, fadenförmiger Puls, trockene Zunge

  • fleckige Rötung des Gesichts, eingefallene Wangen, spitze Nase (Facies hippocratica)

  • Fieber und Leukozytose

  • Ikterus

  • Lipase-/Amylaseerhöhung

Liegen diese Symptome einzeln oder kombiniert vor, so ist anhand von
  • Beginn und Intensität der Schmerzen

  • Lokalbefund

  • Allgemeinsymptomatik

zu entscheiden, ob der Fall als sog. akutes Abdomen einzuordnen ist und wenn ja, ob es sich um ein akutes internistisches oder chirurgisches Abdomen handelt.
Vgl. auch Akutes Abdomen.

Praxistipp

Beim akuten Abdomen des alten oder schwerstkranken Menschen können die Leitsymptome teilweise fehlen oder weniger stark ausgeprägt sein.

Ursachen, Symptome und Diagnostik

Von den perakuten Bauchschmerzen sind die chronischen oder in Schüben rezidivierenden Schmerzen mit weniger ausgeprägten Lokal- und Allgemeinsymptomen und ohne Hinweis auf akute Behandlungsbedürftigkeit abzugrenzen.

Merke

Chronische Bauchschmerzen sind ein häufiges Symptom bei funktionellen Darmstörungen.

Schmerzen im Oberbauch
Intraabdominale Schmerzursachen
Extraabdominale Schmerzursachen
Fettgewebe und Muskulatur
  • Pannikulitis

  • Überanstrengung der Muskulatur, Myalgie

Wirbelsäule
  • Trauma

  • Tuberkulose

  • Tumor

  • Arthritis

Thorax
  • Ösophaguskarzinom, Ösophagusruptur

  • Pleuritis, Pneumothorax

  • Herzkrankheiten

  • Interkostalneuralgie

Schmerzen im Mittelbauch
Intraabdominale Schmerzursachen
Extrabdominale Schmerzursachen
Wirbelsäule
Trauma, Tuberkulose, Tumor, Arthritis.
Schmerzen im Unterbauch
Intraabdominale Schmerzursachen
Tab. 11.

Merke

Aortenaneurysma bei Bauch- und/oder Rückenschmerzen, pulsiblem abdominalem Tumor, Hypotension!

Flankenschmerz
Intraabdominale Schmerzursachen
Extraabdominale Schmerzursachen
Wirbelsäulenerkrankungen

Beschwerdewechsel Vielzahl und Wechsel von Beschwerden

Beweglichkeit, abnorme Muskelhypotonie

Bewusstseinsstörungen, Bewusstseinsverlust
Definition
Bewusstseinsstörungen sind unter quantitativen und qualitativen Aspekten zu beurteilen. Im ersteren Fall geht es um verschiedene Grade von Bewusstseinstrübung bis hin zur Bewusstlosigkeit. Zu den qualitativen Bewusstseinsstörungen zählt man Halluzinationen, Verwirrtheit, Delirium und andere.
Synkope
Akut beginnender, kurz dauernder Anfall mit Bewusstseins- und Tonusverlust.
Somnolenz
Schlaftrunkener Zustand. Der Patient ist weckbar.
Sopor
Bewusstseinsstörung stärkeren Grades. Der Patient ist nicht mehr weckbar, jedoch lösen stärkste Reize noch Reaktionen aus.
Koma
Länger dauernder Zustand tiefster, durch äußere Reize nicht zu unterbrechender Bewusstlosigkeit.
Dezerebration
Enthirnung, Koma bei funktioneller Trennung von Kortex und Hirnstamm. Synonym: apallisches Syndrom.
Stupor
Zustand geistig-körperlicher Erstarrung mit Aufhebung aller Willensleistungen, meist auch Einschränkung des Denkvorgangs, bei erhaltenem Wachbewusstsein.
Dämmerzustand
Denkstörung mit traumhafter Bewusstseinseinengung. Die Patienten wirken entweder stuporös oder erregt.
Delirium
Unruhige oder erregte Grundstimmung, Desorientiertheit, Verwirrtheit, illusionäre Verkennung, Wahn, Halluzinationen. Körperliche Begleitsymptome wie Tremor, Schweißausbrüche, Fieber, Kreislaufversagen. Zeitliche Fluktuation, Entwicklung über Stunden oder Tage.

Ursachen

Kurz dauernder Bewusstseinsverlust
Vgl. auch Synkope.
Hirntrauma
Commotio cerebri.
Kardiovaskulär
Vasovagal (mit ca. 50 % häufigste und harmloseste Ursache), Herzrhythmusstörungen, (Adams-Stokes!), Vitien (typisch: Aortenstenose), organische Gefäßerkrankungen, Basilarisinsuffizienz.
Zerebral
Epilepsie, Narkolepsie, Hysterie, Eklampsie, Alkoholismus.
Länger anhaltender Bewusstseinsverlust, Koma
Koma.
Trauma
Contusio cerebri, epidurales und subdurales Hämatom.
Zerebraler Prozess
Hirnabszess, Hirntumor, Meningitis, Enzephalitis, intrakranielle Blutung. Typische Symptomatik s. u.
Stoffwechsel
Diabetisches Koma, hypoglykämisches Koma, hepatisches Koma, urämisches Koma, Nebennierenkoma, Basedow-Koma, Myxödemkoma, hypophysäres Koma, hyperkalzämisches Koma.
Schwere Allgemeinerkrankungen
Finales Koma.
Intoxikation
Tabletten, Alkohol, Opium, Kohlenmonoxid, Gewerbegifte.
Schock
Insbesondere ein schneller Abfall des arteriellen Drucks infolge der kompensatorischen Vasokonstriktion führt zur Einschränkung der Hirnperfusion mit entsprechenden Funktionsstörungen bis hin zur Bewusstlosigkeit. Bei traumatischen oder durch Toxine ausgelösten Schockzuständen kommt oft noch eine zentrale Schädigung der Hirnfunktion hinzu; Schock.

Allgemeine Begleitsymptome

Merke

Ein komatöser Zustand erfordert noch vor der näheren Analyse ein sofortiges Handeln. Man sollte sich deshalb immer zuerst bezüglich der Vitalfunktionen (Puls, Blutdruck, Atmung) vergewissern und die Körpertemperatur messen. Daran schließt sich eine Allgemeinuntersuchung an, bei der man besonders auf wegweisende Begleitsymptome achten sollte. Blutzucker bestimmen!

Diagnoseweisende Begleitsymptome

Einsetzen der Bewusstseinsstörung
  • akut: Synkope, Trauma

  • allmählich: Stoffwechselstörung, subdurale Blutung

Hinweise auf Trauma
Cave: kann auch Folge der Bewusstseinsstörung sein!
Foetor
F. hepaticus, uraemicus, Bittermandelgeruch.
Atmung
Azidoseatmung, tief schnarchend bei zerebralem Anfall.
Neurologische Herdsymptome
Symmetrisch oder asymmetrisch, zerebrale Anfälle (Tab. 13, Kasten Hintergrund).

Hintergrund

Typische Symptomatik bei neurologischen Krankheitsbildern, die zu Bewusstseinsstörungen führen:

Commotio cerebri

Die Symptome treten sofort auf, sind flüchtig (Sekunden bis Stunden) und reversibel. Häufig sind Amnesie, retrograde Amnesie, Erbrechen.

Contusio cerebri

Anhaltende Bewusstseinsveränderungen oder über Tage hinweg amnestische Intervalle. Diagnose oft problematisch.

Akutes epidurales oder subdurales Hämatom

  • freies bewusstseinsklares Intervall (Minuten bis Tage)

  • dann Unruhe, Benommenheit

  • innerhalb von Minuten bis Stunden zunehmende Bewusstseinsstörungen bis Koma

  • Blutdruckschwankungen

  • zunächst homolaterale Pupillenerweiterung, dann beidseitige Mydriasis

Merke

Diesen klassischen Verlauf zeigt nur ca. ⅓ der Patienten mit epiduralem Hämatom, da infolge zunehmender Mehrfachverletzungen das freie Intervall oft überdeckt wird. Auch die Pupillendifferenz kann bei ausgeprägtem Hirnödem, welches der Massenverschiebung Grenzen setzt, fehlen.

Hintergrund

Chronisches subdurales Hämatom

Die Symptomatik ist geprägt von
  • einseitigem Kopfschmerz

  • fluktuierenden Bewusstseinstrübungen mit Wechsel von Somnolenz und Wachphasen

Als weitere Symptome können auftreten: Hemiparese, Aphasie, Stauungspapille und zerebrale Anfälle. Die Patienten wirken oft mürrisch und gleichgültig gegenüber ihrer Erkrankung. Die Latenzzeit zwischen Trauma und klinischer Symptomatik kann Wochen bis Monate betragen. Oft wird das Trauma gar nicht mehr erinnert.

Hirnabszess

Frühabszess

Tage bis Wochen nach einer perforierenden Hirnverletzung. Zeichen der Sekundärheilung, Entzündung und Eiterverhaltung.

Spätabszess

Klinisch stehen die Zeichen eines raumfordernden Prozesses im Vordergrund. Kann Jahre bis Jahrzehnte nach der auslösenden Ursache auftreten. DD: Hirntumor.

Hirntumor

Die Symptomatik hängt von der Wachstumsgeschwindigkeit und von der Lokalisation des Tumors ab. Typisch sind z. B.:
  • Krampfanfälle: in einem Viertel der Fälle erstes Symptom.

  • Wesensänderung: beginnt oft schleichend.

  • Zerebrale Herdsymptome: Störungen der Motorik, Sensibilität, des Sehens oder der Sprache beginnen ebenfalls oft schleichend. Gelegentlich kann es jedoch durch Einblutung in einen bis dato klinisch stummen Hirntumor zu einer akuten zerebralen Symptomatik kommen (pseudoapoplektischer Verlauf).

  • Ataxie: bei Tumoren der hinteren Schädelgrube wie z. B. Kleinhirntumoren.

  • Einseitige Hirnnervensymptome: Augenmuskelparesen, Facialisparese, Hörstörung u. a.

  • Hirndruckzeichen: Stauungspapille, chronischer Kopfschmerz, gehäuftes Erbrechen, Spätsymptome.

Merke

Bewusstseinstrübung, Nackensteife, Streckkrämpfe sind Zeichen einer lebensbedrohlichen Einklemmung.

Hintergrund

Meningitis/Enzephalitis

Mit zunehmender Bewusstseinstrübung bis hin zum Koma gehen vor allem Enzephalitiden und Meningoenzephalitiden einher. Bei bakteriellen Meningoenzephalitiden kann sich die Bewusstseinstrübung sehr schnell entwickeln.

Apoplektischer Insult

Kann als ischämischer Hirninfarkt oder als Hirnmassenblutung auftreten. Neurologische Herdsymptome; supratentorielle Infarkte meist ohne Koma; bei Hirnödem Koma im Verlauf (Tab. 13).

Subarachnoidalblutung

Akuter Vernichtungskopfschmerz, Nackensteife.

Diagnostik

Anamnese
Beim bewusstlosen Patienten ist der Arzt ausschließlich auf die Fremdanamnese angewiesen. Evtl. müssen auch Kleidung, Handtasche etc. des Patienten auf diagnostische Hinweise durchsucht werden. Folgende Fragen sollten wenn irgend möglich beantwortet werden:
Auffindungssituation
Wo, in welchem Zustand und von wem wurde der Kranke gefunden? Gab es Hinweise auf ein Trauma, Suizid etc.?
Beginn der Bewusstseinsstörung
Wann wurde der Patient bewusstlos bzw. wann wurde er gefunden? Wie schnell setzte die Bewusstlosigkeit ein? Gab es auffällige Begleitumstände? Prodromi?

Bewusstseinsstörungen: differenzialdiagnostische Überlegungen bei apoplektischem Insult

Tab. 14
BlutungThromboseEmbolie
Alter45–60 Jahrehäufig > 60 Jahrealle Alterstufen
Auftretenoft nach Aufregung
schlagartig
oft Prodromi, allmähliches bzw. stufenförmiges Einsetzenplötzlich
AnamneseHypertonieRaucher, evtl. Hypertonie, andere Zeichen der ArterioskleroseHerzfehler
Komatiefoft weniger tief, evtl. nur Soporvariabel
AugenhintergrundFundus hypertonicusGefäßsklerose oder unauffälligunauffällig
Hirndruckzeichen+
Liquormeist blutignicht blutig, evtl. xantochromunauffällig
Krämpfe
Wurden Krämpfe beobachtet? Ist der Patient Epileptiker?
Frühere Anfälle
Sind ähnliche Situationen früher aufgetreten?
Erkrankungen
Besteht eine Zucker- oder andere Stoffwechselkrankheit, eine Leber- oder Nierenkrankheit, ein Gefäßleiden? Hat der Patient hohen Blutdruck?
Medikamente
Nimmt der Patient regelmäßig Medikamente? Ist er rauschgiftsüchtig? Alkoholiker?
Psychische Situation
Bestehen Hinweise auf eine Depression, sonstige Gründe für einen Suizid?
Familiäre Verhältnisse
Beruf
Zum Beispiel Berufsgifte.
Klinische Untersuchung
Vitalfunktionen
Puls, Blutdruck, Atmung (Abb. 1).
Körpertemperatur
Haut und Schleimhäute
Blässe, Zyanose, Ikterus, Petechien (bei Meningitis), Myxödem, Exsikkose, kalte Haut bei Schock und Hypothyreose, warme Haut bei Hyperthyreose, Infektion, Verletzungen, Zungenbiss bzw. -narben.
Atemluft
Aceton, Urämie, Foetor hepaticus, Alkohol.
Herz-Kreislauf-System
Herzfrequenz, -rhythmus, -geräusche. Hyper- oder Hypotonus, Pulsfüllung.
Atmung
Frequenz, Tiefe, Kussmaul- oder Cheyne-Stokes-Atmung.
Neurologische Untersuchung
Hinweis auf Paresen, Sensibilitätsausfälle, Halbseitenzeichen, Babinski, Meningismus.
Komatiefe
Reaktion auf Schmerzreize.
Pupillenweite
Mydriasis, Miosis, Seitendifferenzen.
Augenhintergrund
Papillenödem, Blutungen, Exsudate, Gefäßveränderungen.

Merke

In der Auffindungssituation erst Notfallversorgung! Erfassen der Vitalparameter (Bewusstsein, Atmung, Kreislauf). Blutzuckerschnelltest. Fremdanamnese erheben, so genau wie möglich. Unbedingt Zeugen veranlassen zu bleiben, bis Zeit für Befragung ist!

Weiterführende Diagnostik
Labor
  • Blut: Blutzucker, Blutbild, Blutkultur, Elektrolyte, Harnstoff, Kalzium, Troponin, CK

  • Urin: Glukose, pH-Wert

  • Evtl. Liquor

Apparatediagnostik
EKG, Computertomogramm, NHR, EEG, Röntgen.

Praxistipp

Eine Glukoseinjektion kann bei unklaren Komafällen lebensrettend sein!

Blut im Stuhl (= Hämatochezie)

Definitionen

Bei den einzelnen Autoren finden sich unterschiedliche Definitionen folgender Begriffe:
Melaena
Wird einerseits als Oberbegriff synonym zu Blutstuhl gebraucht, andererseits synonym zu Teerstuhl.
Blutstuhl
Einerseits Oberbegriff für alle Formen von Blutbeimengung zum Stuhl, andererseits Auflagerung von bzw. Vermischung des Stuhls mit hellrotem Blut.
Teerstuhl
Dunkler Stuhl, dessen Farbe durch chemische Veränderung des Blutes zustande kommt. Teerstühle treten nur auf bei Blutmengen über 50 ml, Verweildauer im Darm von mindestens 8 Stunden und Einwirkung von HCl bzw. der Darmflora auf das Hämoglobin.
Okkultes Blut
Makroskopisch nicht sichtbare Blutbeimengung.

Praxistipp

Einnahme von Medikamenten (Eisen, Kohle) sowie der Genuss bestimmter Nahrungsmittel (Blutwurst, Blaubeeren) können einen Teerstuhl vortäuschen.

Ursachen

Während die Blutungsquelle beim Teerstuhl meist im oberen Verdauungstrakt liegt und Teerstühle deshalb häufig mit Hämatemesis einhergehen bzw. auf eine Hämatemesis folgen, stammt die Blutung bei Auftreten von rotem Blut in der Regel aus tieferen Abschnitten des Verdauungstrakts. Jedoch kann auch eine massive Blutung aus dem oberen Magen-Darm-Trakt bei beschleunigter Darmpassage gelegentlich mit einer hellroten Rektalblutung einhergehen, während andererseits bei verlangsamter Darmpassage auch bei Blutungsquellen z. B. im proximalen Kolon Teerstühle beobachtet werden.
Hämatemesis und Teerstuhl
Blutungsquelle oberhalb des Jejunums. Leitsymptom Hämatemesis.
Teerstuhl
Alle Ursachen der Hämatemesis. Seltenere Blutungsquellen unterhalb des Jejunalbeginns wie z. B. Dünndarmtumoren, Meckel-Divertikel.
Blutstuhl
Blutungsquelle ab distalem Dünndarm.
Dünndarm
  • Tumoren wie Lymphosarkome, Karzinome, Neurinome, Schwannome, Leiomyome

  • Meckel-Divertikel

  • Mesenterialarterien- und -venenthrombosen, Gefäßmissbildungen wie Aneurysmen, Kavernome, Hämangiome

  • M. Crohn

Dickdarm
  • Adenom, Karzinom

  • Polypen

  • Colitis verschiedener Genese

  • Divertikel

  • Hämorrhoiden, Proktitis, Fissuren

  • Gefäßmissbildungen, Durchblutungsstörungen

Diagnoseweisende Begleitsymptome

  • Gewichtsverlust, Anämie, wechselnde Stuhlgewohnheiten: Kolonkarzinom

  • Schmerzen im linken Unterbauch: Divertikel

  • Pruritus ani, allergische Hauterscheinungen: Parasiten

  • chronische Obstipation, Juckreiz, Blutauflagerungen: Hämorrhoiden

Hintergrund

Kurzer Überblick über wichtige Krankheitsbilder, die zu Blut im Stuhl führen können:

Kolonkarzinom

Leitsymptom
Leitsymptom ist die Blutung, die als okkulte Blutung den anderen Symptomen oft lange Zeit vorausgehen und zur Anämie führen kann. Die anderen Symptome sind von der Lokalisation des Tumors abhängig.
Frühsymptome
  • Während das rechtsseitige Karzinom oft lange Zeit asymptomatisch bleibt, da der Tumor gegenüber dem noch weichen Stuhl kein Hindernis darstellt, treten beim linksseitigen Karzinom oft Stuhlunregelmäßigkeiten auf. Weitere Symptome sind:

  • Anämie

  • Gewichtsverlust

  • allgemeine Müdigkeit

  • ungeklärte Temperaturen

  • unbestimmte Verdauungsstörungen

Spätsymptome
  • Stenosebeschwerden: Meteorismus, Darmsteifungen; Koliken, kollernde Darmgeräusche

  • Symptome der Metastasen: Aszites, derbe vergrößerte Leber.

Dickdarmpolypen

Große Polypen können eine dem Karzinom sehr ähnliche Symptomatik hervorrufen. Man unterscheidet histologisch harmlose Polypen ohne Entartungstendenz von einer Gruppe stark neoplastischer Polypen mit hoher Entartungstendenz. Häufig treten Polypen und Karzinome zusammen auf, sodass man jeden Patienten mit einem Polypen auf ein Dickdarmkarzinom hin untersuchen sollte.

Merke

Jeder Polyp mit einem Durchmesser von über 1 cm ist malignomverdächtig und sollte abgetragen werden.

Hintergrund

Hämorrhoiden

Schmerzhafte Schwellung des äußeren und/oder inneren Hämorrhoidalplexus.

Äußere Hämorrhoiden

Verursachen nur selten Krankheitserscheinungen, da sie fast nie bluten. Jedoch kann durch spontane Ruptur einer Vene ein perianales Hämatom entstehen. Abgeheilte Spontanthrombosen führen oft zu hyperplastischen perianalen Hautfalten (Marisken), welche die Ursache von Schmerzen, Pruritus ani oder Ekzemen sein können.

Innere Hämorrhoiden

Anlagebedingt, werden jedoch durch Obstipation, Schwangerschaft, Entzündungen, intrapelvine Tumoren (cave: zusätzlich Karzinom) etc. gefördert.
Symptome
  • Stechen und Brennen, Juckreiz, Knotenbildung, Nässen in der Analregion

  • Schmerzen bei der Defäkation

  • Blutabgang bei oder nach der Defäkation, jedoch niemals Teerstuhl!

Diagnostik

Anamnese
  • Stuhlgewohnheiten

  • Bauchschmerzen

  • bekannte Magen-Darm-Erkrankungen

  • Gewichtsverlust

Klinische Untersuchung
  • Palpation des Abdomens

  • Inspektion der Analregion

  • rektal-digitale Untersuchung

Labor
  • Blutbild

  • Ferritin

  • Gerinnung

  • Hämocculttest

Weiterführende Untersuchungen
  • Endoskopie, Proktoskopie, Rektoskopie, Koloskopie

  • bildgebende Verfahren

  • Manometrie

Blutbildveränderungen Anämie, Polyglobulie, Veränderungen des weißen Blutbilds

Bluterbrechen Hämatemesis

Bluthusten Hämoptoe
Blutungsneigung
Definition
Unter hämorrhagischer Diathese versteht man eine abnorm starke Blutungsbereitschaft. Sie kann sich in Form von Spontanblutungen manifestieren oder latent verlaufen und erst bei Operationen, Traumen etc. in Erscheinung treten.

Merke

Lokale Gefäßdefekte sind häufiger Ursache einer Blutung als eine eigentliche Störung der Hämostase (Abb. 2).

Ursachen

Vasopathien
  • Purpura Schoenlein-Henoch

  • senile Purpura, Purpura simplex, Purpura bei Hypertonie oder venöser Stase

  • Morbus Osler

  • Vitamin-C-Mangel (Skorbut)

  • Infektionen

  • M. Cushing, Hyperthyreose, Diabetes mellitus

  • Dysproteinämie, Amyloidose

Koagulopathien
Angeboren
  • Hämophilie A und B

  • Morbus Willebrand-Jürgens

  • Dysfibrinogenämie, Hypo- und Afribrinogenämie.

Erworben
  • Leberfunktionsstörungen

  • Vitamin-K-Mangel (Malabsorptionssyndrome, Gallenwegsobstruktion, Darmsterilisation)

  • Antikoagulation (Cumarine, Heparin)

  • Defibrinierungssyndrome (disseminierte intravasale Gerinnung, primäre Fibrinolyse, zirkulierende Hemmkörper)

Störungen der Thrombozyten
Thrombopenien
Proliferationsstörungen
  • Knochenmarkhypoplasie oder -aplasie: medikamentös, toxisch, ionisierende Strahlen, infektiös, idiopathisch

  • Knochenmarkinfiltration: Metastasen, Leukämie, Lymphom, Plasmozytom, Osteomyelofibrose

  • selten: Fanconi-Anämie, May-Hegglin-Anomalie, Wiskott-Aldrich-Syndrom u. a.

Ineffektive Thrombopoese
  • Vitamin-B12- bzw. Folsäuremangel

  • familiäre Thrombopenien

Vorzeitiger Abbau
  • Autoantikörper: medikamenteninduziert, postinfektiös, bei Kollagenkrankheiten und Autoimmunprozessen, idiopathisch

  • Alloantikörper: nach Transfusion

  • Verbrauch: disseminierte intravasale Gerinnung

  • veränderte Oberfläche: Vaskulitis, künstliche Herzklappen

  • Heparin

Verteilungsstörung
  • Splenomegalie verschiedener Genese

Verdünnung
  • Massentransfusion von Blutkonserven

Thrombopathien
Angeboren
  • Thrombasthenie

  • May-Hegglin-Anomalie u. a.

Erworben
  • durch Medikamente: Acetylsalicylsäure, Plasmaexpander

  • Urämie

  • akute Leukämie

  • myeloproliferative Syndrome

  • Dysproteinämien

Thrombozytosen (nur selten Ursache einer Blutung)
Primär
  • Polycythaemia vera, essenzielle Thrombozythämie

Sekundär
  • akute Infekte, chronische Entzündungen

  • postoperativ

  • Malignom

  • Splenektomie

  • Eisenmangel

  • Vincristin, Adrenalin

Disseminierte intravasale Gerinnung
  • Schock

  • Infektion (Sepsis, Malaria u. a.)

  • Anaphylaxie

  • Malignom (3P's ≙ Prostata-, Pankreas-, Pulmo-Lymphom)

  • inkompatible Transfusion

  • chemischer Abort, Plazentaablösung

  • Verbrennung

  • massive Thromboembolie

  • akute Pankreatitis

Diagnoseweisende Begleitsymptome

Je nach Ursache treten sehr unterschiedliche Symptome auf.
Vasopathien
  • Blutungen treten spontan auf

  • feinste petechiale Blutungen, die oft symmetrisch, vorwiegend an der unteren Extremität, lokalisiert sind und z. T. konfluieren

  • es sind gleichzeitig viele Blutungen vorhanden

  • oft treten an der Haut zugleich polymorphe Exantheme, Ödeme oder Nekrosen auf

Koagulopathien
  • Blutungen werden meist durch Mikrotraumen ausgelöst

  • große Blutungen wie Gelenkblutungen, Muskelhämatome, Suffusionen, Sugillationen, Schleimhautblutungen

  • häufig Nachblutungen nach Verletzungen, Operationen oder Zahnextraktion

Störungen der Thrombozyten
  • Blutungen werden spontan oder durch Traumen ausgelöst

  • meist gleichzeitig viele Blutungen nachweisbar

  • feinste und mittelgroße Blutungen an der Haut wie Petechien, Ekchymosen

  • daneben profuse Schleimhautblutungen und zerebrale Blutungen

Hintergrund

Blutungen bei Störung der Leberfunktion

Die Synthese sämtlicher plasmatischer Gerinnungsfaktoren erfolgt in der Leber, nur der Faktor VIII wird wahrscheinlich auch extrahepatisch gebildet. Schwere Leberfunktionsstörungen beeinträchtigen die Proteinsynthese und damit auch die Produktion der Gerinnungsfaktoren. Oft kommt es auch zu vermehrter proteolytischer Aktivität im Plasma. Der Quick-Wert ist erniedrigt. Die parenterale Verabreichung von Vitamin K führt nur bei Cholestase (Vitamin-K-Mangel) zu seinem Anstieg innerhalb von 12–24 Std., nicht jedoch bei hepatozellulären Synthesestörungen.

Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

Das Gleichgewicht zwischen kontinuierlicher Gerinnung und Fibrinolyse ist gestört, der massive Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Plättchen führt zu Blutungen in Haut, Schleimhäuten und inneren Organen, daneben können Thrombosen und Mikroembolien mit Organ- und Hautnekrosen auftreten. Es kommt zum Abfall von Fibrinogen und Thrombozyten sowie zum Anstieg der Fibrinogenspaltprodukte. Sämtliche Gerinnungstests sind pathologisch.
  • ausgedehnte Haut- und Schleimhautblutungen

  • Verwirrtheitszustände, rascher allgemeiner Verfall

  • Rückgang der Harnausscheidung

  • Ateminsuffizienz

  • akute Leber- und Milzschwellung

Leitsymptom bei der DIC ist die Blutung!

Merke

Die häufigste erworbene Gerinnungsstörung ist die medikamenteninduzierte Blutungsneigung!

Diagnostik

Anamnese
Beginn der Blutung
Trauma? Spontan? Sofort oder verzögert?
Frühere Blutungen
Blutungsneigung (postoperativ, nach Zahnextraktion, nach kleinen Verletzungen), Nasenbluten, starke Monatsblutungen?
Medikamente
Antikoagulanzien, Acetylsalicylsäure, Phenylbutazon, Sulfonamide, Chinin, Gold?
Familienanamnese
Nicht selten werden Generationen übersprungen.
Grundkrankheiten
Leber- oder Nierenerkrankungen, Malignome, Sepsis.
Klinische Untersuchung
Inspektion
Neben einer genauen Untersuchung der Haut nach Hämatomen, Suffusionen, Ekchymosen, Petechien müssen auch Schleimhäute (Mund, Konjunktiven), Augenhintergrund und Gelenke inspiziert werden.
Rumpel-Leede-Test
Prüfung der Kapillarfragilität: Mit einer Blutdruckmanschette wird für 5 Minuten am Oberarm eine Stauung angelegt (zwischen systolischem und diastolischem Blutdruckwert). Beim Auftreten von Petechien gilt der Test als pathologisch.
Labor
Bereits eine beschränkte Zahl von Laboruntersuchungen ermöglicht meist die Entscheidung, ob eine Gerinnungsstörung vorliegt und in welche Gruppe sie gehört. Im Folgenden sind die wichtigsten Labortests kurz beschrieben (Tab. 15).
Thrombozytenzählung
Normal sind 140–440 (× 103/μl).
Fibrinogenspiegel
Normal 180–350 mg/dl.
Blutungszeit (nach Duke)
4 mm tiefer Einstich ins Ohrläppchen. Alle 30 s Auffangen des austretenden Bluttropfens mit Filterpapier, wobei der Wundrand nicht berührt werden darf. Normalzeit bis 4 min, verlängert bei Thrombopenie, Thrombopathie und verschiedenen vaskulären Blutungsübeln.
Gerinnungszeit (nach Lee-White)
2 Röhrchen werden mit je 1 ml Venenblut gefüllt, in ein Wasserbad von 37 °C gestellt und es wird sofort eine Stoppuhr in Gang gesetzt. Durch Kippen der Röhrchen in Abständen von je 1/2 min wird der Zeitpunkt der Gerinnung ermittelt, zu dem sich der Meniskus in seiner Form nicht mehr verändert. Normalwert 6–12 min, verlängert bei ausgeprägten Störungen des endogenen plasmatischen Gerinnungssystems und Thrombopenie.
Thromboplastinzeit nach Quick (Prothrombinzeit, PT)
Gruppentest zur Erfassung der Aktivität der Faktoren II (= Prothrombin), V, VII, X. Normalwert 70–120 %. Verminderung bei Leberzellschäden, Vitamin-K-Mangel, Therapie mit Antikoagulanzien.
Partielle Thromboplastinzeit (PTT)
Suchtest, da die PTT von allen Faktoren des Intrinsic-Systems außer Plättchenfaktor 3 beeinflusst wird. Normalwert 35–55 s, verlängert bei Störung der bluteigenen Thrombokinasebildung, also Mangel an Faktor XII, XI, IX, VIII, X, II, I.
Thrombinzeit (TT)
Messung der Plasmagerinnungszeit nach Zugabe standardisierter Thrombinmengen. Damit wird der Gehalt des Plasmas an Antithrombinen II, VI erfasst. Normalwert 14–21 s, verlängert bei Auftreten von Antithrombinen im Blut, starker Verminderung des Fibrinogens, Auftreten von Paraproteinen.

Bradykardie

Definition

Kammerfrequenz unter 60/min.
Bei bradykarden Arrhythmien handelt es sich um Störungen der Erregungsbildung und/oder der Erregungsleitung im Bereich des Sinusknotens, der sinuatrialen Überleitung des AV-Knotens oder der His-Bündel-Region (infranodale Region). Blockierungen im Bereich von rechtem und/oder linkem Tawara-Schenkel (Rechtsschenkelblock, Linksschenkelblock) führen per se nicht zu Bradykardien. Vgl. auch Herzrhythmusstörungen, Tachykardie, Arrhythmie.

Merke

Wegen der klinischen und therapeutischen Relevanz werden bradykarde Herzrhythmusstörungen häufig unterteilt in solche mit und ohne anfallsweisen Herzstillstand.

Sinusbradykardie
Regelmäßige Bradykardie infolge Verlangsamung der Sinusknotenreize.
EKG
Jedem QRS-Komplex geht ein normales P voraus. Die PQ-Zeit liegt im Normalbereich.
Sinuatrialer Block
Blockierung der Erregungsleitung zwischen Sinus und Vorhof. Eine Differenzierung gegenüber dem intermittierenden Sinusstillstand ist schwierig. Kennzeichnend für die Blockform ist ihre Inkonstanz mit plötzlichen Frequenzsteigerungen.
EKG
Der Vorhof- und Kammerkomplex fällt aus, sodass das Intervall zwischen zwei Kammerkomplexen dem Doppelten bzw. Mehrfachen eines Normalintervalls entspricht.
Atrioventrikulärer Block
Formen
Inkomplette Blockierungen
  • AV-Block I°: Die PQ-Zeit beträgt mehr als 0,21 s

  • AV-Block II°: Vorhoferregungen werden vereinzelt oder regelmäßig nicht zu den Kammern übergeleitet. Entweder ist die Überleitung im Rhythmus von 2:1 oder 3:1 unterbrochen (Typ Mobitz II) oder es kommt zu einer zunehmenden PQ-Verlängerung, bis nach 2–4, selten mehr QRS-Komplexen, eine Überleitung ausfällt (Wenckebach-Periodik oder Mobitz I).

Totaler AV-Block
Die AV-Überleitung ist völlig unterbrochen.
EKG
Unabhängig einfallende Vorhof- und Kammerkomplexe, wobei die Vorhöfe im Sinusrhythmus, die Kammern in einem Kammereigenrhythmus, meist zwischen 30–45/min, erregt werden. Die QRS-Komplexe sind in der Regel leicht deformiert und verbreitert.

Ursachen

Sinusbradykardie
  • bei gut trainierten Sportlern, konstitutionell

  • Vagotonus, z. B. postinfektiös, bei zerebralen Affektionen wie Hirndruck, Meningitis, Tumor

  • Digitalisüberdosierung

  • Sick-Sinus-Syndrom Arrhythmie

Sinuatrialer Block
Fast immer organischer Genese.
Atrioventrikulärer Block
Inkomplette Blockierungen
  • Herzinfarkt

  • entzündliche Prozesse des Überleitungssystems wie rheumatisches Fieber

  • Digitalisüberdosierung

Totaler AV-Block
Außer bei Digitalisüberdosierung hat ein kompletter AV-Block praktisch immer organische Ursachen, wobei Herzinfarkt und kongenitale Vitien überwiegen.

Allgemeine Begleitsymptome

  • Schwindel, Oppressionsgefühl

  • Palpitationen

  • Belastungsdyspnoe, Abgeschlagenheit, körperlicher und geistiger Leistungsabfall

  • Adams-Stokes-Anfälle

  • Herzstolpern (als unregelmäßig empfundene Herztätigkeit, meist Extrasystolie)

Diagnoseweisende Begleitsymptome

  • Sportler, Frequenzanstieg bei Belastung: Sinusbradykardie

  • Frequenzänderung ohne Belastung, höheres Alter: sinuatrialer Block

  • sehr niedrige Herzfrequenz (oft unter 40), typisches EKG: AV-Block

  • Paroxysmale Schwindelanfälle, Herzklopfen, Flimmern vor den Augen, transitorischer Visusverlust: Karotissinus-Syndrom

Diagnostik

Anamnese
  • Wann treten die Symptome auf?

  • Was löst die Symptome aus (z. B. extreme Halsbewegungen, Dreh- und Streckbewegungen, Rasieren, Knöpfen eines engen Kragens)?

  • Medikamenteneinnahme (z. B. Digitalis, Betablocker, Antiarrhythmika, Kalziumantagonisten vom Verapamiltyp)

  • Trägt der Patient einen Schrittmacher? Wenn ja, warum, seit wann, welchen Typ?

Klinische Untersuchung
Inspektion
  • Blässe

  • EKG: auffällige Befunde im Bereich der SM-Tasche und/oder im Elektrodenverlauf

Palpation
  • Arterienpulse rhythmisch oder arrhythmisch?

Auskultation
  • Herztöne

  • Herzgeräusche

  • Lunge

Hämodynamik
  • Blutdruckmessung

Neurologie
  • orientierende Untersuchung (Bewusstsein, Kraft, Reflexstatus)

Weiterführende Untersuchungen
Herzrhythmusstörungen.

Merke

Eine Bradykardie kann auch ohne subjektive klinische Auswirkungen bleiben.

Brustschmerz Thoraxschmerz

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